Aanvraagformulier: activiteiten (met impact) op openbaar domein

Contactgegevens inname openbaar domein Dossierbeheerders:

Annie Wolput, Geert Cornelis

[email protected] 016/27 21 00

Aanvraagformulier: activiteiten (met impact) op openbaar domein Minstens één maand vooraf aan te vragen! (Gelieve het document te bewaren als “datumevenement jjjj_mm_dd_titelevenement”) Datum aanvraag: .........................

1. Gegevens organisatie Naam van de organisatie*

...............................................................................

Adres van de organisatie*

............................................................................... ...............................................................................

Rechtspersoonlijkheid organisatie*

vzw

evba, bvba, cvba, nv

feitelijke vereniging

andere, met name:

Ondernemingsnummer*

.............................

...............................................................................

(niet van toepassing voor feitelijke verenigingen)

Naam contactpersoon organisatie*

...............................................................................

Telefoonnummer contactpersoon*

...............................................................................

E-mail contactpersoon*

...............................................................................

Rijksregisternummer contactpersoon* ............................................................................... Eventuele facturen (kosten voor de uitleen van materiaal, vervoerskosten, waarborgen,…) worden verstuurd naar het officiële adres van de organisatie.

2. Gegevens opdrachtgever Enkel in te vullen indien de activiteit/het evenement wordt uitgevoerd in opdracht van een derde:

Naam opdrachtgever

...............................................................................

Adres opdrachtgever

............................................................................... ...............................................................................

Tel. opdrachtgever

...............................................................................

E-mail opdrachtgever

...............................................................................

3. Gegevens verantwoordelijke bereikbaar tijdens de activiteit Voornaam Naam*

...............................................................................

GSM*

...............................................................................

E-mail*

...............................................................................

*verplicht veld

1 /6 versie 2015_05_21




4. Gegevens inzake de activiteit/het evenement Titel evenement*

...............................................................................

Thema/soort evenement

……………………………………………………………………...

Locatie *

...............................................................................

Adres*

............................................................................... ...............................................................................

Startdatum activiteit*

.......................................................................

Einddatum activiteit

.......................................................................

Uurregeling

van*

............................. uur tot en met* ............................. uur

Verwacht aantal bezoekers:

< 50

101-200

51 - 100

201-500

andere, met name:

.............................

Omschrijving van de activiteit* ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

5. Muziek Wordt er muziek gespeeld?*

Ja / Nee.

Indien ja, wordt deze elektronisch versterkt?

Ja / Nee.

Indien ja, Of 1. Het geluidsniveau van de aangevraagde muziekactiviteit ≤ 85 dB(A) LAeq, 15 min Bijvoorbeeld: spelen van achtergrondmuziek Of 2. Het geluidsniveau van de aangevraagde muziekactiviteit ≤ 95 dB(A) LAeq, 15 min Bijvoorbeeld: live-optredens, dj-sets, muziek voor dansactiviteiten, ….. Opgelet: Bij dit geluidsniveau is de organisator verplicht een meet- en registratietoestel voor het geluidsniveau te voorzien. De meetgegevens moeten na de activiteit bezorgd worden aan de milieudienst. Indien u optie 2 selecteerde, dient u eveneens bijlage 1 ‘aanvraag voor een niet-ingedeelde muziekactiviteit’ van dit formulier in te vullen.

*verplicht veld

2 /6 versie 2015_05_21




6. Vraag ondersteuning 7.1. Medewerking politie*

Ja / Nee.

(begeleiding, afsluiting straat, reservatie parkeerplaatsen) Uitleg ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 7.2. Medewerking uitleendienst*

Ja / Nee.

Indien u ‘Ja’ selecteerde, vul dan eveneens bijlage 2 ‘uitleenlijst en vervoer van materiaal’ van dit formulier in. 7.3. Medewerking reinigingsdienst*

Ja / Nee.

(uitlenen afvalcontainers) Restafval – aantal

...............................................................................

Papier en karton – aantal

...............................................................................

Overige ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Stuur deze aanvraag, inclusief de eventuele bijlagen, digitaal door naar: [email protected] Of per post naar: Stadskantoor Leuven, Secretariaat Inname openbaar domein Professor Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven

De stad verwerkt uw persoonsgegevens conform de bepalingen van de wet van 8 december 1992 en gebruikt deze enkel voor het doeleinde waarvoor ze worden ingezameld. Uw gegevens worden niet doorgegeven aan derden.

*verplicht veld

3 /6 versie 2015_05_21




Bijlage 1: aanvraag niet-ingedeelde muziekactiviteit 1.1. Omschrijving van de muziekactiviteit (live-optreden, dj-set, ……) – indien programma reeds beschikbaar programma bijvoegen. ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

1.2. Opgave vermogen van de muziekinstallatie: …………………………………………………………………kW 1.3. Uurregeling muziekactiviteit: van* ............................. uur tot en met* ............................. uur Enkel in te vullen indien de uurregeling afwijkt van de uurregeling van de globale activiteit opgegeven onder de rubriek 4.

1.4. Opgave situatieschets (schaal 1/1000) van het terrein met minstens de aanduiding van - podium; PA; opstelling van de geluidsboxen; afstand tussen podium en PA; - afstand tot dichtste bewoning.

*verplicht veld

4 /6 versie 2015_05_21



[email protected] 016/27 21 00 Bijlage 2: Uitleenlijst en vervoer van materiaal 1. De materialen worden afgehaald/teruggebracht door de organisator Gewenste datum ophaling:

.........................

Gewenste datum terugbrengen:

.........................

Of 2. De organisator wenst de materialen te laten leveren/ophalen door de stadsdiensten Indien u ‘2’ selecteerde zal er een forfaitaire vervoerskost van 60 euro aangerekend worden. Gewenste datum levering:

.........................

Gewenste datum van ophaling:

.........................

Leveringsadres:

............................................................................... ...............................................................................

Type materiaal

Gewenst aantal

Toegekend aantal (voorbehouden dienst)

Toneelspots 500 W met staander Volgspot 1000 W met staander Volgspot 2000 W met staander Schijnwerpers 500 W Spot met knijper Noodverlichting Megafoon Diaprojector carrousel Projectiescherm (klein) Projectiescherm (groot) Lichtorgel 4 kanalen Micro Draadloze micro Microstatief / tafelstatief Partituurhouder DVD-speler Tv Cd-speler Versterker 2 x 800 W – 9 kanalen Versterker 2 x 200 W – 6 kanalen Versterker 2 x 800 W - 8 kanalen Versterker 2 x 200 W - 5 kanalen

*verplicht veld

5 /6 versie 2015_05_21




DJ-Set Mobiele klankinstallatie Nadarafsluiting per 2,5 m ifv afsluiten straat Nadarafsluiting per 2,5 m overige Prakticabel 2,00 x 2,00 m (hoogte 80 cm) Houten trap (hoogte 62 cm) Kiespaneel Stemhokjes (2 stuks) Schraagtafel met poten Sta-tafel Vlaggenmast met voet Vlag Plooistoel Podiumelement 2 m x 1 m - hoogte 20 cm Podiumelement 2 m x 1 m - hoogte 40 cm Podiumelement 2 m x 1 m - hoogte 60 cm Podiumelement 2 m x 1 m - hoogte 80 cm Marktkraampje Aansluitkast elektriciteit Verlengdraad (15 meter) Kabelhaspel (25 meter) Sportkoffer (A, B, C, NG) Tribune per element Opklapbaar podium Oprijgoot / oprijplaat voor rolstoelgebruikers (per combinatie) Overgangsstekker Brandblusser Tafelcontactdoos

Overige vragen in verband met uitleen en vervoer van materiaal ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

*verplicht veld

6 /6 versie 2015_05_21

Aanvraagformulier: activiteiten (met impact) op openbaar domein

Recommend Documents