DIS/ABNZ/22-01-2014
Aanvraag basistoelage Noord-Zuidorganisatie
Internationale samenwerking Gemeenteplein 2, 8790 WAREGEM T 056 62 13 87 F 056 60 66 96
[email protected] www.waregem.be
Openingstijden Voormiddag: Van maandag tot vrijdag van 8.30u tot 12.00u. Namiddag: Op maandag en woensdag: van 13.00u tot 17.00u. Op dinsdag van 13.00u tot 18.30u. Zaterdag: Iedere eerste zaterdag van de maand open van 9.00u tot 12.00u.
Wie kan een aanvraag indienen? Elke organisatie die in Waregem is gevestigd en werkt rond een Noord-Zuidthema, kan deze toelage aanvragen. Bovendien voldoet jouw organisatie aan de voorwaarden die vermeld staan in het reglement ‘diverse toelagen en subsidies Noord-Zuidwerking’. Wanneer bezorg je deze toelage? Je dient jouw aanvraag in voor 28 februari samen met de bewijsstukken en verslagen van het voorbijgaand jaar, bij de dienst internationale samenwerking van stad Waregem. Je dient jouw aanvraag jaarlijks te vernieuwen. Meer informatie hierover is te vinden op de website of in het reglement ‘diverse toelagen en subsidies ‘Noord-Zuidwerking’, goedgekeurd in de gemeenteraad van 3 december 2013.
In te vullen door de aanvrager 1. Vul hieronder jouw persoonlijke gegevens in. voornaam en naam adres
huisnummer
gemeente
postnummer
telefoonnummer
/ /
gsmnummer e-mail
2. Vul hieronder de contactgegevens van jouw vereniging in. Volledige naam vereniging adres
huisnummer
gemeente
postnummer
telefoonnummer gsmnummer
/ /
e-mail
3. Vul hieronder enkele financiële contactgegevens over jouw organisatie in. rekeningnummer Voornaam en naam rekeninghouder adres
huisnummer
gemeente
postnummer
mededeling naam van de bank Gemeenteplein 2 8790 Waregem www.waregem.be Alle briefwisseling wordt gericht aan het college van burgemeester en schepenen.
T 056 62 12 11 F 056 62 12 23
[email protected]
Bankrekening BIC GKCCBEBB IBAN BE04 0910 0025 2431
Pagina 2 van 5
Deel 1 Basissubsidie Gelieve hier chronologische opgave te doen van de bestuurs- en werkvergaderingen en activiteiten voor de eigen leden met de gepaarde kosten. Gelieve bewijsmateriaal bij te voegen en dit te nummeren met het nummer van uw activiteit links vermeld in onderstaande tabel. Nr. 1
Datum
2
3
4
5
Algemene administratieve kosten
Onderwerp of thema
Onkosten
Pagina 3 van 5
Deel 2 Werkingssubsidie Gelieve hier opgave te doen van de activiteiten cfr. artikel 5 van Reglement Werkingssubsidies voor Waregemse Noord-Zuidorganisaties. Gelieve bewijsmateriaal bij te voegen en dit te nummeren met het nummer van uw activiteit links vermeld in onderstaande tabel. Vak voorbehouden voor DIS
Nr. 6 Organisatie van wervingsactiviteiten in Waregem
7 8 9
Publicaties
10 11 12
Deelname aan vormingen georganiseerd door DIS en Wereldraad
13 14 15
Medewerking aan initiatieven georganiseerd door stad Waregem
16 17 18
FairTrade verklaring en gebruik FairTradeproducten
19 20
Datum
Plaats
Onderwerp
Bewijsmateriaal Ddddd d
Waardecijfer
Pagina 4 van 5
Bij te voegen documenten Bestuurslijst, waarbij de namen en de adressen van de bestuursleden vermeld staan.
Ondertekening 4. Vul de volgende verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn. Door het indienen van de aanvraag aanvaardt de vereniging het reglement. voornaam en naam datum dag
maand
jaar
Handtekening
Aan wie bezorg je dit formulier? Je richt jouw aanvraag naar het College van Burgemeester en Schepenen, Gemeenteplein 2, 8790 Waregem en dient dit formulier in bij de dienst: Internationale samenwerking Gemeenteplein 2, 8790 WAREGEM T 056 62 13 87 F 056 60 66 96
[email protected]
Pagina 5 van 5
In te vullen door de wereldraad 5. Besluit Wereldraad Gelet op de ingediende aanvraag, Besluit:
De wereldraad geeft in haar vergadering van
dag
maand
gunstig advies tot toekenning van een bedrag van
jaar ,
euro
ongunstig advies Aan Voor de Wereldraad,
De Voorzitter
De secretaris
In te vullen door het College van Burgemeester en Schepenen 6. Besluit College van Burgemeester en Schepenen Gelet op de ingediende aanvraag, Gelet op het gunstig advies van de Wereldraad ongunstig advies van de Wereldraad Besluit:
Het College van Burgemeester en Schepenen kent in haar zitting van dag
maand
jaar
Een toelage toe ten bedrage van
,
euro
Geen toelage toe Aan
Namens het College van Burgemeester en Schepenen,
De Secretaris
De Burgemeester
