Levensverzekering
Aanvraagformulier Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van Naam intermediair Agentnummer Plaats Behandeld door Telefoon E-mail Bemiddelingscode
Allianz Design Risico
Allianz Nederland Levensverzekering
Is er gekozen voor het standaard tarief Ja
2.
Nee, code
Begunstiging Echtgenoot verzekeringnemer, kinderen verzekeringnemer, wettige erfgenamen verzekeringnemer
Voor deze verzekering is een offerte uitgebracht
Verzekeringnemer, kinderen verzekeringnemer, wettige erfgenamen
onder nummer
verzekeringnemer
Heeft u meer levensverzekeringen bij Allianz Nederland
Andere begunstiging/volgorde
Levensverzekering?
Naam* en voorletters
Ja, namelijk
Geboortedatum
Wijziging van een bestaande verzekering
Naam* en voorletters
polisnummer
Geboortedatum
Voorlopige dekking afgegeven,
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
Naam* en voorletters /
d.d.
man
/
Geboortedatum *
Bij persoonsnamen s.v.p. geboortedatum vermelden
Verzekeringnemer
3.
Verzekering
Naam en voorletters
Ingangsdatum verzekering
01
/
/
Einddatum verzekering
01
/
/
Einddatum premiebetaling
01
/
/
1.
Persoonsgegevens
/
Geboortedatum
/
man
vrouw
Sofinummer Straatnaam
Nr.
Woonplaats
Postcode
(einddatum premiebetaling volgt automatisch uit offertesoftware)
Land
4.
Bank-/gironummer
Het kapitaal bij overlijden voor de einddatum van de verzekering is
Burgerlijke staat
alleenstaand
Dekking
Verzekerd bedrag
ongehuwd samenwonend
Gelijkblijvend
gehuwd / geregistreerd in gemeenschap van goederen
Lineair
gehuwd / geregistreerd met voorwaarden
€
daling
€
per jaar
stijging
€
per jaar % per jaar
Annuïtair dalend met rekenrente Premiebetaler
Volgens schema (s.v.p. het offertevoorstel meezenden)
(in te vullen indien premiebetaler een ander is dan verzekeringnemer)
Naam en voorletters Geboortedatum
/
/
man
Straatnaam
Nr.
Woonplaats
Postcode
vrouw
Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid meeverzekeren? Ja (paragraaf 13 invullen)
Land
5.
Bank-/gironummer
Premiebetaling op basis van
Nee
Betaling Gelijkblijvende premie
Verzekerde
Variabele premie
Naam en voorletters
Termijnpremie
Geboortedatum
/
/
man
Straatnaam
Nr.
Woonplaats
Postcode
Niet-roker
vrouw
€
Betaling per
maand
kwartaal
halfjaar
jaar
Eenmalige koopsom
Ja,‘verklaring niet roken’(paragraaf 7) invullen
Automatische incasso door Allianz Nederland Levensverzekering
Nee
van het (Post-)bankrekeningnummer van de premiebetaler
Beroep
(zie machtiging paragraaf 8).
Nationaliteit
Acceptgiro
Depot Bedrag
b. €
Heeft u het laatste half jaar een medische keuring ondergaan?
Ja
Nee
Premiedepot
Indien Ja, de verzekerde machtigt hierbij de medisch adviseur van de
HBg depot (s.v.p. tevens een ingevuld en ondertekend
onder genoemde maatschappij(en) om medische informatie te
aanvraagformulier ‘Periodieke premiebetaling via de Holland
verstrekken aan de medisch adviseur van Allianz Nederland
Beleggingsgroep’ toevoegen)
Levensverzekering N.V. Maatschappij
Polisnummer
Betalingswijze depot Het premiedepot / De koopsom wordt overgemaakt op bankrekeningnummer 45.61.03.147 bij ABN AMRO Utrecht ten name van Allianz Nederland Levensverzekering N.V., onder vermelding van
c.
De verzekerde machtigt hierbij de behandelende geneesheren
achternaam en geboortedatum verzekeringnemer. Het bedrag wordt
informatie te verstrekken aan de medisch adviseur van Allianz
overgemaakt van (post-)banknummer
Nederland Levensverzekering N.V. omtrent zijn/haar gezondheids-
Stuur mij een acceptgiro voor het overmaken van het premiedepot
toestand voorafgaand aan het sluiten van deze verzekering indien hij/zij binnen twee jaar na de ingangsdatum van deze verzekering overlijdt.
6.
Polisclausules
Pandclausule
Ja
Nee
9.
Machtiging verzekeringnemer
De rechten en vorderingen uit de verzekering zijn/worden verpand aan:
De verzekeringnemer verleent als houder van het eerder genoemde
Bank
(Post-)bankrekeningnummer door ondertekening van dit aanvraagformulier
Gevestigd te
tot wederopzegging machtiging aan Allianz Nederland Levensverzekering
Kantoorhoudende te
(de verzekeraar) te Nieuwegein vanaf de ingangsdatum per de eerste van de
(S.v.p. kopie mededeling van de verpanding meezenden)
vervalmaand af te laten schrijven al hetgeen dat volgens de opgave van de
Handtekening
verzekeraar uit hoofde van premiebetaling voor deze verzekering verschuldigd
akkoord partner
zal zijn.
Verblijvingsbeding
Machtiging premiebetaler
Bij overlijden van verzekeringnemer treedt de verzekerde in diens plaats.
Als de premiebetaler een ander is dan de verzekeringnemer, dan dient deze premiebetaler hieronder voor de machtiging automatische incasso te tekenen.
Lijfrenteverzekering
Handtekening
De uitkering uit hoofde van deze verzekering kan uitsluitend worden
premiebetaler
aangewend voor de aankoop van een nabestaandenlijfrente. 10. 7.
Verklaring niet-roken
De verzekerde verklaart sinds
/
/
niet
Vaststelling identiteit
A.
Natuurlijk persoon
1.
Vanaf 1 februari 1994 geldt als hoofdregel de wettelijke verplichting tot
(meer) te hebben gerookt. De verzekeringnemer verplicht zich Allianz
het vaststellen van de identiteit van:
Nederland Levensverzekering onmiddellijk in te lichten zodra deze verzekerde
a) de verzekeringnemer
(weer) met roken begint. Indien verzuimd wordt dit te melden,
b) de premiebetaler
aanvaard(t)(en) de ondergetekende(n) uitdrukkelijk dat bij overlijden slechts
voordat een levensverzekeringsovereenkomst wordt afgesloten of
75% van het verzekerde bedrag wordt uitgekeerd.
wordt verhoogd, indien het gaat om: - verzekeringen tegen premiebetaling met een totale jaarpremie van € 1.134,- of meer
8.
Machtiging
a.
Zijn er op uw leven gedurende de afgelopen 3 jaar levensverzekeringen met een overlijdensrisico gesloten bij een andere maatschappij, c.q. zijn daartoe aanvragen ingediend of worden deze overwogen? Ja Indien Ja, totaal verzekerd bedrag
€
Verzekerde jaarlijkse rente
€
Bent u hiervoor gekeurd?
- verzekeringen tegen koopsom indien de koopsom € 2.269,- of meer is. c) de begunstigde (bij afkoop/polisbelening tevens de
Nee
verzekeringnemer), voordat een uitkering uit een levensverzekering van € 11.344,- of meer wordt gedaan.
Ja
Nee
2.
Identiteitsvaststelling behoeft niet plaats te vinden indien:
11.
a) de betaling van de eerste premie wordt gedaan van een rekening
De bij de aanvraag van de verzekering verstrekte persoonsgegevens en de
van de verzekeringnemer via een bank
eventuele nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden op-
b) de betaling van de eerste uitkering wordt gedaan op een rekening van de begunstigde via een bank
genomen in de door Allianz Nederland Levensverzekering N.V. gevoerde persoonsregistratie. De gegevens worden door Allianz Nederland Levens-
c) waardeoverdracht in verband met aankoop lijfrente via een
3.
Handtekening(en) voor akkoord
verzekering N.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van
verzekeraar met zetel in één van de lidstaten van de Europese Unie
verzekeringsovereenkomsten en de daaruit voortvloeiende relaties, met
(EU) en/of van de Europese Economische Ruimte (EER).
inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van
Let op, indien verzekeringnemer en premiebetaler verschillende per-
activiteiten gericht op vergroting van het klantenbestand. Indien u hier geen
sonen zijn: als de premiebetaler betaalt via een bank hoeft diens
prijs op stelt, verzoeken wij u dit kenbaar te maken aan Allianz Nederland
identiteit niet vastgesteld te worden, maar die van de
Levensverzekering. Op de persoonsregistratie is het Reglement Persoons-
verzekeringnemer wél.
registratie Allianz Nederland Levensverzekering N.V. van toepassing.
De verplichting tot het vaststellen van de identiteit geldt niet bij een
Een exemplaar van dit Reglement is te verkrijgen bij Allianz Nederland.
PSW-pensioenverzekering (B/C-polis), tenzij deze wordt afgekocht of
Op deze persoonsregistratie is de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens
hierop een pandrecht wordt gevestigd of op andere wijze als object
Financiële Instelling’ van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en
van zekerheidsstelling dient.
plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het
B. Rechtspersoon
verbond van verzekeraars, postbus 93450 2509 AL Den Haag of
Vaststelling van de identiteit van een rechtspersoon dient als volgt te
www.verzekeraars.nl. Ondergetekende(n) is/zijn zich ervan bewust dat door
geschieden:
verzwijging van gegevens of verstrekking van onjuiste of onvolledige opgave,
- Nederlandse/in Nederland gevestigde buitenlandse rechtspersoon:
de aangevraagde verzekering kan komen te vervallen. De verzekeringnemer
* een gewaarmerkt uittreksel uit het register van de Kamer van Koophandel, of
verklaren akkoord te zijn met toepassing van de Algemene Voorwaarden.
* een akte opgemaakt met behulp van een in Nederland gevestigde notaris
Deze liggen ter inzage bij Allianz Nederland Levensverzekering N.V. te Utrecht
(indien de rechtspersoon niet is ingeschreven);
en worden op verzoek vóór het sluiten van de overeenkomst van de
- in een andere lidstaat EU/EER gevestigde rechtspersoon: * akte van de in de desbetreffende staat gevestigde notaris; - buiten EU/EER gevestigde rechtspersoon: Allianz Nederland Levensverzekering sturen)
periodieke premies van de hieronder aangegeven rekening af te schrijven. Deze machtiging geldt niet indien alleen via acceptgiro wordt geïncasseerd.
Verzekeringnemer
De ondergetekende(n) verkla(a)r(t)(en) te hebben kennis genomen van
Identiteit vastgesteld aan de hand van
geldig paspoort
en akkoord te zijn met de offerte, de toelichting bij de offerte, de
gemeentelijke identiteitskaart
productbrochure, de polisvoorwaarden en de productleeswijzer.
geldig Nederlands rijbewijs
De ondergetekende(n) verkla(a)r(t)en bovendien akkoord te zijn met
Het document is afgegeven onder nummer Plaats
Voorwaarden, bij het afgeven van de polis. Ondergetekenden machtigen Allianz Nederland Levensverzekering N.V. om tot wederopzegging de
* akte door Nederlandse notaris opgemaakt. (betreffende stukken aan
Datum
verzekering toegezonden. In ieder geval ontvangt u deze Algemene
/
de verklaringen zoals gedaan onder: 6, 7, 8, 9 & 10. /
Datum ondertekening
/
/
Plaats Handtekening verzekeringnemer
Handtekening verzekerde*
Handtekening wettelijke vertegenwoordiger** * indien ongelijk aan verzekeringnemer. ** indien de verzekeringnemer of de verzekerde minderjarig is.
12.
Gezondheidsverklaring verzekerde
Indien u één of meer van de vragen d t/m r met ‘Ja’ heeft beantwoord,
Naam
dient u dit toe te lichten bij ‘Toelichting op gezondheidsvragen’, alsmede /
Geboortedatum a. b.
/
de behandeling en het resultaat hiervan te vermelden
Lengte
cm
(wat, wanneer, waarom).
Gewicht
kg
s.
Rookt u?
Nee
Ja
Heeft één van uw directe familieleden een aandoening aan, of ooit een aandoening gehad aan het onder letter ‘k’ gestelde?
Hoeveel per dag?
Ja
Sedert welke leeftijd
Zo Ja, welk(e) familielid/-leden (vader, moeder, broer, zus) en welke Nee, ik heb nog nooit gerookt Nee, sinds Ja,
aandoening(en)? Indien van toepassing, verzoeken wij u tevens de leeftijd bij niet meer
c.
Gebruikt u alcohol?
d.
Gebruikt u verdovende middelen?
Ja
Nee
e.
Gebruikt u geneesmiddelen of houdt u dieet?
Ja
Nee
f.
Heeft u het laatste jaar geneeskundige hulp ingeroepen?
glazen per week
Ja g.
overlijden te vermelden.
Nee t.
Naam en adres van uw huisarts
Nee
Bent u de laatste 5 jaar wel eens in een ziekenhuis, herstellingsoord, sanatorium of dergelijke verpleegd?
Ja
Nee
Indien het totale overlijdensrisico van de lopende verzekering(en) bij Allianz Nederland
h.
Bent u wel eens geopereerd?
Ja
Nee
Levensverzekering samen met de thans aangevraagde verzekering meer dan € 150.000,-
i.
Bent u wel eens door een specialist onderzocht of behandeld? Ja
j.
Nee
bedraagt, kan een nader medisch onderzoek van één/beide kandidaat-verzekerde(n) noodzakelijk
Nee
zijn. De beoordeling van het totale overlijdensrisico is voor Allianz Nederland Levensverzekering
Is uw bloed weleens onderzocht, b.v. op bloedziekte, suikerziekte,
van doorslaggevend belang. In geval van overlijden van de verzekerde(n) binnen 10 jaar na het
nierziekte, vetgehalte (b.v. cholesterol) en/of geelzucht (hepatitis A of B
sluiten van deze verzekering zal worden gecontroleerd of de hier verstrekte informatie juist is.
of C). Indien Ja, hieronder de uitslag vermelden.
Indien dit niet het geval blijkt te zijn, kan de verzekeraar weigeren de uitkering(en) bij het
Ja
Nee
overlijden van de verzekerde(n) te verrichten.
k.
Heeft u een aandoening aan, of heeft u ooit een aandoening gehad aan:
Keuring
1. hart en/of vaten?
Ja
Nee
Keuring geregeld d.d.
2. longen en/of luchtwegen?
Ja
Nee
Naam arts/instelling
3. lever en/of nieren?
Ja
Nee Plaats
4. maag, darmen en/of inwendige organen (waaronder suikerziekte)?
Ja
Nee
Ja
Nee
kwaal of gebrek?
Ja
Nee
m.
Heeft u aids?
Ja
Nee
n.
Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond
5. schildklier? l.
Arbeidsongeschiktheid
Deze vraag alleen invullen indien premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid
Lijdt of leed u aan enige andere ziekte,
(bent u seropositief)? o.
13.
meeverzekerd wordt. Beroepswerkzaamheden
Ja
Nee
Ja
Nee
Waaruit bestaan de dagelijkse werkzaamheden en sinds wanneer?
Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? Indien Ja, wanneer en in welk land? a.
p.
5 jaar intraveneus drugs gebruikt?
Ja
Nee
Indien Ja, heeft u hierbij altijd steriel materiaal
r.
Ja
Nee
b.
Bent u ziek of niet in staat tot werken?
Ja
Nee
c.
Bent u ooit voor een betrekking of verzekering afgekeurd?
Ja
Nee
Wordt u thans, of bent u de afgelopen periode van 5 jaar behandeld
d.
Bent u voor militaire dienst afgekeurd?
Ja
Nee
wegens een sexueel overdraagbare aandoening?
e.
Heeft u aangeboren of verkregen gebreken?
Ja
Nee
(naalden en spuiten) gebruikt? q.
Bent u de laatste 5 jaar meer dan 14 dagen achtereen arbeidsongeschikt geweest door ongeval of ziekte?
Gebruikt u, of heeft u in de afgelopen periode van
Ja Ja
Nee Nee
Indien u één of meer van de vragen e t/m q met ‘Ja’ heeft beantwoord, staat u hier thans nog voor onder controle?
Ja
Nee
f.
Gebruikt u geneesmiddelen of houdt u dieet?
Ja
Nee
g.
Is er ooit suiker of eiwit in uw urine aangetroffen?
Ja
Nee
h.
Heeft u enig gebrek aan uw ledematen?
Ja
Nee
i.
Heeft u ooit geleden, of lijdt u thans aan één van de volgende aandoeningen? 1. allergische aandoeningen, chronische brochitis, astma en/of CARA?
Ja
Nee
Ja
Nee
2. enigerlei reumaklachten, jicht, ischias, lumbago (spit) of andere rugklachten en/of rugklachten?
3. psychische klachten (overspanning e.d.), duizelingen, toevallen en/of chronische hoofdpijn?
j.
Ja
Nee
4. huidaandoeningen
Ja
Nee
5. oorklachten (links en/of rechts)?
Ja
Nee
6. oogklachten (links en/of rechts)?
Ja
Nee
Indien u één of meer van de vragen a t/m i met ‘Ja’ heeft beatwoord, staat u hier thans nog voor onder contrôle?
Ja
Nee
Indien u één of meer van de vragen a t/m j met ´Ja´ beantwoordt, dient u dit toe te lichten, alsmede de behandeling en het resultaat hiervan te vermelden (wat, wanneer, waarom). Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Verzekerde Datum
/
/
Plaats Handtekening kandidaat verzekerde
Handtekening wettelijke vertegenwoordiger*
* indien de kandidaat verzekerde minderjarig is. Eventueel rechtstreeks inzenden aan medisch adviseur is mogelijk.
Toelichting op gezondheidsvragen
14.
Toelichting op doel en gebruik van de gezondheidsverklaring
HIV-test
Doel van de gezondheidsverklaring
De HIV-test maakt altijd onderdeel uit van de aanvullende medische
Het doel van de gezondheidsverklaring is de geneeskundig adviseur van de
keuring vanaf de vragengrens.
verzekeraar in staat te stellen te adviseren of en op welke voorwaarden de aangevraagde levensverzekering door de verzekeraar kan worden geaccepteerd.
Indien het overlijdensrisico respectievelijk arbeidsongeschiktheidsrisico van een
Het is dan ook zeer belangrijk dat uw antwoorden juist en volledig zijn, en dat
aangevraagde verzekering beneden de vragengrens ligt, kan op grond van een
dus ook ogenschijnlijk onbelangrijke klachten en medische consulten worden
bevestigend antwoord bij de vragen o t/m q de geneeskundig adviseur besluiten
vermeld, ook als geen medische behandeling volgde of geen afwijkingen werden
tot het afnemen van een HIV-test.
geconstateerd. Met een juist en volledig ingevulde gezondheidsverklaring voorkomt u dat de verzekeraar later de verzekering kan vernietigen of dat een
De omstandigheden waarin tot een HIV-test kan worden besloten en de
verzoek tot premievrijstelling of uitkering bij arbeidsongeschiktheid kan worden
voorwaarden die daarbij in acht dienen te worden genomen, zijn opgenomen in
geweigerd als gevolg van verzwijging. Met nadruk wijzen wij u erop dat ook op
een gedragscode ter uitvoering van art. 6 van de Wet op de Medische Keuringen.
vragen die eventueel bij een eerdere gelegenheid reeds door u werden
Volgens die gedragscode kan alleen tot een HIV-test worden overgegaan indien:
beantwoord, thans opnieuw een antwoord wordt verwacht. Desgewenst kunt u
• vraag o met ‘ja’ is beantwoord en een bloedtransfusie is ondergaan in een
deze gezondheidsverklaring rechtstreeks ter attentie van de geneeskundig
land waarin de bloedvoorziening niet voldoende voor HIV-besmetting
adviseur inzenden. Medische gegevens en het recht van bezwaar Bij Allianz
beveiligd kan worden geacht; (In de HIV-gedragscode worden als landen met
Nederland Levensverzekering N.V. worden ontvangen gezondheidsverklaringen
in het algemeen veilige bloedtransfusiediensten aangemerkt die, welke
tezamen met eventuele andere (te) ontvangen medische stukken, zoals
behoren tot de Europese Unie, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland
keuringsrapporten, bewaard in een medisch dossier. Dit medisch dossier wordt
en voorts de Verenigde Staten van Noord-Amerika, Canada, Japan, Australië
conform de daarvoor geldende regelgeving en het Reglement Persoonsregistratie
en Nieuw-Zeeland.)
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. beheerd door de medisch adviseur en de medewerkers van de afdeling Medische Acceptatie. Met het inzenden van het door u ingevulde en ondertekende keuringsformulier geeft u aan hiertegen geen bezwaar te hebben. Verder geeft u met de ondertekening aan geen gebruik te willen maken van uw recht om bezwaar aan te tekenen tegen het verwerken van
• uit de beantwoording van de vraag onder p blijkt, dat niet altijd steriel materiaal is gebruikt; • vraag q met ‘ja’ is beantwoord en vervolgens is gebleken, dat in de afgelopen periode van 5 jaar een behandeling heeft plaats gehad wegens anale gonorroe.
u betreffende medische gegevens door Allianz Nederland Levensverzekering N.V.
Het spreekt vanzelf dat het nader onderzoek zich tot deze omstandigheden
ten behoeve van de acceptatie van de door u aangevraagde verzekering. Tekent u
zal beperken. Als het antwoord opde vragen o t/m q ontkennend luidt, dan wel
wel bezwaar aan, dan kan dat uiteraard tot gevolg hebben, dat Allianz Nederland
indien het nader onderzoek als gevolg van positieve beantwoording van de
Levensverzekering N.V. afziet van het sluiten van de overeenkomst omdat zonder
vragen o t/m q seropositiviteit niet aannemelijk maakt, of indien een eventuele
medische gegevens het risico niet adequaat kan worden ingeschat. Soms is het
test (c.q. een eventuele bevestigingstest) niet wijst op seroposiviteit, wordt de
noodzakelijk dat uw medische gegevens ook aan de medisch adviseur van een
verzekering geaccepteerd, mits de aanvraag op overige gronden acceptabel
herverzekeringsmaatschappij worden voorgelegd.
wordt geacht.
Medische keuring
Erfelijkheidsonderzoek
Het is mogelijk dat de geneeskundig adviseur meer informatie nodig heeft en
Het ondergaan van een erfelijkheidsonderzoek is geen voorwaarde voor het
bijvoorbeeld een (aanvullende) medische keuring door een arts vraagt. Een
sluiten van een levensverzekering. Onder een erfelijkheidsonderzoek wordt
dergelijke keuring is in ieder geval nodig als:
verstaan: een onderzoek door of via een arts op chromosaal of DNA-niveau
a. het overlijdensrisico (kapitaal of contante waarde van de pensioenen) van de
naar erfelijke eigenschappen.
aangevraagde levensverzekering tezamen met eventueel tegelijk lopende
Indien de aangevraagde (en al gesloten) verzekerde bedragen lager zijn dan
aanvragen en/of verzekeringen meer dan € 150.000,- bedraagt;
de vragengrens hoeft de kandidaat-verzekerde geen informatie te verstrekken
b. tezamen met de aangevraagde levensverzekering(en) een aanvullende
over het resultaat van eerder bij hem/haar verricht erfelijkheidsonderzoek.
arbeidsongeschiktheidsdekking (premievrijstelling/
Heeft de kandidaatverzekerde reeds de ziekteverschijnselen verbonden aan
arbeidsongeschiktheidsrente) wordt aangevraagd met een aanvangsrente op
een erfelijke ziekte, dan moet hij/zij dit uiteraard wel melden.
jaarbasis van € 20.000,-. De onder a. en b. genoemde grensbedragen worden de ‘vragengrens’ genoemd. Voor kandidaat verzekerden die ouder zijn dan 54 gelden lagere vragengrenzen.
De gezondheidsverklaring bevat ook de vraag naar in de familie voorkomende ziekten. Dit wordt de familie-anamnese genoemd. Indien de aangevraagde (en al gesloten) verzekerde bedragen lager zijn dan de hierboven genoemde vragengrens, hoeft de kandidaat-verzekerde geen informatie te verstrekken over het resultaat van eerder verricht erfelijkheidsonderzoek bij bloedverwanten. Dat geldt eveneens voor het lijden of overleden zijn aan een ernstige onbehandelbare erfelijke ziekte van bloedverwanten, zoals Huntington en myotone dystrofie. Voor alle duidelijkheid: bij verzekerde bedragen vanaf de vragengrens moet dus alle informatie over erfelijke ziekten en het resultaat van eerder verricht erfelijkheidsonderzoek bij zowel de kandidaat-verzekerde als bij zijn/haar bloedverwanten door de kandidaat-verzekerde worden vermeld. Voorinformatie inzake het medisch advies Het advies van de geneeskundig adviseur kan inhouden dat de verzekering op normale voorwaarden of alleen op bijzondere voorwaarden of in het geheel niet kan worden geaccepteerd. U kunt als eerste geïnformeerd worden over het advies dat de geneeskundig adviseur van plan is uit te brengen. U kunt dan beslissen of de geneeskundig adviseur zijn advies aan de verzekeraar mag uitbrengen. Een verbod tot uitbrengen van dit advies aan de verzekeraar heeft tot gevolg dat de verzekering niet tot stand komt. Een verzoek om als eerste te worden geïnformeerd is alleen zinvol voor het geval de geneeskundig adviseur van plan is te adviseren de verzekering tegen een hogere premie of afwijkende voorwaarden te sluiten. Indien u in de twee situaties als eerste op de hoogte wil worden gesteld, dient u een schriftelijk verzoek daartoe rechtstreeks tot de geneeskundig adviseur van de verzekeraar te richten. U hebt het recht van de geneeskundig adviseur van Allianz Nederland Levensverzekering N.V. te vernemen welk advies hij aan Allianz Nederland Levensverzekering N.V. voornemens is uit te brengen met betrekking tot de vraag of en zo ja de voorwaarden waaronder u kunt worden geaccepteerd. Vanzelfsprekend is gebruikmaking van dit recht alleen zinvol indien de geneeskundig adviseur van plan is Allianz Nederland Levensverzekering N.V. te adviseren om de verzekering niet af te sluiten dan wel hiertoe alleen over te gaan tegen één of meerdere afwijkende voorwaarden. U kunt vragen daarvan als eerste kennis te nemen teneinde te kunnen beslissen of de geneeskundig adviseur zijn advies aan Allianz Nederland Levensverzekering N.V. mag uitbrengen. Indien u (als eerste) van de geneeskundig adviseur het advies aan Allianz Nederland Levensverzekering N.V. wenst te vernemen, voor het geval de geneeskundig adviseur voornemens is Allianz Nederland Levensverzekering N.V. te adviseren de verzekering niet af te sluiten dan wel hiertoe alleen over te gaan tegen één of meerdere afwijkende voorwaarden, verzoeken wij u dit schriftelijk, vergezeld van de gezondheidsverklaring aan de geneeskundig adviseur van Allianz Nederland Levensverzekering N.V. rechtstreeks mee te delen.
15. Opmerkingen
L3203.01
Allianz Nederland Levensverzekering N.V., Buizerdlaan 12, Postbus 9, 3430 AA Nieuwegein, tel: (030) 281 42 42, fax: (030) 288 18 61
