Mendelova univerzita v Brně Institut celoţivotního vzdělávání
Ţáci se speciálními vzdělávacími potřebami v prostředí střední školy Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Dita Janderková, Ph.D.
Vypracovala: Ing. Jitka Chromečková Brno 2012
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma „Ţáci se speciálními vzdělávacími potřebami v prostředí střední školy“ vypracovala samostatně a pouţila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloţeném seznamu literatury. Bakalářská práce je školním dílem a můţe být pouţita ke komerčním účelům jen se souhlasem vedoucího bakalářské práce a ředitelky vysokoškolského ústavu ICV Mendelovy univerzity v Brně.
Brno, dne................................................... Podpis studentky.......................................
Poděkování Děkuji paní Mgr. Ditě Janderkové, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a podněty, které mi poskytla při zpracování bakalářské práce. Děkuji také své rodině a Bc. Elišce Peňázové za podporu, pomoc a trpělivost během studia.
ABSTRAKT Bakalářská práce se zabývá podmínkami edukace ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami (zdravotním znevýhodněním a zdravotním postiţením) v podmínkách prostředí v SŠ. Cílem práce je seznámit se s problematikou ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami a popsat moţnosti vzdělávání takových ţáků, jejich potřeby a omezení. V teoretické části se práce zaměřuje na problematiku edukace ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami a vymezuje legislativní rámec vzdělávání těchto ţáků. V další části jsou uvedeny charakteristiky nejčastěji se vyskytujících chronických onemocnění a jejich vliv na edukaci ţáků. Další z kapitol je zaměřená na DMO, etiologii a speciálně pedagogickou podporu dětí a ţáků. Praktická část obsahuje případovou studii, kde je rozebrán případ mladého muţe s triparetickou formou dětské mozkové obrny. V přílohách je zařazena léčebná rehabilitace pacientů s DMO a některé formy terapie, fotodokumentace a charakteristika specifických poruch učení. KLÍČOVÁ SLOVA poradenství, zdravotní handicap, dětská mozková obrna (DMO), kazuistika ABSTRACT This thesis deals with the conditions of education of pupils with special educational needs (physical handicaps and disabilities) in high school. The aim of this work is to get acquainted with the problems of pupils with special educational needs and describe the educational opportunities of these pupils, their needs and limitations. In the theoretical part of the work focuses on the issues of education of pupils with special educational needs and defines the legal framework of education of these pupils. The next section discusses the characteristics most frequently occurring chronic diseases and their impact on the education of pupils. Another chapter is focuses on DMO, etiology, and special education support for children and students. The practical part contains a case report of a young man with cerebral palsy.
The appendices included rehabilitation of patients with cerebral palsy and some forms of therapy, photographic documentation and characterization of specific learning disabilities.
KEY WORDS counseling, medical disability, cerebral palsy (CP), case report
Obsah 1
ÚVOD
2
CÍL PRÁCE
10
3
MATERIÁL A METODIKA ZPRACOVÁNÍ
11
4
LEGISLATIVNÍ OPATŘENÍ A PORADENSKÝ SYSTÉM V ČR
13
5
8
4.1
Vzdělávání ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami ................................ 13
4.2
Legislativní rámec vzdělávání .......................................................................... 13
4.3
Poradenské sluţby ............................................................................................ 15
4.4
Hlavní činnosti pedagogicko-psychologických poraden .................................. 17
ZDRAVOTNÍ ZNEVÝHODNĚNÍ
18
5.1
Zdravotní znevýhodnění - charakteristika ........................................................ 18
5.2
Poruchy imunitního systému ............................................................................ 19
5.2.1
Alergie ...................................................................................................... 19
5.2.2
Alergická rýma ......................................................................................... 20
5.2.3
Astma bronchiale ..................................................................................... 21
5.2.4
Edukační důsledky alergie a astmatu ....................................................... 22
5.3
Koţní onemocnění ............................................................................................ 23
5.3.1
Lupénka .................................................................................................... 23
5.3.1.1 Formy psoriázy......................................................................................... 25 5.3.2
Atopický ekzém ....................................................................................... 27
5.3.3
Edukační důsledky u lupénky a ekzému .................................................. 27
5.4
Poruchy metabolických procesů ....................................................................... 28
5.4.1
Cukrovka .................................................................................................. 28
5.4.2
Edukační důsledky u ţáků s diabetem ..................................................... 29
5.5
Neurologická onemocnění ................................................................................ 30
5.5.1
Epilepsie ................................................................................................... 31 6
5.5.2 6
Edukační důsledky ţáků s epilepsií.......................................................... 32
ZDRAVOTNÍ POSTIŢENÍ A CHARAKTERISTIKA DĚTSKÉ MOZKOVÉ OBRNY
7
34
6.1
Zdravotní postiţení – druhy tělesného postiţení .............................................. 34
6.2
Charakteristika dětské mozkové obrny............................................................. 36
6.2.1
Pojem, etiologie, klasifikace dětské mozkové obrny ............................... 36
6.2.2
Charakteristika nejčastějších forem dětské mozkové obrny .................... 39
6.3
Lehké mozkové dysfunkce (LMD)................................................................... 44
6.4
Specifika edukace ţáků s tělesným postiţením ................................................ 45
PRAKTICKÁ ČÁST
47
7.1
Rozhovor .......................................................................................................... 47
7.2
Pozorování ........................................................................................................ 48
7.3
Případová studie ............................................................................................... 49
7.4
Diskuze ............................................................................................................. 56
8
ZÁVĚR
59
9
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY
61
10 SEZNAM PŘÍLOH 11 PŘÍLOHY
7
1
ÚVOD
K tělesným handicapům patří vady pohybové a chronické choroby, neboť mají celou řadu společných ukazatelů. Typický je nepříznivý vliv chronických onemocnění na celou osobnost člověka, přičemţ se primární potíţ projevuje v oblasti tělesné, sekundárně se pak odráţí velmi výrazně v psychické oblasti tím, ţe chorobný stav přináší značnou řadu negativních proţitků a vyvolává záporné emoce v souvislosti s bolestmi, se strachem z různých lékařských zákroků a s obavami z budoucnosti. Celkový zdravotní stav omezuje rovněţ vytváření a udrţování kontaktů s jinými lidmi, a to se promítá výrazně v oblasti společenské (Monatová, 1994). Dítě trpící závaţným či chronicky probíhajícím onemocněním představuje nejen významný medicínský, ale téţ výchovný a pedagogický problém. Hledání vhodného způsobu z pozice lékaře, rodiče či pedagoga vyţaduje mnoho zkušeností, lidský přístup a dostatek kvalifikovaných informací (Zámečníková a kol., 2006). Ţák s chronickým či jiným závaţným onemocněním musí čelit nejen psychické a fyzické zátěţi, ale vyskytují se i problémy spojené s jeho častou absencí, vyčleněním z běţného školního prostředí, obtíţe spojené s re-integrací zpět do kmenové školy, problémy v rodině a mnohé další. Tato skutečnost zcela přirozeně znamená značnou překáţku v jeho vzdělávání. Mnoha obtíţím, které jsou spojeny s nemocí, nelze zabránit, lze však zmírnit důsledky jejich dopadu na ţáka s vleklou chorobou. Řadě negativ je moţné předcházet a je moţné se na návrat ţáka zpět do pedagogického procesu připravit. Ţáci se po ukončení léčby vracejí zpět do kmenové školy, je třeba propojit sloţky pedagogického, psychologického a sociálního působení na ţáka. V neposlední řadě je nutno
poskytnout
informace o problematice chronického onemocnění
všem
zúčastněným (Zámečníková a kol., 2006). Pro zvládání školních dovedností a poţadavků musí mít jedinec dostatečným (zdravým) způsobem rozvinuty určité funkce, podmiňující úspěšnost ve čtení, psaní, počítání. (Fischer, Škoda, 2008). Na základě oslabení funkce centrální nervové soustavy (CNS) se mohou projevit lehké odchylky mentálního vývoje dítěte označované
8
souhrnným názvem lehké mozkové dysfunkce. Těmito poruchami často trpí děti a ţáci, u nichţ se projevují poruchy učení a chování. Cílem bakalářské práce je zjistit, jaké jsou podmínky edukace ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami (zdravotním znevýhodněním a zdravotním postiţením) v podmínkách prostředí v SŠ. Téma práce jsem si vybrala především kvůli částečné osobní zkušenosti se vzděláváním dítěte a později ţáka po prodělané dětské mozkové obrně (DMO). Problematika DMO je mi velmi blízká. Měla jsem moţnost navštívit rehabilitační zařízení a poznat i jiné pacienty s tělesným postiţením. Práci jsem rozdělila do čtyř kapitol. První kapitola analyzuje problematiku edukace ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami a vymezuje legislativní rámec vzdělávání těchto ţáků. Ve druhé kapitole se zabývám charakteristikami nejčastějších chronických onemocnění a jejich vlivem na edukaci. Třetí kapitola je zaměřená na DMO, etiologii a speciálně pedagogickou podporu dětí a ţáků. Čtvrtou kapitolu tvoří případová studie, kde je rozebrán případ mladého muţe s triparetickou formou dětské mozkové obrny.
9
2
CÍL PRÁCE - zjistit, jaké pedagogické aspekty ovlivňují ţáky se speciálními vzdělávacími potřebami (zdravotním znevýhodněním, zdravotním postiţením) v prostředí SŠ, - charakterizovat nejčastěji se vyskytující zdravotní znevýhodnění a popsat moţnosti vzdělávání takových ţáků, jejich potřeby a omezení, - vypracovat případovou studii.
10
3
MATERIÁL A METODIKA ZPRACOVÁNÍ
V praktické části bakalářské práce byl pouţit kvalitativní výzkum. Tímto termínem rozumíme jakýkoliv výzkum, u kterého se výsledků nedosahuje pomocí statistických procedur nebo jiných způsobů kvantifikace (Strauss, Corbinová, 1999). Filozofickým základem kvalitativního výzkumu je fenomenologie. Z toho vyplývá důraz na výklad zkoumaných jevů očima subjektů (aktérů) do těchto jevů začleněných. Zdrojem dat jsou přirozená prostředí, s jejichţ subjekty a všemi podmínkami tak, jaké skutečně jsou, nikoli laboratorní či jinak modifikovaná prostředí. Hlavní metody kvalitativního výzkumu jsou pozorování (resp. zúčastněné pozorování), terénní poznámky, hloubkové interview a výzkumné techniky pouţívané v etnografii. Produktem
kvalitativního
výzkumu
je
popis
jevů
(velice
detailní),
resp. jedinečných případů. Kvalitativní výzkum lze charakterizovat i jako zaměření na lidskou osobnost a na to, jak ona proţívá okolní svět (Průcha, 1995). Praktická část obsahuje případovou studii mladého muţe po prodělané dětské mozkové obrně, který pracuje jako skladník. Ve výzkumu byl pouţit rozhovor s matkou a jejím synem Miroslavem. Rozhovor (interview) patří k nejpouţívanějším metodám v pedagogickém výzkumu. Bývá definován jako metoda dotazování, při níţ dotazovaná osoba je vedena otázkami tazatele k sdělování určitých informací (Průcha, 1995). Uţíváme jej tam, kde hledáme bezprostřední, osobní a mnohdy i důvěrné odpovědi. Rozhovor můţe být strukturovaný, kdy máme předem vytyčený cíl a cestu, jak k němu chceme dojít, tj. otázky a alternativy odpovědí jsou dány. Nestrukturovaný rozhovor znamená volné vyprávění spíše rodičů nebo dítěte, ve kterém podněcujeme mluvčího (Zelinková, 2007).
11
Pojem kazuistika (lat. casus = případ) je známý jiţ od antických počátků naší kultury. Původně se vztahoval k filozofickému, teologickému a právnímu výkladu obecných morálních zákonů. Označení kazuistika je v současné době pouţíváno v medicíně, psychologii, pedagogice a sociologii k popisu jednotlivých (zajímavých, neobvyklých) případů (Musilová, 2001). V současných pedagogických, psychologických a sociologických učebnicích je případová studie (kazuistika) uváděna v kapitolách o metodách a metodologii oboru. Je zařazena do kategorie neexperimentálních metod jako výzkumná metoda jednotlivých případů nebo ţivota jednotlivce. Vedle kazuistiky bývají do neexperimentálních metod zpravidla
zahrnuty metody:
přirozené
a
strukturované
pozorování,
klinický
a strukturovaný rozhovor (interview) a dotazník (Musilová, 2001). V medicínských oborech se kazuistikou rozumí popis průběhu onemocnění jednotlivce v rámci diagnózy. Kazuistika je systematické zkoumání jednotlivce prostřednictvím pozorování a rozhovoru, umoţňující detailní poznávání chování, vývoje a rozvoje jeho osobnosti. Získané poznatky nelze zobecnit (generalizovat). Podrobná pedagogická kazuistika zpravidla obsahuje osobní a rodinnou anamnézu, přesný popis současného stavu sledovaného jevu (diagnóza), určení pravděpodobných faktorů, které stav ovlivnily, a prognózu obsahující příslušná doporučení a opatření (Musilová, 2001).
12
4
LEGISLATIVNÍ OPATŘENÍ A PORADENSKÝ SYSTÉM V ČR
Následující kapitola obsahuje výčet legislativních opatření, která zajišťují také vzdělávání zdravotně znevýhodněných ţáků. Současně je uvedena část obsahující dostupné poradenské sluţby a činnosti pedagogicko-psychologických poraden (PPP).
4.1
Vzdělávání ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami
V České republice došlo k podstatným změnám ve vzdělávání ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami teprve po roce 1989 a koncepce vzdělávacího systému se tak více
přizpůsobuje
poţadavkům
celé
evropské
společnosti.
Vzdělávání
ţáků
se speciálními vzdělávacími potřebami u nás probíhá po dobu devíti (deseti) let během povinné školní docházky, a to buď přímo v základní škole a základní škole praktické nebo v základní škole speciální. Stále více se ovšem prosazuje integrativno/inkluzivní vzdělávání těchto dětí v základních školách za legislativních podmínek (Bartoňová, Vítková in Pipeková, 2006). Vzdělávání ţáků na druhém stupni ZŠ a na střední škole vyţaduje osobitý přístup, který má specifické rysy. Uţívají se však i postupy a doporučení určené pro mladší jedince (Zelinková, 2003).
4.2
Legislativní rámec vzdělávání
Vzdělávání ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami je legislativně zakotveno a vymezeno těmito předpisy: - Zákon č. 472/2011 Sb., kterým se mění školský zákon Zákon č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon). Dne 1. ledna 2012 nabyla účinnosti novela školského zákona vyhlášená pod č. 472/2011 Sb. - Vyhláška č. 147/2011 Sb., kterou se mění vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, ţáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, ţáků a studentů mimořádně nadaných. - Vyhláška č. 116/2011 Sb. kterou se mění vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských sluţeb ve školách a školských poradenských zařízeních 13
- Vyhláška č. 48/2005 Sb., o základním vzdělávání a některých náleţitostech plnění povinné školní docházky - Vyhláška č. 43/2006 Sb., kterou se mění vyhláška č. 14/2005 Sb. Tato vyhláška nabyla účinnosti dnem 1. března 2006. - Vyhláška č. 74/2005 Sb., o zájmovém vzdělávání (www.msmt.cz). Vzdělávání ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami upravuje zákon č. 472/2011 Sb. (školský zákon). Školský zákon uvádí, ţe dítětem, ţákem a studentem se speciálními vzdělávacími potřebami je osoba se zdravotním postiţením, zdravotním znevýhodněním nebo sociálním znevýhodněním. Zdravotním postiţením je pro účely tohoto zákona mentální, tělesné, zrakové nebo sluchové postiţení, vady řeči, souběţné postiţení více vadami, autismus a vývojové poruchy učení nebo chování. Zdravotním znevýhodněním je pro účely tohoto zákona zdravotní oslabení, dlouhodobá nemoc nebo lehčí zdravotní poruchy vedoucí k poruchám učení a chování, které vyţadují zohlednění při vzdělávání (www.msmt.cz). Vyhláška č. 147/2011 Sb. uvádí, ţe vzdělávání dětí, ţáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami se uskutečňuje s vyuţitím vyrovnávacích a podpůrných opatření (www.msmt.cz). Vyrovnávacími opatřeními při vzdělávání ţáků se zdravotním nebo sociálním znevýhodněním se pro účely této vyhlášky rozumí vyuţívání pedagogických, popřípadě speciálně pedagogických metod a postupů, které odpovídají vzdělávacím potřebám ţáků, poskytování individuální podpory v rámci výuky a přípravy na výuku, vyuţívání poradenských sluţeb školy a školských poradenských zařízení, individuálního vzdělávacího plánu a sluţeb asistenta pedagoga. Škola tato opatření poskytuje na základě pedagogického posouzení vzdělávacích potřeb ţáka, průběhu a výsledků jeho vzdělávání, popřípadě ve spolupráci se školským poradenským zařízením (www.msmt.cz). Podpůrnými opatřeními při vzdělávání ţáků se zdravotním postiţením se pro účely této vyhlášky rozumí vyuţití speciálních metod, postupů, forem a prostředků vzdělávání, kompenzačních, rehabilitačních a učebních pomůcek, speciálních učebnic a didaktických materiálů, zařazení předmětů speciálně pedagogické péče, poskytování
14
pedagogicko-psychologických sluţeb asistenta pedagoga, sníţení počtu ţáků ve třídě nebo studijní skupině nebo jiná úprava organizace vzdělávání zohledňující speciální vzdělávací potřeby ţáka (www.msmt.cz). Za ţáky s těţkým zdravotním postiţením se pro účely této vyhlášky povaţují ţáci s těţkým zrakovým postiţením, s těţkým sluchovým postiţením, s těţkým tělesným postiţením, s těţkou poruchou dorozumívacích schopností, hluchoslepí, se souběţným postiţením více vadami, s autismem, s těţkým tělesným nebo středně těţkým, těţkým či hlubokým mentálním postiţením. Těmto ţákům s ohledem na rozsah speciálních vzdělávacích potřeb náleţí nejvyšší míra podpůrných opatření (www.msmt.cz).
4.3
Poradenské sluţby
Touto problematikou se zabývá vyhláška MŠMT ČR 116/2011 Sb., o poskytování poradenských sluţeb ve škole a školských zařízeních (www.msmt.cz). Pedagogicko-psychologické poradenství je podpůrný systém, který zabezpečuje sluţby spojené s optimalizací vzdělávání a výchovy. Poskytuje sluţby dětem a mládeţi od tří let aţ po ukončení školního vzdělávaní, jejich rodičům a školským pedagogickým pracovníkům (Pipeková, 1998). Poradenské sluţby jsou poskytovány všem dětem, ţákům a studentům, jejich zákonným zástupcům, dále školám a školským zařízením, kteří si tuto sluţbu vyţádají. Jsou realizovány ve školách a školských poradenských zařízeních. Poradenská činnost má svá specifika, která jsou dána jednak věkem klienta, typem poradenské činnosti (pedagogické, psychologické, sociální, právní atd.) a zaměřením na cílovou skupinu klientů, kteří jsou znevýhodněni sociálně nebo zdravotně (Opatřilová, 2006). Poradenství je záměrná, cílevědomá pomoc klientům, rodinám, rodinám a všem, kdo s nimi pracují, stojí na diagnostice, získávání údajů a informací o klientovi. Jedná se o činnost týmovou (psychologickou, pedagogickou, sociologickou, sociální, neurologickou, právní atd.). Hranice mezi poradenstvím a psychoterapií se dnes překrývají, zvláště pak ve speciálním školství (Opatřilová, 2006).
15
Současný systém pedagogicko-psychologického poradenství je v ČR tvořen několika sloţkami: Výchovní poradci – pracují na všech základních, středních a speciálních školách a učilištích. Náplní práce je poradenství v oblasti výchovy, vzdělání a volby studia či povolání. Školní psychologové, speciální pedagogové a metodici prevence – nejsou na všech školách a jejich funkce není dosud plně vymezena. Dá se říci, ţe hlavním cílem těchto odborných pracovníků je sniţování rizika vzniku výchovných, výukových problémů a negativních jevů ve vývoji ţáků. Jedná se o tzv. primárně preventivní působení. Pedagogicko-psychologické poradny (PPP) – jedná se o samostatná poradenská zařízení, která zajišťují psychologické a speciálně pedagogické sluţby dětem, mládeţi, jejich rodičům, učitelům a vychovatelům na všech stupních a typech škol. Jejich zastoupení je v kaţdém okrese. Speciálně pedagogická centra – centra se zaměřují na odbornou péči pro děti s určitým druhem postiţení a to jiţ od raného věku. Centra poskytují rovněţ poradenské sluţby rodičům těchto dětí, školám a školským zařízením, kde jsou integrováni ţáci se zdravotním postiţením. Střediska výchovné péče – zajišťují prevenci a terapii sociálně patologických jevů u dětí a mládeţe a poradenství v této oblasti. Institut pedagogicko-psychologického poradenství – organizace s celorepublikovou působností, která byla zřízena MŠMT ČR v roce 1994. Mimo jiné zajišťuje koordinaci poradenského systému a další vzdělávání poradenských pracovníků (Opatřilová, 2006).
16
4.4
Hlavní činnosti pedagogicko-psychologických poraden
Pedagogicko-psychologické poradny provádí následující činnosti: - provádějí komplexní psychologickou, speciálně pedagogickou a sociální diagnostiku, zaměřenou na šetření školní zralosti, na zjištění příčin poruch učení a chování a dalších problémů ve vývoji osobnosti, výchově a vzdělávání dětí a mládeţe, na zjištění individuálních předpokladů pro uplatňování a rozvíjení schopnosti a nadání dětí a mládeţe a komplexní pedagogickopsychologickou diagnostiku v souvislosti s profesní orientací ţáků, - provádějí psychologické a speciálně pedagogické poradenské činnosti zaměřené na rozvoj osobnosti, sebepoznávání, a rozvoj prosociálních forem chování dětí a mládeţe, na prevenci školní neúspěšnosti a negativních jevů v sociálním vývoji dětí a mládeţe, na nápravu poruch učení a chování a dalších problémů ve vývoji, výchově a vzdělávání dětí a mládeţe a na vyjasňování osobních perspektiv dětí a mládeţe, - zpracovávají posudky aj. odborné podklady pro rozhodnutí orgánů státní správy ve školství o zařazování a přeřazování dětí a mládeţe do škol a školských zařízení a o dalších vzdělávacích opatřeních v případech, stanovených školskými předpisy, - poskytují konzultace, odborné informace pedagogickým pracovníkům škol a školských zařízení při výchově a vzdělávání dětí a mládeţe, jejichţ psychický vývoj, sociální vývoj, výchova, vzdělávání a profesní orientace vyţadují zvláštní pozornost. Můţe dále uskutečňovat vzdělávací činnost pro pedagogické pracovníky v otázkách pedagogiky, psychologie a poradenství, - spolupracují s resortními i ostatními institucemi a organizacemi a s orgány státní správy na území své působnosti při prevenci sociálně patologických jevů a drogových závislostí, - zajišťují poradenské sluţby psychologů a speciálních pedagogů škol, které nemají tyto sluţby zajištěny jinak (www.drogy-info.cz).
17
ZDRAVOTNÍ ZNEVÝHODNĚNÍ
5
Tato kapitola zahrnuje popis zdravotního znevýhodnění, zejména chronických chorob. Byly vybrány nejčastěji se vyskytující chronická onemocnění imunitního systému (alergie, astma), koţní onemocnění (lupénka, atopický ekzém), poruchy metabolických procesů (cukrovka) a poruchy neurologické (epilepsie). U kaţdého onemocnění je popsána jeho charakteristika, léčba, průběh a projevy nemoci. Na závěr jsou zmíněny edukační aspekty takto znevýhodněných ţáků.
Zdravotní znevýhodnění - charakteristika
5.1
Jako zdravotní znevýhodnění je chápáno zdravotní oslabení, dlouhodobá nemoc nebo lehčí zdravotní poruchy vedoucí k poruchám učení a chování, které vyţadují zohlednění při vzdělávání. Významné edukační důsledky má zejména skupina tzv. chronických onemocnění. Jde o onemocnění léčitelná, u kterých je moţné zmírňovat příznaky, zpomalovat průběh nemoci, avšak není moţné je vyléčit. Chronická onemocnění postihují všechny věkové kategorie (je moţný i jejich rozvoj v dospělém věku, např. u alergií) a v kaţdém věkovém období mají svá specifika. Zdravotně oslabený jedinec má sníţenou odolnost vůči dalším onemocněním a sklon k recidivám chorob. Tělesné oslabení bývá provázeno funkčními poruchami vyšší nervové činnosti. Některé děti trpí psychickými poruchami, jsou brzo a snadno unavitelné, dráţdivé, nemají chuť k jídlu, trpí nespavostí a úzkostnými stavy, nutkavým jednáním a hysterií. U některých dětí se projevují nesprávné hygienické návyky, objevují se poruchy chování. Z medicínského hlediska je skupina chronických chorob, které nejčastěji způsobují zdravotní znevýhodnění jedince, poměrně velmi široká. Patří mezi ně zejména: -
kardiovaskulární poruchy (srdeční vady, revmatická postiţení srdečních chlopní, vrozené srdeční vady, poruchy způsobené ischemickou chorobou srdeční),
-
onemocnění
respirační
soustavy
(průduškové
astma,
cystická
fibróza,
tuberkulóza), -
poruchy imunitního systému (alergie, astma bronchiale, AIDS, autoimunitní onemocnění, např. roztroušená mozkomíšní skleróza),
-
koţní onemocnění (ekzémy, lupénka), 18
-
metabolické poruchy (diabetes, dna, onemocnění ledvin a infekční onemocnění jater),
-
onkologická onemocnění (benigní a maligní nádory, leukémie),
-
záchvatová onemocnění (epilepsie, Westův syndrom),
-
poruchy psychiky a chování.
Jako zdravotní znevýhodnění lze chápat i některé posttraumatické stavy, které mohou přinášet vleklé zdravotní problémy, případně aţ vznik zdravotního postiţení, a které se negativně projevují i v psychice nemocného člověka (Fischer, Škoda, 2008).
5.2
Poruchy imunitního systému
Poruchy imunitního systému:
5.2.1
alergie,
alergická rýma,
astma bronchiale. Alergie
Alergií označujeme specifickou imunologickou reakci přecitlivělosti na neškodné látky v okolním prostředí. Tyto látky nazýváme alergeny. Jsou nejčastěji bílkovinné povahy. Podstatou reakce je geneticky podmíněné selhání regulačních mechanismů imunity, které vede k senzibilaci s tvorbou specifických „alergických“ protilátek třídy IgE (imunoglobulinu E). tyto protilátky mají mimořádnou schopnost vázat se na povrch ţírných buněk. Při následném kontaktu s alergenem dojde na povrchu ţírné buňky k vazbě alergenové látky se specifickou protilátkou (imunoglobulinem E). To je signál k uvolnění a k tvorbě biologicky aktivních látek, které působí stahy hladkých svalů v průduškách nebo ve střevě a mají i vliv na cévy (zvýší se prostupnost cévních stěn). Výsledkem jsou příznaky: spasmus hladkého svalu působí zúţení průdušek a dušnost, cévní reakce vyvolá tvorbu hlenu, otok sliznic i podkoţí, kopřivkové pupeny a zarudnutí kůţe, dráţdění nervových zakončení působí svědění, u alergické rýmy se spustí vodová sekrece, svědí nos a objeví se salvy kýchání (Richterová, 2010).
19
Nejčastější zdroje alergenů: - inhalované – pyly, plísně, roztoči, zvířata, - potravinové – kravské mléko, vejce, mouka, arašídy, stromové ořechy, sezam, ryby, korýši, měkkýši, ovoce, zelenina, aditiva, - lékové – některá antibiotika, léky proti bolesti, rentgenové kontrastní snímky, - hmyzí – jed blanokřídlého hmyzu, švábi, - kontaktní – některé kovy (nikl, chrom), nátěrové hmoty, chemické čisticí prostředky, mýdla, saponáty, látky pouţívané v kosmetice (parfémy, konzervační látky, lanolin), lepidla, latex, - profesní – při pracovním procesu – pekaři, cukráři, chovatelé hospodářských zvířat, zdravotníci. V našem prostředí patří mezi nejvýznamnější roztočové, zvířecí a pylové alergeny. Stále více se uplatňují alergeny potravinové. (Richterová, 2010) 5.2.2
Alergická rýma
Alergická rýma patří mezi nejčastější chronická onemocnění, vyskytuje se u 18 % naší dětské populace. Často je spojena s postiţením sliznice vedlejších nosních dutin a očí. Podkladem je alergický zánět nosní sliznice. Projevuje se svěděním nosu, kýcháním, řídkým vodovým výtokem a ucpaným nosem. Nejčastějším spouštěčem alergické rýmy jsou pylové alergeny, v druhé řadě pak alergeny roztočů, zvířat a plísní. Léčba je dlouhodobá, ke stabilizaci stavu dochází při spojení preventivních a léčebných opatření. Alergické rýmě je třeba věnovat pozornost, nepodceňovat její příznaky. Chronická perzistující (přetrvávající) rýma nebo rýma neléčená zhoršuje kvalitu ţivota a často přechází v astma. Můţe se velmi negativně promítat i do školních výsledků. Alergická rýma v sezóně pylů zhoršuje schopnost koncentrace, obecně sniţuje výkonnost (Richterová, 2010). Pylová sezóna u nás trvá průměrně od února do října. Rok od roku se liší podle klimatických podmínek.
20
S vlivem všech alergenů se můţeme setkat i ve školním prostředí. K jejich odstranění jsou nutná nejenom běţná úklidová, ale i další reţimová opatření (Richterová, 2010). 5.2.3
Astma bronchiale
Asthma bronchiale (astma) je chronické, celoţivotní onemocnění dýchacích cest. Celosvětový počet astmatiků je odhadován na 300 milionů. Za posledních 20 let dochází celosvětově k nárůstu onemocnění především u dětí a mladistvých, kde se astma stává nejčastějším chronickým onemocněním dětského věku. Tento trend je patrný i v České republice. Odtud pramení i stále se zvyšující zdravotní i sociálně ekonomický dopad na jednotlivce i celou společnost. Navíc je astma na celém světě i v ČR nedostatečně a pozdně diagnostikováno a nedostatečně léčeno. Odhaduje se, ţe v ČR je stále nepoznáno 250 000 – 350 000 astmatiků. Astma nelze zcela vyléčit, lze je však účinně dostat pod dobrou kontrolu. Včasná diagnóza, včasná a účinná léčba umoţňuje astma v drtivé většině zvládat ambulantně. Neléčené astma vede k ireversibilním funkčním změnám zhoršujícím výkonnost pacienta (Salajka a kol., 2005). Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, v němţ se účastní mnoho buněk a buněčných působků. Chronický zánět způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, která vede k opakovaným epizodám pískotů při dýchání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle, převáţně v noci a časně nad ránem. Tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou, ale proměnlivou bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní, ať jiţ spontánně či po léčbě. Zvýšené riziko vzniku astmatu je v rodinách, kde se vyskytují alergická onemocnění, především alergická rýma a atopický ekzém (atopická dermatidita) (Salajka a kol., 2005). Při vzniku astmatu se uplatňují rizikové faktory vnitřní, tj. faktory hostitele, a faktory zevní – vnějšího prostředí. Mezi vnitřní faktory, které ovlivňují pravděpodobnost vzniku astmatu u daného jedince, patří genetická predispozice ke vzniku a rozvoji astmatu, atopie a hyperreaktivita dýchacích cest. Spoluúčastnit se můţe i pohlaví (v dětském věku je astma častější u chlapců, v dospělosti u ţen). Zevní faktory ovlivňující u predisponovaných jedinců vnímavost ke vzniku astmatu jsou alergeny a profesní senzibilizující látky. Tyto nejprve senzibilizují dýchací cesty 21
a posléze udrţují astmatický zánět. Z alergenů vyskytujících se v obytných budovách jde především o roztoče a alergeny domácích zvířat, z vnějšího prostředí jsou nejčastější pyly a plísně. Uplatňuje se rovněţ tabákový kouř, pasivní i aktivní kouření (zvláště závaţné je kouření matky v těhotenství) a znečištění ovzduší (Salajka a kol., 2005). Ve školním prostředí můţe být rušivým jevem při vyučování. Vzniká někdy po zahájení topné sezóny, někdy v tělesné výchově po vytrvalostní zátěţi. Průdušky zvýšeně reagují na alergeny, kouř, studený suchý vzduch (v zimě), zvýšenou prašnost, různé pachy, parfémy, čisticí prostředky, na chlor v bazénech (Richterová, 2010). Pokud je astma nedostatečně rozpoznáno a neléčeno, vede ke zhoršení zdravotního stavu – sníţení fyzické aktivity, poruchám spánku, častějším školním absencím a následně i ke zhoršení školních výsledků (Richterová, 2010). Nejčastějšími spouštěcími mechanismy u školních dětí jsou virové infekce, tělesná zátěţ a kontakt s alergeny pylů, roztočů a zvířat. V některých případech můţe být dušnost reakcí na potraviny. Tehdy se většinou vyskytují i koţní příznaky v podobě kopřivky nebo místních otoků podkoţí a příznaky zaţívací (nevolnost, zvracení, bolesti břicha). Děti a ţáci s astmatem mohou sportovat, ale měli by mít moţnost úlev při zhoršení stavu. Vadí jim zejména vytrvalostní zátěţ. Příznaky astmatu se sníţením výkonnosti se projevují v pylové sezóně. V souladu s lékařským hodnocením a monitorováním astmatu u dítěte je třeba vţdy v součinnosti s rodiči připravit individuální osobní plán pro školní tělesnou výchovu, sport a celkový reţim dítěte. Nedostatečná léčba můţe vést ke zhoršení potíţí po námaze (Richterová, 2010). 5.2.4
Edukační důsledky alergie a astmatu
Alergie a astma jsou chronická onemocnění typická svým kolísavým aţ sezónním průběhem. To svádí učitele často k bagatelizaci zdravotních omezení i rizik u ţáka a k přesvědčení, ţe jeho proměnlivé školní výsledky jsou způsobeny nepozorností, lajdáctvím, nezájmem, leností, špatnou domácí přípravou, únavou z nočního sledování televize atd. To má samozřejmě negativní vliv na hodnocení školní práce ţáka, coţ se negativně odráţí i ve vztahu ţáka ke škole. Při nesprávném přístupu k nemocnému ţákovi můţe u něj v důsledku přetěţování, psychické nepohody a stresu dojít aţ k adaptačním poruchám, neurotizaci či školní fobii. Znamená to, ţe pedagog musí 22
respektovat okolnosti kaţdého školního výkonu nemocného ţáka a posuzovat jej komplexněji, tedy nejen z hlediska zvládnutého učiva či kvality a rozsahu splněného úkolu, ale rovněţ ţáka pedagogicky vést i hodnotit se zřetelem k jeho momentálním zdravotním obtíţím a s nimi souvisejícím momentálním psychickým stavem. Pokud je na škole vyšší počet alergiků, měla by jim škola nabídnout např. speciální tělesnou výchovu zaměřenou na dechová cvičení a posilování fyzické kondice, nebo např. krouţek hry na zobcovou flétnu, která v mnoha případech prospívá nemocným s alergickým astmatem. Základním cílem je, aby se i ţáci s alergií či astmatem účastnili společných aktivit, podíleli se na nich a měli příleţitost zaţít úspěch či pocit, ţe přispěli ke splnění úkolu. I tam, kde jde o činnosti mimo ţákovy individuální moţnosti, není nutné ţáka izolovat či vyřazovat. Jeho zdánlivě „pasivní“ účast, realizovaná aktivním sledováním prací či aktivit a verbálním zapojením, je pro něho (z hlediska názornosti výuky, zkušeností, pocitu sounáleţitosti) i spoluţáky velmi podnětná (Fischer, Škoda, 2008). V případech, ţe alergické onemocnění ţáka způsobuje dlouhodobou nepřítomnost ţáka ve škole nebo je nutné vzdělávat ţáka doma, je vhodné vypracovat individuální vzdělávací plán reflektující aktuální potřeby a moţnosti ţáka. Prognózu alergického onemocnění je třeba zohlednit při volbě studijního či učebního oboru i v profesním uplatnění (Fischer, Škoda, 2008).
5.3
Koţní onemocnění
Koţní onemocnění:
5.3.1
lupénka,
atopický ekzém. Lupénka
Lupénka (psoriáza) je jedna z nejčastějších koţních dermatóz. Jedná se o chronické zánětlivé koţní onemocnění postihující 2-3% středoevropské populace. V České republice trpí psoriázou zhruba 200-300 tisíc obyvatel, z čehoţ cca 10% nemocných je postiţeno velmi těţkými formami. Choroba nepatří k ţivot ohroţujícím stavům, avšak má nesporně výrazný vliv na fyzické, sociální a psychické aspekty ţivota.
23
Dle současného hodnocení jsou pacienti se středně těţkou aţ těţkou psoriázou řazeni na 2. místo v ţebříčku negativního dopadu na kvalitu ţivota hned za depresí a jejich postiţení je srovnatelné s jinými závaţnými onemocněními (revmatoidní artritida, malignity, choroby srdce) (Novotný, Hájek, 1995). Psoriáza je geneticky vázané, imunologicky podmíněné onemocnění, pozitivní rodinná anamnéza je zjistitelná zhruba u 30% nemocných. Onemocnění postihuje ve stejné míře muţe i ţeny, vznik je moţný v kaţdém věku, nejčastěji se však objevuje kolem puberty mezi 15. a 20. rokem ţivota a v druhé špičce mezi 40. a 50. rokem věku. Jde výlučně o lidskou nemoc. K exarcerbacím dochází zejména v zimních měsících (Novotný, Hájek, 1995). Příčina lupénky není do detailu známa. Na aktivaci psoriázy mají výrazný vliv provokační faktory, které nejsou přímou příčinou choroby, psoriázu však vyvolávají. Mezi nejčastější patří stres, infekce, některé léky, dále vlivy klimatu, ţivotospráva, vnitřní choroby, hormonální vlivy a jiné zánětlivé koţní choroby (Novotný, Hájek, 1995). Klinický obraz lupénky je velmi pestrý. Typickým projevem lupénky jsou vyvýšená zarudlá loţiska na kůţi, která jsou pokryta odlupujícími se bílými nebo stříbřitými šupinami. Tyto nánosy „odskakují“ po poškrábání jako šupinky vosku-hovoříme o fenoménu voskové kapky. Po plošné byť minimální traumatizaci dojde při narušení papilární zóny k tečkovitému krvácení, tento jev se označuje jako Auspitzův fenomén. Psoriatické plaky se mnohdy objeví i v místě předchozí traumatizace, tento jev se označuje jako Köbnerův fenomén (Novotný, Hájek, 1995). Psoriáza má dle klinického vzhledu a průběhu různé formy. Nejčastěji se loţiska psoriázy
objevují
na
loktech,
kolenou,
na
hrudníku
nebo
ve
vlasech.
K charakteristickým projevům patří i porucha růstu nehtů. Ty mění svoji barvu, tvar a mohou se odlučovat od nehtových lůţek. Psoriáza má tedy řadu forem: loţisková, inverzní, kapkovitá, pustulózní, generalizovaná, erytrodemická a kloubní (Novotný, Hájek, 1995). Psoriáza se projevuje v mnoha různých formách. Existují tři stupně závaţnosti psoriázy: mírná, středně závaţná nebo závaţná, a to podle intenzity tvorby šupin, zčervenání, infiltrace kůţe a procenta postiţeného povrchu těla (Novotný, Hájek, 1995).
24
Diagnóza u psoriázy je poměrně snadná, je dána klinickým obrazem. V nejasných případech rozhoduje histologické vyšetření. Cílem terapie psoriázy je dostat chorobu pod kontrolu, dosáhnout zhojení či stabilizovat projevy. K léčebným metodám v současné době patří léčba místní, světloléčba a léčba celková. Pozitivní roli můţe sehrát i psychoterapie (Drozenová, 2009). 5.3.1.1 Formy psoriázy Vulgární psoriáza se projevuje ohraničenými loţisky červené barvy, různé velikosti, které jsou kryty stříbrně se olupujícími šupinami. Povrch je suchý, rozmístění chronických loţisek je na loktech, kolenou, bércích, v krajině bedrokříţové a ve vlasaté části hlavy. Psoritická eritrodermie je forma, která postihuje celé tělo. Pokoţka je v tomto případě ţivě červená, citlivá, ale šupení je jiţ minimální. Kloubní forma psoriázy, zvaná artropatická postihuje mimo kůţi i klouby. Buď jsou postiţeny převáţně malé klouby na rukou a nohou, nebo je také postiţena páteř včetně kyčelního kloubu (Novotný, Hájek, 1995). Inverzní psoriáza má projevy umístěné v záhybech kůţe, jako je podpaţí, tříselná krajina, pod prsy, za ušními boltci, kolem pupečního důlku. Je dráţdivější a povrch loţisek je vlhčí. Objevuje se často u obézních pacientů a u nemocných cukrovkou (Novotný, Hájek, 1995). Běţná psoriáza je vzhledově definována jako kombinace červených skvrn nebo lehce vyvýšených, plochých loţisek s navršenými šupinkami. Prognóza lupénky je nejistá, nevyzpytatelná a závislá na mnoha faktorech. Jsou známy příklady, kdy se psoriáza, například po angíně, projeví jednou za ţivot a více se neopakuje. V jiném případě se nové projevy objevují dříve či později po vysazení léčby. Obecně platí, ţe čím dříve v ţivotě se psoriáza objeví, tím horší má prognózu. Loţiska psoriázy mají sice sklon k chronickému průběhu, ale existují naopak případy (vzácnější), u kterých můţe psoriáza samovolně, bez léčení ustoupit. Lupénka není nakaţlivá, ač se to lidé, kteří tuto chorobu neznají, někdy domnívají. Projevy této nemoci bohuţel působí odpudivě, z čehoţ vznikají společenské komplikace na veřejnosti, v zaměstnání, u kadeřníka a často i v manţelství. Lidé s psoriázou často
25
trpí komplexem méněcennosti. Ostýchají se slunit mezi lidmi, i přes to, ţe slunění právě potřebují a napomáhá k lepšímu hojení (Novotný, Hájek, 1995). Pacientovi s lupénkou nezbývá nic jiného, neţ se naučit s ní bojovat. Ošetření zjevných projevů musí brát jako běţnou denní hygienu – jako například čištění zubů, holení či česání. Odborné kontroly jsou nezbytné v pravidelných intervalech. Odborné kontroly jsou nezbytné v pravidelných intervalech. Novodobě se zřizují denní ošetřovací centra, denní sanatoria nebo kliniky, které poskytují nemocným psoriázou úplnou ambulantní péči na vysoké odborné úrovni. Kromě zmíněných léčebných dermatologických zařízení jsou v návaznosti k dispozici lázeňská zařízení (Novotný, Hájek, 1995). U nás k známým lázním pro léčbu psoriázy jsou Lázně Dolní Lipová, na Slovensku Lázně Smrdáky. Velmi prospěšný je také pobyt u moře, k mimořádně dobrým účinkům patří pobyt u Mrtvého moře v Izraeli. Léčba – důleţitou součástí léčby jsou koupele. Pomáhá i čistá teplá voda, která by měla předcházet pravidelnému promazávání a ozařování kůţe. Do koupelí se přidávají léčebné přísady, jako soli, odvary bylin a otrub, sirné přípravky, bahno a různé vonné esence. Značný léčebný efekt má ozařování ultrafialovými paprsky. Přírodní slunění se v mimoletním období nahrazuje umělými zdroji. Vnitřní léčba nastupuje tehdy, jestliţe se jedná o těţký průběh psoriázy a u kterých zůstává zevní léčba bez efektu. Tato léčba patří do rukou zkušených odborníků, pouţívá se forma tablet, injekcí či jiných výkonů. Nutné je si uvědomit, ţe téměř kaţdá vnitřní terapie nese s sebou i riziko vzniku vedlejších neţádoucích účinků. V dnešní době se také uplatňují alternativní léčebné metody – sem patří např. homeopatické léky, psychoterapie (Novotný, Hájek, 1995). Pro člověka trpícího lupénkou není také snadné najít si vhodné zaměstnání – je důleţité, aby nebyl vystaven psychickému stresu, přepracování, nesmí dělat přesčasové hodiny nebo nepravidelné směny – to vše zhoršuje stav pacienta. Není vhodné také zaměstnání, kde je dotyčný vystaven na odiv spoluzaměstnancům či zákazníkům (např. jako prodavač, masér). Nevolí si zaměstnání, kde je chladno, vlhko a temno, kde hrozí riziko nákazy virovými onemocněními horních cest dýchacích (Novotný, Hájek, 1995). Onemocnění lupénkou zasahuje také do rodinného ţivota, v některých případech můţe vést aţ k rozpadu manţelství. V rodině je třeba rovněţ vyřešit problémy s praním 26
osobního prádla a loţního prádla a moţnost ošetřování. Je třeba respektovat potřebnou celkovou ţivotosprávu a zajistit dietní reţim (Novotný, Hájek, 1995). V roce 1990 byla u nás pacienty v lázních Smrdáky zaloţena Společnost psoriatiků a atopických ekzematiků. (SPAE). Jde o dobrovolné sdruţení nemocných všech věkových skupin, které prosazuje zájmy nemocných. Organizují se společné léčebné a rekreační pobyty. Je zajištěna poradenská sluţba v oblasti sociální a právní. Pro své členy tato společnost vydává informační Zpravodaj, pořádá schůzky a besedy s odborníky. Navazuje spolupráci s lékaři, koţními odděleními poliklinik, se sanatorii a lázněmi (Novotný, Hájek, 1995). 5.3.2
Atopický ekzém
Ekzémem označujeme chronické zánětlivé onemocnění kůţe, které se projevuje jejím svěděním a zarudnutím. Tyto stavy nutí dítě ke škrábání. Zhoršení ekzému mohou vyvolat potravinové a inhalované alergeny, někdy ale příčina nebývá odhalena (Richterová, 2010). Léčba spočívá v pravidelné péči o pokoţku. Současně je třeba vyvarovat se působení dráţdivých faktorů a většinou ještě přistoupit k protisvědivé léčbě (Richterová, 2010). Často bývají podceňovány psychické a společenské dopady. Opakované svědění ruší koncentraci, ovlivňuje spánek, coţ vede ke zvýšené únavě, změnám nálady a zhoršení školního prospěchu. Posměch, ztrapňování a někdy i šikana můţe způsobit izolaci ţáka ve školním kolektivu a můţe vést aţ k vyhýbání se škole. Stres při zkoušení můţe také vést ke zhoršení ekzému (Richterová, 2010). Ţáci s ekzémem potřebují v průběhu vyučování častější aplikaci lokální léčby, aby se zabránilo suchosti kůţe a následnému škrábání (Richterová, 2010). 5.3.3
Edukační důsledky u lupénky a ekzému
Ţákům s lupénkou nebo ekzémem je doporučeno zajistit především vhodné prostředí pro výuku. Ţák by měl zaujmout vhodné místo k sezení dále od oken a radiátorů (teplo a zpocení zvyšuje svědivost). Existuje několik obecných doporučení, které zmírňují projevy onemocnění nebo zbytečně nedráţdí pokoţku. Mezi tato doporučení patří
27
např. pouţívání speciálního nedráţdivého mýdla a krému na ošetření kůţe, omezení kontaktu s křídou (vyuţití magnetických tabulí) (Richterová, 2010). Sport je důleţitý pro sebedůvěru, ale je třeba omezit šplh, míčové hry (mechanické poškození pokoţky, pobyt na škvárovém hřišti), moţnost osprchování ţáka po tělesné námaze. Plavání ve volné přírodě a v moři je vhodné. Základní plavecký výcvik v bazénech s chlorovanou vodou je přípustný, pokud při něm nedochází k výraznému zhoršení ekzému. Kůţi ošetřujeme před a po plavání mastným krémem (Richterová, 2010). Velmi důleţité je vytvoření přátelského prostředí pro ţáka a psychická podpora. Je třeba vhodným způsobem vysvětlit ostatním spoluţákům, ţe koţní projevy ekzému nejsou infekční nemocí (Richterová, 2010).
5.4
Poruchy metabolických procesů
Mezi poruchy metabolismu patří např. cukrovka (diabetes mellitus). Jedná se hlavně o změnu metabolismu cukrů. Nejčastěji je porucha metabolismu zapříčiněna nedostatkem některého enzymu. 5.4.1
Cukrovka
Cukrovka, latinsky řečeno diabetes mellitus (DM) je celosvětově rozšířené chronické onemocnění, které postihuje obě pohlaví a všechny věkové kategorie. Slovo diabetes pochází z řečtiny, kde znamená „sifón“ nebo „průchodný“. Dvěma hlavními příznaky cukrovky jsou velká ţízeň a časté močení. Latinský výraz mellitus byl přidán aţ později. Znamená „sladký“ a vyjadřuje, ţe moč neléčeného diabetika je sladká, coţ vyplývá z jeho vysoké hladiny glukózy v krvi (www.diabetes.cz). Základní příčinou cukrovky je neschopnost organismu produkovat nebo efektivně vyuţívat ţivotně důleţitý hormon inzulín, který je zodpovědný za přeměnu stravy v energii. Stane se to tehdy, kdyţ buňky produkující inzulín ve slinivce břišní přestanou fungovat nebo nemohou vytvořit tolik inzulínu, kolik ho organismus potřebuje. Základní úlohou inzulínu je vychytávat cukr (hlavní zdroj energie pro organismus) z krve a předávat ho ţivotně důleţitým orgánům a tkáním. Neléčená cukrovka zabíjí nebo způsobuje těţká poškození nejdůleţitějších systémů, která vedou k závaţným komplikacím, jako je postiţení srdce, ledvin, cév a slepota. Diabetici 1. typu 28
neprodukují ţádný inzulín. Příznaky se obvykle projeví, kdyţ je více neţ 70 % uněk produkujících inzulín zničeno. Jeho začátek můţe být náhlý a také dost dramatický: prudký váhový úbytek, velká ţízeň, časté močení, někdy velké nechutenství nebo naopak vlčí hlad, zvracení, bolesti břicha nebo i porucha vědomí aţ bezvědomí. U diabetika 2. typu obvykle pokračuje relativní produkce inzulínu, ale z nejrůznějších důvodů organismus klade překáţky k jeho správnému vyuţití. Léčba inzulínem je moţná i u diabetu 2. typu, většinou se ale léčí dietou či tabletkami. Diabetes 2. typu vzniká často po 40. roce věku a vedle vrozené náchylnosti podporují jeho vznik nadváha, nedostatek pohybu a duševní stresy (www.diabetes.cz). Edukační důsledky u ţáků s diabetem
5.4.2
Na rozdíl od diabetu u dospělých je cukrovka, která vzniká u dítěte, vţdy inzulíndependentní. To znamená, ţe dítě s cukrovkou je vţdy léčeno injekcemi inzulínu. Určité úpravy stravy („diabetická dieta“) jsou jen doplňkem inzulínové léčby. Diabetický ţák musí respektovat určitá omezení a pravidelně provádí nepříjemné léčebné úkony. Dobře vedený a kvalitně léčený ţák s cukrovkou je však po všech stránkách srovnatelný se zdravým spoluţákem. Můţe být ve škole stejně úspěšný, můţe proţít stejně kvalitní, stejně bohatý a stejně dlouhý ţivot jako jeho vrstevníci (www.fnkv.cz). Význačnou pomocí ţákovi s cukrovou je porozumění ze strany učitelů a vychovatelů. Nepotřebuje a ani nechce soucit nebo úlevy. Potřebuje však kvalifikované porozumění a někdy i konkrétní pomoc v situacích, spojených s léčením cukrovky. Léčba diabetického ţáka probíhá následujícím způsobem. Základem jsou inzulínové injekce. Hojně se dnes pouţívají inzulínová pera, která podání injekce usnadňují. Všichni diabetičtí ţáci potřebují ve škole mít svoje klidné místo, kde si píchnou svůj polední inzulín v hygienickém a kulturním prostředí, v klidu a bez spoluţáků. Můţe to být v kabinetu, ve sborovně. Po injekci inzulínu si tělo brzy ţádá jídlo. Je-li ve školní jídelně fronta, potřebuje ţák s diabetem právo přednostního výdeje stravy. Přílišná prodleva mezi inzulínem a jídlem můţe totiţ vyvolat náhlý pokles hladiny krevního cukru - hypoglykémii. To je potenciálně nebezpečný stav (www.fnkv.cz). 29
Diabetický ţák můţe cvičit a sportovat stejně jako ostatní. Rodiče by měli dopředu vědět, zda příslušná hodina tělesné výchovy bude pohybově náročná (vybíjená, kopaná) či spíše statická (cvičení na nářadí). Mohou dle toho jiţ upravit ranní dávku inzulínu. Neočekávaná a dlouhodobější intenzivní fyzická zátěţ stejně jako vynechané jídlo vede k poklesu hladiny krevního cukru, k hypoglykémii. Hypoglykémii na sobě většina ţáků dobře pozná. Objeví se slabost, studený pot, třes rukou, bušení srdce, u některých dravý
hlad.
Hypoglykémie
se
můţe
projevit
navenek
neobvyklým
chováním-bezdůvodným smíchem či pláčem, jindy agresivitou, v krajním případě aţ bezvědomím s křečemi. Důvodem je nedostatek glukózy v mozkových buňkách, pro které je hlavním zdrojem energie. Těţké hypoglykémie jsou však dnes jiţ naštěstí vzácné (www.fnkv.cz). Při hypoglykémii se dítě musí zastavit a rychle do sebe vpravit sladký nápoj (limonádu z plechovky, dţus z malé krabičky, případně neředěný sirup z lahvičky). V mírnějším případě stačí se najíst. V kaţdém případě nepokračovat ve cvičení (www.fnkv.cz). V těţkém stavu s poruchou vědomí nelze pro nebezpečí vdechnutí podat nápoj ani jídlo a je nutné neprodleně volat lékaře. Lékař, který dítě nezná, potřebuje ihned od učitele
dostat
jednoznačnou
informaci:
Diagnóza
-
diabetes
mellitus.
Stav-hypoglykémie. Spoluţáci by měli být o diabetu svého spoluţáka informováni. Je prospěšné, dostane-li ţák s diabetem ve škole příleţitost v rámci vyučování vysvětlit ostatním, co je to diabetes, proč vzniká a jak se léčí, ukázat jim svůj glukometr a svoje inzulínová pera. Společným cílem rodičů, pedagogů i lékařů by mělo být, aby ţák s diabetem byl mezi spoluţáky handicapován co nejméně (www.fnkv.cz).
5.5
Neurologická onemocnění
Záchvatovitá onemocnění se projevují záchvaty abnormálních pohybů nebo chování způsobené abnormální elektrickou aktivitou mozku. Epilepsie je skupinou nemocí charakterizovaných tendencí k opakovaným záchvatům (Šebková, 2005).
30
5.5.1
Epilepsie
Epilepsie je nejrozšířenější ze záchvatovitých onemocnění. Epilepsií trpí 0,5 – 2% populace, incidence u dětí je ještě větší: 3 – 5%. Epilepsie je onemocnění, při kterém dochází k výskytu opakovaných časově limitovaných příhod – záchvatů, které se objevují buď spontánně, bez provokující příčiny, nebo při podmínkách, které běţně u člověka záchvaty nevyvolávají. Je pro ni charakteristická abnormální nadměrná elektrická, resp. elektrochemická aktivita určitých částí mozku způsobená přechodnou poruchou činnosti neuronů. Jejich zvýšená dráţdivost vede ke vzniku abnormálně intenzivních výbojů. Při epileptických záchvatech (které jsou jedním z projevů epilepsie) je ve shodný časový úsek aktivováno velké mnoţství neuronů, coţ se projevuje pestrou škálou symptomů, které jsou determinovány podle místa a rozsahu jako tzv. epileptogenní zóny. Je třeba zdůraznit, ţe ojedinělý výskyt epileptického záchvatu ještě neznamená, ţe jedinec trpí epilepsií. Nicméně nejméně 5 % všech lidí prodělá v průběhu svého ţivota alespoň jeden epileptický záchvat. K vyvolání epileptického záchvatu mohou přispět různé okolnosti, kupříkladu
nedostatek
spánku,
horečka,
vyčerpání,
některé
léky,
alkohol,
hypoglykémie, nízké hladiny hořčíku či vitamínů B-komplexu v krvi atd. Asi 1 % všech nemocných epilepsií trpí tzv. fotosenzitivní epilepsií, kdy můţe záchvat vyvolat určitá frekvence blikání (např. v televizi, filmech, na diskotékách atd.) (Fischer, Škoda, 2008). Etiologie této nemoci není jednotná. V zásadě můţeme rozlišit tři skupiny epilepsií: - idiopatické (primární) epilepsie (více neţ 50 % případů), kde nenalezneme ţádné patologické změny na mozku ani na jiných orgánech. Pravděpodobnou příčinou vzniku těchto epilepsií je určitá dědičná vloha. - Symptomatické (druhotné) epilepsie, které se mohou vyvinout po poškození mozkové tkáně. Jejich příčinou můţe být vrozená anomálie, krvácení do mozku, záněty mozku, cévní anomálie, gliózní jizvy po proběhnuvším zánětu mozku či po traumatu mozku, intoxikace, metabolická vada, degenerativní změny mozku atd. - Kryptogenní epilepsie, které mají zcela nejasnou příčinu (Fischer, Škoda, 2008).
31
Epileptické záchvaty se objevují u lidí v kterémkoliv věku. U tří čtvrtin nemocných s epilepsií se objevily první záchvatové stavy před dosaţením věku dvaceti let, v tomto období potom maximum nového výskytu záchvatů je do tří let věku a kolem puberty (Fischer, Škoda, 2008). 5.5.2
Edukační důsledky ţáků s epilepsií
Epilepsie a s ní spojené problémy jsou u kaţdého ţáka specifické. Proto i přístup k nemocnému ţákovi musí respektovat osobnost ţáka, jeho zvláštnosti, potřeby a poţadavky. Jedním z projevů choroby je stabilní špatná nálada (tzv. epileptické nálady) se sklonem k hádkám a ulpíváním na malichernostech. Pedagog to musí do určité míry tolerovat (netrestat, jde o projev choroby, za který nemocný nemůţe), ale na druhé straně musí nemocné dítě korigovat směrem ke společensky přijatelnému chování. Můţe rovněţ přetrvávat zvýšená citlivost na vnější podněty, emoční labilita, těţkopádnost a unavitelnost. Myšlení u některých ţáků bývá méně pruţné, zpomalené, typickým rysem je také niţší spontaneita a neschopnost adaptace na nové podněty. Problémy mohou mít epileptici i s pamětí. Je narušena vštípivost a vybavování si, coţ souvisí s celkovou rigiditou a větší unavitelností epileptických dětí. V některých případech můţe být epilepsie příčinou tzv. epileptické demence. Ta vzniká v závislosti na rozsahu poškození mozku a na frekvenci a intenzitě záchvatů (Fischer, Škoda, 2008). Je třeba si uvědomit, ţe velký vliv na chování ţáka ve škole mohou mít i léky, které uţívá. Vliv léků se u ţáka můţe projevit např. zvýšenou ospalostí a unavitelností, apatií, pomalými reakcemi, sníţenou koncentrací atd. Je proto důleţité, aby o uţívání léků věděli kromě rodičů také pedagogové a další dospělí, kteří s takto nemocným dítětem pracují. Za takové chování, způsobené vlivem léků, ţáci nemohou, a nemohou je ani nějakým způsobem ovlivnit, proto nesmí být trestány (Fischer, Škoda, 2008). Největším problémem se, z hlediska školního prospěchu, stává rekonvalescence po prodělaných epileptických záchvatech. Můţe přetrvávat zvýšená vyčerpanost, která se projevuje určitou změnou v chování a proţívání. Epileptický ţák ve škole však vyţaduje zvýšené nároky na citlivý a kvalifikovaný přístup učitele. Např. mírnější klasifikace epileptického ţáka a zvýšená individuální pozornost učitele můţe být zdravými spoluţáky vnímána jako nespravedlivé nadrţování nemocnému ţákovi 32
ze strany učitele. Zdravotně znevýhodněný ţák můţe naproti tomu povaţovat učitelovu mírnost za souhlas s kaţdou nedbalostí a své choroby i „zneuţívat“. Záleţí tedy na všech dětech ve třídě, moţnostech pedagoga a školy i přístupu samotného znevýhodněného ţáka (Fischer, Škoda, 2008). Problémy, které ţák ve škole má, mohou být způsobeny i špatným přístupem okolí. Vinu můţe mít nezkušený učitel, rodiče, ale i spoluţáci, kteří často dokáţou být necitliví a netolerantní. Dítě se pak ještě více utvrzuje v tom, jak těţkou nemocí trpí, uzavírá se do sebe, nikomu nedůvěřuje a občas se brání agresivitou či zlostnými výpady vůči druhým. Přestoţe se ţáci s epilepsií většinou neliší od svých zdravých spoluţáků, mohou se u nich objevit poruchy pozornosti, paměti, chování, poruchy učebního tempa. To všechno můţe ovlivnit proces učení. Pedagog by měl proto u tohoto ţáka podporovat pocit, ţe má sílu své potíţe překonat. Významnou roli v tomto procesu hraje i přístup rodičů ţáka s epilepsií (Fischer, Škoda, 2008). Zvláštní pozornost je třeba věnovat sportovním a pohybovým aktivitám epileptických dětí. Tito ţáci mohou vykonávat téměř všechny sporty, které mu jeho stav dovolí. Jistá omezení jsou však nezbytná. Hlavní a nejdůleţitější zásadou je přítomnost dospělé osoby, která by v případě záchvatu poskytla postiţenému první pomoc. Ţáci by se také měli vyhnout velkému přetěţování při vytrvalostních sportech a aktivitách, u kterých hrozí nebezpečí pádu a zranění sebe nebo ostatních. Mezi takové rizikové aktivity patří horolezectví, potápění, dále cvičení na nářadí nebo disciplíny, při kterých se pouţívá nebezpečné nářadí, např. oštěp nebo kordy při šermu. Stejně důleţité je, aby dospělý, který má na starost ţáka s epilepsií, měl při sobě antiepileptika, která dítě uţívá (Fischer, Škoda, 2008).
33
6
ZDRAVOTNÍ POSTIŢENÍ A CHARAKTERISTIKA DĚTSKÉ MOZKOVÉ OBRNY
Třetí kapitola je věnována tématice zdravotního postiţení (uvedení do problematiky), další část se věnuje charakteristikám dětské mozkové obrny a lehkých mozkových dysfunkcí (LMD). Na závěr jsou opět uvedeny specifika edukace ţáků s tělesným postiţením.
Zdravotní postiţení – druhy tělesného postiţení
6.1
Největší skupinu představují „mozkové pohybové poruchy“. Cerebrální pohybové poruchy – obrny – mohou vzniknout v raném dětství (před narozením, při narození nebo krátce po narození – centrální tonusové poruchy – CTP, centrální koordinační poruchy - CKP, dětská mozková obrna – DMO) nebo v pozdějším věku (traumatické úrazy mozku, mozkové záněty, mozkové příhody, mozkové nádory, degenerativní onemocnění CNS ad.). Podle lokalizace mozkového poškození dochází k různým druhům postiţení, které se nezřídka projevují jako smíšené formy (Valenta a kol., 2003). Dalším závaţným postiţením je obrna míchy. Nastává vlivem různých onemocnění, ale v současné době je častou příčinou úrazu páteře s následným poraněním míchy (autohavárie, sport). Celkový stav postiţeného a zachování pohybové schopnosti závisí jednak na tom, zda mícha byla poškozena částečně nebo úplně, jednak na tom, v kterém místě byla zasaţena. Čím je mícha zasaţena blíţe ke krční míše, tím je stav postiţeného závaţnější. Je-li např. zasaţena mícha bederní a kříţová, vzniká paraparéza aţ paraplegie dolních končetin a porucha citlivosti na dolních končetinách, při poškození horní části krční míchy (segment C1 – C4) vznikne spastická kvadruparéza aţ kvadruplegie s poruchou citlivosti, která sahá aţ ke krku (Valenta a kol., 2003). Vrozeným postiţením je rozštěp páteře (spina bifida) bez postiţení míchy nebo jejich plen, rozštěp páteře a míšních plen (meningokela), rozštěp páteře, plen a míchy (meningomyelokela). Vada vzniká nesprávným uzavřením páteřního kanálu, nejčastěji v bederní části. Brzy se provádí neurochirurgická operace. Prognóza je u posledních dvou typů nepříznivá. Vada vyvolává u postiţených částečnou aţ úplnou obrnu dolních 34
končetin a obrnu svěračů. Intelekt nebývá u dětí postiţen. Děti většinou navštěvují speciální školu pro tělesně postiţenou mládeţ, protoţe vyţadují zvýšenou zdravotnickou péči. V současné době ubývá postiţení tohoto druhu v důsledku provádění včasného sreeningu vrozených vývojových vad ultrazvukem (Valenta a kol., 2003). Poliomyelitis (spinální dětská obrna) má rovněţ za následek obrnu (ochrnutí) různého rozměru, která však nastupuje bez senzibilních poruch. Poliovirus napadá především motorické přední kořeny míšní u dětí mezi druhým a desátým rokem. V České republice probíhá od roku 1958 očkování Sabinovou vakcínou, takţe nová onemocnění se neobjevují. Svalová dystrofie – na rozdíl od poškození mozku a míchy je při progresivní svalové dystrofii postiţené svalstvo. Tato forma postiţení je geneticky podmíněná. Odbourávání svalové tkáně podmiňuje funkční výpadky. Narůstající pohybová omezenost vede většinou u těchto jedinců k závislosti na vozíku. Ţivotní očekávání jsou v mnoha případech velmi redukovaná. K onemocnění a vývojovým anomáliím pohybové soustavy mohou vést různé příčiny stejně jako k patologickému růstu do délky nebo k růstovému útlumu. Osteognosis imperfekta je vrozená porucha, která můţe vést ke značné lomivosti kostí (Valenta a kol., 2003). Získané deformace mohou nastat jako důsledek nesprávného drţení těla. Návykově takto začínají některé druhy skolióz a kyfóz. Vadné drţení těla se vyznačuje buď změnami v zakřivení páteře, nebo labilním a nestálým drţením těla. Skutečné deformity páteře se vyznačují trvalostí a stálostí. Páteř se můţe deformovat v rovině sagitální (předozadní rovina těla) : zvětšená krční lordóza (hyperlordóza), hrudní kyfóza (tzv. kulatá záda), plochá záda, bederní lordóza. Častější jsou však deformace v rovině frontální (čelní) a projevují se bočním vychýlením od středové roviny. Jedná se o různé druhy skolióz, které postihují asi 2,5 % dětí z populace a dělí se podle místa vzniku na krční, hrudní a bederní. Dále se pouţívá dělení podle typu C (vybočení vlevo), D (vybočení vpravo), S (sloţená skolióza) (Valenta a kol., 2003). Příčiny vadného drţení těla mohou být vnitřní – fyziologické (růstové, konstituční, dědičné vlivy, výţiva, nerovnoměrný růst dítěte) a vnější, způsobené prostředím (nedostatek pohybu, předčasné posazování kojence, dlouhotrvající sedavá poloha, 35
obezita, jednostranný pohyb, předčasná sportovní specializace, spaní na měkkém lůţku s vysokým podhlevníkem, nesprávná výška nábytku neodpovídající proporcím dítěte apod.). Důleţitá je prevence a rehabilitační cvičení řízené ortopedem nebo rehabilitačním lékařem a realizované na rehabilitačních odděleních fyzioterapeuty. Rehabilitační cvičení se provádí i na některých mateřských a základních školách (Valenta a kol., 2003). Při prezentaci přehledu forem postiţení je třeba jmenovat také chronické nemoci a chybějící funkce orgánů. Revmatismus je souhrnný pojem pro bolestivé onemocnění kosterní soustavy a pohybového aparátu. Dále sem patří nejrůznější nemoci, které mohou mít velmi různou příčinu, jako je vrozené nebo získané onemocnění srdce, krevního a cévního oběhu, dýchacího ústrojí, poruchy metabolismu, záchvatová onemocnění ad. (Valenta a kol., 2003).
6.2 6.2.1
Charakteristika dětské mozkové obrny Pojem, etiologie, klasifikace dětské mozkové obrny
Obrny se týkají centrální a periferní nervové soustavy. Centrální část zahrnuje mozek a míchu, část periferní obvodové nervstvo. Jednotlivé druhy se od sebe liší rozsahem a stupněm závaţnosti a dělí se na parézy (částečné ochrnutí) a plégie (úplné ochrnutí). Mozkové pohybové postiţení je senzomotorické poškození drţení a pohybu na základě nepokračující léze (zranění, poškození), která postihla zrající vyvíjející se mozek (Vítková, 1998). Samozřejmě existují také postiţení získaná nemocí nebo v důsledku úrazu, které nastupují v pozdějším věku. Narušena je rovněţ jak senzorika (smyslové vnímání), tak motorika (pohybová schopnost) (Vítková, 1998). Postiţení hybnosti jsou dvojího druhu: progresivní a neprogresivní. Progresivní jsou ta, která se postupně zhoršují, neprogresivní jsou sice neměnná, ale nezhoršují se trvale. Právě neprogresivní postiţení zahrnuje dětskou mozkovou obrnu (Stehlík, 1977). V současné době při včasné rehabilitaci nebývají klasické formy DMO zřetelně vyjádřeny. V prvním roce ţivota se klinický obraz DMO teprve utváří, diagnóza je obvykle jasná aţ ke konci prvního roku ţivota, někdy i později. V prvním roce ţivota
36
pouţívají neurologové diagnózu centrální koordinační porucha (CKP) nebo centrální tonusová porucha (CTP) (Vítková, 2006). Téměř polovina postiţených DMO má poruchu intelektu. Tito pacienti tvoří kolem 50% populace s těţkou mentální retardací. K dalším projevům patří poruchy zraku, sluchu či příjmu potravy. Prevalence DMO se pohybuje v rozsahu 1,5-3 na 1000 ţivě narozených dětí. Příčinou zvýšeného počtu dětí s DMO je velký počet porodů, při nichţ jsou zachraňováni novorozenci s extrémně nízkou porodní hmotností. Příčiny vzniku dětské mozkové obrny jsou prenatální (předporodní), perinatální (porodní) a postnatální (poporodní) (Kraus, 2005). Prenatální příčiny: - infekce matky v prvním trimestru těhotenství (např.zarděnky), - poškození ledvin a krevního oběhu matky v pokročilém těhotenství – vede k nedostatku kyslíku v těle plodu, - mnohočetná těhotenství – prevalence DMO u dvojčat je 9:1000, u trojčat 30:1000. Mnohočetná těhotenství mají také více neurologických poškození. Větší riziko je u jednovaječných neţ u dvojvaječných dvojčat. Zejména vysoké riziko je při úmrtí jednoho plodu in utero. S tím souvisí moţná prevence spočívající v redukci mnohočetných těhotenství, zejména při programech fertilizace in vitro. - toxiny – mateřská konzumace alkoholu (40 g alkoholu za den a více), závislost na opiátech, kokain, léky, intoxikace rtutí, - kouření matky v době těhotenství, - špatná výţiva a ţivotospráva matky v době těhotenství, - trauma in utero – havárie, poranění břicha nebo pánve, - chromozomální aktivity, - dědičnost, - vrozené metabolické poruchy matky – např. fenylketonurie, - kardiovaskulární onemocnění matky (Kraus, 2005).
37
Perinatální příčiny: - předčasné porody – stojí dnes v popředí etiologických činitelů DMO, zejména diparetické formy. Děti, které se narodí v 6. - 8. měsíci s nízkou porodní váhou (někdy i jen 1000 – 1600g) mají nehotové své funkční mechanismy (termoregulace, výměna krevních plynů aj.). Měkká hlavička nedonošeného dítěte prochází ještě tuhými porodními cestami a snadno se poraní. - porodní asfyxie – nedostatek kyslíku plodu, děti kříšené, - přenošené děti, - obtíţné porody, - protrahované porody, - klešťové porody, - krevní nesoulad mezi krví matky a plodu – rozdílný Rh faktor (Kraus, 2005). Postnatální příčiny: - infekce – nejčastěji plicní nebo střevní do konce prvního roku věku, neţ se vyvinou systémy, které chrání mozek od škodlivin kolujících v krvi. Dále k těţkému nervovému poškození mohou vést také bakteriální meningitida nebo encefalitida. - úraz hlavy (Kraus, 2005). Děti narozené za takovýchto okolností nazýváme "dětmi ohroţenými" nebo také "dětmi rizikovými". Na mnoha místech u nás se tyto děti zvlášť sledují. Velká část těchto dětí je zdravá, ale jestliţe se začíná dítě opoţďovat (tzn. dítě začíná pozdě sedět, stát, chodit, mluvit), máme podezření na dětskou mozkovou obrnu. Jednotlivé formy DMO lze dobře rozpoznat uţ od 7. měsíce věku dítěte (Kraus, 2005). U dětské mozkové obrny rozeznáváme formy spastické a nespastické. Spastické formy jsou ty, kde svaly mají zvýšený svalový tonus neboli napětí (hypertonie). Spastické ochrnutí můţe postihnout obě dolní končetiny, polovinu těla nebo všechny čtyři končetiny. Pak mluvíme o diparetické, hemiparetické nebo kvadruparetické (tetraparetické) formě DMO (Stehlík, 1977).
38
Hlavní znaky pro spastické formy DMO jsou: - omezená motorická schopnost pohybu, -
stereotypní pohybové vzory,
-
strnulé drţení těla,
-
narušená rovnováha,
-
obtíţe v jemné motorice
-
ortopedické vady v pozdějším věku (Vítková, 2004).
Nespastické formy nemají zvýšené svalové napětí. Rozlišujeme dvě nespastické formy. První je forma hypotonická (ataxie), druhá je forma dyskynetická (atetóza) (Stehlík, 1977). 6.2.2
Charakteristika nejčastějších forem dětské mozkové obrny Diparetická forma DMO
Diparéza/plégie je ochrnutí obou dolních končetin. Klasická diparetická forma má staţené lýtkové svaly, ohýbače kolena a kyčlí. Pacient s touto formou DMO chodí po špičkách, protoţe mu staţené lýtkové svaly brání došlápnout na celou nohu. Staţení kyčlí nedovolí postiţeným dětem se rozkročit, proto překračují svoji stopu, tzn. chodí "nůţkovitě." Pacienti rovněţ chodí s ohnutými koleny, jelikoţ nemohou natáhnout svaly v kolenou (Stehlík, 1997). Znaky diparézy jsou: - vzpřímení se do vyšších pozic je většinou moţné, - volná chůze nebo chůze s pomůckami se rozvíjí později, ale je často moţná, - téměř vţdy ortopedické vady v pozdějším věku (Vítková, 2004). Jak uvádí Kraus (2005) diparetická forma se objeví u 4/5 dětí trpících dětskou mozkovou obrnou s prematuritou a porodní hmotností pod 1500g. Její příčinou bývá poškození mozku v temenním laloku, krvácení do mozku nebo přerušení zásobením kyslíkem. Čím větší je poškozená oblast mozku, tím větší je rozšíření diparézy od chodidel přes kyčle, trup, ramena a někdy aţ hlavu. Poškození mozku často není rozloţeno symetricky, takţe senzomotorické výpadky mohou být na jedné straně silnější. Jedná se o diparézu s pravou nebo levou orientací (Vítková, 2006). V poslední
39
době se setkáváme s případy velmi značné prematurity, které mají těţší postiţení. Diparéza u dětí rozených v termínu se často váţe k prenatálním faktorům (Kraus, 2005). Vítková (2006) dále uvádí, ţe u kojence s diparetickou formou DMO není zpočátku nic znát, pohyb hlavy (rotace) a rukou (uchopování) je jen málo opoţděn, často dokonce odpovídá věku. Problém nastává kolem 6. měsíce, kdy se dítě pokouší převalovat. Při přetáčení na břicho horní část dolní končetiny nenakročí, tělo pouze následuje hlavu a ramena (Kraus, 2005). Mezi 4. – 6. měsícem je vhodné včasné zahájení terapie. Léčení pohybových vad je pak většinou úspěšné, později nemusí být postiţení dítěte vůbec nápadné. Velmi důleţitým mezníkem v terapii je střídavé lezení. Případná pozdější terapie uţ jen brání zhoršení stavu (Vítková, 2006). Při těţkém postiţení dítě nedosáhne chůze, protoţe má problémy s rovnováhou a hypotonii trupového svalstva. Váţným rizikem v poslední době je vznik luxace hlavice kyčelního kloubu. Spolu se diparézou se často objevuje strabismus. U většiny postiţených touto formou bývají intelektové schopnosti poměrně zachovalé (Kraus, 2005).
Hemiparetická forma DMO
Hemiparéza/plégie je jednostranná porucha hybnosti, jde tedy o ochrnutí obou pravých nebo obou levých končetin (hemi = polovina). Horní končetiny bývají většinou více postiţeny neţ dolní. Na dolní končetině je staţený lýtkový sval na horní je staţený ohýbač (např. biceps). Ruka prsty jsou ohnuty dolů, palec je přitaţen k dlani. Přitaţení palce je známkou raného původu hemiparézy, později vzniklé hemiparézy tento příznak nemají (Stehlík, 1977). Znaky hemiparézy jsou: - pohyby prstů – jemná motorika – často není moţná, - činnost oběma rukama současně často není moţná nebo je ztíţená, - volná chůze je moţná, - často je narušená rovnováha, - časté ortopedické vady v pozdějším věku (Vítková, 2004).
40
Chlapci jsou postiţeni častěji, mírně převaţuje pravostranné postiţení. U 75 % případů hemiparézy se předpokládá prenatální etiologie. Mezi 4. aţ 5. měsícem věku se kojenec pokouší uchopovat předměty pouze jednou rukou. Dítě později stáčí hlavu ke zdravé straně, přetrvává reflexní úchop na horní končetině, předčasně mu vyhasíná na končetině dolní. Později se přetáčí na břicho přes postiţenou stranu, polohu na čtyřech nezvládne. Ve stoji má těţiště na zdravé straně, jedno rameno je pokleslé, projevuje se kyfóza a skolióza. Začátek chůze bývá většinou normální, jen některé děti mají opoţděný vývoj. Na horní končetině se u mnohých dětí nevyvine pinzetový úchop. Hybnost tváře nebývá změněna, opoţděný je růst postiţené poloviny těla. Časté jsou zrakové defekty (např. strabismus, atrofie zrakového nervu). Nejvýznamnější komplikací hemiparézy bývá epilepsie. Postihuje 27 aţ 44% pacientů. Mentální retardací lze nalézt u 18 aţ 50% pacientů, při mentální retardaci je epilepsie pětkrát častější a téměř tři čtvrtiny dětí s epilepsií mají mentální retardaci. U dětí s hemiparézou se také mohou vyskytovat specifické poruchy učení (Kraus, 2005). Hemiparéza můţe být i získaná a její příčiny jsou různé (např. záněty, cévní onemocnění, traumata aj.). Získaná hemiparéza se můţe objevit v různém věku, ale většinou se projevuje v prvních třech týdnech (Kraus, 2005).
Triparetická forma DMO
Triparéza/plégie je spastické ochrnutí tří končetin – dvou dolních a jedné horní. Výrazné motorické postiţení se pojí u 2/3 dětí s mentální retardací a u 1/2 dětí s epilepsií. Téměř polovina dětí s triparetickou formou DMO se narodila předčasně a má pozitivní prenatální etiologii. Prognóza je většinou nepříznivá (Kraus, 2005). V některých publikacích se triparetická forma DMO řadí do forem kvadruparetických.
Kvadruparetická forma DMO
Kvadruparéza/plégie je nejtěţší forma DMO (Stehlík, 1977). Je postiţeno celé tělo, hlava, trup a všechny čtyři končetiny (Valenta a kol., 2003). Trup je ohnutý dozadu v důsledku zvýšeného svalového napětí. Paţe jsou převáţně ohnuté, ruka je jednostranně natočena a zaťata v pěst. Nohy jsou nataţené nebo ohnuté, vnitřně natočené (Vítková, 2004). Tvoří kolem 5 % případů a většinou se pojí s těţkou mentální
41
retardací. Péče o jedince postiţené kvadruparézou je velice náročná, neboť jsou tito pacienti zcela závislí na pomoci druhého (Kraus, 2005). Znaky kvadruparézy: - při nadměrně zvýšeném svalovém tonusu existuje malá moţnost dostat se do vyšší polohy, - je velmi postiţená hrubá i jemná motorika, - vţdy jsou přítomné ortopedické vady (Vítková, 2004). Při
kvadruparetické
formě
DMO
jsou
globálně
poškozeny
rozsáhlé
části
senzomotorické oblasti mozkové kůry. Příčiny mohou být různé, trpí jí např. předčasně narozené děti, které mají potíţe s adaptací na nové prostředí, problémy s dýcháním během prvních několika hodin nebo dní ţivota. Při těţkém poškození mozku bývají postiţena také další centra centrální nervové soustavy. To znamená, ţe společně s kvadruparézou můţeme očekávat i symptomatické poruchy řeči, smyslové vady, epilepsii. Ve věku čtyř aţ sedmi měsíců se mohou objevit bleskové křeče (Westův syndrom). Pokud nejsou včas rozpoznány a léčeny, podstatně zhoršují psychický vývoj dítěte. U novorozenců s těţkou formou kvadruparézy chybí primární reflexy (např. otevření úst, sací reflex, polykací reflex), musí být tedy krmeni sondou. U středně těţké kvadruparézy se vývoj od normy odchyluje od tří měsíců. Dítě z polohy na bříšku nezvedne hlavu, ruce má přitlačeny k tělu, nohy ohnuté. Čím více touţí dítě po pohybu, tím dříve se bohuţel fixuje patologický vzor. Následkem je skoliotické drţení páteře, asymetrie
hlavy
a
obličeje,
vybočení
kyčle
směrem
dozadu.
Roční
dítě
s kvadruparetickou formou DMO se ještě neudrţí v sedu. Pohyb celého těla i pohyb hlavy do strany je znesnadněn v důsledku hypertonie svalstva. Dítě s kvadruparézou neuchopuje celou rukou, uchopuje pouze prsty (pinzetový úchop). Napětím zádového a šíjového svalstva je hlava drţena vzadu. Obličejové svaly jsou napjaty, coţ způsobuje tonické otevření úst. Protoţe je narušena i funkce polykání, dochází ke slintání, příjem potravy je ztíţen. Chybí také postranní pohyb jazyka, kterým se potrava posunuje v ústech. Místo toho musí být potrava rozmělňována jazykem na horním patře. Vývoj řeči je značně ztíţen, vnímání a motorika jsou velmi málo diferencované, objevuje se strach z pohybu a prostoru. V důsledku omezené motoriky redukují děti
42
s kvadruparézou své smysly pouze na sluch a zrak. Dítě je závislé pouze na cizích zkušenostech, nezakusí vlastní objevování předmětů (Vítková, 2006).
Hypotonická (cereberální) forma DMO (ataxie)
Ataxie (řecky – bez řádu) se přičítá poškození mozečku. Projevuje se hypotonií (sníţením svalovým napětím). Ataxie se vyznačuje nedostatkem schopnosti provádět cílené pohyby. Chůze je nejistá, při provádění pohybů jemné motoriky nastupuje silný třes. Základními znaky jsou: - nedostatky v koordinaci pohybů, - podstatné poruchy rovnováhy, - omezená jemná motorika, - řeč nápadná dysartrií, - chůze většinou moţná, - ortopedické vady v pozdějším věku (Valenta a kol., 2003). Hypotonická forma tvoří kolem 7 – 15% případů DMO. Příznaky jsou většinou patrné aţ po 1. aţ 2. roce věku, kdy dítě začíná normálně chodit. Dominantní roli hrají perinatální a genetické faktory. Důsledkem obtíţí při krmení děti neprospívají a často zvrací. Děti mají opoţděné reflexy, strabismus, jsou apatické, špatně artikulují (Kraus, 2005).
Dyskynetická forma DMO (atetóza)
Pro atetózu je příznačné střídavé svalové napětí (řecky atethos – ohne feste Stelliny-bez trvalého nastavení). Poškození zde spočívá v extrapyramidovém systému. V klidu je svalové napětí nízké. Náhlé impulzy vedou k pohybu končetin. Často je mimika postiţena mimovolními grimasami. Příznačné je: - ztíţená kontrola hlavy, coţ zabraňuje dětem při vzpřimování, - obtíţe při přijímání potravy a při artikulaci, - omezená kontrola rovnováhy, - chůze jen při lehčích formách a je moţná teprve později, - téměř vţdy v pozdějším věku ortopedické vady (Valenta a kol., 2003).
43
Základní poruchou dyskynetické formy je neschopnost organizovat a správně provést volní pohyb, koordinovat automatické pohyby a udrţet posturu. Tvoří kolem 10 % případů DMO. Téměř 2/3 případů má perinatální faktory, 1/5 prenatální a jen malá část postnatální nebo nezjištěné. Postiţení novorozenci jsou většinou hypotoničtí. Dominuje nadměrné otevření úst, nebo neschopnost výdrţe v určité poloze, úleková reakce. Nedostatečná kontrola tonu trupu brání rozvoji stoje a chůze. Děti mají obtíţe s výslovností, polykáním a sliněním, někdy se připojuje i porucha sluchu. Při kaţdém pokusu o pohyb se objevuje grimasování a neúčelné kontrakce. Mentální schopnosti jsou u dětí s dyskinetickou formou DMO většinou normální (Kraus, 2005).
Lehké mozkové dysfunkce (LMD)
6.3
Syndrom lehké mozkové dysfunkce se vztahuje na děti téměř průměrné, průměrné nebo nadprůměrné obecné inteligence s určitými poruchami učení či chování, v rozsahu od mírných po těţké, které jsou spojeny s odchylkami funkce centrálního nervového systému. Tyto odchylky se mohou projevovat různými kombinacemi oslabení ve vnímání, tvoření pojmů, řeči, paměti a v kontrole pozornosti, popudů nebo motoriky. Vzájemný vztah specifických poruch učení a lehkých mozkových dysfunkcí vyplývá z obou výše uvedených definic. U dětí s LMD se mohou, ale nemusejí projevit poruchy učení. Stejně tak poruchy učení mohou, ale nemusejí vznikat na podkladě LMD, příčiny mohou být i jiné (Zelinková, 1994). Lehká mozková dysfunkce (dříve encefalopatie), někdy také označována jako drobné poškození mozku, je percepční motorický deficit. Jak vyplývá z označení, nejedná se o defekt orgánový, ale funkční. Souvisí s nezralostí centrální nervové soustavy. K jejímu vzniku můţe dojít v průběhu:
prenatálního období – vlivem působení chemických, fyzikálních nebo biologických faktorů,
perinatálního období – jako důsledek nešetrného, dlouhotrvajícího a náročného porodu,
postnatálního období – zejména virová či horečnatá onemocnění, stravovací potíţe v raných vývojových obdobích. Příčinou je společné nedostatečné zásobování CNS kyslíkem (Fischer, Škoda, 2008).
44
Literatura popisuje celou řadu symptomů LMD. K nejčastějším patří:
poruchy pozornosti a soustředěnosti – neschopnost se déle soustředit, jedinec je vyváděn z pozornosti i nepatrnými podněty,
impulzivita, vyšší míra aktivace – reagování bez rozmyslu, bezmyšlenkovité, zbrklé jednání bez zábran,
nerovnoměrný vývoj psychomotorických funkcí – výrazné rozdíly oscilující mezi nadprůměrem a podprůměrem (řeč, motorika),
neklid, nadměrná pohyblivost – jedinec nevydrţí v klidu, je zvýšeně dráţdivý,
výkyvy nálad a výkonnosti – zvýšená dráţdivost je střídána obdobím klidu a pozornosti, aţ nezájmem,
motorická neobratnost – obtíţe zvláště v jemné motorice (psaní, úhlednost) (Fischer, Škoda, 2008).
6.4
Specifika edukace ţáků s tělesným postiţením
Výchova a vzdělávání ţáků s tělesným postiţením je nezastupitelnou součástí komprehenzivní rehabilitační péče, spolu s rehabilitací léčebnou, pracovní a sociální. Tělesně postiţení ţáci jsou ţáci se speciálními vzdělávacími potřebami. Ve většině případů tělesného postiţení však nedochází ke sníţení mentálních schopností ţáků, coţ předurčuje i přístupy k edukaci tělesně postiţených (Fischer, Škoda, 2008). Ţák se zdravotním postiţením se přednostně vzdělává formou individuální integrace v běţné škole, pokud to odpovídá jeho potřebám a moţnostem a podmínkám a moţnostem školy. Individuální integrace znamená plné začlenění dítěte s tělesným postiţením do přirozeného sociálního prostředí majoritní společnosti, zde představované skupinou zdravých spoluţáků. Je náročná na odborné vedení a prostředky speciálně pedagogické podpory. Na druhé straně kontakt ţáků s přirozeným prostředím není omezen tak výrazně, jako je tomu u speciálních škol, a vůbec ne tak drasticky, jako je tomu u internátních škol či dokonce ústavů. Jednou z velmi významných podmínek úspěšné integrace ţáka s tělesným postiţením je motivovanost učitele a jeho kladný postoj k integraci. Učitel musí být dostatečně připravený, speciálně pedagogicky informovaný (Fischer, Škoda, 2008).
45
Hlavním úkolem učitele v běţné škole je pomoci ţákovi s tělesným postiţením začlenit se do kolektivu. Škola by měla zajistit maximální mobilitu ţáka (WC, jídelna, šatna, učebny). Je třeba umoţnit ţákům v závislosti na jejich aktuálním stavu měnit polohy během vyučování. Vhodné je správně vybrat polohovací ţidle, mechanické či elektrické vozíky, odpočinkové pohovky, relaxační kouty. Jednou z vůbec nejvýznamnějších pomůcek pro tělesně postiţené ţáky se ukazuje být výpočetní resp. hypermediální technika. Slouţí nejen jako zdroj informací, ale především je prostředkem komunikace postiţeného člověka s okolním světem (Fischer, Škoda, 2008).
46
PRAKTICKÁ ČÁST
7
Praktická část obsahuje případovou studii, kde je rozebrán případ mladého muţe s triparetickou formou dětské mozkové obrny.
7.1
Rozhovor
Rozhovor jsem vedla s Miroslavem a jeho matkou. Proběhl po domluvě v září 2011. Forma rozhovoru nebyla strukturovaná, jednalo se o volné vyprávění, které trvalo asi 2 hodiny. Miroslavova matka působila příjemně a otevřeně. Odpovídala mi na všechny otázky týkající se zejména synova zdraví, jeho vypořádáním se s postiţením a školní docházky. Miroslav navštěvoval běţnou základní i střední školu. Díky lékařské péči a prodělaným rehabilitačním cvičením se podařilo eliminovat Miroslavovo postiţení. Po poslední operaci Achillovy šlachy došlo k jejímu prodlouţení. Rozdíl v délce levé dolní končetiny je nyní o 1 cm kratší, neţ je délka pravé dolní končetiny. Tento handicap je vyřešen pomocí speciálních 1cm vysokých podráţek obuvi. Chůze je moţná bez pomůcek, Miroslav napadá na levou nohu. Pohyblivost horních končetin je také v normě, ale stále se projevují obtíţe spojené s jemnou motorikou. Zhoršená jemná motorika Miroslava nejvíce omezovala při učení psaní a drţení psacích potřeb. Po prodělaném zánětu mozku se v období povinné školní docházky začaly projevovat lehké mozkové dysfunkce a to zejména poruchami učení, poruchami ve vnímání, tvoření pojmů a paměti. Při rozhovoru byly poloţeny tyto otázky pro matku: Otázky o průběhu těhotenství a pobytu v nemocnici:
Jak probíhalo těhotenství?
Kolikáté těhotenství to bylo?
Kdy byla stanovena diagnóza DMO?
47
Vztahy:
Jaké měl dětství?
Má nějaké sourozence? Pokud ano, jak spolu vycházeli?
Docházka vzdělávacích zařízení:
Navštěvoval speciální mateřskou školu?
Proč navštěvoval běţnou základní školu?
Má nějakou negativní vzpomínku z období školní docházky?
Včlenil se mezi ostatní zdravé spoluţáky?
Problematika vnímání handicapu u tělesně postiţeného dítěte:
Jak na něj působilo souţití se zdravými dětmi?
Mohl vykonávat sportovní aktivity stejně jako jeho spoluţáci?
Nestal se obětí šikany od spoluţáků z důvodů jeho odlišnosti?
Projevily se u něj specifické poruchy učení během školní docházky?
Při rozhovoru byly poloţeny tyto otázky pro Miroslava:
7.2
Jak jste zvládl přechod ze základní školy na střední školu?
Jaký byl Váš oblíbený předmět? Co Vás ve škole bavilo?
Jaký jste měli kolektiv ve třídě, byli jste dobrá parta?
Pozorování
Pozorování během rozhovoru Sledované jevy (deskriptory): Neverbální komunikace – Matka Miroslava působila klidně a vyrovnaně. Odpovídala na všechny otázky. Návštěva proběhla v domě, kde ţije Miroslav se svými rodiči a sestrou. Bylo připraveno malé pohoštění a čaj. Většinu otázek zodpovídala matka, ale při řešení školní docházky se k rozhovoru přidal i Miroslav. Odpovědi doplnil zejména o svoje subjektivní zkušenosti a záţitky.
48
Sebeobsluţné činnosti – Miroslav je naprosto soběstačný. Tělesné postiţení nezasáhlo jeho organismus v takové míře, aby nezvládal základní činnosti. U horních končetin je narušena jemná motorika. Během vyprávění bral s potíţemi konvici s čajem do ruky a druhou rukou ji vyrovnával a směroval k šálku. Postoj těla – Během rozhovoru seděl na pohovce vedle matky. Byl natočen čelem směrem ke mně. Ruce měl volně poloţeny na klíně. Při mluvení nepouţíval výraznou gestikulaci rukou. Zprvu působil nejistě, ale po chvíli si na nové prostředí zvyknul, coţ se projevilo i mírou spolupráce během dotazování. Úprava zevnějšku – Miroslav má vypracovanou postavu. Hnědé, krátce střiţené vlasy. Nechává si bradku, vousy pouze zastřihuje a upravuje jejich tvar. V den rozhovoru měl oblečeny modré rifle a červenou polokošili. Na první pohled působí jako člověk bez tělesného postiţení.
7.3
Případová studie
Jméno: Miroslav Datum narození: 1985, Kyjov Rodinná anamnéza Otec – zdráv, 49 let. Středoškolské vzdělání se strojnickým zaměřením. V současnosti je zaměstnán ve vývojové dílně zaměřené na konstrukci součástek do nových strojů. Matka – 48 let. Poslední 3 roky trpí na bolesti kloubů, zejména horních končetin. Byl jí diagnostikován syndrom karpálního tunelu. Kvůli náročné práci švadleny přikrývek a polštářů ve firmě soukromníka odmítá operaci a zdravotní stav se nelepší. Sestra – 27 let. Na ZŠ ţádné výrazné zdravotní problémy neměla, nebyla dlouhodobě nemocná. Studovala osmileté gymnázium, navštěvovala 12 let hudební školu. V 15ti letech se projevila pylová alergie. Následovala léčba, která trvá dodnes. Alergii zvládá dobře i v pylové sezóně. Dopomohla jí k tomu i dřívější hudební průprava díky hře na flétnu. Absolvovala Zahradnickou fakultu Mendelovy univerzity, obor Zahradnictví. V současné době pokračuje doktorským studiem.
49
V celé širší rodině se vyskytují a vyskytovaly choroby jako cukrovka, lupénka, astma. Nikdo z rodiny nezemřel v mladém věku, ale spíše aţ ve středním a pokročilém věku. Bydliště rodiny Rodina ţije v dvougeneračním domě v malé jihomoravské vesnici s 1500 obyvateli. Mají velkou zahradu, chovají domácí zvířata (kocour, pes, králíci, slepice). Dům byl v průběhu let přestavěn, ale sourozenci spolu vyrůstaly ve společném pokoji aţ do jejich maturity. V dolním patře bydlí babička. Ve vesnici je mateřská škola, základní škola, dvakrát týdně dojíţdí do své ordinace pediatr. Nejbliţší specializovaná péče pro dítě s postiţením je v Brně (asi 100 km od místa bydliště). Osobní anamnéza Druhé těhotenství probíhalo normálně. Miroslav se narodil v 9. měsíci (3500g, 50 cm). Porod proběhl přirozeně, bez kříšení. Dýchání bylo v pořádku, neměl novorozeneckou ţloutenku. Problémy nastaly 5. den po porodu. Novorozenec upadl do bezvědomí a musel být kříšen, poté byl umístěn na JIP do inkubátoru. Asi po měsíci hospitalizace mu byla diagnostikována získaná DMO jako následek prodělané virové encefalitidy (zánět mozku). Zdravotnická péče v období 80.let 20.stol. počítala s tím, ţe pokud jiţ doma máte zdravé dítě, vůbec nevadí, ţe druhé téměř nepřeţilo. Rodiče byli se zdravotním stavem syna seznámeni velice necitlivě dle tvrzení matky. Zdravotní stav jedince je nyní dobrý, trápí jej bolesti zad a ekzémy. Nebere ţádné léky. Fyzická stránka Problémy se začaly projevovat v prvním roce ţivota při prvních pokusech o chůzi. Výrazně zkrácená Achillova šlacha způsobila, ţe chodil pouze po špičce. Neovládal jemnou motoriku. Miroslav absolvoval několik vyšetření u specialistů – neurologa a ortopeda. Celkově mu byla diagnostikována triparetická forma DMO s výraznějším poškozením pravé mozkové hemisféry. Byly zasaţeny obě horní končetiny a levá dolní končetina.
50
Následovalo rehabilitační cvičení, o Vojtově metodě se rodiče dozvěděli pozdě, ale i přesto ji pak začali cvičit. Ve věku dvou a tří let Miroslav nosil speciální postroje na noze a boty s podráţkou 4 cm. Ve třech letech prodělal operaci prodlouţení Achillovy šlachy. Jeden měsíc měl celou nohu v sádře. Po operaci došlo téměř k vyrovnání rozdílu, takţe levá noha je o 1 cm kratší neţ pravá. Chůze se pomalu vrací do normálu, začíná došlapovat na patu, jsou předepsány další rehabilitace. Ucelený blok rehabilitací probíhal v Hamzově dětské léčebně (Luţe -Košumberk). Miroslav léčebnu navštěvoval od první do páté třídy, vţdy na jeden měsíc i s doprovodem své matky. Pobyt v léčebně měl vţdy vynikající výsledky a výrazně zlepšil zdravotní stav Miroslava. Denně absolvoval vířivé koupele a masáţe v teplé vodě, plavání s pomůckami. Všechny cviky byly zaměřeny na protaţení a uvolnění páteře, ruky a nohy. Cvičil kaţdý den, během protahování trénoval i správnou chůzi (správné kladení nohou). Třikrát týdně chodil na elektroléčbu. Velmi si oblíbil i hipoterapii. Jezdil 30 minut, seděl na speciálním sedle a měl přilbu. Během jízdy trénoval rovnováhu a prováděl další cviky. Dále chodil denně na magnetickou terapii v délce 10 – 15 min. Další z moţností zahřívání končetin byly parafínové zábaly. Cvičením dosáhl větší ohebnosti a zručnosti. Postiţena tak zůstala levá strana těla. Levá noha je slabší, o číslo menší a o 1 cm kratší. Levá ruka je problémová zejména v jemné motorice. V období od operace aţ do osmnácti let probíhaly kaţdoroční pravidelné kontroly na ortopedii v Dětské nemocnici v Brně. V současnosti navštěvuje při problémech ortopeda a neurologa pro dospělé v blízkosti svého bydliště. Řeč Postiţení nezasáhlo mimické svaly v obličeji. Vývoj řeči byl a je v normě. Školní vývoj Mateřská škola Mateřskou školu navštěvoval 2 roky, pro rodinu by bylo finančně náročné umístit jej do specializované mateřské školy, navíc postiţení dobře zvládal, byl samostatný, a proto mohl chodit do mateřské školy se zdravými dětmi. Ze začátku měl problém 51
zvládat odloučení od matky. Problém byl vyřešen velice jednoduše, vţdy při předání paní učitelce ještě zamával mamince z okna, coţ mu dalo pocit jistoty, ţe se odpoledne zase vrátí. Do stejné mateřské školy chodila i jeho o rok starší sestra. Takţe pokud se přece jen něco v průběhu dne stalo, byla tam jako zástupce rodiny. Rodičům se velmi sloţitě a špatně vysvětlovalo sestře to, ţe bratr je nemocný a nemůţe dělat vše, co ostatní děti. V mateřské škole se mu líbilo, našel si první kamarády, začlenil se do kolektivu. Školní docházku nastoupil v 7 letech opět v místní základní škole. Základní škola Asi jako kaţdé dítě se těšil do první třídy, ale brzy se začaly projevovat první problémy se zvládnutím úkolů, ale i s učiteli. Při zhoršené jemné motorice zvládal velmi špatně první úchopy tuţky a následné počátky psaní. Vše trpělivě dodělával doma, s pomocí rodičů. Zapomínal na úkoly, nenosil si všechny učební pomůcky. Velmi rychle získal od své učitelky nálepku „lajdák“. Dostáváme se k jádru problému. Na počátku 90.tých let se o poruchách učení sice vědělo, ale někteří učitelé z malých vesnic to zřejmě odmítli akceptovat. Tímto tvrzením nechceme generalizovat, ale vycházíme z tvrzení matky a jejich konkrétních zkušeností v dané situaci. V této době zejména na vesnici bylo moderní také kastování do určitých tříd, které dítě dostane nadstandardní péči a které je prostě hloupé. Stále hovoříme o jedné konkrétní vesnici a vycházíme z rozhovorů matky postiţeného chlapce. Miroslav začal mít problémy se psaním, s grafickou úpravou písmen a číslic, špatně četl. S přibývajícím mnoţstvím předmětů se potíţe ještě zhoršily. Následoval kolotoč, kdy rodiče trávili čas nad učebnicemi se synem, společně četli, psali, počítali, ale výsledky ve škole byly vţdy průměrné. Miroslav chodil na doučování českého jazyka. Spoluţáci si také velmi rychle všimli, ţe jejich spoluţák nestačí ve všech úkolech a začalo období šikany (asi od třetí třídy). Vţdy silnější jedinci mu schovávali přezůvky nebo je jednou vyhodily úplně. Přitom se jednalo o speciální ortopedicky upravenou obuv, která byla draţší neţ běţná obuv. Ničili mu věci, nadávali, posmívali se. I v tomto případě se rodiče od školy setkali s negativní reakcí a nezájmem celou situaci řešit.
52
V podobném duchu pokračovala celá základní školní docházka. V době, kdy se podávaly přihlášky na stření školu, navštívili rodiče se synem pedagogickopsychologickou poradnu. Synovi zájmy byly všestranné, a proto se rozhodli zvolit střední odbornou školu. Důvody byly jasné, co nejméně zatíţit páteř při budoucím povolání a zamezit případnému zranění. Další věc, která absolutně selhala, byla informovanost o moţnostech studia na středních školách. Základní škola rozdala rodičům pouze broţury s nabídkou středních škol z blízkého okolí, a v době, kdy internet a počítač neměl kaţdý, bylo velmi těţké najít i jiné moţnosti studia. Po několika úvahách a domluvě se synem, zvolili střední odbornou školu strojírenskou v malém městě v dojezdové vzdálenosti 14 km. Střední škola Přestup na střední školu byl náročný. Nové, neznámé prostředí, učitelé, noví spoluţáci. Kaţdý den musel velmi brzo vstávat, ještě před šestou hodinou, aby stihnul vlak do školy. Vracel se pozdě odpoledne. Neţ si zvyknul na odlišný reţim dne, býval velmi unavený. Trpěl bolestmi zad. Během školní praxe v prašném prostředí se objevil a postupně zhoršoval ekzém na rukou. Po návštěvě koţního lékaře dostal speciální mast a musel dodrţovat určitá pravidla hygieny. Ekzém se jiţ dále nezhoršoval. Ve škole měl málo oblíbených předmětů. Nejvíce jej bavil dějepis a výtvarná výchova. Kvůli postiţení nemohl vykonávat ţádný sport blízký jeho vrstevníkům (fotbal, hokej, atletika). Měl obtíţe při zvládání odborných předmětů, jako je matematika, technické kreslení, fyzika, ale i u jazyků – český jazyk, anglický jazyk. Velmi obtíţně se učil psát na klávesnici počítače. V posledním ročníku začal dělat autoškolu na osobní automobil a na nákladní auto. Řazení u nákladního vozu nezvládal, a proto musel ukončit jízdy a řidičské oprávnění nakonec získal pouze na osobní automobil. V současnosti řízení zvládá, ale jízdu by mu určitě velmi ulehčila automatická převodovka. Po roce na střední škole, kdy jiţ zvládal zaběhnutý reţim, se objevily obtíţe s poruchami chování. Spoluţáci netvořili kolektiv, byli rozděleni po různě velkých skupinkách. V době studií Miroslav neměl nejlepšího kamaráda. Většina spoluţáků dojíţděla z různých míst, takţe spolu netrávili ani čas v dopravních prostředcích, neměli moţnost se více sblíţit mimo školu. Poţadavky na zvládnutí učiva byly pro Miroslava 53
náročné. Začal propadat z několika předmětů, situaci řešil chozením za školu. Výsledkem bylo, ţe na pololetí nedostal ani vysvědčení a nebyl klasifikován z předmětů. Problém se začal řešit velmi intenzivně. Rodiče sehnali synovi doučování zejména matematiky, která se jevila jako nejtěţší předmět. Výhodou bylo, ţe syn nebydlel na internátu, ale společně s rodiči a ti mohli dohlíţet nad jeho následující školní přípravou. Výsledkem bylo, ţe syn se ve škole sice zlepšil tak, ţe nepropadal, ale výsledky měl stále průměrné. Sníţil se počet zameškaných hodin. Měl neuspořádané školní pomůcky, neustále něco ztrácel, nenosil sešity, některé si ani nezakládal. Začalo se blíţit maturitní období. Miroslav ke všemu nadále přistupoval velmi laxně. Nevypracovával si otázky do předmětů, neučil se. Neměl vůbec zájem si o maturitě něco zjišťovat, i kdyţ situaci před rokem zaţil, kdyţ maturovala jeho sestra na gymnáziu. Ta se mu snaţila pomoci aspoň přenecháním otázek z českého jazyka. Celá akce vyvrcholila teď uţ humorným příběhem, kdy Miroslav přijel v maturitní týden do školy a aţ tam zjistil, v který den vykonává zkoušku. Maturitní zkouška nakonec dopadla dobře, dokonce i s lepšími výsledky neţ během celého studia. Miroslav má tedy ukončené středoškolské vzdělání. Vysoká škola Po zkušenostech na střední škole bylo naprosto jasné, ţe o podávání přihlášky na vysokou školu se nebude ani přemýšlet. Rodiče vţdy danou situaci probírali se svými dětmi a konečné rozhodnutí nechali na nich. Věděli, ţe syn není studijní typ a velká vzdálenost by úplně znemoţnila jeho kontrolu. Ukázka přístupu ze strany rodiny Rodiče se plně věnovali výchově a poskytování příslušné zdravotní péče pro syna. Své děti nikdy do ničeho nenutili, neměli přehnané poţadavky, jak uţ ve škole nebo v zájmové činnosti. Všechna důleţitá rozhodnutí se řešila v rodinném kruhu a konečná rozhodnutí byla ponechána na dětech. Rodina zůstala pohromadě i přes postiţení syna. Model úplné rodiny bohuţel nebýval častým jevem např. v Hamzově dětské léčebně, kde u velké části zůstaly děti pouze s jedním rodičem, většinou matkou. 54
Na úspěšném dokončení studia na základní a střední škole mají zásluhu oba rodiče. Dle moţností se společně se synem učili, pomáhali mu s výkresy, vozili ho na doučování. Vţdy se zajímali, jak se mu ve škole daří, ale zejména na základní škole se setkali s nezájmem učitelů vzdělávat ţáka se specifickými poruchami učení (SPU).1 Na střední škole bylo nejhorší zvládnout počínající poruchy chování související zejména se záškoláctvím. Pokud by rodiče včas nezasáhli, mohl by opakovat ročník nebo dokonce školu nedostudovat. Úspěšně sloţená maturitní zkouška je důkazem, ţe Miroslav se zvládl i přes velké problémy včlenit mezi zdravé děti a později ţáky a spolu s nimi školu dodělat. Rodina zaţila těţké období, protoţe se nesetkala s pomocí od prarodičů ani s velkou vstřícností ze strany školy. V současné době jiţ ţije pouze babička z matčiny strany, která stále bydlí v rodinném domě s Miroslavem a jeho rodiči. I přesto, ţe bydlela v jednom domě, děti ji spíše obtěţovaly. Nikdy jim neuvařila, nepohlídala je. Takto narušený vztah z dětství mezi prarodičem a vnuky dospěl v současné době k tomu, ţe vnuci se sice o babičku starají, pokud něco potřebuje, ale nemají k ní vřelejší citový vztah. Volný čas Mezi jeho zájmy patří film, kreslení, četba, výroba drátěných šperků. Protoţe Miroslav vyrůstal na vesnici, jako dítě trávil většinu času venku se svými vrstevníky. Měli spoustu moţností hrát si v lese, na dětském hřišti, stavět hráze a chytat malé rybky u potoka. Doma chovali zvířata, měli psa a kocoura. Nejhůře snášel, kdyţ jeho kamarádi šli hrát fotbal nebo v zimě bruslit na rybník, protoţe on nemohl. Kromě zdravých vrstevníků měl hodně kamarádů z Hamzovy dětské léčebny. Během rehabilitačního pobytu jim personál připravoval různé společenské akce, např. karnevaly, divadla. Děti si vyráběli masky a kostýmy. S rodiči podnikali různé výlety po republice. Chodili na procházky po okolí, protoţe bydleli v oblasti Bílých Karpat. Přírodu si velmi oblíbil. V současnosti je jeho největším koníčkem oddíl místních dobrovolných hasičů. Neúčastní se výjezdů k poţárům, ale jezdí s druţstvem na závody. Ve sloţení jednotky 1
výčet SPU je uveden v přílohách práce (kapitola 11.1)
55
je hned v první části u základny a jeho funkce je ponořit savici do nádrţe. Jeho pozice je dána z důvodu krátkého běhu a snadnější manipulací s hadicí. Současný stav V současné době pracuje jako skladník ve firmě s drogerií. Tato práce je hodně náročná na zatíţení páteře, protoţe manipuluje s těţkými předměty a baleními. Po maturitě vyzkoušel několik zaměstnání, vţdy se jednalo o spíše dělnickou činnost, protoţe sehnat práci je v současné době velmi náročné. Pracoval také jako pomocník v truhlářské dílně, ale zhoršil se mu tam ekzém zejména na rukou. V současném zaměstnání pouţívá ochranné rukavice. Pracovat ve výškách taky nemůţe kvůli problémům s udrţením rovnováhy. Po operaci je schopen samostatně chodit, ale na levou nohu stále napadá a při chůzi si musí dávat pozor, kam došlapuje. Bydlí stále ve velkém domě s rodiči, kde má svůj pokoj a přispívá na chod domácnosti. Zatím neuvaţuje o stěhování ani o změně zaměstnání.
7.4
Diskuze
Setkání s Miroslavem i jeho matkou bylo příjemné. Na základě rozhovoru s matkou a synem byla vytvořena případová studie. Z rodinné anamnézy vyplývá, ţe se dětská mozková obrna (DMO) v rodině objevila poprvé. Miroslav prodělal virovou encefalitidu a byla mu diagnostikována DMO. Byla zasaţena pravá mozková hemisféra a postiţení se projevilo na obou horních končetinách a na levé dolní končetině. Integrace Miroslava byla ve všech stupních vzdělávání úspěšná. Rodiče se plně věnovali výchově a poskytování příslušné zdravotní péče pro syna. Navštěvoval běţnou základní i střední školu. Rodiče se dle moţností společně se synem učili, pomáhali mu s výkresy, vozili ho na doučování. Velmi dobře zvládli i obtíţné období během studia syna na střední škole, kdy se u něj projevili poruchy chování spojené se záškoláctvím. Miroslav nechodil do školy, protoţe se vyhýbal některým předmětům. Díky včasnému zásahu a zajištění doučování, zvládl všechny problémové předměty. Úspěšně sloţená maturitní zkouška je důkazem, ţe se Miroslav zvládl i přes velké problémy včlenit mezi zdravé děti a později ţáky, a spolu s nimi školu dodělat.
56
Myslím, ţe přístup rodiny ke vzdělávání a výchově dětí byl velmi dobrý. Rodiče s dětmi komunikovali, neměli na ně přehnané nároky, zejména při plnění školních povinností. Sledovali, jak si děti ve škole vedou a při potíţích se jim snaţili co nejlépe pomoci. Vţdy se snaţili najít společně to nejlepší řešení problému. Výchova a vzdělávání zdravotně postiţených je náročná v kaţdé době. I kdyţ je rozebrán případ školní docházky z počátku 90.tých let, je pro kaţdou rodinu sloţité vyrovnat se a přizpůsobit se výchově postiţeného dítěte. Dle mého názoru došlo u této rodiny k plné zvládnutí situace. Péče a starost o dítě, které je tělesně postiţeno, je velmi náročná a vyţaduje od rodiny velkou dávku porozumění, trpělivosti a času. Tělesné postiţení po prodělané DMO je u kaţdého dítěte specifické. V tomto případu nedošlo k výraznému poškození mozku a míchy, takţe Miroslav je schopen samostatné obsluhy a fungování v běţném ţivotě. Rodina má v ţivotě dítěte své nezastupitelné místo. Kvalitní rodinné zázemí a péče o dítě se zdravotním znevýhodněním nebo tělesným postiţením, má pozitivní vliv na jeho psychický a zdravotní vývoj. Stabilní rodinné prostředí a spolupráce s dalšími institucemi přispívá k usnadnění vzdělávání takových dětí a ţáků. Doporučuji Miroslavovi neodkládat pravidelné návštěvy u specializovaných lékařů (ortoped, neurolog, dermatolog). I přesto, ţe je pracovně vytíţený, zahrnula bych do jeho volného času pravidelné cvičení, aspoň 3 – 4krát týdně. Cviky by byly zaměřeny na posilování páteře a protahování zkrácených šlach na dolních končetinách. Doporučila bych také pobyt v lázních jednou za rok. Práce byla vytvořena jako moţný námět pro sestavení metodického materiálu pro pedagogy, kteří se ve své praxi setkávají s handicapovanými ţáky. V současné době se výzkumem zdravotně znevýhodněných ţáků zabývají např. Vítková (2011), Pipeková (2006), Bartoňová (2011), Opatřilová (2005). Problematikou dětské mozkové obrny se řeší ve své práci Vojtková (2008), Kraus (2005), Valenta (2003). Pořádají se konference zaměřené na vzdělávání zdravotně znevýhodněných dětí a ţáků (např. Konference Asociace speciálních pedagogů). Teplá, Šmejkalová (2010) uvádějí, ţe vzdělávání dětí, ţáků a studentů se zdravotním postiţením přestaly být doménou speciálního školství. V souvislosti s integračními trendy a trendy inkluzívního vzdělávání se staly záleţitostí všech typů škol a školských zařízení. Na základě zkušeností ze zahraničí, především Dánska, Velké 57
Británie – Skotska, Německa, Rakouska, Nizozemí atd., jsou v České republice zajištěny podmínky pro integrované a inkluzívní vzdělávání. Pro další výzkum bych navrhla tématiku inkluze např. ve středním odborném školství. Nejdříve by se začalo vytvořením databáze škol, které vzdělávají ţáky se speciálními vzdělávacími potřebami. Na základě statistických výsledků by mohly být vedeny záznamy o počtech znevýhodněných ţáků a úspěšnosti jejich integrace. Bakalářská práce se zabývá podmínkami edukace ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami (zdravotním znevýhodněním a zdravotním postiţením) na střední škole.
58
8
ZÁVĚR Cílem práce bylo seznámit se s problematikou ţáků se speciálními vzdělávacími
potřebami a popsat moţnosti vzdělávání takových ţáků, jejich potřeby a omezení. V České republice došlo k podstatným změnám ve vzdělávání ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami. Vzdělávání ţáků probíhá během povinné školní docházky, a to buď přímo v základní škole a základní škole praktické nebo v základní škole speciální. Stále více se ovšem prosazuje integrativně/inkluzivní vzdělávání. Vzdělávání ţáků na střední škole vyţaduje osobitý přístup, který má specifické rysy. Uţívají se však i postupy a doporučení určené pro mladší jedince. K tělesným handicapům patří vady pohybové a chronické choroby. Nepříznivý vliv chronických onemocnění působí na celou osobnost člověka. Ţák s chronickým či jiným závaţným onemocněním musí čelit nejen psychické a fyzické zátěţi, ale vyskytují se i problémy spojené s jeho častou absencí, vyčleněním z běţného školního prostředí, obtíţe spojené s re-integrací zpět do kmenové školy, problémy v rodině a mnohé další. Tato skutečnost zcela přirozeně znamená značnou překáţku v jeho vzdělávání. Výchova a vzdělávání ţáků s tělesným postiţením je nezastupitelnou součástí rehabilitační péče, která je spojená s rehabilitací léčebnou, pracovní a sociální. Ve většině případů tělesného postiţení však nedochází ke sníţení mentálních schopností ţáků, coţ předurčuje i přístupy k edukaci tělesně postiţených. Ţák se zdravotním postiţením se přednostně vzdělává formou individuální integrace v běţné škole, pokud to odpovídá jeho potřebám a moţnostem a podmínkám a moţnostem školy. Jedním z velmi významných znaků úspěšné integrace ţáka s tělesným postiţením je motivovanost učitele a jeho kladný postoj k integraci. Učitel musí být dostatečně připravený, speciálně pedagogicky informovaný. Praktická část práce obsahuje případovou studii, kde je rozebrán případ mladého muţe s triparetickou formou dětské mozkové obrny. Miroslav absolvoval úplné střední vzdělání ukončené maturitní zkouškou. V současné době pracuje jako skladník. V případové studii jsou popsány příčiny zdravotního postiţení, rodinná a osobní anamnéza. Je zde uveden popis jeho vzdělávání od mateřské školy aţ po školu střední. Miroslav byl integrován do běţných škol. Nikdy nenavštěvoval školy speciální.
59
Práce by mohla být vyuţita například pro začínající pedagogy, kteří se chtějí seznámit s problematikou vzdělávání ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami. Domnívám se, ţe se podařilo splnit cíle bakalářské práce.
60
9
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY
BARTOŇOVÁ, M., VÍTKOVÁ, M. Podmínky integrativního/inkluzivního vzdělávání ţáků se speciálními vzdělávacími potřebami. In PIPEKOVÁ, J. (ed.) Kapitoly ze speciální pedagogiky. 2.vyd. Brno: Paido, 2006. 404 s. ISBN 80-7315-120-0. BULANTOVÁ, K. Ucelená rehabilitace u ţáků a studentů s dětskou mozkovou obrnou. In Mühlpachr, P. Speciální pedagogika v interdisciplinárních a multidisciplinárních souvislostech. 1.vyd. Brno: MU, 2008. 160 s. ISBN 978-80-210-4762-4. FISCHER, S., ŠKODA, J. Speciální pedagogika, Praha: Triton, 2008. 208 s. ISBN 97880-7387-014-0. JAKOBOVÁ, A. Komplexní péče o děti s tělesným a kombinovaným postiţením. 1.vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2007. 101 s. ISBN 978-80-7368-488-4. JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postiţením. 1.vyd. Praha: Triton, 2001. 158 s. ISBN 80-7254-192-7. JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postiţením. 2.vyd. Praha: Triton, 2006. 173 s. ISBN 80-7254-730-5. KRAUS, J. a kol. Dětská mozková obrna. Praha: Grada-Avicenum, 2005. 344s. ISBN 80-247-1018-8. MONATOVÁ, L. Pedagogika speciální. 1.vyd. Brno: MU, 1994. 199 s. ISBN 80-2101009-6. MUSILOVÁ, M. Pedagogická diagnostika: Teorie a její reflexe v praxi. 1.vyd. Olomouc: Kontext, 2011. 192 s. ISBN 978-80-904822-3-4.
61
NOVOTNÝ, F., HÁJEK, J. Jak ţít s lupénkou, 1.vyd. Praha: Makropulos, 1995. 160 s. ISBN 80-901776-3-8. OPATŘILOVÁ, D. Pedagogicko-psychologické poradenství a intervence v raném a předškolním věku u dětí se speciálními vzdělávacími potřebami, MU Brno, 2006. 292 s. ISBN 80-210-3977-9. PIPEKOVÁ, J. (ed.) Kapitoly ze speciální pedagogiky. 2.vyd. Brno: Paido, 2006. 404 s. ISBN 80-7315-120-0. PIPEKOVÁ, J. a kol. Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido, 1998. 234 s. ISBN 80-85931-65-6. PIPEKOVÁ, J., VÍTKOVÁ, M. Terapie ve speciálně pedagogické péči. 2.vyd. Brno: Paido, 2000. 166 s. ISBN 80-7315-010-7. PRŮCHA, J. Pedagogický výzkum: Uvedení do teorie a praxe. 1.vyd.Praha: Karolinum, 1995.132 s. ISBN 80-7184-132-3. RICHTEROVÁ, J. a kol. 7A - 7x o alergii a astmatu pro školu. 1.vyd. Praha: Čipa, 2009. 30 s. ISSN 1802-5595. SALAJKA, F. A kol., Asthma Bronchiale, Praha: Společnost všeobecného lékařství, 2005. 10 s. ISBN 80-903573-9-3. SLOWÍK, J. Speciální pedagogika. 1.vyd. Praha: Grada, 2007. 160 s. ISBN 978-80247-1733-3. STEHLÍK, A. Dítě s mozkovou obrnou v rodině. Praha: Avicenum, 1977. 242 s. STRAUSS, A., CORBINOVÁ, J. Základy kvalitativního výzkumu: Postupy a techniky metody zakotvené teorie. 1. vyd. Boskovice: Albert, 1999. 196 s. ISBN 80-85834-60-X. 62
TEPLÁ, M., ŠMEJKALOVÁ, H. Základní informace k zajišťování asistenta pedagoga do třídy, v níţ je vzděláván ţák nebo ţáci se zdravotním postiţením. 2.vyd. Praha: IPPP, 2010. 48 s. ISBN 978-80-86856-66-7. VALENTA, M. a kol. Přehled speciální pedagogiky a školská integrace. 1.vyd. Olomouc: VUP, 2003. 288s. ISBN 80-244-0698-5. VÍTKOVA, M. Integrativní speciální pedagogika. Integrace školní a sociální. Brno: Paido, 2004. 463 s. ISBN 80-7315-071-9. VÍTKOVÁ, M. Paradigma somatopedie. 1.vyd. Brno: MU, 1998. 140 s. ISBN 80-2101953-0. VÍTKOVÁ, M. Integrativní školní (speciální) pedagogika: Základy, teorie, praxe. 2.vyd. Brno: MSD, 2004. 248 s. ISBN 80-86633-22-5. VÍTKOVÁ, M. Somatopedické aspekty. Brno: Paido, 2006. 302 s. ISBN 80-7315-1340. VOJTKOVÁ, M. Ţivot s dětskou mozkovou obrnou: bakalářská práce. Brno: MU, 2008. 51 l. Vedoucí bakalářská práce PhDr. Ilona Fialová. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postiţením. 1.vyd. Praha: Karolinum, 2003. 207s. ISBN 80-246-0708-5. ZELINKOVÁ, O. Pedagogická diagnostika a individuální vzdělávací program. 1.vyd. Praha: Portál, 2001. 207 s. ISBN 80-7178-544-X. ZELINKOVÁ, O. Pedagogická diagnostika a individuální vzdělávací program. 2.vyd. Praha: Portál, 2007. 207 s. ISBN 978-80-7367-326-0.
63
ZELINKOVÁ, O. Poruchy učení. 1.vyd. Praha: Portál, 1994. 196 s. ISBN 80-7178-0383. ZELINKOVÁ, O. Poruchy učení. 1.vyd. Praha: Portál, 2003. 263 s. ISBN 80-7178-8007. Seznam pouţitých internetových zdrojů: Diabetes mellitus 1. typu. Diabetes.cz [online]. [cit. 2012-02-07]. Dostupné z: http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=2&Itemid=2. Diabetes mellitus 2. typu. Diabetes.cz [online]. [cit. 2012-02-07]. Dostupné z: http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=2&Itemid=2. DROZENOVÁ, H. Lupénka. Dermatológia pre prax. 2009, roč. 3, č. 4, s. 143-146. Dostupné z WWW:
. Klinika dětí a dorostu: Dítě s diabetem ve škole. Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
[online].
2012
[cit.
2012-02-26].
Dostupné
z:
http://www.fnkv.cz/?show=kliniky&menu=1&submenu=71&oddeleni=7&page=32. Pedagogicko-psychologické poradny. Drogy-info.cz: informační portál o ilegálních a legálních drogách [online]. 2003, 04.10.2005 [cit. 2012-03-03]. Dostupné z: http://www.drogyinfo.cz/index.php/pomoc_a_podpora/prevence/pedagogicko_psychologicke_poradny. Speciální a inkluzivní vzdělávání a poradenství. MŠMT [online]. 2006-2012 [cit. 201204-27]. Dostupné z: http://www.msmt.cz/socialni-programy/vyhlasky.
64
ŠEBKOVÁ, S. Záchvatovitá onemocnění a epilepsie (1. část). MedNet: Elektronický magazín [online]. 2005, [cit. 2012-06-01]. Dostupné z: http://www.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=6600&s_rub=0&s_sv=28&s_ts=4003 2,425. Školský zákon. MŠMT [online]. 2006-2012 [cit. 2012-04-27]. Dostupné z: http://www.msmt.cz/dokumenty/skolsky-zakon. Vyhláška č. 147/2011 Sb., kterou se mění vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, ţáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, ţáků a studentů mimořádně nadaných (ve znění pozdějších změn a předpisů). Dostupné z: http://www.msmt.cz/file/16097. ZÁMEČNÍKOVÁ D., KACHLÍK P., VAĎUROVÁ I. SCHOOL AND HEALTH 21.: Otázky edukace ţáků s chronickým či jiným onemocněním z pohledu pedagoga [online]. [cit. 2012-03-05]. ISBN MSM0021622421.
65
