AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer

_________________________________________________________

KvK-nummer

_________________________________________________________

Bedrijfsnaam

_________________________________________________________

Rechtsvorm

_________________________________________________________

Adres

_________________________________________________________

Postcode / plaats

_________________________________________________________

Datum van vestiging

_________________________________________________________

Website

_________________________________________________________

Contactpersoon Naam

_________________________________________________________

Functie

_________________________________________________________

Telefoonnummer

_________________________________________________________

Mobiel

_________________________________________________________

E-mailadres

_________________________________________________________

Omzet exclusief BTW

€ ________________________________________________________

Bent u lid van Het Nederlands Genootschap van Tolken en Vertalers (NGTV)? Lidnummer van Het Nederlands Genootschap van Tolken en Vertalers (NGTV)?

ᴏ Ja

ᴏ Nee

__________

BEROEPSACTIVITEITEN Op welke gebied bent u actief: ᴏ

Tolk

ᴏ

Vertaler

ᴏ

Hertalen

ᴏ

Tekstschrijven inclusief journalistieke teksten en copywriting

ᴏ

Overige werkzaamheden, namelijk _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Worden door u werkzaamheden uitbesteed aan derden. Zo ja, voor welk percentage ᴏ Ja _________% ᴏ Nee

Heeft u opdrachtgevers die langer dan één jaar voor meer dan 50% aan de omzet bijdragen ᴏ Ja, te weten ___________________________________________________________ ᴏ Nee Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering leden NGTV Pagina 1 van 7

ALGEMENE VOORWAARDEN Hanteert u de algemene voorwaarden van het NGTV?

ᴏ Ja

ᴏ Nee

Hoe maakt u de gehanteerde algemene voorwaarden kenbaar aan opdrachtgevers en hoe gaat u om met opdrachtgevers die de algemene voorwaarden niet of niet ongewijzigd accepteren ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

VERZEKERINGSBEHOEFTEN BEROEPS- EN BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEID Wat is het gewenste verzekerde bedrag voor beroepsaansprakelijkheid? ᴏ Optie 1 maximaal € 250.000,- per aanspraak en per jaar ᴏ Optie 2 maximaal € 500.000,- per aanspraak en per jaar

Voor bedrijfsaansprakelijkheid geldt een verzekerd bedrag van maximaal € 2.500.000,- per aanspraak en € 5.000.000,- per jaar.

INGANGSDATUM Per wanneer dient de verzekering in te gaan? _______________________________________________________

VERZEKERD VERLEDEN Is in het verleden sprake geweest van een beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering en/of is er voor de onderneming nog een beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van kracht

Beroepsaansprakelijkheid

ᴏ ja: vanaf _____________ tot __________________ ᴏ nee

Bedrijfsaansprakelijkheid

ᴏ ja: vanaf _____________ tot __________________ ᴏ nee

OVERIGE VRAGEN Is er ooit een aanspraak tot schadevergoeding binnen de te verzekeren hoedanigheid ingesteld tegen de onderneming, de vroegere onderneming, één van de bestuurders, directeuren, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering

ᴏ Ja

ᴏ Nee

ᴏ Ja

ᴏ Nee

Is één van de vennoten, directeuren, bestuurders, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering bekend met een omstandigheid die zou kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering leden NGTV Pagina 2 van 7

Is de onderneming, de vroegere onderneming of enig andere belanghebbende bij deze verzekering momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken

ᴏ Ja

ᴏ Nee

ᴏ Ja

ᴏ Nee

Is de onderneming, de vroegere onderneming, één van de bestuurders, directeuren, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement

Indien een van de bovenstaande vragen met ja beantwoord is, graag nadere informatie ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Indien onvoldoende ruimte voor nadere informatie, graag op een aparte bijlage specificeren.

SLOTVRAGEN Bij alle volgende vragen dienen feiten over de voorgeschiedenis in de laatste 8 jaar te worden vermeld van: - de aanvrager; - de regelmatige bestuurder en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering;

Als deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon, dan gelden deze vragen ook voor : - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en, zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.

Schadeverleden Zijn er in de afgelopen 8 jaar schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering dekking biedt? ᴏ Nee ᴏ Ja, vul s.v.p. onderstaand schema in:

Schadejaar

Verzekeraar

Schadebedrag

Omschrijving voorval

_____________________

____________________

€ ___________________

____________________

_____________________

____________________

€ ___________________

____________________

_____________________

____________________

€ ___________________

____________________

Indien er meer gebeurtenissen zijn, s.v.p. dit op een aparte bijlage specificeren.

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering leden NGTV Pagina 3 van 7

Verzekeringsverleden Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? ᴏ Nee ᴏ Ja, s.v.p. toelichting: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Bent u, één van de bestuurders, directeuren, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie ᴏ Nee ᴏ Ja, s.v.p. toelichting: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Beschikt u, één van de bestuurders, directeuren, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering over andere gegevens die voor de beoordeling van onderhavige aanvraag van belang kunnen zijn ᴏ Nee ᴏ Ja, s.v.p. toelichting: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Betalingswijze Gewenste premiebetaling

ᴏ Jaarbetaling ᴏ Halfjaarbetaling ᴏ Kwartaalbetaling ᴏ Maandbetaling (doorlopende machtiging verplicht)

ᴏ Ik ontvang mijn nota’s graag digitaal. Meld mij aan voor FiNBOX. (Alleen mogelijk bij ING, Rabobank en ABN AMRO)

Persoonsgegevens Bij de aanvraag van deze verzekering en/of dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Schouten Zekerheid verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan Schouten Zekerheid persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl.

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering leden NGTV Pagina 4 van 7

Mededelingsplicht Aanvrager verklaart door ondertekening van dit formulier en/of door aanvaarding van de polis dat bovenstaande vragen volledig en naar waarheid zijn ingevuld. Hij heeft daartoe nauwkeurig onderzoek verricht bij alle verzekerden en belanghebbenden bij deze polis.

Aanvrager is ermee bekend dat, wanneer na het sluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, dit tot gevolg kan hebben, dat zijn recht op uitkering wordt beperkt. Bij opzet om de verzekeraar te misleiden en indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen juist en volledig zouden zijn beantwoord, heeft de verzekeraar het recht om de verzekering te beëindigen.

Dit geldt ook voor gegevens die u op het moment van het invullen van dit formulier niet wist, maar wel had kunnen weten.

Algemene voorwaarden Op alle dienstverlening van Schouten Zekerheid of één van haar aangesloten ondernemingen zijn de algemene voorwaarden, versie 01-01-2015, van Schouten Zekerheid, met terzijdestelling van (eventuele) andere voorwaarden, onverkort van toepassing. Een exemplaar van de algemene voorwaarden is bijgesloten. Schouten Zekerheid houdt zich het recht voor om de algemene voorwaarden, geheel of ten dele, te wijzigen. Eventuele wijzigingen zijn, na toezending aan de relatie met onmiddellijke ingang onverkort van toepassing op onze volledige dienstverlening.

Klachten Klachten die betrekking hebben op deze verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.schoutenzekerheid.nl of schriftelijk ter attentie van de directie van Schouten Zekerheid Makelaars in Assurantiën B.V. Postbus 8789 3009 AT Rotterdam.

Vestigingsplaats verzekeraar / Toepasselijk recht Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten via de bemiddeling van Schouten Zekerheid, statutair gevestigd te Rotterdam, is Nederlands recht van toepassing.

Plaats

Datum

Handtekening

___________

_______________

_______________________________________

Graag ingevuld en ondertekend retourneren aan: Schouten Zekerheid Makelaars in Assurantiën B.V. Antwoordnummer 90172 3009 VB Rotterdam [email protected]

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering leden NGTV Pagina 5 van 7

ALGEMENE VOORWAARDEN SCHOUTEN ZEKERHEID 1.

Waarvoor dienen deze algemene voorwaarden? Wij hebben een aantal afspraken die gelden voor iedereen en voor al onze dienstverlening. In deze algemene voorwaarden leggen wij deze afspraken vast. Voor nadere informatie over ons en onze dienstverlening verwijzen wij u naar onze dienstenwijzer.

2.

Wanneer gelden deze algemene voorwaarden? Onze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle dienstverlening van, overeenkomsten met en opdrachten aan Schouten Zekerheid of één van haar aangesloten ondernemingen. Dus ook op aanvullende opdrachten en vervolgopdrachten. Wij wijzen uitdrukkelijk de toepasselijkheid van algemene voorwaarden waarnaar u mogelijk verwijst van de hand. Indien een of meerdere bepalingen in deze voorwaarden nietig zijn of vernietigd mochten worden, blijven de overige bepalingen van deze voorwaarden volledig van toepassing.

3.

Voor wie gelden deze algemene voorwaarden? De voorwaarden gelden niet alleen voor u, maar ook voor aan u verbonden (groeps)vennootschappen. Op de algemene voorwaarden kan niet alleen een beroep worden gedaan door Schouten Zekerheid, maar ook door alle personen en ondernemingen die op enige wijze aan Schouten Zekerheid zijn verbonden en derden die bij de uitvoering van uw opdracht zijn ingeschakeld.

4.

Waar moet u rekening mee houden bij aanbiedingen, offertes en adviezen? Aanbiedingen en offertes die wij u namens een financiële instelling aanbieden, zijn altijd vrijblijvend en onder voorbehoud van acceptatie van betreffende financiële instelling. Dit is alleen anders indien dit uitdrukkelijk is overeengekomen.

5.

Wie neemt uw opdracht in behandeling? Een opdracht aan een bij ons werkzame persoon geldt als een opdracht aan Schouten Zekerheid. Het maakt daarbij niet uit of de opdracht door een specifieke persoon wordt uitgevoerd. Daarmee wijken wij af van hetgeen bepaald is in artikel 7:404 en 7:407 lid 2 Burgerlijk Wetboek, dat een hoofdelijke aansprakelijkheid vestigt als een opdracht aan twee of meer personen is verstrekt.

6.

Heeft u een klacht? Mocht u onverhoopt een klacht hebben, dan lossen wij dat graag samen met u op. De volledige klachtenprocedure vind u in onze dienstenwijzer en op www.schoutenzekerheid.nl.

7. 7.1

Hoe zit het met onze aansprakelijkheid? Indien sprake is van een toerekenbare tekortkoming en/of onrechtmatige daad, voortvloeiend uit of verband houdend met de uitvoering van onze werkzaamheden, is onze aansprakelijkheid beperkt tot de uitkering die in het desbetreffende geval plaatsvindt op grond van de door onze beroeps- of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering, vermeerderd met het eigen risico onder die verzekering. Indien op grond van deze verzekeringen geen dekking wordt verleend, is iedere aansprakelijkheid beperkt tot vijf maal de jaarpremie die voor de betreffende verzekering is berekend of zou zijn berekend met een maximum van € 50.000,00. Indien de werkzaamheden geschieden op basis van een declaratie, is de aansprakelijkheid beperkt tot tien maal het honorarium over het laatste kalenderjaar dat wij voor onze inspanningen hebben ontvangen of zouden hebben ontvangen, met een maximum van € 50.000,00. Werkzaamheden om niet kunnen nimmer leiden tot vergoeding van enige schade. Aan ons verstrekte opdrachten leiden uitsluitend tot inspanningsverplichtingen. Zij leidt nooit tot een resultaatsverplichting. Bij overmacht zijn wij niet gehouden tot het nakomen van enige verplichting. Onder overmacht wordt onder andere begrepen: brand, stroom-/ computerstoringen, ziekte, werkstaking of uitsluiting, relletjes of oproer, oorlog, overheidsmaatregelen en alle andere omstandigheden welke van dien aard zijn dat gebondenheid niet meer van ons kan worden gevergd. Alle vorderingen met betrekking tot of gerelateerd aan onze dienstverlening dient u bij ons te melden binnen 1 jaar na de datum waarop u op de hoogte was of had behoren te zijn van de gronden van deze vordering. Aan vorderingen die niet binnen 1 jaar na deze datum bij ons zijn gemeld kunnen geen rechten (meer) worden ontleend. Wij voeren een opdracht uitsluitend ten behoeve van u uit. Derden kunnen geen rechten aan verrichte werkzaamheden ontlenen.

7.2

7.3 7.4 7.5

7.6

7.7

8.

Afspraken over betaling Na ontvangst van een nota met betrekking tot een vergoeding voor onze werkzaamheden heeft u 30 dagen de tijd om deze te voldoen. Indien u niet (tijdig) aan uw betalingsverplichting voldoet, zijn wij gerechtigd tot het nemen van de nodige (incasso)maatregelen en zullen wij onze dienstverlening opschorten dan wel beëindigen.

9.

Wijzigingsbeding Wij behoudens ons het recht voor om deze algemene voorwaarden eenzijdig te wijzen, tenzij een zwaarwegend belang uwerzijds zich daartegen verzet.

10.

Toepasselijk recht Op al onze dienstverlening is Nederlands recht van toepassing.

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering leden NGTV Pagina 6 van 7

DOORLOPENDE MACHTIGING

SEPA

Naam

Schouten Zekerheid Makelaars in Assurantiën B.V.

Adres

Postbus 8789

Postcode

3009 AT

Plaats

Rotterdam

Land

Nederland

Incassant ID

NL48ZZZ241336450000

Reden betaling

Verzekeringen

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Schouten Zekerheid Makelaars in Assurantiën B.V. om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam

__________________________________________________________

Adres

_________________________________________________________________

Postcode

________________ Plaats ___________________________________________

Land

_________________________________________________________________

IBAN

_________________________________________________________________

Bank Identificatie [BIC)** _________________________________________________________________ Plaats en datum

_________________________________________________________________

** Geen verplicht veld bij Nederlands IBAN

Handtekening

_____________________________________

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering leden NGTV Pagina 7 van 7