Aanvraagformulier Particuliere Schadeverzekeringen Assurantieadviseur Contactpersoon Collectiviteitnummer
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
1. Gegevens verzekeringnemer Naam ______________________________________________ m / v Adres __________________________________________________ Postcode/woonplaats ______________________________________ Telefoonnummer __________________________________________
Woning Inboedel Aansprakelijkheid Kostbaarheden
Voorletters __________________________________________________ Geboortedatum ______________________________________________ Beroep / bedrijf ______________________________________________ Rekeningnummer ____________________________________________
2. Gewenste dekking Woning Primair
Prima
Premium
Inboedel Primair
Prima
Premium
Aansprakelijkheid Primair (e 1.250.000,-)
Prima (e 2.500.000,-)
Premium (e 5.000.000,-)
3. Particuliere aansprakelijkheid Gezinssamenstelling Alleenstaande Gewenst eigen risico Nihil Jaagt u? Ja Bent u eigenaar of huurder? Eigenaar
Doorlopende reis Rechtsbijstand Ongevallen
Alleenstaand met kinderen e 90,Nee Huurder
Gezin met kinderen
Samenwonend zonder kinderen
Gewenste ingangsdatum: ______________________________________ 4. Te verzekeren bedragen Inboedel- en Woningverzekering Woning met een herbouwwaarde van: Voor het vaststellen van de herbouwwaarde van uw woning, kunt u gebruik maken van een herbouwwaardemeter. U bent er dan zeker van dat u voor het juiste bedrag verzekerd bent.
e
__________________________________
e
__________________________________
e
__________________________________
e
__________________________________
e
__________________________________
e
__________________________________
e
__________________________________
e
__________________________________
e
__________________________________
Gewenste ingangsdatum: ______________________________________ Inboedel, totale nieuwwaarde: Voor het vaststellen van de nieuwwaarde van uw inboedel, kunt u gebruik maken van een inboedelwaardemeter. U bent er dan zeker van dat u voor het juiste bedrag verzekerd bent. Het invullen van onderstaande specificatie is dan niet nodig. Gewenste ingangsdatum: ______________________________________ Specificatie inboedel: (specificatie hoeft u niet in te vullen, wanneer u de inboedelwaardemeter heeft ingevuld) Nieuwwaarde inboedel, exclusief het hierna genoemde Totaalwaarde lijfsieraden Totaalwaarde audio- en computerapparatuur Antiquiteiten Verzameling (soort verzameling __________________________________________________) Huurders belang Totaal te verzekeren bedrag inboedel
Wenst u het standaard all risk eigen risico (e 100,- per gebeurtenis bij de Prima en Premium dekking) af te kopen? De premiegrondslag wordt in dat geval met 0,10 % verhoogd. Ja Nee
5. Kostbaarheden Is verzekeringnemer eigenaar van de te verzekeren kostbaarheden? Ja Nee, naam eigenaar ____________________________________________________________________________ Wat is de relatie tussen verzekeringnemer en eigenaar? ________________________________________________________ Welke kostbaarheden wenst u te verzekeren: Kunst en antiek; Sieraden/horloges; Verzameling(en); Muziekinstrument(en). Specificatie van de te verzekeren kostbaarheden (bij onvoldoende ruimte kunt u eventueel een specificatie als bijlage meesturen): (van alle genoemde voorwerpen dient een taxatierapport of recente aankoopnota te worden overlegd). Merk/type
Serienummer/specificaties
Verzekerde waarde
Wenst u het standaard eigen risico (10% van de verzekerde som van de beschadigde / verloren gegaan objecten met een minimum van e 100,- en een maximum van e 500,-) af te kopen? De premiegrondslag wordt in dat geval met 10% verhoogd. Ja Nee Gewenste ingangsdatum: ______________________________________ 6. Beschrijving risicoadres Waar is het risicoadres gesitueerd? Als onder 1 Anders, namelijk ______________________________________ Type woning: Flat / etage Tussenwoning Bungalow/landhuis Vrijstaand Hoekwoning Twee-onder-één-kap Anders,namelijk ________________________________________ Materiaal muren: Steen Hout Anders, namelijk ______________________________________ Dakbedekking Pannen Mastiek / grind Riet, soort riet/constructie __________________________ Gebruik uitsluitend als woonhuis: Ja nee, als __________________________________________________ Kamerverhuur: Ja Nee Onderhoudstoestand: Goed Matig Slecht Belendingen soortgelijk: Ja Nee, namelijk ______________________________________________________________________________________ Blijft de woning wel eens langer dan een periode van 30 dagen achtereen onbewoond? Nee Ja, namelijk ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Is in het gebouw waarvan de woning deel uitmaakt een bedrijf gevestigd? Nee Ja, namelijk ________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Preventie Is de woning voorzien van een alarminstallatie?
Met onderhoudscontract? Zijn andere preventieve maatregelen genomen? Beschikt u over een safe? Nee
Nee
Ja, preventieklasse ____________________________________ (kopie beveiligingsbewijs bijvoegen) Zonder doormelding Met doormelding Ja Nee Nee Ja, te weten ____________________________________________ Ja, merk en model ____________________________________________________ Verankerd Ingebouwd Vrijstaand (Gewicht ____________________________ kg)
8. Doorlopende reisverzekering Gewenste dekkingen: √ Hulpverlening √ Buitengewone kosten (repatriëring e.d.) √ Bagage √ Ongevallen √ Geneeskundige kosten √ Wintersport Hulp en huur vervoermiddel Annulering Hebt u een (collectieve)zorgverzekering bij Turien & Co.? Ja, polisnummer ____________________________________________________________ Nee
Is dit een collectiefcontract?
Gewenste ingangsdatum: ______________________________________
Ja
Nee
9. Rechtsbijstandverzekering voor particulieren Maak s.v.p. uw keuze uit volgende producten:
DAS DAS DAS DAS DAS DAS DAS
Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Bewust
* Is sprake van verhuurde wooneenheden? * Is sprake van verhuurde bedrijfseenheden? * Is sprake van verhuurde percelen losse grond?
Nee Nee Nee
Gezinssamenstelling
Gezin
Alleenstaande
Ja, aantal Ja, aantal Ja, aantal
voor voor voor voor voor voor
particulieren* particulieren met pluspakket* 55-plussers verkeersdeelnemers verkeersdeelnemers met pluspakket automobilisten
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Gewenste ingangsdatum: ______________________________________ 10. Ongevallenverzekering Hoeveel personen wenst u te verzekeren?
Volwassene(n) ____________________ kind(eren) ______________________
Gegevens van alle te verzekeren personen: Naam en voorletter(s)
Geboortedatum
Geslacht
Omschrijving beroep/werkzaamheden (niet voor meeverzekerde kinderen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gewenste dekking Primair
Prima
Premium
Werkt één van de te verzekeren personen met machines die blijvend ongevalsletsel kunnen veroorzaken? Ja, toelichting ________________________________________________________________________________________________________ Nee Zijn alle te verzekeren personen gezond en zonder gebreken? Ja Nee, toelichting ______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Gewenste ingangsdatum: ______________________________________
11. Pakketpolis Hebt u reeds een polis uit het pakket van Turien & Co.?
Nee
12. Incassowijze Betaling via:
Acceptgiro
Automatische incasso
Ja, (pakket)polisnummer __________________________________________________
Betaling per: Jaar Halfjaar (2% toeslag)* Kwartaal (4% toeslag)* Maand (automatische incasso verplicht) * Toeslag vervalt bij een pakketpolis. Machtiging automatische incasso U hoeft de machtiging alleen te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Ondertekende machtigt Turien & Co. de verschuldigde premie (met inbegrip van eventuele poliskosten en assurantiebelasting) van het banknummer, als genoemd bij vraag 1, automatisch af te schrijven. Als u het niet eens bent met een afschrijving, hebt u 56 dagen (8 weken) de tijd om uw bankkantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. Plaats: ________________
Datum: ________________
13. Elders lopende verzekeringen Hebt u een elders lopende verzekering die u wilt opzeggen? Nee Ja
Handtekening:______________________________________________________
Opzegging reeds gedaan
Opzegkaart bijgesloten (Turien & Co. zal voor opzegging zorgdragen)
Maatschappij: __________________________________________________________________________________________________________________ Soort verzekering: ______________________________________________________________________________________________________________ Polisnummer: ____________________________________________________________________________________________________________________ Afloopdatum: ____________________________________________________________________________________________________________________ 14. Slotvragen Hebt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico’s wat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn? Ja, toelichting __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nee Is aan u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld? Ja, toelichting __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nee Hebt u de laatste vijf jaar al eens schade geleden door een gebeurtenis waartegen de gevraagde verzekering dekking biedt? Ja Nee Schadedatum 1 __________________________________________________________ 2 __________________________________________________________ 3 __________________________________________________________
Oorzaak
Schadebedrag
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
Strafrechtelijk verleden Bent u, of is een ander die als verzekerde een belang bij deze verzekering krijgt in de periode van acht jaar voorafgaand aan de datum van aanvraag in aanraking geweest met politie, justitie of de strafrechter? Ja Nee Indien dit het geval is dient u hierna op grond van artikel 7:928 BW mededeling te doen van de feiten die binnen de afgelopen acht jaar tot strafrechtelijke vervolging hebben geleid. Onder strafrechtelijke vervolging zijn begrepen het verhoor als verdacht van een strafbaar feit, in verzekeringstelling, bewaring, voorlopige hechtenis, sepot, schikking met de Officier van Justitie, vrijspraak en strafrechtelijke veroordeling tot straf een maatregel of geldboete. Feit 1 __________________________________________________________ 2 __________________________________________________________ 3 __________________________________________________________
Datum
Omschrijving vervolging
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________
Toelichting op art. 7:928 BW Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar / assuradeur, of en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering. Klachten Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners. Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Mededeling bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten ter zake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (www.verzekeraars.nl). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00). In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Bedenktijd Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1 De bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 kalenderdagen; 2 De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen; 3 De verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben; 4 Wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan; 5 Op contracten waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing. Slotverklaring Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen; deze aanvraag, en de eventueel nog aan te leveren gegevens aan de verzekeraar / assuradeur, uit te geven om te dienen tot verkrijgen van aangevraagde verzekering; van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Plaats
____________________________________________________
Handtekening
Datum ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Ruimte voor toelichting: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18 0001 0002 538 0311
