7
Acute diarree 2.1
Inleiding – 8
2.2
Klachten en achtergronden – 8
2.3
Anamnese – 9
2.4
Beleid – 10
S.G. van Gunst, V.G. Pigmans, NHG-Standaarden voor de praktijkassistente 2014, DOI 10.1007/978-90-368-0485-1_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
2
8
Hoofdstuk 2 • Acute diarree
Mevrouw Kasteel, 53 jaar, belt naar de praktijk. Ze heeft diarree. Van vroeger weet ze dat ze dan geraspte appel, witte rijst, wit brood, beschuitjes moet eten en geen vette dingen. En dat het ook goed is om wat minder dan anders te eten. Dat dieet houdt ze nu al twee dagen vol, maar de diarree wordt niet minder. Ze voelt zich heel slap, waarschijnlijk, zegt ze zelf, ‘omdat ik zo weinig eet’. Ze vraagt u wat ze moet doen.
2
2.1 Inleiding
In de NHG-Standaard Acute diarree worden richtlijnen gegeven voor onderzoek en beleid bij patiënten met acute diarree. Ook wordt in de standaard aandacht besteed aan de preventie van reizigersdiarree. Kenmerkend voor acute diarree is dat er plotseling vaker en meer ontlasting is dan normaal. De ontlasting is ook dunner dan normaal, tot waterdun. Meestal wordt de diarree veroorzaakt door een virus of bacterie. Door de besmetting kan een ontsteking van het maag-darmkanaal ontstaan (acute infectieuze gastro-enteritis), met diarree als mogelijk gevolg. Acute diarree komt vaak voor. Geschat wordt dat per jaar ongeveer 4,5 miljoen mensen in Nederland weleens diarree hebben. Lang niet iedereen bezoekt daarvoor de huisarts. Deze wordt vooral geconsulteerd voor kinderen met diarree onder 1 jaar. In Nederland overleden in 2003 94 mensen door diarree. Dit waren vooral ouderen. 2.2
Klachten en achtergronden
Bij een ontsteking in de maag en darm kunnen er allerlei processen optreden, bijvoorbeeld: vermeerderde afscheiding van water door de darmslijmvliezen, versnelde passage van voedsel door de darm en verminderd vermogen tot de opname van voedingsstoffen. Als de diarree wordt veroorzaakt door een virus of een bacterie, zijn de klachten vaak na een week weer over. Soms duurt het langer. Bij zuigelingen en peuters is het rotavirus berucht. Dat virus
veroorzaakt braken en lang aanhoudende diarree, waardoor het kind snel uitgedroogd kan raken. Zuigelingen lopen meer risico om diarree te krijgen, omdat ze nog weerstand moeten opbouwen tegen virussen en bacteriën. Als het gaat om een bacteriële oorzaak, is Campylobacter vaak de boosdoener. Salmonella-, Shigella- of Yersiniasoorten kunnen ook diarree veroorzaken, maar die worden minder vaak aangetroffen. Reizigersdiarree wordt vaak veroorzaakt door de bacterie Escherichia coli. Reizigersdiarree begint vaak een dag na het eten of drinken van besmet voedsel of dranken. Ook in het ziekenhuis kan een zieke een bacterie oplopen die diarree veroorzaakt, vooral als de patiënt een antibioticum moet gebruiken. Het gaat dan meestal om de bacterie Clostridium difficile. Bacteriën (bijvoorbeeld stafylokokken) kunnen ook giftige stoffen afscheiden die op hun beurt misselijkheid, braken en diarree kunnen veroorzaken. Dat is bij voedselvergiftiging het geval. De ziekteverschijnselen van voedselvergiftiging beginnen binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel. Schaaldieren, kip, rundvlees, melk en salades zijn in dat opzicht berucht. Protozoa, bijvoorbeeld Giardia lamblia of Entamoeba, veroorzaken vaak diarree die langer duurt dan tien dagen. Reizigers naar de tropen of naar landen rond de Middellandse Zee lopen het risico van diarree die wordt veroorzaakt door Entamoeba. Diarree kan ook andere oorzaken hebben, bijvoorbeeld blindedarmontsteking, darmontsteking, prikkelbaredarmsyndroom, bij kinderen luchtweginfecties, intolerantie voor lactose en overmatig gebruik van suikers of kunstmatige zoetstoffen (in light-producten). Ook patiënten met obstipatie kunnen last krijgen van diarree. Om de verstopping toch te kunnen passeren moet de ontlasting dunner worden. Dat wordt ‘paradoxale’ diarree genoemd. Mensen met langdurige diarree en diarree in combinatie met braken of koorts lopen het risico om gedehydreerd te raken. Dehydratie is vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht. Zo ontstaat een (levens)bedreigende situatie. Bij zuigelingen en bejaarden is het risico groter dat ze gedehydreerd raken. Bij bejaarden kan dehydratie consequenties hebben voor het functioneren van hart en nieren. Wanneer een patiënt met diarree
9
2.3 • Anamnese
contact opneemt met de huisartsenpraktijk, is het heel belangrijk om na te gaan of er sprake is van (risico van) dehydratie. 2.3 Anamnese
Tijdens de anamnese gaan assistente of huisarts onder meer na of het risico bestaat van een afwijkend beloop van de acute diarree. Tijdens de anamnese moeten de volgende punten aan de orde komen.
(Risico van) dehydratie U stelt het risico van dehydratie vast door de volgende vragen te stellen: 55 Wat is de leeftijd van de patiënt (het risico van dehydratie is groter bij kinderen jonger dan 2 jaar en bij bejaarden). 55 Hoe vaak per dag heeft de patiënt ontlasting? Is deze waterdun of niet? Zo ja, sinds hoeveel dagen? 55 Heeft de patiënt ook koorts? Zo ja, hoe hoog, gedurende hoeveel dagen? 55 Moet de patiënt ook braken? Zo ja, aanhoudend? 55 Hoe is de vochtopname voorafgaand en tijdens de diarreeperiode? 55 Heeft de patiënt opvallende dorst? 55 Bij kinderen en bejaarden: is de patiënt suf of verward? 55 Bij bejaarden: heeft de patiënt neiging tot flauwvallen? Gebruikt patiënt plaspillen? 55 Plast de patiënt net zoveel als anders? Als de patiënt een normale hoeveelheid plast, is dehydratie onwaarschijnlijk. Als er aanwijzingen zijn voor (dreigende) dehydratie, moet de huisarts de patiënt nog dezelfde dag op het spreekuur zien. Aanwijzingen voor (dreigende) dehydratie zijn: 55 meer dan zesmaal per dag waterdunne diarree gedurende drie dagen of langer (bij patiënten jonger dan 2 jaar of ouder dan 70 jaar: één dag of langer);
2
55 diarree en koorts gedurende drie dagen of langer (bij patiënten jonger dan 2 jaar of ouder dan 70 jaar: één dag of langer); 55 waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken én een minimale vochtopname of opvallende dorst. De huisarts onderzoekt de patiënt op andere tekenen van dehydratie, bijvoorbeeld een vertraagde capillaire refill of verminderde spanning van de buikhuid.
Ziekteverschijnselen die op een ernstig beloop wijzen
Vraag naar: 55 bloed of slijm bij de ontlasting; 55 buikkrampen/buikpijn. Aanhoudende buikpijn is een aanwijzing voor blindedarmontsteking. >> Patiënten met bovengenoemde verschijnselen moeten in ieder geval door de huisarts worden gezien.
Risicofactoren voor een ernstiger beloop
Vraag voor het vaststellen van de aanwezigheid van risicofactoren naar: 55 andere ziekten, bijvoorbeeld diabetes; 55 verminderde weerstand. Verminderde weerstand kan optreden bij patiënten die ten minste 10 mg prednison of cytostatica gebruiken, bij een hiv-infectie, na verwijdering van de milt of na een beenmergtransplantatie. >> De huisarts moet beslissen of patiënten met deze risicofactoren moeten worden gezien.
Andere factoren
Ook gaan assistente of huisarts na of de patiënt kort geleden in de (sub)tropen is geweest, of er verband is met voedsel of drinken en of andere personen in de omgeving ook diarree hebben. Er wordt nagegaan of de diarree verband houdt met medicijngebruik, bijvoorbeeld antibiotica, maag- of laxerende middelen. Als de patiënt plaspillen slikt, moet misschien de dosering tijdelijk worden aangepast om het risico op dehydratie te verlagen.
10
2
Hoofdstuk 2 • Acute diarree
Ook wordt gevraagd of er kortgeleden sprake was van obstipatie om paradoxale diarree uit te sluiten.
het spreekuur te komen, maar kunnen assistente of huisarts telefonisch voorlichting en advies geven.
Besmetting
Voorlichting en advies
Mensen met diarree door virussen, bacteriën of protozoa kunnen anderen besmetten. Dat is de reden dat moet worden nagegaan of patiënten met diarree bijvoorbeeld in de levensmiddelensector, de horeca of de gezondheidszorg werken. Ze kunnen het beste niet werken als ze diarree hebben. Als kinderen die een kinderdagverblijf bezoeken of de bewoners van een verzorgingstehuis of andere instelling diarree hebben, moeten extra hygiënische maatregelen worden getroffen, zeker als er al twee of meer gevallen van diarree bekend zijn.
De assistente of de huisarts vertelt de patiënt dat de diarree meestal een gunstig beloop kent en dat de meeste klachten binnen vier tot zeven dagen overgaan. Meestal vraagt de patiënt of hij nu een bepaald dieet moet houden, maar dat is niet nodig. De patiënt mag eten waar hij trek in heeft en wat goed valt. De flesvoeding voor zuigelingen hoeft ook niet verdund te worden. Ook mensen met diarree voelen zich beter als ze voldoende calorieën binnenkrijgen. De darm functioneert niet optimaal, maar is meestal toch in staat om voldoende calorieën op te nemen. Wel is het bij buikkrampen aan te raden om kleine porties te eten. De patiënt wordt aangeraden om meer dan normaal te drinken in kleine hoeveelheden, ook bij braken. Water, thee of bouillon zijn daarvoor uitstekend geschikt. Eventuele borst- of flesvoeding kan gewoon worden voortgezet. Als kinderen langer dan zeven dagen diarree hebben, of herhaaldelijk diarree, wijst dat er misschien op dat ze lactose niet goed kunnen verdragen. Minder melkproducten nemen is dan aan te raden. Sommige kinderen krijgen vaak appelsap, andere vruchtensappen of frisdranken. Bij aanhoudende diarree is het verstandig het gebruik daarvan te minderen. Huisarts of assistente adviseren de patiënt extra te letten op de hygiëne, bijvoorbeeld goed de handen te wassen na toiletbezoek; ouders moeten daar ook op letten na de verzorging van kinderen met diarree. Serviesgoed, speelgoed, bestek en keukengereedschap moeten goed en vaak worden afgewassen. Toilet en aanrecht moeten extra schoon worden gehouden. Specifieke adviezen zijn er voor patiënten die medicijnen slikken, bijvoorbeeld voor vrouwen die de pil gebruiken. De kans bestaat dat de pil onvoldoende in het lichaam wordt opgenomen als de vrouw heftige diarree heeft of binnen vier uur na inname ervan moet braken. Dan zijn de adviezen van toepassing die worden gegeven bij het vergeten van een pil. Ook andere medicijnen kunnen mogelijk
Aanvullend onderzoek In een klein aantal gevallen is het noodzakelijk om door middel van een feceskweek de verwekker van de diarree op te sporen, bijvoorbeeld bij patiënten met aanhoudende of hoge koorts, met frequente, waterdunne diarree, of met bloed en slijm bij de ontlasting. Na resistentiebepaling kan dan gericht een antibioticum worden voorgeschreven. Datzelfde geldt voor patiënten die een verminderde weerstand hebben. Ook een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen kan een reden zijn om een feceskweek te laten verrichten om de verwekker op te sporen. Bij een diarreeduur van tien dagen of meer wordt naast de feceskweek ook een onderzoek op protozoa aangevraagd, vooral bij kinderen, na een verblijf in de (sub)tropen of bij patiënten met verminderde weerstand. Op drie verschillende dagen moet daartoe ontlasting worden gestuurd of gebracht naar het laboratorium voor onderzoek op protozoa, wormeieren en cysten in potjes waar al fixatievloeistof inzit (Triple Feces Test). De ontlasting hoeft dan niet meer vers te worden gebracht. 2.4 Beleid
Als uit de anamnese geen aanwijzingen voor een ernstiger beloop blijken, hoeft de patiënt niet op
11
2.4 • Beleid
niet goed werken bij diarree. Dat zijn bijvoorbeeld middelen tegen epilepsie, lithium, digoxine en antistollingsmiddelen. Bij dreigende dehydratie is het beter dat de patiënt tijdelijk stopt met het gebruik van plaspillen. De oorzaak van reizigersdiarree is meestal een bacterie, bijvoorbeeld een Escherichia coli. Voorkomen van dehydratie is ook bij reizigersdiarree het hoofddoel (zie kader Reizigersdiarree). Reizigersdiarree: voorlichting en advies Geef bij vragen over reizigersdiarree een NHGPatiëntenbrief mee over risicogebieden en veilig voedsel. Gebieden met een licht verhoogd risico van ernstiger vormen van diarree zijn ZuidEuropa en een deel van het Caraïbisch gebied. Reizigers naar een van deze gebieden kunnen het beste ORS meenemen. Reizigers naar landen met een sterk verhoogd risico (Zuid- en Midden-Amerika, Afrika, het Midden-Oosten en Azië) kunnen ORS, een antibioticum en loperamide meenemen, zeker als ze daar onder primitieve omstandigheden verblijven. Ook mensen die aan een (chronische) ziekte lijden of in het algemeen een verminderde weerstand hebben, wordt aangeraden dergelijke medicijnen mee te nemen. Volgens de huidige inzichten kan het beste het antibioticum Ciproxin worden meegegeven. Bij diarree moet de reiziger gedurende drie dagen tweemaal daags 500 mg nemen, of eenmaal 1.000 mg gedurende drie dagen. Ook kan de huisarts met de GGD of het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) overleggen over de keuze van het antibioticum. De keuze voor een bepaald antibioticum kan namelijk in de toekomst veranderen door resistentieontwikkeling.
Medicamenteuze behandeling Medicijnen zijn bijna nooit nodig bij diarree. Alleen bij (een verhoogd risico van) dehydratie is ORS nodig (zie onder Klachten en achtergronden en zie kader ORS).
2
ORS
ORS (Oral Rehydration Solution) is gebaseerd op rijstwater, natrium en glucose en bevat stoffen die de versnelde darmpassage remmen. De samenstelling van het middel is precies uitgebalanceerd om dehydratie bij volwassenen én kinderen te behandelen. Over het gebruik van appelsap, cola, sportdrank, jus d’orange en bouillon blijken hardnekkige misverstanden te bestaan. Die zouden net zo goed werken als ORS. Dat is niet zo. Alleen ORS werkt bij (dreigende) dehydratie. In de meeste gevallen is behandeling met ORS niet noodzakelijk. Alleen bij (een verhoogd risico van) dehydratie heeft het zin het middel te gebruiken.
In situaties waarin het erg lastig is om diarree te hebben (bijvoorbeeld tijdens een reis of bij dringende werkzaamheden) kan de patiënt met diarree loperamide innemen. Loperamide bekort de duur van de diarree en geeft vermindering van klachten. Kinderen jonger dan 2 jaar mogen geen loperamide gebruiken. Waarschijnlijk werkt het middel niet bij kinderen jonger dan 8 jaar. Patiënten met koorts én bloederige diarree en aanhoudende diarree na het gebruik van een antibioticum mogen geen loperamide gebruiken; vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven ook niet. Tegenwoordig wordt veelvuldig reclame gemaakt voor probiotica. Er is nooit aangetoond dat probiotica gunstige effecten hebben, ook niet bij diarree. Het heeft weinig zin om antibraakmiddelen te nemen als de patiënt vaak moet braken, want gebruik van dergelijke middelen verkort de ziekteduur niet. Bij kinderen kan het gebruik daarvan zelfs ernstige bijwerkingen hebben. De huisarts kan overwegen een antibioticum voor te schrijven bij diarree gecombineerd met aanhoudende of hoge koorts, veel bloed en slijm bij de ontlasting, of aan patiënten met een verminderde weerstand. Diarree door Giardia lamblia wordt bij aanhoudende klachten behandeld met metronidazol. Behandeling van diarree door Entamoeba histolytica
12
2
Hoofdstuk 2 • Acute diarree
is altijd noodzakelijk. De huisarts overlegt in dat geval met een internist over de specifieke dosering van metronidazol en over de nabehandeling. De volgende ziektes die gepaard gaan met diarree moeten binnen 24 uur bij de GGD worden gemeld: 55 dysenterie 55 botulisme 55 buiktyfus 55 cholera 55 hepatitis A 55 paratyfus A, B en C 55 acute voedselvergiftiging en voedselinfectie.
Begrippen amoebe
eencellig diertje, parasiet
capillaire refill
mate van doorbloeding. Idealiter wordt de capillaire refill volgens de auteurs als volgt uitgevoerd: voer de druk op de vingertop aan de zijde van de handpalm langzaam op en verminder deze plotseling. Onderzocht wordt of de huid binnen de normale tijd weer roze kleurt. Als dat meer dan 1,5 tot 2 seconden duurt, kan er sprake zijn van dehydratie
cyste
ingekapselde parasiet. In cystevorm kan een parasiet zowel binnen als buiten het lichaam overleven
digoxine
medicijn tegen chronisch hartfalen en hartritmestoornissen
feces
ontlasting
intolerantie voor
niet goed verdragen van
lactose
melksuikers
lithium
medicijn onder meer tegen depressie
probiotica
voedingssupplement bestaande uit specifieke bacteriën die volgens sommigen de gezondheid van de gastheer bevordert door het microbiële evenwicht in de darm te verbeteren. Vaak gaat het om melkzuurbacteriën
protozoa
eencellige organismen, parasieten
resistentiebepaling
onderzoek waarin gekeken wordt voor welk antibioticum de bacterie of andere ziekteverwekker niet gevoelig is
Vaak verzorgt het laboratorium de melding.
Tijdens de triage maakt u onderscheid tussen patiënten met diarree die u moet verwijzen naar de huisarts, en patiënten die u zelf voorlichting en advies kunt geven. In de NHG-TriageWijzer is een hoofdstuk aan diarree gewijd. Daarin leest u wat u moet vragen en hoe u moet handelen afhankelijk van de antwoorden van de patiënt. Extra alert bent u bij patiënten die tot de risicogroepen voor dehydratie behoren. Zij moeten vaak door de huisarts worden beoordeeld. Ook patiënten met ziekteverschijnselen die wijzen op een gecompliceerd beloop, moeten door de huisarts worden gezien. Ter ondersteuning van de gegeven mondelinge voorlichting kunt u de patiënt verwijzen naar de informatie over acute diarree op de website 7 www.thuisarts.nl.
http://www.springer.com/978-90-368-0484-4
