Aanvraag Vervoerdersaansprakelijkheid
Tussenpersoon
Aanvraag
Offerte
Tussenpersoonnummer
Wijziging onder polisnummer
Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest
Nee
Ja,
(naam acceptant)
Ingangs-/wijzigingsdatum Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen
Nee
Ja
Zo ja, welk(e) polisnummer(s) Aanvrager Achternaam
Voorletters
Woonplaats
Geboortedatum
Geslacht
Adres Postcode
Man
Vrouw
Nationaliteit Functie (Post)banknummer Telefoonnummer Op welke naam dient de verzekering te worden gesteld
Aanvrager
Aanvrager h.o.d.n.
Bedrijf
Bedrijfsgegevens Naam bedrijf Postadres Postcode
Telefoonnummer
Plaats
Faxnummer
(Post)banknummer E-mail en/of website Rechtsvorm
BV
NV
Eenmanszaak
Stichting
CV
VOF
Maatschap
Vereniging
Anders, namelijk
Beherende vennoten/maten of directie 1. Naam en geboortedatum 2. Naam en geboortedatum 3. Naam en geboortedatum Overige bedrijfsgegevens BIK-code
Inschrijvingsnummer K.v.K.
Inschrijvingsdatum
Aard van het bedrijf
15 354 08-05
Welke voorwaarden staan vermeld op het door u gebruikte briefpapier, vrachtbrieven, facturen enzovoort
1
Premiebetaling
Per jaar
Per halfjaar
Per kwartaal
Per maand (bij maatschappij incasso is automatische incasso verplicht) 1
Aan de tussenpersoon
Aan de maatschappij
1
Acceptgiro De handtekening geldt dan tevens als machtiging
Automatische incasso 1, (Post)bankrekeningnummer
Gegevens met betrekking tot het te verzekeren vervoer Verricht u uitsluitend binnenlands, uitsluitend grensoverschrijdend vervoer of beide
Binnenlands
Grensoverschrijdend
Welke vervoerscondities zijn van toepassing Geschiedt binnenlands vervoer ook op CMR-condities
Ja
Nee
Verricht u ook cabotagevervoer
Ja
Nee
Zo ja, in welke landen
2
Verricht u ook gespecialiseerd vervoer, bijvoorbeeld koel- of tankvervoer of verhuizingen
3
4
Zo ja, welke vormen van vervoer
1
2
Welke soort(en) goederen wordt (worden) in de regel door u vervoerd
3
4
1
2
3
4
Ja
Nee
Vervoert u ook van/naar de voormalige Oostbloklanden
Ja
Nee
Zo ja, worden er voor deze transporten extra maatregelen genomen (bijvoorbeeld extra chauffeur, konvooirijden, bewaking, steunpunten enzovoort)
Ja
Nee
Ja
Zo ja, welke maatregelen
1
2
3
In welke klasse vallen de door u vervoerde zaken volgens de risico-indeling (zie pagina 7)
1
2
3
Beide
1
Indien u zaken uit meerdere klassen vervoert a.u.b. de hoogste klasse vermelden. Zijn de auto’s uitgerust met een SCM goedgekeurd beveiligingssysteem
Nee
Een overzicht van de goedgekeurde producten en hun mogelijke toepassingen is te vinden op www.scm.nl onder ‘mechanische beveiliging’. Indien ja, a.u.b. certificaat bijvoegen. Het vervoer vindt plaats met Zijn ten aanzien van uitbesteed ‘papieren’ vervoer de auto’s beveiligd Zo ja, welke klasse Bij welke maatschappij heeft de ondervervoerder zijn vervoerdersaansprakelijkheid verzekerd
Uitsluitend met eigen auto’s Nee
Ook met auto’s van anderen
1
2
3
4
Gegevens met betrekking tot vrachtomzetten Wat is het totale bedrag aan vrachtpenningen dat u in het afgelopen boekjaar heeft ontvangen Eigen vervoer
Ja
Binnenlands vervoer
Grensoverschrijdend vervoer
e
e
Uitbesteed (‘papieren’) vervoer e
e
Cabotage vervoer totaal
e
Over welke termijn loopt uw boekjaar
2
Gegevens met betrekking tot expeditie Uitsluitend in te vullen voor aanvullende dekking voor expediteurs. Onder welke voorwaarden treedt u op als expediteur Wordt u als vervoerder op de vrachtbrief vermeld Nee Wat is het totale bedrag dat u in het afgelopen kalenderjaar als bruto expeditie-omzet heeft ontvangen, uitgesplitst naar Binnenlands vervoer Is er de laatste 4 jaar uit hoofde van uw expediteursaansprakelijkheid schade door u geleden, respectievelijk door uw verzekeraar betaald Nee Zo ja, geeft u dan aan in welk jaar, het aantal en het totaalbedrag per jaar Jaar
Ja
Grensoverschrijdend vervoer e
Aantal
Totaalbedrag
e
Ja
e
e
e
e
Totaalbedrag
Zijn er, voorzover u bekend, verder nog schaden in behandeling Zo ja, vermeld het aantal en het (geschatte) bedrag Bent u verzekerd (geweest) voor uw expediteursaansprakelijkheid
Nee Aantal Nee
Ja
Ja
e
Zo ja, bij welke verzekeraar Hoeveel premie heeft u de laatste 4 jaren betaald en wat was daarbij uw eigen risico
Jaar
Premie
Eigen risico
e
e
e
e
e
e
e
e
Grensoverschrijdend vervoer e
Waarom is/wordt de expediteursaansprakelijkheidsverzekering beëindigd
Gegevens met betrekking tot koeriersdiensten Uitsluitend in te vullen voor aanvullende dekking voor koeriersdiensten. Onder welke voorwaarden treedt u op als koerier Worden deze voorwaarden vermeld op uw briefpapier, facturen enzovoort Nee Wat is het totale bedrag dat u in het afgelopen kalenderjaar als bruto vrachtomzet heeft ontvangen, uitgesplitst naar Binnenlands vervoer Hoeveel auto’s zijn er ten behoeve van het koeriersbedrijf in gebruik Is er de laatste 4 jaar uit hoofde van uw koeriersaansprakelijkheid schade door u geleden, respectievelijk door uw verzekeraar betaald Nee Zo ja, geeft u dan aan in welk jaar, het aantal en het totaalbedrag per jaar Jaar
e
Aantal
Totaalbedrag
e
e
e
e
Totaalbedrag
Zijn er, voorzover u bekend, verder nog schaden in behandeling Zo ja, vermeld het aantal en het (geschatte) bedrag Bent u verzekerd (geweest) voor uw koeriersaansprakelijkheid
Nee Aantal Nee
Ja
Ja
Ja
Ja
Zo ja, bij welke verzekeraar Hoeveel premie heeft u de laatste 4 jaren betaald en wat was daarbij uw eigen risico
Jaar
Premie
Eigen risico
e
e
e
e
e
e
e
e
e
3
Waarom is/wordt de koeriersaansprakelijkheidsverzekering beëindigd
Gegevens met betrekking tot chauffeursverzekering Uitsluitend in te vullen voor aanvullende dekking voor chauffeurs Welke chauffeurs/bijrijders dienen meeverzekerd te worden Graag opgave van naam, het volledige adres en geboortedatum. 1 Naam
Postcode
Plaats
2 Naam
Geboortedatum
Geboortedatum
Adres
Adres Postcode Indien meer dan 2 chauffeurs zie vervolg op pagina 7. Zijn deze chauffeurs/bijrijders bij u in vaste dienst Is er door u of uw chauffeurs/bijrijders schade geleden aan persoonlijke bezittingen gedurende de laatste 4 jaren Zo ja, geeft u dan aan in welk jaar, het aantal en het totaalbedrag per jaar
Plaats
Nee
Ja
Nee
Ja
Jaar
Aantal
Totaalbedrag
e
e
e
e
Totaalbedrag
Zijn er, voorzover u bekend, verder nog schaden in behandeling Zo ja, vermeld het aantal en het (geschatte) bedrag
Nee Aantal
Bent u of uw chauffeurs hiervoor verzekerd geweest
Ja
Ja
Nee
Zo ja, bij welke verzekeraar
Jaar
Premie
Eigen risico
e
e
e
e
e
e
e
e
Polisnummer
Waarom is/wordt de chauffeursverzekering beëindigd
Vorige maatschappij Bent u reeds eerder m.b.t. vervoerdersaansprakelijkheid verzekerd geweest Maatschappij/ondertekenaar
Ja
Nee
Jaar
Premie
Reden van beëindiging
Wat is dan de premie geweest in het lopende jaar en de drie daaraan voorafgaande jaren
n
n
n
n
4
e
Aantal schaden gedurende de laatste 4 jaar en het daarbij behorende eigen risico
Jaar
Totaalbedrag per jaar
e
e
e
e
e
e
e
e
Totaalbedrag
Zijn er, voor zover u bekend, verder nog schaden in behandeling Zo ja, hoeveel zullen deze ongeveer tezamen bedragen
Ja Aantal
Eigen risico
Nee
n
Eindvragen Verzekeringsverleden (zie ook de toelichting* op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft een verzekeringsmaatschappij u, of een persoon wiens belang mede is gedekt bij het sluiten van deze verzekering(en) ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, dan graag toelichten. (soort verzekering, maatschappij, reden, datum en eventueel polisnummer)
Schadeverleden (zie ook de toelichting* op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft u of een van de belanghebbenden in het afgelopen jaar en de vijf voorafgaande jaren schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad? Zo ja, dan graag hieronder specificeren. Soort schade
Maatschappij
Polisnummer
Datum
Schadebedrag
1.
n
1.
n
1.
n
1.
n
Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting* op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf )maatregel, Nee Ja in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: • wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; • wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; • overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Zo ja, geef hieronder of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage, dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf )maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag voor REAAL van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage.
Nee
Ja
5
* Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij REAAL bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet (volledig) aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van REAAL heeft gehandeld of zij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. De handtekening aanvrager geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen. Automatische incasso vindt uitsluitend plaats door REAAL Verzekeringen indien zij voor de tussenpersoon incasseert. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend Plaats
Datum
Handtekening
Persoonsgegevens Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door REAAL, respectievelijk een andere tot SNS REAAL behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoons- gegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de Gedragscode is te raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. De Gedragscode kan ook worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 333 85 00). In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan REAAL de gegevens van de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl
Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Pas nadat u de interne klachtenprocedure hebt doorlopen en u zich met het standpunt dat is ingenomen door de verzekeraar niet kunt verenigen, kunt u zich - als u een consument bent in de zin van de reglementen van het KiFiD - binnen 3 maanden na de datum waarop de verzekeraar dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: • Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (“KiFiD”) Postbus 93257 2509 AG Den Haag Telefoonnummer: 0900 - FKLACHT (0900 - 355 22 48) Website: www.kifid.nl Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Bevoegde rechter Als u geen gebruik wilt maken van de interne klachtenprocedure of uw klacht niet wilt voorleggen aan het KiFiD of als u zich niet kunt verenigen met de uitkomst van de klachtenprocedure, kunt u het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies.
Klachten en geschillen Klachten en geschillen die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze Bijzonderheden verzekering kunnen worden gericht aan: - REAAL Schadeverzekeringen N.V. kantoorhoudend te Zoetermeer aan de Boerhavelaan 3, • REAAL Verzekeringen ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder dossiernummer Ter attentie van de afdeling Klachtenservice 37010992 en in het Wfd-register van de AFM onder vergunningnummer 1 2000468, is de Antwoordnummer 1 25 risicodrager van uw verzekering. 1800 VB Alkmaar - Op de verzekering is Nederlands recht van roepassing. Faxnummer: 072 - 519 41 6 0 E-mail:
[email protected]
6
Risico-indeling beveiliging beroepsgoederenvervoer over de weg Voorzover de vervoerde zaken onder meerdere categorieën worden genoemd, dient altijd de zwaardere beveiligingsklasse te worden toegepast. Risico-indeling Categorie I • Laagwaardige bouwmaterialen • Niet gekoelde agrarische producten • Papier • Vee • IJzerschroot • Zand en grind
Voorgeschreven beveiligingsklassen Standaard beveiliging (deur-, contact-, stuurslot)
Categorie II B1 • Gekoelde agrarische producten • Hoogwaardige bouwmaterialen • Levensmiddelen, frisdranken • Meubelen • Tankvervoer 1 De geïnstalleerde beveiliging dient automatisch te worden ingeschakeld, onafhankelijk van de activiteiten van de chauffeur.
Risico-indeling Categorie III • Chemische producten • Vis- en vleesproducten • Bier
Voorgeschreven beveiligingsklassen B2 1
Categorie IV • Confectie • Elektronica • Softwaredragers • Non ferrometalen • Alcoholische dranken met uitzondering van bier • Tabakswaren • Geneesmiddelen • Parfums, cosmetica
B3 1
Aanvulling chauffeurs 3 Naam
Postcode
Plaats
4 Naam
Postcode
Plaats
5 Naam
Postcode
Plaats
6 Naam
Postcode
Plaats
7 Naam
Postcode
Plaats
8 Naam
Postcode
Plaats
9 Naam
Postcode
Plaats
10 Naam
Plaats
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboortedatum
Adres
Adres
Adres
Adres
Adres
Adres
Adres
Adres Postcode
7
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Koelvries met eigen aggregaat
Alleen invullen in geval van charter of huur en van mutaties in het eigen wagenpark.
Ja
1
Specificaties van de vervoermiddelen Kenteken Merk
8
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Thermos
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Tankauto
Ander type (omschrijven)
Laadvermogen (in tonnen)
Verzekeringsdata 1 Begin Einde
Beveiliging soort systeem
