AANVRAAG PAKKETPOLIS PARTICULIEREN

AANVRAAG PAKKETPOLIS PARTICULIEREN  Nieuwe verzekering  Wijziging bestaande verzekering, polisnummer____________________ Maatschappij

_____________________

TUSSENPERSOON Tussenpersoonnummer

____________________

Naam tussenpersoon

____________________

Contactpersoon

_____________________

ALGEMEEN De volgende verzekering(en) worden aangevraagd: Maatschappij

Maatschappij



Gebouwen

____________________



Gezinsongevallen

_____________________



Inboedel

____________________



Persoonlijke ongevallen

_____________________



Aansprakelijkheid ____________________



Kinderongevallen

_____________________



Rechtsbijstand

____________________



Doorlopende reis

_____________________



Kostbaarheden

____________________



Pleziervaartuigen

_____________________

Contractsduur

 12 maanden  60 maanden  36 maanden (alleen bij Unigarant)

Incassowijze

 Factuur

 Automatische incasso

Premietermijn

 Maand*

 Kwartaal*

 Halfjaar*

 Jaar

*) automatische incasso verplicht

Machtiging tot automatische incasso Ondertekende verzoekt de verschuldigde bedragen voor aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar:  Girorekeningnummer

 Bankrekeningnummer

______________ _______

Handtekening voor akkoord automatische incasso:

_____________________

____________________________

VERZEKERINGNEMER (aanvrager) Naam

__________________________________ Voorletters

___________

Geslacht

M/V

Straat

__________________________________ Huisnummer

___________

Toevoeging

______________

Plaats

__________________________________ Postcode

___________

Telefoon

__________________________________

Nationaliteit

__________________________________ Geboortedatum __________________________________________

Beroep

__________________________________ E-mail

__________________________________________

Burgerlijke staat __________________________________ Recht op vooraftrek BTW

Gezinssamenstelling

 Ja

 Nee

 Gezin/samenwonend met kinderen

 Eenoudergezin

 Gezin/samenwonend zonder kinderen

 Alleenstaande

PARTNER Naam

__________________________________ Voorletters

___________

Nationaliteit

__________________________________ Geboortedatum ___________

Beroep

__________________________________

Voorvoegsel

______________

Geslacht

M/V

INWONENDE EN/OF STUDERENDE KINDEREN Naam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht

_______________________________________________

____________

__________________________

M/V

_______________________________________________

____________

__________________________

M/V

_______________________________________________

____________

__________________________

M/V

_______________________________________________

____________

__________________________

M/V

_______________________________________________

____________

__________________________

M/V

AANVRAAGFORMULIER PAKKETPOLIS PARTICULIEREN Verzekeringnemer_______________________________ Tussenpersoon_________________________

ELDERS LOPENDE VERZEKERINGEN Eventuele opzegging van elders lopende verzekering(en) wordt verzorgd door:  U zelf (verzekeringnemer)

 Uw assurantietussenpersoon

 Risk-Assuradeuren (opzegkaart(en) meesturen)

GEBOUWEN Ingangsdatum

____________________

Productnaam

___________________________________

Verzekerd bedrag

€ _________________

Dekking

 Uitgebreid

 Extra Uitgebreid

 All Risks

Vrijwillig eigen risico

 Nee

 Ja, bedrag

10% aanvullende dekking meeverzekeren

 Nee

 Ja

Fundamenten meeverzekeren

 Nee

 Ja

Glas meeverzekeren

 Nee

 Ja

Bouwsels erf meeverzekeren

 Nee

 Ja

Bouwjaar

Herbouwwaarde

€ __________________

Volgens herbouwwaardemeter

 Nee

 Ja, herbouwwaardemeter meesturen

Eerste eigenaar nieuwbouwwoning

 Nee

 Ja

Type woning

_____________________

 Eénsgezins hoek- of tussenwoning

 Twee-onder-één-kap

 Vrijstaande woning

 Recreatiewoning

 Appartement / Flatwoning (tot 5 woonlagen)  Anders, namelijk

€ ___________

 Appartement / Flatwoning (> 5 woonlagen)

___________________________________

 Vereniging Van Eigenaren

 Individueel

Appartementsplitsing

 Ja

 Nee

Bouwaard muren

 Steen

 Hout

 Anders, namelijk

___________________________________

Bouwaard dak

 Pannen

 Bitumen


___________________________________

Verdiepingsvloeren

 Beton

 Hout


___________________________________

Onderhoudstoestand

 Goed

 Matig

 Slecht

Bouwaard belendingen muren

 Steen


___________________________________

Bouwaard belendingen dak

 Pannen


___________________________________

Belendingen in gebruik als

 Woning


___________________________________

Kamerverhuur

 Ja

 Nee

Permanent bewoond

 Ja

 Nee

Leegstaand

 Ja

 Nee

Gebruik als woonhuis

 Ja

 Nee, namelijk

_________________________________________________

Belendingen soortgelijk

 Ja

 Nee, namelijk

_________________________________________________

In aanbouw

 Nee

 Ja, namelijk

_________________________________________________

Woning beveiligd

 Nee

 Ja, certificaat meesturen

Keurmerk Veilig Wonen

 Nee


Afwijkend risico adres (invullen als het risico adres afwijkt van het adres van de verzekeringsnemer) Straat

__________________________________ Huisnummer

_______ ______ Toevoeging

Plaats

__________________________________ Postcode

_____________

______


INBOEDEL Ingangsdatum

_____________________

Productnaam

___________________________________

Verzekerd bedrag

€

Dekking

 Uitgebreid

 Extra Uitgebreid

Volgens inboedelwaardemeter

 Nee

 Ja, inboedelwaardemeter meesturen

Huurdersbelang meeverzekeren

 Nee

 Ja, bedrag

€

__________

Eigen risico

 Nee

 Ja, bedrag

€

__________

10% aanvullende dekking meeverzekeren

 Nee

 Ja

Extra verzekerd bedrag audio/visuele/computer apparatuur

€ __________________*

Extra verzekerd bedrag lijfsieraden

€ __________________*

Extra verzekerd bedrag bijzondere bezittingen

€ __________________*

Extra verzekerd bedrag antiek/schilderijen

€ __________________*

Extra verzekerd bedrag verzamelingen

€ __________________*

Totaal te verzekeren bedrag

€ __________________

__________________  All Risks

*)Aankoopnota’s en/of taxatierapporten meesturen

Glas meeverzekeren

 Nee

 Ja, namelijk :

Bouwsels erf meeverzekeren

 Nee

 Ja

Aantal vertrekken/kamers

___________

 Dubbelglas

Gebruik als woonhuis

 Ja

Type woning

 Eénsgezins hoek- of tussenwoning

 Twee-onder-één-kap

 Vrijstaande woning

 Recreatiewoning

 Enkelglas

 Nee, namelijk ________________________________________________________

 Appartement / Flatwoning (tot 5 woonlagen)  Anders, namelijk

 Appartement / Flatwoning (> 5 woonlagen)

___________________________________

Eerste eigenaar nieuwbouwwoning

 Nee

 Ja

Bouwaard muren

 Steen

 Hout


___________________________________

Bouwaard dak

 Pannen

 Bitumen


___________________________________

Verdiepingsvloeren

 Beton

 Hout


___________________________________

Beveiligingsinstallatie aanwezig

 Nee


Andere preventieve maatregelen

 Keurmerk Veilig Wonen, certificaat meesturen  Anders, namelijk

 Borg, certificaat meesturen

________________________________________________


__________________________________ Huisnummer

_____________ Toevoeging

Plaats

__________________________________ Postcode

_____________

______________

AANSPRAKELIJKHEID Ingangsdatum

_____________________

Verzekerd bedrag

€ _________________

Productnaam

Jagersrisico meeverzekeren

 Nee

 Ja

Extra eigen risico

 Nee

 Ja, namelijk

Huiseigenaar

 Nee

 Ja

Hoogte eigen risico algemeen

€ __________________

Hoogte eigen risico voor schade veroorzaakt door kinderen

€ __________________

Herbouwwaarde verhuurde onroerende zaken

€ __________________

___________________________________

€ ___________


€ __________________

Aanvullende dekking

RECHTSBIJSTAND Ingangsdatum

____________________

Productnaam

___________________________________

Gewenste dekking  Eigen woning  Motorrijtuigen  Externe kostendekking € _________________  Rechtsbijstand voor verkeersdeelnemers Aanvullingen  Pluspakket

Bent u of één van de gezinsleden de laatste 3 jaar betrokken geweest bij een (rechts)geschil?

 Nee  Ja, namelijk

__________________________________________________________________________________________________________ Verwacht u of één van de gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een geschil betrokken te raken?


__________________________________________________________________________________________________________ Is binnen het bedrijf waar u of één van de gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd?


__________________________________________________________________________________________________________ Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan?


__________________________________________________________________________________________________________ Bent u of is één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de afgelopen drie jaar  Nee  Ja, namelijk

verzekerd geweest?

__________________________________________________________________________________________________________

KOSTBAARHEDEN Ingangsdatum

_____________________

Productnaam

Juwelen/sieraden

€ _________________

Bont

€ _________________

Schilderijen

€ _________________

Golfuitrusting

€ _________________

Muziekinstrumenten

€ _________________

Optiek en audiovisuele apparatuur

€ _________________

Beeld-, geluids-, en informatiedragers

€ _________________

Verzamelingen

€ _________________

___________________________________

Wij verzoeken u een specificatie(bij voorkeur aankoopnota’s en/of taxatierapporten) van de te verzekeren kostbaarheden bij te voegen

Gegevens risico adres Bouwaard muren

 Steen

 Hout


___________________________________

Bouwaard dak

 Pannen

 Bitumen


___________________________________

Verdiepingsvloeren

 Beton

 Hout


___________________________________


_________________________________________ Huisnummer

_______ ______ Toevoeging

Plaats

_________________________________________ Postcode

_____________

______


GEZINSONGEVALLEN Ingangsdatum

_____________________

Gewenst pakket

____________________

Dekkingsgebied

 Wereld

Productnaam

___________________________________

 Europa

 Nederland

 Wettige erfgenamen


Naam

Geboortedatum

Geslacht

1)________________________________

____________________ M/V

___________________________________

2)________________________________

____________________ M/V

___________________________________

3)________________________________

____________________ M/V

___________________________________

4)________________________________

____________________ M/V

___________________________________

5)________________________________

____________________ M/V

___________________________________

6)________________________________

____________________ M/V

___________________________________

Begunstiging in geval van overlijden

____________________________

Gegevens verzekerde(n) Beroep

Uitkeringspercentage bij blijvende invaliditeit stijgend

 Nee

 Ja, percentage

Kapitaaluitkering bij overlijden

 Nee

 Ja

Kapitaaluitkering bij blijvende invaliditeit

 Nee

 Ja

Zijn de verzekerden gezond en zonder lichaamsgebreken en/of ziekten  Ja

______%

 Nee, namelijk

__________________________________________________________________________________________________________

PERSOONLIJKE ONGEVALLEN Ingangsdatum

_____________________

Productnaam

Rubriek

_____________________

Dekkingsgebied  Wereld

Verzekerd bedrag overlijden

€ _________________

Verzekerd bedrag blijvende invaliditeit

€ _________________

___________________________________  Europa

 Nederland

Werkt verzekerde met machines, las- of spuitapparatuur?  Nee

 Ja, namelijk

_______________________________________________________________________

Komt verzekerde op bouwwerken, schepen, daken, in mijnen of in aanraking met explosieve, ontvlambare, giftige of bijtende stoffen?  Nee

 Ja, bijzonderheden

_______________________________________________________________________

Machinale houtbewerking meeverzekeren

 Nee

 Ja

Sterkte brillenglazen/contactlenzen

 Links __________

 Rechts __________

Lengte en gewicht verzekerde

_______________ cm

_________________ kg

Lijdt verzekerde of heeft verzekerde geleden aan:  Beroerte

 Hart/vaatziekten

 Aandoening van zenuwstelsel

 Suikerziekte

 Epilepsie

 Zware hoofdpijnen

 Buik- en onderlijfbreuk

 Eiwit in urine

 Doofheid

 Hoge bloeddruk

 Verlammingsverschijnselen

 Depressies

 Oogziekte

 Duizeligheid

 Rugklachten (als hernia, spit, ischias of lumbago)

 Andere niet genoemde gebreken en/of ziekten, namelijk Heeft verzekerde ooit een ongeval gehad

_________________________________________________

 Nee  Ja, gevolgen _________________________________________________

Gegevens verzekerde (indien dit niet de verzekeringsnemer is) Naam verzekerde

_______________________________________________________ Geslacht

M/V

Beroep verzekerde

______________ _________________________________________ Geboorte datum ______________


KINDERONGEVALLEN Ingangsdatum

_____________________

Gewenst pakket

_____________________

Dekkingsgebied

 Wereld

 Europa

Productnaam

___________________________________

 Nederland

Is/zijn de verzekerde(n) gezond en zonder lichaamsgebrek(en) en/of ziekten

 Ja

 Nee, namelijk

__________________________________________________________________________________________________________

Gegevens verzekerde(n) Naam

Geboortedatum

Geslacht

1)________________________________

____________________

M/V

2)________________________________

____________________

M/V

3)________________________________

____________________

M/V

4)________________________________

____________________

M/V

5)________________________________

____________________

M/V

DOORLOPENDE REIS Ingangsdatum

_____________________

Productnaam

___________________________________

Uitbreiding op basisdekking  Geneeskundige kosten

 Ongevallen

 Winter- /bijzondere sporten

 Personal Service

 Rechtsbijstand

 Nederlanddekking recreatieobject

 Geld en cheques

 Annulering

 Hulp en huur vervoermiddel

 Garantieannulering

 Langlaufen

 Medische kosten

 Fiets

verzekerd bedrag

€ ___________

 Duikuitrusting

verzekerd bedrag

€ ___________

 Golfuitrusting

verzekerd bedrag

€ ___________

Dekkingsgebied

 Nederland

 Benelux

 Europa

Te verzekeren personen

 Verzekeringnemer

 Partner

 Inwonende kinderen t/m 23 jaar

Gegevens verzekerde(n) Naam

Geboortedatum

Geslacht

1)________________________________

____________________ M / V

2)________________________________

____________________ M / V

3)________________________________

____________________ M / V

4)________________________________

____________________ M / V

5)________________________________

____________________ M / V

 Wereld


PLEZIERVAARTUIGEN Ingangsdatum

_____________________

Productnaam

___________________________________

Dekking

 WA

 WA brand/diefstal

Uitbreidingen

 Volgboot

Merk en type

____________________ Bouwjaar

Dagwaarde

€ __________________

Gebouwd van

 Polyester

Merk motor

____________________ Type

____________________________

Motornummer

____________________ Bouwjaar

_____________

Vermogen

_______________pk/kW

Merk/type

____________________ Bouwjaar

 Boottrailer

 WA casco

 Rubber

Chassisnummer ____________________ Dagwaarde

Type boot

_____________  Hout

_____________ € ___________

 Verhuur

 Nee  Ja

 Aanbouw

 Nee  Ja

 Rechtsbijstand

 Nee  Ja

 Vrijwillig extra eigen risico


€ ___________

 Verhoogd bedrag Ongevallen opvarenden


€ ___________

 Extra inboedel


€ ___________

 Rubberboot

 Motorkruiser

 Sloep/vlet

 Kajuitspeedboot

 Kajuitzeilboot

 Open speedboot

 Open visboot/weekendkruiser


Diefstal beveiligd  Nee

 Ja, namelijk

 Open zeilboot

___________________________

_______________________________________________________________

Merk

___________________________ Type

HIN-code

___________________________ Lengte _________________ mtr

Gebouwd van

 Staal

 Polyester

 Hout

 Aluminium

 Rubber

 Anders, namelijk ______________________________________________

 Nee

 Ja,

Naam werf

_________________________________________________

Bouwnummer

_____________

Werfbouw

____________________  Hout (overtrokken met polyester)

Motor(en) Merk en type

___________________________ Bouwjaar

_____________ Motornummer(s) _____________________

Hekaandrijving

 Nee

 Ja

Ingebouwd

 Nee

Buitenboordmotor Nee

 Ja

Vermogen

____________________ pk/kW

 Benzine

 LPG

Brandstof

 Diesel

Voorzieningen ter voorkoming van brand

 Ja

 Brandblusser 2 kg

 Alarm installatie

 Buitenboord motorslot

 Gas detector

 Staartstukslot

 Brandstofonderbreker

 Afzuiger / blower

 Uitneembare hoofdschakelaar

 Certificaat gasveilig, kopie meezenden Verzekeringsgebied Uitbreiding verzekeringsgebied

 Nee

 Ja, namelijk

 Zeevaart 1  Zeevaart 2  Zeevaart 3

Beperkt verzekeringsgebied

 Nee

 Ja

(niet voor open speedboten/rubberboten) Te verzekeren waarden

 Inclusief BTW  Exclusief BTW

Huidige dagwaarden


Boot met scheepsuitrusting, motor(en), extra zeilen en nautische instrumenten

€ _________________

Volgboot inclusief motor

€ _________________

Boottrailer

€ _________________

Bent u lid van een officiële watersportvereniging

 Nee

 Ja

Heeft u een erkend vaarbewijs

 Nee

 Ja

Vaste ligplaats in jachthaven of bij watersportvereniging  Nee

 Ja, namelijk

Naam

_______________________________________________________________

Adres

_______________________________________________________________

Postcode

_____________ Plaats

Is er toezicht

 Nee

 Ja, namelijk

Stalling in afgesloten ruimte

 Nee

 Ja

Stalling op afgesloten terrein

 Nee

 Ja

_________________________________________________

Aantoonbaar aantal schadevrije jaren


Aantal geleden schades

______

Stuurt u de verklaring van schadevrij varen mee!

__________________________________________

______ jaar


BIJZONDERHEDEN Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico's, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn?  Nee  Ja, graag toelichten _________________________________________________________________________________________________________ Heeft de verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij de verzekering de afgelopen 8 jaar eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door de aangevraagde verzekering worden gedekt?  Nee  Ja, graag toelichten _________________________________________________________________________________________________________ Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)  Nee  Ja, graag toelichten _________________________________________________________________________________________________________ Is er door een maatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld?  Nee  Ja, graag toelichten _________________________________________________________________________________________________________

SLOTVERKLARING Tenzij voorlopige dekking is verleend geldt het volgende: als de maatschappij of Risk Assuradeuren BV (hierna te noemen: de gevolmachtigde) niet binnen 14 dagen na ontvangst van de aanvraag kenbaar maakt deze niet op de voorgestelde ingangsdatum dan wel op andere voorwaarden te aanvaarden, zal de dekking ingaan op de in de aanvraag voorgestelde ingangsdatum. De bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door de gevolmachtigde verwerkt ten behoeve van het aangaan van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude. De gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf” is van toepassing. De volledige tekst van deze gedragscode kunt u bekijken/opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de gevolmachtigde uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Geschillen en/of klachten die voortvloeien uit een op basis van deze aanvraag en de daarin vermelde gegevens gesloten verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: - de directie van RISK Verzekeringen, postbus 1006 3430 BA Nieuwegein - de Stichting KiFid (Klachteninstituut Financiële dienstverlening), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag - de bevoegde rechter in Nederland naar keuze van verzekerde of belanghebbende. Op een te sluiten verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing. TOELICHTING MEDEDELINGSPLICHT Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Strafrechtelijk verleden Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf )maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de Wet economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf )maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering.

Plaats

______________________________

Datum

______________

Handtekening verzekeringnemer

_______________________


INBOEDELWAARDEMETER Voordat u tot invulling van de inboedelwaardemeter overgaat, verzoeken wij u de toelichting te lezen

Leeftijd hoofdkostwinner:

Punten

Eventuele bijtellingen (voor zover niet apart verzekerd)*):



35 jaar en jonger

22





36 tot en met 50 jaar

29

computerapparatuur?



51 tot en met 70 jaar

39

Zo ja, welk bedrag boven de € 12.000?



71 jaar en ouder

37 Aantal punten:





Alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) 0



Echtpaar/samenwonenden (met/zonder

Aantal punten:

€ ___________

Is het huurdersbelang meer dan € 6.000? Zo ja, welk bedrag boven de € 6.000?

10

inwonende kinderen)



€ ___________

Heeft u meer dan € 15.000 aan bijzondere bezittingen? Zo ja, welk bedrag boven de € 15.000?

Punten

€ ___________

Heeft u meer dan € 6.000 aan lijfsieraden? Zo ja, welk bedrag boven de € 6.000?

______ 

Samenstelling huishouden:

Heeft u meer dan € 12.000 aan audiovisuele- en

Subtotaal bijtellingen

€ ___________ € _________(B)

______ De geschatte totale waarde van uw inboedel is (tel A en B op):

Netto maandinkomen huishouden:

Punten

€ __________________



tot en met € 1.000

0



€ 1.001 tot en met € 2.000

10



€ 2.001 tot en met € 3.000

17



€ 3.001 tot en met € 4.850

28

Plaats

__________________________________

______

Datum

____________________

Oppervlakte woning:

Punten

Handtekening

__________________________________



tot en met 90 m²

0



91 m² tot en met 140 m²

6

*) De bedragen kunnen afwijken van de in de polisvoorwaarden




18

gehanteerde bedragen




23

Aantal punten:

Aantal punten:

______

Totaal aantal punten:

______ x € 1.061

Subtotaal geschatte waarde inboedel:

______ (A)

De inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld.


TOELICHTING OP DE INBOEDELWAARDEMETER Algemeen De inboedelwaardemeter van het Verbond van Verzekeraars is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, met name voor het geval u een inboedelverzekering wilt afsluiten of wilt wijzigen. Het puntensysteem van de inboedelwaardemeter is gebaseerd op uitkomsten van onderzoek naar de waarde van de inboedel van een groot aantal huishoudens in Nederland in 2007. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat de inboedelwaarde vrij nauwkeurig kan worden vastgesteld aan de hand van de leeftijd en inkomen van de hoofdkostwinner, de samenstelling van het huishouden en de oppervlakte van de woning. Let op: 1. De inboedelwaardemeter kan alleen worden gebruikt als het netto maandinkomen van de hoofdkostwinner maximaal € 4.850 bedraagt en/of het woonoppervlak niet groter is dan 300m². 2. De inboedelwaardemeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de waarde van uw inboedel globaal vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als getaxeerde waarde in de zin van de wet. Daarnaast wordt geadviseerd om deze inboedelwaardemeter alleen te hanteren in combinatie met een verzekering met garantie tegen onderverzekering. Netto maandinkomen hoofdkostwinner Hieronder wordt verstaan: het totale netto maandinkomen van de hoofdkostwinner in het huishouden. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend. Oppervlakte woning Hieronder wordt verstaan het binnenshuis aanwezige vloeroppervlak (lengte x breedte) van alle bewoonbare en/of beloopbare ruimtes van de woning, alsmede de buitenshuis aanwezige privé (berg) ruimtes, zoals schuur, garage en kelderbox. Audiovisuele en computerapparatuur Hieronder vallen:  beeld- en geluidsapparatuur;  computerapparatuur: desktops, werkstations, servers, laptops, netbooks, note-books, tablets, etc.;  bij bovenstaande apparatuur behorende randapparatuur en actuele software;  gameconsoles en gamesoftware;  geluids-, beeld- en informatiedragers: cd’s, dvd’s, usb-sticks, geheugenkaarten, harddisks, cd-/dvd-branders;  telefoons: mobiel, smartphones, inclusief prepaid kaarten. Lijfsieraden Dit zijn sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam gedragen te worden en die geheel of ten dele bestaan uit edel- of ander materiaal, gesteente, mineraal, parels, (bloed)koraal of andere dergelijke materialen. Bijzondere bezittingen Hieronder worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan. Denk hierbij aan bijvoorbeeld:  verzamelingen;  antiek;  kunst;  muziekinstrumenten. Huurdersbelang Onder huurdersbelang worden alle veranderingen en verbeteringen aan de huurwoning verstaan die door u als bewoner voor eigen rekening zijn aangebracht. Hieronder vallen o.a. verbeteringen aan c.v., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Als u eigenaar bent van het huis of het appartement hoeft u dus niets in te vullen.

AANVRAAG PAKKETPOLIS PARTICULIEREN

Recommend Documents