Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO U kunt dit formulier gebruiken voor het aanvragen van diverse verzekeringen uit het verzekeringspakket voor de KNMO. Voor meer informatie over onze verzekeringen kunt u rechtstreeks contact opnemen met Aon, tel: 010 448 88 75.
Algemene gegevens Naam van de vereniging __________________________________________________________________ Correspondentieadres ____________________________________________________________________ Postcode/Plaats _________________________________________________________________________ IBAN rekeningnummer____________________________________________________________________ Contactpersoon _________________________________________________________________________M/V Functie binnen de vereniging_______________________________________________________________ Telefoon _______________________________________________________________________________ Fax ___________________________________________________________________________________ E-mailadres ____________________________________________________________________________
Instrumenten- en Uniformenverzekering Verzekerde waarde Muziekinstrumenten
EUR ___________
Uniformen
EUR ___________
Geluidsinstallaties
EUR ___________
Specificaties van de te verzekeren objecten invullen op de inventarisatielijst aan het eind van dit document.
Aansprakelijkheidsverzekering Aantal leden ___________________________________________________________________________
Reis-ongevallenverzekering Aantal leden ___________________________________________________________________________
Bestuurdersaansprakelijkheid Is de vereniging vennootschapsbelastingplichtig?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
proces, of verwacht men daarin op korte termijn te geraken?
Ja
Nee
Is uw organisatie minder dan twee jaar actief?
Ja
Nee
Is de vereniging zonder rechtspersoonlijkheid?
Ja
Nee
Is de vereniging beperkt rechtsbevoegd?
Ja
Nee
Heeft uw organisatie een negatief eigen vermogen?
Ja
Nee
Ja
Nee
Is in het verleden tegen de vereniging, één van de bestuurders of toezichthouders enige aanspraak tot schadevergoeding ingesteld? Is één van de bestuurders of een van de toezichthouders thans op de hoogte van gerechtelijke stappen, fouten of omstandigheden welke zouden kunnen leiden tot een aanspraak onder de bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering? Is de vereniging, één van de bestuurders of toezichthouders thans betrokken in een
Is gedurende de afgelopen 5 jaar gedurende 3 of meer jaar verlies geleden? Wat is het balanstotaal van uw vereniging?
_______________EUR
Indien u één van de bovenstaande 10 vragen met ja heeft beantwoord komt uw vereniging niet in aanmerking voor deze bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. Indien u het formulier evenwel retourneert bieden wij u een op maat gemaakte offerte aan.
1
Bestuurdersaansprakelijkheid Selecteer op basis van het balanstotaal en het verzekerd bedrag. Verzekerd bedrag/
EUR 125.000, -
EUR 250.000,-
EUR 500.000,-
Balanstotaal Tot EUR
500.000,-
EUR 73,33
EUR 100,-
Niet
Tot EUR 1.000.000,-
EUR 86,67
EUR 106,67
EUR 160,-
Tot EUR 2.000.000,-
EUR 100,-
EUR 120,-
EUR 166,67
Tot EUR 3.000.000,-
EUR 120,-
EUR 160,-
EUR 220,-
Tot EUR 5.000.000,-
EUR 133,33
EUR 180,-
EUR 240,-
Aanvullende dekking Wilt u de dekking uitbreiden met de aanvullende dekking voor de schade wegens het verzuim(en) van de verplichtingen als gevolg van de boekhoud- en publicatieplicht? De premie voor deze extra dekking is EUR 50,- per jaar.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, dan verzoeken wij u de navolgende extra vragen te beantwoorden. Heeft een andere instantie of persoon dan de externe accountant, de kascommissie of administratiekantoor de laatste 3 jaar de jaarrekening gecontroleerd? Heeft de externe accountant, de kascommissie of administratiekantoor ooit geweigerd de jaarrekening goed te keuren? Zijn er de afgelopen 3 jaar door de externe accountant, de kascommissie of administratiekantoor op- of aanmerkingen geweest op de jaarrekening?
Inventarisverzekering Risicoadres inventaris ____________________________________________________________________ Postcode/Plaats _________________________________________________________________________ Welk bedrag wenst u te verzekeren?
tot EUR 12.000,-
Premie EUR 62,50
tot EUR 23.000,-
Premie EUR 103,50
tot EUR 46.000,-
Premie EUR 148,-
tot EUR 69.000,-
Premie EUR 205,-
boven EUR 69.000,- nl. EUR ________ (premie op aanvraag) Wilt u glas meeverzekeren?
Ja (toeslag 0,75‰)
Nee
Een specificatie van de te verzekeren objecten met de bijbehorende bedragen meesturen.
Gebouwenverzekering Risicoadres verenigingsgebouw ____________________________________________________________ Postcode/Plaats _________________________________________________________________________ Bouwaard
Steen met harde dakbedekking (pannen/mastiek) Anders, nl. ___________________________________________
Gebruik verenigingsgebouw
Uitsluitend voor eigen gebruik Anders, nl. ___________________________________________
Is het verenigingsgebouw eigendom?
Ja
Nee
2
Wilt u het glas meeverzekeren?
Ja (toeslag 0,25‰)
Nee
Te verzekeren bedrag (herbouwwaarde) Indien u in het bezit bent van een recent taxatierapport, wilt u hiervan dan een kopie meesturen.
Ingangsdatum Op welke datum wenst u de verzekering in te laten gaan? Instrumenten- en Uniformenverzekering
_____- ______ - ______
Inventarislijst meesturen No-claimverklaring invullen
Aansprakelijkheidsverzekering
_____- ______ - ______
Reis-ongevallenverzekering
_____- ______ - ______
Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
_____- ______ - ______
No-claimverklaring invullen
Inventarisverzekering
_____- ______ - ______
Specificatie meesturen
Gebouwenverzekering
_____- ______ - ______
No-claimverklaring invullen
No-claimverklaring Ondergetekende, de bestuurder of de toezichthouder, verklaart door middel van ondertekening van deze tekst, dat geen omstandigheden bekend zijn welke tot een aanspraak van de gevraagde (bestuurders)aansprakelijkheidsverzekering zouden kunnen leiden (bestuurder of toezichthouder moet tekenen). Naam van de vereniging/stichting ___________________________________________________________ Adres _________________________________________________________________________________ Postcode/Plaats _________________________________________________________________________ Contactpersoon _________________________________________________________________________ M/V Functie ________________________________________________________________________________
________________________________________
___________________________________________
Datum
Handtekening
Slotvragen Hebben zich de afgelopen drie jaar schaden boven de EUR 250,- voorgedaan?
Ja
Nee
Zo ja, wat voor schade?___________________________________________________________________ Is de schade door een verzekeraar vergoed?
Ja
Nee
Zo nee, waarom niet? ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Zijn er ooit soortgelijke door u of door belanghebbende aangevraagde verzekeringen, door verzekeraars geweigerd of opgezegd dan wel tegen bijzondere voorwaarden Ja
geaccepteerd of voortgezet?
Nee
Zo ja, waarom en door welke maatschappij? __________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of pogingen daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en
3
afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? Zo ja, kruis dan het vakje aan en geef aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie hieronder vermelden en desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) Let op: deze vraag geldt ook voor de bestuurders van de vereniging/stichting ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. De vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen en het strafrechtelijk verleden gelden ook voor de bestuurders van de vereniging. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met opzet tot misleiden van de verzekeraar of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier.
Ondertekening Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: ______________________________________________________________________________________ Naam _____________________
____________________
________________________________________
Plaats
Datum
Handtekening
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraars verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand.
4
Retouradres U kunt dit aanvraagformulier faxen naar 010-4488731 of per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 2073, 3000 VB, Rotterdam.
Inventarislijst voor instrumenten, geluidsinstallaties, uniformen en hoofddeksels Op de volgende pagina’s dient u zelf het verzekerde bedrag per soort instrument aan te geven. Wordt niet het volledige instrumentarium verzekerd, dan bent u verplicht per instrument het merk en het serienummer van het instrument te vermelden. Indien er een instrument is van hetzelfde merk/verzekerd bedrag, dan kunt u volstaan met het aantal, het soort instrument, serienummer en het totaal verzekerd bedrag. Wordt wel het gehele instrumentarium verzekerd, maar is er binnen een instrumentgroep sprake van verschillende waarden, dan dient deze groep gespecificeerd te worden door per instrument de gevraagde gegevens te verstrekken.
Onderdeel I: Instrumenten Soort instrument
Aantal
Merk
Serienummer
Verzekerd bedrag
Althoorns
________
____________________
_______________ EUR ____________
Altsaxofoons
________
____________________
_______________ EUR ____________
Baritons
________
____________________
_______________ EUR ____________
Baritonsaxofoon
________
____________________
_______________ EUR ____________
Basklarinette
________
____________________
_______________ EUR ____________
Besbasssen
________
____________________
_______________ EUR ____________
Bugels
________
____________________
_______________ EUR ____________
Contrabassen
________
____________________
_______________ EUR ____________
Kornetten
________
____________________
_______________ EUR ____________
Es-bassen
________
____________________
_______________ EUR ____________
Es-cornetten
________
____________________
_______________ EUR ____________
Es-trompetten
________
____________________
_______________ EUR ____________
Euphoniums
________
____________________
_______________ EUR ____________
Fagotten
________
____________________
_______________ EUR ____________
Fluiten
________
____________________
_______________ EUR ____________
Hobo’s
________
____________________
_______________ EUR ____________
Hoorns
________
____________________
_______________ EUR ____________
Klarinetten
________
____________________
_______________ EUR ____________
Piccolo’s
________
____________________
_______________ EUR ____________
Pijperfluiten
________
____________________
_______________ EUR ____________
Sopraansaxofoons
________
____________________
_______________ EUR ____________
Tenorsaxofoons
________
____________________
_______________ EUR ____________
Trombones
________
____________________
_______________ EUR ____________
Trompetten
________
____________________
_______________ EUR ____________
Bekkens
________
____________________
_______________ EUR ____________
Dieptrommen
________
____________________
_______________ EUR ____________
Drumstellen
________
____________________
_______________ EUR ____________
Grote trommen
________
____________________
_______________ EUR ____________
Kleine trommen
________
____________________
_______________ EUR ____________
Klein klokkenspel
________
____________________
_______________ EUR ____________
Kleins slagwerk
________
____________________
_______________ EUR ____________
Lyra’s
________
____________________
_______________ EUR ____________
5
1 pakker bekkens
________
____________________
_______________ EUR ____________
1 paar pauken
________
____________________
_______________ EUR ____________
Tenor trommen
________
____________________
_______________ EUR ____________
Xylofoons
________
____________________
_______________ EUR ____________
Overige instrumenten
________
____________________
_______________ EUR ____________
________
____________________
_______________ EUR ____________
________
____________________
_______________ EUR ____________
________
____________________
_______________ EUR ____________
________
____________________
_______________ EUR ____________
________
____________________
_______________ EUR ____________
________
____________________
_______________ EUR ____________
Totaal verzekerd bedrag Instrumenten
EUR ____________
Onderdeel II: Geluidsinstallatie Soort geluidsinstallatie
Merk
____________________________
____________________
Serienummer
_______________ EUR ____________
____________________________
____________________
_______________ EUR ____________
____________________________
____________________
_______________ EUR ____________
____________________________
____________________
_______________ EUR ____________
____________________________
____________________
_______________ EUR ____________
____________________________
____________________
_______________ EUR ____________
Totaal verzekerd bedrag Geluidsinstallatie
Verzekerd bedrag
EUR ____________
Onderdeel III: Uniformen Kleur van de uniformen
____________________
Aantal __________ EUR ____________
Kleur van de hoofddeksels
____________________
Aantal __________ EUR ____________
Kleur van de majorette-uniformen
____________________
Aantal __________ EUR ____________
Kleur van de majorettehoofddeksels ____________________
Aantal __________ EUR ____________
Totaal verzekerd bedrag Uniformen
6
EUR ____________
