Addiktológiai konzultáns képzés I. Dr. Kassai-Farkas Ákos, Nyírő Gyula Kórház, I. Pszichiátriai Osztály

Addiktológiai konzultáns képzés I. Dr. Kassai-Farkas Ákos, Nyírő Gyula Kórház, I. Pszichiátriai Osztály

• 

Osztályvezető főorvos 1987–  –  –  –  – 

•  •  •  •  • 

•  •  • 

CV

Neurológia, Pszichiátria Addiktológia Pszichiátriai rehabilitáció Társadalomorvostan szakorvosa

c.egyetemi docens Addiktológiai Szakmai Kollégium tagja 1991-1995; 2009Pszichiátriai Szakmai Kollégium tagja 2000-2009 Országos Addiktológiai Szakfelügyelő 2005Országos Alkohológiai / Addiktológiai Intézet; Országos Addiktológiai Centrum szakértője 1990Vezető főorvos (Dömös) 2000Szenvedélybetegek Otthona orvosa (Ócsa) 2008-2010 Magyar Addiktológiai Társaság elnöke 2012-

2013.04.10.

SE Egészségtudományi kar

2

Meghatározás

Mi az amiről beszélünk? (Socrates)

2013.04.10.


3

A probléma •  Mi a gond lényege? •  Mi a betegség lényege? •  Kezelési algoritmusok. •  Megelőzés és utógondozás. •  Mi van még a tarsolyban?

2013.04.10.


4

Mi a gond lényege?

Hogyan kezdődött?

2013.04.10.


6

Mi az egészség? „……. a teljes fizikai, mentális és szociális jóllét állapota és nem csupán a betegség és a bántalom hiánya.” (WHO)

2013.04.10.


7

Mi az „pszichés”egészség? „Pszichésen egészséges az az egyén, aki

viselkedésében, gondolkodásában és cselekvésében egyaránt teljesíti a megfogalmazható normát, annak mindegyik vonatkozásában, vagy olyan mértékben közelíti azt meg, hogy a társadalom maga nem minősíti azt kórosnak” (Juhász, Pethő 1983)

2013.04.10.


8

Miből lesz az egészség? •  a különböző környezeti tényezők legalább 50%ban (életmód, táplálkozás, mozgás, stb.), •  a genetikai tényezők egyre növekvő, de legalább 25-30%-ban hatnak egészségdeterminánsként •  és a betegségek kialakulására, kb. 10% körül van a szociális, oktatási, pszichológiai, stb. tényezők hatása. •  Átlagosan mindössze 11%-ban befolyásolják az egészségügyi rendszerek, az egészségügyi ellátás az egészségi állapotot.

2013.04.10.


9

Mi a pszichiátriai betegség? A pszichiátriai megbetegedés kritériuma nem elsősorban szociális, hanem miután társadalmi tényként és szociális viszonylatban felismerték, a kórfolyamat csak a személy és a személyiség saját tartományában, az egyed viszonyítási rendszerében igazolható.

2013.04.10.


10

Mi az alkoholbetegség? „Alkoholproblémás az az ember, akinek az alkohollal ok-okozati összefüggésben szomatikus, pszichikus, egzisztenciális vagy familiáris gondjai keletkeztek. ” 2013.04.10.


11

Alkohol Neurotranszmitter Agy

Megerősítés Receptor

Krónikus alkoholfogyasztás 2013.04.10.


12

2013.04.10.


13

Omar Khajjám http://mek.oszk.hu/00200/00212/00212.htm

Bort iszom, mint fűzfa gyökere tiszta vizet. Allah nagy. Ő mindent tud. És én ebben hiszek. Mikor megteremtett, már tudta, hogy inni fogok. Hát iszom. A Mindentudót megcáfolni - minek? (Képes Géza) 2013.04.10. SE Egészségtudományi kar • 

http:// upload.wikimedia.org/ wikipedia/commons/ thumb/f/f8/ Omar_Khayyam_Profile.jpg /220pxOmar_Khayyam_Profile.jpg

14

Nedves kultúra •  Démoni modell: sámánok - kapcsolat a természetfelettivel - kultikus szerep •  Etikai modell: monoteizmus - bűn - öncélú lett - kereszténység - iszlám •  Szociológiai modell: polgárosodás - jogi szabályozás - bűn megelőzés – absztinenciamozgalmak

2013.04.10.


15

Nedves kultúra •  Rendészeti modell: ellenőrzési szintek: termelés felett értékesítés felett (import, adózás, hirdetés,) fogyasztás felett (nyitva tartás, gépjármûvezetés)

2013.04.10.


16

Nedves kultúra •  Romantikus modell: “társadalmi betegség” szifilisz •  Öngyilkosság modell: lassú, larvalt •  Stigma modell: lepra - társadalmi elhárítás •  Jellinek szerint: “mint minden más betegség” 2013.04.10.


17

Nedves kultúra •  Biológiai modell •  egyértelmű bizonyítható ok hiányában th: absztinencia •  Pszichiátriai modell •  organikus szövődmény

•  öngyógyítás - affektív th: antidepresszáns •  th: absztinencia

2013.04.10.


18

Hippokrates •  Melankolia •  Higított bor

http://static.nol.hu/media/picture/ 91/78/10/000107891-7024-330.jpg

2013.04.10.


19

Epidemiológia I. •  Nehéz! •  Társadalmi szokásjog •  Földrajzi különbségek •  Komorbiditás •  Hipokrita magatartás

2013.04.10.


20

Alkohol és kábítószer fogyasztásának megoszlása (OSAP 2006) 8734

alkohol

28056

egyéb káb. 36 51 szerves oldószer 27 134 703 948

politoxikománia nyugtató tip.

1344

2460

414 918

amfetamin

16 hallucinogen 67 700

kannabisz

nő férfi

5142

kokain 60 144 587

opiát

2013.04.10.1729 0

SE Egészségtudományi kar 5000

10000

15000

20000

21 25000

30000

Alkohol és kábítószer fogyasztásának megoszlása (OSAP 2006) opiát 100000 alkohol

10000

kokain

1000 100 egyéb káb.

kannabisz 10 1

szerves oldószer

hallucinogen

politoxikom ánia

am fetam in

férfi nő

nyugtató tip.

2013.04.10.


22

A fogyatékosság terhei (mindkét nem 15-44 éves korig) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

HIV/AIDS Unipoláris depresszió Közúti baleset Tuberkulózis Alkoholos zavar Önkárosítás Vashiányos anémia Szkizofrénia Bipoláris zavar Agresszió

2013.04.10.


13,0 6,6 4,9 3,9 3,0 2,7 2,6 2,6 2,5 2,3 23

Fogyatékossággal megélt évek (mindkét nem 15-44 éves korig)

1. Unipoláris depresszió 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Alkoholos zavar Szkizofrénia Vashiányos anémia Bipoláris zavar Hallás elvesztés HIV/AIDS Krónikus obstruktív tüdőelégtelenség Osteoarthritis Közúti baleset

2013.04.10.


16,4 5,5 4,9 4,9 4,7 3,8 2,8 2,4 2,3 2,3

WHO, 2003

24

Rokkantság TOP-10

(Murray & Lopez, 1996)

összesen 1 unipoláris major depresszió 2 vashiányos anémia 3 baleseti sérülések 4 alkohol 5 krónikus obstruktív tüdőbetegségek 6 bipoláris betegségek 7 veleszületett rendellenességek 8 osteoartritisz 9 szkizofréniák 10 OCD

2013.04.10.

összesen (millió) 472,7 50,8 22,0 22,0 15,8 14,7 14,1 13,5 13,3 12,1 10,2


összes %-ában 10,7 4,7 4,6 3,3 3,8 3,0 2,9 2,8 2,6 2,2

25

Rizikócsoportok /Wales 1970/ a cirrhosis halálozási arányai

Lakossági átlag

100

Kocsmáros

1576

Tengerész

781

Szállodai alkalmazott

506

Szakács

354

Újságíró

314

Orvos

311

2013.04.10.


26

„Fehér pokol”

(ÁLTALÁBAN)

•  68%-a problémásnak vagy kifejezetten rossznak ítéli az orvosok mentalhigiénés helyzetét • 86% -ban ítéli problémásnak az orvosok körében az alkoholizmust • 33,5% -ban a gyógyszerekkel való visszaélést, túlfogyasztást, függőséget • 26,8% véleménye, hogy orvosok között magasabb az öngyilkosság aránya, mint a lakosság átlagában

–  94,7% nehezebb az orvost gyógykezelni

2013.04.10.


27

„Fehér pokol” •  5,4% ítéli problémásnak saját alkoholfogyasztását •  3,8% ismeri el gyógyszer abúzusait •  39,1% ismeri el, hogy „kis pszichiátriai kórképekre utaló tünetei voltak” az utolsó évben

2013.04.10.


28

„Fehér pokol” •  A megkérdezettek 30,3% egyedül él •  91% mondja, nem készítették fel a hivatás pszichés terheire •  92,9% szükség lenne felkészítésre

2013.04.10.


29

„A fehér pokol” •  Az orvosok 24,5% nem lenne újra orvos

2013.04.10.


30

Az alkohol-fogyasztás napi és heti rendszerességgel alkoholt fogyasztók aránya (%) életprevalencia nemenként %

2013.04.10.


31

2013.04.10.


32

Epidemiológia II Nyilvántartott

Becsült

1990

64416

588 ezer

1995

54723

1052 ezer

2000

42299

829 ezer

2001

37458

734 ezer

2007

23361

2013.04.10.


33

költség-szerkezet KÖZVETLEN ~ •  gyógyítás •  intézményrendszer

2013.04.10.

KÖZVETETT ~ •  táppénz •  rokkantnyugdíj •  termelési kiesés •  idő előtti halálozás •  bűnözés •  családok terhei •  gazdasági károk


34

költség-arányok a világban

USA 88,6 Md USD

ESP

5975 M DEM

HUN

752 506 PTA

2013.04.10.

GER


67 Md HUF

35

Magyar adatok 1996-ból Az alkoholizmus közgazdasági terhei (1996)

Költségtípusok Ápolási költségek Betegszabadság Táppénz Rokkantsági nyugdíj Termelési veszteség Idő előtti halálozás Bűnözés kárai Az áldozatok anyagi kárai Börtönköltségek Alkohol okozta balesetek Magzati alkoholszindroma Családvédelmi kiadások Összesen Összesen

Közvetlen költségek (mrd Ft) 19,1

Közvetett költégek (mrd Ft) 0,5 2,7 8,5 9,5 17,1 3,1 0,4 1,9 2,8 1,1 0,3 47,9

19,1 67

Környey&Kassai-Farkas: Medicina 2002. 2013.04.10.


36

Költségek Magyarországon közvetlen

Md Ft

közvetett

50 40 30 20 10

0

2013.04.10.

Rupp,1995

Veér, 1997


37

Az alkoholfüggőség ára...

•  USA •  UK •  GER •  ESP •  F 2013.04.10.

276 milliárd USD 2.9 milliárd USD 2.7 milliárd USD 1.3 milliárd USD 13.2 milliárd USD


Holland et al, 1999 Crofton, 1987 Brecht et al. 1996 Portella et al., 1998 Reynaud et al., 2001

38

OEP költségek •  Az OEP közvetlen költségei •  Lakossági közvetlen kltsg

445 mrd Ft 30 mrd Ft

•  ----------------------------------------------------•  összesen

475 mrd Ft

•  ez az 1995. Évi GDP kb. 8%-a •  emlékeztető: 1995-ben 624,8 mrd Ft az alkoholból származó bevétel

2013.04.10.


39

A hipokrita állam •  Az alkoholból származó bevétel (624,8mrd; 732.2mrd) 1995-96) •  Közgazdasági terhek (61mrd; 67mrd)/ 1995-96 •  Az államháztartás teljes bevétele 3501mrd (1995)

2013.04.10.


40

…a közigazgatás azt mondja: •  Tiltsuk el az alkoholt? Nagyon szívesen. Inkább ma, mint holnap. Csak azt mondjátok meg, hogyan fedezzük az így keletkezett hiányt a költségvetésben!… [A. Schweitzer] 2013.04.10.


41

Az alkoholfogyasztásból eredő, közvetlenül mérhető károk milliárd Euróban Közlekedési balesetek kárai; 10 Bűnözés- tulajdoni károk; 6

Egészségkárok; 17

Bűnözés-biztosítás, bűnmegelőzés; 12

Kezelés/megelőzés; 5

Bűnözésigazságszolgáltatás; 15

Korai halálozás; 36

Munkanélküliség; 14

Munkahelyi hiányzások; 9

Report on Alcohol in Europe, Anderson and Baumberg, 2006, Factsheet Alcohol, Health and Consumer Protection Directorate-General, 2006 December

2013.04.10.


42

Krónikus májbetegség gyakorisága a 45-64 évesek körében, megyénkénti bontásban

2013.04.10.


43

Gondozás •  A 257/2001 (XII.19) sz Kormányrendelet 20 %- kal, •  a 43/1999 sz. Kormányrendelet 2006 évi módosítása a maradék újabb 10 %-ával •  legújabban pedig a 318/2006 Korm. rendelet 15.§-a a 2006-ban kiutalt összeg 50%-ával csökkentette a pszichiátriai gondozás fix díját. 2013.04.10.


44

A teljes bevétel, fixdíj aránya az addiktológiai szolgáltatóknál 2006-ban 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2013.04.10.

5

9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 SE Egészségtudományi kar

45

A mai helyzet

2013.04.10.


46

alkoholfogyasztás szerkezete 100%

égetett szesz

80% 60%

sör

40% 20%

bor

2013.04.10.


19 95

19 94

19 93

19 92

19 91

19 90

19 85

19 80

19 75

19 70

19 60

19 50

19 34 -3 8

0%

47

alkohol és elveszett életévek Nagy J, 1998

DALY

HUN

300

EU

250

1993

200 150 100 50 0 2013.04.10.

0-4

5-14 15-44 45-59

60-


össz 48

Függőségeink…….

2013.04.10.


49

2013.04.10.


50

Mi a betegség lényege?

Az alkohol feltételezett hatásai •  Transzmitter / Receptor

•  Tünetek –  –  –  –  –  – 

Aktiváció,agitáltság Eufória Anxiolizis/ Ataxia Szedáltság/ Amnézia Hányinger Megvonás

2013.04.10.

–  –  –  –  –  – 

Noradrenalin/ Dopamin Dopamin / Ópioid /HT2 GABA GABA / NMDA-blokád 5HT-3 stimuláció Ca2+-influx (L-tipusú Ca2+csatorna NMDA receptor) –  Mg2+


52

Az alkohol hatásai > 0,3

első jelek

0,8 – 1,2

ittasság

1,2 – 1,6

enyhe

1,6 – 2,0

közepes

2,0

eufória, nyugalom, gátlások oldódása, beszédkésztetés, kibővült éntudat, stb. helyzetértékelés, finommozgások, térlátás, egyensúlyérzés enyhe zavara koordinációs zavar, elkent beszéd, gátlástalanság, megnyúlt reakcióidő fokozódó tünetek

súlyos

tompultság, depresszív hangulat, aluszékonyság

2,0 – 3,0

tudatborulás

3,0 –4,0

zavartság, stupor kóma

4,0 <

2013.04.10.


53

alkohol-ekvivalencia 0,5 dl tömény vagy 2 dl bor vagy 5 dl sör 0,2 ezrelék lebontása: 1 óra

2013.04.10.


54

biztonsági-határ • 21 egység / hét

(280 g)

• 14 egység / hét

(168 g)

legalább kettő alkoholmentes nap / hét! egy egység: 10 ml alkohol ~ 1 pohár sör ~ 1 dl bor ~ 3 cl tömény 2013.04.10.


55

Paradigmaváltás a terápiában •  Nedves kultúra •  Tiltás nem válik be (vagy mégis?)

2013.04.10.


56

2013.04.10.


57

Absztinencia “Súlyos vétek van bennük, és néha valamelyes hasznára is vannak az embernek. A belõlük fakadó vétek azonban nagyobb a hasznuknál” Korán 2.Szúra 219. vers

2013.04.10.


58

Absztinencia Ti hívõk! Ne közelítsetek az istentisztelethez ittasan, (hanem várjátok meg) amíg tudjátok, hogy mit mondotok…………… Allah elnézõ és megbocsátó: Korán 4.Szúra 43.vers 2013.04.10.


59

Absztinencia Ti Hívõk! A bor és a szerencsejáték……… a Sátán förtelmes mûve. Kerüljétek azt. Talán boldogultok. Korán 5. Szura 90. vers.

2013.04.10.


60

Az iszlám •  A Korán mindössze 3 verssel szabályozza az alkoholtilalmat. Mind a három vers a Medinába történő vándorlás korában (622 - 627 között) keletkezett. •  Az iszlám az alkoholizmus problémáját néhány évtized alatt megoldotta. A II. Khalifa, Omar (634-644) rendelte el büntetésként a nyolcvan korbácsütést. 2013.04.10.


61

A gyógykezelés orvosi koncepciói •  mintha “anyagcsere zavar” - diéta - nedves kultúra •  mintha “malignus betegség” - korai felismerés és kezelésbevétel •  mintha “egészségtelen életmód” - nem csak személyes következmények •  mintha “TBC” - népbetegség - korai kezelésbevétel - szociális szempontok kényszer kezelések 2013.04.10.


62

A gyógyítás technikái Absztinencia kialakítása és fenntartása biológiai eszközökkel (szubsztitució vágycsökkentés - kognitiv funkciók javítása - antidipsotrop szerek) nem biológiai eszközökkel (averzív behavior - szociális tanulás - AA - AE)

2013.04.10.


63

APA kezelési irányelvek, 1995 … alkoholfüggőségben szenvedő betegek gyógykezelésében gyakran csak a visszaesések gyakoriságának és súlyosságának az enyhítése lehet reális célkitűzés … APA Practice Guidline for the treatment of patients with substance use disorders: alcohol, cocaine, opioids. [Am J Psychiatry 1995 Nov; 152 (11 Suppl) J-59] 2013.04.10.


64

Ártalomcsökkentés Korai ártalomcsökkentés Megakadályozni a KIPRÓBÁLÓ droghoz nyúlását és ha a droghasználat kifejezett veszélyekkel is jár együtt, akkor a prevenciós munka részeként a droghasználat aktuális ártalmait kell csökkenteni

2013.04.10.


65

Ártalomcsökkentés Késõi ártalomcsökkentés A gyógyulni nem akaró és nem tudó, ám mind a társadalmat, mind önmagát veszélyeztetõ krónikus drogossal való foglalkozás. *csökkenteni a bünözést *csökkenteni a társadalom kiadásait *gyengíteni a kábítószer maffiát *a kliens termeljen értéket *érezze jobban magát*

2013.04.10.


66

Paradigmaváltás a terápiában •  Ártalomcsökkentés (korai ill. késői) •  Absztinencia fenntartás - relapszus prevenció •  megcsúszás 50%-os 3 hónap után

2013.04.10.


67

Befolyásolás •  Disulfiram - etika! - jó az erősen motiváltaknál

Goyer P., Major L. Hepatotoxicity in disulfiram treated patients. J.Stud.Alcohol. 1979. 40:133-137. Johansen J., Mörland J Disulfiram implant. Alcoholism.1981 15:532-536.

•  lithium, carbamazepin - antikindling fázis profilaxis

Sulliven J, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo C, Seller E., Assessment of alcohol withdrawal Br J Addict 1989. 84:1353-1357. Sellers E, Naranjo C. New strategies for the treatment of alcohol withdrawal. Pscychopharmacological Bull.1986 22:88-92. 2013.04.10.


68

Befolyásolás II. •  tiaprid - D2, D3 selektív antagonizmus

Scatton,B et al.: The preclinikal profile of tiapride. Eur.Psych. 2001.(suppl. 1)29-34.

•  antidepresszáns SSRI - chr.alc.-ben szerotonin deficit - MAO-A is hat - tianeptin Meert T.F. Effects of various serotonergic agents on alcohol intake and alcohol preference Alcohol Alcohol (England) 1993. 28:157-170.

2013.04.10.


69

Komorbiditás •  Kedélybetegséggel –  10-71% * •  Szorongásos betegséggel –  3-55%** –  *Yates et al 1988 –  *Nakamura et al 1983 –  **Meyer 1989 –  **Schuckit 1994

2013.04.10.

•  Saját adatainkból –  kedélybetegséggel • 39 % –  szorongásos betegséggel • 27%


70

Relapszus prevenció

Naltrexon

Acamprozate

Alcover

SSRI MAO-I Tianeptin Buspiron

Karbamazepin Disulfiram 2013.04.10.


71

a kezelés gazdaságos •  ha a beteg részére is kevesebb költséggel jár •  ha csökkenthetőek a család kiadásai •  ha megtakarítással jár a társadalom számára is –  funkcionális gyógyulás –  esélyek a munkaerőpiacon –  növekvő részesedés a társadalmi termelésben –  csökkenő függés az intézményi ellátástól 2013.04.10.


72

kezelési terv •  pszichiátriai kezelés •  stratégiás megközelítés –  –  –  –  – 

absztinencia érdekében találkozások és következményeik csökkentése comliance erősítés relapszus-gyakoriság és súlyossági fok enyhítése pszichoszociális funkcionálás javítása

•  komorbid állapotok ellátása

2013.04.10.


73

Tűzoltás és vágycsökkentés

2013.04.10.


74

Craving • Vágy –  erősebb érzelem és cél

• Szenvedély –  intenzív érzelem és egyértelmű cél

• Sóvárgás –  ellenállhatatlan vágy, mely a fiziológiás módon elérhető intenzitást meghaladja

2013.04.10.


75

„sóvárgás-csökkentés” •  javuló absztinencia-ráta –  költségcsökkenés az akut kórházi ellátásban –  csökkenő költségek az intézményi rehabilitációban –  csökkenő termelési veszteségek

•  javuló compliance –  olcsóbb utánkövetés

•  alkalmazható ópioid-függőknél –  megvonásos tünetegyüttes oki kezelése olcsóbb...

•  nem hepatotoxikus –  kevesebb laborköltség 2013.04.10.


76

Hatáshely

Naltrexon megerősítő

Alkohol

Endogén ópioid release

Reinforcment

Dopamin

Alkoholfogyasztáshoz kapcsolódó ingerek

Kondicionált IVÁS sóvárgás ( NMDA / Dopamin ) jutalmazó

Acamprosate 2013.04.10.


77

Az alkohol lebontása etanol

acetaldehid

alkoholdehidrogenáz

2013.04.10.

ecetsav

aldehiddehidrogenáz


78

Határértékek 0,2 ezrelék 0,5 dl tömény vagy 2 dl bor vagy 5 dl sör lebontása: 1 óra 2013.04.10.


79

Összesítés összes

DOTE

KMK

Nyírő

ZALA

HM

80 70 60 50 40 30 20 10 0 ? 2013.04.10.

L

F

K

Hd

D

Hy Pp

Mf Pa


Pt

Sc Ma

Si 80

Összevetve 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ?

L

F

K

Hd

D

Hy Pp

summa study 2013.04.10.

Mf

Pa

Pt

Sc Ma

Si

summa MMPI


81

MMPI típusok •  1.típus emotionalisan kiegyensúlyozatlan

(Pp 70T felett; D-Hy 60T felett; Pt 56T körül; Hd 55T körül; Si ↓; F alacsonyabb; K emelkedett)

•  2.típus pszichoneurosis; szorongás, depresszió; súlyos alkalmazkodási zavar (a profil emelkedett; Hd-DHy kiugró(D); Pp-Pt-Sc-F 70T körül)

2013.04.10.


82

MMPI típus II •  3.típus klasszikus alkoholista; rossz prognózis

( Pp 60T felett; D

- Ma 60T)

•  4.típus súlyos alkoholizmus; alkalmazkodási zavar; (Sc - D emelkedett; Pp - Ma 70T körül; Pt 60T körül)

2013.04.10.


83

Eredmények

Javult a kliensek 76,2% 2013.04.10.


84

A vizsgálati személyek véleménye I. •  Nem kívánta az alkoholt: 25% •  Lényegesen kevesebb alkoholt fogyaszt, de a szoros kontroll is fontos: 10% •  Jelentősen csökkent a sóvárgása: 10% 2013.04.10.


85

A vizsgálati személyek véleménye II. •  Meg tudta állni a vizsgálat alatt, hogy ne igyon: 45% •  Könnyebb volt abbahagyni, ha ivott: 10%

2013.04.10.


86

Összefoglalva •  életszerű •  nem tilt •  együtt adható más molekulákkal •  hatékony • saját anyag

•  diszkrét •  drága 2013.04.10.


87

2013.04.10.


88

Kezelési algoritmusok.

részeg vagy részegnek tűnő ember

2013.04.10.

(közterületen)


PSZICHIÁTRIAI KONZÍLIUM 90


nem OTTHONÁBA BOCSÁTHATÓ

2013.04.10.

veszélyeztető állapot?

(közterületen)

IGEN

mentőszolgálat orvosi ügyelet SŰRGŐSSÉGI ELLÁTÁS





belgyógyászati szakvizsgálat

2013.04.10.

(közterületen)

IGEN

IGEN


szakellátást igényel-e?






(közterületen)

IGEN

IGEN




IGEN súlyos fokú mérgezés?

nem

2013.04.10.





IGEN nem

IGEN

IGEN


súlyos fokú mérgezés?

(közterületen)

IGEN intenzív ellátás?



intenzív terápiás osztály

nem

belgyógyászati osztály

2013.04.10.





IGEN nem

IGEN

IGEN


súlyos fokú mérgezés?

(közterületen)





nem

befejezett detoxikálás?

nem


2013.04.10.





(közterületen)

IGEN

IGEN




nem




nem


nem

IGEN középes fokú mérgezés?


nem

2013.04.10.





(közterületen)

IGEN

IGEN




nem




nem


nem



nem

2013.04.10.


nem




(közterületen)


IGEN

IGEN




nem




nem


nem



nem


nem IGEN

enyhe fokú mérgezés?

belgyógyászati ambulancia

nem TOVÁBBI KIVIZSGÁLÁS

2013.04.10.




(közterületen)


IGEN


IGEN




nem



nem


nem




nem

nem IGEN


nem


befejezett ellátás?

nem

TOVÁBBI KIVIZSGÁLÁS

2013.04.10.




(közterületen)


IGEN


IGEN




nem



nem


nem




nem

nem IGEN



nem


nem


szövődmény? kísérő betegség?

2013.04.10.

IGEN

KONZÍLIUM (traumatológiai neurológiai, stb.) SZAKELLÁTÁS


PSZICHIÁTRIAI KONZÍLIUM100


(közterületen)


IGEN


IGEN




nem



nem


nem




nem

nem IGEN



nem


nem



2013.04.10.

IGEN



nem SE Egészségtudományi kar



(közterületen)


IGEN


IGEN




nem


IGEN



nem

nem


IGEN belgyógyászati osztály


nem

nem IGEN


IGEN belgyógyászati ambulancia

nem


nem



2013.04.10.

mentális és viselkedési zavar?

IGEN


IGEN befejezett ellátás?


IGEN




(közterületen)


IGEN


IGEN




nem



IGEN



nem

nem


IGEN belgyógyászati osztály


nem

nem IGEN


IGEN belgyógyászati ambulancia

nem


nem


nem


2013.04.10.

mentális és viselkedési zavar?

IGEN


IGEN befejezett ellátás?


nem

IGEN


Sürgősség I „/Alkohol fogyasztást követően olyan

állapot változás, mikor a beteg cselekedeteinek nem ura, nem tud magáról gondoskodni és megfelelő elhelyezés esetén állapotában negatív irányú változás következhet be - ittas beteg elhelyezése és első szakvizsgálata mindenképpen sürgősségi osztályon (sz.e. klinikai toxikológiai osztályon történjen) 2013.04.10.


104

Sürgősség II itt biztosítani kell a beteg megfelelő obszervációját, szükség esetén a beteg szedálását, ill. fel kell készülni az esetlegesen jelentkező szomatikus és pszichés szövődmények ellátására -az exogén szerek által kiváltott tudatzavar miatt sürgősségi (toxikológiai) osztályra szállított beteg ellátása a sürgősségi ellátás időtartamára térítésmentes 2013.04.10.


105

Sürgősség III a beteget mozgásában korlátozó intézkedéseket a törvényi előírásnak megfelelően a beteg dokumentációjában rögzíteni kell - a detoxikáló állomások rendszere szakmaiatlan és nem felel meg a sürgősségi ellátás korszerű szemléletének – a főváros területén területi elv szerint elosztva lássák el az ittas betegeket a jelenleg működő sürgősségi osztályok (klinikai toxikológia)

2013.04.10.


106

Sürgősség IV •  14-18 év közötti ittas betegek ellátása a Főv. Önkormánxyzat Péterfy S. u. Kh. és Baleseti Kp. klinikai Toxikológiai Osztályán történik •  14 év alatti kórházi ellátást igénylő ittas gyermekek ellátását a .........Kh. végezze a fővárosban. •  Az alkoholmérgezett (T51.02, Y91.30-40) betegek ellátása változatlanul a Főv. Önkormánxyzat Péterfy S. u. Kh. és Baleseti Kp. klinikai Toxikológiai Osztályán történik./ " 2013.04.10.


107

Ajánlás •  1996. évi LXIII. Törvény az összes ágyszám 10-13%ában határozta meg (elmerehabilitációval együtt). 8,1-10,6 (10e lakosra) •  a WHO ajánlásoknak megfelelő 10 ágy/10 ezer lakos értéket. •  11/2002. (III. 26.) EüM rendelet a kapacitást oly módon szabályozta, –  gyermek- és ifjúságpszichiátriát a csecsemő- és gyermekgyógyászathoz, –  pszichiátriai rehabilitációt az orvosi rehabilitációhoz

•  A pszichiátriánál így de jure csak a felnőtt pszichiátriai akut ellátás maradt, 10e lakosra 4,2 ágy (a kapacitások legalább 10%-a addiktológia). 2013.04.10.


108

Lehetőségek •  AE •  AA •  Karitász •  Kékkereszt

Hatékonyság - Kooperáció 2013.04.10.


109

Koomorbiditás •  Magasnak tekinthető a krónikus alkoholbeteg és pszichiátriai betegség élettartam prevalenciája (45%), •  De lényegesen nem csekélyebb a pszichiátriai betegségben szenvedők alkoholfüggőségének élettartam prevalenciája (30%). •  A pszichiátriai betegségeken belül jelentős a szorongásos és az affectív spectrumba tartozó betegségekkel való koomorbiditás. 2013.04.10.


110

Kezelési szakaszok Első és talán az egyik legfontosabb szakasz a motiváció ki-/felépítése.

–  első találkozáskor kezdődik. –  első találkozás jelentősen kihathat a későbbi betegségkarrier kialakulása szempontjából. –  a diagnózist felállítása, –  megnyerni a beteg együttműködését és kialakítani a motivációt. –  Nehezíti a feladatot a beteg bagatellizálása, az környezet és a társadalom hipokrit viselkedése.

2013.04.10.


111

Kezelési szakaszok Második szakasz a detoxikálás, méregtelenítés szakasza. –  Ez a szakasz néhány naptól néhány hétig tarthat. –  A körültekintő farmakoterápia a meghatározó ilyenkor (lásd korábban). –  A beteg állapota, a szövődmények és társult betegségek határozzák meg a teendőket. 2013.04.10.


112

Kezelési szakaszok •  A leszoktatás a harmadik periódus.

–  Ebben a szakaszban, amely több hónapig is eltarthat, a cél az absztinencia kialakítása és fenntartás, –  A sóvárgás csökkentése a megcsúszások (visszaesések) megelőzése, a visszatérő megvonásos tünetek kivédése. –  Komplex kezelés részeként gyógyszeres és pszichoterápiás/szocioterápiás módszerek együttes alkalmazásától várható eredmény.

2013.04.10.


113

Kezelési szakaszok Negyedik periódus az utógondozás.

–  Ez sokszor évekig tartó egészségügyi és szociális feladat. Ebben a kliens optimális pszichoszociális helyzetének kialakítása, fenntartása fontos szempont. –  Az egészségügy szerepét itt már gyakran a civil segítők veszik át (AE; AA; Kékkereszt; Karitász. Stb.) Tapasztalat szerint a hatékony utógondozás nem lehet meg nélkülük

2013.04.10.


114

Megelőzés és utógondozás.

Amiről beszélni szeretnék Akut ellátás

2013.04.10.


116

Delirium tremens-epidemiológia Hazánkban 800 ezer – 1 millió alkoholbeteg - 5-15%-ukban delirium tremens (DT) DT- ben 1-3 % halálozás 2013.04.10.


117

A delirium tremens kezelése: Országonként Osztályonként Pszichiáterenként

változó 150 féle gyógyszer ( Környey-Kassai 2002) 2013.04.10.


118

Terápiás szempontok •  Gyógykezelés fő szempontjai –  pszichopatológiai tünetek kezelése –  vegetatív tünetek befolyásolása –  szomatikus és neurológiai szövődmények megelőzése ill. kezelése 2013.04.10.

•  Gyógyszerválasztás szempontjai –  hasson a vegetatív tünetekre –  szedatív hatás –  antipszichotikus hatás –  görcsküszöböt emelje –  ne legyen addiktív –  ne szomatikus mellékh. –  Segítse a motivációt


119

Amiről beszélni szeretnék Akut ellátás Kórház rehabilitáció

2013.04.10.


120

Rehabilitáció osztályon •  Lehetőségek korlátozottak •  Motiváció felkeltése •  Network aktiválása •  Megküzdés erősítése (kognitív sémák) Odüsszeus szindroma; negatív Pigmalion •  Realitás kontroll

2013.04.10.


121

2013.04.10.


122


2013.04.10.


Dömös

123

A Misszió környezete •  1895-ban alakul a Kékkereszt Svájcban az alkoholizmus elleni küzdelemért, –  1948-ban feloszlatják, –  1993-ban újjáalakul • Felekezeti és egyéb megkülönböztetés nélkül önkéntes jelentkezéssel fogadtak rászorulókat

2013.04.10.


124

MKKE Református Iszákosmentő Misszió •  RIM 1981-ben alakult Siklós József lelkipásztor vezetésével –  1953-ig Evangéliumi Iszákosmentő Szolgálat –  5 -6 alk. évente 6 napos konferenciák

•  1984-től Balog Zoltán lelkész vezeti –  Bükkszentkereszt, Dömös 1989. 10 tábor évente, 2-3 utógondozó, családi és ifjúsági hét

2013.04.10.


125

A módszer •  DÖMÖS I: „Gyógyító” hetek, új betegek vagy megcsúszás esetén - egyéni és csop.th, nagycsoport, - evangelizáció •  DÖMÖS II: Hitmélyítő pasztoralpszichológiai protokoll tematikus csoportok - evangelizáció •  DÖMOS III: családi „prevenciós” hét családminta - családtagokkal együtt. milliőterápia 2013.04.10.


126

2013.04.10.


127

A változás •  Korábban elsősorban a „gyógyult betegek és a területi csoportok irányították. •  Jelenleg az egészségügy küldi gyakori a „patient dumping” 2013.04.10.

90 80 70 60

2001 elött 2001 után

50 40 30 20 10 0

alk.beteg


egyéb 128


Dömös

Tét

2013.04.10.


129

COREAA COmplex REhabilitation of Alcohol Addicts 06-80-62-11-11

2013.04.10.


130

Csizma az asztalon •  Akkreditált nyelviskola - IHH (Győr) •  Egyéb akkreditált képzés - Vocational Academy Alapítvány •  Szociális érzékenység és segíteni akarás •  Alkohológiai rehabilitáció •  Nagy Ottó

2013.04.10.


131

Az elképzelés •  Motivált , rendezendőben lévő alkoholbeteg reszocializációjának segítése •  Munkapiaci esélyeinek javítása •  Stigmatizáció csökkentése •  Interperszonális készségek javítása •  „Sikerélmény” tanulás 2013.04.10.


132

Program

6 hetes bentlakásos képzés 2013.04.10.


133

Értékelés 6

•  Első turnus 5,8 •  részleges csoport 5,6 5,4 •  mérsékelt 5,2 programváltozások 5 •  előkészítés 4,8 4,6 nehézségei 4,4

2013.04.10.

induló befejező vizsgázó absztinen s utánvizsg álat létszám


134

TÉTi addiktológiai modell Oktatási intézmény

Motivácios csoport Tematikus csoport Tanácsadás Pszichodráma csoport

Alkoholbeteg

2013.04.10.

Miliőcsoport SE Egészségtudományi kar

135

Amiről beszélni szeretnék Akut ellátás

2013.04.10.

Kórház rehabilitáció

Dömös

Tét

Kikötő


136

Kikötő projekt

Nappali ellátás pszichiátriai betegeknek ÖNKORM. I

ALAPÍTVÁNY

ÖNKORM.II. HELYISÉG

ÖNKORM.III

STAB

2013.04.10.


137


Dömös

Tét

Kikötő

Kontinuális

2013.04.10.


138

Az előzmények •  „Kiút” Pszichiátriai Önsegítő Egyesület 1995 •  Szervezetfejlesztő munka 1997-98 –  Lifestyles Training Pack (kliens és stab) –  „Social Care Initiatine Network” (segítő szervezetek és önkormányzat) –  XIII. Kerületi Humán Segítő Fórum majd Bp.-i

•  Segítő program kidolgozása

2013.04.10.


139

Kontinuális Addiktológiai Ellátási Modell •  WHO-Európa Tanács 1999 ajánlásai •  Lényege: –  interdiszciplinaris - mindenki aki benne van –  interszektorilis - harmonizálja a résztvevőket –  mobilis - aa helyszinen –  kontinuális - esetmenedzser

•  dr.Lajtavári László 2013.04.10.


140

KONTINUÁLIS ANGYALFÖLDI MODELL Gyermekjóléti Szolgálat

Családsegítő Központ

Védelembe vétel Multidiszciplinális team

utógondozás 2013.04.10.

Kiút

Nyírő Szerződéses Pszichiátria


Alkohol csoport 141

Mi van még a tarsolyban?

Ami van és ami nincs (1) •  Politikai akarat? •  Addiktológiai szakcsoport •  Országos Intézet (?) •  Csökkenő fekvőbeteg ellátó rendszer •  Differenciált ambuláns rendszer 2013.04.10.

• Politikai akarat • Addiktológiai Szakmai Kollégium • Országos Intézet • Megfelelő struktúrájú ellátó rendszer • Kliens orientált ambuláns rendszer


143

OAI •  Szervezési, módszertani feladatok •  Ellátás/finanszírozás támogatása •  Preventiós koncepciók összehangolása •  Kutatás/fejlesztés támogatása •  Civil kezdeményezések felkarolása •  Nemzetközi trendek követése

2013.04.10.


144

Fekvőbeteg ellátás •  Folyamatosan csökkenő nyilvántartott ágy •  Detoxikálás esetleges megoldásai •  Delirium ellátás ellentmondásai •  Rehabilitációs kapacitások szűkek 2013.04.10.


145

Ambuláns ellátó rendszer •  Széttagolt (TÁMASZ, drogambulanciák, Alkoholgondozók, Pszichiátriai Gondozók, Mentalhygiénés Gondozók, Szakambulanciák) Közelítő feltételrendszer Szükségleteknek megfelelő struktúra

2013.04.10.


146

Ami van és ami nincs (2) •  Véletlenszerű rehabilitációs lehetőség •  Hosszútávú fejlesztési koncepciók

2013.04.10.

•  Egymásra épülő strukturált rehabilitációs ellátás •  Megvalósuló koncepció


147

Stimulál vagy lelomboz

2013.04.10.


148

Zöld könyv 48 oldal: pszichiátria 0; addiktológia: 0 Emellett az intézményrendszer nem követte a megbetegedési viszonyok változását sem: az elmúlt évtizedekben hiába csökkent a fertőző megbetegedések száma, és emelkedik folyamatosan a daganatos, mozgásszervi és mentális megbetegedések előfordulása, a kórházak struktúrája többnyire változatlan maradt.

(Zöld Könyv)

2013.04.10.


149

LEGOP •  2246 szó •  30 szó addiktológia

2013.04.10.


150

Alkoholpolitika •  Egészségügy •  Hangsúly –  Prevenció –  NGO –  Cilvil –  2009 frissítés

2013.04.10.


151

Alkoholpolitika • 

Prioritások –  A fiatalok, a gyermekek és a magzat védelme; –  Az alkohol okozta közúti balesetekből eredő károk és haálesetek számának csökkentése –  Az alkohollal kapcsolatos károk megeőzése a felnőttek körében és a munkahelyre gyakorolt kedvezőtlen hatás csökkentése; –  Tájékoztatás, oktatás ésfigyelemfelkeltés a káros és súlyos alkoholfogyasztás hatását, valamint a megfelelő alkoholfogyasztási szokásokat illetően; –  EU-szinten a közös tudásalap kifejlesztése és fenntartása.

2013.04.10.


152

Alkohol-stratégia

Alapelvek I. •  A modern ipari társadalmakban az alkohol jelentős szerepet játszik a korai és megelőzhető halálozásokban. •  A lakosság egészségi állapotának egyik fő meghatározója. •  Alkohol-stratégia cél-hierarchiák, prioritások, alapvető eszköztárak és különféle szervezeti struktúrák. •  Alkohol-politika a megvalósítás tételes szabályozási összefüggések rendszere. •  Alkohol-program a tevékenységi algoritmus. 2013.04.10.


154

Alapelvek II. •  Különleges termék, figyelmet és ellenőrzést igényel sokféle, közvetlen és közvetett egészségi és társadalmi ártalmai miatt. •  Az alkohol okozta ártalmak és károk össztársadalmi szinten szorosan összefüggnek az egy főre jutó átlagos alkoholfogyasztás mértékével 2013.04.10.


155

Helyzetelemzés •  11,27 liter tiszta alkohol/fő/év •  Európai C régió •  Minőségi alkohol •  Fiatalok alkoholfogyasztása • 

WHO 2010

! 2013.04.10.


156

Helyzetelemzés epidemiológia I. (eü) •  A lerészegedéssel kapcsolatos egyéni és társadalmi kockázatok és terhek jelentősek. •  Prevenciós paradoxon. •  A magyar lakosság(ffi) kb. 20% nagyivónak tekinthető •  ffi: 14 egység/hét ; 5 egység/nap

(1 egység=15gramm)

•  11% nem tudja kontrollálni alkalmi ivását.

2013.04.10.


157

Helyzetelemzés epidemiológia II. (eü) •  Alkohol-függőség •  Nyilvántartott alkoholbetegek száma: 30-35ezer •  Jellinek-képlet alapján közel 700ezer •  A felnőtt lakosság 8% alkoholfüggőnek tekinthető 2013.04.10.


158

Helyzetelemzés epidemiológia III. (eü) •  WHO Európai Régiója alkohol okozta halálozás összevont mutatója (nyelőcső-, gégerák; alkohol-függőség; idült májbetegség, májzsugor; külső halálokok) •  Eu átlag: 104,63; H: 149,55; Cs: 89,74; P:86,54 (ffi: eu: 171,75; mo:236,52) •  50% többlethalálozás

2013.04.10.


159

Helyzetelemzés epidemiológia IV. (eü) •  •  •  •  •  •  • 

Fej-nyak tumorok legrosszabb Nyelőcső-daganat korai halálozásban legrosszabb Gyomorrák legrosszabb felső harmadában Májrák élvonal Hasnyálmirigy-rák második Emlőrák második Szív- és érrendszeri betegség 2-3 ital/hét protektív

hatású 40 év felett

•  Agyi érbetegség harmadik •  Delirium tremens alkoholbetegek 10-15%-ánál •  Alkoholos pszichózis nincs megbízható adat 2013.04.10.


160

Helyzetelemzés epidemiológia V. (eü) •  Májcirrhosis •  Terhességi szövődmények •  Balesetek

8 0 7

6 0 5

–  Ittas vezetés 600e. –  Közlekedési balesetek –  Munkahelyi balesetek

•  Öngyilkosság

Magyarors zág

0

0 4 0 3 0 2 0 1 0

2013.04.10.

0 19

19

19

19

20

20

20

80

85

90

95

00

05

10


161

Helyzetelemzés epidemiológia VI. (társ) •  Bűnügyi statisztikákban kb. 20%. alk. •  Családi problémák –  Válások –  Gyermek-bántalmazás

•  Munkahelyi problémák •  Illegális gazdasági tevékenység

2013.04.10.


162

Válaszok I. (szabályozás)

•  Adó és árképzés: az összes jövedéki adó 10 % az alkoholos italokból •  Hozzáférés: •  218/1999. (XII.28.) •  4/1997. (I.22.) •  2005.évi CLXIV.tv

•  Alkoholmentes színterek

2013.04.10.


163

Válaszok II. (szabályozás)

•  Reklám és szponzoráció (21,5 mrd) •  Alkoholpolitika finanszírozása •  Helyi alkohol-politikák

2013.04.10.


164

Válaszok III. (problémás ívás)

•  Ittas vezetés •  Munkahelyi programok •  Ivási feltételek változása

2013.04.10.


165

Válaszok IV. (problémás ívás)

•  Tömegkommunikáció •  Lakossági információs programok •  Termékjelzés •  Iskolai programok

2013.04.10.


166

Válaszok V. (egészségügyi )

•  Valós kezelési szükségletek •  Késői kezelésre jelentkezések •  Az ellátó rendszerek nem kellően érzékenyek •  Nem rendszerszerű ellátások

2013.04.10.


167

Válaszok VI. (egészségügyi )

•  Korai kezelésbe vétel •  Ellátó rendszer egészségügyi (alapellátás; járóbeteg; fekvőbeteg) szociális (közösségi; nappali), önsegítő, önkéntes (AA; AE; Kékkereszt)

2013.04.10.


168

Általánosítások ebből él

kocsma

politika

Cost/benefit 2013.04.10.

otthon

állam SE Egészségtudományi kar

vezető 169

Vannak következmények

2013.04.10.


170

Általános ajánlat

2013.04.10.


171

Javaslat •  Jó minőségűt, jó helyen, jó társaságban;

2013.04.10.


172

Javaslat •  Jó minőségűt, jó helyen, jó társaságban; •  mérsékelt mennyiségben

2013.04.10.


173

Javaslat •  Jó minőségűt, jó helyen, jó társaságban; •  Mérsékelt mennyiségben; •  Ha gyógyításra kerül a sor, akkor….

2013.04.10.


174

A svájcisapkás DJ - Ritter Doron montázsán 2013.04.10.


175

...tanítsuk ki a beteget... NÉGY ARANYSZABÁLY: •  ne mindennap! •  töményet soha! •  mindig étkezéshez kötve! •  mindig családi körben!

2013.04.10.


176

Egészség - Életminőség •  testi-lelki-szociális jóllét állapota •  bio-pszicho-szociális működőképesség

2013.04.10.


177

2013.04.10.


178

Teendők •  Fix-díj 50%-ban maximálni •  Kód-karbantartás •  Indikátorok kialakítása •  Off label gyógyszerelés •  Minimumkövetelmények •  Irányelvek •  Szakmai társaság/társaságok •  Összefogás 2013.04.10.


179

2013.04.10.


180

És végül…... „Ceterum censeo…..’

(Cato)

2013.04.10.


181

Addiktológiai konzultáns képzés I. Dr. Kassai-Farkas Ákos, Nyírő Gyula Kórház, I. Pszichiátriai Osztály

Recommend Documents