Aanvraag geschiktheidsverklaring raamprostitutieruimte

Aanvraag geschiktheidsverklaring raamprostitutieruimte Deel 1: Gegevens van het pand waarin de raamprostitutieruimte zich bevindt Adres, ligging en bestemming Straat/huisnummer/postcode/gemeente ................................................................................................................................................................

Kadasternummer/datum laatste bouwvergunning ................................................................................................................................................................

Is het pand volledig ingenomen door de raamprostitutieruimte? Ja/nee ................................................................................................................................................................

Zo nee, welke andere bestemming heeft het pand? ................................................................................................................................................................

Beschrijving van de raamprostitutieruimte Aantal werkruimtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aantal vitrines ................................................................................................................................................................

Themakamer: ja/nee + aantal ................................................................................................................................................................

Deel 2: Gegevens houdersschap Hier vermeldt u alle natuurlijke - en/of rechtsperso(o)n(en) met, al dan niet in onverdeeldheid, een recht van volle eigendom (naakte eigendom en/of vruchtgebruik), een recht van opstal of van erfpacht met betrekking tot de in deel 1 opgegeven raamprostitutieruimte. Als de houder(s) een rechtspersoon is, vermeld dan eveneens de natuurlijke persoon of personen die deel uitmaken van het bestuursorgaan van de rechtspersoon, en duid in dit geval ook de gedelegeerde bestuurder aan. Wanneer het bestuursorgaan bestaat uit rechtsperso(o)n(en), vermeld dan ook de natuurlijke perso(o)nen die deze rechtsperso(o)n(en) geldig kan/kunnen vertegenwoordigen. Houder(s) A. Gegevens rechtspersoon 1.

Naam rechtspersoon/rechtsvorm .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Maatschappelijke zetel: straat/huisnummer/bus/postcode/gemeente .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oprichtingsdatum .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Prostitutiebeleid p/a Grote Markt 1 2000 Antwerpen

KBO nummer

.........................................................................................................................................................

BTW nummer

.........................................................................................................................................................

2.

Naam rechtspersoon/rechtsvorm

.........................................................................................................................................................

Maatschappelijke zetel: straat/huisnummer/bus/postcode/gemeente

.........................................................................................................................................................

Oprichtingsdatum

.........................................................................................................................................................

KBO nummer

.........................................................................................................................................................

BTW nummer

.........................................................................................................................................................

3.


.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................

Oprichtingsdatum

.........................................................................................................................................................

KBO nummer

.........................................................................................................................................................

BTW nummer

.........................................................................................................................................................

4.


.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................

Oprichtingsdatum

.........................................................................................................................................................

KBO nummer

.........................................................................................................................................................

BTW nummer

.........................................................................................................................................................

2


5.


.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................

Oprichtingsdatum

.........................................................................................................................................................

KBO nummer

.........................................................................................................................................................

BTW nummer

.........................................................................................................................................................

B. Gegevens natuurlijke persoon 1. Naam/voornaam

.........................................................................................................................................................

Officieel adres: straat/huisnummer/bus/postcode/gemeente

.........................................................................................................................................................

Indien officieel adres in buitenland: adres van woonkeuze in België (verplicht)

straat/huisnummer/bus/postcode/gemeente

.........................................................................................................................................................

Geboortedatum/geboorteplaats

.........................................................................................................................................................

Rijksregisternummer

.........................................................................................................................................................

Hoedanigheid

.........................................................................................................................................................

2. Naam/voornaam

.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................



.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................

Rijksregisternummer

.........................................................................................................................................................

Hoedanigheid

.........................................................................................................................................................

3


3. Naam/voornaam

.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................



.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................

Rijksregisternummer

.........................................................................................................................................................

Hoedanigheid

.........................................................................................................................................................

4. Naam/voornaam

.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................



.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................

Rijksregisternummer

.........................................................................................................................................................

Hoedanigheid

.........................................................................................................................................................

5. Naam/voornaam

.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................



.........................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................

Rijksregisternummer

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4


Hoedanigheid

.........................................................................................................................................................

Hoofdhouder Als er meer dan één houder is en/of de houder een rechtspersoon is, vermeld dan hier de natuurlijke persoon die optreedt in naam en voor rekening van de houder(s) van een zakelijk recht. Deze natuurlijke persoon kan zijn: een houder van een zakelijk recht of de gedelegeerde bestuurder van de rechtspersoon die houder is van een zakelijk recht. Naam/voornaam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Officieel adres: straat/huisnummer/bus/postcode/gemeente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indien officieel adres in buitenland: adres van woonkeuze in België (verplicht) straat/huisnummer/bus/postcode/gemeente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefoon/gsm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail (verplicht). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Geboortedatum/geboorteplaats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rijksregisternummer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Documenten te bezorgen samen met de aanvraag •

Een bewijs van de zakelijke rechten van de houder(s) op de raamprostitutieruimte (bv. een kopie van de geregistreerde koopakte van het pand waarin de raamprostitutieruimte zich bevindt).

•

Een kopie van de goedgekeurde stedenbouwkundige vergunning voor de raamprostitutieruimte.

•

Een uittreksel van de kadastrale legger van de gemeente en een uittreksel uit het kadastrale percelenplan.

•

Voor alle natuurlijke personen vermeld in deel 2 van deze aanvraag: een bewijs van goed zedelijk gedrag, een uittreksel uit het strafregister of eender welk document, uitgereikt door de ervoor bevoegde overheid van de staat van oorsprong of herkomst van de betrokkene waaruit blijkt dat aan de voorwaarden van goed zedelijk gedrag is voldaan. Dit bewijs, uittreksel of document mag niet ouder zijn dan 1 maand op de datum van het indienen van de aanvraag en moet desgevallend beëdigd vertaald zijn naar het Nederlands.

•

Voor alle rechtspersonen vermeld in deel 2 van deze aanvraag: • een kopie van alle door de vennootschappenwet voorgeschreven publicaties in de bijlagen van het Belgisch Staatsblad • een bewijs van inschrijving in de kruispuntbank voor ondernemingen

5


Ondertekening en onderrichtingen • De houder(s) en de hoofdhouder verklaren op erewoord kennis te hebben genomen van de gemeentelijke reglementering van raamprostitutie en verklaren dat de raamprostitutieruimte voldoet aan de bepalingen vermeld in voornoemde reglementering. • De aanvraag is onontvankelijk als deze onvolledig is. De hoofdhouder wordt hiervan in kennis gesteld. Als binnen 30 dagen na deze kennisgeving de aanvraag niet volledig is, vervalt de aanvraag van rechtswege en zonder kennisgeving. • Elke wijziging van gegevens meegedeeld bij deze aanvraag, moet binnen 30 dagen per aangetekend schrijven gemeld worden aan: burgemeester, Grote Markt 1, 2000 Antwerpen. • Elke wijziging betreffende de houder(s) vereist een nieuwe aanvraag geschiktheidsverklaring raamprostitutieruimte.

Handtekening hoofdhouder datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p

p

Handtekening houder(s) datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p

p

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p

p

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p

p

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p

p

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p

p

Hoe verder met dit formulier? • •

Stuur het formulier samen met de gevraagde documenten aangetekend naar: burgemeester, Grote Markt 1, 2000 Antwerpen. Als uw dossier niet volledig is, wordt u hiervan in kennis gesteld.

6


Aanvraag geschiktheidsverklaring raamprostitutieruimte

Recommend Documents