ACGT: laat mij maar voelen

ACGT: “laat mij maar voelen”.

MINDFULNESS GEINTEGREERD IN EEN COGNITIEF GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BEHANDELING VAN EEN VROUW MET EEN CHRONISCHE PIJNSTOORNIS EN EEN DEPRESSIE STOORNIS.

N=1 studie, opleidingsonderdeel voor het verkrijgen van het lidmaatschap van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. Therapeut:

drs Emmeke L. Grandjean te Wijhe, eerstelijnspsycholoog NIP, GZ-psycholoog (BIG). Supervisor: drs Ger Schurink te Borne.

Wijhe, 17 november 2006

1

INHOUDSOPGAVE 1. Dankwoord

3

2. Intake 2.1 Beschrijving klachten bij heraanmelding 2.2. Ontstaan en verloop klachten 2.3 Levensgeschiedenis 2.4 Beschrijving klachten aan de hand van metingen

3 3 4 5 6

3. Classificatie volgens DSM IV 3.1. As I 3.2 As III 3.3 As IV

7 8 9 9

4. Theoretische verantwoording 4.1. Theoretische beschouwing bij de depressieve stoornis NAO 4.1.1 Het cognitieve model 4.1.2. Het operante model 4.1.3. Mindfulness Based Cognitive Therapy 4.2. Theoretische beschouwing bij de chronische pijnstoornis 4.2.1. Het cognitieve model 4.2.2. Het operante model 4.2.3. Mindfulness Based Cognitive Therapy 4.3. Implicaties voor behandeling

9 9 10 11 12 14 14 15 16 17

5. Casusconceptualisatie en behandelplan 5.1 Casusconceptualisatie en behandelplan

18 18

6. Verloop van de behandeling

23

7. Resultaten Aandachtgerichte Cognitieve Gedragstherapie 7.1. Inleiding 7.2. Voor- en hermeting op de vragenlijsten 7.3 Beoordeling door de cliënt 7.4 Beoordeling door de therapeut 7.5. Therapeut-cliënt relatie

36 36 36 38 39 39

8. Kritische beschouwing

40

Literatuuropgave

43

Bijlagen Zitten met aandacht voor de ademhaling De Bodyscan

2

1. DANKWOORD Graag wil ik Ger Schurink bedanken voor zijn begeleiding, stimulering en supervisie bij de behandeling van de beschreven cliënt in het kader van deze N=1 studie als onderdeel voor de opleiding tot cognitief gedragstherapeut. Überhaupt is Ger als supervisor/trainer maar ook als mens vanaf 1999 belangrijk voor mij. Voor mijn ontwikkeling als cognitief gedragstherapeut, maar ook voor het ontwikkelen van een meer open en milde houding om beter in het hier en nu te blijven! Een proces van ‘hemelsbreed en onverkaveld’ hebben we het ook eens genoemd. Mijn cliënt wil ik bedanken voor haar inzet en vertrouwen in mij als behandelaar, ACGT heeft veel investering van haar gevraagd. Mijn ‘twin-sister’ Miranda Oude LashofGruyters, met wie ik gelijktijdig het opleidingstraject vanaf 1999 heb gevolgd, ben ik dankbaar voor alle gedeelde uren tijdens vooral supervisie en leertherapie. Jammer dat we net te ver van elkaar wonen om samen een praktijk te runnen! Mijn ‘thuisfronten’ wil ik bedanken voor alles.

2. INTAKE Cliënt is een 43-jarige vrouw met drie kinderen. Ze is getrouwd. Zij wil weer door mij worden behandeld om verder te gaan met de ingeslagen koers. In de periode juni 2005 -september 2005 is zij op verwijzing van de huisarts al eerder bij mij in behandeling geweest voor een recidiverende depressie. Doel van de behandeling was toen met behulp van cognitief gedragstherapeutische principes om de stemming te verbeteren. Behandeling is met succes afgesloten: stemming is verbeterd, cliënt heeft weer plezier in het naaiwerk en de zorgtaken. Ze zegt er alleen mee verder te kunnen ‘als ik maar weet dat ik altijd weer terug kan komen’. December 2005 hebben wij een hernieuwd intakegesprek: besproken worden de reden van heraanmelding, stand van zaken nu en toen en de ontwikkeling van de klachten. Ook krijgt cliënt enkele vragenlijsten en zelfregistratie-formulieren om thuis in te vullen.

2.1 Beschrijving klachten bij heraanmelding Cliënt vertelt zich gelukkiger te voelen dan bij de eerste aanmelding ‘voor het eerst in mijn leven ga ik de goede kant op, maar ik heb nog veel verdriet, anders dan eerst omdat ik er mee bezig ben geweest’. Cliënt noemt bij heraanmelding de volgende klachten: stemmingsklachten, chronische pijn/heupklachten, wisselend in intensiteit, gepaard gaand met slaapproblemen. Wat de stemmingsklachten betreft heeft cliënt nu stemmingswisselingen, variërend van circa twee tot vier dagen. Aanleiding kan zijn: wakker worden met pijn, een telefoongesprek met een zusje, een vol dagprogramma, een herinnering. Recente aanleiding waarbij de stemming omslaat: cliënt zit met haar kinderen en echtgenoot aan tafel, het gevoel is neutraal; de kinderen vertellen enthousiast iets over school en echtgenoot reageert met het vertellen van eigen schoolse ervaringen. Cliënt zegt zich direct rot te gaan voelen ‘ik weet dan niks te zeggen, mijn man kan er wel op reageren, maar ik heb geen weerwoord, ik sta er dan buiten’. Typerende cognities zijn: ‘ik wil er ook bijhoren’, ‘ik ben totaal onbelangrijk’. Zij vindt het dan ‘stom’ dat ze zich zo voelt ‘want ik weet dat ik er heus wel bij hoor’. Ook baalt ze dat de nare stemming om haar heen blijft hangen; ze begint te piekeren over vroeger en ze kan niet 3

genieten van de gezelligheid. Op zo’n moment ervaart ze spanningsklachten in haar lijf, altijd beginnend bij hoofd en borststreek. Dit gaat gepaard met een toename van pijn/heupklachten ‘ik weet niet of de pijn dan toeneemt of dat ik er gewoon meer op let, die pijn ben ik dan gewoon zat’. Ook gaat het inslapen s’avonds dan meestal moeilijker en/of ze valt bekaf in slaap en wordt s’nachts met pijn wakker. De volgende ochtend kan meer pijn en vermoeidheid vervolgens aanleiding zijn voor somberheid. Tijdens zo’n gebeurtenis/aanleiding is kenmerkend gedrag: ze wordt stil en in zichzelf gekeerd, ze wil het niet aan de anderen laten merken. Ze maakt dan meestal een gedachten-rapport zoals geleerd tijdens voorgaande therapieperiode; dit helpt, maar het nare gevoel blijft te lang om haar heen hangen. Hulpvraag cliënt: ze wil van haar stemmingswisselingen af en ze wil beter leren omgaan met de chronische pijn/heupklachten.

2.2 Ontstaan en verloop klachten 1. Stemmingsklachten Stemmingswisselingen zijn er sinds vroege jeugd uitgezonderd de depressieve periodes ‘toen kwam ik er niet meer uit’. Frequentie en intensiteit worden als wisselend ervaren met een toename vanaf 2003: sinds een operatie van de linkerheup heeft cliënt namelijk elke dag pijn. De eerste keer dat er sprake was van een depressieve periode is op 19-jarige leeftijd: ze gaat voor maag- en darmzweren (twaalfvingerige darm) naar de huisarts. Hij verwijst haar direct door naar de polikliniek psychiatrie. Van 1981 t/m 1984 wordt ze daar behandeld. In 1984 trouwt ze met haar huidige echtgenoot. Het lukt haar dan om, met steun van haar echtgenoot, zelf de ups en downs op te vangen. Na de geboorte van haar oudste kind in 1988, wordt ze voor de tweede keer depressief. De huisarts schrijft hormoonpillen en een verhoogde dosering vitamine B voor. Volgens cliënt is ze na tweeënhalf jaar op eigen kracht hier weer uit gekomen. Sindsdien heeft de huisarts vanaf de dag van de geboorte van de jongste twee kinderen tot een jaar later - met langzame afbouw - preventief bovenstaande medicatie voorgeschreven. Ze ontwikkelt dan niet een depressie/ PND, wel stemmingswisselingen. In 2004 wordt ze voor de derde keer depressief. Wederom gaat ze er van uit dat ze op eigen kracht en met de steun van haar echtgenoot er weer boven op komt. Nadat haar moeder in mei 2005 overlijdt, komt er veel verdriet van vroeger naar boven en zakt cliënt steeds verder weg. Om de dood van haar moeder zegt cliënt blij te zijn ‘ik heb al heel lang als kind al geen echte moeder gehad, ik was er blij om, voor ma was dit ook het beste’, ‘ma was hartstikke dement, ze herkende mij al lang niet meer’. Juni 2005-september 2005 heb ik cliënt behandeld m.b.v. cognitieve gedragstherapie. 2. Chronische pijn/heupklachten Sinds haar tweede heupoperatie in 2003 ervaart cliënt altijd pijn, wisselend in intensiteit. Pijn/heupklachten beginnen circa 8 jaar geleden, tijdens de zwangerschap van de jongste, met steken in de benen. Na diverse onderzoeken blijken beide heupen ernstig versleten te zijn ‘toen pas begreep ik waarom ik altijd zo moe en zwaar in de benen was’. De specialist heeft haar uitgelegd dat ‘de linker- en rechterkop van het heupgewricht geen mooie bolletjes waren, ze stootten tegen de kom waardoor ze ook niet goed konden draaien’. Mogelijk is dit familiair bepaald: van vader’s kant zijn er diverse problemen met gewrichten. Cliënt krijgt binnen een tijdsbestek van twee jaar twee kunstheupen. De eerste operatie van de rechterheup, in 2001, gaat boven verwachting goed. De operatie van de linkerheup, in 2003, heeft direct een moeilijke start. Cliënt heeft veel meer pijn dan bij de vorige operatie. Na drie maanden gaat 4

deze heup ‘van de plek’. Ze vertelt dat ‘negen van de tien keer’ vooral de linkerheup pijn doet. Cliënt beschrijft dit als ‘een zeurderige, stekende pijn van de lies naar het gewricht toe en een stukje van het bovenbeen’. Als ze erg moe is, heeft ze vooral ’s avonds van beide heupen. Medicatie tegen de pijn gebruikt ze nauwelijks. Kenmerkend cognities zijn: ‘ik wil/moet meer doen dan ik kan’, ‘ik leef als een bejaard iemand’, ‘waaraan zou het kunnen liggen dat ik pijn heb’, ‘de anderen mogen er geen last van hebben’. Kenmerkend gedrag is: zich niet uiten, piekergedrag, langer doorgaan dan goed is, warme waterzakken op de bovenbenen leggen (die haar voor het moment helpen). De in/doorslaapproblemen hebben volgens haar vooral te maken hebben met de pijn/heupklachten. Typerende cognities zijn ‘als ik goed slaap, dan ben ik minder moe en dan doen mijn heupen minder zeer’, ‘als ik mij goed voel dan slaap ik veel lekkerder’. De slaapproblemen zijn naast de pijn ook gerelateerd aan de stemmingsklachten. Sinds cliënt deze pijn/heupklachten heeft, blijft ze s’nachts in bed leggen als ze niet kan slapen. Ze gaat er niet uit omdat zij is geadviseerd haar heupen zo min mogelijk te belasten met traplopen. Mogelijk was ze als kind al niet echt een goede inslaper: ‘ik kan mij herinneren dat ik voor het slapen stilletjes in bed kon huilen, ik lag over van alles en nog wat te malen’.

2.3 Levensgeschiedenis Cliënt is geboren als één na oudste van een gezin met 6 kinderen. Moeder was thuis om voor de kinderen te zorgen, vader werkte fulltime. Moeder was vaak depressief. Ze lag veel in bed en ze had een hekel aan de huishouding. Moeder is in 2005 op 68-jarige leeftijd overleden nadat ze circa vier jaar in een verpleeghuis is verzorgd vanwege dementie. Het oudste zusje kon goed kon leren, cliënt niet. Haar oudste zusje moest veel huiswerk maken. Cliënt daarentegen mocht pas met het huiswerk beginnen ‘nadat de huishouding en de kleintjes waren gedaan’,‘ik heb een lager niveau, ik moet helpen’. Ze vertelt dat ze van jongs af aan voor haar vader bang was. Hij wordt omschreven als een tirannieke, dwingende vader met meerdere gezichten. Vader kon bijvoorbeeld met een aardig gezicht aan haar oudste zusje vragen of ze nog schoolcijfers had terug gekregen. Vijf minuten later kon hij boos aan cliënt vragen waarom het een zooitje in huis was. Binnen het gezin van herkomst heeft cliënt weinig waardering en bevestiging gekregen ‘wat ik deed was niet goed’. Haar oudste zusje werd geholpen en gesteund en ging naar het Atheneum. Cliënt gaat naar de huishoudschool ‘het verschil werd mij heel goed duidelijk gemaakt’. In cliënt’s beleving heeft zij altijd alles alleen moeten doen: b.v. met schoolreisje gaan, het uitzoeken van vervolgonderwijs etc. Op school kon ze met iedereen goed opschieten. De sociale contacten na schooltijd waren echter gering: ze was erg druk was met de zorgtaken en het huiswerk. Bovendien begint ze in die periode steeds meer te stotteren. Vader doet het stotteren na en lacht haar uit. Het stottergedrag verdwijnt heel geleidelijk, nadat ze haar huidige echtgenoot ontmoet. Tegenwoordig zegt ze bij periodes meer te hakkelen in aanwezigheid van familie/vader maar ze zegt er niet echt mee te zitten. Cliënt beschrijft een jeugd waarin het accent ligt op plichtsbesef, er voor zorgen dat je geen ruzie krijgt, het goed proberen te doen, stotteren proberen te vermijden, alleen het hoognodige zeggen als je iets wordt gevraagd, het bemoederen van de jongste kinderen, kleren naaien en verstellen. Zij beschrijft een weinig geborgen thuissituatie. Ze is vaak ziek met keelontsteking ‘ik kon het allemaal niet volhouden’. Op de vraag wie er dan voor haar zorgde, zegt ze ‘ikzelf’. Op de Cito-toets scoort ze slecht. Ze gaat naar de huishoudschool en ze behaalt haar Intas-diploma. Op 18-jarige leeftijd gaat ze op kamers wonen en volgt ze de Z-opleiding (Zwakzinnigenzorg). Elk weekend moet ze naar huis om op de jongste kinderen te passen. Haar leven verandert echter wanneer ze haar huidige 5

echtgenoot ontmoet. Hij is een lieve jongen die voor haar vanaf het eerste moment als grote steun wordt beleefd. Ze ontvangt warmte, hij vangt haar op wanneer ze op 19-jarige leeftijd poliklinisch wordt behandeld voor een depressie. Ouders keuren haar vriend direct af bij de eerste ontmoeting, ‘hij deugt niet’. Ook tijdens deze eerste therapieperiode is er geen aandacht en belangstelling voor haar vanuit het gezin van herkomst. Rondom de heupoperaties evenmin, ‘geen kaartje, geen telefoontje, helemaal niks’. Binnen haar huidige gezin voelt ze zich wel gesteund. Het Z-diploma wordt niet gehaald ‘mijn geestelijke gezondheid was zo slecht, dat ik het allemaal niet meer vol kon houden, ik kreeg meer maagzweren’. Nadat ze een jaartje in de gezinsverzorging werkt, geeft ze naailessen aan huis. Op de modevakschool haalt ze in 1986 een diploma Costumiere. Circa 6 geleden richt ze zich echter volledig op de zorgtaken thuis omdat de combinatie zorg-werktaken moeilijk voor haar is. Nadat ze zich voor het eerst mij mij heeft aangemeld, is ze in september 2005 gestart met de vakopleiding Kleermaker. Ze is consciëntieus bezig met deze opleiding, ze vindt het leuk. De bedoeling is daarin professioneel verder te gaan.

2.4 Beschrijving klachten aan de hand van metingen Meetlijst 1. SCL-90 Voor een gestandaardiseerde beoordeling van de klachten vulde cliënt de SCL-90 (Arrindell en Ettema, 1986) in bij heraanmelding. Deze klachtenlijst heeft zij in de eerste therapieperiode ook ingevuld. Vergeleken met de normgroep ‘normale populatie’ scoort zij dan op de schalen depressie, insufficiëntie van denken en handelen en slapeloosheid, zeer hoog i.t.t. hoe zij nu bij de heraanmelding scoort: Angst: 11 Agorafobie: 7 Depressie: 17 Somatisatie: 16 Insufficientie van denken en handelen: 13 Sensitiviteit: 25 Hostiliteit: 6 Slapeloosheid: 6 Overig: 10 Psychoneuroticisma: 111

dit is beneden gemiddeld dit is laag tot gemiddeld dit is laag dit is gemiddeld dit is gemiddeld dit is gemiddeld dit is laag tot gemiddeld dit is boven gemiddeld dit is laag dit is beneden gemiddeld

In vergelijking met de normgroep psychiatrische patiënten scoort zij op alle schalen laag. Meetlijst 2. Depressie-vragenlijst Voor het beter inschatten en identificeren van de cognitieve, emotionele en fysieke depressieve symptomen heeft zij de Depressie-vragenlijst (Greenberger en Padesky, 1999) ingevuld. Op deze lijst heeft zij bij heraanmelding een totaalscore van 7 (van een maximum van 57), dit is laag. Afgelopen week (december 2005) heeft cliënt soms: verdrietige of gedeprimeerde stemming, voelt ze zich schuldig, heeft zij minder plezier of interesse in gebruikelijke activiteiten, kan ze moeilijk beslissingen nemen, zijn er veel kritische gedachten over zichzelf, is ze moe/weinig energie, heeft ze moeite met slapen, meer of minder slapen dan gewoonlijk.

6

Op basis van de intake-gegevens en de bovenstaande twee meetlijsten, ga ik bij cliënt uit van een depressie volledig in remissie. Meetlijst 3. Dagboekformulier/Pijnregistratie Voor het beter in kaart brengen van de chronische pijn/heupklachten heeft zij gedurende twee weken (december 2005) een Dagboekformulier/Pijnregistratie ingevuld (Bogels en van Oppen 1999) met de onderdelen tijdstip, hoeveel pijn, waar ben/was ik, wat doe ik, wat dacht ik, wat voel ik, wat deed ik aan de pijn, gevolgen. Gedurende twee weken variëren pijn/heupklachten in duur en intensiteit, registraties bevestigen chronische component en in/doorslaapproblemen: op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (zeer pijnlijk) scoort cliënt altijd tussen de 2 en 8, ‘geen pijn’ (scores 0 en 1) wordt niet ervaren, scores van 9 en 10 zijn niet gescoord. Client scoort vooral 3 en 4, scores van 5 en 6 worden door haar als behoorlijk pijnlijk ervaren, pijnklachten zijn bijna altijd linkszijdig, rechtszijdig wisselt. Als ze moe/niet uitgerust opstaat, wordt meer pijn ervaren (scores 4 en hoger), s’avonds kan ze dan ‘totaal gevloerd’ (pijnscore 8 op 3 avonden).

Typerende cognities zijn: ‘waaraan zou het nou kunnen liggen dat ik meer pijn heb (b.v. ‘ik heb misschien een terugslag van een hele drukke periode hiervoor etc)’, ‘ik kan niks meer’ (‘ik wil veel aandacht aan mijn huiswerk geven maar dat lukt nu niet meer’), ‘ik wil dit niet’ (de pijn voelen), ‘ik ben het zat/‘nu is het genoeg’, ‘ik lijk wel een bejaarde’, ‘dat wordt vannacht ook geklooi’, ‘ik weet niet hoe ik het allemaal moet doen’, ‘als het buiten vochtig is dan heb ik meer last’, ‘ik kies er voor (iets te doen wat gepland is), ook al krijg ik het betaald (veel pijn/erg moe)’, ‘ik wil niet dat de anderen hier onder lijden’, ‘lopen kost mij energie’, ‘ik ben te ver gegaan’.

Stemming hangt af van hoe efficiënt ze met de pijn kan omgaan: Meestal wordt ze eerst boos/humeurig/gefrustreerd daarna meer somber, als het cliënt echter lukt afleiding te zoeken door iets fijns te doen, b.v. iets voor zichzelf naaien, wordt stemming (weer) meer neutraal of vrolijk.

Wat ze doet is verschillend: Inactiviteit, activiteit en/of over eigen grenzen heengaan, piekergedrag (dat oud zeer van vroeger aanwakkert), afleiding zoeken/naaien/lezen/tv/kleine boodschappen doen, onder de warme hoogtezon, op de bank zitten met benen omhoog met/zonder waterzakken.

Gevolgen (als pijn voor cliënt moeilijk te hanteren is): moeilijker in/doorslapen, zelfkritiek, doorgaan met piekergedrag, huilen, lood in de benen, lichamelijke sensaties zoals druk op hoofd/schouders/nek vaak met hoofdpijnklachten en brandende ogen, stil zijn/meer in zichzelf gekeerd.

3. Classificatie volgens DSM IV De klachten van cliënt leiden tot de onderstaande DSM-IV diagnose: As 1:

(296.36) recidiverende depressieve stoornis volledig in remissie (311.0) depressieve stoornis NAO; recidiverende kortdurende depressieve stoornis (F32.9) (307.89) pijnstoornis gebonden aan zowel psychische factoren als een somatische aandoening, chronisch. As II: (V71.09) geen diagnose op As II As III: (625.9) bekken, problemen beide heupen. As IV: problemen met betrekking tot de sociale omgeving/vader/familie As V GAF-score: 60-70

7

3.1 As I As I Recidiverende depressieve stoornis volledig in remissie Gedurende de voorgaande twee maanden (oktober, november 2005) waren er geen belangrijke verschijnselen of klachten van de depressieve stoornis aanwezig, geen dysthieme stoornis. Cliënt voldoet aan de volgende criteria voor recidiverende depressieve stoornis: A. De aanwezigheid van twee of meer depressieve episodes; eerste episode 1981-1984, tweede episode 1988-1990 en derde episode 2004-2005. B. De depressieve episodes zijn niet eerder toe te schrijven aan een ‘schizoaffectieve stoornis’, en zijn niet gesuperponeerd op ‘schizofrenie’, ‘schizofreniforme stoornis’, ‘waanstoornis’of psychotische stoornis NAO’. C. Er is nooit een manische episode, een gemengde episode of een hypomane episode geweest. Cliënt voldoet overigens niet aan de criteria behorend bij een rouwproces (Rouwreactie V62.82) als reactie op het verlies van moeder mei 2005. Bij een rouwproces kan pas worden gesproken van een depressie als de symptomen langer dan twee maanden aanhouden en zich kenmerken door 1. schuldgevoel over andere dingen dan de, wel of niet door de overlevende ondernomen handelingen rond het overlijden, 2. gedachten over de dood anders dan het gevoel van de cliënt dat zij beter dood zou kunnen zijn of samen met moeder had moeten sterven, 3. ziekelijke preoccupatie met waardeloosheid, 4. duidelijke psychomotorische remming, 5. langdurig en duidelijk functionele beperkingen; en 6. hallucinatoire belevingen anders dan denken dat zij de stem hoort of voorbijgaand het beeld ziet van de overleden persoon. As I Depressieve stoornis NAO Cliënt heeft stemmingswisselingen die twee tot vier dagen duren, met een frequentie van circa drie keer per maand. Deze stemmingswisselingen staan nu op de voorgrond. Daarnaast kan een neutraal gevoel omslaan in een niet neutraal gevoel en een uur later weer neutraal zijn, ze zegt daar niet echt mee te zitten. Gezien de stemmingswisselingen van cliënt is er wellicht sprake van een Recidiverende kortdurende Depressieve stoornis behorend bij een Depressieve stoornis Niet Anderszins Omschreven. Deze depressieve stoornis NAO omvat: stoornissen met depressieve kenmerken die niet voldoen aan de criteria van een depressieve stoornis, dysthyme stoornis, aanpassingsstoornis met depressieve stemming, of aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming. In de classificatie volgens DSM IV is er sprake van een recidiverende kortdurende depressieve stoornis: als er depressieve episodes van twee dagen tot twee weken durend zijn, gedurende twaalf maanden ten minste eenmaal per maand voorkomend (niet gepaard aan de menstruele cyclus). As I Pijnstoornis gebonden aan zowel psychische factoren als een somatische aandoening, chronisch Cliënt voldoet aan de volgende criteria behorend bij een pijnstoornis: A. Pijn in één of meer anatomische lokalisaties vormt de belangrijkste presentatie en is van voldoende ernst om medische zorg te rechtvaardigen. Cliënt is al jaren onder behandeling van een specialist in een academisch ziekenhuis vanwege heupklachten gepaard gaande met pijn. B. De pijn veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. Cliënt wordt in aanzienlijke mate in thuissituatie beperkt door pijn/heupproblemen in het uitvoeren van zorg- en opvoedingstaken. Bovendien is de pijn van negatieve 8

invloed op stemming en slaapproblemen. C. Psychische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voortduren van de pijn. Daling van de stemming en de vermoeidheidsklachten verergeren cliënt’s pijn en het voortduren er van. D. De pijn wordt niet met opzet veroorzaakt of voorgewend (zoals bij de nagebootste stoornis of simulatie). Er zijn hiervoor géén aanwijzingen. E. De pijn is niet eerder toe te schrijven aan een stemmingsstoornis, angststoornis of psychotische stoornis en voldoet niet aan de criteria voor een dyspareunie. Er zijn hiervoor geen aanwijzingen. Wanneer pijnklachten langer dan zes maanden duren is er sprake van een chronische pijnstoornis. Cliënt voldoet hieraan. Ook voldoet cliënt aan DSM IV criteria: zowel psychische factoren als een somatische aandoening worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voorduren van de pijn. Bij cliënt beïnvloeden de stemming en de pijn elkaar wederzijds.

3.2 As III As III bekken, problemen beide heupen Cliënt is al jaren onder behandeling van een specialist in een academisch ziekenhuis vanwege twee kunstheupen/heupklachten gepaard gaand met pijn.

3.3 As IV As IV Problemen met betrekking tot de sociale omgeving/vader/familie De relatie die cliënt heeft met gezinsleden, met name met vader, is spanningsbron voor cliënt. Dit is van invloed op As I en As III problematiek. Ze ervaart geen emotioneel-affectieve betrokkenheid, geen positieve bevestiging.

4. Theoretische verantwoording In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de relevante literatuur met betrekking tot de stemmingsproblemen en de chronische heup/pijnklachten.

4.1. Theoretische verantwoording bij de depressieve stoornis NAO Cliënt heeft een depressieve stoornis NAO. Momenteel is zij niet depressief. Zij is wel kwetsbaar voor het ontwikkelen van een recidiverende depressie. De kans op een vierde depressie is zeer groot (circa 90%), terugval is meer regel dan uitzondering (Segal et al, 2004). Cliënt heeft momenteel last van periodieke kortdurende stemmingsklachten. In de literatuur heb ik gezocht naar informatie die hierbij meest passend is. De cognitief gedragstherapeutische behandeling van stemmingsklachten kent twee benaderingen: de cognitieve- en de operante aanpak. Deze twee modellen kunnen van toepassing zijn bij 9

periodieke kortdurende stemmingsklachten. Daarnaast komt in de literatuur steeds meer naar voren de recent ontwikkelde aanpak: Mindfulness Based Cognitive Therapie (MBCT), ook wel in het nederlands genoemd Aandachtgerichte Cognitieve Gedragstherapie (ACGT). In de literatuur is te lezen dat op basis van therapie-effectstudies goede wetenschappelijke ondersteuning bestaat voor operante therapie en cognitieve therapie. Berndes en Emmelkamp (1999) benadrukken dit. Als gemeenschappelijke elementen in de behandeling worden genoemd: psycho-educatie, het uitleggen van de rationale van behandeling, een goed gestructureerde therapie met huiswerkopdrachten, een training van vaardigheden (cognitief en/of gedragsmatig, bijvoorbeeld d.m.v. een gedragsexperiment) die cliënt kan gebruiken bij het hanteren van problemen.

4.1.1 Het cognitieve model In de literatuur wordt zeer veel verwezen naar en voortgebouwd op het werk van Aaron Beck en Albert Ellis. Zij zijn de grondleggers van de cognitieve therapie. Beck’s schematheorie (Bogels en van Oppen, 1999) is een praktisch cognitief model. Depressie wordt gezien als het resultaat van de activering van disfunctionele, depressogene schema’s. Deze schema’s zorgen er ook voor dat klachten in stand worden gehouden. Wanneer deze schema’s worden geactiveerd, ontstaan er specifieke veranderingen in de informatieverwerking. Deze veranderingen worden ook wel denkfouten genoemd, die op hun beurt zorgen voor automatische, disfunctionele gedachten. Korrelboom et al.(2004) beschrijven deze schema’s als kennisstructuren die een kwetsbaarheidfactor vormen gedurende je hele leven. In dit verband wordt kwetsbaarheid door van den Hoofdakker et al. (1998) beschreven als de verzameling determinanten die a. het risico op depressie vergroten, b. betrekkelijk stabiel zijn over de tijd, daardoor het depressierisico continu vergroten, c. op zich onvoldoende zijn om de depressie te laten ontstaan. Toegespitst op cliënt, veronderstelt het cognitieve model dat 1. de betekenis die cliënt geeft aan een (on)prettige gebeurtenis, bepaalt hoe zij zich voelt, 2. de behandeling van de kortdurende periodieke stemmingsklachten is gericht op het veranderen van (verstoorde) denkpatronen, 3. er zijn depressogene schema’s die een kwetsbaarheid blijven voor haar periodieke stemmingsklachten en recidiverende depressie. Wat disfunctionele gedachtepatronen betreft, kan er een onderscheid worden gemaakt in 1. kernopvattingen/basisassumpties als meest fundamentele overtuigingen die cliënt over zichzelf heeft, 2. deze kernopvattingen leiden tot het ontstaan van tussenliggende, intermediaire assumpties en beïnvloeden 3. automatische gedachten als de meest oppervlakkige cognities die invloed hebben op hoe we ons voelen (Beck (1998) en Schurink (2002)). Een periodieke stemmingswisseling zoals cliënt die ervaart kan volgens dit model als volgt worden weergegeven: Basis assumpties/kernopvattingen Ik ben totaal onbelangrijk Anderen wijzen mij af Intermediaire assumpties Als ik niks weet te zeggen dan sta ik er buiten Als ik het niet goed doe dan word ik afgewezen Situatie Automatische negatieve gedachten Met gezin kletsen over ervaringen Ik kan niet meepraten

10

Emoties Verdriet

Gedrag Selectieve waarneming van pijnsensaties Piekergedrag Niks zeggen

4.1.2 Het operante model Binnen het operante model wordt er vanuit gegaan (van Son et al,1998) dat omgevingsfactoren een bijdrage leveren aan het ontstaan en voortduren van depressie en dat depressief gedrag en ‘normaal’gedrag onder dezelfde leerprincipes worden geleerd. Er wordt gesproken van een depressieve vicieuze cirkel: depressieve gevoelens zoals somberheid en vermoeidheid gaan vaak samen met inactiviteit, door een laag activiteitenniveau nemen depressieve gevoelens verder toe. Depressie kan dan worden gezien als het resultaat van een te laag niveau van response-contingente positieve bekrachtiging. Een drietal faktoren zijn hiervoor verantwoordelijk: 1. op grond van patiënt’s leergeschiedenis en 2. op grond van de huidige situatie is er weinig bekrachtiging voorhanden, 3. sociale vaardigheden om de bekrachtiging te krijgen ontbreken of schieten te kort. Lewinsohn (in Albertsnagel, 1998) heeft het operante model verder uitgewerkt, waarbij een lage ratio van positieve bekrachtiging respectievelijk een hoge ratio van aversieve ervaringen belangrijk zijn bij de ontwikkeling en voortgang van depressief gedrag. Binnen Lewinsohn’s theorie wordt echter aan de verlaging van het aantal bekrachtigers als stimulus voor depressief gedrag, grotere waarde toegekend dan aan de verhoging van aversieve ervaringen/straf. Vanuit de bevindingen met operante conditionering kan men probleemgedrag cq het afwezig zijn van gewenst gedrag, beter begrijpen. In de functieanalyse wordt het operante gedrag beschreven aan de hand van antecedente, uitlokkende factoren en consequente factoren, bekrachtigende stimuli en consequenties op lange termijn. Daarnaast kunnen uit de functieanalyse suggesties worden afgeleid voor interventies (Korrelboom et al, 2004). Toegespitst op cliënt, veronderstelt het operante model dat er leerprincipes aanwezig zijn bij de huidige, kortdurende stemmingsklachten. Er is mogelijk sprake van een vicieuze stemmingscirkel. Op jonge leeftijd heeft cliënt veel afwijzing en aversieve ervaringen opgedaan, en weinig positieve bevestiging. Cliënt verkeerde daarmee van jongs af aan in een psychologisch kwetsbare positie, waardoor ze vaak verdrietig en somber werd. Deze nare ervaringen hebben een rol gespeeld bij het ontwikkelen en in stand houden van periodieke kortdurende stemmingsklachten. De vaardigheden (sociaal, gedrag, emotioneel) om zich te verweren en om wel positief bekrachtigd te worden, zijn onvoldoende ontwikkeld. Ze is daar van jongs af aan niet in begeleid. Een periodieke stemmingswisseling zoals cliënt die bijvoorbeeld ervaart kan worden beschreven in instandhoudende factoren (vermijding en compenserend gedrag in de vorm van vicieuze cirkels) (Schurink et al, 2004). Uitlokkende factor:

Met gezin kletsen over ervaringen

Gedrag :

Piekergedrag Niks zeggen Selectieve waarneming van pijnsensaties

Consequenties:

Daling stemming/toename verdriet Toename spanning hoofd/borststreek Toename pijn/heupklachten Op langere termijn: niet lekker slapen/vermoeidheid

Verwachte positieve Effecten:

Het voorkomen van afwijzing/kritiek Gezinsleden hebben er geen last van/cliënt doet ’t daarmee goed

Versterking van de Ik hoor er niet bij. disfunctionele opvatting:

11

4.1.3 Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) Mindfulness betekent doelbewust, zonder oordeel, in het nu, aandacht geven aan wat je gewaar bent zonder er in te willen sturen of afdwingen. MBCT is in Canada en Groot-Brittannië vanaf 1992 ontwikkeld door Segal, Williams en Teasdale. Zij bouwen voort op het werk en de technieken van Kabatt-Zin die sinds 1979 mindfulness toepast: Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Dit is een module stressreductie door aandachttraining, toegepast bij angstklachten en chronische pijn/ lichamelijke klachten. Segal, Williams en Teasdale (2002) hebben hun methode expliciet ontwikkeld om terugval bij cliënten met recidiverende depressies te voorkomen. De eerste onderzoeksresultaten zijn veelbelovend: MBCT halveert de kans op terugval bij recidiverende depressies. Voor een overzicht van onderzoeksresultaten naar mindfulness verwijs ik naar Baer (2003) en Lazar (2005). In onderstaande zijn de onderzoeksresultaten van de eerste onderzoeken kort samengevat: Onderzoek 1 (Teasdale e.a. 2000):

Onderzoek 2 (Ma en Teasdale, 2004):

145 clienten met drie depressies of meer, at random werd de ene groep behandeld met MBCT, andere groep kreeg standaardbehandeling, doorlooptijd van 60 weken. Bij groep MBCTclienten is terugval 37%, bij groep niet-MBCT is terugval 66%. 75 clienten met meerdere depressies, bij MBCT-groep is terugval 36%, bij groep niet-MBCT is terugval 78%.

Het is algemeen bekend dat de kwetsbaarheid voor depressies toeneemt na elke volgende depressie. Er is een gebrek aan valide diagnostische criteria op grond waarvan men de kans op opleving van de bestaande en/of het optreden van een nieuwe depressie kan voorspellen (Berkestijn e.a., 1998). Segal e.a.(2002) zijn er van uit gegaan dat cognitieve therapie de kwetsbaarheid voor recidiverende depressies enigszins vermindert: er wordt verondersteld dat negatieve denkpatronen worden veranderd. Dit wordt echter niet empirisch ondersteund. Wel is er (voorlopig) bewijs dat cognitieve therapie bij recidiverende depressies werkt omdat het de houding van cliënten tegenover automatische negatieve cognities verandert (Schurink, 2004). Zinvol in dit verband is het cognitieve model van Teasale: de Interacting Cognitive Subsystems theorie (ICS). Dit model is ontwikkeld in relatie tot onderzoek naar en behandeling van recidiverende depressies (Korrelboom e.a., 2004). Deze theorie gaat uit van de aanwezigheid van kennisniveaus met eigen geheugensystemen. Een belangrijk informatieniveau is dat van de impliciete kennis (‘voelen dat’) en propositionele kennis (‘weten dat’). Wanneer een depressie wordt aangestuurd vanuit een depressogeen schema dan gebeurt dat op impliciet nivo, niet op propositioneel niveau. Ook veronderstelt ICS dat de standaard cognitieve interventies niet ingrijpen op impliciet niveau: ze beïnvloeden vooral propositionele kennis (‘weten dat’). Een depressogene schema stuurt zowel een sensorische als een cognitieve cirkel aan. Gesteld wordt dat de impliciete aansturing het belangrijkst is. Hieronder is kort weergegeven de veronderstelde niveaus waarop informatie bij ons binnenkomt, wordt bewerkt en wordt gecodeerd. Elke code heeft een eigen geheugensysteem. Bepaalde processen kunnen informatie van de ene code omzetten naar de andere code, ze beïnvloeden elkaar onderling. ICS onderscheidt negen codes, gegroepeerd in vier rubrieken: 1. 2.

Sensorische en propioceptieve codes (codering van kennis over rechtstreekse ervaringen: akoestisch, visueel, lichamelijk). Intermediaire structuur-beschrijvende codes; morphonolexicaal (codering van kennis over abstracte kenmerken van klank en spraak) en object (kenniscodering over abstracte kenmerken van zichtbare voorwerpen).

12

3.

Betekenis-codes; propositioneel (codering van kennis over betekenisvolle entiteiten en relaties in taal (‘weten dat’) en impliciet (codering van kennis over ‘gevoelde’, ‘holistische’ betekenis (‘voelen dat’). 4. Utvoerende codes; articulair (codering van kennis over vocale actie) en ledematen (codering van kennis over alle andere motorische actie).

ICS heeft mede geleid tot integratie van mindfulness/aandachtgerichtheid binnen een cognitief gedragstherapeutische behandeling van recidiverende depressies: Aandachtgerichte Cognitieve Gedragstherapie (ACGT). De nadruk ligt op het herkennen en toestaan van disfunctionele denkpatronen met bijbehorende lichamelijke sensaties en gevoelens. Er ligt dus geen nadruk op het veranderen van de inhoud van automatische gedachten/denkpatronen. Segal et al. (2002) gaan er van uit dat bij recidiverende depressie cliënten niet reageren vanuit een keuze. Op basis van een aanleiding, is cliënt geconditioneerd te reageren vanuit negatieve, niet helpende denkpatronen (de automatische piloot). Het is bekend dat rumineren een zeer grote rol speelt bij mensen die drie keer of meer depressief zijn geweest. De training van Segal, Williams en Teasdale (2002) beoogt vier kerndoelen: 1.

Bij recidiverende depressie cliënten vaardigheden leren om te voorkomen dat ze weer depressief worden. 2. Cliënten leren aandacht te geven, van moment tot moment, aan hun gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties. 3. Cliënten helpen uit de ingeslepen, automatische piloot te komen door deze te herkennen en toe te staan met aandacht en zonder oordeel. 4. Cliënten helpen te kiezen (i.p.v. reageren op de automatische piloot) hoe zij het beste kunnen reageren bij onaangename gebeurtenissen, gedachten, gevoelens, nare lichamelijke sensaties.

Deze training bestaat uit een intake-gesprek met acht vervolgsessies met bijbehorend programma, thema en hand-outs en vier vervolgsessies. Sessies 1 t/m 4 richten zich vooral op hoe je op elk moment en zonder oordeel gericht aandacht kan geven. Eerst leren cliënten zich er van bewust te worden binnen het dagelijks leven hoe snel je gedachten van het een naar het ander gaan. Vervolgens leren ze de aandacht op één aandachtspunt te richten wanneer ze merken dat de aandacht afdwaalt (wat steeds gebeurt): om te beginnen op een lichaamsdeel, daarna op de ademhaling. Vervolgens leren ze zich ervan bewust te worden dat dit afdwalen a.h.w. ruimte geeft voor disfunctionele gedachten en gevoelens. Na deze trainingsfase hebben sessie 5 t/m 8 als doel: met aandacht leren omgaan met de stemmingswisselingen. Cliënten leren dan toe te staan wat ze ervaren (gedachten, gevoelens, lijfelijke sensaties), daarna wordt de aandacht gericht op de ademhaling en vervolgens uitgebreid naar het hele lichaam. Training betekent ook dagelijkse huiswerkopdrachten thuis doen: alleen door dagelijks te oefenen kan men de vaardigheid leren om aandachtig te worden. Binnen deze training wordt op gestructureerde wijze ook aandacht gegeven aan cognitief gedragstherapeutische principes zoals: het herkennen van disfunctionele, automatische gedachten- en gedragspatronen, psycho-educatie, logboek prettige en onprettige gebeurtenissen, verhogen plezierige activiteiten, eerste signalen herkennen van stemmingswisselingen/depressie. De training kan zowel individueel als in groepsverband worden gegeven. Ook Schurink (2004) geeft een pleidooi om mindfulness te gebruiken op basis van een probleemhypothese en een cognitief gedragstherapeutisch behandelplan.

13

4.2 Theoretische verantwoording bij de chronische pijnstoornis Cliënt heeft een pijnstoornis gebonden aan zowel psychische factoren als een somatische aandoening, chronisch. Vanuit het cognitieve- en operante model en vanuit de mindfulness benadering, zullen huidige pijnklachten van cliënt worden besproken. Chronische pijn verscheen in 1980 voor het eerst in de derde uitgave van de DSM-III (Hoogduin et al, 2000). Sindsdien zijn de diagnose criteria herhaaldelijk veranderd. Hierdoor zijn de resultaten van prevalentie-onderzoek m.b.t. het voorkomen van chronische pijn moeilijk te interpreteren en onderling te vergelijken.

4.2.1 Het cognitieve model In de cognitieve benadering van pijnklachten wordt uitgegaan van het feit dat cognities het functioneren van de pijnpatiënt beïnvloeden. Visser e.a. (1999) maken daarbij onderscheid in: 1. negatieve cognities leiden tot negatieve emoties zoals depressiviteit, 2. de labeling van de pijn bepaalt de manier waarop patiënten met hun pijn omgaan. De volgende cognities hebben positieve invloed op pijnklachten: 1.

De overtuiging dat je moet leren met de pijn om te gaan in plaats van cognities rondom hulpeloosheid: pijnpatiënt leert hierdoor dat je controle kan uitoefenen op de pijn. 2. Gedachten aan steun van anderen: dat pijnpatiënten enig mededogen van anderen mogen verwachten.

Cognitieve therapie beoogt dat de pijnpatiënt zelf leert een actieve rol te spelen in het hanteren van de klachten. Kraaimaat (1997) noemt o.a. het verminderen van piekeren, het verlagen van de eisen t.o.v. zichzelf, pijntransformatie (b.v. negeren van de pijn, dissociatie), afleiding zoeken/meer leuke dingen doen. Disfunctionele gedachten- en gedragspatronen worden herkend en veranderd in meer effectiever cognitieve strategieën en gedrag. Daarnaast zijn er interventies zoals: leren ontspannen, het activiteitenniveau verhogen, het verbeteren van de conditie, de medicatie verlagen, het vermijden van overbelasting. Er is behoefte aan meer gecontroleerd onderzoek van chronische pijnstoornissen. Pijnklachten komen zeer veelvuldig voor (Hoogduin e.a., 2000). Wel is bewezen dat cognitieve therapie een positief effect heeft (Emmelkamp et al, 1993): het functioneren van cliënten verbetert door cognitieve therapie, pijnvrij zijn ze echter niet. Er is veel literatuur betreffende (onderzoek naar) cognitieve interventies bij spanningshoofdpijn. Waarschijnlijk komt dit omdat van alle pijnklachten hoofdpijn het meest voorkomt (Sorbi et al, 1999), gevolgd door pijn in de ledematen en rugpijn (Hoogduin et al, 2000). Sorbi noemt het nut en het bewezen effect op pijn van ontspanningstraining en training van cognitieve vaardigheden. De (hoofd)pijnpatiënt leert door training meer controle te ervaren over zichzelf en over de pijn. Dit tegen de achtergrond van bepaalde karaktereigenschappen. Sterk ontwikkelde zorgtaken bijvoorbeeld, kunnen in combinatie met een ziekte/pijn problematisch zijn en kunnen (in)directe bekrachtigers zijn van de pijnklachten. Voor mijn cliënt zou dit betekenen dat zij door ontspanningstraining bijvoorbeeld leert om rustiger te blijven wanneer zij pijn ervaart; door cognitieve herstructurering zal cliënt meer controle ervaren; mogelijk zal er ook meer gewenning zijn (door exposure) aan pijnsensaties waardoor de intensiteit (en arousal bij pijnsensaties) als minder wordt ervaren.

14

Pijnklachten zoals cliënt die ervaart kunnen volgens het cognitieve model als volgt worden weergegeven: Basis assumpties/kernopvattingen Ik ben machteloos m.b.t. pijnklachten Intermediaire assumpties Als ik pijn heb dan leidt dat straks tot grote beperkingen Situatie Automatische negatieve gedachten Pijn ervaren bij opstaan Ik wil dit niet (de pijn)

Emoties Boos Verdrietig

Gedrag Piekergedrag Niks zeggen Selectieve waarneming van de pijnsensaties (In)activiteit

4.2.2 Het operante model In navolging van het eerder genoemde operante model bij recidiverende depressie, veronderstelt dit model dat er leerprincipes aanwezig zijn bij de huidige pijnklachten. De behandeling van chronische pijnklachten richt zich binnen het operante model op de antecedenten en de consequenties van de pijn en de verandering daarvan (Sorbi et al, 1999). Soms kunnen we iets doen om de pijn te verminderen of om de pijn niet erger te doen worden of om de intensiteit van de pijn minder lang te laten duren. In de literatuur worden als directe uitlokkers van (hoofd)pijn genoemd: stress (spieren aanspannen) als meest genoemd, een weersverandering, slaapproblemen, vermoeidheid, menstruatie. Diverse technieken zijn ontwikkeld die gericht zijn op het beter leren omgaan met pijn. Dat spanning/arousal van negatieve invloed is op pijnbeleving is algemeen bekend. Antecedente factoren die leiden of geleid hebben tot een verhoogde spanning/pijntoename herkennen en hanteren door het leren van ontspannings-technieken, is dan van belang. Van Broeck (1993) gaat ondermeer in op 1. attributieprocessen als factor in de informatieverwerking van lichaams/pijnsensaties, 2. stressinoculatietraining, 3. problem-solvingtraining en 4. zelfregulatie. Door zelfcontrolestrategieën kunnen de uitlokkende en instandhoudende factoren van de pijnklacht actief worden gecontroleerd door technieken zoals selfmonitoring, vroege signalen leren discrimineren, uitvoeren van hanteringgedrag, zelfbeloning/zelfbestraffing, eventueel gedachtenstop en aandachtsafleiding. Hoogduin et al. (2000) noemt drie belangrijke technieken in de operante benadering: 1. Extinctie: het vertonen van pijngedrag wordt niet meer bekrachtigd door de omgeving. 2. Exposure en responsepreventie: het niet langer vermijden van bepaalde activiteiten en het niet langer stoppen met bepaalde activiteiten bij opkomende pijn. 3. Shaping: het gradueel opbouwen van gewenste functionele gedragingen. Pijnklachten zoals cliënt die ervaart kunnen volgens het operante model als volgt worden weergegeven: Uitlokkende factor:

Pijn ervaren bij het opstaan

Gedrag :

Piekergedrag Niks zeggen/geen hulp vragen Selectieve waarneming van pijnsensaties (In)activiteit

Consequenties:

Stemming daalt Toename spanning hoofd/borststreek Toename pijn/heupklachten Op langere termijn: niet lekker slapen/toename vermoeidheid

15

Verwachte positieve effecten:

Met het op de bank liggen met warmwater zakken** en met het zoeken van afleiding wordt voorkomen dat toename pijn straks leidt tot grotere beperkingen

Versterking van de disfuntionele opvatting:

Ik ben machteloos m.b.t. pijn/heupklachten

(** In NRC Handelsblad (6 juli 2006, pagina 10) wordt beschreven dat door het toedienen van warmte op de plaats van de pijn lokaal hittereceptoren van het type TRPV1 worden geactiveerd, die de werking van de pijnreceptoren van het type P2X3 onderdrukt. Het effect is door extra warmte tijdelijk, zoals door cliënt ook aangegeven).

4.2.3. Mindfulness Based Cognitieve Therapie (MBCT) Zoals eerder aangegeven (blz. 12) vloeit MBCT voort uit de Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). MBSR (Kabat-Zinn sinds 1979) is één van de eerste systematische behandelprogramma’s gericht op het leren omgaan met chronische pijnklachten. In de literatuur komt Kabat-Zinn als koploper naar voren betreffende de onderzoeken naar chronische pijn. Segal et al. (2002) zijn zoals eerder aangegeven hiermee verder gegaan. Siegel et al. (1995) maken een vergelijking met de vicieuze angst- en paniekcirkel. Zij zeggen dat bij chronische(rug)pijn identieke componenten gelden die allemaal op elkaar inwerken ten nadele van de pijnbeleving: psychologische stress/toename arousal, meer pijn, spierspanning, vermijdingsgedrag, disfunctionele gedachten. Wanneer de pijn bijvoorbeeld langer duurt dan verwacht of qua intensiteit toeneemt, gaat een pijnpatiënt zich meer zorgen maken. Er komen nare gevoelens en disfunctionele gedachten. (Spier)spanning en vecht-vlucht-stress reakties zullen toenemen. De pijnintensiteit neemt steeds meer toe waardoor de spanning oploopt etc. Pijn wordt door Kabat-Zinn beschouwd als belangrijk genoeg om er dieper op in te gaan i.p.v. het nemen van maatregelen om de pijn kwijt te raken. CGT-interventies zijn meer gericht op het krijgen van controle over de pijn. De training van Kabat-Zinn en navolgers legt juist nadruk op het nauwkeurig waarnemen van de pijn vanuit een accepterende houding. Wat betreft het onderzoek naar de effectiviteit van MBSR bij chronische pijn, worden door Kabat-Zinn (2004) de volgende onderzoeksverbeteringen genoemd: 1. 2. 3. 4. 5.

Een klinisch significante afname van het pijnniveau. Positief effect op negatieve opvattingen en gevoelens over je lichaam die vooral sterk leven wanneer mensen vanwege pijn beperkt worden in wat ze kunnen. Minder ondervonden hinder van de pijn. Meer positieve emoties. Minder gebruik van pijnstillers.

Deze positieve effecten zijn m.i. goed te verklaren wanneer wordt meegegaan in wat Bear (2003) suggereert. Zij zegt dat langdurig aandacht geven aan de eigen automatische piloot (disfunctionele gedachten/gedrag, niet helpende emoties etc) zonder vecht-vluchtreactie, kan worden gezien als een vorm van exposure. Exposure als één van de goed onderzochte interventies die bewezen effect hebben binnen de gedragstherapie. Ook Brantley (2004) gaat in op het feit dat aandachtsmeditatie zowel je bewustheid van, als je gevoeligheid voor álles vergroot, dus ook de pijnbeleving. Met mededogen de pijn tegemoet treden maakt dat de gevoeligheid voor pijn in het begin misschien wel (vergelijk het toepassen van exposure bij angstklachten) toeneemt. De pijnpatiënt zal zich in het begin slechter voelen. Naarmate het geven van aandacht beter gaat - een vermogen dat men ontwikkelt - zal een pijnpatiënt beter leren er bij te blijven en zich beter gaan voelen.

16

Het trainingsprogramma van Kabat-Zinn is een achtweeks-oefenschema met een meditatieinstructie op cd. Thuis wordt dagelijks geoefend. In deze acht weken is er ook veel aandacht voor psycho-educatie. Samengevat ziet MBSR er als volgt uit: Week 1 en 2: Week 3 en 4: Week 5 en 6: Week 7: Week 8:

Bodyscan, 6 dagen per week, drie kwartier per dag. Zitten en bewust zijn van de ademhaling, 10 minuten per dag. Wissel indien mogelijk bodyscan af met yoga (drie kwartier), 6 dagen per week. Ga door met zitmeditatie, 15-20 minuten per dag. 30-45 minuten zitmeditatie per dag, wissel af met yoga. Begin met loopmeditatie als je dat nog niet hebt gedaan. Oefen drie kwartier per dag en kies zelf één of meer methoden. Als je cd-tjes hebt gebruikt, probeer dat deze week niet te doen. Ga cd-tjes weer gebruiken. Doe de bodyscan deze week minstens twee keer. Ga door met zitmeditatie en yoga. Na deze acht weken gaat pijnpatiënt dagelijks door met aandachtgerichte oefeningen.

Voor de chronische pijnklachten van mijn cliënt, zou dit betekenen: wanneer zij door dagelijks oefenen leert de pijn toe te laten (i.p.v. controleren en vermijden) dit positief effect heeft op het hanteren van de chronische pijn. Slaapproblemen zullen tevens verminderen. Cliënt zal zich emotioneel rustiger en stabieler voelen.

4.3. Implicaties voor behandeling Hoogduin et al. (2000) beschrijven dat chronische pijn vaak samengaat met andere psychiatrische stoornissen. As-I stoornissen die vaak samengaan met chronische pijn zijn depressie en angst. Opvallend is ook het veelvuldig voorkomen van chronische pijn met persoonlijkheidsstoornissen. Verschillende studies geven percentages van 59-83 %. Voorzichtigheid is echter geboden bij het interpreteren van deze comorbiditeitsgegevens omdat de hoogte van het verband mede bepaald wordt door de onderzoekssetting (bevolkingsonderzoek geeft b.v. een lager verband dan een gespecialiseerde pijnkliniek). Ook bij cliënt veronderstel ik dat de depressiestoornis NAO een relatie heeft met de chronische pijnstoornis: het versterkt elkaar wederzijds. Dit tegen de achtergrond van haar kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een vierde recidiverende depressie. Er bestaat goede wetenschappelijke ondersteuning voor operante therapie (OT) en cognitieve therapie (CT) bij beide stoornissen. Ik heb echter bij deze cliënt gekozen voor Aandachtgerichte Cognitieve Gedragstherapie (ACGT) als relatief nieuwe behandelaanpak binnen de cognitieve gedragstherapie. Mijn verwachting is namelijk dat ACGT bij cliënt op drie fronten tegelijkertijd werkzaam zal zijn: Hypothese 1. ACGT leert cliënt beter omgaan met de stemmingsproblemen. Hypothese 2. ACGT leert cliënt beter omgaan met de chronische heup/pijnklachten. Hypothese 3. ACGT halveert daarmee het terugvalpercentage van een vierde recidiverende depressie.

De gevoeligheid voor situaties in het hier en nu, zal voor cliënt door ACGT minder worden. Ook de gevoeligheid voor oud zeer zal naar verwachting worden verminderd. Het is hierbij van groot belang dat cliënt dagelijks oefent en dat zij ook begrijpt waarom het oefenen essentieel is binnen de behandeling. Cliënt leert instandhoudende factoren (vicieuze cirkels) beter te signaleren en te herkennen. Cliënt zal meer eigen keuzemomenten ervaren: d.w.z. minder automatisch reageren op basis

17

van huidige, ingeslepen gedachten- en gedragspatronen. De eigen automatische piloot en kwetsbaarheden zal zij beter herkennen en toestaan, nare gevoelens worden hierdoor beter gehanteerd. Ik verwacht dat de disfunctionele opvatting ‘ik ben machteloos m.b.t. de pijn’ wat geloofwaardigheid betreft, zal afnemen. Ook de slaapproblemen zullen naar verwachting verminderen. De eerste signalen van opnieuw depressief worden, zal cliënt beter herkennen én hanteren.

5. Casusconceptualisatie en behandelplan In het gedragstherapeutische proces is de functieanalyse de kern (Orlemans e.a., 1995). Het is de hypothese over de instandhoudende factoren van het probleemgedrag, wat maakt dat dit problematische gedrag zich bij cliënt voordoet. Daarnaast kan ook een betekenisanalyse worden opgesteld die ingaat op hoe bepaalde situaties/gebeurtenissen een (negatief beladen) betekenis hebben gekregen. Beide analyses kunnen in de casusconceptualisatie worden geordend, waarbij het accent ligt op disfunctionele gedachten- en gedragspatronen. Hoe kijkt cliënt naar zichzelf, anderen en de wereld. Op basis hiervan wordt een behandelplan opgesteld. Needleman (1999) benadrukt het cognitieve aspect van de problematiek (Cognitieve Casusconceptualisatie). In de opleiding tot cognitief gedragstherapeut is aan het maken van een goede casusconceptualisatie veel aandacht besteed. Ook in supervisie en leertherapie is dit benadrukt als belangrijk onderdeel van het cognitief gedragstherapeutisch proces. De voordelen van het maken van een goede casusconceptualisatie zijn: 1.

2. 3.

Het dwingt mij als cognitief gedragstherapeut te blijven focussen op de samenhang van denken/voelen/doen; op wat er aan het probleemgedrag vooraf gaat; hoe het gedrag er uit ziet en wat er op volgt. Hierdoor kunnen gerichte interventies beter worden ingezet: wat doe ik wel/niet, wanneer, met welk doel en mogelijke obstakels in behandeling. Dit raamwerk geeft structuur, houvast, ordening en inzicht. Dit generaliseert ook naar de cliënt; het is inzichtgevend, ook wat betreft het doel van behandeling en de keuze voor een (een reeks van) interventie(s). Cliënt voelt zich door behandelaar begrepen, hetgeen positief werkt op de therapeutische relatie en behandeling.

Bij cliënt heb ik gebruik gemaakt van de casusconceptualisatie uit de vervolgcursus Cognitieve Gedragstherapie (Schurink en ten Broeke, 2002), gebaseerd op Schurink (1998) en Needleman (1999).

5.1 Casusconceptualisatie en behandelplan DEEL 1 Algemene informatie: Cliënt is een 43-jarige getrouwde vrouw met drie kinderen, goed huwelijk. Zorgtaken worden gecombineerd met een opleiding tot kleermaker. Ze heeft twee kunstheupen, sinds de tweede operatie in 2003 ervaart ze altijd pijn. Dit is een heraanmelding want ze is eerder in 2005 door mij behandeld voor een derde recidiverende depressie.

18

Actuele problematiek (korte omschrijving of diagnose): 1. Chronische depressie volledig in remissie. 2. Kortdurende stemmingsverslechtering (periode: twee tot vier dagen). 3. Chronische pijn. Automatische gedachten: Bij kortdurende stemmingsverslechtering: Ik ben door mijn familie beschadigd/vernederd/gekwetst/in de steek gelaten Ik ben totaal onbelangrijk, minder dan de rest Ik wil er ook bij horen, ik sta er buiten Ik heb geen weerwoord, ik kan niet meepraten Ik ben altijd degene die naar pa gaat, pa komt standaard niet naar mij Mijn hoofd zit gigantisch vol Ik wil een goede relatie met pa (familieleden) Ik wil niet dat mijn gezin hieronder lijdt Het ligt aan mij/ik doe het niet goed Ik doe mijn hele leven dingen die ik niet leuk vond (en die anderen van mij verwachten). Bij chronische pijn: Ik wil dit niet Ik ben beperkt, uitgeblust, ik wil meer doen dan ik kan Ik kan niks meer Ik heb pijn a.g.v. iets dat ik verkeerd heb gedaan Dat wordt slecht slapen Ik weet niet hoe ik het allemaal moet doen Hup doorzetten (ondanks de pijn) Ik wil niet dat mijn gezin hieronder lijdt Lopen kost te veel energie en dus weer meer pijn Het regent/vochtig weer (Æ meer pijn). Gedrag Bij kortdurende stemmingsverslechtering: Huilen, in zichzelf gekeerd zijn/niets of het hoognodige zeggen/geen hulp vragen met echtgenoot praten, afleiding zoeken, (in)activiteit: naaien/met opleiding bezig zijn/op de bank liggen (warme waterzakken)/hoogtezon/tv kijken/boodschappen doen, piekergedrag, zelfkritiek, selectieve waarneming van de pijn. Bij chronische pijn: In zichzelf gekeerd zijn/niets of het hoognodige zeggen/geen hulp vragen, piekergedrag, selectieve waarneming van de pijn, (in)activiteit: naaien/met opleiding bezig zijn/op de bank liggen (warme waterzakken)/hoogtezon/tv kijken/ boodschappen doen, slaapproblemen. Lichamelijke reacties Bij kortdurende stemmingsverslechtering: Moe, gespannen spieren rondom hoofd/nek/schouders, vaak gepaard met hoofdpijn en brandende ogen. Bij chronische pijn: Gespannen spieren rondom hoofd/nek/schouders, vaak gepaard met hoofdpijn en brandende ogen, moe, zwaar gevoel/lood in de benen, zeurende/stekende/kloppende pijn.

19

Instandhoudende gedragspatronen (vermijdings- en compenserend gedrag in de vorm van vicieuze cirkels): Bij kortdurende stemmingsverslechtering: Een stemmingsverslechtering draagt er toe bij dat cliënt selectieve aandacht heeft voor pijnsensaties. Dit versterkt de verminderde stemming en activeert vervolgens het kernthema zelfwaardering (‘ik ben totaal onbelangrijk’) hetgeen weer bijdraagt tot nare gevoelens. Weinig zeggen, niet zeuren over klachtendruk, geen hulp hierbij vragen: - doet denken aan eerdere situaties en bevestigt haar opvatting dat ze zich alleen moet zien te redden, dit versterkt de opvatting ‘ik sta er buiten’ hetgeen leidt tot nare gevoelens. - is ook veiligheidsgedrag: hiermee vermijdt ze afwijzing/kritiek. - hierdoor bewaart ze ook afstand van de anderen als compenserende strategie voor het anderen naar de zin maken. - hierdoor vermijdt ze aandacht van anderen als compenserende strategie voor het zoeken naar erkenning. - activeert piekergedrag en versterkt daarmee de verminderde stemming. - versterkt de opvatting dat haar gezinsleden niet mogen lijden onder haar klachten. Dit levert haar niét de bewijzen dat ze er dus terdege toe doet: de opvatting ‘ik ben onbelangrijk’ wordt er niet mee ontkracht. Bij chronische pijn: Pijn draagt bij tot een stemmingsverslechtering, dit leidt tot selectieve aandacht voor pijnsensaties, hetgeen leidt tot meer pijn beleven. Pijn lijdt tot spanning/gespannen spieren. Deze spanning is van negatieve invloed op de pijnbeleving en leidt tot selectieve aandacht voor pijnsensaties en meer pijn beleven. Op de bank liggen ‘niksen’ vanwege de pijn, maakt pijnsensaties op korte termijn beter hanteerbaar, het bevestigt echter haar opvatting ‘ik ben beperkt’. Dit leidt tot nare gevoelens/selectieve aandacht voor pijn en daarmee tot stemmingsvermindering en het beleven van meer pijn. Recente gebeurtenissen/levensomstandigheden die verband houden met de problematiek - Laatste (derde) recidiverende depressie die nu in volledige remissie is. - Dagelijkse pijn/heupklachten, de beperkingen die zij daarvan ondervindt. - Pa komt standaard niet op de verjaardagen van cliënt/echtgenoot/kinderen, bij zijn andere kinderen/kleinkinderen doet hij dit merendeels wél. Het niet op recente verjaardagen komen wakkert oud zeer aan. - Cliënt is bij recente familiebijeenkomsten aanwezig geweest i.v.m. de financiën rondom de begrafenis/grafsteen van moeder (elk familielid draagt bij in de kosten). Dit wakkert bij haar disfunctionele gedachten/gedragspatronen aan. - In aanwezigheid van zijn kinderen waaronder cliënt, maakt vader recent grapjes over iemand die stottert hetgeen allerlei nare gedachten/gevoelens triggered bij cliënt.

20

Diagnose, classificatie conform DSM IV: . As 1: (296.36) recidiverende depressieve stoornis volledig in remissie. (312.0) depressieve stoornis NAO; recidiverende kortdurende depressieve stoornis (F32.9). (307.90) pijnstoornis gebonden aan zowel psychische factoren als een somatische aandoening, chronisch. As II: (V71.09) geen diagnose op As II. As III: (625.9) bekken, problemen beide heupen. As IV: problemen met betrekking tot de sociale omgeving/vader/familie As V GAF-score: 60-70. DEEL 2 Instrumentele opvattingen (leefregels) - zorg dat je het goed doet. - zorg er voor dat je niet gekwetst wordt/voorkom afwijzing, kritiek, ruzie. - zie je te redden, een ander (familie) mag geen last van je hebben. - maak het een ander naar de zin. - doe wat ervan je wordt verwacht. Kernopvattingen: IK Ik:

ANDEREN Anderen:

ben onbelangrijk ben lichamelijk beperkt ben machteloos wijzen mij af (familie)

Anderen zien mij als: oninteressant/minder oorzaak van de slechte verhouding met pa DE WERELD is:

onrechtvaardig

‘Als…dan’ opvattingen - Als ik wordt geaccepteerd dan doe ik er toe. - Als ik wordt geaccepteerd dan krijg ik een betere band met vader/familie. - Als ik erover nadenk en ik kan de pijn verklaren dan ben ik de pijn de baas. - Als ik doe wat van mij wordt verwacht, dan komt er geen ruzie. - Als ik iets doe dan is het nooit goed genoeg. - Als ik word overdonderd dan klap ik dicht. - Als ik geen weerwoord heb dan hoor ik er niet bij. - Als ik niet weet hoe te reageren/wat te zeggen dan ben ik dom. - Als ik pijn heb en ga liggen dan lijk ik wel een bejaarde/dan geeft dat (meer) beperkingen. - Als ik meer pijn ervaar dan verslechtert mijn stemming. - Als ik mij rot voel dan heb ik meer pijn. - Als ik warme waterzakken op mijn benen leg dan wordt de pijn minder.

21

-

Als ik te veel doe dan/het weer verandert/ik moe ben, dan krijg ik meer pijn. Als ik meer pijn heb dan slaap ik slechter.

Oorsprong van de belangrijkste kernopvattingen: - Gezin van herkomst: geen geborgen thuissituatie, afwijzende ouders; ze werd niet gestimuleerd zich kenbaar te maken, zich te uiten. - Vroeger en in het nu: ze heeft geen belangstelling/steun ervaren van familie voor belangrijke gebeurtenissen in haar leven (b.v. therapieperiodes, geboortes kinderen, heupoperaties, huidige opleiding etc). - Door vader is zij vroeger uitgelachen om het stotteren. - Sinds de laatste heupoperatie heeft cliënt elke dag pijn. - Moeder was depressief, mogelijk is er bij cliënt sprake van een erfelijke component. DEEL 3 Behandeldoelen Cliënt heeft als hoofddoelen: ze wil van haar stemmingswisselingen af en ze wil beter leren omgaan met de chronische pijn/heupklachten. Op basis hiervan kunnen de volgende subdoelen worden geformuleerd: - De kwetsbaarheid voor stemmingswisselingen leren hanteren. - Chronische pijn/heupklachten beter leren hanteren. - Meer realistischer kernopvattingen. - Het verkleinen van de kans op het ontwikkelen van een vierde recidiverende depressie. Mogelijke obstakels in de behandeling: - Cliënt zal dagelijks met de huiswerkopdracht(en) bezig moeten zijn, dagelijks oefenen zal veel van haar vragen. Zeker bij een stemmingsverslechtering of bij pijntoename, is het voorspelbaar dat zij niet of minder tot oefenen komt. Dit staat haaks op behandeling. - Cliënt wil het graag goed doen. Vanuit haar leefregels en kernopvattingen is het voorspelbaar dat ze bang is voor mijn afwijzing/kritiek wanneer het aandacht leren richten haar niet snel genoeg lukt. Hierop zal ik alert moeten zijn. - De lange duur van de stemmingsklachten (inmiddels ook onder invloed van de chronische pijnstoornis) en de mogelijk genetische kwetsbaarheid voor depressie bij cliënt. Behandelplan: Bij het opstellen en het bespreken van het behandelplan komen de volgende onderdelen aan de orde: - Intake en diagnostiek, probleeminventarisatie, invullen vragenlijsten/registratieopdracht (ook voor het bepalen van de baseline gegevens). - Automatische gedachten- en gedragspatronen/haar ‘automatische piloot’ in kaart brengen; door zelfobservatie en het gebruik van neerwaartse pijltechniek. In plaats van de standaard CGT-interventies, het uitdagen van irrationele cognities, wordt alléén tijdens de intake/diagnostiekfase van ACGT inhoudelijk ingegaan op de cognities en de geloofwaardigheid ervan d.m.v. socratische dialoog. Daarna niet meer. - Rationale Aandachtgerichte Cognitieve Gedragstherapie, dit koppelen aan de klachten van cliënt, cliënt motiveren voor ACGT en dagelijks oefenen.

22

-

-

Opdrachten m.b.t. het leren van aandacht richten (i.p.v. selectieve waarneming van pijnsensaties). Cognitief modificerende interventies via het toestaan en ervaren van probleemsituaties (exposure) waardoor disfunctionele kernopvattingen worden herkend en veranderd in meer realistischer; door o.a ervarings-experimententen, aandachtsoefeningen, exposure aan probleemsituaties/uittesten. Afronding. Evaluatie (en rapportage).

6. Verloop van de behandeling De behandeling is gebaseerd op een bewerkte versie (zie ook 4.1) van het Engelstalige trainingsprotocol van Segal et al. (2002). Schurink et al (2002, 2006) hebben dit in het Nederlands vertaald en aangevuld. Dit trainingsprotocol bestaat uit acht zittingen van 2,5 uur met nog enkele terugkombijeenkomsten. De bijbehorende handleiding is in deze N=1 behandeling gevolgd. Ook krijgt cliënt de handleiding in onderdelen mee naar huis, passend bij de sessie. De duur van de zittingen zal in deze N=1 behandeling 45 minuten zijn. Cliënt zal in aanvang één keer per week komen. Daarna één keer per twee weken met een geleidelijke afbouw. Cliënt krijgt huiswerk mee waaronder het lezen van voorgeschreven informatie uit de handleiding, naast de dagelijkse oefeningen die zij zal moeten doen. Met cliënt is van te voren besproken dat het aantal zittingen 20 of meer zal zijn: dit i.v.m. de gedeeltelijke vergoeding van eerstelijnszorg door haar zorgverzekeraar. In de periode december 2005 – oktober 2006 zijn er 23 zittingen geweest met soms tussentijds telefonisch overleg. De zittingen duren 45-50 minuten, één zitting 30 minuten. Frequentie is merendeels één keer per week (zitting 1 t/m 10) daarna merendeels één keer per twee weken. In december 2006 en maart 2007 zal er een terugkomzitting zijn na afronding van deze N=1 behandeling en na afronding van dit verslag op 17 november 2006. Vanuit een eerdere therapieperiode is cliënt al gewend aan de volgende structuur bij alle zittingen: 1. 2. 3. 4. 5.

Reactie op het vorige gesprel. Vaststellen van de agenda. Bespreken van de huiswerkopdracht(en) van de vorige keer. Er wordt verder gegaan met oude en/of nieuwe interventies. Het huiswerk voor de volgende keer wordt afgesproken.

De eerste tien zittingen zullen meer uitvoerig worden beschreven omdat deze zittingen zeer belangrijk zijn voor het vervolgtraject in termen van het begrijpen wat ACGT is. Zittingen 1 t/m 3 Intake, probleeminventarisatie/conceptualisatie, behandelplan, cliënt motiveren tot dagelijks oefenen. De eerste drie zittingen stonden in het teken van de gebruikelijke intake/probleeminventarisatie. De reden van heraanmelding wordt besproken, er wordt teruggegaan naar vorige therapieperiode ‘stand van zaken toen en nu’. Klachten worden uitgevraagd, wat doet zij nu om van haar stemmingswisselingen af te komen en met welk resultaat. Er wordt specifiek gevraagd naar activiteiten waaraan ze in het nu plezier beleeft (die zijn er). Haar doelstellingen zijn nagevraagd: wat wil zij met de therapie bereiken. Algemene

23

achtergrondgegevens zoals aangegeven in de standaard intakevragenlijst is bekend vanuit een eerdere therapieperiode. Cliënt krijgt een tweetal vragenlijsten mee naar huis (SCL-90, Depressie-vragenlijst) en zij vult gedurende twee weken het Dagboekformulier Pijnregistratie in. Deze gegevens worden met haar besproken, ook worden ontbrekende gegevens nagevraagd. Een tweetal recente, problematische gebeurtenissen die kenmerkend zijn voor de problematiek van cliënt, worden samen met haar geconceptualiseerd: wat is de aanleiding/gebeurtenis, wat was haar eerste automatische reactie (met accent op de lichamelijke sensaties), waar in haar lijf werd dit weerspiegeld, welk gevoel, welke eerste gedachten gingen automatisch door haar hoofd heen, wat deed ze in termen van gedrag/reactie/copinggedrag, wat volgde er op. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de flipover. Met behulp van socratische dialoog worden haar opvattingen inzichtelijk gemaakt. Er wordt hier overigens wel gevraagd naar de geloofwaardigheid van cognities: ik wil de basiscognities helder krijgen. Bovendien ken ik cliënt uit een eerdere periode en wil ik niet het risico lopen dat e.e.a. zo begrijpelijk voor mij is dat ik ‘vergeet’goed uit te vragen. Cognities worden geïdentificeerd en opgeschreven. Doel van deze conceptualisatie is ook dat cliënt via geleide ontdekking inzicht krijgt in 1. Hoe zij omgaat met gedachten en gevoelens. 2. Hoe haar (automatische)reactiepatronen gericht zijn op het niét willen voelen van de nare gevoelens; het zo snel mogelijk weg willen hebben van de nare gedachten en nare lichamelijke sensaties. Er wordt besproken dat zij een verhoogd risico heeft op een vierde recidiverende depressie en dat de behandeling gericht zal zijn op zowel de stemmingsproblemen als de pijnklachten. De rationale van ACGT wordt uitgelegd, de opzet van behandeling en het belang van het dagelijks oefenen. Huiswerk 1. Zij krijgt informatie mee uit de handleiding over ‘ACGT bij depressie’ en informatie over ‘de automatische piloot’ om thuis door te lezen. Zitting 4 Ervaringsexperimenten, ‘Logboek prettige gebeurtenissen’. In de vierde zitting staat het ervaringsexperiment ‘de rozijnen-oefening’ centraal met de bijbehorende standaardinstructie en nabespreking. De rozijnen-oefening “Client wordt gevraagd naar wat rozijntjes in haar handpalm te kijken met nieuwsgierigheid en aandacht ‘kijk er naar alsof je zoiets nog nooit eerder hebt gezien, en wanneer er terwijl je dit aan het doen bent, gedachten in je opkomen zoals “wat zijn we nu voor raars aan het doen…”, beschouw die gedachten dan alleen maar als gedachten en ga met je aandacht weer terug naar het object”, vervolgens worden andere zintuigen hierbij gebruikt (voelen, ruiken, horen, proeven)”.

In de nabespreking blijkt dat de rozijnenoefening laat zien dat er blijkbaar véél in haar hóófd omgaat. Dat dit in het dagelijks leven in het hier en nu ook zo is. Besproken wordt dat zij veel vanuit de automatische piloot reageert en dat dit vaak leidt tot piekergedrag, ‘van alles denken’, afleiding zoeken om te ontsnappen aan het nare gevoel terwijl het dan toch om haar heen blijft hangen. Het doel van het dagelijks doen van de aandachtsoefeningen wordt besproken: “Helder leren waarnemen wat er in je omgaat leert je uit die automatische piloot te komen. Het leren aandacht geven aan gedachten, gevoelens en lichamelijke gewaarwordingen, is een vaardigheid die je kunt ontwikkelen. Zij kan leren aandacht te geven aan haar eigen ingesleten automatische denk- en gedragspatronen. Zij kan leren

24

te ervaren wat haar kenmerkende reacties zijn en waar dat wordt weerspiegeld in haar lichaam. Wanneer zij dat leert kan zij uit die automatische piloot van piekergedrag/disfunctioneel denken komen. Anders gezegd, door het herkennen en toestaan van de ingesleten automatische manier van reageren, leert zij 1. zich ervan te ‘bevrijden’, 2. realistischer en met meer aandacht te regeren en te ontsnappen aan het piekergedrag. Leren opmerkzaam te zijn zonder iets te verwachten of wel ‘laat mij maar voelen’ geeft na verloop van tijd realistischer denk- en gedragspatronen. Tussen voelen en doen leert ze a.h.w. een ‘aandachts-filter’ te zetten: hierdoor zal ze beter in staat zijn te kiezen in een probleemsituatie (i.p.v. reageren vanuit de automatische piloot)”.

Luisteren en kijken met aandacht Twee minuten luisteren naar de geluiden die ze in behandelkamer hoort en een verkeersvoorbeeld, worden vervolgens ook gedaan om e.e.a. nog meer te verduidelijken: “een camera filmt vanuit een vast punt eenzelfde stukje straat (volgens Schurink en Zeelenberg e.a. 2006). Het verkeer dat gefilmd wordt zien we zogenaamd op de muur tegenover ons geprojecteerd. We zien dus fietsers, auto’s, voetgangers, een stukje straat. Stel je voor dat de opdracht zou zijn daar naar te kijken mét aandacht, opmerkzaam te zijn. Dus naar het verkeer te kijken zoals dat aan jou verschijnt, daar op de muur. Je kunt je b.v concentreren op de bewegingen, of op de kleuren die je ziet, of op de geluiden die je hoort. Welke reacties verwacht je dan bij jezelf, probeer het je even voor te stellen”.

Cliënt geeft echter direct als antwoord: ‘dat hoef ik mij niet voor te stellen, ik ga tellen, dat deed ik als kind ook in de auto, hoeveel rode auto’s…. ook wil ik weten of er een veilige oversteekplaats voor kinderen is ….etc’. Besproken wordt dat net als bij de rozijnen- en luisteroefening, zij snel is afgeleid ‘dat doet ons brein nu eenmaal’. Voor cliënt wordt het steeds begrijpelijker dat zij veel ‘doet met haar hoofd’/automatische piloot. Logboek prettige gebeurtenissen Het ‘Logboek prettige gebeurtenissen’ wordt geïntroduceerd. Cliënt wordt gevraagd dagelijks alert te zijn op prettige ervaringen (b.v iemand die je groet, iets lekkers eten, fijne muziek). Dit vult ze komende periode in op het formulier ‘Logboek prettige gebeurtenissen’: “wees opmerkzaam op een dagelijkse prettige ervaring terwijl die zich voordoet: wat was de ervaring, beschrijf de lichamelijke gewaarwordingen in detail, welke gedachten en welk gevoel had je op het moment van de ervaring, welke gedachten heb je nu je dit opschrijft‘.

Huiswerk 1. Eén routine bezigheid dagelijks met aandacht doen: gewoon je concentreren op weten wat je aan het doen bent terwijl je het doet. Cliënt kiest het insmeren van haar gezicht met crème. 2. Eet de eerste happen van je ontbijt ‘aandachtig’ zoals je dat bij de rozijnen-oefening hebt gedaan: merk op alle keren wanneer je echt in de gaten hebt wat je eet en wanneer je bent afgeleid. 3. Dagelijks registreren ‘Logboek prettige gebeurtenissen’. Zitting 5 Zitten met aandacht voor de ademhaling (zie bijlage 1.), ervaringsexperiment gedachten en gevoelens. In de vijfde zitting wordt teruggekomen op vorige zitting, wordt het huiswerk besproken, wordt de rationale van ACGT herhaald en wordt ‘Zitten met aandacht voor de ademhaling’ geïntroduceerd. Zitten met aandacht voor de ademhaling Dit is een zeer belangrijke aandachtsoefening omdat cliënt zal leren focussen op haar ademhaling: als anker om zichzelf steeds weer naar het hier en nu terug te brengen. Niet om ontspanning af te dwingen zoals cliënt het aanvankelijk begrijpt: aandacht richten op de

25

ademhaling met als doel ‘laat mij maar voelen’. Laat simpelweg de ademhaling ademen, zonder iets te verwachten. Tijdens elke zitting zal deze oefening vanaf nu als volgt worden besproken: hoe vaak heb je geoefend, hoe is dat gegaan, wat bemerkte je, en wat zijn mogelijke obstakels. Ook wanneer een kenmerkende probleemsituatie wordt behandeld zal cliënt áltijd worden gevraagd zich bewust te zijn van haar ademhaling; en/of aandacht voor de nare lichamelijke sensaties/ gevoelens/gedachten af te wisselen met het richten van de aandacht op de ademhaling. We doen deze oefening circa 10 minuten volgens het protocol. De nabespreking geeft aan dat deze oefening erg moeilijk is voor cliënt. Ze is afgeleid en het sluiten van de ogen is vervelend. Accent bij de nabespreking ligt dan op het normaliseren van de grote afleidbaarheid: ‘het is geen fout of mislukking, ook al word je 100 keer afgeleid per minuut, registreer dit dan en ga weer op een vriendelijke manier terug met de aandacht naar je ademhaling, je hoeft er alleen maar naar te kijken, je hoeft niets af te dwingen’.

Ook wordt het ingesleten reactiepatroon ‘veel doen met haar hoofd’ weer besproken en worden afspraken gemaakt wanneer en hoe lang cliënt dit elke dag thuis oefent. Benadrukt wordt het belang van dagelijks oefenen. Om cliënt nog meer te motiveren hiervoor, wordt afgesproken: wanneer cliënt over twee maanden nog steeds denkt dat de oefening ‘zomaar een ademhalingsoefening is’ dan krijgt ze van mij een zelfgebakken appeltaart. Ervaringsexperiment Een ervaringsexperiment ‘gedachten en gevoelens’ wordt gedaan. Dit experiment heeft als doel cliënt te laten ervaren 1. dat er een groot verschil is tussen ‘depressief’ denken en ‘gewoon’/realistisch denken, 2. wat zij op een bepaald moment ervaart heeft te maken met zówel de manier waarop zij een gebeurtenis interpreteert (= haar denken), met de (objectieve) gebeurtenis op zich, als met de stemming waarin ze dan al verkeert. “neem een gemakkelijke houding aan in je stoel, stel je voor……je loopt in de winkelstraat, iemand die je kent zie je dichterbij komen….je glimlacht en zwaait…..degene schijnt je niet op te merken en loopt verder……Sta nu stil bij wat je ervaart. Welke lichamelijke reacties zijn er en waar in je lijf voel je dat? Welke gedachten in de vorm van woorden/ zinnen/of beelden neem je waar?”

Door middel van socratische dialoog wordt dit besproken, vervolgens wordt weer dezelfde instructie gegeven maar nu begint het met: “stel je voor….je loopt in de winkelstraat en je hebt net bij de boekhandel gehoord dat er 50.000 euro op je staatslot is gevallen… iemand die je kent zie je dichterbij komen….je glimlacht en zwaait…..degene schijnt je niet op te merken en loopt verder……Sta nu stil bij wat je ervaart. Welke lichamelijke reacties zijn er en waar in je lijf voel je dat? Welke gedachten in de vorm van woorden/ zinnen/of beelden neem je waar?”

Haar reacties nu en het verschil met de vorige situatie worden besproken: éénzelfde gebeurtenis, afhankelijk van hoe zij zich voelt, geeft zij een andere betekenis. Huiswerk 1. Zij krijgt een geschreven instructie mee bij ‘Zitten met aandacht voor de ademhaling’ om thuis te lezen en dagelijks één keer te oefenen (zie ook bijlage). Ook krijgt zij meer informatie mee over ‘de ademhaling’. 2. Doorgaan met eerdere huiswerkopdrachten (zie zitting 4). 3. Dagelijks registreren ‘Logboek prettige gebeurtenissen’.

26

Zitting 6 Doe-stand en Zijn-stand, de Bodyscan (zie bijlage), ‘Drie minuten tijd voor de ademhaling’. In de zesde zitting wordt teruggekomen op de vorige zitting, het huiswerk wordt besproken, de rationale van ACGT wordt herhaald, we oefenen 10 minuten ‘Zitten met aandacht voor de ademhaling’, de doe-stand en de zijn-stand worden besproken, en er is een introductie van de Bodyscan en de aandachts-oefening ‘Drie minuten tijd voor de ademhaling’. Huiswerk bespreken Cliënt heeft elke middag - de jongste is dan weer naar school - ook gedurende het weekend, aandacht aan de ademhaling gegeven, 20-30 minuten lang. Op eigen initiatief doet ze dit niet zittend maar liggend op de bank met of zonder warmwaterzakken. Ik ben daarmee akkoord gegaan mits ze er overdag niet elke keer bij in slaap valt zoals dat al is gebeurd ‘de bedoeling is juist om aandachtig te blijven’. Er wordt afgesproken deze aandachtsoefening élke dag liggend te doen na lunchtijd met daaraan gekoppeld de Bodyscan. Tijdens het bespreken van het huiswerk benoemt cliënt dat het dagelijks aandachtig insmeren met crème de afgelopen periode ‘best lastig’ is en dat sommige gedachten zó automatisch zijn dat ze er niet lijken te zijn. Besproken wordt 1. dat het goed is dat ze dit opmerkt, 2. wat de lichamelijke gewaarwordingen zijn, haar reacties daarbij en wat er op volgde. Ook wordt besproken dat het niet persé de bedoeling is om de gedachten helder te krijgen: de gedachten die ze niet helder krijgt en die ze helder wil krijgen, mogen er zijn zoals ze zich aan haar laten zien “gaan ze snel, prima, komen ze terug, ook goed, de gedachten die ze op het spoor wil komen zullen vanzelf komen als de tijd daar is’. De Bodyscan Dit is een tweede belangrijke basisoefening die - net als “Zitten met aandacht voor de ademhaling” dagelijks moet worden geoefend. Ook deze oefening is gericht op het verbeteren van de vaardigheid aandachtig te zijn op de lichamelijke gewaarwordingen met als doel uit ‘de automatische piloot’ te komen. Door mindfulness zal zij leren veiligheids- en vermijdingsgedrag (als automatische piloot) achterwege te laten: hierdoor zal zij beter in staat zijn keuzes te maken en eigen grenzen te stellen. Nare gedachten en gevoelens kunnen hierdoor beter worden gehanteerd. Net als bij het aandacht richten op de ademhaling zal tijdens elke zitting deze oefening vanaf nu als volgt worden besproken: hoe vaak heb je geoefend, hoe is dat gegaan, wat bemerkte je en wat zijn mogelijke obstakels. Doe-stand en Zijn-stand In navolging van de handleiding worden de begrippen Doe-stand en Zijn-stand (the Doing en the Beingmodus) geïntroduceerd. Segal et al (2002) geeft ondermeer aan: Doe-stand: gedachten en gevoelens zijn sterk verbonden aan automatisch handelen. Zijn-stand: gedachten en gevoelens zijn losgekoppeld van automatisch handelen. Doe-stand: automatische denk- en gedragspatronen worden getriggered in een probleemsituatie. Zijnstand: probleemsituatie wordt ervaren zonder dat er direct automatische denk- en gedragsparonen in gang worden gezet om de situatie te ontvluchten of te verbeteren. Doe-stand: gericht op een doel, namelijk het verminderen van het verschil tussen hoe je je voelt en hoe je je wilt voelen. Zijn-stand: constateren en toelaten wat er is, je bent niet gericht op het realiseren van een bepaald doel. Doe-stand: in begrippen denken waarbij gedachten opgevat worden als betrouwbare afspiegelingen van

27

de realiteit. Zijn-stand: het omgaan met gedachten en gevoelens lijkt op het omgaan met b.v. geluiden of andere aspecten van het zintuiglijke ervaren van moment tot moment. Doe-stand: gevoelens en gedachten zijn goede of slechte ‘dingen’die moeten doorgaan of stoppen. Zijn-stand: gevoelens en gedachten roepen niet onmiddellijk automatische patronen in lichaam en geest op.

Drie minuten tijd voor de ademhaling Deze aandachtsoefening heeft als doel: 1. Cliënt leert toe te staan wat er aan haar in het nu verschijnt, niets anders en dit tegen de achtergrond van de ademhaling; helder leren waarnemen wat er in haar omgaat. 2. Wanneer cliënt last heeft van negatieve gedachten/gevoelens kan zij met deze oefening die beter hanteren, deze oefening helpt haar thuis om uit de automatische piloot te komen. 3. Cliënt leert ‘ik kan het aan’. Stap 1 De aandacht richten ‘Observeer, richt je aandacht op je innerlijke ervaring en merk op wat je op dit moment ervaart, welke gedachte, gevoel of lichamelijke gewaarwording er is? Beschrijf, herken, stel vast, breng je ervaring onder woorden. Bijvoorbeeld, zeg in gedachten ‘ik voel dat er boosheid is, ‘ik heb (de gedachten van ) zelfkritiek’ of ‘ik voel spanning in mijn nek’.

Stap 2 De aandacht bijsturen ‘Breng vervolgens op een vriendelijke manier je volledige aandacht naar je ademhaling, volg het proces van ‘inen uitademen’ of ga tellen : ‘één inademen, één uitademen, twee inademen, twee uitademen, enz.’.

Stap 3 De aandacht uitbreiden ‘Breid je aandacht uit naar je hele lichaam, vooral naar elke gevoel van onbehagen, spanning of weerstand. Als deze gewaarwordingen er zijn, richt je aandacht er dan op, door bij elke inademing er als het ware naar toe te ademen. En adem uit vanuit die gewaarwording en laat ze als het ware zachter en opener worden bij het uitademen. Zeg tegen jezelf tijdens het uitademen: laat mij maar voelen, wat het ook is’.

1.

2. 3. 4.

Huiswerk Zij krijgt informatie mee over de Doe-stand en Zijn-stand, ook krijgt ze een cd met de Bodyscan en ‘Zitten met aandacht voor de ademhaling’ (zie bijlage) om dagelijks (één keer per dag) te oefenen met bijbehorende geschreven instructies om thuis door te lezen; en een geschreven instructie bij ‘Drie minuten tijd voor de ademhaling’. Doorgaan met de huiswerkopdrachten van zitting 4 en 5. Een aantal keren per dag de aandacht richten op de ademhaling tijdens dagelijkse situaties zoals wachten bij de kassa, koffie drinken, telefoneren, naaimachine etc. ‘Drie minuten tijd voor de ademhaling’ oefenen, minimaal twee keer per dag.

Zitting 7 Ademhaling als anker, Logboek onprettige gebeurtenissen. Huiswerk bespreken Cliënt vertelt tijdens het bespreken van het huiswerk 1. dat de prettige gebeurtenissen in het logboek veel te maken hebben met haar kinderen en echtgenoot, 2. dat ze gewend is meer aandacht te geven aan vervelende dingen en minder aan leuke dingen, 3. dat ze aandacht voor de ademhaling een fijnere oefening vindt dan de Bodyscan ‘die lukt niet, het eerste begin gaat wel maar de rest niet, dus daar ben ik mee opgehouden’. Afgesproken wordt dat juist het toestaan van de fysieke weerstand en er met de aandacht naar toe gaan, aandachtspunt zal zijn bij het oefenen thuis. De lichamelijke gewaarwordingen behorend bij prettige gebeurtenissen beschrijft ze in haar logboek als ‘een ontspannen, warm gevoel’, ‘mijn hoofd voelt wat leger aan’, ‘een glimlach

28

om mijn mond’, ‘rust in mijn ‘beweegbuik’. Een soortgelijke gebeurtenis die eerder door haar als een probleemsituatie werd ingebracht, namelijk met het gezin kletsen over ervaringen, wordt nu door haar als plezierig beleefd. De disfunctionele cognitie ‘ik hoor er niet bij’ heeft plaats gemaakt voor meer functioneler cognities: o.a ‘fijn om naar hun verhalen te luisteren’, ‘luisteren is net zo belangrijk als overal op kunnen reageren’, ‘kijk eens hoe de meiden alle drie hun eigen verhaal hebben’, ‘we hebben een fijn gezin’. Cliënt vertelt dat ze heeft nagedacht sinds de laatste keer dat dit besproken is ‘kunnen luisteren naar een ander is ook een kwaliteit, daarvoor dacht ik dat nooit, als ik nu denk dat ik geen weerwoord heb, dan mag ik dat gewoon denken en dat geeft rust’. Inmiddels zijn er twee en een halve maand verstreken sinds de heraanmelding/eerste zitting en gaat het oefenen van aandacht voor de ademhaling haar steeds beter af. Cliënt vindt het een prettige oefening ook omdat ze steeds beter begrijpt dat deze oefening haar helpt om uit de automatische piloot te komen naar het nu. Ze wordt er meer alert op wanneer ze wel/niet is afgeleid. Een geluid van buiten benoemt ze nu als ‘ik hoor nu iets’ i.p.v. ‘ik kan m’n aandacht er niet bijhouden’ met allerlei nagedachten. Ademhaling als anker In navolging van de ademhaling als anker, wordt haar ademhaling benoemd als ‘haar veilige vijvertje’: “In haar veilige vijver kunnen allerlei stenen (lees probleemsituaties) vallen; hierdoor kan haar vijverwater meer kolkend worden, er zullen dus veranderingen in de ademhaling waar te nemen zijn, fysieke sensaties die horen bij bang, boos, blij, bedroefd; ze hoeft alleen maar er naar te kijken tijdens deze oefening: ‘laat mij maar voelen’. En of het nou kolkt of niet, of de ademhaling nou hoog zit of laag, alles mag er zijn zoals het op dat moment aan haar verschijnt. Ongetwijfeld zullen allerlei gedachten opkomen, is het moeilijk zich te concentreren, neem dat dan gewoon waar, bemerk dat je wordt afgeleid, en richt je aandacht weer op je eigen veilige vijvertje, laat mij maar voelen”.

Logboek onprettige gebeurtenissen “Wees opmerkzaam op een onprettige ervaring terwijl die zich voordoet: wat was de ervaring, beschrijf de lichamelijke gewaarwordingen in detail, welke gedachten en welk gevoel had je op het moment van de ervaring, welke gedachten heb je nu je dit opschrijft’.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Huiswerk Met behulp van de cd dagelijks (één keer per dag) oefenen van ‘Zitten met aandacht voor de ademhaling’ en de Bodyscan. Dagelijks registreren ‘Logboek prettige gebeurtenissen’. Dagelijks registreren ‘Logboek onprettige gebeurtenissen’. Het oefenen van ‘Drie minuten tijd voor de ademhaling’ minimaal twee keer per dag. Een aantal keren per dag de aandacht richten op de ademhaling tijdens dagelijkse situaties zoals wachten bij de kassa, koffie drinken, telefoneren, naaimachine etc. Twee routine activiteiten dagelijks met aandacht doen (insmeren van haar gezicht met crème, de eerste happen van het ontbijt).

Zitting 8 t/m 10 ‘Laat mij maar voelen’-oefening rondom een probleemsituatie. Huiswerk bespreken Cliënt oefent dagelijks met de cd, de instructies op de cd geven structuur aan het aandacht geven. Ze vindt dit gemakkelijker dan oefenen zonder cd en met alleen de geschreven instructies. Aandacht voor de ademhaling vindt ze als oefening een prettiger oefening dan de Bodyscan. Het lukt haar steeds beter de aandacht er bij te houden. We bespreken dat ze een sprong vooruit heeft gemaakt door beter te herkennen dat ze is afgeleid en beter toe te staan dat ze afgeleid mág zijn. 29

Cliënt brengt probleemsituaties in n.a.v. het ‘Logboek onprettige gebeurtenissen’. Eén van deze gebeurtenissen wordt als volgt geconceptualiseerd m.b.v. de flip-over. Aanleiding: Automatische reactie:

Lijfelijke sensaties: Gedrag: Gevolgen:

een familielid heeft haar gebeld met het verzoek om bij aankomende verjaardag van vader, elk kind/kleinkind één bloem te laten meenemen; elke bloem afzonderlijk zal aan hem worden gegeven (naast een gezamenlijk cadeau) allerlei gedachten ‘ik kan niet goed reageren’ , ‘als ik ga dan ga ik voor de lieve vrede’, ‘als ik niet ga dan heb ik het weer gedaan’, ‘als het contact goed is dan is het idee wel leuk’, ‘waarom moeten de naasten iets speciaals voor hem doen, hij doet niks voor mij’ een drukkend gevoel in het hoofd en boven de ogen, onrustige ademhaling, ‘lood in de benen’ direct zeggen ‘leuk, ik doe mee, wat is de bedoeling’ direkt nadat ze de hoorn heeft opgelegd is er een stemmingsverslechtering van één dag, er zijn allerlei nagedachten, ze is boos en verdrietig.

Laat mij maar voelen- oefening Er wordt ruim tijd ingelast voor deze en andere kenmerkende gebeurtenissen. Dit gebeurt met behulp van de introductie van de ‘Laat mij maar voelen-oefening’. Doel van deze oefening is: 1. Cliënt leert toe te staan wat er aan haar in het nu verschijnt, hoe intens de ervaring ook is, tegen de achtergrond van de ademhaling/lichaam. 2. Cliënt leert disfunctionele gedachten- en gedragspatronen beter signaleren en herkennen, waardoor zij mogelijk tot nieuwe inzichten en effectiever patronen komt. 3. Cliënt leert ‘ik kan het aan’. Stap 1. Aandacht voor de ademhaling (5 minuten), we noemen dat ‘de warming-up’. ‘Breng je aandacht naar de ademhaling, ervaar hoe je buik naar buiten gaat bij de inademing en naar binnen gaat bij de uitademing, gedachten/gevoelens/lichamelijke sensaties mogen er allemaal zijn, je ademhaling verschuif je naar de voorgrond, kijk naar je veilige vijver, voel het maar, adem in en adem uit, zeg in gedachten tegen jezelf ‘laat mij maar voelen’ met een milde, opmerkzame houding’

Stap 2. Opmerkzaamheid voor de recente situatie (10-15 minuten). ‘Voel het ademen en hoe je hier zit in de stoel, geef nu aandacht aan de gebeurtenis……houdt je ogen gesloten… vraag jezelf af ‘wat ervaar ik op dit moment…. zeg tegen jezelf laat mij maar voelen, alles mag ik voelen zoals ik dat voel….welke gedachten heb ik op dit moment, geef er even aandacht aan, welke gevoelens heb ik op dit moment, kijk er even naar, waar in mijn lichaam worden mijn gedachten en gevoelens weerspiegeld, hou contact met het ademen, stel je open voor wat er in je lichaam te voelen is’.

Na circa 45-60 seconden wordt haar steeds gevraagd hardop te zeggen wat ze opmerkt, wat ze ervaart. In reactie op wat client opmerkt reageert de therapeut met korte reacties zoals ‘kijk hoe die gedachten in je lichaam resoneren’, ‘wat ervaar je nu’, ‘concentreer je op dat boze gevoel’, ‘focus op dat verdriet’, ‘let op je lichaam, meer niet’, ‘zeg hardop als ik ga dan is dat voor de lieve vrede, kijk wat er in je lijf gebeurt’, ‘open jezelf voor wat er is’.

Stap 3. Aandacht voor de ademhaling (5 minuten). Áls aflsluiting wordt de aandacht vervolgens gericht op de ademhaling ‘breng vervolgens op een vriendelijke manier je volledige aandacht naar je ademhaling etc’.

Tijdens het nabespreken zegt cliënt er een goed gevoel bij te hebben. Ze herkent nóg beter een ingesleten patroon dat ze als volgt formuleert: ‘als ik word overdonderd, dan spookt er van alles door mijn hoofd, dan luister ik niet goed naar mijn binnenkant’. Cliënt wordt bij

30

afronding de vraag gesteld ‘hoe noem je een persoon die in het nu, bereid is zich bewust te zijn van alle nare lichamelijke gewaarwordingen, gedachten en gevoelens en die dat hier aan kan? Cliënt noemt zichzelf ‘sterk’. Huiswerk 1. Met behulp van de cd dagelijks (één keer per dag) oefenen ‘Zitten met aandacht voor de ademhaling’ en ‘de Bodyscan’. 2. Dagelijks registreren ‘Logboek prettige gebeurtenissen’. 3. Dagelijks registreren ‘Logboek onprettige gebeurtenissen’. 4. Het oefenen van ‘Drie minuten tijd voor de ademhaling’ minimaal twee keer per dag. 5. Een aantal keren per dag de aandacht richten op de ademhaling tijdens dagelijkse situaties zoals wachten bij de kassa, koffie drinken, telefoneren, naaimachine etc. 6. Twee routine activiteiten dagelijks met aandacht doen (insmeren van haar gezicht met crème, de eerste happen van het ontbijt). 7. Ze krijgt geschreven informatie mee conform de handleiding over ‘in het heden blijven: samenvatting’ en ‘in het heden blijven: oefenen’. 8. Ook krijgt zij een geschreven instructie mee naar huis over de aandachtsoefening ‘Zitmeditatie: aandacht voor geluiden en gedachten’ om thuis door te lezen en te oefenen. Zitting 11 en 12 Gebeurtenissen conceptualiseren. Huiswerk bespreken Cliënt heeft dagelijks met behulp van de cd geoefend. Ze vertelt enerzijds het lastig te vinden om de aandacht er dan steeds bij te houden, anderzijds wordt ze er rustiger van. Wederom wordt besproken dat ACGT geduld en inspanning vraagt en dat zij alle respect verdient voor haar gemotiveerde werkhouding. Het tweede gedeelte van de Bodyscan geeft tijdens het oefenen namelijk veel weerstand ‘als ik met mijn ademhaling naar m’n voet ga, dan heb ik er niks mee’. We besluiten dat zij het eerste deel van de Bodyscan dagelijks blijft oefenen (hoofd/gezicht, ogen, nek) en dat zij met de aandacht naar de linkerkant van haar heupen gaat, zoals zij dat wil en zoals het aan haar verschijnt. Het geconcentreerd zijn op geluiden van het moment heeft ze één keer binnenshuis gedaan en één keer in de tuin. We bespreken dat deze aandachtsoefening een aanvulling is op de oefeningen die ze al dagelijks oefent, als een manier om haar opmerkzaamheid te oefenen en uit te breiden. Omgaan met indringende gebeurtenissen Cliënt wil vaders verjaardag bespreken. Ze is met haar echtgenoot op zijn verjaardag geweest en ze trots op zichzelf hoe ze met e.e.a. is omgegaan. We inventariseren meerdere (sub)gebeurtenissen behorend bij deze gebeurtenis. Elke gebeurtenis wordt vervolgens geconceptualiseerd in termen van: wat is de gebeurtenis, wat was haar eerste automatische reactie met accent op de lichamelijke sensaties, waar in haar lijf werd dit weerspiegeld, welk gevoel, welke eerste gedachten gingen automatisch door haar hoofd heen, wat deed ze in termen van gedrag/reactie/copinggedrag, wat volgde er op. Onderstaande wordt besproken: 1. Vaders verjaardag is niet alleen maar negatief beladen (geweest), cliënt heeft ook ervaren in relatie tot vader ‘nu heb ik de touwtjes in handen’. 2. Ze maakt zich steeds meer kenbaar in relatie tot vader, ze ervaart ook lijfelijk dat het haar goed doet. Voorbeeld: vader krijgt van haar vijf goedkope bloemen als één bos verpakt (i.p.v. vijf mooie, aparte bloemen). Ook heeft ze adequaat kunnen reageren op zijn opmerking dat hij hoopt dat zij het niet meent dat hij haar anders heeft behandeld dan de anderen. Cliënt reageert hier op door haar vader te vertellen wat haar dwars zit.

31

Echtgenoot grijpt echter in omdat het familiefeest niet de juiste gelegenheid hiervoor is. 3. Cliënt formuleert bovenstaande als volgt ‘eerder zou ik niks gezegd hebben en mij de hele tijd heel klote hebben gevoeld en dan hadden de kinderen ook mee gemoeten’. Ze wordt beter opmerkzaam op haar ingesleten patronen. 4. Thuis ervaart ze ‘s avonds meer pijn, ze slaapt die nacht maar vier uurtjes. De volgende dag is ze moe bij het opstaan. Ze vertelt dat het oefenen met de cd haar vervolgens wel heeft geholpen ‘door met mijn aandacht naar de ademhaling te gaan bleek ik niet zo malen zoals ik dat eerder wel zou hebben gedaan’. In de overige oefeningen heeft ze die dag geen zin. 5. Cliënt zegt dat zij zo lang zij niet alles tegen haar vader heeft gezegd, zij het verleden/oud zeer ‘niet kan afsluiten’. Ze is tot het inzicht gekomen dat ze met haar vader nooit een goede relatie zal krijgen en dat het haar daar niet meer om gaat. Huiswerk 1. Doorgaan met huiswerkopdrachten van de vorige keer. 2. Laat mij maar voelen-oefening wanneer een probleemsituatie haar erg raakt. 3. Ze krijgt geschreven instructie mee om thuis te lezen: ‘Instructies bij aandacht en acceptatie’. Zitting 13 Het bijsturen van de aandacht door tellen, oefening ‘Met aandacht lopen’. Huiswerk bespreken Cliënt is erg gemotiveerd om dagelijks met behulp van de cd haar aandachtsoefeningen te doen. Nu ze merendeels niet meer de hele Bodyscan doet, begint ze deze aandachtsoefening ook ‘fijner’ te vinden. Daarnaast geeft ze tussentijds vaak even aandacht aan de ademhaling, de ene keer de 3 minuten tijd voor de ademhaling, de andere keer ‘alleen maar de ademhaling’. Laat mij maar voelen- oefening met extra instructie Client kan overweldigd raken door heftige gevoelens bij de ‘Laat mij maar voelen-oefening’ Zij krijgt uitleg hoe ze tijdelijk het accent op de ademhaling kan leggen en daarbij het in- en uitademen kan tellen. ‘Wanneer je gedachten (of gevoelens of lichamelijke sensaties) punt van aandacht zijn, en je merkt dat je er erg last van hebt, sta dan toe er naar te kijken en wissel af met het tellen van je ademhaling. Zeg tegen jezelf ‘ik ga nu terug met de aandacht naar de ademhaling, ik adem in en ik adem uit, één, en ik ga weer terug met de aandacht naar wat ik denk (voel), kom maar gedachten (gevoelens)…kijk er circa 45 seconden naar en ga weer terug met de aandacht naar de ademhaling, ik adem in en ik adem uit, twee, vervolgens richt je je aandacht weer op hetgeen wat aandachtspunt is, weer circa 45 seconden, en dan ga je weer terug met de aandacht naar de ademhaling, ik adem in en ik adem uit, drie. Dit kun je doen tot je bij de 10 bent. Daarna ga je iets leuks doen, iets heel anders (afleiding, tv etc).

Met aandacht lopen De oefening ‘Met aandacht lopen’ wordt geïntroduceerd. Cliënt wordt gevraagd langzaam heen en weer te lopen en aandacht te geven aan de gewaarwordingen in de voeten en benen. Tegengesteld aan de handleiding breng ik deze aandachtsoefening in een latere fase van behandeling in. Om twee redenen: 1. cliënt oefent vanaf het begin af aan dagelijks al zo goed dat ik mij afvraag wat de meerwaarde van deze oefening is, 2. cliënt heeft pijn bij het lopen en vaak vermoeide benen; ik was in aanvang ook bang dat deze oefening veel weerstand zou oproepen (net als in aanvang bij de Bodyscan) die mogelijk zou generaliseren naar het doen van de andere oefeningen. Nadat we in de praktijkruimte samen oefenen ‘Met aandacht lopen’ is afgesproken dat zij zelf bepaalt of zij deze oefening in haar dagschema inpast. 32

Huiswerk 1. Doorgaan met ingeslagen koers: dagelijks oefenen m.b.v. cd (Zitten met aandacht voor de ademhaling en de Bodyscan) met tussentijds aandacht geven aan de ademhaling. 2. De ‘Drie minuten tijd voor de ademhaling’dagelijks oefenen. 3. Dagelijks registreren ‘Logboek (on)prettige gebeurtenissen’. 4. ‘Laat mij maar voelen-oefening’ wanneer situatie haar meer raakt met tel-instructie. 5. Uitbreiden van de activiteiten die ze met aandacht doet (naar muziek luisteren, naar de kinderen kijken zonder oordeel, aandacht geven aan geluiden binnen en buiten (naast créme smeren, en eerste happen van het ontbijt). 6. Thuis doornemen: ‘Vragenlijst met denkfouten en bijbehorende geloofwaardigheid’. Zitting 14 t/m 17 Opmerkzaamheid Huiswerk bespreken Cliënt vertelt dagelijks te oefenen met behulp van de cd. Ze is vaardiger geworden in aandacht geven, ook tijdens de (halve) Bodyscan. Opnieuw wordt besproken dat met het leren opmerkzaam te zijn, ook wordt bedoeld: het zonder oordeel leren toestaan van de onprettige lichamelijke gewaarwordingen. Ze geeft vaak even aandacht aan de ademhaling ‘het maakt niet uit waar, ik doe het overal’. Logboek prettige gebeurtenissen wordt nog steeds als erg positief ervaren. De overige oefeningen schieten er nu bij in ‘als het mij aanvliegt en ik ga opsommen wat ik moet doen, dan weet ik niet hoe ik het allemaal moet doen, ik wil veel tijd aan mijn examen besteden’. We doen naar aanleiding hiervan de ‘laat mij maar voelen-oefening’ met tel-instructie. Afgesproken wordt dat cliënt deze oefening ook thuis doet wanneer de spanning hoger oploopt. Dit tegen de achtergrond van haar examenperiode voor het diploma kleermaker. Ze heeft het erg druk, ze is moe, ze bouwt spanning op ‘alles wordt veel en dat voel ik’. Deze periode omhelst drie examendata en vijf weken wachten op de uitslag. Bij twee zittingen gaat de frequentie nu naar één keer per drie weken. Rode draad tijdens deze zittingen is het thema ‘toestaan wat ze ervaart, waar ze de spanning in haar lichaam registreert, eigen grenzen toestaan/het doseren van haar energie’. We bespreken in één van de sessies dat alle ingrediënten voor een stemmingsverslechtering aanwezig zijn: slecht weer/meer pijn, examenspanning en vermoeidheid. Ze zegt de examendruk te hanteren door het niet meer te bevechten maar door het te mogen voelen en er met de aandacht naar toe te gaan middels de oefeningen. Ze herkent beter wat we inmiddels noemen ‘de denk-stand’ met bijbehorend disfunctionele gedachten, nare gevoelens en lichamelijke sensaties. Ze ervaart vooral druk op haar hoofd/schouder/nek. Down is ze niet in deze periode, pijnregistraties van 7 en 8 zijn er niet meer. Bij navraag zegt ze niét meer pijn te ervaren als ze zich zo gespannen voelt. Dit valt op. Wél vertelt ze blaren in de mond te hebben en een grijze tong als teken van de examendruk. Tijdens één van de sessies zegt ze er achter te zijn gekomen dat zij de bevestiging van vader niet krijgt. Ze vertelt er niet meer zo’n naar gevoel bij te krijgen, ze hanteert dit beter. Besproken wordt dat ze in relatie tot vader en familie keuzes wil maken waarbij het gaat om wat zij ervaart en niet om wat vader en de anderen vinden. Cliënt zegt na het examen en na de zomervakantie hierop door te willen gaan, ze wil het afsluiten. Cliënt zakt voor het kleermakersexamen, ook de docent is erg verbaasd. Cliënt eist inzage in het examenmateriaal, dit lukt. De daaropvolgende zitting staat in het teken van deze examenuitslag. Dat haar lerares onvoldoende op de hoogte is geweest van de examenvereisten

33

(de opleiding blijkt inmiddels een HBO-opleiding te zijn geworden) speelt een belangrijke rol bij het examenresultaat. Cliënt zegt zich rustiger te voelen sinds zij precies weet wat er fout is gegaan, waarbij de erkenning en steun van de docent ook van positieve invloed is. Bovendien is cliënt er trots op dat zij een HBO-opleiding doet. Cliënt groeit. Zij geeft aan dat zij beter kan relativeren, beter kan nadenken. Disfunctionele cognities hebben plaats gemaakt voor meer functioneler waardoor het hanteren van een stemmingsverslechtering haar beter afgaat ‘ik was na de examenuitslag wel in een dip en ik merkte dat ik veel verdriet voelde, maar het heeft mijn humeur niet heel erg beïnvloedt’. Huiswerk 1. Zie zitting 13. Zitting 18 t/m 20 Herhalen van geleerde vaardigheden Huiswerk bespreken Cliënt heeft minder geoefend maar wel regelmatig even vijf tot tien minuten aandacht gegeven aan de ademhaling. Zowel de ‘Drie minuten tijd voor de ademhaling’ tijdens het zonnen, als even de aandacht op de ademhaling richten tussen allerlei activiteiten. De cd heeft ze niet gebruikt. Omdat de kinderen nog vakantie hebben schiet het er nu meer bij in. Cliënt vertelt dat haar hele lichaam heerlijk heeft aangevoeld vanwege de warme zomer met hittegolf. De pijn is dan minder en dus gemakkelijker hanteerbaar. Terug van vakantie slaat het weer direct om naar slecht weer met forse regenbuien. Aanleiding: Automatische reactie: Lijfelijke sensaties: Gedrag: Gevolgen:

‘ik word wakker en pang ik heb pijn’. allerlei gedachten ‘jeetje, ik wil weer naar een warm land’, ‘laat ik er maar het beste van maken’, ‘ik mag dit voelen’. erge steken in de benen, links vooral. de aandacht richten op de ademhaling tegen de achtergrond van wat ze in haar lijf ervaart. ‘dat helpt want ik bedacht me daarna dat we dit rotweer het gros van het jaar hebben en dat ik toch verder moet’.

Een week lang worden de pijn/heupklachten vaak ervaren met een intensiteit van merendeels 5 of 6, niet hoger, ook s’avonds niet. Het is hanteerbaar, ze blijft niet meer hangen in waaromvragen. Ze heeft geleerd tussen pijn ervaren en ‘zichzelf oppeppen’ aandachtgerichtheid te zetten. Zij kan de ‘nagedachten’ (opgeroepen door de eerste automatische gedachten) beter hanteren: ze blijven minder om haar heen hangen. Ze vertelt meer rust in zichzelf te ervaren. Ook wordt besproken dat het regelmatig stilstaan bij wat zij ervaart door dagelijks oefenen, juist bij een week slecht weer, haar meer opmerkzaam zal maken op negatieve automatische gedachten en reacties. Bij het conceptualiseren van een aantal gebeurtenissen valt op dat cliënt het opkomen van eigen ingesleten patronen sneller opmerkt en op een adequate manier reageert. Eigen gedrag wordt beter begrepen, eigen grenzen worden beter gesteld. Tijdens één van de zittingen zegt zij beter te kunnen kijken naar en praten over de narigheid van vroeger. Zij vertelt na de vorige keer rationeel te weten dat de weinig harmonieuze relatie met vader/familie niet aan haar ligt ‘nu is het net alsof dat meer een warm plekje heeft gekregen’. Huiswerk 1. Zie zitting 13 34

Zitting 21 t/m 23 Afsluitende periode, herevaluatie, extreem moeilijke situatie, afsluiten vader Huiswerk bespreken Cliënt heeft weer dagelijks geoefend m.b.v. de cd waarbij ze de Bodyscan de ene keer wel doet, de andere keer niet. Het gaat haar goed. Ze heeft een start gemaakt met komend examenjaar door een colbert te knippen volgens de eisen van het examen. Regelmatig geeft ze eventjes aandacht aan de ademhaling. In plaats van te verdwalen in allerlei nagedachten, is cliënt beter in staat dit te constateren en toe te staan: ze neemt meer waar, ze oordeelt minder, ze maakt keuzes. In deze periode zijn de zittingen gericht op het afsluiten van de behandeling en het afsluiten van oud zeer in relatie tot vader. Ze zegt het in relatie tot vader en de anderen (familie) te hebben opgegeven. Ze wil zichzelf niet langer voor de gek houden door te denken dat ze er misschien wel bij hoort wanneer ze met vader en de anderen een betere band krijgt. Er is meer gepaste afstand. Ze vertelt haar eigen automatische piloot goed te herkennen. Voorbeeld: voordat ze vader telefonisch uitnodigt voor een gesprek ervaart ze spanning in haar lichaam en ‘ziet’ ze zichzelf het aanrecht druk schoonmaken en afwassen. Vervolgens zegt ze tegen zichzelf dat ze dit mag voelen en richt ze de aandacht op de ademhaling tegen de achtergrond van de lichamelijke gewaarwordingen. Hierdoor vermindert de spanning en maakt ze de keuze de telefoon te pakken. De stelligheid in wat ze wel en niet wil en verwacht in relatie tot vader/familie valt ook op wanneer vader een week later de afspraak met haar afzegt ‘hij moet naar de school van twee (vierjarige) kleinkinderen’. Ze vertelt dat haar dit eerder veel meer pijn zou hebben gedaan. Ze kan het nu bij hém neerleggen. Hetgeen ze aan hem kwijt wil, doet ze vervolgens de volgende dag per telefoon. Ook zegt ze voorlopig geen contact meer te willen hebben. Het doet haar goed. In deze fase is tevens besproken wat te doen bij eventuele terugval (recidiverende depressie) en hoe dit te herkennen. Volkomen onverwachts schiet op een dag de linkerheup uit de kom: cliënt hoort ‘twee ontzettende knakken’, de pijn is zeer groot. Pijnstillers werken gelukkig snel. Per ambulance gaat ze naar het ziekenhuis in de buurt. Vervolgens naar het academisch ziekenhuis waar zij altijd wordt behandeld. Een paar minuten voordat ze onder narcose wordt gebracht schiet de kop vanzelf weer in de kom terwijl ze ligt. Het is nog even de vraag geweest of zij binnen twee weken zal worden geopereerd aan deze zeer onstabiele heup om er een grotere kop op te zetten. De specialist besluit de operatie op korte termijn echter uit te stellen in afwachting hoe e.e.a. de komende maanden verloopt. Navraag geeft aan dat de eerste automatische reactie van cliënt in deze extreem moeilijke situatie is geweest: de gedachten ‘nu al, het mag nu nog niet’, ze is dan erg bang. Ze vertelt echter al in de ambulance en in het ziekenhuis ‘continue bezig te zijn geweest’ met het aandacht richten op de ademhaling. Dit heeft haar goed geholpen zegt ze. De huidige forse beperkingen zegt ze de komende acht weken aan te kunnen. Hoewel ze met stokken loopt, niet kan fietsen en autorijden, uit ze vertrouwen in zichzelf en de toekomst. Ze blijft er niet in hangen wanneer ze baalt van alle ongemak. Tijdens het eindgesprek zegt cliënt erg tevreden te zijn met de behandeling. Ze kan er alleen mee verder. Ook wordt besproken dat ik wat aan de zijlijn blijf staan: er zijn een tweetal follow-up zittingen afgesproken over drie en zes maanden. Ze gaat door met dagelijks oefenen. Aan cliënt wordt gevraagd de vragenlijsten opnieuw in te vullen (hermeting).

35

7. Resultaten Aandachtgerichte Cognitieve Gedragstherapie 7.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt de behandeling geëvalueerd vanuit drie invalshoeken: 1. de scores op de vragenlijsten bij voor- en nameting, 2. de beoordeling van de cliënt tijdens de afrondingsfase en het eindgesprek, 3. de beoordeling van de therapeut. De nameting op de vragenlijsten vindt plaats in een periode waarin cliënt vanwege het uit de kom schieten van de linkerheup, belemmerd wordt in allerlei dingen. Ze kan voorlopig niet meer fietsen, autorijden (echtgenoot brengt haar naar de praktijk), zonder krukken lopen etc.

7.2. Voor- en hermeting op de vragenlijsten SCL-90 Voormeting

Hermeting 10 laag

Angst:

11

beneden gemiddeld

Agorafobie: Depressie: Somatisatie: Insufficientie denken/handelen: Sensitiviteit: Hostiliteit: Slapeloosheid: Overig: Psychoneuroticisme:

7 17 16 13 25 6 6 10 111

laag tot gemiddeld laag gemiddeld gemiddeld gemiddeld laag tot gemiddeld boven gemiddeld laag beneden gemiddeld

7 laag tot gemiddeld 16 laag 17 gemiddeld 12 beneden gemiddeld 21 beneden gemiddeld 6 laag tot gemiddeld 4 gemiddeld 9 laag 105 laag

Bij vergelijking van de metingen (normgroep ‘normalen’) valt op dat cliënt ervaart dat het algeheel niveau van psychisch dan wel (verondersteld daarmee samenhangend) lichamelijk disfunctioneren over de recente tijdsperiode van ‘beneden gemiddeld’ naar ‘laag’ is gegaan (schaal Psycho-neuroticisme). De huidige forse beperkingen hebben m.a.w. niet geleid tot een forse stemmingsdip waartoe dat een jaar geleden waarschijnlijk wél zou hebben geleid. Bij het bekijken van de SCL-90 scores op item niveau valt ondermeer het volgende op: - Op de schaal ‘Depressie’ scoort zij nu minimaal op ‘gevoelens dat je niets waard bent’. - Op de schalen ‘Insufficientie van denken en handelen’ wordt op ‘je belemmerd voelen - in het uitvoeren van allerlei dingen’ in de eerste meting ‘nogal’ gescoord; bij hermeting scoort ze echter ‘een beetje’ terwijl de maximale score ‘heel erg’ dan logischer lijkt gezien de forse beperkingen. Dit zou als volgt kunnen worden verklaard: de toegenomen recente beperkingen worden blijkbaar zonder negatief oordeel/veel nare gevoelens gehanteerd i.t.t tot vroeger. - Dit geldt mogelijk ook voor de schaal ‘Slaapstoornissen’, zij scoort nu minimaal op ‘moeilijk in slaap kunnen komen’ en ‘een onrustige of gestoorde slaap’. Ze is meer ontspannen geworden. - Op de schaal ‘Sensitiviteit’ scoort ze ‘een beetje’ op ‘je gauw gekwetst voelen’. Ze scoort nu echter minimaal op ‘je tegenover anderen de mindere voelen’.

36

Depressie vragenlijst Op deze lijst heeft zij bij eerste meting en hermeting een totaalscore van 7 respectievelijk 6 (van een maximum van 57), dit is weer laag. Afgelopen week heeft cliënt soms: verdrietige of gedeprimeerde stemming (bij eerste meting en bij hermeting), voelt ze zich schuldig (bij eerste meting, niet bij hermeting), geïrriteerde stemming (niet bij eerste meting, wel bij hermeting), heeft zij minder plezier of interesse in gebruikelijke activiteiten (bij eerste meting en bij hermeting), kan ze moeilijk beslissingen nemen (bij eerste meting en bij hermeting), zijn er veel kritische gedachten over zichzelf (bij eerste meting, niet bij hermeting), is ze moe/weinig energie (bij eerste meting en bij hermeting), heeft ze moeite met slapen, meer of minder slapen dan gewoonlijk (bij eerste meting, niet bij hermeting).

Vergelijken we beide metingen dan valt bij hermeting op dat cliënt soms nog steeds een verdrietige/gedeprimeerde en/of ook een geïrriteerde stemming ervaart. Echter nu zonder veel kritische gedachten over zichzelf en zonder moeite met slapen. Kritische gedachten over zichzelf met mildheid benaderen, toestaan, is expliciet onderdeel geweest van ACGT. Hierop scoort zij nu minimaal. Vragenlijst Pijnregistratie Gedurende twee weken variëren de pijn/heupklachten bij eerste meting en hermeting in duur en intensiteit, registraties bevestigen chronische component (bij eerste meting en bij hermeting) en in/doorslaapproblemen (bij eerste meting, veel minder bij hermeting): op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (zeer pijnlijk) scoort cliënt altijd tussen de 2 en 8 bij eerste meting, bij hermeting tussen 2 en 6, ‘geen pijn’ (scores 0 en 1) wordt niet ervaren (bij eerste meting en bij hermeting); scores van 9 en 10 zijn niet gescoord bij eerste meting, bij hermeting zijn scores van 7 t/m 10 niet gescoord. Cliënt scoort vooral 3 en 4 bij eerste meting, bij hermeting wisselen de scores meer. Werden scores van 5 en 6 door haar als behoorlijk pijnlijk ervaren bij eerste meting, bij hermeting labelt ze deze als ‘pijnlijk maar wel te doen’. Pijnklachten zijn bijna altijd linkszijdig, rechtszijdig wisselt (bij eerste meting en bij hermeting). Als ze moe/niet uitgerust opstaat, wordt meer pijn ervaren bij eerste meting met scores van 4 en hoger, s’avonds kan ze dan ‘totaal gevloerd’ (pijnscore 8 op 3 avonden bij eerste meting). Bij hermeting valt op dat de koppeling moe en dus meer pijn meer naar de achtergrond is verschoven, ook het ‘totaal gevloerd zijn’ (pijnscores van 6 zijn nu maximaal). Ze maakt nu eerder de koppeling tussen een niet stabiele heup en meer pijn.

Typerende cognities zijn bij eerste meting: ‘waaraan zou het nou kunnen liggen dat ik meer pijn heb (b.v. ‘ik heb misschien een terugslag van een hele drukke periode hiervoor etc)’, ‘ik kan niks meer’ (‘ik wil veel aandacht aan mijn huiswerk geven maar dat lukt nu niet meer’), ‘ik wil dit niet’ (de pijn voelen), ‘ik ben het zat/‘nu is het genoeg’, ‘ik lijk wel een bejaarde’, ‘dat wordt vannacht ook geklooi’, ‘ik weet niet hoe ik het allemaal moet doen’, ‘als het buiten vochtig is dan heb ik meer last’, ‘ik kies er voor (iets te doen wat gepland is), ook al krijg ik het betaald (veel pijn/erg moe)’, ‘ik wil niet dat de anderen hier onder lijden’, ‘lopen kost mij energie’, ‘ik ben te ver gegaan’.

Typerende cognities zijn bij hermeting: ‘ik mag mij zo voelen, dat is niet slecht’, ‘ik ga mijn oefeningen doen (op cd), dat helpt’, ‘ik kan het aan’, ‘ik ga met de aandacht naar de ademhaling’, ‘dit hoort er bij’ ‘ik doe wat ik kan’, ‘mijn linkerheup heeft een opdonder gehad, over twee maanden gaat het weer beter’, ‘logisch dat ik pijn heb, alle banden en spieren zijn uitgerekt, het heeft acht weken nodig’, ‘ik doe alles maar op mijn gemakje, we zien wel’, ‘het raakt even, laat mij dit maar voelen’, ‘ik moet er mee leven, zo is het nu eenmaal’, ‘als ik weer het vertrouwen heb opgebouwd in mijn heup dan gaat het weer beter’.

Stemming hangt bij eerste meting af van hoe efficiënt ze met de pijn kan omgaan: Meestal wordt ze eerst boos/humeurig/gefrustreerd daarna meer somber, als het cliënt echter lukt afleiding te zoeken door iets fijns te doen, b.v. iets voor zichzelf naaien, wordt stemming (weer) meer neutraal of vrolijk.

37

Stemming is bij hermeting meer neutraal: Ze kan kribbig/humeurig worden maar niet daarna somber; aandachtsoefeningen, er over praten met echtgenoot geeft een neutrale of positiever stemming.

Wat ze doet is verschillend bij eerste meting: Inactiviteit, activiteit en/of over eigen grenzen heengaan, piekergedrag (dat oud zeer van vroeger aanwakkert), afleiding zoeken/naaien/lezen/tv/kleine boodschappen doen, onder de warme hoogtezon, op de bank zitten met benen omhoog met/zonder waterzakken.

Wat ze doet bij hermeting: Aandacht richten/toestaan wat ze ervaart, ‘ontspan-gedrag’, activiteit/inactiviteit afwisselen, dus rustmomenten inlassen, op de bank zitten met benen omhoog met/zonder waterzakken.

Gevolgen (als pijn voor cliënt moeilijk te hanteren is bij eerste eerste meting en bij pijnsensaties van 5/6 bij hermeting): moeilijker in/doorslapen (bij eerste meting), zelfkritiek (bij eerste meting), doorgaan met piekergedrag (bij eerste meting), huilen (bij eerste meting, minder bij hermeting), lood in de benen (bij eerste meting en bij hermeting), lichamelijke sensaties zoals druk op hoofd/schouders/nek vaak met hoofdpijnklachten en brandende ogen (bij eerste meting, minder bij hermeting), stil zijn/meer in zichzelf gekeerd (bij eerste meting, niet bij hermeting), ze ervaart invloed op de pijn (bij hermeting), meer ontspanning en minder hoofdpijn (bij hermeting).

Bij het vergelijken van de pijnregistraties valt op: - Het thema slapen en lichamelijke sensaties zoals hoofdpijn/schouders/nek is bij hermeting veel minder aan de orde ondanks huidige forse beperkingen. - Pijnregistraties zijn maximaal zes in plaats van acht. - Typerende cognities zijn veranderd in meer functioneler cognities; bijvoorbeeld ‘ik ben lichamelijk beperkt’ heeft plaats gemaakt voor ‘ik heb beperkingen’ zonder negatief oordeel. - Meest opvallend is dat cliënt minder piekergedrag en selectieve waarneming van de pijnsensaties aangeeft hetgeen ook van positieve invloed is op de stemming. Het zou interessant zijn om na te gaan hoe zij op deze vragenlijst scoort wanneer zij weer kan fietsen, autorijden en zonder krukken kan lopen etc.

7.3 Beoordeling door de cliënt Cliënt is zeer tevreden. Ze vindt dat ze erg veel heeft geleerd afgelopen jaar, ze is er blij mee. Ze ervaart meer rust en tevredenheid met zichzelf en de toekomst. In het eindgesprek geeft ze aan dat: 1. De ernst van de pijn is afgenomen. 2. De aanwezige pijn wordt beter toegelaten: ze bevecht de pijn veel minder. 3. Bij een verslechtering van stemming blijft ze er minder in hangen. De intensiteit van het nare gevoel wordt als minder ervaren ‘ik ben niet meer down’. 4. Ze slaapt beter. Rustmomenten/grenzen worden beter gesteld: cliënt heeft geleerd te luisteren naar wat haar lijf haar aangeeft. Wat betreft de automatische ‘denk-piloot’ zegt cliënt ‘ik denk er beter over na, ik mag mij zo voelen’. Ze is geleidelijk aan steeds vaardiger geworden in het richten van de aandacht op de ademhaling en de lichamelijke gewaarwordingen.

38

7.4 Beoordeling door de therapeut Hulpvraag van de cliënt (zie 2.1) is: 1. ze wil van haar stemmingswisselingen af en ze wil beter leren omgaan met de chronische pijn/heupklachten. Samengevat kan worden gesteld dat door de therapie: 1. Cliënt beter slaapt. 2. De stemmingswisselingen zijn verminderd en ook minder in intensiteit. 3. De intensiteit van de chronische pijn/heup is omlaag gegaan van maximaal acht naar maximaal zes. Ook geeft cliënt in relatie tot de pijn/heupklachten haar rustmomenten/ grenzen beter aan en wordt de pijn veel minder bevochten. Op het waarom van de pijn ligt niet meer de nadruk. 4. ‘Ik ben lichamelijk beperkt’, ‘ik lijk wel een bejaarde’ heeft plaats gemaakt voor ‘ik heb beperkingen’ zonder negatief oordeel. Cliënt ervaart dat haar copingvaardigheden zijn aangesterkt rondom de stemmings- en de pijn/heupproblemen. De opvatting ‘ik ben machteloos’ is meer veranderd in ‘ik kan het aan’ zowel wat het hanteren van de pijn/heupklachten betreft als het hanteren van de nare gevoelens. 5. Pijn leidt niet meer tot een stemmingsverslechtering zoals voor de behandeling werd ervaren. 6. Vervelende reacties van vader/familie leiden niet meer tot zelfverwijten en bevestigen niet meer ‘ik ben onbelangrijk’. De zelfkritiek is verminderd. 7. Cliënt kan tegenslagen beter verwerken (o.a. haar reactie op de onverwachte ziekenhuisopname). 8. Het zelfbeeld is verbeterd, ‘ik heb niet veel te vertellen, dus ben ik onbelangrijk’ heeft plaats gemaakt voor ‘ik ben oké’, waardoor de assertiviteit vooral in relatie tot vader en familie ook is toegenomen. Deze resultaten bevestigen hypotheses 1 en 2 (zie 4.3): Hypothese 1. ACGT leert cliënt beter omgaan met de stemmingsproblemen. Hypothese 2. ACGT leert cliënt beter omgaan met de chronische heup/pijnklachten. Hypothese 3. ACGT halveert daarmee het terugvalpercentage van een 4e recidiverende depressie.

Of de behandeling ook hypothese 3 bevestigt: dit moet in de komende periode blijken.

7.5 Therapeut-client relatie De therapeut-cliënt relatie is vanaf het begin een goede werkrelatie geweest. Het feit dat zij eerder bij mij in behandeling is geweest, maakt de start anders dan bij een eerste, willekeurige aanmelding. Cliënt heeft zich in aanvang begrepen en gesteund gevoeld. Haar grote inzet was ook voor mij motiverend en inspirerend, zeker gezien het feit dat zij één van de eerste cliënten is die ik volledig heb behandeld m.b.v. ACGT. Het was fijn samenwerken. Van de eerder genoemde, mogelijke obstakels (zie 5.) was geen sprake: 1. Cliënt is dagelijks met de huiswerkopdrachten bezig geweest. 2. Tijdens het verloop van de therapie heb ik de verwachting bijgesteld dat zij vanuit haar leefregels en kernopvattingen mogelijk bang is voor de afwijzing/kritiek van de therapeut. Ik ben dit veel meer gaan zien in relatie tot haar vader/familie i.p.v. tot anderen (en therapeut). Conform de rationale van ACGT is er tijdens de therapie altijd zonder oordeel gereageerd door therapeut wanneer ze aangeeft dat iets niet is gelukt en/of dat ze veel afgeleid is geweest (‘goed dat je dit hebt opgemerkt’, ‘fijn dat je 39

steeds beter opmerkt wanneer je wel/niet bent afgeleid’ etc). Ook hierdoor heeft ze zich gesteund gevoeld. 3. De lange duur van de stemmingsklachten (inmiddels ook onder invloed van de chronische pijnstoornis) en de mogelijk genetische kwetsbaarheid voor depressie bij cliënt, is geen obstakel geweest voor de werkrelatie. De oefeningen zijn door de behandelaar soms op maat aangepast. Voordeel hiervan is dat cliënt ervaart dat ze serieus wordt genomen, er wordt naar haar geluisterd. De therapeutische relatie verbetert onder invloed van de acceptatiegerichte houding van de behandelaar bij ACGT (Germer, 2005). Schurink (2006) zegt dat het aannemelijk is dat de therapeutfactoren die een goede invloed hebben op behandeling (o.a. nabijheid, warmte, ondersteuning, interesse, respect en niet veroordelen) worden versterkt door de aandachtgerichte houding van de behandelaar. Een recente boekbespreking van Cladder (2006) sluit hier op aan. Wat therapie-effect betreft, wordt hierin gesteld dat het geloof van de therapeut in zijn methode en de persoon van de therapeut, belangrijker zijn dan de gebruikte methode zelf. In de opleiding tot cognitief gedragstherapeut moet het accent daarom liggen op de kernvaardigheden: empathisch luisteren en reageren, een werkrelatie opbouwen, en leren te reflecteren op eigen werk en interpersoonlijke kwaliteiten. Theorie en technieken van andere benaderingen kunnen daar dan aan worden toegevoegd.

8. Kritische beschouwing Deze N=1 studie laat zien dat cognities veranderen zonder dat de therapie hierop is gericht geweest. Het beïnvloeden van cognities blijkt dus ook mogelijk door er niét inhoudelijk op in te gaan. Cognitieve herstructurering vindt met andere woorden ook plaats door het ontwikkelen van een accepterende ‘laat mij maar voelen’ houding. Bovenstaande staat haaks op de standaard Cognitieve Therapie waarbij het rechtstreeks veranderen van cognities spil van behandeling is. ACGT daarentegen wil de houding veranderen die een cliënt heeft ten opzichte van gedachten. Het inzicht ‘gedachten zijn geen feiten’ is één van de belangrijkste motto’s in ACGT (Schurink, 2006). Deze N=1 studie laat zien dat cliënt m.b.v. ACGT, waaronder dagelijks oefenen, zich kan losmaken van ‘de automatische piloot’. Hierdoor heeft zij realistischer denk- en gedragspatronen ontwikkeld. In die zin kunnen we spreken van een geslaagde cognitieve gedragstherapie. Voor het beantwoorden van de vraag of er bij deze N=1 mogelijk sprake is van een toevalstreffer, een incident, verwijs ik naar Segal et al (2002). Zij zeggen dat Cognitieve Therapie bij recidiverende depressies (drie of meer) niet werkt, MBCT (ACGT) wél. Bij kwetsbaarheid voor depressie vervallen mensen zoals eerder gezegd in automatische, ingeslepen patronen. Dysforie en negatief denken versterken elkaar. ACGT grijpt juist hierop in. Nader gecontroleerd onderzoek is zinvol. Bij mijn cliënt is bovendien sprake van complexe problematiek, niet enkelvoudige problematiek. Het is mijn overtuiging dat de keuze voor ACGT een juiste is geweest vanwege de werkzaamheid op de stemmingsproblemen, de heup/pijnklachten en de kans op een terugval/vierde recidiverende depressie. Davidson, Kabat Zinn et al. (2003) hebben onderzoek gedaan naar de positieve effecten van MBCT (ACGT) op veranderingen in de hersenen en het immuunsysteem “we have suggested on the basis of a growing literature on

40

the neural bases of emotion regulation that left-sided anterior activation is associated with more adaptive responding to negative and/or stressful events. Specifically, individuals with greater left-sided anterior activation have found to show faster recovery after a provocation”. Hun onderzoeksresultaat bevestigt verder onderzoek naar de effectiviteit van ACGT. Indien ACGT niet voorhanden zou zijn geweest, zou ik gebruik hebben gemaakt van de standaard cognitief gedragstherapeutische principes zoals gebruikt tijdens eerste behandeling. Daarnaast zou het zelfhulpboek ‘de Pijn de Baas’ (Winter, 1988) worden gebruikt. ACGT heeft m.i. de behandeling verkort en doelmatig gemaakt. Zeker gezien de complexe problematiek van cliënt. Aandacht voor de ademhaling heeft bij cliënt inmiddels een centrale plek ingenomen. Schurink (2006) heeft dit tijdens supervisie ook wel benoemd als een ‘preshot- routine’: Een voetballer die een strafschop neemt (strafschop-schema) zal alvorens hij de bal wegschopt, bij voorkeur een aantal routinestappen maken (het voelen van de bal tussen de handen/benen, het kijken naar de stip, het lopen er naar toe, het (ver)leggen van de bal op de stip, positie bepalen: het ervaren van de afstand tussen hemzelf/de bal/de stip/doel/keeper etc. De voetballer concentreert zich op e.e.a. met bijbehorende lichamelijke gewaarwordingen/gedachten/gevoelens. Als hij is afgeleid, dan moet hij zijn been weer áchter de bal zetten en opnieuw beginnen met bovenstaande routinestappen (positie bal/keeper etc) alvorens tegen de bal te schieten.

Ook cliënt heeft geleerd dat als zij afgeleid is ‘zij het been achter de bal moet zetten’. Tussen ervaren/lichamelijke gewaarwordingen/denken enerzijds en (pieker)gedrag anderzijds, plaatst ze als het ware een aandachtsfilter. Dit creëert meer rust. En dit komt overeen met hetgeen Segal et al (2002) aangeeft: ‘tijd nemen voor je ademhaling stelt je in staat van de automatische piloot af te stappen en weer contact te maken met het huidige moment’, ‘de sleutelvaardigheid bij de op aandacht gebaseerde cognitieve training is bewust te blijven van het huidige moment’, ‘niets anders’.

Cliënt heeft goed geleerd om minder afgeleid te zijn. Dit lukt echter niet altijd. Hiervoor biedt een recent artikel van Wiboldus (2006) een verklaring. Hij beschrijft hierin het impulsieve systeem. Dit systeem oefent invloed uit op ons gedrag juist in die situaties waarin we druk en moe zijn, meerdere dingen tegelijkertijd doen. Door ACGT wordt de invloed van dit impulsieve systeem mogelijk vermindert, maar we krijgen het niet helemaal weg. Ik heb geleerd dat sommige aandachtsoefeningen op maat te maken zijn voor cliënt. Ook ben ik elementen uit ACGT gaan gebruiken in andere therapieën. Er is geen aanleiding geweest om de gestelde DSM-IV diagnose bij te stellen. Achteraf gezien zou ik een uitgebreider meetinstrument hebben gekozen. Hierbij valt te denken aan de ‘De Pijn Coping en Cognitie Lijst (Gier et al, 2004). Deze vragenlijst differentieert beter. In aanvang heb ik bij cliënt geworsteld met de vraag of er mogelijk ook sprake is van As II problematiek. In de loop van de therapie ben ik er achter gekomen dat As II symptomatologie (Meyntjes, 1995) gewoon niet overtuigend aanwezig is. De kernopvatting ‘anderen wijzen mij af’ is bijvoorbeeld sterk gelieerd aan vader/familie en wordt niet getriggered door anderen binnen haar sociale netwerk. Als behandelaar maak ik een ontwikkeling door in het integreren van Mindfulness en Cognitieve Gedragstherapie. Ik heb er steeds meer affiniteit mee gekregen. Komend jaar wil ik mij er verder in verdiepen. Met name wil ik ACGT bij diverse probleemgebieden toepassen waaronder trauma- en angstproblematiek, en bij kinderen. Als behandelaar ben ik in deze N=1 behandeling in mijn beleving ‘minder actief’ geweest dan 41

anders. Germer (2005) zegt dat je als therapeut door aandachtgerichtheid hebt geleerd meer alert te zijn op wat de cliënt zegt terwijl het wordt gezegd. In plaats van onderwijl te bedenken hoe je de cliënt het beste kan helpen en/of hoe te anticiperen op wat hierna zal worden gezegd. De houding van de therapeut is m.a.w. één van de cruciale elementen van behandeling. Als je steeds zo dicht mogelijk als behandelaar bij de cliënt blijft zonder oordeel, dan wordt de cliënt letterlijk steeds ‘voorgedaan’ hoe dit thuis ook te oefenen. Dit is te vergelijken met interoceptieve exposure oefeningen die je als therapeut samen met de cliënt oefent en die ook thuis moeten worden gedaan. Ik vind het een zeer prettige wijze van werken waar ik komend jaar mee verder ga.

42

Literatuur Arrindell W.A., Ettema J.H.M. (1975), Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator Albertsnagel F.A., Emmelkamp P.M.G., van den Hoofdakker R.H. (1998), Depressie, Theorie, diagnostiek & behandeling Bear R.A. (2003) Mindfulness Training as a Clinical Intervention: a Conceptual and Empirical review, in American Psychological Association D12 Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F., Emery G. (1997) Cognitive therapy of depression Beck J. S. (1995), Basisboek cognitieve therapie Beknopte Handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV Berkestijn van H. en van den Hoofdakker R.(1998), Biologische behandelwijzen (in Albertsnagel F.A., Emmelkamp P.M.G., van den Hoofdakker R.H. (1998), Depressie, Theorie, diagnostiek & behandeling Berndes N. en Emmelkamp P.M.G. (1999) Cognitieve therapie bij depressie (in Bogels S.M. en van Oppen P., Cognitieve therapie: theorie en praktijk) Bogels S.M. en van Oppen P.(1999), Cognitieve therapie: theorie en praktijk Bogels S.M. en Mulkens S. (1997), Protocollaire behandeling van patiënten met een sociale fobie: Taakconcentratietraining en cognitieve therapie (in protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, Keijsers, van Minnen, Hoogduin) Brantley J. (2004), Angst beheersen met aandacht: een praktische gids voor het beheersen van angst, fobieën en paniek. Broeck van N. (1993) Cognitieve gedragstherapie bij kinderen met psychosomatische klachten (in Prins Dr. P.J.M. Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen) Broeke ten E., Heiden van der C., Meijer S., Schurink G. (2004), Cognitieve Therapie, de basisvaardigheden Cladder H. (2006), Boekbespreking van B.E. Wampold (2001) Het medische model of het contextuele model: wat is evidence-based? (in Gedragstherapie, Jaargang 39, 3 september 2006 Davidson R.J., Kabat-Zinn J., Schumacher J., Rosenkranz M., Muller D., Saki F.S., Ferris U., Harrington A., Bonus K., Sheridan J.F. (2003) Alterations in Brain and Immune Function Produced by Mindfulness Meditation (in Psychosomatic Medicine 65:564-570) 43

DSM-IV (APA, 1994) Germer C.K., Siegel R.D., Fulton P.R. (2005), Mindfulness and Psychotherapy GGZ Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling (2005), Depressie, richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie Greenberger D. en Padesky C.(1999), Je gevoel de baas Hoogduin C.A.L., Spinhoven Ph, Hagenaars M.A. (2000), Somatoforme stoornissen (in Vandereycken W., Hoogduin C.A.L., Emmelkamp P.M.G., Handboek psychopathologie, deel 1 Basisbegrippen) Kabat-Zinn J. (2004), Handboek meditatief ontspannen, effectief programma voor het bestrijden van pijn en stress Keijsers G.P.J., van Minnen A., Hoogduin C.A.L. (1997), Protocollaire behandelingen in de ambulante GGZ Korrelboom K., ten Broeke E. (2004), Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Kraaimaat, F.W., Bakker A., Evers A.W.M. (1997), Pijncoping-strategieën bij chronische pijnpatiënten: de ontwikkeling van de Pijn-Coping-Inventarisatielijst (PCI), in Gedragstherapie, 30, 3, 185-202 Lazar S.W. (2005), Mindfulness Research (in Germer, Siegel, Fulton, Minnfulness and Psychotherapy) Ma S.H., Teasdale J.D. (2004), Mindfulness-based cognitieve therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31-40 Meyntjes, P. (1995) Persoonlijkheidsstoornissen: een pleidooi voor een geïntegreerde aanpak. Gedragstherapie, jrg. 28 (4), 231-257 december 1995 Needleman L. (1999), The cognitive model, in Cognitive Case Conceptualisation, a guidebook for Practioners. Schurink G. (1998), Handleiding Cognitieve Therapie Schurink G. (2004), Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie: een methode die past in het domein van de cognitieve gedragstherapie (in Gedragstherapie, rubriek ‘Forum’, 2004, 37, 207-213) Schurink G. en Zeelenberg W. (2002, 2006), Handleiding aandachttraining: “leer een nieuwe depressie voorkomen” Schurink G. (2006), Mindfulness: integratie in de cognitieve gedragstherapie, manuscript ter publicatie aangeboden

44

Segal Z.V, Williams J.M.G., Teasdale J.D. (2004), Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie: een nieuwe methode om terugval te voorkomen. Segal Z.V, Williams J.M.G., Teasdale J.D. (2002), Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression Siegel R.D. (2005), Psychophysiological Disorders, Embracing Pain (in Mindfulness and Psychotherapy Germer C.K., Siegel R.D., Fulton P.R.) Sorbi M.J. en Swaen S.J. (1999), Protocollaire behandeling van patienten met migraine en spierspanningshoofdpijn: Ontspanningstraining en cognitieve training (in Kijsers G.O.J., van Minnen A., Hoogduin C.A.L., Protocollaire Behandeling in de Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg) Son van M., Hoevenaars J. (1998), Het operante model (in Albertsnagel F.A., Emmelkamp P.M.G., van den Hoofdakker R.H. (1998), Depressie, Theorie, diagnostiek & behandeling) Teasdale J.D., Barnard Ph.J. (1993) Affect, cognition and change. Remodelling depressive thought Visser S. en Reinders M. (1999), Cognitieve therapie bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen (in Bogels S.M. en van Oppen P. (1999), Cognitieve therapie: theorie en praktijk) Wigboldus D. (2006), Virtuele stereotypen (in De psycholoog, jaargang 41, nummer 9)

45