AANVRAAG BEDRIJFSIDENTIFICATIE

AANVRAAG BEDRIJFSIDENTIFICATIE

Alpha Card Merchant Services Aansluitingsnummer

In bijlage vindt u ook een instructieblad. Houd het bij de hand om u te helpen bij het invullen van dit formulier.

BTW Nr

Deel 1: Bedrijfsgegevens Maatschappelijke benaming van het bedrijf

Vennootschapsvorm

Adres maatschappelijke zetel - Straat

Nr

Postcode

Gemeente

Land

Handelsnaam van het bedrijf (indien van toepassing) Adres Handelszetel (indien van toepassing) - Straat

Nr

Postcode

Gemeente

Land

Tel

Fax

e-mail Industrie/Activiteit

NACE code

BTW nummer Ondernemingsnummer

Rechtsvorm Gelieve de rechtsvorm van uw bedrijf aan te geven. Beursgenoteerde vennootschap Europese krediet- of financiële instelling

Beurs van notering

Beurssymbool

Naam toezichthouder

Land

Registratienummer Europese publieke autoriteit/instelling

Overheidsdepartement

Land

Heeft u één van bovenvermelde vakjes aangevinkt, gelieve dan door te gaan naar Deel 3 (U hoeft Deel 2 ‘Uiteindelijke Begunstigden’ niet in te vullen) Indien niet, gelieve dan één van onderstaande rechtsvormen aan te vinken. Eenmansbedrijf

Naamloze Vennootschap (NV) of Besloten Vennootschap met Beperkte Aansprakelijkheid (BVBA)

Commanditaire Vennootschap op Aandelen (CVA)/ Gewone Commanditaire Vennootschap (GCV)/Vennootschap Onder Firma (VOF)

Trust/Fiducie/Feitelijke Vereniging

Coöperatieve Vennootschap met Onbeperkte Aansprakelijkheid (CVOA)

Vennootschap Zonder Winstoogmerk (VZW)

Andere, gelieve te specifiëren Gelieve door te gaan naar Deel 2 en de daar gevraagde gegevens in te vullen.

Deel 2 : Uiteindelijke Begunstigden: Gelieve het onderdeel in te vullen dat overeenstemt met de rechtsvorm van uw bedrijf. 2A. Het bedrijf is een Eenmansbedrijf Gelieve de gegevens hieronder in te vullen mbt de eigenaar. Voornaam Datum van geboorte D D M M J J J J

Naam

Dhr

Plaats van geboorte

Land van geboorte

Nationaliteit

Privé-adres- Straat Postcode

!

Mevr

Nr Gemeente

Land

Gelieve voor de hierboven vermelde eigenaar het volgende toe te voegen: • Voor Belgische inwoners, een kopie van de geldige Belgische identiteitskaart • Voor alle anderen, een kopie van het internationaal paspoort of geldig identiteitsbewijs uitgegeven door een EU lidstaat.

Gelieve door te gaan naar Deel 3 Gelieve dit document in te vullen en terug te zenden naar: Alpha Card Merchant Services CVBA, UBO Remediation - Vorstlaan 100, 1170 Brussel, België of via e-mail: [email protected]

1/6


Alpha Card Merchant Services

2B. Het bedrijf is een Naamloze Vennootschap, een Besloten Vennootschap met Beperkte Aansprakelijkheid, een Commanditaire Vennootschap, een Trust, een Fiducie, een Feitelijke Vereniging, een Coöperative Vennootschap of een Vennootschap Zonder Winstoogmerk of een andere rechtsvorm. Gelieve de gegevens in te vullen van de Uiteindelijke Begunstigden. Deze zijn aandeelhouders, begunstigden en/of beslissers zoals gedefinieerd in het addendum. Indien het bedrijf GEEN aandeelhouders of begunstigden (≥ 25%) heeft, zoals beschreven in het addendum, gelieve HIER aan te vinken en vul de na(a)m(en) van de beslisser(s) hieronder in. Ga nu door naar deel 2C (indien van toepassing). Zoniet, gelieve door te gaan naar Deel 3. Gelieve de gegevens mbt de Uiteindelijke Begunstigden in te vullen. Indien er hiervoor niet genoeg plaats is, gelieve een extra blad toe te voegen. Uiteindelijke Begunstigde 1

Aandeelhouder/Eigenaar≥ 25%

Ja

Nee

Beslisser

Ja

Nee

Indien Aandeelhouder/Eigenaar ≥ 25%, % aandelen Functie indien Beslisser Voornaam

Naam

Datum van geboorte D D M M J J J J

Dhr

Mevr

Dhr

Mevr

Dhr

Mevr

Dhr

Mevr

Land van geboorte

Nationaliteit Privé-adres- Straat

Nr

Postcode Uiteindelijke Begunstigde 2

Gemeente

Land


Ja

Nee

Beslisser

Ja

Nee


Naam


Land van geboorte


Nr


Gemeente

Land


Ja

Nee

Beslisser

Ja

Nee


Naam


Land van geboorte


Nr


Gemeente

Land


Ja

Nee

Beslisser

Ja

Nee

Indien Aandeelhouder/Eigenaar ≥ 25%, % aandelen Functie indien Beslisser Voornaam Datum van geboorte D D M M J J J J

Naam Land van geboorte

Nationaliteit Privé-adres- Straat Postcode

Nr Gemeente

Gelieve dit document in te vullen en terug te zenden naar: Alpha Card Merchant Services CVBA, UBO Remediation - Vorstlaan 100, 1170 Brussel, België of via e-mail: [email protected]

Land

2/6

AANVRAAG BEDRIJFSIDENTIFICATIE Uiteindelijke Begunstigde 5


Beslisser

Ja

Nee

Functie indien Beslisser Voornaam Datum van geboorte D D M M J J J J

Naam

Dhr

Mevr

Dhr

Mevr

Dhr

Mevr

Dhr

Mevr

Land van geboorte

Nationaliteit Privé-adres- Straat Postcode Uiteindelijke Begunstigde 6

Nr Gemeente

Land

Beslisser

Ja

Nee




Nr Gemeente

Land

Beslisser

Ja

Nee




Nr Gemeente

Land

Beslisser

Ja

Nee



Nationaliteit Privé-adres- Straat Postcode

!

Nr Gemeente

Land

Gelieve voor elk van de hierboven vermelde Uiteindelijke Begunstigden (Aandeelhouder/Beslisser) het volgende toe te voegen : • Voor Belgische inwoners, een kopie van de geldige Belgische identiteitskaart (recto-verso), en voor alle anderen, een kopie van het internationaal paspoort of geldig identiteitsbewijs uitgegeven door een EU lidstaat. • Indien het bedrijf in handen is van een andere vennootschap, gelieve een overzicht van de eigendomsstructuur van het bedrijf toe te voegen.

Gelieve door te gaan naar Deel 2C. Indien niet van toepassing, gelieve door te gaan naar Deel 3.


3/6



2C. Indien het bedrijf in handen is van (≥ 25%) een andere vennootschap die een beursgenoteerde vennootschap, een Europese krediet- of financiële instelling of een Europese publieke autoriteit is, gelieve de details te geven van de meerderheidsaandeelhouder(s). Vul hier de gegevens van de meerderheidsaandeelhouder(s) van het bedrijf in. Meerderheidsaandeelhouder 1 Juridische benaming van het bedrijf

% aandelen

Adres maatschappelijke zetel-Straat Postcode

Nr Gemeente

Land

BTW nummer Ondernemingsnummer Gelieve aan te vinken. De meerderheidsaandeelhouder is: Beursgenoteerde vennootschap Europese krediet- of financiële instelling

Beurs van notering

Beurssymbool

Naam toezichthouder

Land



Land

Meerderheidsaandeelhouder 2 Juridische benaming van het bedrijf

% aandelen


Nr Gemeente

Land


Beurs van notering

Beurssymbool

Naam toezichthouder

Land



Land


% aandelen


Nr Gemeente

Land


Beurs van notering Naam toezichthouder

Beurssymbool Land




Land

4/6




% aandelen


Nr Gemeente

Land


Beurs van notering Naam toezichthouder

Beurssymbool Land



Land

Daar het bedrijf in handen is van een andere legale vennootschap, gelieve een overzicht van de eigendomsstructuur van het bedrijf toe te voegen. Gelieve door te gaan naar Deel 3

Deel 3: Gegevens Tekeningsbevoegde(n) - ALLE TYPE BEDRIJVEN Gelieve de gegevens in te vullen van de personen die, in overeenkomst met de statuten, Rechtsgeldige Tekeningsbevoegde(n) van het bedrijf zijn, in uw professionele relatie met Alpha Card Merchant Services. Indien deze personen reeds vermeld staan in Deel 2, gelieve enkel hun naam te geven. Gelieve de details te geven van deze Tekeningsbevoegde(n). Tekeningsbevoegde 1 Voornaam Datum van geboorte D D M M J J J J

Naam

Dhr

Mevr

Dhr

Mevr

Land van geboorte

Nationaliteit Privé-adres - Straat Postcode

Nr Gemeente

Land

Functie binnen het bedrijf Tekeningsbevoegde 2 Voornaam Datum van geboorte D D M M J J J J


Nationaliteit Privé-adres - Straat Postcode

Nr Gemeente

Land

Functie binnen het bedrijf

!

Gelieve toe te voegen voor de hierboven vermelde Rechtsgeldige Tekeningsbevoegde(n): • Voor Belgische inwoners, een kopie van de geldige Belgische identiteitskaart • Voor alle anderen, een kopie van het internationaal paspoort of geldig identiteitsbewijs uitgegeven door een EU lidstaat. • Een bewijs van adres (bv: Een kopie van uw laatste water-, gas- of elektriciteitsrekening).

Gelieve door te gaan naar Deel 4


5/6



Deel 4: Verklaring van de Rechtsgeldige Tekeningsbevoegde(n) Bij deze bevestig ik de juistheid van de vermelde gegegevens op dit formulier, alsook van de documenten in bijlage. In naam van het bedrijf en in mijn hoedanigheid van Rechtsgeldige Tekeningsbevoegde, bevestig ik de toestemming te hebben van alle personen vermeld op dit formulier, om hun gegevens te communiceren aan Alpha Card Merchant Services, en eventueel de daartoe gemachtigde entiteiten. Ik begrijp dat indien de informatie die ik heb doorgegeven, een persoonlijk karakter heeft, deze zal verwerkt worden in overeenkomst met de betreffende wetgeving aangaande de Wet op de Privacy. Deze persoonlijke informatie zal enkel voor de hier gevraagde doeleinden worden gebruikt. Ik verbind me ertoe Alpha Card Merchant Services onmiddellijk schriftelijk te informeren van elke wijziging in de lijst van de Uiteindelijke Begunstigde(n) (zowel Aandeelhouders als Beslissers) en om een kopie van de identiteitsdocumenten van deze nieuwe Begunstigden te bezorgen.

Voornaam

Voornaam

Naam

Naam

Handtekening voor en namens het bedrijf

Handtekening voor en namens het bedrijf

Date Plaats

D D M M J J J J

Date

D D M M J J J J

Plaaats


6/6

AANVRAAG BEDRIJFSIDENTIFICATIE

Recommend Documents