Aanpakken en wegwezen Een antropologisch onderzoek naar de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden
Judith van de Kamp Januari 2008 MSc. Medische Antropologie en Sociologie Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Universiteit van Amsterdam Masterscriptie onder begeleiding van dr. S. van der Geest
Inhoudsopgave Samenvatting
ix
Summary
xi
Voorwoord
xiii
Inleiding . Probleemstelling . . . . . . . . . . . . Onderzoeksvraag en deelvragen . . . Onderzoeksdoel en relevantie . . . . Onderzoekstype, periode en plaats . Antropologisch onderzoek . . . . . . Gebruik van termen . . . . . . . . . . Anonimiseren . . . . . . . . . . . . . Titelgebruik . . . . . . . . . . . . . . . Opzet . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Geschiedenis van de Nederlandse medische inzet in ontwikkelingslanden . Nederlands overheidsbeleid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De tropenopleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Discussie in Nederland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Invloeduitoefening op de kwaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
Particuliere initiatieven . In opkomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . Landen meest in trek . . . . . . . . . . . . Verklaringen op micro- en macroniveau . Betrokken partijen . . . . . . . . . . . . . . Overzicht kritiekpunten . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
Onderzoeksaanpak en -methoden . Specificatie onderzoeksgroep . . . Zoektocht naar informanten . . . Gebruikte methoden . . . . . . . Landkeuze . . . . . . . . . . . . . Medewerking van informanten . Reflectie op eigen rol . . . . . . . Antropologisch perspectief . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
Bevindingen . Achtergrondinformatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nederlandse langdurige gezondheidswerkers aan het woord . . . . . . . . . . . . . . . Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers aan het woord . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . .
v
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. .
Lokale gezondheidswerkers aan het woord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samenvattend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aanvullend onderzoek . Meer lokale gezondheidswerkers aan het woord . Registratie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Europese oogspecialisten . . . . . . . . . . . . . . Samenvattend . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Conclusie . Onderzoeksbevindingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antropologische analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografie
Bijlagen
A Lijst met echte namen
B Lijst van afkortingen
C Interviewlijst
D Interviewlijst
E Interviewlijst
F Interviewlijst
G Interviewlijst
H DAC-lijst
I
Subsidieaanvragen en -goedkeuringen in cijfers
vi
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
Tekstkaders 2.1 2.2 2.3
Modulen Nederlandse tropencursus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reacties voorstanders van het werk van de Driving Doctors . . . . . . . . . . . . . . . Subsidiecriteria opgesteld door NCDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 17 19
3.1
Ingekort artikel uit Intermediair, juni 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
5.1 5.2 5.3
Fragmenten reisverslag gezondheidswerker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fragment uit een discussie tussen twee informanten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brief van de orthopedisch chirurg aan de directie van het ziekenhuis . . . . . . . . .
49 53 56
6.1
Delen van brief over registratie bij de DMC en NMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Tabellen 3.1 3.2
Staat van ontwikkeling voor de tien populairste projectlanden . . . . . . . . . . . . . Microfactoren keuze kortstondig werkbezoek in een ontwikkelingsland . . . . . . . .
22 25
5.1 5.2
Aantal informanten per groep en per land . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kort overzicht van de organisaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40 41
6.1
Overzicht informanten voor aanvullend onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
vii
viii
Samenvatting Deze scriptie is tot stand gekomen na uitvoering van een antropologisch onderzoek naar de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden, met name in Afrika. De aanleiding voor het onderzoek was de media-aandacht voor de nadelen van dit soort werk voor de hulpontvangende landen. Om meer inzicht te krijgen in het onderwerp is er gekozen voor de volgende onderzoeksvraag: Hoe ervaren verschillende betrokkenen de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden, met name in Afrika? Er is onderzoek verricht in zowel Nederland als Ghana. Gegevens zijn verzameld middels het houden van interviews, het doen van observaties en het voeren van (in)formele gesprekken. De betrokkenen zijn ingedeeld in drie groepen. De eerste groep bestaat uit Nederlandse langdurige gezondheidswerkers die langer dan een jaar achtereenvolgens in een ontwikkelingsland gewerkt hebben. Zij spreken zeer verschillend over de inzet van Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers. Sommige van hen zijn er zeer sceptisch over en geven redenen die te maken hebben met de persoonlijke motieven, hun doel, houding en manier van werken. De belangrijkste bezwaren zijn dat kortstondige gezondheidswerkers door gebrek aan ervaring en kennis (en daardoor onbegrip) van de lokale situatie, taal en gewoonten niet in staat zijn de risico’s van hun medisch handelen in te schatten en niet genoeg samenwerken met lokaal personeel. Er worden ook voordelen genoemd, zowel voor het ontwikkelingsland als voor de gezondheidswerker zelf. Voor het ontwikkelingsland is kortstondige medische inzet een middel om tijdelijk het tekort aan lokaal zorgpersoneel te compenseren. Voor de gezondheidswerker zelf is het een leerzame ervaring en kan het interesse aanwakkeren voor het tropenvak. De tweede groep bestaat uit Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers die korter dan een jaar in een ontwikkelingsland gewerkt hebben, vaak een paar weken, soms een paar maanden. Ook zij spreken heel verschillend over hun werk en de keuze daarvoor. Opvallend is dat de overgrote meerderheid werkervaring in een ontwikkelingsland heeft en daardoor niet geheel onervaren is. Sommigen zijn goed op de hoogte van de lokale situatie, anderen totaal niet. Ze worden allen slecht geïnformeerd door de organisaties die hen uitzendt. De meeste kortstondige gezondheidswerkers vergelijken de impact van hun werk met een druppel op een gloeiende plaat. De reden voor een kort werkbezoek is vaak zuiver praktisch van aard: men kan of wil niet lang van werk en gezin verwijderd zijn. Avontuur, nieuwsgierigheid en solidariteit spelen de belangrijkste rol bij de keuze om te gaan. De derde groep bestaat uit lokale gezondheidswerkers in Ghana die werken in ziekenhuizen die door Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers bezocht worden. Voor hen lijkt de mate waarin zij de inzet van kortstondige gezondheidswerkers waarderen, af te hangen van in hoeverre er (door de directe van het ziekenhuis) van tevoren met hen gecommuniceerd wordt over wie er komen, wanneer, hoe lang en wat zij komen doen. Wat ook een rol speelt is of er tijdens het bezoek van de kortstondige gezondheidswerkers) met hen wordt overlegd. Dit gebeurt niet altijd. Het niet vragen of luisteren naar de wensen en behoeften vanuit hulpontvangende ziekenhuizen heeft tot gevolg dat buitenlandse gezondheidswerkers worden ingezet waar zij niet nodig zijn, gevoelens van onvrede bij lokale gezondheidswerkers worden veroorzaakt en ziekenhuizen opdraaien voor kosten zoals accommodatie, vervoer en voedsel voor de buitenlandse gezondheidswerkers) die zij niet hebben. Een antropologische analyse van de onderzoeksbevindingen levert op dat de interpretaties van de ervaringen van de drie groepen betrokkenen in hoge mate afhankelijk zijn van de omstandigheden en cultuur waarin deze mensen zich bevinden. Nederlandse kortstondige medische hulp aan ontwikkelingslanden kan efficiënter worden ingezet door uitdrukkelijk tegemoet te komen aan de bezwaren en suggesties van de Nederlandse langdurige en lokale gezondheidswerkers én de behoeften van de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers. Vraaggestuurde hulp is wellicht de beste methode om dit te realiseren. De verschillen in omstandigheden en cultuur vormen dan de minste kans op problemen omdat het kortstondige werk van de Nederlandse gezondheidswerkers volledig binnen de kaders van de lokale structuur en cultuur plaatsvindt. ix
x
Summary This thesis is the outcome of an anthropological research on short term medical work of Dutch health workers in developing countries, especially in Africa. During the last few months a lot of media attention has gone towards the negative sides of this kind of work. I decided to research the topic by trying to answer the following question: How do different people involved experience the short term work of Dutch health workers in developing countries, especially in Africa? Research was carried out both in Holland and Ghana. Data was collected through interviews, observations and (in)formal conversations. The people involved were divided into three groups. The first group consists of Dutch long term health workers who have worked in a developing country for over a (ongoing) year. There is much diversity in the way Dutch long term health workers speak about the work of short term health workers. Some of them are very sceptical for various reasons such as their personal motives, their goal, attitude and way of working. Their most important concerns are: inexperience with working in developing countries; lack of knowledge about the local situation, language and habits; therefore inability to foresee possible risks; and not enough cooperation with the local health workers. An argument in favor of the short term work in developing countries, reasoned from the perspective of the developing countries, is that any help is needed as long as developing countries have a shortage of health workers to provide health care to all inhabitants. Other arguments in favor of short term work, seen from the perspective of the Dutch health workers, are the opportunity to learn and possibly an increased interest in tropical medicine. The second group consists of Dutch short term health workers who have worked in a developing country for less than a (ongoing) year – often a few weeks, sometimes a few months. Contrary to what many Dutch long term health workers believe, most Dutch short term health workers have previously worked in a developing country. Some of them are well informed about the local situation, while others have no idea. They are all badly informed by the organizations that send them out. Most of them consider the impact of their work as nothing more than a drop in the ocean. The most important reasons for them to go are adventure, curiosity, and solidarity. The reason for their short term stay is solely practical: they cannot or do not want to leave their work or family for a longer period of time. The third and last group consists of local health workers in Ghana working at hospitals visited by Dutch health workers. The extent to which local health workers in Ghana appreciate the short term work of foreign health workers is first of all determined by the extent to which they are informed about the arrival of foreign health workers: the date of arrival, their number, qualifications and intentions. Secondly, their appreciation is dependent on whether the foreign health workers communicate with the local health workers during their stay. Sometimes there is hardly any communication between the two groups. Not asking for or listening to the needs of the local hospitals leads to foreign health workers working at hospitals while there is no real need for them, local health workers without motivation to cooperate and hospital spending more money (on accommodation, transport and food for these foreign health workers) than they can afford. An anthropological analysis of the research data shows that the interpretations of the experiences of the three groups of people involved are highly influenced by their situation and culture. Dutch short term medical aid in developing countries can reach a major improvement by meeting both the objections and suggestions of Dutch long term health workers and local health workers in developing, ánd the needs of Dutch short term health workers. Probably the best method to do so, is to let local health workers in developing countries decide what kind of short term aid is needed most. In this way, problems caused by differences in situation and culture are less likely to evolve, because the Dutch health workers are working within the framework of the local structure and culture.
xi
xii
Voorwoord Voor u ligt de scriptie van het onderzoek naar de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden. Ik raakte voor het eerst geïnteresseerd in het onderwerp toen op 5 augustus 2006 mijn oog viel op een artikel in de Volkskrant: ‘Arts-toerist biedt vaak matige hulp’ (dit artikel wordt in de inleiding uitgebreid toegelicht). De inhoud verwonderde me zodanig dat ik besloot op zoek te gaan naar meer informatie. Het onderwerp bleek enorm actueel. Ik vond een grote verscheidenheid aan artikelen in kranten en tijdschriften. Ik zocht contact met verschillende betrokken organisaties en bezocht lezingen en congressen. Al vrij snel koos ik het onderwerp voor mijn afstudeeronderzoek en heb daar geen moment spijt van gehad. Mijn dank gaat ten eerste uit naar mijn begeleider Sjaak van der Geest die gedurende de hele onderzoeksperiode zeer betrokken is geweest. Bij twijfel of verwarring kon ik altijd rekenen op een goed advies en een bemoediging om verder te gaan, zowel in Nederland als in Ghana. Ten tweede dank ik Esther Jurgens, omdat zij me bij aanvang van het onderzoek heeft voorgesteld aan verschillende sleutelfiguren binnen de wonderlijke wereld van tropengangers. Ook dank ik Marius de Jong van de Nederlandse ambassade in Acrra voor het verschaffen van gegevens over Nederlandse gezondheidswerkers in Ghana. Ik bedank Aagje Papineau Salm voor haar inhoudelijke commentaar en het medebeoordelen van de scriptie. Niet minder belangrijk is de medewerking van alle informanten. Daar het om een zeer gevoelig onderwerp gaat, had ik bij aanvang van het onderzoek nooit gedacht dat er zoveel bereidheid zou zijn om mee te werken. Dank daarvoor! Tot slot bedank ik iedereen die op andere manieren heeft bijgedragen aan het totstandkomen van deze scriptie, in het bijzonder Wouter Bolsterlee voor de typografie en voor zijn steun en geduld. Judith van de Kamp Januari 2008
xiii
xiv
Hoofdstuk 1
Inleiding In dit inleidende hoofdstuk wordt eerst de probleemstelling uiteengezet, gevolgd door de onderzoeksvraag en deelvragen. Daarna wordt ingegaan op het doel en de relevantie van het onderzoek, en ook het onderzoekstype, de periode en plaats. Dan wordt er een paragraaf gewijd aan antropologische onderzoeksmogelijkheden en methoden. De daaropvolgende drie paragrafen gaan in op het gebruik van bepaalde omstreden termen, het anonimiseren van personen en organisaties, en het titelgebruik. De laatste paragraaf toont de opzet van de scriptie.
1.1
Probleemstelling
In de afgelopen vijftig jaar is ontwikkelingshulp1 uitgegroeid tot een serieuze, professionele bedrijfstak. Ontwikkelingsorganisaties baseren hun inspanningen op scholing, werkervaring en lessen uit het verleden. Een aantal uitgangspunten is inmiddels verworden tot common wisdom. Zo blijkt hulp succesvoller wanneer er geluisterd wordt naar de lokale betrokkenen en wanneer er oog is voor lokale omstandigheden, gewoonten en cultuur (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 121). Tegenwoordig lijkt er naast de bestaande ontwikkelingsorganisaties, een nieuwe groep ontwikkelingswerkers te zijn ontstaan én te groeien: mensen die zelf hun handen uit de mouwen willen steken en initiatief willen tonen. ‘Vroeger werden ze lid van de Wereldwinkel’, aldus directeur van COS Nederland2 Ad Bijma, ‘nu bouwen ze waterputten en stichten ze weeshuizen’ (Velthuis, 2006). Om die reden worden ze ook wel de ‘doe-het-zelvers’ van de ontwikkelingshulp genoemd. Naast particuliere ontwikkelingsorganisaties wordt er door vrijwilligersorganisaties, scholen, bedrijven en ziekenhuizen ingespeeld op de behoefte van mensen om persoonlijk betrokken te zijn bij hulp aan ontwikkelingslanden. Zij bieden mogelijkheden voor deelname aan projecten in ontwikkelingslanden variërend van een paar weken tot een paar jaar. Trouw meldt in april 2007 dat het Nederlands draagvlak voor hulp aan arme landen dankzij de particuliere initiatieven van doe-het-zelvers op het moment wellicht het grootste ter wereld is (Koch, 2007). Ook op medisch gebied zijn er steeds meer Nederlanders die persoonlijk betrokken willen zijn en hun kennis en kunde in ontwikkelingslanden willen inzetten. Sommigen organiseren zelf hun reis en de manier waarop zij te werk gaan. Anderen sluiten zich aan bij één van de vele particuliere organisaties die Nederlandse gezondheidswerkers uitzenden. Niet iedereen stelt deze medische initiatieven echter op prijs. In 2006 komt er een heftige discussie op gang over de zin van de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers, eerst binnen de medische beroepsgroep en niet veel later in het openbaar doordat de Volkskrant begin augustus 2006 kopt met ‘Arts-toerist biedt vaak matige hulp’ (De Visser, 2006a). In het artikel komen oudtropenartsen aan het woord die nog regelmatig terugkeren naar het land waar zij ooit werkzaam waren. Ze signaleren dat steeds meer Nederlandse gezondheidswerkers (die ‘arts-toeristen’ worden 1 Over gebruik van de term ontwikkelingshulp, zie paragraaf 1.6. 2 Het COS is een kennis- en expertisecentrum op het gebied van ontwikkelingsvraagstukken en internationale samenwer-
king.
1
genoemd) naar ontwikkelingslanden gaan om ‘slechts’ een paar weken of maanden medische hulp te verlenen. Het artikel verwijst naar een uitgebreider artikel ‘Wonderdokters’ in de bijbehorende zomerbijlage van de krant. Hierin staat dat deze oud-tropenartsen constateren dat medische apparatuur altijd strikt wordt gecontroleerd voor het naar ontwikkelingslanden wordt gestuurd, terwijl er aan medisch personeel dat erheen trekt geen eisen wordt gesteld (De Visser, 2006b). Hierdoor gaat het nogal eens mis. Zo vlogen Nederlandse chirurgen na de tsunami naar de rampgebieden om botbreuken te opereren. Eén van de tropenartsen vertelt dat zij er platen inzetten die er in de niet-steriele omgeving meteen weer uitpusten. Een andere tropenarts herinnert zich in Ghana een jongen met een gapend gat in zijn buikwand ten gevolge van buiktyfus. Ondanks dat de Ghanese arts had afgeraden te opereren omdat het geen zin meer zou hebben, stond de zojuist ingevlogen arts zeven uur aan de operatietafel. Het kind overleed alsnog en al het operatiemateriaal was verbruikt (De Visser, 2006b). In feite zeggen de tropenartsen dat goede bedoelingen niet voldoende zijn om goed te doen. ‘Goed willen doen maar verkeerd bezig zijn’, dat karakteriseert volgens voormalig tropenarts Peter Bob Peerenboom de houding van veel westerse dokters (De Visser, 2006a). Uit het artikel blijkt dat het volgens de tropenartsen vooral te maken heeft met egotripperij: Ze komen een paar weken de blanke specialist uithangen, laten de video draaien als ze kauwgom uitdelen op de kinderafdeling en keren met een map foto’s en grote verhalen huiswaarts. Over tropische ziektes weten ze vaak niets, in de cultuur van het land hebben ze zich niet verdiept en ze spreiden in de lokale operatiekamers een westerse dadendrang ten toon die tot pijnlijke situaties leidt. (De Visser, 2006b, p. 20)
1.2
Onderzoeksvraag en deelvragen
De onderzoeksvraag luidt: Hoe ervaren verschillende betrokkenen de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden, met name in Afrika? De betrokkenen kunnen worden onderverdeeld in de volgende drie groepen: • Nederlandse gezondheidswerkers die zich langdurig – langer dan een jaar achtereenvolgens – in een ontwikkelingsland inzetten of ingezet hebben • Nederlandse gezondheidswerkers die zich kortstondig – korter dan een jaar achtereenvolgens – in een ontwikkelingsland inzetten of ingezet hebben • Lokale gezondheidswerkers in een ontwikkelingsland Betrokkenen uit de eerste twee groepen worden in de rest van deze scriptie aangeduid met een term om korter duidelijk te kunnen maken om welke groep het gaat. Hierbij moet gezegd worden dat elke term gekoppeld is aan bovenstaande beschrijving. Betrokkenen uit de eerste groep worden ’Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers’ genoemd, uit de tweede groep ’Nederlandse langdurige gezondheidswerkers’. Beide groepen betrokkenen zijn gezocht in Nederland (na hun werkbezoek) en in een ontwikkelingsland: Ghana (tijdens hun werkbezoek)3 . Lokale gezondheidswerkers zijn uiteraard alleen gezocht in Ghana. In paragraaf 4.1 worden de drie groepen nader toegelicht. De deelvragen luiden: 1. Wat voor soort kortstondige medische hulp wordt er vanuit Nederland aan ontwikkelingslanden verleend, door wie, waar en op wat voor manier? 2. Hoe spreken Nederlandse langdurige gezondheidswerkers over de kortstondige medische inzet van hun landgenoten in ontwikkelingslanden? 3. Hoe spreken Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers over hun keuze voor kortstondig werk in ontwikkelingslanden? 3 Dit onderzoek had uitgevoerd kunnen worden in elk willekeurig ontwikkelingsland waar Nederlandse gezondheidswerkers kortstondig actief zijn. Informatie over de beslissing om naar Ghana te gaan staat in paragraaf 4.4
2
4. Hoe spreken Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers over hun inzet in ontwikkelingslanden? 5. Hoe spreken lokale gezondheidswerkers over de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in hun land?
1.3
Onderzoeksdoel en relevantie Artsen hebben in de hedendaagse internationale context een bijzondere verantwoordelijkheid. Door de internationalisering van de arbeidsmarkt en de vele hulpprogramma’s hebben wij een grote invloed op de gezondheidszorg in Afrika. (Peerenboom, 2006, p. 1009)
Het is voor een buitenstaander erg moeilijk, danwel onmogelijk om de verhalen van tropenartsen op waarde en waarheid te schatten, alleen al omdat Nederlandse journalisten mogelijk enkel over de worst practice berichten. Maar als elk willekeurig persoon naar de tropen kan gaan om medische hulp te verlenen zonder dat er eisen aan gesteld worden, hoe kan de kwaliteit van deze vorm van hulpverlening dan worden gegarandeerd, gecontroleerd en zonodig verbeterd? Zoals bovenstaand citaat al aangeeft, is het, juist nu gezondheidswerkers uit rijke landen een grote invloed hebben op de gezondheidszorg in Afrika, belangrijk om de kwaliteit van hun medische hulpverlening aldaar onder de loep te nemen. Tot op heden is er geen systematisch onderzoek gedaan naar de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers. Onbekend is wat voor soort gezondheidswerkers zich inzetten, hoelang zij dit doen en in welke landen. Welke motieven deze mensen hebben, wat dit zegt over hun houding en manier van werken en hoe dit overkomt op andere betrokkenen is evenmin onderzocht. Tot nu toe wordt hier enkel over gespeculeerd. Het gebrek aan inzicht in het onderwerp is het probleem waar dit onderzoek zich op richt. Het doel van dit onderzoek is niet om de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden te beoordelen, te veroordelen of de meerwaarde ervan te onderzoeken. Daarvoor is er nog teveel over dit onderwerp onbekend. Het directe doel van dit onderzoek is dan ook, door verschillende betrokkenen aan het woord te laten, inzicht te verschaffen in het onderwerp. Op deze manier wordt duidelijk hoe er door hen over dit onderwerp gedacht wordt en welke factoren een rol spelen. Het indirecte doel is het efficiënter inzetten van Nederlandse medische hulpverlening in ontwikkelingslanden. Dit ligt in de lijn van wat Ahmed en Shore beschrijven: In a very practical sense the findings of anthropology also link up with aid. What kinds of aid to send? How to send it? Who to send it to? Each of these questions requires an accurate understanding of leadership patterns, family structures, cultural values and political organization. Without such knowledge the result is often disastrous. (Ahmed en Shore, 1999, p. 29) Met andere woorden: het efficiënter inzetten van hulp begint bij het verkrijgen van een beter inzicht in de achterliggende intenties, machtsverhoudingen, familiebanden, culturele waarden en politieke structuur. Het gebrek aan inzicht maakt dit onderzoek noodzakelijk en relevant.
1.4
Onderzoekstype, periode en plaats The methods and aims of the natural sciences are unlikely to be useful for studying people and social behaviour: instead of explaining people and society, research should aim to understand human behaviour. This is the starting point of the interpretative approach. In this view, the most interesting questions are not about the ‘reality’ of the world, but about people’s interpretations of it. (Green en Thorogood, 2005, p. 12)
Deze scriptie is gebaseerd op gerapporteerde ervaringen van mensen, niet op feiten. Het gaat om een kwalitatief en verkennend onderzoek waarbij de onderzoeksresultaten op beschrijvende wijze worden
3
uiteengezet. Het is beschrijvend en niet verklarend, omdat er zoals gezegd nog te weinig bekend is over de meningen en visies van verschillende betrokkenen en de factoren die daarbij een rol spelen. Deze interpretatieve benadering biedt als het ware een ‘kijkje achter de schermen’. Het onderzoek nam zes maanden in beslag: maart tot en met augustus 2007. In maart en april vond het onderzoek plaats in Nederland. In mei en juni verplaatste het onderzoeksterrein zich naar Ghana. In de maanden juli en augustus is alle verkregen data uitgewerkt, geanalyseerd en de scriptie in grote lijnen geschreven. De maanden daarna zijn gebruikt om de scriptie, in nauw overleg met zowel de begeleider als de tweede lezer, te ‘perfectioneren’.
1.5
Antropologisch onderzoek
Deze scriptie is in de eerste plaats geschreven voor een medisch publiek dat wellicht weinig bekend is met het terrein van de medische antropologie. Medische antropologie is onderdeel van culturele antropologie en spitst zich toe op ziekte, gezondheid en gezondheidszorg. Ziekte wordt overal ter wereld anders gedefinieerd, ervaren en behandeld. Wat wordt verstaan onder ziekte bepaalt de manier van hulp (en genezing) zoeken. Medisch antropologen doen onderzoek naar de verschillende ideeën en verwachtingen van patiënten ten opzichte van de arts, ongelijke machtsverhoudingen tussen de arts en de patiënt maar ook tussen de arts en bijvoorbeeld de verpleegkundige. Ook doen zij onderzoek naar de beleving van pijn, naar verschillende percepties van bijvoorbeeld vruchtbaarheid, of het geloof in bovennatuurlijke oorzaken van ziekte. Veel medisch antropologisch onderzoek wordt uitgevoerd ten behoeve van verbetering van zorgverlening. Door het verworven inzicht kunnen bijvoorbeeld medische behandelingen zodanig worden aangepast dat zij beter aansluiten bij de behoeften van de patiënt. Een veelgebruikte onderzoeksmethode is participerende observatie, waarbij de onderzoeker zoveel mogelijk participeert in de dagelijkse activiteiten van zijn of haar onderzoekspopulatie. Het idee hierachter is om bepaalde handelingen en activiteiten te begrijpen, niet vanuit eigen referentiekader, de etic benadering, maar vanuit dat van de onderzoekspopulatie, de emic benadering (Hardon et al., 2001, p. 230). Andere veelgebruikte methoden zijn het afnemen van interviews, het voeren van (in)formele gesprekken, het houden van focusgroepdiscussies en het doen van literatuurstudie. Het vierde hoofdstuk gaat in op wat dit specifieke onderzoek antropologisch maakt door een aantal relevante antropologische aannames en concepten te beschrijven (laatste paragraaf). De conclusie toont een antropologische analyse van de onderzoeksbevindingen.
1.6
Gebruik van termen
Door de term ontwikkelingshulp in de jaren zeventig te veranderen in ontwikkelingssamenwerking, distantieerde men zich in westerse landen in theorie van de manier waarop er in het verleden hulp werd geboden aan ontwikkelingslanden: ongelijkwaardig, betuttelend en paternalistisch (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 21). Het ging nu niet meer enkel om hulp áán, maar mét en ten behoeve ván ontwikkelingslanden. Tegenwoordig spreekt men van internationale samenwerking. Bodelier en Vossen (2007b, p. 21) zeggen hierover: Deze aanpassingen werden mede ingegeven door de mode van de tijd door via taal de werkelijkheid te veranderen. Wanneer we hulp maar eenmaal samenwerking noemen, wordt ook onze relatie gelijkwaardig. Was dat maar zo. [. . . ] Het westen steekt met zijn financiële, militaire, intellectuele en organisatorische capaciteiten mijlenver boven het zuiden uit. De dagelijkse situatie is er nog steeds één van afhankelijkheid. Westerse landen werpen tal van barrières op voor producten en migranten uit ontwikkelingslanden. [. . . ] Als vanzelfsprekend reizen westerlingen zonder enige moeite de wereld rond. Het westen beslist hoeveel hulp het zuiden krijgt en besluit waaraan het die hulp moet besteden.
4
Ondanks dat de term ontwikkelingshulp veel (professionele) ontwikkelingswerkers doet denken aan de manier waarop men in de beginjaren westerse steun gaf, maak ik in dit raport gebruik van de term, ten eerste omdat er niet in alle hulpgevallen sprake is van samenwerking. De tweede reden is dat veel Nederlandse gezondheidswerkers die aan dit onderzoek hebben meegewerkt zelf spreken over hulp. Ik beschouw hulp net als hulpverlening als een neutrale term zonder politieke beladenheid. In een aantal kritische artikelen worden de termen medisch toerisme en arts-toerisme gebruikt. Zonder dat deze termen duidelijk zijn gedefinieerd zijn ze door lezers overgenomen en een eigen leven gaan leiden. Aangezien de termen relatief jong zijn, komen ze niet in het Nederlands woordenboek voor. Over het algemeen hebben de termen een negatieve bijklank. De een spreekt van medisch toerisme als een gezondheidswerker zich in ontwikkelingslanden niet als arts laat registreren (en dus als toerist het land binnenkomt). Een ander ziet een werkbezoek als medisch toerisme wegens zijn kortstondigheid. Ook onvoorbereide werkbezoeken vallen volgens sommigen onder deze noemer. Maar wat is kortstondig? En wat is onvoorbereid? Om onduidelijkheden te voorkomen zal ik de termen medisch toerisme en arts-toerisme niet gebruiken.
1.7
Anonimiseren
Met de intentie om niemand persoonlijk te schaden en de verwachting een zo groot mogelijke hoeveelheid informatie te verkrijgen, heb ik ervoor gekozen om de informanten onherkenbaar te maken. Deze keuze was gemaakt voor de interviewbezoeken aan informanten plaatsvonden. Er zijn drie handelingen uitgevoerd ter bescherming van de identiteit van de informanten: 1. De informanten komen niet met hun echte naam in de scriptie voor 2. De bezochte ziekenhuizen in Ghana worden niet met naam en plaats genoemd 3. De derde onderzochte organisatie heeft een fictieve naam (omdat deze organisatie slechts in één Ghanees ziekenhuis werkt en hierdoor makkelijk te achterhalen zou zijn om welke Nederlandse en Ghanese informanten het gaat) Na afloop van het onderzoek is de informanten gevraagd of zij bezwaar hebben tegen het opnemen van een lijst met echte namen, losgekoppeld van de onderzoeksbevindingen. De informanten die daar geen bezwaar tegen hadden, staan in deze lijst vermeld (zie de eerste bijlage).
1.8
Titelgebruik
De titel van deze scriptie is de naam van een serie reportages van omroep LLiNK waarin bevlogen mensen zich inzetten voor een goed doel in het buitenland (zie ook paragraaf 2.3). Omdat aanpakken en wegwezen precies is wat de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden doen, heb ik besloten om deze titel – in combinatie met een ondertitel – te gebruiken voor deze scriptie.
1.9
Opzet
De eerstvolgende twee hoofdstukken, twee en drie, vormen samen met theoretisch uitgangspunt dat de lezer in staat stelt de onderzoeksbevindingen te interpreteren. Hoofdstuk twee zet het onderwerp in historisch perspectief door de Nederlandse medische inzet in ontwikkelingslanden te beschrijven vanaf de koloniale periode tot nu, met aandacht voor discussies van toen en nu over de zin en onzin ervan. Het derde hoofdstuk gaat in op de toenemende groei van particuliere initiatieven op het gebied van ontwikkelingshulp waartoe de medische initiatieven behoren. Het geeft een beschrijving van welke factoren tot deze groei hebben bijgedragen, welke partijen er bij betrokken zijn en wat de verschillende belangen en standpunten zijn. De blootgelegde machtsrelaties kunnen de kritiekpunten mede verklaren.
5
Hoofdstuk vier geeft een beschrijving en verklaring van de gebruikte onderzoeksmethoden en in het vijfde hoofdstuk komen de bevindingen aan bod. Het zesde hoofdstuk gaat over aanvullend onderzoek dat in Ghana is verricht en tevens zeer relevante bevindingen opleverde die in dit hoofdstuk worden uiteengezet. Tot slot wordt in de conclusie antwoord gegeven op de onderzoeksvraag. Tot slot, deze scriptie is bedoeld voor de Nederlandstalige informanten. Er wordt een apart document geschreven voor de niet-Nederlandstalige informanten en andere betrokkenen.
6
Hoofdstuk 2
Geschiedenis van de Nederlandse medische inzet in ontwikkelingslanden De manier waarop en de mate waarin Nederlandse gezondheidswerkers zich in ontwikkelingslanden hebben ingezet en ook het motief om dit te doen, is altijd afhankelijk geweest, niet alleen van de omstandigheden in ontwikkelingslanden, maar ook van het Nederlands ontwikkelingsbeleid en de tijdsgeest (Hoebink en van der Velden, 2001, p. 75). Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de Nederlandse medische inzet in ontwikkelingslanden: hoe het begon, welke veranderingen er hebben plaatsgevonden en welke ontwikkelingen daar aan ten grondslag liggen.
2.1
Nederlands overheidsbeleid
De eerste westerse gezondheidswerkers die in de tropen gingen werken, bedreven tropische geneeskunde ter ondersteuning en versterking van het koloniale systeem. Nederland was hier geen uitzondering in. De meeste Nederlandse gezondheidswerkers werkten in voormalig Nederlands Indië. Uitzendingen duurden minstens vier jaar, maar veel gezondheidswerkers bleven wel tien tot twintig jaar (Van Bergen, 2007, p. 11). De medische zorg richtte zich in die tijd geheel op het bestrijden en voorkomen van ziekten. Het bestrijden van onderliggende oorzaken van die ziekten – zoals armoede en overbevolking – werd niet tot het domein van de arts gerekend. In 1960 ging de archipel ‘dicht’ voor Nederland. De zoektocht naar een nieuwe invulling van het vak leidde tot uitzending naar alle werelddelen, waaronder Afrika (Van Bergen, 2007, p. 12). Artsen (tropenartsen) werden uitgezonden in dienst van de overheid (DGIS) en via particuliere missieen zendingsorganisaties als Medicus Mundi en Memisa. Mensen die via dit soort organisaties werden uitgezonden werden vaak gesubsidieerd door Personele Samenwerking met Ontwikkelingslanden (PSO). Er ontstond vrij veel belangstelling voor medische ontwikkelingshulp, met name onder medische studenten (Van Bergen, 2007, p. 123). Het oogmerk van de uitzendingen was om de zojuist onafhankelijk geworden landen in vooral zuidelijk Afrika compensatie te bieden voor het vertrek van de westerse artsen uit de koloniale periode. De uitzendingen waren dan ook bedoeld als tijdelijk. Lokale gezondheidswerkers zouden het werk na een aantal jaar overnemen (IGO, 1991, p. 39–43). De tijdelijke aard van de uitzendingen bleek relatief. Dertig jaar later, onder toenmalig minister van Ontwikkelingssamenwerking Pronk, werkten er nog steeds Nederlandse tropenartsen in ontwikkelingslanden, uitgezonden via zowel particuliere organisaties als de overheid . Wel is eind jaren zeventig de aanpak enorm veranderd. Er kwam namelijk kritiek op de manier waarop gezondheidswerkers werden ingezet, zowel vanuit wetenschappelijke hoek als vanuit de ontwikkelingssector zelf. Men zag in dat ziekte en dood net zo sterk beïnvloed werden door sociaal-economische omstandigheden als door afwezige of gebrekkige gezondheidszorg. In 1979 werd op de International Conference on Primary Health Care het Alma-Ata-verdrag (WHO, 1978) onderschreven door alle lidstaten van de Wereldgezondheidsorganisatie. Met het verdrag werd aandacht en actie gevraagd met betrekking tot het promoten, verbeteren en beschermen van gezond-
7
heid wereldwijd. Niet alleen overheden, NGO’s en gezondheidswerkers werden nu op hun verantwoordelijkheden gewezen, maar ook, en zelfs voorál, de burgers in de betreffende landen zelf. Dit idee heet Primary Health Care. Door deze nieuwe aanpak veranderde ook het gewenste profiel van de Nederlandse tropenarts. In plaats van de traditionele, curatief georiënteerde arts wilde men liever een arts die op medisch gebied ondersteunend te werk ging en daarnaast voorlichting gaf (Hoebink en van der Velden, 2001, p. 77–78). In de loop van de jaren tachtig groeide de scepsis. Het inzicht groeide dat hulp de armen passief en afhankelijk maakt en dat het geen zin heeft om een land ‘van buitenaf ’ iets op te dringen. Toch was Pronk voorstander van de Nederlandse medische inzet in ontwikkelingslanden. In 1998 zei hij: "Het uitzenden van Nederlandse artsen en andere experts naar ontwikkelingslanden past in ons beleid de zorgkwaliteit te bewaken en te verbeteren". Pronk ging er van uit dat Nederlanders in ontwikkelingslanden ook in de (nabije) toekomst nodig waren: We weten nog niet exact wie of wat er nodig zal zijn in de toekomst. Het is immers ons beleid experts in te schakelen die beantwoorden aan de behoeften van de ontwikkelingslanden. Het is niet erg waarschijnlijk dat deze behoeften in de nabije toekomst zullen verdwijnen. Welke hulp noodzakelijk is, zal grotendeels afhangen van de ontwikkelingen in de ontwikkelingslanden zelf. (Pronk, 1998) Na deze woorden is het opvallend hoe snel en drastisch het beleid is veranderd. Herfkens nam de functie als minister van ontwikkelingssamenwerking van Pronk over en eind jaren negentig benadrukte ze het belang van ownership: hulpontvangende ontwikkelingslanden moeten zélf het ontwikkelingsbeleid bepalen en de verantwoordelijkheid dragen voor de uitvoering en verantwoording ervan (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 80). In 2000 zei Herfkens in een toespraak, sterk contrasterend met de ideeën van haar voorganger, dat het uitzenden van deskundigen niet genoeg heeft bijgedragen aan het vermogen van arme landen om op eigen benen te staan. Ik vind dat we te makkelijk hebben gekozen – en kiezen – voor het langdurig uitzenden van deskundigen. We hebben ons onvoldoende afgevraagd of we zo het probleem helpen oplossen. (Herfkens, 2007) Inmiddels heeft de overheid de uitzendingen van tropenartsen stopgezet (De Visser, 2006b). De professionele hulporganisaties zijn wel doorgegaan met het uitzenden van tropenartsen. De laatste jaren lijkt er een nieuwe groep ontwikkelingswerkers te zijn ontstaan en te groeien (van onderaf), en heeft in eerste instantie niets te maken met het Nederlandse overheidsbeleid (van bovenaf). Het volgende hoofdstuk beschrijft deze groep uitvoerig, onder andere door de overheid en de professionele hulporganisaties erover aan het woord te laten. Tot slot, er is één aparte groep artsen die nog niet genoemd is: de noodhulpartsen. Zij verlenen vanwege hun specifieke expertise op korte termijn medische zorg in acute noodsituaties. In deze scriptie laat ik noodhulp buiten beschouwing omdat het een apart werkveld is dat niet kan worden vergeleken met het werkveld van gezondheidswerkers die op plekken werken waar de hulpvraag minder acuut en meer structureel van aard is.
2.2
De tropenopleiding
C.L. van den Burg, schrijver van het leerboek ‘De geneesheer in Indië’ drong eind negentiende eeuw aan op een aparte cursus voor naar Indië vertrekkende artsen (Van Bergen, 2007, p. 45). Ook hoogleraar B.J. Stokvis vond in deze tijd dat een opleiding in het belang van gezondheid in de koloniën noodzakelijk was: De naar de Oost en de West vertrekkende artsen waren ‘onvoldoende voorbereid’, ‘niet bekend met de taal der inlander’, ‘nauwelijks op de hoogte der maatschappelijke toestanden’ en ‘ternauwernood ingelicht omtrent de eigenaardigheden van het klimaat, van de ziekten, van de geneesmiddelen, waarmede zij in de koloniën dagelijks zullen te doen
8
1. Inleidende module; ontwikkelen van leer- en communicatievaardigheden, alsmede kennismaking met de culturele en internationale context van het werk. 2. Determinanten van gezondheidszorg; factoren die gezondheid beïnvloeden en bepalen zoals gezondheidszorg, onderwijs, gender, cultuur, economie en omgeving. 3. Gezondheidsproblemen; onderkennen, diagnosticeren en behandelen van de meest belangrijke ziektes en gezondheidsproblemen. De module bestaat uit drie onderdelen: curatieve en preventieve zorg van volwassenen, curatieve en preventieve zorg van kinderen, en seksuele en reproductieve gezondheidszorg. Speciale aandacht is er voor HIV/AIDS, tuberculose en malaria. 4. Basale onderzoeksmethoden; zowel kwantitatieve als kwalitatieve onderzoeksmethoden worden behandeld om determinanten en/of risicofactoren van gezondheid en ziekte en om het effect van een interventie te bepalen. 5. Gezondheidszorg systemen; gezondheidszorg systemen staan voor verschillende uitdagingen, zoals toegenomen noden en vragen van de bevolking, demografische veranderingen en technologische ontwikkelingen. Toegankelijkheid en kosten dienen ook bewaakt te worden. De nadruk ligt op praktische implementatie van gezondheidszorgprogramma’s. Tekstkader 2.1: Modulen binnen de Nederlandse tropencursus (NVTG, 2007a) hebben’. Veel daarvan zouden zij weliswaar in de praktijk leren, sterker: veel daarvan konden zij, zoals in elk medisch specialisme, niet anders dan in de praktijk leren. Maar dat nam niet weg dat de voorbereiding op de praktijk onder de maat was. (Van Bergen, 2007, p. 46) H.F.A. Pepers vergeleek de tropengeneeskunde in 1902 met het leren van Frans: men leert deze taal het beste door een tijd naar Frankrijk te gaan, maar het van tevoren opbouwen van een woordenschat en grammatica zal het leren ten goede komen. De kennis van de harde praktijk zal dan makkelijker en beter kunnen worden verwerkt. Een aantal discussies volgden, eerst over de vraag of de opleiding moest worden geboden in Nederland of Indië. Toen uiteindelijk gekozen werd voor Nederland werd er gediscussieerd over Amsterdam of Leiden. Het leidde tot twee instituten die later zijn gaan samenwerken (Van Bergen, 2007, p. 46–62). De Nederlandse tropenopleiding zoals in de huidige vorm is in 1963 opgezet door de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en Internationale Gezondheidszorg (NVTG) en is bedoeld voor basisartsen die in lage- en middeninkomenlanden willen werken (NVTG, 2007a). De opleiding bestaat uit studiedagen en twee jaar klinische stages op het gebied van chirurgie en obstetrie, gynaecologie of kindergeneeskunde bij maatschappen in Nederlandse ziekenhuizen met erkende tropenervaring. Na twee jaar stages wordt de Nederlandse tropencursus (NTC, voorheen NTA) gevolgd. Binnen het kader van de tropenopleiding is de NTC een programmaonderdeel, maar de cursus staat op zichzelf en wordt georganiseerd door de Universiteit van Amsterdam, de Vrije Universiteit en het Koninklijk Instituut voor de Tropen. De cursus duurt drie maanden en is modulair opgebouwd (NVTG, 2007a). Om tegemoet te komen aan de nieuwe wensen (ondersteunende artsen in plaats van curatief georiënteerde artsen), paste de opleidingscommissie de inhoud van de tropenopleiding aan. Tot op heden is de opleiding inhoudelijk in beweging en speelt zij in op de veranderende behoeften. In lijn met het huidige overheidsbeleid beslaat de huidige tropenopleiding niet alleen het klinische werk, maar stoomt ook artsen klaar voor het opleiden van clinici, het managen van ziekenhuizen en het geven van voorlichting op allerlei medische gebieden (Beltman en de Graaf, 2006); zie figuur 2.1.
9
2.3
Discussie in Nederland
De aanleiding voor dit onderzoek is de actuele felle discussie omtrent de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden. Om de kritiek te kunnen plaatsen is het belangrijk om een goed beeld te hebben van verschillende visies omtrent de Nederlandse medische inzet door de jaren heen. Vanaf het moment dat Nederlandse gezondheidswerkers zich in ontwikkelingslanden hebben ingezet is er in Nederland discussie over de zin en onzin ervan. Twee vragen zijn daarbij bepalend voor de aard van de discussie. De eerste is vraag is ‘Gaan, maar hoe?’. Bij deze vraag is men ervan overtuigd dat Nederlandse medische inzet goed is, mist het op een goede manier gebeurt. De discussie gaat dan om wat de beste manier is, en speelde bijvoorbeeld vlak voor de komst van de tropenopleiding, nadat duidelijk werd dat een zekere mate van voorbereiding op het werk in een ontwikkelingsland noodzakelijk is. De tweede vraag is ‘Wel of niet gaan?’. Hierbij was men helemaal niet zo overtuigd van het nut van de Nederlandse medische inzet. Men vroeg zich af of de slechte staat van de gezondheidszorg in veel ontwikkelingslanden niet juist in stand werd gehouden door de Nederlandse medische inzet. Iedereen met affiniteit voor het onderwerp kon zich in de discussie mengen, vaak via vakbladen en congressen. De vraag ‘Gaan, maar hoe?’ lijkt in het kader van het tekort aan gezondheidswerkers de overhand te hebben (zie ook paragraaf 3.3).
Jaren zeventig en tachtig Eind jaren zeventig speelde de tweede vraag ‘Wel of niet gaan?’ een grote rol. Men kwam tot het besef dat de curatieve zorg die Nederlanders verleenden de lokale gezondheidszorg niet op een hoger plan bracht. Doen we er überhaupt wel goed aan om in ontwikkelingslanden te werken, of kunnen we beter op andere manieren bijdragen aan het verbeteren van de gezondheidszorg, bijvoorbeeld door ziekenhuizen financieel te steunen? Dit soort vragen hield men bezig. De huidige organisatie Wemos1 is begonnen als werkgroep (Stichting Werkgroep Mediese Ontwikkelingssamenwerking). Deze wergroep hield zich in het begin van de jaren tachtig in Amsterdam bezig met het stimuleren van meningsvorming omtrent de zin of onzin van de inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden (Wemos, 1981). Er werden bijeenkomsten georganiseerd om over het onderwerp te praten. Ook werden er artikelen uit de jaren zeventig en tachtig verzameld en gebundeld waarin zowel voor- als tegenstanders hun standpunten uitleggen. Uiteraard werd er ook buiten deze werkgroep over het onderwerp gediscussieerd, maar de Wemosdiscussie van toen geeft een goed beeld van wat de kritiekpunten zoal waren. Wemosdiscussie Sociaal geneeskundige E. Wennen beweerde in 1972 dat het uitzenden van tropenartsen niet zozeer te maken heeft met het belang van de mensen in ontwikkelingslanden, maar met het verschaffen van werkgelegenheid aan opleiders in Nederland (Wennen, 1981, p. 73). Bovendien is het een nuttige ervaring voor de Nederlandse artsen. Ook zei hij dat Nederland mensen naar ontwikkelingslanden stuurde zonder vooraf aan die landen gevraagd te hebben of ze misschien niet liever het geld besteed zouden hebben aan een groter aantal goedkopere minder geschoolde krachten van het eigen land. In een artikel eindigde hij met een aantal stellingen, waaronder de volgende: Hij [de importarts] moet zich op de hoogte stellen van de heersende denkbeelden over gezondheid en ziekte. Pas dan kan hij proberen de medewerking van de bevolking te winnen. Bij het bepalen van prioriteiten moet veel gewicht gehecht worden aan wat de bevolking zelf belangrijk vindt. 1 De organisatie Wemos is uit de werkgroep ontstaan nadat er in 1981 een congres plaatsvond waar boven verwachting veel landelijke belangstelling voor was. Sinds 1982 zet Wemos zich als organisatie in voor structurele verbetering van de gezondheid van mensen in ontwikkelingslanden. Dit doet zij door beleid dat hieraan bijdraagt te steunen en te beïnvloeden (Wemos, 2007). Ze is zeer kritisch ten opzichte van het beleid van de Nederlandse overheid en internationale instellingen zoals de Wereldgezondheidsorganisatie, de Wereldbank en het Internationaal Monetair Fonds.
10
Na de gebruikelijke voorbereiding in Nederland moet de importarts in het land zelf trachten de taal te leren en zich zo uitvoerig mogelijk lokaal te oriënteren. Ga niet met al te grote verwachtingen en neem uw problemen en uzelf niet al te serieus: er zijn al teveel mensen gedesillusioneerd teruggekomen. In het artikel Nederlandse tropenarts in Afrika: hoe nuttig en voor wie? schreef Dr. H.R.Folmer over de nadelen van ‘importartsen’ die uiteindelijk weer naar hun eigen land terugkeren: Ten eerste is er het gevaar dat de (meestal jeugdige en onervaren) arts ginds in zijn volkomen verklaarbare dadendrang te veel overhoop gaat halen, activiteiten die hij niet waar of af kan maken. Hij gaat er heen met een grote kennis van het eigen stukje van de puzzel die gezondheidszorg heet, maar met verschrikkelijk weinig kennis van de plaats waar dat stukje nu precies in zou kunnen passen. Aan het eerste heeft hij immers een acht jaar lange opleiding gewijd en over het tweede heeft hij slechts gedurende het laatste jaar iets gehoord en gelezen, maar niet ervaren. Een korte stage in een ontwikkelingsland en een achtweekse tropencursus veranderen daar wel iets, maar niet veel aan. (Folmer, 1981, p. 80) Een Nederlandse gezondheidswerker in een ontwikkelingsland bleef volgens Folmer een tijdelijk geïnteresseerde buitenstaander, niet werkelijk betrokken bij wat hij of zij doet, en daardoor mist hij of zij een deel van de verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling. Een ander bezwaar dat hij had is dat de aanwezigheid van Nederlandse gezondheidswerkers een rem zou kunnen zijn op de eigen ontwikkeling in het betreffende land. Hij citeerde een gezondheidsfunctionaris in een ontwikkelingsland die ooit zei: ‘Why should we be concerned about the bush? There will always be a foolish Dutchman who is willing to go there.’ (Folmer, 1981, p. 80–81). Daar waar tropenartsen ter plaatse ook voorlichting gaven en zich richtten op preventie van ziekte, legden specialisten de nadruk op curatieve zorg. In zijn artikel ‘Specialisten in ontwikkelingslanden’, zei R. Melchers daarover: Een factor die van belang is wat betreft de inzetbaarheid van specialisten is ongetwijfeld de glamour die van curatieve geneeskunde uitgaat. Curatie is makkelijker in cijfers uit te drukken en is beter te fotograferen. Bij curatie is er een onmiddellijke, directe bevrediging van de behoefte. En het is best fijn om meteen effect te zien van een inspanning, in het bijzonder voor kinderen is onmiddellijke, directe behoeftebevrediging de enig acceptabele vorm. (Melchers, 1981, p. 94) Renes en Konter (1982) beschreven misverstanden en vooroordelen die ontstaan wanneer Nederlandse gezondheidswerkers – of ze nu gedreven worden door eigenbelang of meer altruïstische motieven – de mensen in ontwikkelingslanden zien als objecten van hun interesse, nieuwsgierigheid, handel, missionering en hulp. Deze mensen zullen minder oog hebben voor de taal, cultuur, leefgewoonten, opvattingen en gevoelens van de mensen op wie hun activiteiten gericht zijn. Hun taak, prestatie en succes worden primair gesteld. In de overtuiging dat die taak van groot belang is voor henzelf en de bewoners van het gastland, achten zij het vanzelfsprekend dat hun werk wordt gewaardeerd. Hierdoor komt het dat weinig aandacht wordt besteed aan de manier waarop hun taak aan de mensen wordt voorgehouden noch hoe deze erop reageren. Velen slagen daardoor minder goed in het uitvoeren van hun taak en raken gefrustreerd. (Renes en Konter, 1982, p. 35) De schrijvers van het artikel meenden dat onderlinge gesprekken tussen deze gezondheidswerkers het gevoel versterken dat mislukkingen te wijten zijn aan de bevolking waar niets mee te doen valt. Doordat men vanaf dat moment door een gekleurde bril kijkt, zal men zonder veel moeite bevestiging vinden voor de vooroordelen. In het artikel worden een aantal vooroordelen genoemd en vervolgens toegelicht. Het eerste vooroordeel is dat Afrikanen lui, ongeïnteresseerd en ongemotiveerd zijn. Ze leveren de verwachte prestatie niet, bereiken het verwachte resultaat niet of te langzaam. Renes en
11
Konter (1982, p. 37–39) legden aan de hand van onderstaande vier punten uit hoe dit vooroordeel ontstaan is en in stand gehouden wordt zolang bezoekende gezondheidswerkers zich er niet van bewust zijn: In ontwikkelingslanden heerst vrijwel altijd een grote werkloosheid. Heeft iemand eindelijk een baan gekregen, dan zal deze persoon zijn uiterste best doen om zo geschikt mogelijk te lijken. Dit kan tot gevolg hebben dat hij niet durft te vragen hoe hij het werk moet doen, want dat zou de indruk wekken dat hij minder capabel is. Een buitenlandse arts geeft dikwijls een uitleg waarin hij als vanzelfsprekend een bepaalde kennis aanwezig acht die in zijn land als normale basiskennis wordt verondersteld. De werknemer zal zijn uiterste best doen om de indruk te verstevigen dat hij alles gesnapt heeft. Velen zijn zich er namelijk van bewust dat ze als dom of lui worden beschouwd en voelen zich verplicht om zich tegen dat beeld af te zetten voor het behoud van hun baan. Buitenlandse artsen die een beperkte tijd in een tropisch land werken, kunnen voor een korte tijd een zeer hoog tempo aanhouden. Als ze langer blijven, zakt dit tempo meestal vanzelf naar dat van de Afrikanen. Harder werken levert Afrikanen niets op. Het gebrek aan promotiekansen en prestatiebeloning remt de arbeidsprestatie. Bovendien zijn vele banen van Afrikanen tijdelijk. Zij moeten er dus rekening mee houden dat ze na enige tijd aan de kant worden geschoven en geen baan meer zullen krijgen. Het tweede vooroordeel is dat Afrikanen onbetrouwbaar zijn. Ze zouden stelen, te laat komen en afspraken niet nakomen. Ook het ontstaan en in stand blijven van dit vooroordeel werd door Renes en Konter uitgelegd. Kort samengevat komt het neer op het volgende: Een groot aantal Afrikaanse dorpelingen ziet buitenlanders als buitenstaanders die met niets of weinig arbeid steenrijk zijn geworden. De voorraad schijnt zonder meer te worden aangevuld. Diefstal van buitenlanders wordt dan ook niet als diefstal beschouwd maar als het rechtmatig toe-eigenen van een kruimel uit de overdadige hoorn van overvloed. Door de angst dat er gestolen wordt, is men geneigd in iedere Afrikaan een dief te zien. Kasten worden op slot gedaan en voedselvoorraden geteld. Hoewel het tot de normale beleefdheid hoort een kop thee of koffie aan te bieden aan het huishoudelijk personeel, wordt dit dikwijls over het hoofd gezien. Als in zo’n geval de bediende een kop thee of koffie neemt, wordt dit al gauw als diefstal aangemerkt. In vrijwel alle Afrikaanse landen is het zeer moeilijk om openlijk met iemand van mening te verschillen of iemand iets te weigeren. Afrikanen zullen zelden botweg nee zeggen. Men kleedt een weigering in met vele woorden en de buitenlander hoort dit meestal niet (het kan er bijvoorbeeld toe leiden dat er op een geplande vergadering tegen de verwachting in slechts twee van de vijftig mensen komen). Het te laat komen kan verschillenden oorzaken hebben. Het heeft in veel gevallen te maken met slechte wegen en transportmogelijkheden. Bovendien hoort het tot de normale beleefdheid om ouderen uitgebreid te groeten, wat op tijd komen bemoeilijkt. Een ander punt dat Renes en Konter aansneden is dat het besef hulp te bieden kan leiden tot superioriteitsgevoelens die de persoon blind maken voor wat er in een ontwikkelingsland al aanwezig is: Een expert die ergens binnenstapt en vanuit een buitenlandse ervaring zonder een grondige studie van de situatie, direct weet te zeggen hoe alles zou moeten gebeuren, sluit zich hiermede dan ook helemaal van de Afrikanen en hun werkelijkheid af; hij zal zijn taak verrichten in een soort luchtledige. Hij zal ervaren dat zijn werk beleefd gesaboteerd wordt. Men stopt met werken zodra hij afwezig is. De Afrikaan heeft immers ontdekt dat de buitenlander meer geïnteresseerd is in de bevestiging van zijn superioriteit dan in het nut van zijn werk voor de Afrikaan.
12
Jaren negentig In de jaren negentig hield de discussie omtrent de inzet van gezondheidswerkers aan. Het Instituut Gezondheidszorg Ontwikkelingslanden van de Universiteit van Nijmegen organiseerde in 1991, in samenwerking met de NVTG, Memisa Medicus Mundi en het Medisch Coördinatie Secretariaat, een studiedag met als thema ‘De Nederlandse tropenarts: een bedreigde soort?’. Men praatte over vragen als: ‘Zijn de omstandigheden zodanig gewijzigd in ontwikkelingslanden dat er geen behoefte meer bestaat aan eerste-termijnstropenartsen met voornamelijk curatieve functies?’ En: ‘Is er inderdaad vooral behoefte aan expatriate tropenartsen die organisatorische taken vervullen op het terrein van de volksgezondheid?’. Uit de discussie blijkt hoe moeilijk het in de praktijk kennelijk voor tropenartsen was om het overheidsbeleid uit te voeren en dus meer preventief dan curatief bezig te zijn: When the interests of these activities clash it is nearly always the preventive activity which will suffer. Often the curative need is evident, clearly defined (an acutely ill patient, a full OPD, a a comlicated delivery) and ethically impossible to refuse. It would also be detrimental to the reputation of the doctor and the hospital as a whole. The preventive activities are nearly always less clearly defined, less urgent and therefore ‘can wait’. This is an unfortunate situation and one which is difficult to solve. IGO (1991, p. 10) Opvallend aan deze tijd is dat steeds meer tropenartsen zélf leken te twijfelen aan het nut van hun werk. Dit blijkt uit de Nijmeegse studiedag, maar ook uit gerapporteerde ervaringen van tropenartsen uit die tijd (Eshuis et al., 1994). Ze hadden duidelijk moeite om hun expertise zo efficiënt mogelijk in te zetten. Ze hadden niet alleen te maken met het Nederlandse overheidsbeleid maar ook met de vraag (de specifieke behoefte) vanuit ontwikkelingslanden. Juist doordat deze soms niet met elkaar overeenkomen, was het tropenartsen niet duidelijk hoe zij het beste te werk kunnen gaan. De voor de hand liggende vraag die tot nu toe onbeantwoord bleef is: Wat zijn de gedachten van lokale gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden met betrekking tot de Nederlandse medische inzet? In een notitie over suppletie-artsen uit 1995 staat daarover: Het is opvallend dat in de evaluaties en notities over het functioneren van tropenartsen en andere gezondheidswerkers de meningen uit de ontwikkelingdlansen vaak ontbreken. Bij diverse evaluaties is dit geconstateerd, maar er is nauwelijks actie op ondernomen. Papineau Salm (1995) De Tanzaniaanse K. Matomora liet er geen twijfel over bestaan dat de inzet van westerse artsen in ontwikkelingslanden een te dure oplossing is voor het tekort aan gezondheidspersoneel. In zijn artikel ‘Changing needs in developing countries for expatriate doctors, a challenge to both sides’ haalt hij de negende aanbeveling aan, opgesteld tijdens de Acapulco International Health Manpower Conference in 1986: Many developing countries have considered sending their surplus (doctors) to developing countries. This form of ‘cooperation’ (must be examined) very critically indeed. (It can be) seriously jeopardizing or distorting the implementation of national health manpower and health systems development plans. Governments should also be cautious in accepting that (their own doctors), who they cannot afford to employ, leave the county only to be replaced by externally paid foreign doctors. . . (as is the case) in Sri Lanka for example. IGO (1991, p. 20–30)
De huidige discussie De overeenkomst tussen de discussie uit de jaren zeventig, tachtig en negentig is dat het gaat om dezelfde groep mensen: tropenartsen. Toen de tropenopleiding er eenmaal was, was het vanzelfsprekend dat iedereen die naar de tropen wilde – met uitzondering van noodhulpartsen –, eerst het traject van de tropenopleiding doorliep. Daarna ging men een aantal jaar in een ontwikkelingsland wonen. Tegenwoordig is dit allang niet meer vanzelfsprekend.
13
De laatste jaren gaan er steeds meer Nederlandse gezondheidswerkers naar de tropen voor slechts een paar weken of maanden. Het wordt een nieuwe trend genoemd om het heft in eigen handen te nemen en onze medewereldburgers te (willen) helpen. De huidige discussie omtrent de inzet van Nederlandse gezondheidswerkers richt zich niet meer slechts op tropenartsen maar op de mensen die de nieuwe trend lijken te volgen en zich kortstondig inzetten. De discussie is begonnen binnen de beroepsgroep en heeft zich via de media uitgebreid over het publieke domein. De samenhang tussen verschillende publicaties blijkt uit het feit dat men naar elkaar verwijst of reageert op wat er niet veel eerder is geschreven. Volgens het artikel ‘Arts-toerist biedt vaak matige hulp’ dat begin augustus 2006 op de voorpagina van de Volkskrant verschijnt, zijn oud-tropenartsen niet bepaald lovend over het werk van ‘de groeiende stroom artsen die op eigen initiatief een paar weken per jaar in ontwikkelingslanden werken’ (De Visser, 2006a): Ze stellen zich nogal superieur of belerend op. Ze overleggen niet met lokale artsen. Ze weten niets van de cultuur. En ze etaleren teveel westerse dadendrang. Zo voeren ze soms ingrijpende operaties uit terwijl er geen nazorg is. Ook de ongeschreven regel dat men alleen in ontwikkelingslanden moet gaan werken op uitnodiging van het land, wordt volgens de oud-tropenartsen uit het artikel nogal eens genegeerd. Tropenarts en internist Borgstein schrijft cynisch over mogelijke verklaringen voor het groeiend aantal gezondheidswerkers dat kortstondig in ontwikkelingslanden werkt: A couple of weeks helping the poor does wonders for the self esteem and supplies enough stories to dine out on for a year. As you never see the patients again you need not bother with follow up but can treat to your heart’s content; even if you do not happen to be a surgeon. After all, any help is better than no help. [. . . ] Besides, a poor country is the only place where you can still practice medicine as it used to be, just treating patients without all the administrative red tape, regulations and guidelines – at least if you don’t hang around too long. (Borgstein, 2006) Bovenstaande kritiek is vrij algemeen en het is niet geheel duidelijk aan wie het wel en niet gericht is. Kritiek, specifiek gericht op een bepaalde groep gezondheidswerkers of op een bepaald project, wordt hieronder beschreven aan de hand van drie casussen. Casus 1: Huisartsen in Kenia Op 17 februari 2006 verschijnt er in Medisch Contact, het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) een artikel over het Kimilili project van Rotary Doctors: Een wrange topvijftien: Nederlandse artsen registreren morbiditeit in de hooglanden van Kenia (LeClercq, 2006). In het artikel wordt het zogenaamde jeep line project, waarbij veertig huisartsen beurtelings zes weken ter plaatse zijn, toegelicht. Ook worden de vijftien meest gestelde diagnosen gepresenteerd. Deze diagnosen worden vervolgens vergeleken met de vijftien meest voorkomende aandoeningen in Nederland. Er wordt opgemerkt dat de aandoeningen uit Kimilili eenvoudig behandelbaar zijn en voorkomen hadden kunnen worden als er betere gezondheidsvoorzieningen waren geweest. Over de zin van het project wordt het volgende gesteld: De zin van dit project is tweeledig. Er wordt hulp geboden aan een grote groep ‘underprivileged’ inwoners van Kenia, die vaak verstoken blijven van medische hulp. De huisartsen krijgen de kans hun horizon te verbreden en hun geneeskundige blik te verdiepen. Een aantal van hen had al eens in een ontwikkelingsland gewerkt, voor anderen is het een invulling van een uitgestelde ‘droom’. (LeClercq, 2006, p. 276–277). Vier maanden later, op 16 juni wordt in hetzelfde blad een artikel gepubliceerd als reactie op het voorgaande. De titel is Arts of toerist: Dokteren in Afrika is zeker niet vrijblijvend en is geschreven door een oud-tropenarts (Peerenboom, 2006). In het artikel haalt de schrijver fel uit naar de veertig huisartsen die aan het jeep line project deelnemen. Ten eerste stelt hij dat overal in Afrika statistieken worden bijgehouden en dat Kenia geen uitzondering vormt, ook niet wat betreft de aard van de aandoeningen. Dit is niet zijn enige bezwaarpunt:
14
In het artikel wordt gesproken over de ‘wrange topvijftien’ van de meest gestelde diagnosen in de dorpen rond Kimilili. Het is echter vooral wrang dat de genoemde huisartsen de nood van de bevolking pretenderen te lenigen door iedere zes weken een andere Nederlandse arts in te vliegen. Wat een kosten, wat een milieuschade, terwijl er al meer dan veertig jaar bekend is dat mobiele klinieken voor curatieve zorg nauwelijks effect hebben. [. . . ] Het artikel bevat ook geen enkele analyse van de redenen waarom er in de dorpen onvoldoende curatieve zorg is. En of de inzet van middelen niet effectiever en efficiënter had gekund. Maar ja, zou dat wel gebeuren, dan kunnen huisartsen hun jongensdroom misschien niet meer laten uitkomen. (Peerenboom, 2006, p. 1008) De projectleider van het jeep line project schrijft een reactie op het kritische artikel waarin hij zegt: ‘Naar mijn mening is hier geen sprake van medisch toerisme, maar van professioneel handelen, met een beleid gericht op overdracht’ (Beltman, 2006). Daarmee is de discussie omtrent de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers niet ten einde. Als het in de inleiding genoemde ‘Artstoerist biedt matige hulp’ in de Volkskrant verschijnt (De Visser, 2006a), lijkt het pas net begonnen. In dit artikel pleiten oud-tropenartsen zelfs voor een gedragscode omdat het volgens hen niet om een incident gaat maar om een groot en groeiend probleem (zie ook de volgende paragraaf). Niet veel later verschijnt er een artikel ‘Medisch toerisme aan banden’ in het maandblad voor ontwikkelingssamenwerking IS van het Ministerie van Buitenlandse Zaken (Ravensbergen, 2006). In het artikel zegt de voorzitter van de NVTG dat er te veel artsen zijn die voor drie maanden in Afrika zijn geweest. Betaald door de plaatselijke Rotary kunnen ze zich bij terugkomst op de schouders kloppen. ‘Wat heb ik toch goed werk verricht’ denken ze dan. Maar dit soort projecten zijn te kort door de bocht. (Ravensbergen, 2006) Iemand van Rotary Doctors Nederland zegt in hetzelfde artikel dat er huisartsen worden uitgezonden voor korte perioden van zes weken, maar dat dit prima wordt gedaan omdat men altijd goed wordt ingewerkt. Bovendien zijn er voorbereidingsdagen, wordt er niet geopereerd en worden er geen bevallingen gedaan (Ravensbergen, 2006). Casus 2: Basisartsen in Malawi Op 30 januari 2007 besteedt het programma Aanpakken en Wegwezen van omroep LLiNK aandacht aan artsenstel Daphne en Frodo (LLiNK, 2007). Ze noemen zichzelf de Driving Doctors en reizen per jeep door Afrika om in ziekenhuizen te helpen. Op het moment van de opnames zijn zij werkzaam in Malawi. Uit het programma blijkt dat zij constant voor nieuwe problemen staan: patiënten willen niet geholpen worden en lokale artsen behandelen de patiënten ’verkeerd’, etc. Frodo en Daphne worden neergezet als twee Nederlanders die orde op zaken stellen en goed werk leveren. Ze vaccineren mensen, delen medicijnen uit en helpen met bevallingen. Een week later komt in NRC Handelsblad tropenarts Bram Sizoo aan het woord (Luyendijk, 2007). Hij zegt Frodo en Daphne ontmoet te hebben in een ziekenhuis in Malawi waar hij ooit directeur van was. Hij vindt dat zij zich schuldig maken aan ‘medisch toerisme’, omdat ze ‘met een hoop poeha’ onbevoegd dokteren in Afrika. Je kunt niet zomaar aan de slag in Malawi. Vaccinatieprogramma’s zijn al jaren in handen van Malawiërs. Dokters bemoeien zich niet met eenvoudige bevallingen. En geen werknemer die het in zijn hoofd haalt zo respectloos, arrogant en zelfvoldaan in nota bene het Nederlands patiënten en collega’s uit te kafferen. (Luyendijk, 2007) Op de website van LLiNK staan meer kritische geluiden van kijkers. Het werk van het artsenstel wordt onethisch en respectloos genoemd. Iemand die zich ’oud-collega’ noemt zegt dat ze ‘ramptoeristen’ zijn die ‘gewoon een mooie reis wilden maken’ (‘Oud-collega’, 2007). Een jongen uit Malawi schrijft: I know that the authorities would never give permission for one to film in the hospital especially filming naked women. Though poor, the country is not waiting for such people
15
who pretend to be good samaritans when they are actually fulfilling their own needs. [. . . ] I hope next time that you go to Malawi, you seek permission from the ministry. Please respect the Malawian people by not exposing their privacy. (Ntenje, 2007) Ook in het gastenboek van de website van het artsenstel zelf wordt forse kritiek geuit, afgewisseld met lovende berichten. Tegenstanders zeggen dat er onterecht een negatief beeld van het ziekenhuis is neergezet – enkel bekeken vanuit het perspectief van de Nederlandse artsen zelf – en dat het de kans op sponsoring vanuit Nederland aanzienlijk heeft verkleind. Bovendien, zo wordt gezegd, werden er vanuit Nederland allerlei medische spullen meegenomen zonder van tevoren na te gaan wat er wel en niet nodig is. Veel tegenstanders zeggen dat het werk meer te maken heeft met avontuur, sensatie en emotietelevisie dan met het helpen van de lokale bevolking. De voorstanders zeggen geraakt te zijn door de uitzending. Het artsenstel en hun werk aldaar wordt bewonderd door zowel mensen die het graag zelf gedaan zouden hebben als mensen die soortgelijk werk gedaan hebben. Figuur 2.2 (p. 17) laat drie reacties zien van voorstanders, waaruit blijkt wat zij waarderen in het werk van het artsenstel. De eerste reactie gaat vooral over de bewondering van een waargemaakte droom die een rijker mens maakt van de hulpverlener. De schrijvers van de tweede en derde reactie noemen beiden de herkenning van de frustratie als het lokale personeel bepaalde handelingen niet van hen overneemt. Opnieuw een week later besteedt omroep VARA in De Leugen Regeert aandacht aan het programma (Omroep VARA, 2007). Te gast is Pieter van Thiel van de NVTG en hij vertelt dat Aanpakken en Wegwezen een verkeerd beeld van de werkelijkheid liet zien en onterecht andere artsen het idee kan geven dat ook zij in een paar weken ‘goed’ kunnen doen. Hij gaat uit van de goede bedoelingen van Daphne en Frodo maar noemt ze vreselijk naïef. Een artikel dat in juli 2007 verschijnt in het Bulletin of The Netherlands Society of Tropical Medicine and International Health gaat in op het aspect dat er vaak geen rekening wordt gehouden met het feit dat ervaren lokale gezondheidswerkers te beleefd zijn om tegen de adviezen van onervaren Nederlanders in te gaan (Borgstein, 2007). Bovendien nemen artsen als Daphne en Frodo niet altijd de moeite om zich in de landen waar zij werken te registreren als arts. Registratie komt ook in hoofdstuk 6 aan de orde. Casus 3: Oogartsen in Vietnam Op 4 december 2006 staat er een artikel in de Volkskrant over twee Nederlandse oogartsen en een operatieassistent die voor twee weken naar de Mekongdelta in Vietnam gaan om oogoperaties te verrichten in twee ziekenhuizen, in hun vrije tijd en onbetaald (Boissevain, 2006). Als ze op de eerste dag in het eerste ziekenhuis aankomen, zitten er al tientallen patiënten te wachten. Alles lijkt voorspoedig te gaan. Er zijn die dag echter wel een aantal meningsverschillen tussen de Nederlandse en de lokale gezondheidswerkers. De Nederlanders proberen de anesthesist2 ervan te overtuigen dat het niet nodig is om hyason te gebruiken, een duur middel dat aan de injectie wordt toegevoegd om de verdoving beter te verspreiden. Bovendien vinden de Nederlanders het niet nodig om elke patiënt antibiotica mee naar huis te geven, omdat uiteindelijk het effect hiervan verloren gaat. Op de tweede dag wacht de Nederlandse een onaangename verrassing: er zijn amper patiënten. De Nederlandse artsen begrijpen er niets van. Een Vietnamese arts vertelt hen dat de patiënten ontevreden zijn en liever wachten op een groep Vietnamese artsen die de maand daarop komt. Ten eerste ergerden ze zich aan het feit dat de Nederlandse artsen in plaats van de Vietnamese artsen gingen uitmaken welke medicijnen de patiënten kregen. Ook begonnen de Nederlandse artsen pas om negen uur ’s ochtends, terwijl de Vietnamese artsen om zeven uur begonnen. De derde ergernis was dat een van de Nederlandse artsen een t-shirt droeg, terwijl de patiënten van mening waren dat artsen een pak aan horen te hebben. Dat is gebruikelijk. De vierde en laatste ergernis was dat de Nederlandse artsen niet werkten in het hoge tempo dat ze van de Vietnamese artsen gewend waren. 2 Er
is onduidelijkheid over de juiste term: anesthesist of anesthesioloog. De digitale encyclopedie hanteert de term anesthesioloog, maar het Van Dale-woordenboek kent enkel de term anesthesist. In deze gehele scriptie zal ik de term anesthesist gebruiken.
16
Hallo Daphne en Frodo, Jullie kennen mij niet, maar na het zien van de uitzending gisteravond, heb ik de behoefte om jullie te laten weten hoeveel respect ik voor jullie heb. Zelf ben ik zuidafrikaanse van geboorte (Kaapstad) dus ik kan mij wel iets voorstellen bij jullie verhalen en jullie passie. Het was vroeger mijn grote droom om te werken in Afrika en het liefste bij dr.Albert Schweitzer in Lambarene Kongo. Maar helaas is het niet gegaan zoals ik wilde, het leven ging een andere kant uit. Geniet zoveel als jullie kunnen, deze ervaring zullen jullie de rest van jullie leven met je meevoeren en zal je tot een rijker mens maken. Veel succes en neem ook eens in een restaurant een Don Pedro, dat zullen jullie vast lusten. Succes. — Doornekamp (2007) Hoi Daphne en Frodo, Wat ontzettend leuk om jullie verhaal te zien op tv. Het was heel herkenbaar voor mij omdat ik vorig jaar drie maanden in Malawi (Mangochi) stage heb gelopen samen met mijn vriend. Ook ik kreeg malaria [net als Daphne in de uitzending] en het was een déjà vu om jullie zo te zien!! Toch bekroop ons vaak de angst, dat als je echt ziek bent, hulp vaak ver weg is. Je kijkt heel anders naar de uitzending denk ik als je daar ook geweest bent. Je herkent de houding van de CO’s [clinical officers] en verpleegsters. De taalbarrière, gebrek aan middelen, medicatie vaak op etc. . . Het is soms zo moeilijk en frustrerend om iets te bereiken daar. Toch geeft het voldoening en zie je dingen die je nooit eerder hebt gezien. Het viel me op dat jullie het over communicatie hadden. Wij leggen als gewoonte alles uit, terwijl zij niet eens nadenken en alles maar aannemen. Soms miste ik de communicatie daar. Helaas waren we nog vroeg in onze opleiding (jaar 4) waardoor we nog te weinig konden betekenen in het ziekenhuis. Inmiddels lopen we co-schappen in Leiden. Wat jullie hebben gedaan is iets wat misschien ook in de toekomst willen gaan doen. Vrijheidsdrang, net als jullie denk ik. Het gevoel van vrijheid met de auto te rijden lijkt me fantastisch. De combinatie met geneeskunde is natuurlijk ultiem. Ik denk dat je vooral zelf veel leert, in tegenstelling wat je voor de mensen daar kan betekenen. Maar alle kleine beetjes helpen. Goed eerst onze co-schappen afronden en dan zien we verder. Veel succes in Kaapstad! Groetjes. — Anoniem (2007) Lieve / beste Daphne & Frodo, Jullie kennen mij (nog) niet, maar ik zag jullie uitzending op TV en met tranen in mijn ogen herkende en deelde ik jullie emoties. Ik heb zelf 12 maanden in Congo gewerkt voor een noodhulp organisatie en wil jullie zeggen dat ik blij en trots ben dat jullie dit doen. Het spijt me te zien dat er zoveel negatieve reacties op jullie site komen. Vergeef het ze, ze weten echt niet beter. Ze zijn nooit in Afrika geweest, kennen de wanhoop, de pijn, de geur van de ward en de hopeloosheid van de lage commitment van de locale medewerkers niet. Iets 10x te goedertrouw uitleggen en vervolgens zien dat ze het de 11e keer weer fout doen, terwijl het gaat om mensen levens en de kwaliteit van leven van de patiënten, vaak obv desinteresse en laksheid, is pijnlijk om te zien, en frustrerend natuurlijk (vgl jullie brandwonden patiënt of de dame die niet naar de goede ward werd gebracht). Natuurlijk kan er altijd van alles beter, maar daar gaat het in hoofdlijnen niet om. Het verschil wat jullie daar hebben gebracht voor de mensen aan de ontvangende zijde is waanzinnig. Je kunt thuis op de bank in Nederland niet bepalen of iemand ‘asociaal’ is of ‘fout handelt’ of ‘er alleen maar voor zichzelf is’, als hij of zij met heel veel pijn in het hart besluit z’n klimmaatje achter te laten. Jullie hebben (emotioneel én fysiek) (waarschijnlijk) zeer zware omstandigheden getrotseerd, om je droom waar te maken. Waanzinnig veel respect heb ik voor jullie. Keep it up. Groet. – Regout (2007)
Tekstkader 2.2: Reacties van voorstanders van het werk van de Driving Doctors
17
Samenvattend Het lijkt erop dat de centrale vraag rond de komst van de tropenopleiding was: ‘Gaan, maar hoe?’. Men vond een zekere mate van voorbereiding noodzakelijk. Toen de tropenopleiding er was, was het voor de Nederlandse gezondheidswerkers met interesse in werk in ontwikkelingslanden vanzelfsprekend om eerst deze opleiding te volgen. In de jaren zeventig, tachtig en negentig kwam er steeds meer kritiek op de aanpak van de overheid om tropenartsen in te zetten, en ook op de aanpak van de tropenartsen. Op een gegeven moment begonnen ook tropenartsen zélf te twijfelen aan het nut van hun inzet. De centrale vraag leek nu: ‘Wel of niet gaan’?. Pronk zei: ‘Gaan’. Niet veel later zei Herfkens: ‘Niet gaan’. Het gevolg daarvan was dat de overheidsuitzendingen werden gestopt. De bereidheid om medisch werk in ontwikkelingslanden te verrichten lijkt tegenwoordig steeds groter te worden. Het is niet meer vanzelfsprekend om als tropenarts te gaan en men hoeft zich daardoor niet aan een contract voor bepaalde tijd te binden. Veel Nederlandse gezondheidswerkers gaan nu voor een paar weken of maanden in een ontwikkelingsland werken. Met name vanuit de beroepsgroepen komt hier kritiek op, en naar aanleidling daarvan ontstaat een maatschappelijke discussie. De centrale vraag lijkt te zijn: ‘Gaan, maar hoe?’. Wat opvalt is dat de argumenten uit de jaren zeventig, tachtig en negentig niet wezenlijk anders zijn dan die van nu. Overeenkomsten zijn dat men zich beter moet voorbereiden op de lokale omstandigheden, minder verwachtingen moet hebben van wat er ’beter’ kan, zich bescheidener moet opstellen en beter moet luisteren naar (de wensen van) de lokale bevolking.
2.4
Invloeduitoefening op de kwaliteit
Welke middelen kunnen worden ingezet om invloed uit te oefenen op de kwaliteit van het werk dat Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden verrichten? Dit is een vraag waar de NVTG zich al enige tijd mee bezighoudt. Het antwoord ligt niet voor de hand. Het roept de vraag op of het zin heeft om de kwaliteit van projecten proberen te waarborgen als er geen controle op is. Zelfs de Nationale Commissie voor Internationale Samenwerking en Duurzame Ontwikkeling (NCDO) die subsidies verstrekt aan kleinschalige projecten, heeft de effectiviteit van haar projecten sinds de jaren negentig niet meer onderzocht (Kanis, 2007). Toch zijn er vier middelen die wellicht leiden tot verbetering van de kwaliteit van medische initiatieven.
Gedragscode Begin oktober wordt het jaarlijkse NVTG-congres gehouden, met als thema: Dutch Medical Doctors in Developing Countries: a debate on present and future. Naar aanleiding van het Volkskrantartikel waarin tropenartsen om een gedragscode pleiten (De Visser, 2006a), wordt er tijdens het congres aan de ruim tweehonderd bezoekers (tropenartsen, beleidsmakers en studenten uit verschillende landen) gevraagd mee te discussiëren over de volgende stelling: ‘The NVTG should develop a code of conduct for medical activities of private initiatives in low-income countries’. Aanvankelijk is 78 van de bezoekers het met de stelling eens (Van den Boogaard, 2006, p. 3), maar na discussie blijkt dat er alom getwijfeld wordt aan het effect van deze gedragscode. De NVTG besluit de mogelijkheid van een gedragscode te onderzoeken. Er wordt een digitale werkgroep opgericht waarin gedachten en ideeën worden uitgewisseld over de eventuele toekomstige code. Begin januari 2007 ligt er een conceptversie en worden de NVTG- leden hier via Medicus Tropicus van op de hoogte gesteld: De code beoogt de leden van de NVTG richtlijnen te bieden voor het verantwoord handelen wanneer hun advies, medewerking of steun gevraagd wordt voor gezondheidszorgprojecten in IS verband. De uiteindelijke richtlijn of gedragscode zal tevens een benchmark verschaffen voor zelfevaluatie en tracht de identiteit te versterken van de nogal amorfe beroepsgroep van Nederlandse gezondheidswerkers in IS verband. Inmiddels is een conceptversie opgesteld, waarin aan de hand van de uitgangspunten respect, integriteit, verantwoordelijkheid en professionaliteit, een overzicht van de ‘plichten’ van de
18
• De projectactiviteiten moeten de levensomstandigheden of de maatschappelijke of economische positie van de mensen in ontwikkelingslanden structureel en duurzaam verbeteren. • Het project moet bijdragen aan de realisatie van de acht millenniumdoelen van de VN. Uit de aanvraag moet blijken aan welk millenniumdoel uw project een bijdrage levert en op welke wijze. • Het project mag niet in strijd zijn met volkenrechtelijke verplichtingen of buitenlands politieke belangen van de Nederlandse regering. • Projectactiviteiten dienen de ‘do-no-harm theorie’ te volgen. Dit houdt in dat projecten conflicten dienen te vermijden en te verminderen, en culturele, religieuze of etnische spanningen niet dienen te verergeren door uitsluitend één groep te ondersteunen. • Ter ondersteuning van de lokale economie dienen producten of diensten zo veel mogelijk in het ontwikkelingsland zelf of een buurland te worden aangeschaft. • De aanvrager moet aantonen dat de noodzaak van het project is bepaald door de doelgroep in het ontwikkelingsland voor wie het project is bestemd en dat zij een belangrijke stem hebben in de uitvoering van het project. • De aanvrager moet door middel van referenties en verklaringen aantonen dat de lokale bevolking en relevante organisaties ter plaatse het project steunen. • De partnerorganisatie is verantwoordelijk voor de uitvoering, monitoring, evaluatie en follow-up van het project.
Tekstkader 2.3: Een aantal subsidiecriteria, opgesteld door de NCDO (2007) professional is geschetst. (Jurgens, 2007) Niet iedereen ziet het nut van de gedragscode. Een van de leden van de NVTG, betrokken bij de digitale werkgroep, vindt dat op deze manier het probleem niet wordt opgelost omdat enkel de NVTGleden op hun zogenaamde plichten kunnen worden gewezen. Hij schrijft in een interne mail: ‘Het probleem ligt bij de “Daphnes en Frodo’s” van deze wereld en het is mij nog niet duidelijk hoe wij die bereiken’. De kern van het probleem lijkt de onmacht om de betreffende mensen te bereiken. Het wachten is op de definitieve versie en meer nieuws over het invoeren van de code.
Keurmerk Het Centraal Bureau Fondsenwerving (CBF) overweegt een keurmerk te maken voor de initiatieven van mensen die besluiten om naar een ontwikkelingsland te reizen om daar de handen uit de mouwen steken. Deze mensen worden overigens in media vaak aangeduid als zogenaamde doe-het-zelvers. Het bestaande keurmerk is enkel geschikt voor de grote clubs (Vermeulen, 2007). Om in aanmerking te komen voor het keurmerk zal aan bepaalde eisen moeten worden voldaan. Op deze manier kunnen de hulpinitiatieven van doe-het-zelvers enigszins worden gestuurd.
Subsidie Een derde manier om controle te houden en bovendien de initiatieven te binden aan de professionele sector is het verstrekken van subsidie. Volgens het Centre for International Development Issues Nijmegen (CIDIN) kunnen subsidieverstrekkers door eisen te stellen aan de initiatieven ze waar nodig begeleiden en eventueel sturen (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 36). Een van de voorwaarden van de NCDO voor het in aanmerking komen voor subsidie is dat er wordt samengewerkt met één of meerdere partnerorganisaties in het desbetreffende ontwikkelingsland (NCDO, 2007). Deze partnerorganisatie is verantwoordelijk voor het uitvoeren, het controleren en evalueren van het project. Een aantal andere criteria staan in figuur 2.3. Over de houding van particuliere organisaties ten opzichte van subsidie is vrij weinig bekend. Uit een klanttevredenheidsonderzoek van de NCDO blijkt dat een ruime meerderheid positief is over de service die de NCDO levert en dat slechts een kleine groep negatief is en kritiek heeft op de ondoorzichtige en lange bureaucratische procedures (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 37). Dit rooskleurige beeld is geen afspiegeling van de algemene houding van particuliere organisaties ten opzichte van
19
subsidie, aangezien het hier enkel gaat om hen die subsidie hebben aangevraagd. Lang niet iedereen doet dit. Ditzelfde geldt voor het onderzoek van het CIDIN3 . Redenen om geen subsidie aan te vragen zijn volgens het CIDIN dat er geen concreet project op papier staat, de tijd om zich te verdiepen in mogelijke subsidie ontbreekt of dat er (nog) genoeg geld in de kas is om lopende projecten te financieren (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 39). Bodelier en Vossen (2007b, p. 207) noemen een andere reden: Sommige doe-het-zelvers is deze betrokkenheid een doorn in het oog. Zij noemen het bemoeienis en betutteling. Ze vrezen dat de gevestigde hulpindustrie hun enthousiasme in de kiem smoort om vervolgens ‘hun’ manier door te drukken. Beide schrijvers geven ook hun mening over deze houding van doe-het-zelvers ten opzichte van subsidie: Deze kritiek is voorbarig. Doe-het-zelvers hoeven niet opnieuw het wiel uit te vinden en fouten te herhalen uit het verleden. Wie een hulpproject begint in Senegal of Ivoorkust, draagt grote verantwoordelijkheid. [. . . ] Goede bedoelingen mogen geen excuus zijn voor vrijblijvend amateurisme.
Kennisuitwisseling Kennisuitwisseling is geen middel dat controle kan uitoefenen op de kwaliteit van het werk van Nederlandse gezondheidswerkers. Het kan er wél toe bijdragen dat de kwaliteit verbetert. Kennisuitwisseling gebeurt op allerlei manieren. Het internet speelt hier een grote rol in. Volgens de NCDO is de behoefte aan scholing en onderlinge uitwisseling groot (Kanis, 2007). Een van de manieren om daar op in te spelen is het aanbieden van masterclasses waarin dieper wordt ingegaan op een bepaald thema. Ook financiert en coördineert NCDO de cursus ‘Uitwisseling’, bedoeld voor mensen en organisaties die zich bezighouden met KPA-projecten. Het doel daarvan is om meer projecten te doen slagen: In de cursus komen alle elementen aan bod om kleinschalige projecten in ontwikkelingslanden tot een succes te maken: van het opzetten van een project, het binnenhalen van geld, tot manieren om het project te laten voortbestaan als de enthousiaste mensen van het eerste uur er mee ophouden. Ook het Nederlandse ontwikkelingsbeleid en de plaats daarbinnen van kleinschalige initiatieven vormen een bestanddeel van de cursus. (Kanis, 2007) De mensen die op deze manier worden bereikt, vormen net als bij de gedragscode van de NVTG een beperkte groep en wellicht niet de goede. Het is moeilijk om kennisuitwisseling te sturen en de juiste mensen te betrekken bij de juiste initiatieven op dit gebied.
3 Om in contact te komen met particuliere organisaties heeft het CIDIN gebruik gemaakt van een bestand dat is aangeleverd door de NCDO, met a) alle organisaties die een subsidieaanvraag hebben ingediend binnen het KPA-programma (kleinschalige plaatselijke activiteiten) tussen 2001 en 2004, en b) alle organisaties die een aanvraag hebben ingediend via het Front Office subsidiekanaal van de NCDO. Dit leverde een bestand op van 1200 organisaties, terwijl het totaal aantal – zoals eerder vermeld – alleen in het jaar 2006 al op 6400 wordt geschat. De onderzoeksbevindingen wat betreft de houding van particuliere organisaties ten aanzien van subsidie, hebben dus betrekking op een klein gedeelte van het totaal aantal particuliere organisaties.
20
Hoofdstuk 3
Particuliere initiatieven 3.1
In opkomst
De kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden is slechts één van de initiatieven van burgers en particuliere organisaties op het gebied van ontwikkelingssamenwerking. Alleen al op medisch gebied zijn er andere initiatieven zoals het sturen van medische apparaten of het financieel ondersteunen van een kliniek. De afgelopen jaren neemt het aantal particuliere initiatieven flink toe. Individuele burgers, kerkelijke organisaties, vakbonden, Rotary-afdelingen, bedrijven en maatschappelijke organisaties lijken in grotere mate zelf te willen bijdragen aan ontwikkelingssamenwerking; zie ook figuur 3.1. Daarmee is het domein van de ontwikkelingssamenwerking niet langer exclusief voorbehouden aan de overheid, de gevestigde NGO’s en een enkele missionaris (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 1). In 2006 schat de NCDO het aantal particuliere initiatieven op 6400 (Kanis, 2007). Volgens het CIDIN is het – vanwege het kleinschalige karakter van de initiatieven en de daarmee samenhangende beperkte naamsbekendheid – niet uitgesloten dat het aantal in werkelijkheid veel hoger is (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 62). Uit onderzoek van het CIDIN blijkt dat slechts 3 van de 279 onderzochte particuliere organisaties is opgericht tussen 1960 en 1970. 57 is opgericht na 1995, waarvan het grootste deel zelfs pas is opgericht na 2000 (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 12). Dit geeft aan dat de opkomst van kleinschalige hulpinitiatieven een vrij nieuw fenomeen is.
3.2
Landen meest in trek
Aan de hand van de projecten waarvoor een subsidieaanvraag is ingediend bij Linkis of de NCDO kan een top tien worden samengesteld van de meest populaire projectlanden. De meeste projecten zijn gericht op landen die op het vakantieprogramma staan (Linkis, 2007, p. 7). Op de eerste plaats staat India, gevolgd door Kenia, Indonesië, Suriname, Zuid-Afrika, Ethiopië, Ghana, Brazilië, Tanzania en Malawi (Linkis, 2007, p. 7) en (Kanis, 2007, p. 22). In april 2007 meldt Trouw terecht dat de landen die niet in de reisprogramma’s zijn opgenomen zoals ‘het straatarme Niger, het door conflicten verscheurde Tsjaad, Soedan en Ivoorkust, of het erkend onveilige Nigeria’ niet op die lijst voorkomen (Koch, 2007). De Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) stelt jaarlijks een lijst op die geldt als de officiële lijst van ontwikkelingslanden, de zogenaamde DAC-lijst. De lijst, die in bijlage H is terug te vinden, maakt onderscheid tussen de 1) minst ontwikkelde landen, 2) lage inkomenslanden, 3) lage middeninkomenlanden en 4) hoge middeninkomenlanden. Als we de tien populairste projectlanden indelen naar staat van ontwikkeling, blijkt dat er geen duidelijk verband bestaat tussen beide factoren. Tabel 3.1 laat dit zien.
21
Ontwikkelingswerkers m/v gezocht Werken in een ontwikkelingsland, wat moet je daarvoor in huis hebben? Intermediair en Memisa Cordaid bieden drie lezers twee weken de kans hun kennis en ervaring in te zetten in Sierra Leone, Suriname of Malawi. Bij een ‘uitdagende werkomgeving’ stelt de gemiddelde Nederlandse werknemer zich ongetwijfeld iets voor dat wat minder extreem is dan waar je in ontwikkelingslanden mee te maken krijgt. Maar dat neemt niet weg dat menigeen zich zo nu en dan afvraagt hoe het zou zijn ‘iets’ voor een goed doel te doen. ‘Veel hoger opgeleiden voelen zich betrokken bij problemen als armoede, ziekte en ongelijkheid’, zegt hoofdredacteur Peter ter Horst van Intermediair. ‘Kijk naar de talloze projecten die tegenwoordig binnen bedrijven worden opgezet.’ De wil iets te doen is er wel, maar de concrete mogelijkheden zijn voor de meeste mensen in de praktijk beperkt. Dat wil zeggen: tot nu toe. Want in samenwerking met Cordaid Memisa biedt Intermediair drie lezers de kans hun talenten en vaardigheden aan te wenden om – op microniveau – ontwikkelingswerk te doen. In ieder land wordt een lezer twee weken lang opgevangen door een van de lokale partnerorganisaties van Cordaid Memisa. Ter Horst noemt het project ‘een interessante manier om geconfronteerd te worden met de complexiteit, het vallen en opstaan, van de ontwikkelingssamenwerking’. En die confrontatie zal Intermediair de komende maanden volgen. De ervaring en expertise die nodig is, kunnen de Intermediairlezers komen brengen. ‘Maar daar staat heel wat tegenover’, zegt Jacqueline Bal [fondsmanager bij Cordaid Memisa], ‘want als ze na twee weken weer huiswaarts keren zijn ze een unieke ervaring rijker’.
Tekstkader 3.1: Sterk ingekort artikel uit Intermediair, juni 2007. De volledig tekst is te vinden in (Dikstaal en O’Mahoney, 2007).
Least developed countries 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
India Kenia Indonesië Suriname Zuid-Afrika Ethiopië Ghana Brazilië Tanzania Malawi
Low income countries
Lower middle income countries
Upper middle income countries
Tabel 3.1: Staat van ontwikkeling volgens de DAC-lijst voor de tien populairste projectlanden
22
3.3
Verklaringen op micro- en macroniveau
Er zijn verschillende factoren die ertoe bijdragen dat het aantal particuliere initiatieven toeneemt. In deze scriptie wordt onderscheid gemaakt tussen macro- en microfactoren. Macrofactoren zijn factoren buiten het individu om. Vaak gaat het om processen die door politieke en sociaal-economische omstandigheden en tijd veranderen. Microfactoren zijn factoren die een rol spelen bij de persoonlijke keuze om een project te starten of er aan mee te werken. Deze kunnen per individu verschillen.
Macrofactoren Twee belangrijke ontwikkelingen hebben ertoe geleid dat er een ideale situatie ontstond voor de opkomst van particuliere initiatieven: de overheid schoof verantwoordelijkheden van zich af en burgers trokken verantwoordelijkheden naar zich toe (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 3). Dat beide tendensen met elkaar verbonden zijn, blijkt uit het feit dat er een steeds groter deel van het besteedbare overheidsbudget voor ontwikkelingssamenwerking naar particuliere ontwikkelingsorganisaties gaat (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 4). 1. De overheid stoot af • Financiële tekorten door de toenemende werkloosheid en de aankomende vergrijzing (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 4–5). • Neoliberalisme: de overheid schuift verantwoordelijkheden van zich af ten gunste van de markt (Bouzoubaa en Brok, 2005). • Draagvlakvergroting: het zijn de burgers die ontwikkelingssamenwerking een menselijk gezicht kunnen geven en hiermee het draagvlak vergroten (Bodelier en Vossen, 2007a). 2. Burgers trekken aan • Secularisering: burgers zoeken nieuwe vormen van zingeving (Bouzoubaa en Brok, 2005; Bekkers, 2002, p. 4–13). • Individualisering: het helpen van anderen als middel om individuele doelen te bereiken (Bouzoubaa en Brok, 2005; Bekkers, 2002). • Mondialisering: betere en goedkopere transport- en communicatiemiddelen zorgen voor meer direct contact met problematiek in ontwikkelingslanden (Bouzoubaa en Brok, 2005). • Morele globalisering: door meer direct contact raken we dichter betrokken bij de problematiek in ontwikkelingslanden (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 261–262). In 2006 luidt de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de noodklok over de crisis rond het wereldwijde tekort aan gezondheidswerkers (WHO, 2006). Ook deze ontwikkeling kan ertoe leiden dat Nederlandse gezondheidswerkers kiezen om kortstondig in een ontwikkelingsland medische hulp te verlenen. De WHO schat dat 75 landen over minder dan de minimumstandaard van 2,5 gezondheidswerkers per 1000 inwoners beschikken. In Afrika zijn de tekorten het grootst. De onderliggende oorzaken zijn onder meer onvoldoende toereikend onderwijs, slechte arbeidsomstandigheden en onevenwichtige distributie van gezondheidswerkers. De aidsepidemie versterkt deze factoren en leidt bovendien tot een grotere vraag naar zorg, vooral in Afrika. Ook draagt de grote mobiliteit van gezondheidswerkers bij aan de crisis; van ruraal naar urbaan, van de publieke naar de private sector, naar buurlanden en naar rijkere landen in het westen (WHO, 2006).
Microfactoren Bij microfactoren gaat het om factoren die een rol hebben gespeeld bij de persoonlijke keuze van iemand om zich kortstondig in te zetten voor medisch werk in een ontwikkelingsland. Het zijn onderdelen waaruit de keuze om te gaan – bewust of onbewust – is opgebouwd. Ze kunnen duidelijk worden in een gesprek of interview, zonder er expliciet naar te vragen. Volgens het woordenboek is een motief een overweging die tot een handeling leidt (Dale, 2007). Iemand vragen naar motieven is echter vragen naar redenen die de persoon de moeite waard vindt om te noemen. Dit kan een incompleet of vertekend beeld opleveren. Volgens De Kat (1986, p. 3) bestaat er
23
altijd een kans dat men automatisch in de rechtvaardiging schiet. Volgens Bekkers (2002, p. 6) geven antwoorden een subjectief beeld van hoe mensen over hun activiteiten met anderen communiceren. Bekkers (2002) stelt dat er iets aan het veranderen is in de betrokkenheid en motivatie van vrijwilligers. Het meest opmerkelijke resultaat is dat steeds meer vrijwilligers zeggen dat ze het werk leuk vinden. Het onderzoeksrapport ‘Geven in Nederland 2006’ bevestigt dit (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 24). In vier jaar tijd is het percentage mensen dat vrijwilligerswerk zegt te doen, omdat het ‘leuk’ is, gestegen van 30 naar 73 (Bekkers, 2002, p. 6). De traditionele vrijwilliger maakt plaats voor een ‘nieuw type’ vrijwilliger: de calculerende vrijwilliger, die niet meer te porren is voor levenslange verplichtingen aan één en dezelfde club, en die korte, afgebakende taken wil met een duidelijk doel. Eigenlijk wil de vrijwilliger van vandaag alleen nog maar ‘leuke dingen doen’. [. . . ] Vrijwilligerswerk is maatschappelijk nuttig, maar het is niet erg als je het ook een beetje – of vooral – voor jezelf doet. (Bekkers, 2002, p. 1) Bouzoubaa en Brok (2005, p. 24) onderscheiden aan de hand van literatuur twee soorten motieven: motieven die zijn terug te voeren op een bepaalde mate van eigenbelang en persoonlijke voldoening, en motieven die zijn terug te voeren op een bepaalde mate van solidariteit. Dit onderscheid lijkt te impliceren dat de twee soorten elkaar uitsluiten maar dat is niet zo. De psycholoog Abraham Maslow stelt dat solidariteit niet in strijd is met eigenbelang, omdat inzet voor anderen de menselijke behoefte aan zingeving, zelfverwerkelijking en zelfreflectie bevredigt (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 264). Het werkt ook de andere kant op: eigenbelang is niet in strijd met solidariteit, aldus de Vlaamse filosoof Dirk Verhofstadt (Verhofstadt, 2004). Hij beweert dat eigenbelang zelfs een essentiële voorwaarde is voor solidariteit. Om dit uit te leggen haalt hij econoom Adam Smith aan, die zegt: Niet van de welwillendheid van de slager, de brouwer of de bakker mogen we ons avondmaal verwachten, maar van hun groot respect voor hun eigenbelang. We zijn niet aan hun menselijkheid overgeleverd, maar aan hun eigenliefde. (Verhofstadt, 2004) Hieruit maakt Verhofstadt (2004) op dat eigenbelang het openbaar belang kan dienen. ‘Vanuit een welgemeend eigenbelang worden mensen juist aangezet tot erkenning en respect voor anderen’. Erkenning van deze bewering vindt Verhofstadt bij de Poolse antropoloog Bronislaw Malinowski (1884– 1942), die samenlevingen zag als ‘netwerken van transacties tussen mensen die deze aangaan en verbreken wanneer eigenbelang dat dicteert’. In tabel 3.2 worden microfactoren uit verschillende bronnen genoemd. De volgorde is willekeurig. Dibbets (1982) voegt er het volgende aan toe: Onze gezondheidszorg is technocratisch en sterk geprofessionaliseerd en gespecialiseerd. Onze patiënten zijn nummers geworden en zowel de gezondheidswerker als de patiënt verliezen zo langzamerhand het overzicht op het geheel. Het is dan ook niet verwonderlijk dat mensen zich hier van willen distantiëren en weg willen. Weg naar daar waar het allemaal niet zo ingewikkeld en ‘overzorgd’ is als hier, en waar mensen je echt nodig hebben.
3.4
Betrokken partijen
Bij de actuele discussie omtrent de doe-het-zelvers in ontwikkelingslanden, zijn er vier partijen die een hoofdrol spelen: de overheid, de professionele hulpindustrie, de doe-het-zelvers en het Nederlandse publiek. Daarnaast zijn er onderzoekers en andere betrokkenen die een bijdrage leveren aan de discussie. Iedere partij heeft zijn taak in het geheel en verwachtingen van andere partijen. Zoals misschien al duidelijk is geworden beïnvloeden hun ideeën, handelingen en reactie op elkaar de plaats die zij zelf in het geheel innemen. Dit debat gaat niet over ontwikkelingshulp in het algemeen. Er zijn tal van wetenschappers, politici en economen die discussiëren over de zin en onzin van ontwikkelingshulp. In onderstaande discussie zal dit niet aan bod komen. Het gaat enkel om de doe-het-zelvers en de standpunten van de daarbij betrokken partijen.
24
Factor Leuk Levenservaring Sociale contacten opdoen Reputatie Waardering omgeving Positiever zelfbeeld Positievere stemming Geloofsovertuiging Schuldgevoel Plichtsbesef Uitdaging Verantwoordelijkheidsgevoel Nieuwsgierigheid Ontvluchten leefsituatie Zelfontplooiing Zingeving Zelfverrijking Nuttige werkervaring Bijdrage armoedebestrijding Betrokkenheid tonen Nuttig werk
Bron Bouzoubaa en Brok (2005, p. 24–25) en Bekkers (2002, p. 6–12) Bouzoubaa en Brok (2005) Bouzoubaa en Brok (2005) Bekkers (2002) Bouzoubaa en Brok (2005) Bekkers en Wiepking (2007, p. 13) Bekkers en Wiepking (2007) Bouzoubaa en Brok (2005) en Renes en Konter (1982, p. 35) Bouzoubaa en Brok (2005) Bouzoubaa en Brok (2005) Bouzoubaa en Brok (2005) Bouzoubaa en Brok (2005) Renes en Konter (1982) Renes en Konter (1982) Bouzoubaa en Brok (2005) Bodelier en Vossen (2007b, p. 267) Bouzoubaa en Brok (2005) Bouzoubaa en Brok (2005) Bouzoubaa en Brok (2005) Bouzoubaa en Brok (2005) Bouzoubaa en Brok (2005)
Tabel 3.2: Microfactoren voor de keuze voor een kortstondig werkbezoek in een ontwikkelingsland
Het Nederlandse publiek Niet de kleintjes, de doe-het-zelvers, maar de grote professionals hebben een probleem. Dat beweert NRC begin mei 2007 (Bodelier en Vossen, 2007a). De professionals zijn namelijk onzichtbaar geworden voor het grote publiek. Nu de professionele hulpindustrie de nadruk legt op ondersteunende taken en allang niet meer op uitvoerende taken, lijkt het nieuwe terrein van de hulpindustrie te onzichtbaar en abstract voor het Nederlandse publiek. En terwijl niemand nog begrijpt wat ze eigenlijk doen, weet iedereen dat de consultant jaarlijks twee ton kost. Dat hij nog maar zelden in de dorpen of sloppenwijken komt. En dat Afrika nog net zo arm is als vijftig jaar geleden. (Bodelier en Vossen, 2007a) Bovendien wordt er van de hulpindustrie gezegd dat er bij hen veel aan de strijkstok blijft hangen (Koch, 2007). De ‘strijkstokkendiscussie’ laaide op in 2004 nadat diverse schandalen aan het licht kwamen: hoge salarissen van directeuren1 , verdwenen geld, wangedrag van medewerkers en mislukte projecten (Van Gastel et al., 2005, p. 8). Inmiddels kent de sector richtlijnen maar heeft moeite om het imago te verbeteren. Duizenden donateurs zegden hun lidmaatschap op. Deze onvrede over de geboden hulp beschouwt men als een van de verklaringsgronden voor de opkomst van particuliere initiatieven. Het gaf de doe-het-zelvers de kans zich te profileren met de mededeling dat zij zich met concrete, directe, zichtbare zaken bezighouden, en dat elke euro naar de hulpbehoevenden gaat. En het lukt ze om het vertrouwen van het grote publiek te winnen. Men heeft grote bewondering voor de inzet van burgers. 1 De directeur van de Hartstichting bleek in 2004 jaarlijks 170 duizend euro te ontvangen. Ook de directeuren van Cordaid, Plan Nederland en Amnesty International bleken meer dan een ton per jaar te verdienen (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 139– 140).
25
Doe-het-zelvers Het CIDIN stelt dat particuliere hulporganisaties jaarlijks gemiddeld 20 duizend euro ophalen aan giften, donaties en subsidies. Er zijn per organisatie tussen de vijf en tien vrijwilligers actief, van wie de helft ouder dan 50 jaar. Meestal kennen zij elkaar uit de persoonlijke sfeer, via het werk of de kerk. Ze zetten zich met name in voor onderwijs en gezondheidszorg (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 200). De kleinschalige particuliere initiatieven worden uitgevoerd door bevlogen vrijwilligers die belangeloos een project opzetten. Deze doe-het-zelvers gaan er nogal eens prat op dat hun organisatiekosten vrijwil nihil zijn. Ze vergaderen immers in de woonkamer, laten hun nieuwsbrief gratis drukken bij de drukkerij om de hoek en betalen de vliegtickets om het project te bezoeken uit eigen zak. Kortom, elke euro van de donateur komt terecht bij het project, iets wat je van een internationale organisatie als Unicef niet kunt zeggen2 . (Bodelier en Vossen, 2007b, p 140) Uit onderzoek van het CIDIN blijkt dat van de 290 doe-het-zelvers 66.8 van hen vindt dat ‘alle kleine beetjes helpen’. In het onderzoeksrapport wordt dit beeld van de effectiviteit van hun eigen projecten ‘betrekkelijk positief ’ genoemd (Bouzoubaa en Brok, 2005, p. 55).
Professionele hulporganisaties De directeur van Cordaid Rene Groothuis zegt in Bodelier en Vossen (2007a) dat hij het toejuicht dat doe-het-zelvers zich voor ontwikkelingslanden inzetten. Hij noemt ‘de kleintjes’ geen concurrenten, maar collega’s. Uiteindelijk hebben alle ontwikkelingsorganisaties hetzelfde doel, aldus Groothuis. Hij zegt echter ook dat door de toenemende groei van het aantal particuliere initiatieven, de grote organisaties hun legitimiteit verliezen: ‘Het lukt ons domweg niet om ons werk fatsoenlijk voor het voetlicht te brengen’. Het grote publiek is niet te overtuigen dat de opgedane kennis van zaken het noodzakelijk maakte voor de hulpindustrie om van aanpak te veranderen. We hadden ook zelf artsen en verplegers naar Oeganda kunnen sturen [. . . ]. Dat is veel zichtbaarder en directer. Maar we steunen de bisschoppen omdat de impact van hun werk veel groter is. Tegelijkertijd vinden we het uitstekend dat kleine organisaties wel klinieken en hospices bouwen. Grote en kleine clubs zijn complementair. (Bodelier en Vossen, 2007a) Over goedgekeurde subsidieaanvragen van particuliere organisaties zegt Ad Bijma, directeur van COS Nederland dat ‘sommige mensen worden teruggestuurd omdat ze hun huiswerk niet goed hebben gedaan. Anderen zijn zo goed voorbereid dat we ze meteen kunnen helpen’ (Velthuis, 2006). Echter, als we nu kijken naar de cijfers van het aantal goedgekeurde aanvragen ten opzichte van het totaal van het financieringsloket Linkis, blijkt dat de medefinancieringsorganisaties (Cordaid, Hivos, Impulsis, NCDO, Oxfam Novib en Plan Nederland) gemiddeld nog niet eens de helft van het aantal aanvragen goedkeuren3 . Gemiddeld genomen werd er in 2004 40 goedgekeurd, in 2005 28.4 en in 2006 37 (Linkis, 2007). Trouw schrijft dat de hulpindustrie niet echt kan zeggen wat zij werkelijk vindt, omdat zij daarmee nog meer aan populariteit kan verliezen bij het Nederlandse publiek en daarmee haar eigen glazen ingooit: Openlijk kritiek uiten is bijna onmogelijk. Dat zou maar leiden tot een nog grotere afkeer van de grote clubs. En die zijn, deels gedwongen door het subsidiestelsel dat onder minister Van Ardenne van kracht is geworden, meer dan ooit afhankelijk van het grote publiek. Wie voor overheidssubsidie in aanmerking wil komen, moet voor 2010 kunnen 2 De directeur van Unicef verdient 190 duizend euro per jaar en is daarmee de best betaalde figuur in de Nederlandse hulpindustrie (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 140). 3 Er is maar één organisatie geweest die meer dan de helft van alle aanvragen heeft goedgekeurd. Dit was Cordaid in 2005 en het ging om 51.6; zie bijlage I
26
aantonen dat hij 25 eigen geld meebrengt en dat geld moet voor een groot deel gevonden worden op de chari-markt. Openlijk vraagtekens plaatsen bij het particulier initiatief staat op zeer gespannen voet met het afgrazen van die chari-markt, tenminste zo wordt het bij de gevestigde orde gevoeld. Je kunt niet tegelijkertijd het draagvlak bekritiseren en exploiteren. (Koch, 2007) De meeste kritiek die de professionele hulporganisaties hebben, wordt dan ook niet via de organisaties gebracht maar via individuen die met hun uitspraken de reputatie van de organisatie niet op het spel zetten. Veelvoorkomende kritiek is dat doe-het-zelvers amateuristisch en naïef zijn (Van Thiel in Omroep VARA, 2007), geen ervaring hebben en niets (willen) afweten van culturele verschillen die hun houding en het effect van hun werk beïnvloeden (Peerenboom in De Visser, 2006a). Minister Van Ardenne zegt in 2006 dat menig professionele gezondheidswerkers de initiatieven van doe-hetzelvers ziet ‘als een druppel op een gloeiende plaat en dan ook nog eens op de verkeerde plaat’ (Van Ardenne, 2006).
De overheid Ontwikkelingssamenwerking is te lang het speeltje van overheid en professionals geweest. De globalisering biedt een uitgelezen kans om ontwikkelingssamenwerking weer terug te geven aan waar die thuis hoort: de samenleving. Gevestigde instituties blijven belangrijk, maar het internationale elan en engagement van betrokken burgers mag niet veronachtzaamd worden. Integendeel. Over grenzen heen zijn mensen elkaars buren geworden. Zo wordt het door velen beleefd. Daarom zijn we toe aan nieuwe vormen van internationale solidariteit, rentmeesterschap en verantwoordelijkheid. (Van Ardenne, 2004) De overheid is een voorstander van burgerinitiatieven op het gebied van ontwikkelingssamenwerking en dit sluit goed aan bij het neoliberalistische denken. Bodelier en Vossen schrijven dat daar waarschijnlijk een politieke overweging achter zit, omdat de doe-het-zelvers van toenemend belang zijn voor de versterking van het draagvlak onder de formele ontwikkelingssamenwerking (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 204). Over motieven van de doe-het-zelvers zegt voormalig minister van ontwikkelingssamenwerking Van Ardenne eind 2006 dat het niet zelden gaat om wederzijds voordeel. Ze zegt dat men in de eerste plaats actief wordt uit mededogen met de medemens, maar dat het helpen van armen het eigen leven kan verrijken doordat men dichter bij de ander, maar ook dichter bij zichzelf, komt. ‘Velen vinden er zingeving in’, aldus Van Ardenne (2006).
Onderzoekers Doen de doe-het-zelvers het goed? Doen ze het beter dat de hulpindustrie? ‘Feitelijk hebben we geen flauw idee’, zegt Lau Schulpen, onderzoeker aan het CIDIN (Bodelier en Vossen, 2007a). Onafhankelijke evaluaties naar de effectiviteit van particuliere initiatieven zijn er niet. Het is onbekend hoe ze presteren en wat hun daadwerkelijke effect is. Het belangrijkste argument van de doe-het-zelvers is dat er bij hen veel minder geld aan de strijkstok blijft hangen, maar dat betekent nog lang niet dat een project ook effectief is. Schulpen zegt echter ook dat men evenmin kan hardmaken dat doe-het-zelvers per definitie niet effectief zijn. In Kanis (2007, p. 24) komt Thea Hilhorst aan het woord. Zij is hoogleraar Humanitaire Hulp en Wederopbouw aan de Wageningen Universiteit en beweert dat hulp bieden niet waardevrij is en dat onbewuste superioriteitsgevoelens ons blind kunnen maken: In wezen is de identificatie van burgers met de problematiek in ontwikkelingslanden positief. Maar er is een subtekst, namelijk dat je als Nederlander per definitie iets te bieden zou hebben aan armen. Dat wij superieur zouden zijn. Geen Nederlander is op het idee gekomen naar New York af te reizen na de aanslag op de Twin Towers om daar te gaan
27
helpen met puinruimen. We gingen ervan uit dat de Amerikanen die klus zelf wel konden klaren. Dat Sri Lankanen dit na de tsunami ook konden, kwam niet eens in ons op. (Kanis, 2007, p. 24) Hilhorst zegt dat doe-het-zelvers er de volste vertrouwen in hebben dat ze weten wat ze moeten doen, door de manier waarop wereldnieuws wordt verpakt: kort, ontdaan van gecompliceerde details. Ook zegt zij dat de principes en uitgangspunten van doe-het-zelvers en de professionals niet per definitie van elkaar verschillen. Doe-het-zelvers evalueren hun projecten dan wel niet op de manier waarop de grote hulporganisaties dit doen, maar zij leggen wel degelijk verantwoording af aan al hun geldschieters en staan – in meer of mindere mate – onder druk om hun werk zo goed mogelijk te doen (Kanis, 2007, p. 26).
Andere betrokkenen Hieronder worden verschillende meningen gepresenteerd om een beeld te geven van hoe er door verschillende andere betrokkenen via de media over het onderwerp wordt gesproken. Dat niet iedereen een blad voor de mond neemt blijkt uit het eerstvolgende citaat. Dit wordt even slikken voor alle doe-het-zelvers in de ontwikkelingshulp. Het is namelijk ‘in’ om zelf de handen uit de mouwen te steken in plaats van te gireren naar de Novibs van deze wereld. Het is geen taboe meer om de gevestigde ontwikkelingsclubs te ‘bashen’: te log, te ambtelijk, te traag en rete-intransparant. Maar het is nog wél een taboe om die doe-het-zelvers eens aan te pakken, want ‘ze doen het niet voor zichzelf ’. Voor wie dan vraag je je soms af? En hoe transparant zijn die doe-het-zelvers met hun smoezelige schoenendozen? Want als eenmaal het heilige geloof van het goed doen in de doe-hetzelver is neergedaald, smelt alle redelijkheid als chocola in de tropenzon. Dat ragt daar als dolgedraaiden door alle netwerken en chanteert vrienden en relaties voor hun heilige ontwikkelingsgraaltje. Voor minder dan honderd euri [. . . ] ben je niet alleen een flink bedrag armer, maar ook nog een schuldgevoel rijker: jij blijft op je krent zitten, terwijl de doe-het-zelver een echte held is, die tenminste concreet bouwt aan een betere wereld. Me zolen. Doe-het-zelvers horen thuis in de Gamma. (Columnist Ir. H.A. Schuringa jr. in Bodelier en Vossen, 2007b) De Zambiaanse oud-minister Guy Scott zegt in Bodelier en Vossen (2007b, p. 209) het arrogant te vinden van het Westen om te denken dat zonder blanken alle Afrikanen dood zouden zijn. De publiciste Marcia Luyten vraagt zich af of de relatie tussen witte gever en zwarte ontvanger niet opnieuw ongelijkwaardig wordt, zeker wanneer de gulle gever ook nog onbetaald zijn werk doet. De ontvangende partij is dan immers dank verschuldigd en in die houding past geen verschil van mening. Luyten laat de hulp dan ook liever over aan de professionele hulporganisaties in plaats van aan de doe-het-zelvers (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 201). Bodelier en Vossen zijn van mening dat de doe-het-zelver zijn doel heeft bereikt als de geplande activiteiten zijn uitgevoerd en er niet bij stilstaat dat de projecten ook zonder hen verder moeten. De professionele hulporganisaties hebben volgens hen geleerd van het verleden en zijn er van doordrongen dat een project alleen zin heeft als de concrete uitvoerder er vanaf het begin bij betrokken is (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 202–203). Bovendien zeggen zij: De klaagzang over ‘strijkstokken’ is zo’n automatisme geworden, dat een paar cruciale vragen niet meer worden gesteld: waarom maken hulporganisaties overheadkosten? En is het werkelijk weggegooid geld? Net als ieder ander project kan een hulpproject niet zonder overhead. Je kunt immers geen zak geld uit een vliegtuig gooien en verwachten dat het goedkomt. Een zinvolle besteding van geld moet worden georganiseerd. Daar zijn organisaties voor nodig en deskundige mensen met een redelijk salaris, kantoorruimte, computer en soms een terreinwagen. Hoe complexer een project, hoe meer tijd, geld en mankracht er gaat zitten in overleg, kennisopbouw en in begeleiding. (Bodelier en Vossen, 2007b, p. 140)
28
Trouw-correspondent Kan Koch, die zich in februari 2007 tijdens een lezing al zeer kritisch uitlaat ten opzichte van kleinschalige ontwikkelingsprojecten (Van der Heijden, 2007b), schrijft in april in Trouw dat de doe-het-zelvers de inwoners van ontwikkelingslanden nogal eens afschilderen als slachtoffers die geen kans van slagen hebben zonder steun uit het rijke westen (Koch, 2007). De grote hulporganisaties willen juist van dit beeld af, want de arme (potentiële werknemer) is niet per definitie ziek, zwak of misselijk. Maar met dat beeld valt geld op te halen. Koch concludeert dat lang niet altijd de inwoner van het ontwikkelingsland centraal staat bij het particulier initiatief. Vaak is dat de hulpverlener. ‘Daarbij past dat op de websites van de projecten vooral veel foto’s prijken van weldoeners omringd door zwartjes in donker Afrika’ (Koch, 2007). Een zoektocht naar dergelijke afbeeldingen via een willekeurige zoekmachine op het internet levert inderdaad een verscheidenheid op van foto’s van zwarte kinderen met een stralende blanke. Volgens de invloedrijke Wereldbankeconoom William Easterly maken kleine projecten – ‘losjes’ georganiseerd, op grassroots niveau, die de lokale bevolking volop in hun plannen betrekken en zich fatsoenlijk laten controleren – de meeste kans op succes (The White Man’s Burden in Bodelier en Vossen, 2007b, p. 17). Volgens zowel het NCDO als het CIDIN kunnen particuliere en professionele organisaties naast elkaar staan: ‘Het is ook geen kwestie van of-of: óf een civil society opbouwen óf een school realiseren. Dan vergelijk je appels met peren’. (Kanis, 2007, p. 22)
3.5
Overzicht kritiekpunten
In deze paragraaf worden de kritiekpunten die net genoemd zijn per betrokken partij kort samengevat.
Het Nederlandse publiek • Wij geven de voorkeur aan projecten van doe-het-zelvers, omdat deze in tegenstelling tot projecten van de grote hulporganisaties zichtbaar en direct zijn. • Er blijft bij de grote hulporganisaties veel aan de strijkstok hangen. • We vertrouwen de grote hulporganisaties niet meer omdat in 2004 bleek dat veel directeuren een buitenproportioneel salaris verdienen. De doe-het-zelvers maken vrijwel geen organisatiekosten.
Doe-het-zelvers • Wij maken vrijwel geen organisatiekosten. • 66.8 van ons vindt dat onze projecten effectief zijn.
Professionele hulporganisaties • Onze aanpak is veranderd doordat we geleerd hebben van onze fouten, maar door de komst van de doe-het-zelvers lukt het ons niet om het vertrouwen van het Nederlandse publiek terug te winnen. • Wij vinden dat het werk van doe-het-zelvers naast ons werk kan bestaan. Echter, sommige doe-hetzelvers zijn in hun aanpak naïef en gaan zeer amateuristisch te werk. Sommige projecten zien we als een druppel op een gloeiende plaat en soms op de verkeerde plaat. • De afgelopen drie jaar keurden we gemiddeld 30 van alle subsidieaanvragen goed. • Door openlijk kritiek te uiten over de doe-het-zelvers lopen we de kans op nog minder steun van het Nederlandse publiek.
De overheid • Sinds eind jaren negentig zijn we van mening dat de lokale overheden de verantwoordelijkheid moeten dragen voor uitvoerende projecten. • Wij vinden het werk van professionele hulporganisaties belangrijk. • Wij zijn echter ook een groot voorstander van burgerinitiatieven op het gebied van ontwikkelingssamenwerking omdat het Nederlandse publiek uiteindelijk het draagvlak hiervoor draagt.
29
Onderzoekers • De effectiviteit van kleinschalige particuliere initiatieven in ontwikkelingslanden is niet bekend (Schulpen in Bodelier en Vossen, 2007a). • Westerlingen koesteren onbewust superioriteitsgevoelens ten opzichte van mensen ontwikkelingslanden en dit kan verblindend werken (Hilhorst in Kanis, 2007). • Het feit dat doe-het-zelvers vrij goed denken te weten hoe te werken komt mede door de manier waarop wereldnieuws wordt verpakt: kort en ontdaan van gecompliceerde details (Hilhorst in Kanis, 2007). • Doe-het-zelvers evalueren niet maar leggen wel verantwoordelijkheid af aan hun geldschieters. Dit kan dezelfde positieve invloed hebben als evaluatie op de effectiviteit van het project (Hilhorst in Kanis, 2007).
Andere betrokkenen • Ontwikkelingslanden zijn niet afhankelijk van buitenlandse hulp (de Zambiaanse oud-minister Scott in Bodelier en Vossen, 2007b). • Armen zijn niet per definitie ziek, zwak en misselijk zoals de doe-het-zelvers het Nederlandse publiek soms willen doen geloven (Trouw-correspondent Koch, 2007). • Doe-het-zelvers dragen opnieuw bij aan de scheve verhouding tussen de ‘witte gever’ en ‘zwarte ontvanger’, vooral omdat zij onbetaald werken (publiciste Luyten in Bodelier en Vossen, 2007b). • Een hulpproject dat structureel wil bijdragen aan armoedebestrijding kan niet zonder overhead (doe-het-zelvers in Bodelier en Vossen, 2007b). • Kleinschalige projecten waarbij de lokale bevolking wordt betrokken en die zich laten controleren, maken meer kans op succes dan grootschalige projecten (Wereldbankeconoom Easterly in Bodelier en Vossen, 2007b). • Kleinschalige en grote hulpprojecten kunnen naast elkaar kunnen bestaan (Kanis, 2007).
30
Hoofdstuk 4
Onderzoeksaanpak en -methoden 4.1
Specificatie onderzoeksgroep
Zoals in de inleiding beschreven zijn er drie groepen betrokkenen te onderscheiden, te weten: 1) Nederlandse langdurige gezondheidswerkers, 2) Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers en 3) lokale gezondheidswerkers in een ontwikkelingsland. Voor elke groep geldt dat het gaat om een ieder die op medisch gebied werkzaam is of geweest is(chirurgen, tropenartsen, operatieassistenten, anesthesisten, anesthesiemedewerkers, fysiotherapeuten, huisartsen, etc.). Hieronder worden de groepen beurtelings nader omschreven.
Groep 1: Nederlandse langdurige gezondheidswerkers Binnen deze groep vallen Nederlanders gezondheidswerkers die zich langdurig – langer dan een jaar – in een ontwikkelingsland inzetten of ingezet hebben. Zij hebben ervaren hoe het is om in een ontwikkelingsland te werken. Iemand die elk jaar een paar weken in een ontwikkelingsland werkt, bouwt ook ervaring op maar valt niet onder deze groep. In de meeste gevallen gaat het om (voormalige) tropenartsen omdat zij vaak minimaal voor een periode van twee jaar werden uitgezonden naar een bepaalde plek. Binnen deze groep onderscheid ik twee groepen mensen: 1. Mensen die zich via de media kritisch hebben uitgelaten over het werk van mensen uit de tweede groep. 2. Mensen waarvan hun mening over dit onderwerp niet bekend is. Zij zijn geselecteerd op basis van ervaring.
Groep 2: Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers Het gaat bij deze groep betrokkenen niet om Nederlandse gezondheidswerkers die hun baan opzeggen, hun bezittingen verkopen en een aantal jaar, soms een leven lang, in een ontwikkelingsland werken en wonen. Het gaat om hen die zich een aantal maanden of weken – korter dan een jaar achtereenvolgens – voor medisch werk inzetten of ingezet hebben, tijdens een vakantie- of verlofperiode of na het pensioen. In alle gevallen blijft Nederland het thuisland. Ook gaat het enkel om hen die zich inzetten ín een ontwikkelingsland en er dus naartoe reizen om ter plekke te werken. Binnen deze groep zijn er verschillen omtrent de medische kwalificatie, de aard van deelname (voorzitters, projectleiders en mensen die enkel betrokken zijn bij de uitvoering van een project) en de frequentie van deelname (de eis is dat men minimaal één werkbezoek heeft afgelegd). Mensen die zich in Nederland vóór ontwikkelingslanden inzetten vallen niet in deze groep. Mijn focus ligt op Afrikaanse landen, omdat dit continent kampt met een groot tekort aan gezondheidswerkers (zie paragraaf 3.3). Toch reken ik een ieder die in een ontwikkelingsland heeft gewerkt als informant, om de kans op voldoende data zo groot mogelijk te houden. Hier zal de volgende paragraaf verder op ingaan.
31
Groep 3: Lokale gezondheidswerkers in een ontwikkelingsland Bij deze groep betrokkenen gaat het om gezondheidswerkers die in een ontwikkelingsland werken op plekken waar ook Nederlandse gezondheidswerkers kortstondig komen werken. In het geval van dit onderzoek – dat deels in Ghana plaatsvond – gaat het in de meeste gevallen om Ghanese gezondheidswerkers. Echter, het kunnen ook mensen zijn die zich vanuit andere landen in Ghana gevestigd hebben.
4.2
Zoektocht naar informanten
Om aan informanten te komen ben ik vanaf september 2006 gaan netwerken: heel strategisch en doelgericht contact zoeken met en via zoveel mogelijk mensen, om aan informatie te komen over bepaalde onderwerpen en contactgegevens van andere mensen. Ik begon met contact leggen met mensen binnen de NVTG en de KNMG. Ik bestudeerde de informatie op de websites en koos wie ik het beste kon benaderen. Per email vertelde ik over mijn onderzoeksplannen en vroeg om een reactie op het eerder genoemde Volkskrantartikel waarin Peerenboom een oproep doet aan zowel de NVTG als de KNMG (Peerenboom, 2006). Verschillende mensen binnen de organisaties reageerden. Een bestuurslid van de NVTG stelde me in oktober 2006 tijdens het jaarcongres in Nijmegen voor aan andere mensen die me verder konden helpen. Ook nam ik contact op met verschillende schrijvers van artikelen en betrokkenen die met naam in krantenartikelen genoemd werden. Op een gegeven moment leek de cirkel zich te sluiten doordat men naar elkaar ging verwijzen en ik me een weg begon te vinden in de wereld van Nederlandse gezondheidswerkers met werkervaring of interesse in ontwikkelingslanden. Ik maakte er een gewoonte van om iedere email die ik kreeg zo snel mogelijk te beantwoorden. Ik hield alle contacten warm, ook al wist ik niet zeker of al deze mensen me konden helpen. Nadat de universiteit eind februari het onderzoeksvoorstel goedkeurde, kon ik beginnen met het maken van concrete afspraken met informanten die ik in Nederland wilde gaan interviewen. Dit deed ik altijd via email. Ik stelde me zo flexibel mogelijk op en liet de datum, het tijdstip en de plaats altijd aan de informant over. Ik reisde het land door om mensen thuis en op hun werk te bezoeken. Vaak vroeg ik na afloop van een interview of zij me konden helpen aan meer informanten. Als men deze snow ball methode toepast, moet altijd gelet worden op de bias dat er niet teveel informanten uit dezelfde groep of vereniging komen. Ik zorgde er dan ook altijd voor dat ik uit allerlei groepen een aantal informanten had (zie paragraaf 5.1).
4.3
Gebruikte methoden
Het interview Bij het kiezen voor bepaalde methoden is het noodzakelijk om rekening te houden met het beoogde doel en het soort informatie waar men naar op zoek is. Omdat dit onderzoek gaat om het verkrijgen van inzicht in hoe verschillende betrokkenen over een onderwerp denken, is er gekozen voor het interview als belangrijkste methode. Er zijn verschillende soorten interviews. Aan de ene kant van de schaal staat het gestructureerde interview, waarbij informatie op een strikte wijze wordt verzameld door bepaalde vragen te stellen in een bepaalde volgorde. Aangezien dit onderzoek geen homogene groep betreft, zelfs niet binnen de drie groepen, is het onmogelijk één gestructureerd interview af te nemen onder alle informanten. Het zou te weinig ruimte bieden voor de inbreng en achtergrond van de informanten zelf. Aan de andere kant van de schaal staat het informele interview, dat meer op een natuurlijke conversatie lijkt en waarbij data op een opportunistische wijze wordt verzameld (Green en Thorogood, 2005, p. 80). Ook voor deze vorm van interviewen is niet gekozen, aangezien de onderzoeker dan geen controle heeft over de onderwerpen die aan bod komen. Er is gekozen voor het ‘semi-gestructureerde interview’:
32
In a semi-structured interview, the researcher sets the agenda in terms of the topics covered, but the interviewee’s responses determine the kinds of information produced about those topics, and the relative importance to each of them. (Green en Thorogood, 2005, p. 80) Voor informanten uit de eerste groep – de Nederlandse langdurige gezondheidswerkers – is gebruik gemaakt van een interviewlijst die bedoeld is om de standpunten en argumenten van de informanten met betrekking tot het onderwerp te achterhalen (zie bijlage C). Het gaat hier om een semigestructureerd interview waarbij de thema’s vastliggen, maar de vragen afhankelijk zijn van de antwoorden die de informant geeft. Voor informanten uit de tweede groep – de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers – is in Nederland gebruik gemaakt van één interviewlijst om de juiste vragen te kunnen stellen (zie bijlage D). De lijst bevat vier thema’s (achtergrond, keuze voor werk, werk aldaar en visie ontwikkelingshulp) die tijdens het interview aan bod kwamen. Binnen elk thema konden verschillende vragen gesteld worden, afhankelijk van wat de informant vertelde. In Ghana is gebruik gemaakt van een aangepaste lijst, meer toegespitst op de specifieke situatie van de betreffende informant (zie bijlage E). De informanten uit de derde en laatste groep – de lokale gezondheidswerkers in Ghana – vormen de enige uitzondering op de regel om semi-gestructureerde interviews af te nemen. Dit heeft te maken met praktische redenen, die in het volgende hoofdstuk aan de orde komen. Bij deze betrokkenen heb ik voornamelijk op opportunistische wijze gebruik gemaakt van gelegenheden waarop ik vragen kon stellen, altijd in de informele sfeer. Dit deed ik overigens in Ghana bij alle betrokkenen, naast de interviews. Het is in Ghana twee keer voorgekomen dat ik door observaties en gesprekken in het ziekenhuis gerichter vragen kon stellen en twee (verschillende) gestructureerde interviews hield (zie bijlage F en bijlage G). Hier gaat hoofdstuk 6 verder op in. Tot slot moet genoemd worden dat interviews geen feiten opleveren, maar precies naar wat er gezocht wordt, namelijk de subjectieve kijk op de werkelijkheid: Unlike the police interrogator, the qualitative research interviewer does not assume that there is one version of the truth that can be uncovered, but that the interviewee’s story will be valid as their account of events. By ‘account’ we mean the verbal report that an interviewee gives in an interview, which provides data not on their innermost feelings or beliefs (we have no access to these) but on what is said, and how it is said. (Green en Thorogood, 2005, p. 81)
Participerende observatie en informele gesprekken Participatory observation is an important complementary tool to interviewing, especially if you are to understand the context of what people say in the interviews. [. . . ] The participant observer comes to a social situation with two purposes: to engage in activities appropriate to the situation and to observe the activities, people and physical aspects of the situation. (Spradley, 1980:53–62 in Hardon et al., 2001, p. 229) Omdat ik vóór vertrek naar Ghana nog geen definitief plan had gemaakt, was het aantal onderzoeksplekken onbekend. Uiteindelijk zijn er vijf onderzoeksplekken bezocht, waarvan drie enkel om interviews af te nemen. De overige twee plekken zijn bezocht om langer onderzoek te doen en hier is uiteraard gebruik gemaakt van de methode participerende observatie. Elke dag liep ik met één of meerdere van mijn informanten mee. Daarnaast praatte ik met lokale gezondheidswerkers, patiënten en hun care takers. De meeste activiteiten die ik observeerde vonden plaats op de patiëntenafdelingen, de operatiekamers en de eerstehulpafdeling. Ik had altijd een schrijfblok bij me en schreef veel van wat ik zag meteen op. In de operatiekamers viel deze rol op en het duurde een paar dagen voordat alle gezondheidswerkers aan me gewend waren, ook al wisten ze vanaf de eerste dag wie ik was en wat ik kwam doen. Tijdens de doktersrondes viel mijn rol een stuk minder op omdat er naast de arts, een verpleegkundige en soms de gipsmeester en fysiotherapeut ook een aantal studentenverpleegkundigen meeliep, die net als ik observeerden en af en toe notities
33
maakten. Tussendoor was er altijd voldoende tijd voor vragen en de informanten vertelden zonodig wat zij precies aan het doen waren en wat zij van bepaalde situaties en gebeurtenissen vonden. In de meeste gevallen nuttigde ik de maaltijden met mijn informanten, vaak drie keer per dag, soms twee keer, en ook deze momenten boden voldoende tijd om nog eens dieper in te gaan op een bepaald onderwerp.
4.4
Landkeuze
Onderzoek in twee landen Onderzoek doen in twee landen in een korte tijd (vier maanden) is niet makkelijk en wellicht ook niet wenselijk. Toch is hier voor gekozen. Uiteraard hangt deze keuze samen met het onderwerp en de onderzoeksgroep. Een van de mogelijkheden was geweest om enkel onderzoek in Nederland te doen onder Nederlandse betrokkenen. Echter, dit had participerende observatie onmogelijk gemaakt aangezien het onderzoeksterrein zich buiten Nederland bevindt. Bovendien is het erg ongewoon voor antropologen om niet ‘op locatie’ aanwezig geweest te zijn. Het maakt het immers moeilijker om bepaalde handelingen en standpunten van informanten in een context te plaatsen. Een andere mogelijkheid was om enkel onderzoek te doen in een ontwikkelingsland, om bijvoorbeeld de lokale betrokkenen de hoofdrol te geven in het onderzoek. Toch is, gezien de aard van dit onderzoek – explorerend – gekozen voor het combineren van verhalen van verschillende betrokkenen, zowel in Nederland als in een ontwikkelingsland.
Onderzoek in Ghana Over het algemeen vindt participerende observatie plaats binnen een afgebakend gebied. Dit kan een dorp zijn, een ziekenhuis of een eiland. Het onderzoeksterrein van dit onderzoek is een uitzondering omdat het zich niet op één plek bevindt. Elke plek in alle ontwikkelingslanden waar Nederlandse gezondheidswerkers kortstondig werkzaam zijn, valt onder het onderzoeksterrein. Een keuze maken voor een bepaald land is lastig als niet precies duidelijk is waar en wanneer Nederlandse gezondheidswerkers werkzaam zijn en als niet zeker is dat ze bereid zijn om mee te werken aan het onderzoek. Ik schreef daarom naar allerlei particuliere organisaties of ze me konden helpen met mijn zoektocht naar Nederlandse gezondheidswerkers die voor korte tijd werden uitgezonden. Omdat Tanzania en Kenia vrij populair bleken te zijn onder Nederlandse gezondheidswerkers, volgde ik in november 2006 ter voorbereiding een taalcursus Swahili. In maart 2007 werd ik door een organisatie in Den Haag uitgenodigd voor een gesprek. Deze organisatie was bereid mij te helpen zoeken in het land waar zij veel contacten hadden: Ghana. Toen ook de Nederlandse ambassade in Ghana bereid was me te helpen met zoeken, hakte ik de knoop door. Een krappe maand later vertrok ik naar Ghana. Een vast plan was er niet, wel een reeks van mogelijkheden doordat ik in Nederland contact had gelegd met Nederlandse gezondheidswerkers in het veld en ik op een aantal plaatsen welkom was. Ik besloot een definitief plan te maken na een bezoek aan de Nederlandse ambassade in de hoofdstad Accra. Al met al kan gezegd worden dat niet alleen de informanten maar ook het land vanwege het onderzoeksonderwerp op zeer opportunistische wijze gekozen is.
4.5
Medewerking van informanten
In Nederland Voordat informanten de keuze kunnen maken wel of niet mee te werken aan een onderzoek, moeten zij op de hoogte zijn van wat het onderzoek inhoudt. Informed consent houdt in dat een informant bereid is vrijwillig mee te werken aan het onderzoek nadat hij of zij er goed over geïnformeerd is. Ik schreef al mijn toekomstige informanten een soortgelijke email waarin het volgende aan bod kwam:
34
de aanleiding van het onderzoek, de aard van het onderzoek, de onderzoeksvraag en het plan van aanpak. Mijn verwachting was dat lang niet iedereen bereid zou zijn om mee te werken, zeker niet de Nederlandse gezondheidswerkers die via de media zo bekritiseerd zijn. Tot mijn verbazing viel dit reuze mee. Een aantal informanten dat bereid was om mee te doen, kwam een beetje wantrouwend over, zeker in het begin van het interview. Ik denk dat een aantal van hen zich ongemakkelijk voelde door niet te weten wat mijn aanname is en naar wat voor soort informatie ik op zoek was. Eén informant vroeg me: ‘Je moet toch ergens van uitgaan? Is er nu medisch toerisme of niet?’ Ik had moeite sommigen van hen te overtuigen van het feit dat dit onderzoek niet gaat om goed of kwaad, maar om een onvoldoende inzicht in het omstreden onderwerp. Dat is het uitgangspunt van het onderzoek.
In Ghana In Ghana lag het principe van informed consent wat ingewikkelder. Dit heeft een aantal redenen. De eerste reden is dat het niet enkel ging om een interview, maar ook om participerende observatie. Het grote verschil is dat de onderzoeker in het laatste geval veel dichter bij de informant komt doordat men soms dagenlang met elkaar optrekt en in elkaars nabijheid is. Als onderzoeker wil je natuurlijk zoveel mogelijk informatie verzamelen, maar zonder de informant een bekneld gevoel te geven. Daarom liet ik in alle gevallen de informant bepalen hoe dichtbij ik kon komen. Als hij of zij mij uitnodigde om mee te gaan naar bijvoorbeeld een doktersvergadering, dan deed ik dit. Zelf zou ik er niet om vragen, al liet ik duidelijk mijn interesse blijken. De tweede reden waarom informed consent wat ingewikkeld lag is dat het in alle gevallen om een ziekenhuis ging. Dit zorgt voor de vraag: Wie moet er zoal op de hoogte gebracht worden van het onderzoek? In de meeste gevallen was de directeur van het ziekenhuis mijn eerste contactpersoon en tevens gate keeper. Als deze persoon toestemming gaf, was ‘het grote hek’ open. Binnen dit hek vroeg ik vervolgens toestemming aan alle informanten die ik graag wilde spreken. Tevens stelde ik me voor aan de medisch directeur, het hoofd van de verpleegkundigen en het beveiligingspersoneel. Bij onderzoek op de operatieafdeling stelde ik me voor aan het operatiekamerpersoneel. Ik leerde de namen van iedereen door ze op te schrijven en te oefenen. Verder stelde ik me voor aan eenieder die me vroeg wat ik kwam doen. In drie van de vijf ziekenhuizen ben ik rondgeleid en aan anderen voorgesteld; eenmaal door een lokale medewerkster en twee keer door een Nederlandse gezondheidswerker die al een tijd in het betreffende ziekenhuis werkzaam was. In geen enkel geval heb ik problemen gekregen omtrent het doel van mijn aanwezigheid.
4.6
Reflectie op eigen rol
In Ghana zei één van mijn informanten tegen me: ‘Vertel nu eens over je eigen rol, jij komt hier ook maar tijdelijk’. En inderdaad, ik ben slechts voor een relatief korte periode in een ontwikkelingsland (twee maanden). Men moet echter niet vergeten dat de rol van een onderzoeker een andere is dan de rol van een gezondheidswerker, en ook andere verantwoordelijkheden met zich meebrengt. Ik ben als onderzoeker verantwoordelijk voor de manier waarop ik mijn data verzamel. Ik heb een verantwoordelijkheid naar mezelf en alle betrokkenen om de data op de juiste manier uit te werken en te analyseren. Ik heb echter geen verplichting om ter plaatse bij te dragen aan de verbetering van gezondheid. Dit is niet het doel en hier zijn alle betrokkenen van op de hoogte. Dit onderscheidt mijn werk van dat van gezondheidswerkers die voor een relatief korte periode in een ontwikkelingsland zijn.
4.7
Antropologisch perspectief
Wat maakt dit onderzoek naar de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden nu antropologisch? Het antwoord ligt niet alleen in de benadering van het onderwerp – en dus de manier waarop de onderzoeksvraag is geformuleerd –, maar ook in de aannames die daar aan ten grondslag liggen.
35
Contextueel kader De eerste antropologische aanname die bij dit onderzoek van groot belang is, is dat de manier waarop mensen over een onderwerp spreken afhangt van de omstandigheden waarin deze mensen zich bevinden. Deze omstandigheden vormen het kader van waaruit men bepaalde ideeën, wensen, verwachtingen en ervaringen formuleert. The anthropological approach to gaining understanding of a certain subject is to study it in its context. In human language words derive their meaning from the sentence in which they are used, and the meaning of a sentence is also dependent on the sentences around it. In a similar way people’s ideas and practices can only be understood when viewed in context. The anthropological approach is, therefore, often the opposite of what is practiced in natural sciences. The object of research is not ’dissected’ or reduced to smaller entities, it is broadened by the inclusion of its relevant context (Hardon et al., 2001, p. 4). Een belangrijkste methode om de omstandigheden waarin mensen zich bevinden bloot te leggen is participerende observatie. Hierdoor worden omstandigheden op microniveau zichtbaar. Omdat de omstandigheden op microniveau vaak bepaald worden door omstandigheden op macroniveau, wordt daar vaak grondig literatuuronderzoek naar gedaan. De meest relevante bevindingen worden dan voorafgaand aan de onderzoeksresultaten besproken, zo ook in deze scriptie (zie het tweede en derde hoofdstuk).
Cultuur De tweede antropologische aanname die bij dit onderzoek een rol speelt is dat het denken en handelen (en dus ook ervaren) van mensen voor een groot deel wordt bepaald door cultuur. Om die reden is cultuur één van de basisbegrippen in de antropologie. Cultuur is het geheel van gebruiken, principes, houdingen, doelen, tradities, waarden en normen die door een groep mensen gedeeld worden. Het omvat taal, kunst en alles dat we maken (zoals hunebedden of ruimtevaartschepen). Ook omvat het de gedeelde visie over de wereld en percepties van ziekte en gezondheid (King, 1966). Het is erg moeilijk om alle aspecten van de eigen cultuur te beschrijven, omdat de meeste aspecten immers middels naturalisatie zo gewoon geworden zijn dat we ze nauwelijks meer opmerken. We bekijken de wereld door een culturele bril waarvan we ons niet bewust zijn dat we hem op hebben (Keesing in Hardon et al., 2001, p. 3). As we slowly reach our full thoughtfulness and maturity inside it we inevitably absorb its unawareness; whether we like it or not we are the product of it. Only when we have reached a high level of education, and obtained something of the insight of the comparative sociologist or social anthropologist, can we see our own culture for what it is, and understand where it differs from those of other communities (King, 1966, p. 4:1).
Ziekte als cultureel fenomeen If medicine is to be more than just the application of technique, and indeed even if it is merely the efficient application of technique, then the patient’s culture must be understood as it relates to their health, and in practice it is found to relate to a great many points. Why will they not give their blood for transfusion? Why, when their children are malnourished, will they not use the protein sources that seem readily available? Why are they so loath to accept family planning? Why is it difficult to persuade them that tuberculosis is infectious? Why is gonorrhoea so prevalent in the area? All these questions and a great many others may only be explicable in their cultural setting. (King, 1966, p. 4:2–3) Medische antropologie is de studie naar de sociale en culturele aspecten van gezondheid, ziekte en behandelingsmethoden. Er zijn vier redenen om ziekte als cultureel fenomeen te beschouwen (Hardon et al., 2001, p. 11):
36
• De oorzaak van ziekte ligt vaak in de leef- en werkomstandigheden. Dit hangt samen met de socioeconomische status, maar ook met sekse, positie in de samenleving en de leefstijl. • De wijze waarop de ziekte kenbaar wordt gemaakt door de patiënt is cultureel bepaald. In sommige culturen wordt verwacht dat men laat zien dat er sprake is van pijn, terwijl in andere culturen precies het tegenovergestelde wordt verwacht. • De manier waarop ziekte wordt gedefinieerd en verklaard is cultureel bepaald. Dit hangt samen met de heersende opvatting over straf, angst, voorvaderen, hekserij, geloof in god(en) en in de biomedische wetenschap. • De manier waarop ziekte wordt ervaren is cultureel bepaald. Per cultuur heersen andere ideeën over hoe ernstig of onschuldig een bepaalde ziekte is. Deze ideeën beïnvloeden de ervaring. Antropologen maken analytisch onderscheid tussen disease, illness en health. Disease is de ziekte gedefinieerd door een medische arts. Met illness wordt de ervaring van de ziekte van de patient bedoeld, en sickness gaat over de plaats die de ziekte inneemt in de sociale omgeving van de zieke. De medische wetenschap veronderstelt dat disease en illness samenvallen, waardoor de beleving van de patiënt verdwijnt in het oordeel van de deskundige, en de illness wordt weggecijferd (Devisch, 1993 in Van Wolputte, 1997, p. 10). Nederlandse artsen die zonder voorbereidingsstudie voor het eerst naar ontwikkelingslanden gaan om medische hulp te verlenen, hebben geen weet van de verwachtingen en ideeën van de patiënten met betrekking tot hun klachten. Omdat er geen aandacht is voor de illness komt men hier ook niet achter.
Ziekte en gezondheid in Afrika Gezondheid wordt in Afrika niet gedefinieerd als de afwezigheid van ziekte, en zelfs niet als het welzijn van het hele lichaam. Gezondheid wordt niet beschouwd als een individuele maar een relationele eigenschap. Ziekte en gezondheid zijn kenmerken van de staat van sociale relaties waarin iemand is ingebed. Ze verwijzen naar de verbondenheid van een persoon met zijn of haar leefomgeving. Ziekte wordt gezien als een ontbinding van deze verbondenheid, en is slechts één van de vormen van tegenslag. Het lichaam kan worden gezien als een bemiddelaar tussen de persoon en zijn of haar leefomgeving, waar overigens niet alleen levende mensen toe behoren maar ook de voorouders. Wat wordt verstaan onder ziekte bepaalt de manier van hulp (genezing) zoeken. Veel culturen in Afrika maken onderscheid tussen natuurlijke en bovennatuurlijke oorzaken van ziekte en ander tegenslag. Bij natuurlijke oorzaken kan zowel de biomedische als de traditionele gezondheidszorg geraadpleegd worden. Bij bovennatuurlijke oorzaken worden tovenarij en hekserij als oorzaak genoemd. Een waarzegger stelt de diagnose, op basis van interactie met de patiënt en de rest van de groep. Genezing kan leiden tot een herstructurering van de relaties in de groep of in het dorp (Van Wolputte, 1997, p. 7–21). Er is een grote verscheidenheid aan wetenschappelijke literatuur en beeldmateriaal over de perceptie van ziekte en gezondheid in diverse Afrikaanse landen, en ook over de rol van traditionele genezers en verschillende traditionele behandelmethoden in vergelijking met de rol van biomedische methoden.
Etnocentrisme De derde antropologische aanname is dat mensen geneigd zijn om hun manier van denken als ‘correct’ te bestempelen. Hierbij beschouwen ze hun eigen culturele blik als vanzelfsprekend en vanuit dit uitgangspunt wordt gedrag van mensen buiten de eigen cultuur beoordeeld. Dit heet etnocentrisme. Het maakt blind voor culturele oorzaken van menselijk gedrag. Al ver in het verleden, tijdens de koloniale periode, heeft het etnocentristische gedachtegoed van westerlingen een stempel gedrukt op het Afrikaanse volk. De missionarissen en gezondheidswerkers uit die tijd zagen de Afrikaanse cultuur namelijk als de grootste vijand van de medische vooruitgang die zij meebrachten (Vaughan, 1991, p. 161–162). ‘De Afrikaan’ werd niet waargenomen als een individu, maar als een collectiviteit die verdween tegen de achtergrond van een ongezonde en pathogene omgeving (Mullings, 1984,
37
p. 47). Hij was de belichaming van primitiviteit, achterlijkheid en bijgeloof, promiscuïteit en veelwijverij, van vuilheid en het gebrek aan hygiëne, van naïviteit en het gebrek aan schaamte en angst; hij was een bron van besmetting, hij was ‘wild’ en ongezond, en zou door de blanke worden genezen – en beschaafd (Van Wolputte, 1997, p. 32). In de volle overtuiging dat het biomedische systeem universeel toepasbaar was, werd het ingevoerd zonder dat het werd aangepast aan de socio-politieke, historische en cultuur-specifieke context. Dit had een diep impact op de lokale bevolking en de inheemse culturen (Millar et al., 2006, p. 14). Ook nu nog zorgt het niet (willen) begrijpen van achterliggende culturele oorzaken voor het gedrag van patiënten voor frustratie bij westerse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden. De volgende twee citaten laten dit zien: Je kwam altijd op de tweede plaats. Of ze nou binnenkwamen met een abces, met een gebroken been of met buikpijn, of als ze door een slang waren gebeten, altijd vond je weer de sporen van een behandeling met inlandse medicijnen. Altijd gingen ze eerst naar hun eigen medicijnman en kwamen daarna pas naar het ziekenhuis. [. . . ] En jij bent die onbegrepene, die zich ver van huis en haard onbaatzuchtig uitslooft om die Tanzanianen te helpen [. . . ]. En ze willen niet, die Tanzanianen, bedenk je kwaadaardig. Wat doe ik hier eigenlijk nog? Ik ga weg, zoek de rommel maar uit. Het is mijn land toch niet? (Groen, 1985). In Black and White Medicine, Vane describes a scene which sums up a great deal of this [confrontation of scepticism and resistance]. An elderly woman in Sierra Leone is prepared for an operation but, before she can be anaesthetized, gets up from the operating table and escapes. Vane is exasperated: ’. . . on this occasion I cursed the Africans in my thoughts for their stupidity, ignorance, unreasonableness, obstinacy, and “Africanness” generally, assuring myself that there was nothing I should like better than to get away from this accursed continent for ever and ever.’ (Vaughan, 1991, p. 166) Tot op zekere hoogte is etnocentrisme onvermijdelijk. We kunnen nu eenmaal niet anders dan denken vanuit het enige referentiekader dat we hebben (Van der Geest en Reis, 2002, p. 5). De tegenhanger van etnocentrisme is cultureel relativisme, waarbij men er van uitgaat dat elke cultuur uniek is en pas begrepen kan worden vanuit de eigen waarden.
Samenvattend Wat dit onderzoek antropologisch maakt is niet alleen de benadering van het onderwerp (door de manier waarop de onderzoeksvraag geformuleerd is), maar ook de antropologische aannames die de uitgangspunten bepalen. De aannames zijn als volgt: • Contextueel kader: de manier waarop mensen over een onderwerp spreken, hangt af van de omstandigheden waarin deze mensen zich bevinden • Cultuur: het denken en handelen (en dus ook ervaren) van mensen, wordt voor een groot deel bepaald door cultuur • Etnocentrisme: mensen zijn geneigd om hun eigen culturele blik als vanzelfsprekend te beschouwen en vanuit dit uitgangspunt het gedrag van mensen buiten de eigen cultuur te beoordelen Uitgaande van bovenstaande aannames wordt de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers onderzocht. Daarbij wordt dus gelet op de omstandigheden waarin de drie groepen betrokkenen zich bevinden. Ook wordt gelet op de cultuur waaruit zij komen, en van waaruit zij denken en handelen. Daarbij gaat het met name om het omgaan met ziekte en alles dat daarbij hoort, zoals de omgang met patiënten en de keuze voor bepaalde behandelingen (in vergelijking met de lokale mogelijkheden). Tot slot wordt gelet op het etnocentrisch denken en handelen van de informanten. De mate van etnocentrisme bepaalt immers hoe ver de ervaring af staat van de realiteit, doordat het mensen blind maakt voor achterliggende oorzaken.
38
Hoofdstuk 5
Bevindingen Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de belangrijkste bevindingen van het onderzoek dat aan de hand van vijf deelvragen is uitgevoerd1 . In totaal hebben er 37 informanten aan het onderzoek meegewerkt, waarvan 19 in Nederland en 18 in Ghana. Zie tabel 5.1 voor een volledig overzicht2 . Bij 31 van hen zijn interviews afgenomen. Bij zes informanten (Nederlandse gezondheidswerkers in Ghana) was dit niet mogelijk wegens tijdgebrek. Dit is gecompenseerd door uitvoerige informele gesprekken te voeren, te observeren en vragen te stellen. De gemiddelde duur van een interview is anderhalf uur. Van de 37 informanten zijn er slechts vijf vrouw (13). Voordat de drie groepen betrokkenen aan het woord komen is het noodzakelijk om duidelijk te maken wie er zoal kortstondige medische hulp verlenen, wie, waar en op wat voor manier. Hier gaat de volgende paragraaf op in. In de daaropvolgende paragrafen komen de drie groepen betrokkenen beurtelings aan het woord.
5.1
Achtergrondinformatie
Deelvraag 1: Wat voor soort kortstondige medische hulp wordt er vanuit Nederland aan ontwikkelingslanden verleend, door wie, waar en op wat voor manier? Er zijn talloze organisaties die mensen voor medisch werk uitzenden naar ontwikkelingslanden. Omdat elke organisatie anders te werk gaat, en de ervaringen van gezondheidswerkers van deze werkwijze kunnen afhangen, is het moeilijk om de ervaringen van gezondheidswerkers die door verschillende organisaties zijn uitgezonden te vergelijken. Om die reden is er gekozen om gezondheidswerkers te interviewen die door slechts drie organisaties zijn uitgezonden. Per organisatie zijn er meerdere mensen geïnterviewd. Belangrijk om te weten is dat verschillende mensen binnen de drie uiteindelijk gekozen organisaties – die ik in de volgende paragraaf introduceer – dit onderzoek mogelijk hebben gemaakt door hun bereidheid mij informatie en contactgegevens te verschaffen. Het feit dat ik daar wat betreft mijn keuze voor de drie organisaties afhankelijk van was heeft een zekere invloed op de onderzoeksbevindingen. Organisaties die om bepaalde redenen niet zitten te wachten op dit onderzoek zouden me immers nooit aan contactgegevens geholpen hebben. Omdat er via de media openlijk kritiek werd geuit op het jeep line project in Kenia van Stichting Rotary Doctors Nederland, zijn vier van de 40 huisartsen die aan dat project deelnemen, benaderd voor een interview. Allen waren bereid mee te werken. Ook is de projectleider geïnterviewd. Daarnaast is er contact gezocht met Stichting Interplast Holland, een organisatie die zich richt op reconstructieve chirurgie (lipspleten, brandwondverminkingen en aangeboren afwijkingen). Er zijn twaalf 1 De deelvragen staan tevens in de inleiding vermeld. 2 De informanten die hebben meegewerkt aan het aanvullend onderzoek (zie hoofdstuk 6) zijn niet meegerekend. De tabel
geeft aan er geen Nederlandse langdurige gezondheidswerkers zijn gesproken voor het totstandkomen van dit hoofdstuk, niet dat zij er niet waren.
39
Betrokkenen Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers Nederlandse langdurige gezondheidswerkers Lokale gezondheidswerkers Totaal
Nederland n.v.t.
Ghana
Totaal
Tabel 5.1: Aantal informanten per groep en per land mensen benaderd en vier geïnterviewd. Ook is de voorzitter van de organisatie geïnterviewd. Tot slot is de voorzitter van Stichting Operatie Ghana geïnterviewd3 . Deze organisatie verricht orthopedische chirurgie. Tien mensen (twee teams) die via deze organisatie werden uitgezonden, hebben ter plaatse in Ghana meegewerkt aan het onderzoek.
De organisaties De informatie die nu volgt is samengesteld aan de hand van wat er op de websites en in de jaarverslagen te vinden is, met een enkele aanvulling van een informant (voorzitter of projectleider). Per organisatie zal worden ingegaan op aspecten als het doel van de organisatie, de aard van de uitzending (individueel of in teamverband), de duur van de uitzending, de vereiste kwalificaties van deelnemers, de eventuele aanmeldingsprocedure en de werkwijze; een kort overzicht is te vinden in tabel 5.2. De informatie laat zien welk beeld de organisaties van zichzelf (willen) neerzetten. Daarna zal vervolgens worden ingegaan op wat de informanten er zelf over vertellen. Organisatie 1: Stichting Rotary Doctors Nederland Stichting Rotary Doctors Nederland (RDN) is opgericht om een bijdrage te leveren aan de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden. Zij probeert dit doel te bereiken door huisartsen en tandartsen uit te zenden naar gebieden waar de lokale gezondheidszorg nagenoeg of geheel ontbreekt. Het zogenaamde Kimilili jeep line project, is opgezet om mensen in dorpen rondom Kimilili basisgezondheidszorg aan te bieden. Wekelijks worden er met een team vijf klinieken bezocht in vijf verschillende dorpen waar gemiddeld zestig mensen per dag worden gezien. De meeste hiervan zijn kinderen. Een team bestaat uit een lokale chauffeur (die tevens fungeert als administrateur), verpleegkundige, laborant, voorlichter en een Nederlandse huisarts. Elke zes weken komt er een nieuwe Nederlandse arts. Elke huisarts – bij voorkeur lid van de Rotary – kan zich voor het project aanmelden via een aanmeldingsformulier dat verkrijgbaar is op de website. De huisartsen betalen zelf geen reis- en verblijfkosten. Deze kosten worden, evenals de kosten van de salariëring van de lokale medewerkers, de inkoop van geneesmiddelen en vervoer, rechtstreeks betaald door de RDN en de Rotary Foundation. Uit gesprekken met informanten blijkt dat in 2002 – twee jaar na de oprichting – het idee ontstond om de klinieken waar RDN werkt zelfvoorzienend te maken. Dit idee stond niet aan de basis van het project en is vermoedelijk om die reden niet als zodanig op de website vermeld. Toch werd het streven naar zelfvoorzienende klinieken een belangrijk onderdeel van het project. De bouw en inrichting wordt door Rotary Doctors betaald, evenals medicijnen en de eerste maandsalarissen van het lokaal personeel. Deze lokale gezondheidswerkers worden door RDN opgeleid om het werk in de klinieken zelfstandig te kunnen voortzetten. RDN werkt op die manier naar het overdragen van de verantwoordelijkheid aan de lokale bevolking. Het is de bedoeling dat de klinieken ook financieel zelfvoorzienend worden door de inkomsten die zij generen. Er zijn nu drie klinieken zelfstandig, alhoewel er door RDN uitvoerig gerapporteerd en geëvalueerd wordt over de voortgang. Bovendien worden zij nog wekelijks bezocht door een jeep line team. 3 Omdat deze organisatie momenteel in slechts één ziekenhuis actief is en het makkelijk te achterhalen zou zijn om welk ziekenhuis het gaat, is ervoor gekozen om deze organisatie een fictieve naam te geven om op die manier de informanten in Ghana te beschermen.
40
41
Geen
Voorbereidingstraject
Aard uitzending
Duur uitzending Land(en)
Stichting Rotary Doctors Nederland (Kimilili jeep line project) 2000 Basisgezondheidszorg Huisartsen
Individueel en op vrijwillige basis Zes weken Kenia
Oprichtingsjaar Werk Kwalificaties
Naam
Tabel 5.2: Kort overzicht van de organisaties
2005 Orthopedische chirurgie Orthopedisch chirurgen, traumatologen, operatieassistenten en anesthesiemedewerkers In teamverband en op vrijwillige basis Twee weken Ghana
1991 Reconstructieve chirurgie Plastisch chirurgen, operatieassistenten, anesthesiologen en anesthesiemedewerkers In teamverband en op vrijwillige basis Twee weken Oeganda, Ghana, Yemen en Indonesië Geen Geen
Stichting Operatie Ghana
Stichting Interplast Holland
Organisatie 2: Stichting Interplast Holland Nadat in 1970 Interplast USA werd opgericht voor reconstructieve chirurgie in ontwikkelingslanden, kwamen er ook Interplast organisaties in Europese landen. Interplast Holland, opgericht in 1991, werkt momenteel in Oeganda, Ghana, Yemen en Indonesië. De overdracht van medisch gespecialiseerde kennis staat centraal in de samenwerking met lokale artsen en verpleegkundigen. Hierdoor worden de Nederlandse teams op den duur overbodig. Zij starten dan een nieuw programma in een volgend land, altijd op aanvraag van het land (lokale ziekenhuizen, universitaire instellingen of hulpverleningsorganisaties). Teams worden samengesteld door ervaren teamleden, vaak de plastisch chirurgen. Men wordt dus gevraagd om mee te gaan en men kan zich niet ‘van buiten’ opgeven. De grootte van het team is afhankelijk van de samensteller (drie tot zeven mensen). Alle teamleden nemen vakantiedagen op en werken op vrijwillige basis. De reis- en verblijfkosten worden door de organisatie betaald. De operaties zijn voor de patiënten gratis. Alle benodigde materialen (chirurgisch instrumentaria, hechtmaterialen, verbandmiddelen, etc.) worden vanuit Nederland meegenomen, om de belasting van de lokale ziekenhuizen zoveel mogelijk te beperken. Organisatie 3: Stichting Operatie Ghana De organisatie Operatie Ghana (nogmaals: dit is een fictieve naam) tracht een ziekenhuis in Ghana te helpen ontwikkelen tot een opleidingsziekenhuis voor orthopedie en traumatologie. Kennisoverdracht tussen Nederland en Ghana en het opleiden van lokaal personeel staat centraal. Ook hier kan men zich niet ‘van buiten’ opgeven omdat de teams beurtelings via acht deelnemende Nederlandse ziekenhuizen worden uitgezonden. De grootte van het team is afhankelijk van het animo (tussen de vier en zes mensen) vanuit het desbetreffende ziekenhuis. Van de twee weken die men van huis is, krijgen teamleden uit de meeste ziekenhuizen een week doorbetaald. De andere week wordt als vakantie opgenomen. De reis- en verblijfkosten worden door de organisatie betaald. Er wordt gebruik gemaakt van het operatiemateriaal dat in het ziekenhuis aanwezig is. De patiënten betalen het ziekenhuis voor de operaties die zij ondergaan. Het is de bedoeling dat het ziekenhuis in 2010 geheel door Ghanese artsen wordt geleid.
De informanten Zoals blijkt uit tabel 5.1 zijn er 21 Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers geïnterviewd. Het gaat om vijf huisartsen, drie plastich chirurgen, vijf operatieassistenten, een traumatoloog, drie orthopedisch chirurgen, een anesthesiemedewerker, een anesthesist en twee arts-assistenten ofwel chirurgen in opleiding. De twee arts-assistenten zijn uitgezonden via Operatie Ghana. Op de website van de organisatie staat vermeld dat Nederlandse arts-assistenten met de specialisaties orthopedie, algemene chirurgie en revalidatie, in het kader van kennisuitwisseling, de mogelijkheid wordt geboden om – onder begeleiding van een gekwalificeerde chirurg – in het laatste jaar van hun zesjarige opleiding mee te gaan naar Ghana. Van de twee arts-assistenten die meewerkten aan het onderzoek, zit er één in het vierde jaar en één in het vijfde jaar van de opleiding. Zoals beschreven in de probleemstelling in de inleiding van deze scriptie, wordt via de media de suggestie gewekt dat Nederlandse gezondheidswerkers die zich kortstondig inzetten in ontwikkelingslanden geen werkervaring hebben in ontwikkelingslanden. Dit duidt erop dat de groepen langdurige en kortstondige gezondheidswerkers elkaar uitsluiten. Dit onderzoek toont aan dat dat niet zo is. Er zijn namelijk vier informanten die voor langere tijd in een ontwikkelingsland hebben gewerkt en gewoond (acht jaar in Zuid-Afrika, zes jaar in Nigeria, vier jaar in Ghana en drie jaar in Zambia). Hieruit blijkt dat maar liefst 20 van de groep kortstondige gezondheidswerkers ook tot de groep langdurige gezondheidswerkers behoort4 . 4 Dit leidt er overigens niet toe dat deze 20 kortstondige gezondheidswerkers ook tot de groep langdurige gezondheidswerkers wordt gerekend. Het onderzoek was reeds in volle gang ten tijde van de bevinding. Het weerlegt het door de media veronderstelde argument dat beide groepen elkaar uitsluiten.
42
Ook de rest van de kortstondige gezondheidswerkers blijkt niet geheel onervaren naar een ontwikkelingsland te reizen. Sterker nog: het percentage informanten dat zonder ‘ontwikkelingswerkervaring’ in een ontwikkelingsland ging werken is minder dan 25. Twee kortstondige gezondheidswerkers zetten zich al jaren kortstondig op verschillende manieren in voor mensen in verschillende ontwikkelingslanden. Twee andere informanten hebben tijdens hun studie stage gelopen in ontwikkelingslanden. Van de overige dertien informanten zijn er acht die de laatste jaren meerdere keren zijn uitgezonden. Slechts vijf informanten zijn één keer uitgezonden (en onzeker is of het bij één keer blijft). Ook wordt via de media wordt de suggestie gewekt dat tropenartsen de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers per definitie afkeuren5 . Of ook tropenartsen zich kortstondig inzetten wordt niet genoemd en was waarschijnlijk onbekend. Uit dit onderzoek blijkt dat drie kortstondige gezondheidswerkers ook tropenarts zijn. Na hun tropenopleiding hebben zij jarenlang in ontwikkelingslanden gewerkt als tropenarts (zes jaar in Nigeria, vier jaar in Ghana en drie jaar in Zambia). De informanten die geen bezwaar hebben tegen het opnemen van hun echte naam in een lijst, staan in de eerste bijlage genoemd. In de volgende drie paragrafen komen de verschillende betrokken groepen beurtelings aan het woord aan de hand van de deelvragen (twee tot en met vijf).
5.2
Nederlandse langdurige gezondheidswerkers aan het woord
Deelvraag 2: Hoe spreken Nederlandse langdurige gezondheidswerkers over de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers? Er zijn acht Nederlandse langdurige gezondheidswerkers geïnterviewd. Twee daarvan zijn benaderd vanwege hun openlijke kritiek op de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers6 . De overige zes zijn geselecteerd op basis van ervaring. Zij hebben gewerkt in Indonesië, Jemen, Suriname, Curaçao, Egypte, Namibië, Kameroen, Nigeria, Ghana, Malawi, Zambia en Mexico. Zeven informanten hebben de tropenopleiding gevolgd. Opvallend is dat geen van hen meer medisch werk doet, maar op andere manieren betrokken is bij de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden – bijvoorbeeld door betrokkenheid bij de oprichting van of werkzaamzaam bij ICCO, Wemos, het Nederlands Albert Schweitzerfonds en het ministerie van Buitenlandse Zaken. Uit de interviews blijkt dat de meningen sterk verdeeld zijn over de kortstondig inzet van Nederlandse gezondheidswerkers.
Schrijvers van kritische artikelen Van beide schrijvers wordt eerst een citaat weergegeven dat typerend is voor hoe er door hen over de kortstondige inzet van doe-het-zelvers wordt gedacht. Ook al gaat het tweede citaat over de bouw van een school in plaats van een medisch project, het geeft de gedachtegang ‘er komt meer bij kijken dan men denkt’ goed weer. De wereld is veel vluchtiger geworden en de mentaliteit van de mensen is anders geworden. Vroeger dook je er gewoon in. Ik ben in Kameroen blijven hangen [tien jaar] tot mijn kinderen wat groter waren, toen werd het echt tijd om terug te gaan. Nu is het zo van: ‘Ja, dat wil ik wel even twee maanden doen’. Ja, denk je nou echt dat je iets kan ontwikkelen in twee maanden? Dat is dus veel meer voor je eigen bevrediging dan dat het zin heeft voor zo’n land! Het mag best. . . , maar noem je dan gewoon toerist. Denk nu niet dat je daar zo zinvol werk mee doet. (Informant A, tropenarts en consultant, 2006) Laatst zat er een artsenechtpaar in een televisieprogramma omdat ze donoren nodig hadden voor hun project. Ze hadden een schooltje opgezet in Afrika en gingen nu hetzelfde 5 De Volkskrant kopte begin augustus 2006: Arts-toerist biedt vaak matige hulp: oud-tropenartsen pleiten voor gedragscode. In het artikel staat: ‘Voormalige tropenartsen uiten kritiek op “medisch toeristen”’. (De Visser, 2006a) Intermezzo (bijlage van De Volkskrant) schreef op diezelfde dag: ‘Oude rotten in het tropenvak storen zich aan de eendagsvliegen onder de weldoeners.’ (De Visser, 2006b) 6 In Medisch Contact en Medicus Tropicus. Beide artikelen werden gepubliceerd in 2006.
43
doen in Zuid Amerika. Alsof je dan klaar bent, zo van: ‘Dat hebben we afgerond, nu door naar het volgende continent.’ Ik vraag me dan af: Wat bedoel je met een schooltje? Heb je een aantal bakstenen neergezet? Heeft de school een infrastructuur? Zijn er leraren en hoe worden deze leraren betaald? Worden ze doorbetaald? Is daar een fonds voor? Of na drie jaar is er geen geld meer en moet het schooltje dicht? Je ziet overal schooltjes staan in Afrika, maar het is helemaal geen kleinigheid om zo’n schooltje open te houden. (Informant B, tropenarts en internist, 2007) Om te beginnen beamen beide informanten dat gezondheidswerkers hard nodig zijn in veel ontwikkelingslanden en dat alle hulp welkom is, mits het op een goede manier gebeurt. Eén van hen zegt zelfs dat het sturen van een Nederlandse gezondheidswerker één van de meest efficiënte manieren is om ontwikkelingsgeld uit te geven omdat de hulp heel direct bij de plaatselijke bevolking terechtkomt. Beide informanten zeggen echter dat een kort werkbezoek vaak de reden is voor de Nederlandse gezondheidswerker om zich niet van tevoren te verdiepen in de lokale taal en cultuur. Men gaat immers toch snel weer weg. Dit leidt dan tot veel onbegrip voor de manier waarop er lokaal gewerkt wordt. Eén van de informanten zegt dat er verkeerde conclusies getrokken worden, bijvoorbeeld dat het lokale gezondheidspersoneel niet gemotiveerd is of dat Afrikanen lui zijn, zonder dat men zich afvraagt hoe het komt dat men deze indruk krijgt. Beide informanten noemen de arrogantie van veel Nederlandse gezondheidswerkers. Hiermee wordt bedoeld dat men naar een ontwikkelingsland toe reist met het idee het beter te weten dan de mensen daar. ‘Je kunt niet als een soort Messias daar aankomen van: ‘Wij komen je redden’.’ (Informant B, 2007) Eén informant noemt de minachting voor lokale traditionele geneeskunde. Men vergeet dat veel mensen alleen naar de ‘witte dokter’ komen als de traditionele geneeskunde niets meer voor ze kan doen. De Nederlandse gezondheidswerker krijgt op deze manier een vertekend beeld van de effectiviteit van lokale methoden, zonder de moeite te doen zich er eens in te verdiepen. Beide informanten beamen het feit dat ook tropenartsen hebben moeten leren om niet alles vanuit hun eigen referentiekader te bekijken en dat het een proces is dat tijd kost. Eén informant zegt: Toen ik na mijn opleiding in Malawi kwam was ik 27. Ik kreeg meteen een heel ziekenhuis onder mijn hoede. Ik denk dat ik daar ook fouten heb gemaakt. Pas na een tijdje ontdek je dat bepaalde aspecten. . . dat het heel anders ligt dan je altijd gedacht hebt [. . . ] En je leert je aanpassen aan het werken met beperkte middelen. (Informant B, 2007) Beide informanten zeggen dat een kort werkbezoek vaak ook een reden is voor mensen om zich niet te laten registreren. Men komt als toerist een ontwikkelingsland binnen en gaat vervolgens professioneel medisch handelen. Er wordt niet nagedacht over de verantwoordelijkheid die dit met zich meebrengt. Dit geldt met name voor medische studenten die nog geen enkele klinische ervaring hebben, maar in ontwikkelingslanden aan de slag gaan als ervaren artsen, aldus een informant. Ook wordt genoemd dat men weinig respect heeft voor de lokale gezondheidswerkers die over het algemeen veel meer ervaren zijn dan de Nederlandse gezondheidswerkers. Bovendien, zegt een van de informanten, zullen zij door het lokale personeel nooit worden teruggefloten. Het is namelijk heel Nederlands om stellig je mening te geven. Ondertussen trekken lokale gezondheidswerkers hun eigen plan, tot nog grotere ergernis van de Nederlandse gezondheidswerkers. Maar niemand vraagt zich af hoe het komt want daar is geen tijd voor, aldus één van de informanten. Over het Kimilili jeep line project van de RDN zeggen beide informanten dat het in het belang van de lokale bevolking beter is om één huisarts te sturen voor langere tijd, in plaats van elke zes weken een ander. Bovendien is het sturen van zoveel artsen erg duur en milieuvervuilend, aldus beide informanten. Verder zegt één van beiden dat het een kwalijke zaak is dat het project in de eerste plaats het belang van de huisartsen dient. De andere informant zegt dat de huisartsen vaak veel ervaring hebben en daardoor niet geneigd zullen zijn om – in tegenstelling tot medische studenten – buiten hun vakgebied te treden. Hij vindt het project – afgezien van de hoge kosten en milieuschade – prima, mits het gaat om een permanente investering die niet wordt overgenomen door de lokale overheid. Want dan stort het project in elkaar omdat het niet meer gefinancierd wordt. In de volgende paragraaf zullen vier uitgezonden huisartsen hier op reageren.
44
Een aspect dat niet zozeer voor de huisartsen geldt maar wel voor specialisten die kortstondig in ontwikkelingslanden gaan werken, is nazorg. Men kan niet zelf voor de nazorg zorgen omdat men dan weer in Nederland is. Men kan niet garanderen dat lokale gezondheidswerkers de nazorg voor hun rekening nemen. Hierdoor kan niet altijd van tevoren worden ingeschat of een operatie zinvol is of niet. Dit is volgens beide informanten zeer gevaarlijk.
Andere Nederlandse langdurige gezondheidswerkers Van de overige zes Nederlandse langdurige gezondheidswerkers lopen de standpunten met betrekking tot het onderwerp sterk uiteen. Drie informanten spreken over de groeiende belangstelling voor reizen en de wereld zien. Ze koppelen dit aan het betrokken willen zijn en vinden het een positieve ontwikkeling. Eén informant zegt dat het schijnbaar heel prettig is voor mensen om iets voor een ander te kunnen betekenen en dat daar niets mis mee is. Reizen is fantastisch. En mensen willen betrokken zijn, dat is leuk. Maar als je zo kort gaat is het medisch toerisme en geen ontwikkelingssamenwerking. Maar dat is prima. Maar je doet alleen de leuke dingen en niet de vervelende dingen. [. . . ] En je hebt geen inzicht in de ware problematiek in het land, want wat je daar kort doet is dan even het centrum van de wereld. (Informant C, tropenarts en consultant, 2007) Bovenstaand citaat toont aan dat de term medisch toerisme op verschillende manier gebruikt wordt en geen negatieve betekenis hoeft te hebben, al wordt de term daar over het algemeen wel mee geassocieerd. Een informant geeft duidelijk aan dat Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden heel belangrijk zijn voor draagvlakvergroting in Nederland (zie paragraaf 3.3). Een andere informant geeft aan dat het een zeer leerzame ervaring is en bovendien interesse voor het tropenvak kan aanwakkeren, wat wordt gezien als een goede ontwikkeling. Om deze reden vinden meerdere informanten het goed dat medische studenten hun stage in ontwikkelingslanden lopen, mits onder begeleiding zodat het zogenaamde ’doktertje spelen’ – meer doen dan waar voor bevoegd – kan worden voorkomen. Weer een andere informant zegt het fantastisch te vinden dat mensen willen helpen, maar dat men goed moet kijken naar wat men te bieden heeft door drie vragen te stellen, namelijk 1) ‘wat heb ik te bieden?’ 2) ‘wat zijn mijn beperkingen?’ en 3) ‘wat wil ik bereiken?’. Niet iedere gezondheidswerker stelt deze vragen want velen zijn niet zelfkritisch, aldus deze informant. Over de arrogantie van Nederlandse gezondheidswerkers wordt gezegd: Pas na jaaaaren krijg je het idee dat je ietsjepietsje begrijpt van de lokale context. Maar sommige mensen, die denken dat ze koning zijn, nou nou. De arrogantie. . . ik heb dat zo vaak gezien, zo van: ‘wij blanken’, die de Afrikaanse cultuur binnendenderen. Die lokale gezondheidswerkers hebben jarenlange ervaring en willen gewoon niet onbeleefd doen, maar die denken soms echt: ‘Daar komt weer zo’n plaag mensen die het beter weet, alles anders wil doen en het hier eigenlijk allemaal maar een smerige boel vindt’. (Informant D, tropenarts en huisarts, 2007) Eén informant zegt dat Afrika door velen niet serieus genomen wordt. Zo zegt hij dat traditionele geneeskunde door westerlingen wordt doodgezwegen, terwijl 90 van de Afrikanen er gebruik van maakt. Er zijn meerdere informanten die dit beamen. Afrikanen zijn niets beter en niets slechter dan wij. Ze zitten in andere omstandigheden. Als ze iets geks doen komt dat niet doordat ze anders zijn maar ze zitten in andere omstandigheden die daartoe leiden. Je wilt het aantal niet weten dat zover nooit komt. ‘Die stomme Afrikanen, het lukt ze ook nooit! Wat haalt het nou uit?’ Je moet beginnen je wereldpartner serieus te nemen. Als je serieus voor ontwikkeling bent moet je a) heel bescheiden zijn en b) alles wat wij kunnen en hebben in dienst stellen van hen, niet hen in dienst stellen van ons om daar iets te bereiken. (Informant E, tropenarts, internist en consultant, 2007)
45
Alle langdurige gezondheidswerkers geven aan dat enig inzicht in en kennis van de lokale cultuur noodzakelijk is voor het functioneren in een Afrikaanse context. Eén informant beschrijft een voorbeeld uit eigen ervaring: Toen ik als tropenarts in Zambia werkte, kwam er een man naar me toe die zei dat hij ziek was. Ik vond niets en gaf hem wat vitaminetabletjes. Niet veel later was hij er weer. Ik keek hem goed na, niks aan de hand, een maand later zei hij: ‘dokter, ik ga dood’. Ik begreep er niets van. Met behulp van de lokale assistent kwam ik erachter dat het probleem van de man was dat hij niet meer dagelijks seks kon hebben met zijn vrouw. [. . . ] En pas veel later, en daarom vind ik die medische antropologie zo ontzettend interessant, begreep ik waarom dit een probleem is: men gelooft dat bloed, poep, pies en zaad moet blijven stromen. Als je niet elke dag poept en plast is er een probleem. Dat moet allemaal stromen, anders ga je dood! En die man had een angst, ja gewoon heel logisch, hij dacht: ‘Ik ben ziek, ik ga dood!’ En stomme ik, ik begreep er niets van. Wil je in Afrikaanse context kunnen functioneren dan moet je er íets van begrijpen. (Informant D, 2007) Andere punten die door informanten genoemd worden zijn dat men vergeet dat het een belasting kan zijn voor het lokale ziekenhuis om daar te werken. Als men niet op de hoogte is van de manier waarop er in het ziekenhuis gewerkt wordt, kan men deze manier onbewust tegenwerken. Een informant noemt als voorbeeld dat als de lokale overheid patiënten stimuleert om te betalen voor behandelingen en medicijnen, dat men dan niet gratis moet gaan werken. Verder wordt er door een informant gezegd dat operaties die geen nazorg vereisen prima gedaan kunnen worden door mensen die niet zijn voorbereid en zich kortstondig inzetten. Het draagt niet bij aan de ontwikkeling van het land maar schaadt deze ook niet. En de individuen die er mee geholpen worden zijn er blij mee. Ook wordt er aangegeven dat men ook níet kan gaan om de verkeerde redenen, zoals denken dat men er AIDS van krijgt of denken dat men tóch niets kan betekenen. Een beetje eigenbelang is nodig, zegt een informant: ‘Als het werk puur uit altruïsme wordt gedaan, is het niet vol te houden en zal het alleen maar leiden tot frustratie.’ (Informant F, tropenarts en consultant, 2007)
5.3
Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers aan het woord
De Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers zullen in deze paragraaf aan het woord komen aan de hand van twee deelvragen, over de keuze voor kortstondig werk in ontwikkelingslanden en over ervaringen met betrekking tot hun eigen werk. Deelvraag 3: Hoe spreken kortstondige gezondheidswerkers over hun keuze voor kortstondig werk in ontwikkelingslanden? De keuze om voor een aantal weken in een ontwikkelingsland te werken heeft te maken met verschillende factoren. Dit is onderzocht door de informanten te vragen waarom ze voor het werk gekozen hebben (open vraag). Ook is hen factoren voorgelegd die een rol gespeeld zouden kunnen hebben bij hun keuze om te gaan (suggestieve vraag). Bovendien blijkt uit het verhaal van de informanten dat de keuze om te gaan afhangt van factoren die nog niet genoemd waren. Geen van de informanten heeft actief gezocht naar een organisatie met een visie waar men achter stond, omdat de organisatie waarmee men is uitgezonden per toeval op hun pad kwam. Voor Rotary Doctors Nederland geldt echter dat veel informanten al lid waren van Rotary Nederland en de overkoepelende organisatie dus niet geheel nieuw was. Zij hoorden voor het eerst over de organisatie via Rotary huisartsen die waren uitgezonden. Ook de informanten die via Interplast Holland en Operatie Ghana werden uitgezonden hoorden voor het eerst over de organisatie via mensen (collega’s) die al eerder uitgezonden waren. De informanten via Interplast Holland zijn door collega’s (meestal de plastische chirurg) uitgenodigd om met het team mee te gaan. De informanten via Operatie Ghana (twee teams) konden intekenen op een lijst: ‘Wie wil er mee naar Ghana?’. Er werd geloot wie er uiteindelijk
46
mee zou gaan. Niet alle informanten waren op de hoogte van het feit dat Operatie Ghana de reis en het werkbezoek organiseerde. Dit werd pas later duidelijk. Slechts één informant wilde van tevoren weten wat precies de aanpak van de organisatie is: ‘Ik vind dat er een goede structuur achter moet zitten. Anders is het medisch barbarisme en dat zie ik gebeuren’ (Informant G, chirurg, 2007). De informanten hebben van de organisaties geen informatie gekregen over het land, de gezondheidssituatie of de lokale werkplek. Operatie Ghana organiseerde een informatiebijeenkomst voor alle geïnteresseerden om uitleg te geven over de plannen die de organisatie heeft met het betreffende ziekenhuis in Ghana, maar niet alle informanten kozen ervoor om aanwezig te zijn. Rotary Doctors Nederland organiseert wel eens informatiebijeenkomsten, maar wat er op deze bijeenkomsten zoal ter sprake komt is door geen van de informanten genoemd. Een populaire manier van informatie verkrijgen was het aanhoren van verhalen en het bekijken van foto’s van eerder uitgezondenen. Opmerkelijk is dat, in tegenstelling tot wat er uit het onderzoek van Bouzoubaa en Brok (2005) kwam, schuldgevoel ten opzichte van de armoede in ontwikkelingslanden voor geen van de informanten een rol speelde bij de keuze om te gaan. Ook heeft geen van hen het gevoel dat het een plicht is om in ontwikkelingslanden te werken aan een betere gezondheidszorg. Wel wordt door één informant de gemeenschappelijke verantwoordelijkheid genoemd voor het verminderen van armoede. En drie informanten geven aan dat ‘we moeten delen wat we hebben’. Van de 21 informanten noemen 19 het avontuurlijke aspect van het werk als een factor die meespeelt bij de keuze om te gaan. Andere factoren die in hoge mate een rol spelen zijn solidariteit en nieuwsgierigheid. De factor nieuwsgierigheid heeft met name te maken met de vraag ‘hoe is het daar?’, maar ook met de vraag ‘kan ik het daar?’. Het is dus nieuwsgierigheid naar ‘het andere’ en naar het eigen kunnen in een ‘andere’ situatie. Bijna alle informanten zeggen dat het gaat om een combinatie van enerzijds factoren die te maken hebben met de informant zelf, anderzijds factoren die te maken hebben met de lokale mensen of de lokale situatie, één uitzondering daargelaten7 . Avontuur alléén is een slechte motivatie, aldus een informant: ‘Zieken behandelen is geen avontuur’. Maar ook solidariteit alléén is geen goede motivatie, aldus een andere informant: ‘Als je alleen maar gaat om te helpen. . . dat is niet realistisch. Je moet goed weten dat je niet alleen gaat om de mensen te helpen maar ook omdat je het zelf interessant vindt’. Een andere informant zegt: ‘Het is voor een arts fantastisch om te gaan’. In De Visser (2006b, p. 20) wordt er een verband gelegd tussen het schrijnende tekort aan lokale gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden en het groeiend aantal medische initiatieven van westerse gezondheidswerkers: [. . . ] lokale artsen trekken massaal naar het buitenland omdat ze daar meer kunnen verdienen. Zij worden nu vervangen door af- en aanvliegende westerse artsen. Opvallend is dan ook dat uit dit onderzoek blijkt dat geen van de informanten de schrijnende lokale situatie in ontwikkelingslanden – namelijk het tekort aan zorgpersoneel – noemt als één van de factoren die de keuze om te gaan beïnvloed heeft. Wel wordt door sommigen de vraag of deze factor een rol heeft gespeeld bevestigend beantwoord, maar bij de meeste informanten heeft de factor geen rol gespeeld. Onduidelijk blijft of informanten überhaupt op de hoogte zijn van de lokale situatie wat betreft het zorgpersoneeltekort. Dit toont geen verband aan tussen het zorgpersoneelstekort in ontwikkelingslanden en de inzet van westerse artsen. Beide ontwikkelingen blijken naast elkaar te bestaan. Bij de vier informanten die aan het begin van hun carrière een aantal jaren in een ontwikkelingsland werkten, is de interesse in dit soort werk nooit weggegaan. Bij een andere informant is deze ontstaan tijdens een bezoek aan zijn zoon die op dat moment coschappen liep in een ziekenhuis in Malawi. Hij heeft toen ‘meegeholpen in het ziekenhuis en vanaf toen knaagde er iets’ (Informant H, huisarts, 2007). Dus bij vijf informanten speelt de interesse ten gevolge van eerder werk in een ontwikkelingsland een grote rol bij de keuze om opnieuw in een ontwikkelingsland te werken. Ook de 7 Er is één informant die zegt dat het enkel gaat om factoren die te maken hebben met de informant zelf. Factoren als solidariteit, de lokale situatie of betrokkenheid willen tonen, hebben bij hem naar eigen zeggen geen rol gespeeld. Hij wilde ‘gewoon even onthaasten’, en noemt nieuwsgierigheid, avontuur en de behoefte aan even iets anders als factoren die zijn keuze hebben bepaald. Hij zegt niet de enige te zijn die er zo over denkt. Toch is hij de enige informant die er zo over spreekt.
47
informanten die veel later in hun carrière betrokken zijn geraakt bij dit werk, zijn enthousiast geworden na hun eerste werkbezoek en dit bepaalt voor een groot deel hun keuze om opnieuw te gaan. Er wordt meerdere malen over het ‘Afrika-virus’ gesproken waarmee de informanten besmet zijn geraakt. Een informant zegt: ‘Zodra ik op het vliegveld ben geland, ruik ik Afrika. . . dan denk ik: ja, dit is het’. Drie informanten gaven duidelijk aan dat zij niet tevreden waren over de manier waarop zij in Nederland werken en daarom open stonden voor mogelijkheden om het werk elders uit te voeren. Ze noemen verschillende redenen voor hun ontevredenheid. Eén informant vindt dat Nederlandse patiënten ondankbaar zijn en soms ook ten onrechte wantrouwend. Een andere informant noemt de bureaucratie en de veelheid aan regels als reden voor zijn ontevredenheid. De derde informant, een orthopedisch chirurg, zegt dat de orthopedie zoals die in Nederland bedreven wordt, een luxe-artikel is geworden. Ondanks een grote interesse voor werk in het buitenland blijken de mogelijkheden vaak beperkt doordat men niet langdurig van het gezin verwijderd wil zijn of zijn baan in Nederland niet wil opzeggen. Een kortdurend werkbezoek heeft als voordeel dat het niet ten koste gaat van de levenswijze in Nederland. Men kan er immers vakantiedagen voor opnemen. Dit geldt overigens niet voor het project van Rotary Doctors omdat het om zes weken gaat in plaats van twee. Er is dan ook slechts één informant die door Rotary Doctors wordt uitgezonden en nog niét met pensioen is (omdat zijn zoon huisarts is en de praktijk dan tijdelijk van hem overneemt). Eén informant vertelt dat hij al een tijd de behoefte had om in het buitenland te werken. Hij solliciteerde bij Artsen zonder Grenzen maar werd afgewezen wegens gebrek aan werkervaring in het buitenland. Via Interplast kon hij wél aan de slag en bovendien zijn baan in Nederland behouden. Uiteraard speelt de mogelijkheid die door uitzendende organisaties geboden wordt altíjd een rol bij de keuze om wel of niet te gaan. Echter, voor drie informanten werd het werk in een ontwikkelingsland pas een reële optie nadat ze de mogelijkheid kregen aangeboden: Iedereen krijgt de kansen om dingen wel of niet te doen. Je kunt nee zeggen, maar ja ik kreeg die mogelijkheid aangeboden, het kwam op mijn weg! In Ghana zeg ik altijd: ‘En de Heer wees me erop!’ Dat komt daar goed over. Maar het is iets dat op je weg komt. (Informant I, orthopedisch chirurg, 2007) Ik heb me nooit verdiept in ontwikkelingslanden. Als huisarts is daar ook geen tijd voor en je kunt er niet zomaar tussenuit. Toen stopte ik met de praktijk en wist wel van de Rotary Doctors via de Rotary. Ik dacht altijd van: ‘Nou, als ik iets kan doen, is het zowel voor mezelf als voor die mensen die daar zitten zinnig’. Via mensen die al geweest waren en die ik sprak, heb ik besloten te gaan. Dus niet vanuit idealisme. Ik dacht: ‘Dat wil ik wel eens gaan bekijken”’. (Informant J, huisarts, 2007) Waarom ik de keuze had gemaakt? Ja ik ging meer op uitnodiging he. Je voelt je gevleid, ja dat speelt zeker mee, is een heel belangrijke factor. (Informant K, anesthesist, 2007) Alle informanten vertellen dat zij door het thuisfront worden gesteund. Familieleden zijn erg enthousiast, in een paar gevallen ‘een tikkeltje jaloers’ en steunen de plannen van de informanten. Een enkeling vertelt dat vrienden en familie ook bezorgd waren en slechts één informant vertelt dat hem kritische vragen werden gesteld over het nut van zijn werkbezoek. Deelvraag 4: Hoe spreken Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers over hun inzet in ontwikkelingslanden? Uit de interviews en gesprekken bleek dat de 21 Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers heel verschillend over hun eigen werk spreken: hoe zij zich hebben voorbereid, wat zij van het werk verwachtten, hoe zij spreken over hun eigen bijdrage aan ontwikkeling en over de organisatie waardoor ze worden uitgezonden. Sommige informanten wisten hun werk met één woord te omschrijven. De volgende woorden zijn genoemd: imponerend, boeiend, hartverscheurend, waardevol, leerzaam en wonderbaarlijk. Uit figuur 5.1 staat een ingekort dagboekverslag van een Nederlandse gezondheidswerker die via Operatie Ghana uitgezonden is geweest.
48
Donderdag Ik doe veel traumabehandeling en ben helemaal in mijn sas, want in Nederland doe je nooit zo veel en zeker niet achter elkaar. Heel indrukwekkend is een 78-jarige diabetespatiënt die recent een onderbeenamputatie heeft gehad. De man heeft pus tot in zijn bovenbeen. We voeren een amputatie aan zijn heup uit. Aan het einde van de dag voel ik me vies en moe, maar ook erg onder de indruk. Ik had dit niet willen missen. Zaterdag Ter ontspanning zitten we een weekendje aan de kust. Na een duik in zee bezoeken we Elmina Castle, de thuisbasis van de Nederlandse slavenhandel (West Indische Compagnie). Een dodencel, de opstapplaats voor de schepen en afschuwelijke verhalen: echt trots hoeven we niet te zijn op onze voorouders. Dinsdag Ik begin een beetje naar huis te verlangen. De werkdagen worden wat ‘gewoner’ en het is duidelijk dat het dweilen is met de kraan open. Ik besef dat je niet alles kunt ‘wegopereren’. Onderwijs is hard nodig en misschien moeten de mensen ook van bepaalde gewoontes afscheid nemen. Het kan efficiënter en er moet beter vooruit gedacht worden. Donderdag Ik doe ontzettend veel chirurgische ervaringen op en we werken keihard op de OK. Ik ben erg tevreden met de resultaten. ’s Middags krijgen twee van ons een nieuw kapsel. Een enorm werk want ze zijn er ruim zeven uur zoet mee. Vrijdag Ik ben vroeg wakker en ga voor het ziekenhuis zitten. Mooi om te zien hoe alles tot leven komt. Vanavond hebben we een afscheidsfeest. Morgen nog wat souvenirs kopen en dan: home sweet home.
Tekstkader 5.1: Fragmenten uit een reisverslag van een door Operatie Ghana uitgezonden gezondheidswerker
Over de visie van de organisatie Men zou verwachten dat de visie van de organisaties wordt uitgedragen door de gezondheidswerkers die door de organisaties worden uitgezonden. De gezondheidswerkers worden immers ingezet om de doelen van de organisatie te bereiken. Opvallend is dan ook dat niet alle informanten op de hoogte zijn van de visie van de organisatie die hen uitzendt. Wetende dat Interplast Holland kennisoverdracht centraal stelt, blijkt uit de volgende citaten van twee informanten dat zij daar niet van op de hoogte zijn of zich niet verantwoordelijk voelen om de visie van de organisatie uit te dragen: Wat betreft kennisoverdracht: ze leren heus niet van je, ze weten het al, het is puur een gebrek aan middelen. De Nederlandse chirurg kijkt toe want de Ugandese hulpkrachten zijn prima. En wat betreft anesthesie en samenwerken met lokaal personeel: ik doe het niet meer. Het is wel geprobeerd hoor, maar het is mij erg slecht bevallen. Ze hebben een heel andere manier van werken en afspraken worden niet nagekomen. Daar ben ik na drie jaar vanuit veiligheidsoverwegingen van afgestapt. [. . . ] Wat wel werkte: lokaal personeel iets laten doen en ze dan een pakje sigaretten geven, en kraaltjes of andere dingen. Dat werkte wel een beetje. (Informant K, 2007) Ze [lokaal operatiekamerpersoneel] zijn niet gek. Sterker nog: doen sommige dingen beter. Ze zijn echter beperkt in hun kunstje. Ze hebben veel minder middelen. Ze werken nog met ether, daar leren wij weer van. En spinale anesthesie kunnen ze al, hoeven wij ze echt niet te vertellen. (Informant L, anesthesiemedewerker, 2007) Er zijn echter ook informanten uitgezonden via Interplast Holland die proberen op zoveel mogelijke manieren het lokale personeel te betrekken bij de operaties en op te leiden. Zo vertelt één informant dat altijd wordt geprobeerd om twee dezelfde operaties na elkaar te plannen. De eerste operatie wordt uitgevoerd door een Nederlandse en de tweede door een lokale chirurg. Op deze manier wordt kennis overgedragen. Ook Operatie Ghana zegt op de website veel aandacht te besteden aan training en opleiding van lokale artsen in opleiding. Uit onderzoek in Ghana blijkt echter dat er slechts twee van de tien
49
informanten gekomen zijn om op te leiden. De overige acht hadden geen enkele intentie dit te doen en zagen dit ook niet als onderdeel van hun takenpakket. Een aantal van hen vond het ook niet nodig: Ze [lokale gezondheidswerkers] hebben echt verstand van zaken. Ze hebben een heel andere manier van werken maar dat komt omdat ze afhankelijk zijn van de middelen die ze hebben. Als dat hetzelfde zou zijn, zouden ze net zo werken als in Europa. (Informant M, operatieassistent, 2007) Bovendien zegt Operatie Ghana dat de teams advies geven op logistiek terrein om efficiënter te werken. De informanten vertellen echter dat hen vanuit de organisatie is opgedragen voorzichtig te zijn met adviezen omdat de adviezen van een vorige team niet in goede aarde zijn gevallen. Daarnaast zijn er operaties uitgevoerd die in Ghana niet verstandig zijn. Sindsdien gaat er altijd een ervaren teamlid mee. Ook blijkt er in het verleden niet door alle teams samengewerkt te zijn met het lokale personeel. Dit gaf problemen en de teams worden nu dan ook opgedragen om geen beslissingen te maken zonder overleg met de lokale artsen.
Over verwachtingen De meeste informanten hadden geen verwachtingen van de lokale situatie. Met name de mensen die op uitnodiging gingen, wisten niet wat hen te wachten stond en hoe (schrijnend of niet) de lokale situatie was. Eén informant vertelde dat hij twee verwachtingen had van de mensen in Vietnam voor hij er ging werken: 1) ‘ze hebben er erg weinig’ en 2) ‘ze weten niet zo veel’. Zijn eerste verwachting kwam uit: er was geen geld voor voldoende apparatuur dus men was medisch gezien beperkt door gebrek aan middelen. Maar het idee dat de mensen een kennisachterstand hebben bleek verre van waar. Wat hij van plan was uit te leggen aan het lokale personeel, wist men allang. Hij was er erg van onder de indruk. Een andere informant vertelt: Je hebt een bepaald beeld: ‘We komen de arme negertjes helpen’. Nou, negertjes kunnen heel veel zelf, kom je dan achter. (Informant L, 2007)
Over de lokale bevolking en gebruiken Over de lokale bevolking en de gebruiken wordt heel verschillend gesproken. Uit de volgende citaten blijkt vooral bewondering voor de manier waarop de mensen met elkaar en het leven omgaan: De mensen kunnen daar met niets toch gelukkig zijn, dat is heel indrukwekkend. (Informant N, huisarts, 2007) Feest van lokale besnijdenis, nou dat is heftig! Dat is diep Afrika, zo dicht bij de bevolking, buiten je medische circuit, wat voor gewoonten, wat de gevoelens van die mensen zijn, dat is zo indrukwekkend. Het blijft imponerend. Mensen die in trance raken. . . heel boeiend. Ik heb wel eens wat van die besneden jongetjes bij me laten komen, ik wilde wel eens zien hoe dat eruit ziet: nou, keurig netjes. Ze [lokale genezers] hebben er dan toch kaas van gegeten. Zonder medische opleiding hoor. Geweldig imponerend. (Informant H, 2007) Dat een gebrek aan kennis van de lokale gebruiken en de manier van leven ook kan leiden tot onbegrip en de behoefte om deze – juist danwel onjuist – te verklaren, blijkt uit de volgende citaten: Heel eenvoudige bevolking, niet echt ontwikkeld, ze kijken je nog geeneens aan bij wijze van spreken. Heel vervelend soms, dat ben je namelijk vanuit Nederland gewend. Ze praten tegen de tolk en ze kijken je niet aan. Dat is niet een teken van onbeleefdheid, schijnt een cultuurtrek te zijn: dat je je meerderen, want zo zien ze ons waarschijnlijk, dat je die niet aankijkt. (Informant J, 2007) Lichamelijk onderzoek is voor een Keniaan heel vreemd. Ze ondergaan dat omdat jij blank bent. De zwarte dokter doet dit nauwelijks, heel ongebruikelijk. Was voor ons nooit
50
een probleem. Als het nodig was kon je dat gewoon doen. Bij een buik nakijken deed de lokale vertaalster even het gordijn dicht, die had er gevoel voor. Is voor ons geen punt hè, maar dan willen zij het gordijn dicht. Deed de tolk dan. (Informant H, 2007) We kregen via via te horen dat we in korte broeken soms de eindrondes liepen en dat kan dus echt niet in hun ogen! Ze hadden er bezwaar tegen, het tastte de status van de arts aan. Artsen hebben daar een pak aan, met stropdas. Tja, je moet je realiseren dat je daar te gast bent. (Informant K, 2007) Het is een deel van de cultuur om geld van de blanken los te krijgen. De lokale krachten vragen steeds meer, dat is de cultuur. Best lastig hoor, want je komt om goed te doen. (Informant O, huisarts, 2007) Het is wel handig als je zelf een beetje Swahili kent want de tolk belazert je waar je bij zit. Zei bijvoorbeeld heel vaak dat de patiënt last had van wormen. Maar dat zei de patiënt niet, maar die tolk verkocht dan de wormenmedicijnen. Dat is toch een beetje Kenia, eigen handeltje. Ik heb toen met haar gesproken, zo van: ‘Ik weet dat je me belazert’. Het is voor haar gewoon overleven. (Informant H, 2007) Als ik aan informanten vraag wat men van de culturele verschillen vindt, geven veel informanten toe ‘er het fijne niet van te weten’ en er om die deze reden niet over kunnen oordelen: Het gaat hier allemaal net even iets anders dan in Nederland. Wat ik daar van vind? Het hoort bij ze, ik heb daar geen waardeoordeel over. (Informant M, 2007) Traditionele geneeskunde? Ach, in Nederland is ook niet alles bewezen. Er zijn slechte dingen, er zijn ook dingen die niet al te beroerd zijn, zoals bone setters. En dat gedoe met kruiden en weet ik het allemaal is vrij goed. (Informant P, plastisch chirurg, 2007) De informanten die eerder in het buitenland hebben gewerkt (zie paragraaf 5.1) hebben profijt van hun eerdere ervaring. Men kon culturele verschillen naar eigen zeggen makkelijker plaatsen dan collega’s die nog nooit in Afrika waren geweest. Eén informant zegt dat het voor nieuwkomers niet altijd even makkelijk is om te accepteren dat bepaalde simpele handelingen niet kunnen worden uitgevoerd door beperkte middelen en dat er mensen doodgaan die in Nederland behandeld zouden worden. Dit wordt bevestigd door een informant – een nieuwkomer – die vertelt dat, toen hij voor het eerst meeging, het team op een vrijdag aankwam en hij op zondag naar huis wilde. Hij zag het niet meer zitten. De ‘armoede en de meest vreselijke verbrandingen’ waren de hoofdredenen. Ook vertelt deze informant dat de chirurg met tranen in zijn ogen zat te eten en dat het werk heel goed is voor je nederigheid. Ook een andere informant vertelt over zijn eerste werkbezoek: Na de eerste keer dacht ik: ‘Pfew, mijn hemel, alles is gelukt, dit doe ik nooit meer’. Kijk, je maakt toch wel enge dingen mee, op het randje van leven en dood. Je wordt heel klein. Maar dan zegt iedereen in Nederland tegen je: ‘Wauw, wat goed dat je dat deed, wat knap dat je dat durft!’ Dan na een tijdje groei je weer een beetje en wil je opnieuw. (Informant K, 2007)
Over nazorg Voor alle informanten geldt dat zij de patiënten na hun werkbezoek niet meer in de gaten (kunnen) houden. Men weet niet in alle gevallen of de behandeling effect heeft gehad, of de patiënt de adviezen opvolgt en of de patiënt een vervolgafspraak nakomt. Slechts één informant, een huisarts, noemt dit. Hij zegt het frustrerend te vinden dat onzeker is of de patiënt nog leeft, omdat huisartsen gewend zijn hun patiënten tijdens de gehele behandeling te volgen. Nazorg is alleen van toepassing op het werk van de specialisten aangezien de huisartsen niet opereren en geen bevallingen doen maar patiënten daarvoor doorverwijzen naar het ziekenhuis. Informanten die door Interplast worden uitgezonden zeggen van tevoren over nazorg te spreken. Risicogevallen (patiënten die te jong of te licht zijn) worden niet geopereerd en bij twijfel wordt er overlegd.
51
Volgens een informant die zowel plastisch chirurg als tropenarts is, heeft men ervaring nodig om in te kunnen schatten welke operaties risicovol zijn. Het gebrek aan ervaring kan wat betreft nazorg gevaarlijk zijn. Een andere informant zegt: Afwijzen is zo moeilijk! Je komt daar om kinderen te behandelen. En denk eens aan de verwachtingen van de patiënt: die heeft soms wel drie dagen gereisd en het hele dorp verteld dat het na de operatie goed komt. . . dan wordt afwijzing je niet in dank afgenomen hoor. Afwijzing komt met name voor als alles goed geregeld is, dan zijn er genoeg patiënten. Als er weinig patiënten zijn ben je geneigd het toch te proberen. (Informant K, 2007) Een informant die via Operatie Ghana is uitgezonden, zegt het jammer te vinden dat er nog geen goede follow-up is ontwikkeld. ‘We leunen er op dat hier zaaldokters zijn die alles goed in de gaten houden na de operatie’.
Reflectie op eigen rol (in kader van kritiek) Alle informanten praten vrij nuchter over hun werk. Velen noemen het ‘een druppel op een gloeiende plaat’, maar vinden hun werk toch goed want ‘vele druppels vormen een oceaan’. Er wordt ook vaak gezegd dat er slechts individuen mee geholpen zijn, maar dat het voor die individuen fantastisch is. Je kunt ook zeggen dat Afrika het zelf maar moet oplossen. Maar die kinderen hebben er niet om gevraagd om geboren te worden. (Informant, J, 2007) Kijk, je kunt twee dingen doen: denken hoe het anders kan of hulp bieden. Denken kost geen moeite, dat kun je op de fiets. Doe in de tussentijd iets. Zo’n individu, het zal je kind maar zijn. [. . . ] We doen het op onze manier en wij vinden dat we het goed doen. (Informant O, 2007) Een aantal informanten dat via Rotary Doctors wordt uitgezonden naar Kenia is van mening dat het project structurele hulp biedt doordat er gewerkt wordt aan zelfvoorzienende klinieken. Ook een aantal informanten dat via Interplast Holland wordt uitgezonden vindt het werk structureel omdat zij het lokale personeel opleiden en enkel komen totdat hun hulp niet meer nodig is. Dit geldt uiteraard alleen voor de informanten die het opleiden van lokaal personeel als onderdeel van het takenpakket beschouwen. Sommige informanten die via Operatie Ghana en Interplast Holland worden uitgezonden spreken openlijk over hun twijfels met betrekking tot het nut van hun werk: Je bent met zo’n brandwondoperatie bezig en dan zie je buiten dat de kinderen tussen de open vuren aan het voetballen zijn! Dan denk je: waar zijn we mee bezig? [. . . ] Maar in Nederland is het soms even zinloos: mensen met longkanker die doorroken en mensen met overgewicht die hun voedingspatroon niet wijzigen. (Informant K, 2007) Twee operatieassistenten die via Operatie Ghana uitgezonden zijn vragen zich in de eerste week van hun verblijf in Ghana af wat hun toegevoegde waarde is. Het ziekenhuis heeft immers meer dan voldoende goede operatieassistenten! Hier waren zij zich voor vertrek naar Ghana niet van bewust. In de tweede week weten ze het antwoord: het is voor de Nederlandse chirurg erg prettig om tijdens operaties in de eigen taal te kunnen communiceren. De chirurg beaamt dit en voegt er aan toe dat hij kan terugvallen op eigen technieken. De Nederlandse operatieassistenten zijn immers gewend aan zijn manier van werken. Dat het lokale gezondheidspersoneel zich voortdurend aanpast aan de buitenlandse teams – onder andere door naast de taal Twi onderling vaker Engels te spreken – wordt bij deze analyse door de Nederlanders buiten beschouwing gelaten. Twee informanten – beiden orthopedisch chirurg – uit een ander team dat via Operatie Ghana werd uitgezonden, discussiëren op een avond hardop over hun eigen werk. Een fragment uit deze discussie staat in figuur 5.2.
52
—Ze zouden het hier prima redden zonder ons. Het doel van onze aanwezigheid is niet opleiden. —Dat is wél de bedoeling. —Opleiden lijkt me nuttiger dan wat wij doen. Het uitzenden van dokters, is dat wel goed? —Nou ja, door onze aanwezigheid probeer je de zorg op een iets hoger plan te brengen. Vanuit Operatie Ghana lever je daar een bijdrage aan. Je moet je bijdrage alleen niet overdrijven. —Nee, ik heb niet de illusie dat ik bijdraag aan de algemene gezondheidszorg, ontwikkelingssamenwerking, of opleiden of wat dan ook. Als zij het zelf niet zouden kunnen, breng je iets extra’s. Nu niet. Ze kunnen het prima zelf. Ontwikkelingssamenwerking zou zijn: dokters opleiden, basisgezondheidszorg verbeteren en drinkwater leveren. Voor individuen doen we wel iets goeds. Maar dat gebeurt ook als wij niet komen. Ik zit hier toch ook wel voor mijn eigen lol, om een beetje te knutselen. —Je moet je vak ook wel leuk vinden.
Tekstkader 5.2: Fragment uit een discussie tussen twee informanten Er zijn ook informanten die twijfels hebben over de aanpak van de organisatie. Eén informant zegt dat hij wel eens moeite heeft met de opzet van de organisatie. Hij vindt dat het allemaal erg veel geld kost en er meer kan worden samengewerkt met lokaal personeel (Informant P, 2007). Een andere informant vertelt dat hij ‘een beetje bang is voor de toekomstplannen die de organisatie heeft om van het ziekenhuis is Ghana een opleidingsziekenhuis te maken’ (Informant G, 2007). Meerdere informanten zeggen hun twijfels te hebben over de manier waarop deze plannen gerealiseerd gaan worden.
Over de kritische discussie De RDN huisartsen waren op de hoogte van de kritiek op het Kimilili jeep line project. Dat het een duur project is, wordt niet ontkend. Het argument dat het vele vliegen het milieu schaadt, vindt een aantal huisartsen een beetje kinderachtig. Op de vraag of het niet beter zou zijn om iemand te sturen voor een langere periode, wordt bevestigend geantwoord, maar volgens de huisartsen zijn deze mensen niet te vinden: ‘Wie wil en kan er tegenwoordig nog zo lang weg?’ Bovendien wordt er gezegd dat de huisartsen allemaal veel ervaring hebben en niet buiten hun vakgebied zullen treden. De kritiek heeft de artsen toch geraakt. Toen naar aanleiding van het artikel van Peerenboom (2006) in Medisch Contact, het Volkskrantartikel verscheen (De Visser, 2006a), is er onderling afgesproken dat er maar één reactie zou worden gestuurd naar de Volkskrant. Hier ging iedereen mee akkoord, al was er één arts die vertelt dat hij graag zelf de ‘nogal elitaire gedachte’ had willen wegnemen dat alleen tropenartsen van nut kunnen zijn in ontwikkelingslanden. Ook een orthopedisch chirurg spreekt hierover. Hij zegt dat tropenartsen zichzelf onmisbaar hebben gemaakt, dat ze geen enkel idee hebben hoe ze weg kunnen blijven en wat ze dan moeten doen. Ook zegt hij dat hun impact nooit is nagegaan, dat ze altijd veel alleen werken, nooit kritiek hebben ontvangen en daardoor koning in eigen rijk zijn (Informant I, 2007). De kritische discussie boeit me wel ja. Maar ik voel me helemaal niet persoonlijk aangetrokken. Laat ik het zo zeggen: het doet mij, op zich, niets. Maar Peerenboom lijkt me geen aardige man, je kunt ook kritiek geven zonder te kwetsen, en hij is. . . redelijk kwetsend. (Informant J, 2007) We zijn geen eendagsvliegen. Daarom heb ik moeite met Peerenboom die ons werk een jongensdroom noemt en medisch toerisme. Dan denk ik: jongen, je snapt het niet. Dat is zo badinerend, zo onder de gordel. Dat er medisch toerisme is, dat is duidelijk voor mij. Zand in de wind en zo weer weg, verloren energie en geld, bijvoorbeeld mensen die op eigen houtje gaan. Die projecten liggen stil zodra die mensen weer in Nederland zijn, je moet het inkaderen in lokale structuren. Ik heb een keer een uitnodiging voor werk in een ontwikkelingsland geweigerd, omdat ik geen opvolger kon garanderen. (Informant H, 2007)
53
Over de houding van lokale gezondheidswerkers Eén van de huisartsen vertelt dat het ziekenhuis waar zij patiënten naar verwijzen niets met hen te maken wil hebben: De lokale arts zag me wel als een bedreiging, als concurrentie. Een blanke arts weet veel meer en is anders opgeleid. We hebben onze hulp aangeboden in het ziekenhuis in Kimilili maar dat wordt niet op prijs gesteld. Mijn vrouw is verpleegkundige maar ze maakt er geen schijn van kans. In hun ogen verliezen ze gezag als we teveel komen. (Informant H, 2007) Ook een plastisch chirurg vertelt dat de lokale artsen niet altijd blij waren met de Nederlandse teams: Je moet oppassen dat je de plaatselijke artsen niet beschadigt. Stel je eens voor dat er hier twee Chinezen komen die alles overnemen. Er zijn ook patiënten die alleen door ons geopereerd willen worden. Dan kan je toch een situatie krijgen dat de lokale artsen zich in het gedrang voelen daardoor. In Libanon waren de artsen echt heel boos op ons, alleen al omdat wij het gratis deden. Ze hebben onze autobanden lek gestoken. Ook vonden meerdere Nederlandse gezondheidswerkers dat ze in de lokale ziekenhuizen hartelijk worden ontvangen, maar dat zij aan hun lot worden overgelaten wat betreft het werk. Er wordt hen niet verteld wat er van ze verlangd wordt. Hieronder zal blijken hoe de lokale gezondheidswerkers in Ghana spreken over de inzet van de Nederlandse gezondheidswerkers.
5.4
Lokale gezondheidswerkers aan het woord
Deelvraag 5: Hoe spreken lokale gezondheidswerkers over de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in hun land? Tijdens mijn verblijf in Ghana is het ziekenhuis waar Operatie Ghana orthopedische teams naartoe stuurt twee keer voor een periode van twee weken door een team bezocht. Er zat een maand tussen het eerste en het tweede team en in deze tijd is het ziekenhuis door een Engels orthopedisch team bezocht. De Engelsen en de Nederlanders wisselen elkaar regelmatig af. Het Engelse team bestaat uit steeds dezelfde mensen. De Nederlandse teams bestaan uit steeds andere mensen, omdat er steeds een ander Nederlands ziekenhuis aan de beurt is om een team te leveren, en om verschillende mensen een kans te geven. Het ziekenhuis beschikt over drie operatiekamers, waarvan er vrijwel nooit meer dan twee worden gebruikt wegens een tekort aan steriele middelen en personeel. Het ziekenhuis beschikt over één orthopedisch chirurg. Deze chirurg, een Spanjaard, kwam in 1979 voor het eerst in het Ghanese ziekenhuis werken om drie maanden in te vallen voor de lokale chirurg (uit India). In 1983 emigreerde hij naar Ghana en kwam voor onbepaalde tijd in het ziekenhuis werken. De Indiase chirurg vertrok vier jaar later omdat hij ontevreden was over zijn salaris. De Spaanse chirurg bleef. Samen met zijn (Ghanese) vrouw en kinderen woont hij vlakbij het ziekenhuis. Van de Ghanese president Rawlings kreeg hij een onderscheiding voor zijn orthopedisch werk in Ghana. Inmiddels werkt hij er 25 jaar. Binnen een paar jaar zal hij met pensioen gaan. Op dit moment wordt hij bijgestaan door een Ghanese orthopedisch chirurg in opleiding, die een deel van zijn opleiding in Rusland heeft gevolgd en hoopt genoeg geld te verzamelen om in januari 2009 zijn opleiding te kunnen vervolgen. Verder werken er tien tot vijftien lokale gezondheidswerkers in de operatiekamer, variërend van anesthesiemedewerkers tot verpleegkundigen in opleiding. De officiële werktijden voor het lokale personeel zijn van 7:30 tot 15:30 op maandag tot en met vrijdag. Over het algemeen wordt er niet in de weekenden geopereerd.
Orthopedisch chirurg De chirurg vertelt dat het ziekenhuis sinds 2005 bezoek heeft van Nederlandse teams en sinds 2006 van het Engelse team. Hij stelt voorop dat hij niet twijfelt aan de technische vaardigheden van de
54
(Nederlandse en Engelse) teamleden. Toch heeft hij erg veel moeite met hun komst. Hij noemt vier redenen. Ten eerste heeft de directie van het ziekenhuis hem nooit op de hoogte gebracht van het feit dat er op regelmatige basis teams zouden komen voor orthopedische operaties. En wanneer er een team kwam, werd hij nooit van tevoren ingelicht: No one tells me anything. I never know when they come. Sometimes they are just here and I have to count how many people have come. Dat de werkbezoeken van teams niet worden aangekondigd, zorgt er niet alleen voor dat de chirurg zich gepasseerd voelt. Het zorgt er ook voor dat er van tevoren niet op de teams kan worden gerekend en er – in het belang van de patiënten – geen voorbereidingen getroffen kunnen worden. Een voorbeeld dat de chirurg noemt is de keer dat er door het buitenlandse team niet kon worden geopereerd vanwege het gebrek aan een anesthesist. Er werd ten onrechte verondersteld dat er een anesthesist in het ziekenhuis aanwezig zou zijn om het team te ondersteunen. Pas na een week werd er een anesthesist gevonden en kon het team aan de slag. De tweede reden die hij noemt is de arrogantie van sommige van de teamleden: ‘Some think they are god themselves, they come as big heroes’. De derde reden, dat de operatieafdeling zonder overleg wordt ‘opgeruimd’, hangt hiermee samen: They say they come to help me with all the work. I didn’t ask for it. If I would, I would like to choose. This is not a way of helping, it is disrupting my system. My instruments. . . I don’t know where they are! The Dutch had brought boxes, put names on it and put everything in different places. They organized it their own way without asking me anything. It may have looked chaotic, I am chaotic, but every single instrument had its own place. They have thrown away very old, but good things! Why throw it away, because it is not nice, not aesthetic? For me it had a purpose, a mission. In de personeelskamer van de operatieafdeling ligt een fotoboek van een Nederlands team dat in het ziekenhuis heeft gewerkt. De foto’s zijn voorzien van commentaar en geven een indruk van het werkbezoek. Op één van de foto’s, genomen in de operatiekamer, staat een verroeste set wielen. De chirurg zegt hierover: I think it is offending. I think it is an insult. Come and work here for 25 years and you will see that it is not easy. When you come for two weeks, don’t take pictures of the mess. I think it is an insult. Als ik de chirurg vraag of hij de teamleden wel eens heeft aangesproken op hun houding of hun gedrag, antwoordt hij: ‘Nobody is as deaf as the one that doesn’t want to hear’. Hij denkt dat een kort werkbezoek persoonlijk heel bevredigend kan zijn, maar niets in het ziekenhuis verandert. Wie in het ziekenhuis wil werken, zou minimaal drie maanden moeten blijven. Een té kort werkbezoek is dan ook de vierde en laatste reden voor het feit dat hij moeite heeft met de bezoeken van de teams. They come for two weeks. . . and pop pop pop! If they really were to be serious, they would realize they did not do anything. If you really want to help, come! And stay! Omdat de chirurg niet de teamleden maar de directie van het ziekenhuis verantwoordelijk houdt voor wat er in het ziekenhuis gebeurt, ziet hij zich in december 2006 genoodzaakt om de directie van het ziekenhuis een brief te schrijven over de moeite die hij heeft met de werkbezoeken van de teams; zie figuur 5.3. In deze brief vraagt hij vriendelijk doch dringend om – in het belang van de patiënten – ruim van tevoren op de hoogte gesteld te worden van de komst van de teams, de kwalificaties van de teamleden, hun programma, hun verwachtingen en de duur van het werkbezoek. De chirurg is niet tevreden met de manier waarop de directie reageert. Er wordt op geen enkele manier met hem over gecommuniceerd. De enige verandering is dat er nu een lijst op de operatieafdeling hangt waarop staat wanneer er een team komt. De andere gevraagde gegevens ontbreken en de data op deze lijst blijken niet te kloppen. Wel zegt hij dat zijn brief kennelijk effect heeft op de manier waarop de Nederlandse teamleden in het ziekenhuis werken. Er wordt nu met hem overlegd
55
Sir, I’ve been working in this hospital since 1983, I have been trying to do the best in my ability to improve the quality of care of our patients and to uplift the standards of the institution. Of late, the hospital administration had introduced the ‘policy’ of inviting visiting teams of foreign specialists to work in the hospital for short periods of time without prior consultation and information. This approach, unfortunately, is negatively affecting the quality of care we offer to our patients. Most of the time, the teams demonstrated complete unprofessional conduct and ethics. This had prompted me to verbally complain to the hospital administrator, but things have not changed. I wish to state that henceforth the following guidelines should be met, recognizing that I am the only (the most senior) orthopedic surgeon: 1. I am solely accountable and responsible for the treatment and care of the patients who have entrusted themselves to my care. 2. I must be fully and in the timely manner informed about the visiting teams as well as their qualifications, program of work, expectations and duration of stay. 3. They are not entitled by my means, to treat or operate any of the patients admitted in the hospital without my knowledge, permission and supervision. Failure to comply with these concerns I will be left with no option but to formally complain to the Medical and Dental Council of Ghana.
Tekstkader 5.3: Brief van de orthopedisch chirurg aan de directie van het ziekenhuis en hij zegt te kunnen genieten van het contact met andere Europeanen. Over het Engelse team is hij echter absoluut niet te spreken. Het gaat zelfs zo ver, dat als het Engelse team komt, de chirurg zich genoodzaakt ziet twee weken weg te blijven. Als ik de chirurg vertel over de Nederlandse gedragscode waar de NVTG zich mee bezig houdt (zie paragraaf 2.4) en hem vraag wat hij van zo’n code vindt, schudt hij zijn hoofd en zegt: It doesn’t change anything. The personality is there. And they’ll only feel more godly if they’d come prepared.
Orthopedisch chirurg in opleiding De orthopedisch chirurg in opleiding is van mening dat de directie van het ziekenhuis meer waarde hecht aan geld en prestige dan aan het verbeteren van de patiëntenzorg. Er is volgens hem immers nooit geld gestoken in het verbeteren van de gezondheidszorg. Hij noemt twee voorbeelden. Het eerste voorbeeld gaat om het aantrekken van lokale gezondheidswerkers. Volgens de chirurg in opleiding is dat wegens het tekort niet makkelijk, maar is de directie ook nooit geïnteresseerd geweest in het zoeken en aannemen van lokale gezondheidswerkers. De werkbezoeken van buitenlandse teams worden erg op prijs gesteld omdat er gratis wordt gewerkt en het ziekenhuis op deze manier inkomsten kan genereren. Volgens hem biedt het geen structurele oplossing: We cannot build a country on the generosity of other countries. It is good that they come while the general picture of Africa is bad, but the coming and going is not enough. We need to find effective ways to retain medically trained Ghanaian people in the country. Het tweede voorbeeld dat hij noemt gaat om de ziekenhuismiddelen. Hij zegt dat de chirurg al vaak heeft gevraagd om nieuwe instrumenten voor de operatieafdeling omdat er wordt gewerkt met verouderde instrumenten. Nooit is er op zijn verzoeken ingegaan. Nu het ziekenhuis het aanbod heeft gekregen om met buitenlands geld een nieuwe ziekenhuis te bouwen, is de directie erg geïnteresseerd. De chirurg in opleiding heeft er niet veel vertrouwen in, maar hij zegt zich niet zo druk te maken omdat hij tenslotte ook een bezoekend arts is die zijn opleiding nog moet afmaken en daarom het ziekenhuis weer zal verlaten.
56
Lokaal operatiekamerpersoneel Het lokale operatiekamerpersoneel werkt de laatste jaren met steeds wisselende operatieassistenten, chirurgen en anesthesisten, voornamelijk dus uit Engeland en Nederland. Volgens een verpleegkundige in opleiding is het altijd even wennen, maar zorgt het voor sfeer omdat de teamleden erg gemotiveerd zijn. Dat er steeds andere mensen op de operatieafdeling lopen is inmiddels normaal. Aan het eind van elk Nederlands werkbezoek, trakteert het Nederlandse team hen op een afscheidsdiner. Er wordt dan teruggeblikt op de twee weken samenwerking onder het genot van een warme maaltijd. Opvallend was dat de lokale gezondheidswerkers na half vier ’s middags aanzienlijk minder interesse toonden in het werk dan daarvoor, terwijl de Nederlanders nog energiek en gemotiveerd bezig waren. Er werd niet over gesproken. Een maand later, op de eerste dag van het volgende Nederlandse team als ik aan de praat raak met een aantal lokale gezondheidswerkers, kom ik erachter wat de oorzaak is. Als de buitenlandse teams afwezig zijn, werkt iedereen tot half vier. Als de teams er wél zijn, wordt er veel langer doorgewerkt en men gaat pas naar huis als alles klaar is. Tot nu toe wordt er door de directie van het ziekenhuis niet gereageerd op het verzoek tot uitbetaling van extra uren. Dit zorgt voor onvrede onder de lokale gezondheidswerkers, aldus de operatieassistent: You know, when the teams come, they’ve come to work! They want to do as much as they can and they sacrifice a lot. But we sacrifice too much.
5.5
Samenvattend
Voor dit onderzoek is gezocht naar informanten binnen drie verschillende groepen: Nederlandse langdurige gezondheidswerkers, Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers en lokale gezondheidswerkers in Ghana. In totaal werkten er 37 informanten mee. Om het overzichtelijk te houden zijn de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers gezocht binnen drie Nederlandse uitzendorganisaties: 1) Stichting Rotary Doctors Nederland, 2) Stichting Interplast Holland en 3) Stichting Operatie Ghana. Aan het begin van dit hoofdstuk worden deze organisaties en de informanten voorgesteld. Verderop komen de informanten zelf aan het woord. Door de visie van de organisaties te vergelijken met die van de informanten blijkt dat er wat betreft kennisoverdracht een gap zit tussen wat twee van de drie organisaties zeggen te doen en wat zij werkelijk doen. De voorzitters van beide organisaties beweren namelijk dat kennisoverdracht centraal staat, terwijl de uitvoerenden geen kennis overdragen omdat zij van mening zijn dat er eerder een gebrek aan middelen is dan aan kennis. Verder wordt duidelijk dat een aantal via de media gewekte suggesties niet kloppen. Zo blijkt uit dit onderzoek dat ruim 75 van de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers eerder medisch werk heeft verricht in een ontwikkelingsland. Bij de meeste van hen gaat het om een eerdere kortstondige uitzending, maar een aantal van hen heeft meerdere jaren achtereenvolgens in de tropen gewerkt, waarvan een aantal als tropenarts. De suggestie dat kortstondige gezondheidswerkers geen enkele tropenervaring hebben gaat dus slechts voor een klein gedeelte van hen op. De Nederlandse langdurige gezondheidswerkers spreken zeer verschillend over de inzet van Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers. Er worden gevaren voor een kortstondig werkbezoek genoemd zoals arrogantie, onbegrip voor de lokale gebruiken en onverantwoorde nazorg. Er worden echter ook voordelen genoemd, zowel voor het ontwikkelingsland als voor de gezondheidswerker zelf. Voor het ontwikkelingsland is kortstondige medische inzet een middel om tijdelijk het tekort aan lokaal zorgpersoneel te compenseren. Voor de gezondheidswerker zelf is het een zeer leerzame ervaring en kan het interesse aanwakkeren voor het tropenvak. Ook de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers zelf spreken heel verschillend over hun werk en de keuze daarvoor. Sommigen hebben een goed beeld van de lokale situatie, anderen totaal niet. Sommigen vinden hun werk structureel zinnig, al zeggen de meesten dat het niet meer is dan een druppel op een gloeiende plaat. Opvallend is dat een aantal van hen twijfels heeft over het nut van het werk en de aanpak van de organisatie. Avontuur, nieuwsgierigheid en solidariteit speelden de belangrijkste rol bij de keuze om te gaan. Opmerkelijk is dat de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers bij het uitleggen van hun keuze voor dit werk geen verband leggen met het tekort aan gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden.
57
Uit eigen observaties en de verhalen van lokale gezondheidswerkers in Ghana blijkt dat de inzet van bezoekende gezondheidswerkers lang niet altijd gewaardeerd wordt. Eén van de redenen is dat er vooraf niet bekend is dat ze komen, hoeveel er komen, wat hun plan is en hoelang zij blijven. Verder wordt er tijdens het bezoek niet altijd overlegd met de lokale betrokkenen. Zij voelen zich daardoor gepasseerd, en zijn het niet altijd eens met de behandeling die wordt uitgevoerd met – voor westerlingen – beperkte middelen en voorzieningen.
58
Hoofdstuk 6
Aanvullend onderzoek Tijdens het onderzoek in Ghana is aanvullend onderzoek gedaan in vier andere ziekenhuizen, onder 27 informanten waaronder gezondheidswerkers uit Nederland, Denemarken, Zwitserland, Cuba en Ghana zelf (over de kortstondige inzet van buitenlandse gezondheidswerkers in het algemeen). Een volledig overzicht staat in tabel 6.1. De bevindingen uit dit aanvullend onderzoek zijn bewust gescheiden van de bevindingen uit het voorgaande hoofdstuk om de ingewikkelde problematiek zo overzichtelijk mogelijk te houden. Er worden factoren genoemd die niet eerder genoemd zijn en toch een rol spelen bij het onderwerp.
6.1
Meer lokale gezondheidswerkers aan het woord
Verzoekbrieven Een Ghanese ziekenhuisdirecteur zegt dat hij regelmatig verzoekbrieven uit Europa krijgt voor vrijwilligerswerk in zijn ziekenhuis. De meeste brieven ontvangt hij in oktober. Hij denkt dat het verlangen om juist dan naar de tropen te gaan samenhangt met het opzien tegen de koude winter in Europa. Hij vertelt me dat jonge mensen meestal toeristen zijn. Hij zegt dat ze soms niet eens gekwalificeerd zijn, maar ervaring willen opdoen. In zulke gevallen schrijft hij niet terug. Hij wil ze niet afwijzen en denkt dat ze wel een ander ziekenhuis vinden waar ze terecht kunnen. Ook zegt hij dat sommige mensen gewoon voor hun plezier komen of om een periode te overbruggen waarin men wacht op bijvoorbeeld examencijfers. Ze vragen dan om gratis voedsel en accommodatie, en komen niet in de eerste plaats voor het werk. Over de inhoud van brieven zegt hij: I’ve had questions from foreign health workers that simply are embarrassing. One lady [from Austria] asked me whether we sleep in rooms or under trees. Then she asked whether these rooms have windows and doors, so I wrote: ‘Of course’. She also asked what we eat and whether we drink water. I wrote here that I don’t force her to come, and Betrokkenen Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers Deense kortstondige gezondheidswerkers Zwitserse kortstondige gezondheidswerkers Andere Europese kortstondige gezondheidswerkers Nederlandse langdurige gezondheidswerkers Cubaanse langdurige gezondheidswerkers Lokale gezondheidswerkers Totaal
Aantal
Tabel 6.1: Overzicht informanten voor aanvullend onderzoek
59
Duur maanden maanden maanden weken jaar jaar n.v.t.
that she could import her own water if ours is not good enough. But some of them refuse to drink water in my own house. In your country that would be an insult.
Belasting voor het ziekenhuis Ook zegt de ziekenhuisdirecteur dat de aanwezigheid van buitenlandse gezondheidswerkers die kortstondig werken een belasting kan zijn voor het ziekenhuis, omdat er meer wordt geïnvesteerd dan het het ziekenhuis oplevert. Ook zegt hij dat het erger wordt als men de partner laat overvliegen. Dan worden er dagen vrij genomen en wil men graag op een veilige en comfortabele manier het land zien: met een auto en chauffeur, geregeld en betaald door het ziekenhuis. Ook worden alle buitenlandse gezondheidswerkers (en partners, soms vrienden en familieleden) van en naar het vliegveld gebracht. Dat het ziekenhuis opdraait voor de kosten wordt als vanzelfsprekend beschouwd. Ook de medisch directeur van een ander ziekenhuis zegt dat de belasting voor het ziekenhuis groot kan zijn. Hij vertelt dat er een Europees team bestaande uit oogspecialisten uit Togo moest worden opgehaald. Ook al hun meegebrachte medische apparatuur en medicijnen moesten worden vervoerd. Het team opereerde vervolgens twee weken lang, gratis. Het ziekenhuis draaide op voor de kosten van niet alleen het vervoer van de teamleden en hun bagage, maar ook twee weken accommodatie, voedsel en drank en elektriciteit. Dit alles heeft ertoe geleid dat het ziekenhuis door de aanwezigheid van het team een groot financieel verlies heeft geleden. Een Ghanese arts zegt daarentegen dat het niet meer dan normaal is dat het ziekenhuis kosten maakt om buitenlandse gezondheidswerkers te ontvangen: It is our culture to treat guests as good as possible. It is not a deliberate attempt, but you naturally want to make them feel at home and satisfied. We don’t want them to go hungry and all that. And we don’t pay them so therefore we provide a vehicle. And they also come for a holiday so we allow them to go around. And we cook for them, because they work! We offer, they don’t demand. Arriving at the airport can be a bad experience when is is your first time in Ghana. How do you get to the hospital? They are our guests! Ook zegt deze arts dat we niet moeten vergeten dat het doel van de buitenlandse gezondheidswerkers is om te werken, niet om de lokale taal en cultuur te leren. Hij heeft grote bewondering voor het werk van de buitenlandse gezondheidswerkers. Hij vindt het wel eens jammer dat niet alle buitenlandse gezondheidswerkers kunnen wennen aan het Afrikaanse tempo. Het steriliseren van alle materialen is hier nu eenmaal wegens beperkte middelen een erg tijdrovende klus en anamnese afnemen via een tolk ook. Sommigen raken daar erg gefrustreerd van. Maar hij zegt erbij dat, omdat hij in Europa is geweest, hij dat wel begrijpt. Een andere ziekenhuisdirecteur vertelt me over vier buitenlandse studenten die hun hulp in zijn ziekenhuis aanboden; twee Duitsers, een Amerikaan en een Nederlandse. Omdat ze niet gekwalificeerd waren, heeft hij ze niet laten werken. Ze mochten enkel observeren en assisteren. Ik vraag hem of zij op een bepaalde manier een bijdrage leverden aan de gezondheidszorg. Hij schudt zijn hoofd. Volgens hem is het meer een leerervaring, voor hén.
6.2
Registratie
Iedereen die vanuit het buitenland in Ghana medisch werk wil verrichten, moet zich laten registreren bij de Dental and Medical Council (DMC) of bij de Nurses and Midwives Council (NMC), beide gevestigd in Accra, om legaal in het land te kunnen werken. Op deze manier kan worden bijgehouden waar en wanneer er (bezoekende) gezondheidswerkers aan het werk zijn. Het voorkomt dat ongekwalificeerde gezondheidswerkers aan de slag gaan, en kan wanneer nodig inspelen op de behoefte aan lokale gezondheidswerkers ter ondersteuning van het werk van de bezoekende gezondheidswerkers (zie de volgende paragraaf). Ook biedt registratie gezondheidswerkers rechterlijke bescherming wanneer zij worden aangeklaagd om werkredenen. De laatste tijd maakt de Christian Health Association of Ghana (CHAG) zich ernstig zorgen over het feit dat lang niet alle buitenlandse gezondheidswerkers zich als zodanig laten registreren. De brief
60
Dear Sir, Madam, The Nurses and Midwives Council of Ghana has observed for some time now that some public and private health institutions employ services of foreign trained nurses and midwives for brief periods without obtaining the required clearance. Also, the Dental and Medical Council is concerned about people holding themselves up as medical and dental practitioners who are not registered with the Council and are, therefore, not eligible to practice as such in Ghana. All head of health institutions are hereby reminded that foreign trained health workers are required to obtain temporary or permanent registration, as the case may be, from the Council before they can be allowed to practice in the country. The Sections 39 and 40 of NRCD 91 (1972) state that: 39. Every practitioner registered under this Decree shall have: (a) the right to practice medicine and dentistry (as the case may be) to the extent allowed under this Decree; (b) the right to recover in any court, with full costs of suit, reasonable charges for any medical, surgical or dental advice or attendance or for the performance of any operation, or for medicine or appliance which the practitioner both prescribed and supplied, (c) the right, subject to the provisions of any enactment, to prescribe and store dangerous and restricted drugs, (d) the right to sign a certificate or other document required by law to be signed by practitioners. 40. No practitioner shall be entitled to do any of the following things unless he is registred under, and if registered to the extent only allowed by, this Decree, that is to say: (e) practice medicine or dentistry; (f) recover in any court of the charges or costs mentioned in section 39; The Council will therefore be grateful if heads of health institutions will comply with this legal requirement. If this is not done, the implication is that foreign trained nurses involved would be practicing illegally and at the same time flouting the immigration laws. All head of institutions are therefore urged to ensure that foreign trained nurses whose services they employ, comply with this directive to safeguard the lives of the general public. We count on your cooperation.
Tekstkader 6.1: Delen van de brief over registratie bij de DMC en NMC. Bron: Dental and Medical Council en Nurses and Midwives Council. Verstuurd door Christian Health Association Ghana op 7 maart 2007 aan medische instellingen te Ghana (kopie in bezit). waaruit dit blijkt, en waarvan delen in figuur figuur 6.1 staan, dient ter herinnering aan alle verantwoordelijken van medische instellingen in Ghana om buitenlandse gezondheidswerkers, in het belang van de Ghanese gezondheidszorg, te wijzen op hun wettelijke verplichting zich te laten registeren. Het soort registratie hangt af van de duur van het werkbezoek en de kwalificatie. Voor een werkbezoek van een paar weken gaat het om een korte registratieprocedure. Gezondheidswerkers die via een organisatie in Ghana gaan werken, worden vaak van tevoren door de organisatie geregistreerd. Zij doen dit niet zelf en niet iedereen is op de hoogte van de noodzaak. Op de vraag of teamleden zich hebben laten registreren was het antwoord vaak dat men de benodigde papieren bij de organisatie had ingeleverd en dacht wel geregistreerd te staan. Zeker weten wist men het niet. Mensen die zich niet laten registreren zijn over het algemeen mensen die zonder organisatie voor een werkbezoek naar Ghana komen. Men heeft verschillende redenen om dit niet te doen. Een Duitse laborante die een jaar in een Ghanees ziekenhuis werkt, meent dat registratie niet nodig is voor gezondheidswerkers die op vrijwillige basis werken. Een Nederlands echtpaar dat al vijf jaar in een Ghanees ziekenhuis werkt, vindt het teveel moeite omdat er ook een examen moet worden afgelegd. Dat ook teams zich niet altijd laten registreren en wat dit voor gevolgen kan hebben, blijkt uit de volgende paragraaf.
61
6.3
Europese oogspecialisten
Een paar dagen na mijn aankomst in het ziekenhuis zou er een Europees1 team bestaande uit oogspecialisten in het ziekenhuis komen werken. Ik heb hun werk en reacties van het lokale ziekenhuispersoneel goed kunnen bestuderen en kwam tot interessante bevindingen. In het ziekenhuis werken op het moment van mijn aanwezigheid twee Ghanese artsen, drie Cubaanse artsen (voor twee jaar), een Nederlandse arts (voor negen maanden) en twee Deense co-assistenten (voor vijf maanden).
Berichtgeving komst Ook in dit ziekenhuis is het lokale ziekenhuispersoneel niet goed ingelicht over de komst van het Europese team. De medisch directeur die medisch verantwoordelijk is voor alles dat er in het ziekenhuis gebeurt, zegt tot drie weken geleden niet op de hoogte geweest te zijn van hun komst. De algemeen directeur heeft hem enkel verteld dat het team twee weken blijft en zich voornamelijk gaat bezighouden met cataractoperaties. Om welke organisatie het gaat, hoeveel mensen het zijn en welke kwalificaties zij hebben blijft onduidelijk.
De aankomst Bij aankomst in het ziekenhuis worden de veertien teamleden, variërend van operatieassistenten tot (twee) oogchirurgen, feestelijk onthaald. Er wordt gedanst en de teamleden trekken Ghanese kindjes naar zich toe voor de eerste foto’s. Mensen lachen en klappen. De algemeen directeur van het ziekenhuis lijkt euforisch over de komst van het team. Als ik na het onthaal met de twee Deense co-assistenten praat die dan vier maanden in het ziekenhuis werkzaam zijn, blijkt dat zij zich storen aan de verschijning van het team. Sommigen dragen legerkleding en één van hen vuurde tijdens het feest een schot af (hun nationale luchtmacht sponsort de missie). Ze vinden dat het het stereotype beeld van de koloniale blanken bevestigt. Ook zegt één van hen: ’Not that we’d want it, but we never got a ceremony like that at all’. Ook de Nederlandse arts die dan zes maanden in het ziekenhuis werkt, ergert zich. Dat een aantal van de teamleden rookt in het ziekenhuis kan hij niet begrijpen. De medisch directeur is niet aanwezig bij het welkomstfeest omdat er naar eigen zeggen veel patiënten zijn die op hem wachten. Hij hoopt dat de teamleden zich netjes aan hem komen voorstellen.
Registratie Op de avond van aankomst organiseert het team een maaltijd voor genodigden. Hoe de genodigden geselecteerd zijn is me niet duidelijk. Ook ik behoor tot de genodigden. Tijdens de maaltijd blijkt dat geen van de teamleden geregistreerd staat bij de DMC. De medisch directeur zegt in een toespraak dat men zich geen zorgen hoeft te maken: als iedereen zo snel mogelijk zijn of haar papieren bij hem inlevert, zorgt hij persoonlijk dat het alsnog in orde komt. Pas de volgende dag blijkt dat geen van de teamleden de juiste papieren bij zich heeft om aan te tonen dat men gekwalificeerd is en in hun Europese thuisland medisch werk verricht. Nu maakt de medisch directeur zich wél zorgen. Omdat hij medisch verantwoordelijk is, kan hij zelf in de problemen komen als de DMC ontdekt dat er illegaal in het ziekenhuis gewerkt wordt. Hij confronteert de leider van het team met het feit dat werken in Ghana zonder registratie wettelijk niet is toegestaan. Als reactie krijgt hij te horen dat het team niet van plan is de plannen te staken. In de hal van het ziekenhuis staan de oogpatiënten te wachten en om deze reden zegt de leider van het team door te willen gaan met waar ze mee bezig zijn. Hoe de teamleden denken over nazorg, blijkt wellicht het beste uit de (schriftelijke) antwoorden op onderstaande vragen die ik één van de twee chirurgen stelde: 1 Ik kies er bewust voor om het precieze land niet te noemen, ter bescherming van het team en het ziekenhuis waar zij werkzaam was.
62
Question: Do some patients need to go back to the hospital for extra treatment or a checkup after you have gone back to your home country? Answer: Yes Question: Who will see these patients? Answer: We don’t know. Een paar dagen later vertelt de medisch directeur dat hij hard op zoek is gegaan naar een oogarts die de nazorg kan verlenen als het team vetrokken is. Hij heeft één Ghanese arts bereid gevonden om te komen, echter, mits alle teamleden geregistreerd staan bij de DMC. Omdat dit niet het geval is, komt hij niet. Het zit de medisch directeur zo dwars dat hij een brief heeft geschreven aan de DMC waar in staat dat hij gedurende de twee weken dat het team werkzaam is, niet verantwoordelijk wil zijn voor wat er in het ziekenhuis gebeurt. Als ik de medisch directeur vraag naar de rol en verantwoordelijkheid van de algemeen directeur van het ziekenhuis, die overigens vaak afwezig is op het moment dat ik er ben, zegt hij het moeilijk te vinden om daarover te praten. Als ik voorzichtig vraag of het verstandig is van de algemeen directeur om teams te laten opereren als de nazorg niet gegarandeerd kan worden, zegt hij – op zijn beurt voorzichtig – dat de algemeen directeur andere belangen heeft dan alleen gezondheidszorg, zoals donorgeld voor een extra ziekenhuisafdeling. Hij zegt: It’s not easy. As long as Ghana is dependent on foreign assistance, hospitals don’t want to create an image of refusing help. And a few patients will benefit from the help, so. . . yeah.
Andere bevindingen Eén van de teamleden vertelt me dat het ziekenhuis de oogpatiënten uit de omgeving van tevoren zou inlichten over de komst van het team. Dat er de eerste dagen weinig oogpatiënten zijn, wijt hij aan de slechte voorlichting van het ziekenhuis. Hij zegt dat hij en zijn collega’s daar wel van balen omdat ze zoveel mogelijk hadden willen doen. Dat enkel de algemeen directeur ruim van tevoren op de hoogte was van hun komst en het nieuws niet heeft gedeeld, is niet bekend. Ook zegt hij het vervelend te vinden dat het ziekenhuis de patiënten dit keer laat betalen voor de operaties die zij gratis uitvoeren. Van het feit dat deze regel is ingevoerd om te voorkomen dat het ziekenhuis ook ditmaal verlies draait, zijn de teamleden kennelijk ook niet op de hoogte. Na een paar dagen kan de Nederlandse arts niet langer aanzien dat er door de teamleden in het ziekenhuis wordt gerookt. Hij wijst één van hen op het feit dat er in het ziekenhuis niet gerookt mag worden. Later die week, als ik met een aantal teamleden wat drink, wordt er hard om deze opmerking gelachen. Eén van de teamleden zegt dat de Nederlandse arts waarschijnlijk jaloers is dat het team nu alle aandacht krijgt. De mate van bereidheid om contact te leggen met de artsen die op dat moment in het ziekenhuis werkzaam zijn, wordt duidelijk als ik door een (mannelijke) chirurg wordt uitgenodigd voor zijn verjaardagsetentje diezelfde avond. Omdat ik in de veronderstelling ben dat ook alle artsen zijn uitgenodigd, vraag ik later hoe laat ‘we’ verwacht worden. De chirurg vertelt me dat ik beter alleen kan komen. Persoonlijk vond ik dit duiden op een gebrek aan respect voor de artsen waarvan ze veel zouden kunnen leren over de lokale manier van werken. Kennelijk was dit niet één van de intenties. Eén van de intenties was wél om de lokale verpleegkundigen in opleiding de operaties te laten bijwonen. Eén van de teamleden heeft de ziekenhuisdirecteur bij aankomst gezegd dat zij kunnen komen kijken tijdens de oogoperaties. Er is niet met de verpleegkundigen zelf over gepraat. Als de twee weken bijna voorbij zijn, praat ik hier met één van de teamleden over. Er is niemand komen opdagen. Tot slot valt op dat de teamleden met hun ‘steriele’ operatiekleding door het ziekenhuis lopen tussen operaties door. Voor zover ik weet zijn zij hier door niemand op aangesproken.
63
Advies van de medisch directeur Als ik de medisch directeur vraag om zijn advies aan buitenlandse gezondheidswerkers die graag naar Ghana komen voor werk, noemt hij de volgende punten: • Plan it well and far ahead of time. • Give the hospital the opportunity to decide a) when you can come, and b) what you should do. • Register before you come. • Observe well during the first two months (stay at least three months, but if you really want to be meaningful, stay a year). • Make yourself known to the local health workers. • Get someone for follow up.
6.4
Samenvattend
Aanvullend onderzoek onder nog eens 27 informanten toont aan dat het belangrijk is dat gezondheidswerkers zich voor ze zich in ontwikkelingslanden inzetten realiseren dat zij niet altijd nodig zijn (de noodzaak hangt af van hun kwalificatie, periode van aankomst en verblijfsduur), het lokale ziekenhuis op kosten kunnen jagen door hen te laten betalen voor vervoer en accommodatie, en (in ieder geval in Ghana) wettelijk verplicht zijn zich als medische professionals te registreren. De situatie van de Europese oogspecialisten toont aan wat er zoal mis kan gaan.
64
Hoofdstuk 7
Conclusie De directe aanleiding voor dit onderzoek is een artikel uit de Volkskrant van augustus 2006 waarin verschillende tropenartsen aan het woord komen over hun onvrede met betrekking tot de groeiende stroom gezondheidswerkers die zij zien komen en gaan, de zogenaamde eendagsviegen onder de weldoeners, in deze scriptie aangeduid als kortstondige gezondheidswerkers. Dat er zo negatief over hun werk gesproken werd verbaasde me en bracht me ertoe er onderzoek naar te doen. De onderzoeksvraag luidde: Hoe ervaren verschillende betrokkenen de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden, met name in Afrika? In de volgende paragraaf worden de onderzoeksbevindingen zo kort en volledig mogelijk samengevat. De daaropvolgende paragraaf geeft een antropologische analyse daarvan.
7.1
Onderzoeksbevindingen
De betrokkenen zijn ingedeeld in drie groepen. De eerste groep bestaat uit Nederlandse gezondheidswerkers die minimaal een jaar achtereenvolgens in een ontwikkelingsland hebben gewoond en gewerkt, kortweg aangeduid als langdurige gezondheidswerkers. De tweede groep bestaat uit Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers die zich een paar maanden of weken in een ontwikkelingslanden ingezet hebben. De derde groep bestaat uit lokale gezondheidswerkers in Ghana. Omdat ik tijdens onderzoek in Ghana niet alleen Nederlandse gezondheidswerkers ben tegengekomen, maar ook Spaanse, Duitse, Italiaanse, Deense, Cubaanse en Zwitserse, hebben de gerapporteerde ervaringen van lokale gezondheidswerkers niet alleen betrekking op de kortstondige werkbezoeken van Nederlandse gezondheidswerkers (hoofdstuk 5) maar ook op buitenlandse gezondheidswerkers in het algemeen (hoofdstuk 6). In totaal werkten er 64 informanten mee aan dit onderzoek.
Nederlandse langdurige gezondheidswerkers Nederlandse langdurige gezondheidswerkers staan niet – zoals de media veronderstellen – unaniem negatief tegenover kortstondige medische werkbezoeken van landgenoten. Steun is nu eenmaal in veel ontwikkelingslanden nodig vanwege de zorgpersoneelscricis, in ieder geval tot er meer structurele oplossingen voor gevonden zijn. Daarnaast is het goed voor draagvlakvergroting in Nederland. Nederlandse betrokkenheid bij het lot van mensen in ontwikkelingslanden en bereidheid van Nederlanders om te helpen lijkt in trek en dit wordt als positief ervaren. Bovendien is het een geweldige ervaring voor de Nederlandse gezondheidswerker, al wordt dit laatste argument lang niet door allen aangedragen. Er wordt echter een aantal gevaren genoemd van een kortstondig werkbezoek. Om te beginnen stimuleert een kortstondig bezoek niet tot een uitgebreide studie van de lokale cultuur, laat staan taal. Men blijft immers toch niet lang. Alle langdurige gezondheidswerkers zijn het erover eens dat
65
cultuurverschillen op de werkvloer makkelijk onderschat worden, en enig inzicht in en kennis van de lokale cultuur noodzakelijk is om te kunnen functioneren in een ontwikkelingsland. Gebrek aan inzicht en kennis kan leiden tot onbegrip van en gebrek aan waardering voor de lokale manier van werken. Dit hangt samen met minachting voor de traditionele geneeskunde en gaat vaak gepaard met arrogantie (‘westerse methoden zijn beter’). Het onbegrip, gebrek aan waardering en de minachting leidt onbewust tot disrespect voor de lokale gezondheidswerkers en dit staat een goede samenwerking in de weg. Gebrek aan zelfkritiek zorgt ervoor dat men dit niet in de gaten heeft. Ook kan een kortstondig bezoek een reden zijn voor bezoekende gezondheidswerkers om zich niet wettelijk te laten registreren. Tot slot is er het gevaar dat kortstondige gezondheidswerkers er ten onrechte van uitgaan dat in ontwikkelingslanden dezelfde medische faciliteiten zijn als in Nederland. Een gevolg is dat er geen verantwoorde nazorg geleverd kan worden. Dat hierdoor operaties en andere behandelingen niet het gewenste effect hebben – en onnodig en soms fataal misgaan – wordt door alle langdurige gezondheidswerkers betreurd. Volgens sommige Nederlandse langdurige gezondheidswerkers kunnen operaties die géén nazorg vereisen prima worden uitgevoerd door Nederlandse kortstondige specialisten. Dat deze specialisten naast andere belangen vanuit eigenbelang gaan, wordt niet door hen allen als een probleem ervaren. Zonder eigenbelang zou dergelijk werk te frustrerend zijn. Wel menen sommigen dat eigenbelang wel eens het belangrijkste motief lijkt te zijn voor een kortstondig bezoek en dit wordt – ongeacht de werkprestaties – niet gewaardeerd. Kritiek specifiek gericht op het Kimilili jeep line project van de Rotary Doctors Nederland is dat het relatief duur is, milieuvervuilend en in de eerste plaats het belang van de Nederlandse huisartsen dient. Een sterk punt aan het project dat genoemd wordt is dat de huisartsen die aan het project meedoen veel werkervaring hebben en om die reden niet gauw buiten hun vakgebied zullen treden. In tegenstelling tot bovengenoemde huisartsen, zullen artsen met weinig klinische ervaring en co-assistenten die een stage lopen in een ontwikkelingsland volgens sommige langdurige gezondheidswerkers wél het gevaar lopen taken op zich te nemen waar zij niet bevoegd voor zijn. Zij kunnen de risico’s van hun eigen handelen volgens langdurige gezondheidswerkers niet goed genoeg inschatten. Een gebrek aan supervisie leidt dan ook tot risicovol ‘doktertje spelen’ zoals dit gevaar door twee langdurige gezondheidswerkers wordt genoemd. De voordelen van medische stages in ontwikkelingslanden die genoemd worden zijn dat ze zorgen voor draagvlakvergroting in Nederland, leerzaam zijn en interesse kunnen aanwakkeren voor het tropenvak
Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers De kortstondige gezondheidswerkers die aan dit onderzoek deelnamen zijn uitgezonden via drie Nederlandse organisaties. Deze organisaties beweren kennisoverdracht hoog in het vaandel te hebben staan om lokaal iets achter te kunnen laten wanneer de Nederlanders huiswaarts keren. Dit onderzoek toont aan dat, in tegenstelling tot wat via media verondersteld wordt, langdurige en kortstondige gezondheidswerkers elkaar niet uitsluiten. Van de aan dit onderzoek deelnemende Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers heeft 20 jaren achtereenvolgens in een ontwikkelingsland gewoond en gewerkt. Naar eigen zeggen kunnen zij de culturele verschillen makkelijker plaatsen dan collega’s die nooit eerder in een ontwikkelingsland hebben gewerkt. Het percentage kortstondige gezondheidswerkers dat nooit eerder langdurig of kortstondig medisch werk in een ontwikkelingsland heeft verricht blijkt minder dan 25. De keuze Geen van de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers heeft actief gezocht naar een uitzendorganisatie met een visie waar men achter stond. Velen zijn enthousiast geworden door verhalen van eerder uitgezonden gezondheidswerkers. Slechts één bleek vooraf geïnteresseerd in de aanpak van de organisatie en wilde alleen mee als het werk – in theorie – bijdraagt aan de verbetering van de lokale gezondheidszorg. Allen geven aan dat familieleden en vrienden over het algemeen enthousiast waren over hun plannen. Gevoelens van schuld en plicht ten opzichte van mensen in ontwikkelingslanden hebben voor
66
de kortstondige gezondheidswerkers geen rol gespeeld bij hun keuze om te gaan. De belangrijkste factoren zijn avontuur, nieuwsgierigheid en solidariteit. Men spreekt over de combinatie van iets goeds doen voor jezelf én voor een ander. Ook heeft ontevredenheid met de Nederlandse werksituatie een rol gespeeld. Er lijkt, wederom in tegenstelling tot wat via de media verondersteld wordt, geen verband te bestaan tussen het groeiende zorgpersoneelstekort in ontwikkelingslanden en de toenemende interesse vanuit Nederland voor kortstondig medisch werk in ontwikkelingslanden. De reden voor kortstondig werk is zuiver praktisch van aard (voor de Nederlandse gezondheidswerker): men wil of kan niet lang van gezin en werk verwijderd zijn en een kortstondig werkbezoek biedt de kans om toch te gaan. Het werk Geen van de uitzendende organisaties verschaft de gezondheidswerkers zonder verzoek informatie over het land en de werkomstandigheden: de beschikbare middelen, de medische kennis en werkwijze van de lokale gezondheidswerkers, de lokale patiënten en de meest voorkomende aandoeningen. Sommigen gaan zelf op zoek naar wat informatie over het land. De meesten vertrouwen erop dat de verhalen van voorgangers genoeg informatie verschaft hebben. Toch blijken de verwachtingen lang niet altijd te kloppen met de werkelijkheid. Dit leidt soms tot irritatie, maar ook tot bewondering en de behoefte te verklaren wat er gebeurt en waarom. Ook blijkt dat niet alle kortstondige gezondheidswerkers op de hoogte zijn van het feit dat de uitzendende organisatie kennisoverdracht van groot belang vindt. De afweging om wel of geen kennis over te dragen aan lokale gezondheidswerkers lijkt dan ook meer te maken te hebben met persoonlijke opvattingen dan met het uitdragen van de visie van de uitzendende organisatie. Veel gezondheidswerkers zeggen kennisoverdracht niet nodig te vinden. Ze zijn van mening dat lokale gezondheidswerkers eerder een gebrek aan arbeidskrachten en middelen hebben dan aan kennis. Dat nazorg niet kan worden gegarandeerd wordt door velen als een probleem ervaren. Men kan enkel hopen dat het goedgaat en proberen de risico’s zo klein mogelijk te houden. Slechts één gezondheidswerkers zegt het vervelend te vinden dat hij de patiënten uit het oog verliest. Sommige Nederlanders hadden verwacht meer te kunnen samenwerken met de lokale gezondheidswerkers en voelen zich bij aankomst door hen aan hun lot overgelaten. De communicatie laat soms te wensen over, maar omdat er geen tijd is om hier rustig over te praten blijven de redenen onduidelijk. Een aantal Nederlanders zegt dat zij het gevoel heeft dat de lokale gezondheidswerkers zich door hun komst bedreigd voelen. Eén informant vertelt zelfs dan zijn autobanden door lokale gezondheidswerkers werden lek gestoken. Alle gezondheidswerkers vinden hun werk – hoe kleinschalig ook – goed. De meesten hebben niet de intentie daarmee meer te doen dan individuen helpen. Dat vele druppels op een gloeiende plaat samen een oceaan vormen, wordt vaak gezegd. Opvallend is dat sommige gezondheidswerkers hun twijfels hebben over het noodzaak van hun kortstondige werkbezoek en het werk van de uitzendende organisaties. Kritiekpunten zijn dat het een dure aanpak is en structureel niets bijdraagt. Sommige kortstondige gezondheidswerkers zeggen dat langdurige werkbezoeken zinvoller zijn maar menen dat daar geen gezondheidswerkers toe bereid zijn.
Lokale gezondheidswerkers in Ghana Lokale gezondheidswerkers staan inderdaad niet altijd te springen van blijdschap om de komst van buitenlandse kortstondige gezondheidswerkers, of deze nu uit Nederland komen of uit andere landen. Genoemde redenen zijn dat zij van tevoren niet op de hoogte zijn gebracht van wie er komen, wat zij komen doen en hoelang. Het zorgt voor onrust en men kan geen voorbereidingen treffen (zoals het tijdig inlichten van patiënten of het regelen van een specialist die de nazorg voor zijn of haar rekening neemt). Ook wordt er door bezoekende gezondheidswerkers geen rekening gehouden met de vastgestelde werkuren van lokale gezondheidswerkers. Voor overwerk dat zij – samen met de bezoekende gezondheidswerkers – doen, worden zij niet uitbetaald en dit demotiveert de werklust. Deze redenen worden de directie van het ziekenhuis aangerekend. Hierover wordt door lokale gezondheidswerkers uit verschillende ziekenhuizen heel voorzichtig gezegd dat het belang van de directie niet in de eerste
67
plaats de gezondheidszorg dient, maar soms om geld, prestige en macht gaat. Redenen die de buitenlandse gezondheidswerkers zelf aan te rekenen zijn ook al zijn ze zich er niet van bewust, zijn arrogantie, disrespect voor de lokale gezondheidswerkers en een veranderingsdrang die in de lokale setting niet altijd tot verbetering leidt. Een andere reden is dat een kortstondig werkbezoek soms te kort is om werkelijk iets te kunnen doen. Het komt voor dat de lokale ziekenhuizen meer investeren dan het ze oplevert omdat ze vrijwel altijd opdraaien voor kosten als vervoer, accommodatie, electriciteit en voedsel voor de buitenlandse gezondheidswerkers. De reden dat ziekenhuizen dit niet kenbaar maken is dat ze in een afhankelijke positie zitten, zeker zolang de personeelscricis voortduurt, en ze steun in de toekomst niet willen verliezen. Het probleem van niet wettelijk geregistreerd staan bij de Dental and Medical Council (DMC) of Nurses and Midwives Council (NMC) kan niet alleen een probleem zijn voor de buitenlandse gezondheidswerker zelf maar ook voor het ziekenhuis. Het ziekenhuis is namelijk verantwoordelijk voor een ieder die daar – kortstondig of langdurig – werkzaam is. Ik als toekomstig medisch antropologe had me in Ghanese ziekenhuizen kunnen voorstellen als chirurg. Er is een grote kans dat niemand dit ‘goede nieuws’ in twijfel getrokken zou hebben en ik naar hartenlust had kunnen ‘opereren’, zolang ik wilde. Beide councils wijzen ziekenhuizen in Ghana nu op de verantwoordelijkheid hun werknemers te wijzen op de verplichting tot registratie, en langzaam groeit dit bewustzijn. Maar wederom: vanwege de afhankelijkheidspositie is het onzeker of lokale ziekenhuizen buitenlandse gezondheidswerkers zullen weigeren voor ze geregistreerd staan.
7.2
Antropologische analyse
Het zijn niet de ervaringen van de drie groepen betrokkenen die wezenlijk van elkaar verschillen, maar de manier waarop deze ervaringen per groep geïnterpreteerd worden. Dit blijkt uit de volgende twee voorbeelden. Ten eerste ervaren mensen uit alledrie de groepen dat de samenwerking tussen de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers en de lokale gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden soms te wensen overlaat. Echter, de manier waarop dit wordt geïnterpreteerd is per groep verschillend. De Nederlandse langdurige gezondheidswerkers denken dat de overtuiging goed te doen de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers blind maakt voor de lokale wensen en behoeften van de lokale gezondheidswerkers. De Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers denken dat dit komt doordat de lokale gezondheidswerkers niet willen samenwerken omdat ze hen als bedreiging zien (sommige patiënten willen liever door blanken worden geholpen). Zoveel mogelijk patiënten behandelen wordt belangrijker geacht dan een goede samenwerking met de lokale gezondheidswerkers. De lokale gezondheidswerkers zeggen vooraf slecht tot niet geïnformeerd te zijn over de bezoekende gezondheidswerkers. Bovendien hebben zij slechte ervaringen met een aantal van deze bezoekende gezondheidswerkers. Wat de langdurige gezondheidswerkers blindheid voor lokale wensen en behoeften noemen, noemen zij arrogantie, en disrespect voor de lokale manier van werken. Het tweede voorbeeld gaat over het feit dat mensen uit alledrie de groepen twijfels hebben over de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden. De omstandigheden maken echter dat elke groep daar anders mee omgaat. De Nederlandse langdurige gezondheidswerkers zien de kortstondige gezondheidswerkers fouten maken die zij jaren geleden ook maakten. Om die reden vinden ze dat onverantwoord en onnodig. De kortstondige gezondheidswerkers, gedreven door nieuwsgierigheid, avontuur en solidariteit, gaan tóch kortstondig omdat ze niet langer van gezin, huis en werk verwijderd willen zijn. Voor de lokale gezondheidswerkers in Ghana ligt dit erg gevoelig. Ze kunnen alle hulp gebruiken en het stellen van eisen leidt mogelijk tot minder bezoekende gezondheidswerkers. Het feit dat de drie groepen betrokkenen hun ervaringen met de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers verschillend interpreteren, komt doordat de drie groepen vanuit een ander contextueel kader denken, spreken en handelen. Deze kaders, gevormd door omstandigheden en cultuur, vormen samen het uitgangspunt voor het begrijpen van de verschillen en overeenkomsten tussen de interpretaties van de ervaringen van de drie groepen betrokkenen.
68
Drie contextuele kaders Langdurige gezondheidswerkers Lange tijd was het vanzelfsprekend om de tropenopleiding te volgen alvorens in een ontwikkelingsland medisch werk te verrichten. Het leven in Nederland werd volledig ingeruild voor een leven in een ontwikkelingsland. Op een gegeven moment kwam er kritiek op het werk van tropenartsen. Er ontstond discussie over het nut, de beste aanpak, voorbereiding en houding. Tropenartsen worstelden met de vraag of hun inzet wel het beoogde effect had gehad. Dat minister Herfkens de uitzendingen van tropenartsen stopzette, deed het vak geen goed. Het verblijf in ontwikkelingslanden heeft op alle langdurige informanten een grote indruk gemaakt. Sommigen zijn nog steeds betrokken bij het land waar zij als eerst werkten, en volgen ontwikkelingen op de voet. De eigen culturele blik bemoeilijkte soms het werk en de interactie met de lokale bevolking. Doordat de tropenopleiding hier aandacht aan besteedde, en men door de opleiding contact had met andere tropenartsen, hebben de meesten de cultuurverschillen – vroeg of laat – leren accepteren. De werkperiode was vaak lang genoeg om a) in te zien wat men in het begin fout deed, en b) het voortaan beter te doen. Kortstondige gezondheidswerkers Kortstondige gezondheidswerkers vormen een nieuwe groep gezondheidswerkers die momenteel in opkomst is en snel groeit (door tijdsgebonden factoren als individualisering, morele globalisering en mondialisering). Het gaat hierbij niet om mensen die hun Nederlandse leven inruilen voor een leven in een ontwikkelingsland. Kortstondig werk kan namelijk gedaan worden zonder veel consequenties voor het leven (huis, baan en gezin) in Nederland. Bovendien is het tegenwoordig niet meer vanzelfsprekend om de tropenopleiding te volgen alvorens als gezondheidswerker in een ontwikkelingsland te gaan werken. Dit maakt de drempel om te gaan, in combinatie met niet zelf hoeven te betalen voor de reis en het verblijf, relatief laag. De kortstondige gezondheidswerkers hebben dezelfde culturele bril als de langdurige gezondheidswerkers maar hebben tijdens het werk in ontwikkelingslanden minder tot geen tijd om hiervan bewust te zijn. Men wil in de korte tijd zo hard mogelijk werken en er is geen tijd om de cultuurverschillen op te merken, laat staan ze te begrijpen. Doordat Nederlanders gewend zijn met de nieuwste materialen en middelen te werken, valt het verschil met de materialen en middelen in ontwikkelingslanden extra op: in hun ogen sterk verouderd en soms zelfs onverantwoord. Lokale gezondheidswerkers De lokale gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden zitten in heel andere omstandigheden dan mensen die in Nederland wonen en Nederland als thuisland beschouwen. In tegenstelling tot een groot deel van hun landgenoten zijn ze (middel)hoogopgeleid en hebben ze een baan. Ze werken in ziekenhuizen die structureel te weinig gezondheidswerkers in dienst hebben om zo effectief mogelijk te kunnen functioneren. Dat is niets nieuws, het is de realiteit waarin zij dagelijks werken. Ze zijn vanuit hun positie niet in staat iets aan de situatie te doen en hebben geen zicht op structurele verbetering. De materialen en middelen die zij ter beschikking hebben worden uit geldgebrek zelden vervangen. Men is dan ook gewend om lang met deze materialen en middelen om te gaan. De ziekenhuizen die ik bezocht hebben regelmatig westerse gezondheidswerkers over de vloer. Ze worden door de lokale gezondheidswerkers niet als collega’s beschouwd, ze zijn er slechts maar even. De lokale gezondheidswerkers werken in hun eigen culturele omgeving. Zij kennen de culturele achtergrond van hun patiënten. Ze zijn goed op de hoogte van de onderlinge machtsverhoudingen in en buiten het ziekenhuis, kennen de werktijden en de manier waarop het ziekenhuis als geheel functioneert. Ze hebben wellicht ideeën en verwachtingen over hun werkomstandigheden in de nabije toekomst, of streven een bepaald ideaal na dat binnen de lokale en landelijke mogelijkheden past. De westerse gezondheidswerkers die soms in hun ziekenhuis werken, zien slechts een klein – en soms vertekend – deel van de werkelijkheid in het ziekenhuis en in het land.
69
Tot slot Het directe doel van dit onderzoek is om inzicht te verschaffen in het onderwerp ‘de kortstondige inzet van Nederlandse gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden’ door te laten zien hoe er door verschillende betrokkenen over wordt gesproken. De onderzoeksbevindingen zijn in deze scriptie gepresenteerd na een uitvoerige beschrijving van relevante ontwikkelingen en discussies vanaf het begin van de Nederlandse medische inzet in ontwikkelingslanden tot nu (tweede en derde hoofdstuk). Door de onderzoeksbevindingen te plaatsen tegen de context die daar beschreven wordt, blijkt dat de ervaringen en de interpretaties ervan in hoge mate afhankelijk zijn van de omstandigheden en cultuur waarin mensen zich bevinden. Het indirecte doel van dit onderzoek is om de Nederlandse kortstondige medische hulp aan ontwikkelingslanden efficiënter in te kunnen zetten. Dit zou gerealiseerd kunnen worden door uitdrukkelijk tegemoet te komen aan de bezwaren en suggesties van de Nederlandse langdurige en lokale gezondheidswerkers in ontwikkelingslanden én de behoeften van de Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers. Wellicht is de beste manier om dit te doen door het principe van vraaggestuurde hulp toe te passen: door het aanbod van Nederlandse gezondheidswerkers aan te laten sluiten bij de vraag vanuit het desbetreffende lokale ziekenhuis. Als het ziekenhuis bepaalt waar op een bepaald moment behoefte aan is, en een Nederlandse organisatie aan deze vraag kan voldoen door één of meerdere Nederlandse gezondheidswerkers te sturen voor een bepaalde periode, dan zal dat de wederzijdse ervaringen op een positieve manier beïnvloeden. De Nederlandse gezondheidswerkers merken namelijk dat zij nodig zijn en hun aanwezigheid van toegevoegde waarde is, en de lokale gezondheidswerkers kunnen hun werk optimaal doen doordat de bezetting compleet is. De kans dat lokale gezondheidswerkers de aanwezigheid van de Nederlandse gezondheidswerkers als negatief ervaren – doordat de verschillen in omstandigheden en cultuur voor problemen zorgen– is gering, omdat men werkt binnen de kaders van de huidige lokale structuur en cultuur. De Nederlandse gezondheidswerkers zijn ook nooit alléén verantwoordelijk voor nazorg, omdat zij (tijdelijk) deel uitmaken van de lokale bezetting. Bovendien mag verwacht worden dat een ziekenhuis niet vraagt om een specialist waarvoor zij niet de benodigde technische en personele inkadering (inclusief nazorg) hebben.
70
Bibliografie Ahmed, A. en Shore, C., 1999. Introduction: Is anthropology relevant to the contemporary World? The future of Anthropology, pagina’s 12–43, Athlene Press, Londen. Anoniem, 4 september 2007. Driving Doctors: gastenboek. http://www.eformity.nl/drivingdoctors/index.php? option=com_akobook&Itemid=47&startpage=5. Reactie geplaatst op 31 januari 2007. Ardenne, A. van, 2004. Betrokken burgers spelen grote rol bij armoedebestrijding. Onze Wereld. Ardenne, A. van, december 2006. Engelen met één vleugel. http://www.minbuza.nl/nl/actueel/speeches,2007/ 01/Artikel-Friesch-Dagblad.html. Bekkers, R., 2002. Secularisering en veranderende motieven voor vrijwilligerswerk. Pro Deo: Geïnspireerd Blijven in Vrijwilligerswerk, pagina’s 14–29. Bekkers, R. en Wiepking, P., 2007. Understanding Philanthropy: a review of 50 years of theory and research. Beltman, J., 26 augustus 2006. Medisch toerisme. De Volkskrant, pagina Het Betoog: 7. Beltman, J. en Graaf, H. de, 15 september 2006. Tropenarts moet blijven. Medisch Contact, 61(37). Bergen, L. van, 2007. Van koloniale geneeskunde tot internationale gezondheidszorg: Een geschiedenis van honderd jaar Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde. KIT Publishers, Amsterdam. Bodelier, R. en Vossen, M., 5 mei 2007a. David helpt Goliath; concrete, kleinschalige en goedkope projecten populairder dan de traditionele ontwikkelingsorganisaties. NRC Handelsblad, pagina 38. Bodelier, R. en Vossen, M., 2007b. Hulp: Waarom ontwikkelingshulp moet, groeit en verandert. Inmerc, Wormer. Boissevain, M., 4 december 2006. In Vietnam zijn wonderen dagelijks werk. De Volkskrant, pagina 4. Boogaard, J. van den, december 2006. Dutch medical doctors in developing countries: a debate on present and future. Medicus Tropicus, 44(6):1–3, Nederlandse Vereniging voor Tropische geneeskunde en internationale gezondheidszorg, Wageningen. Borgstein, J., september 2006. Medical tourism. Medicus Tropicus, 44(5):4, Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en Internationale Gezondheidszorg, Wageningen. Borgstein, J., juli 2007. Medical Tourism: a story. Bulletin of The Netherlands Society of Tropical Medicine and International Health, 46(4), NVTG. Bortolotti, H., 2006. Hope in Hell, Inside the World of doctors withour borders. Firefly Books, New York. Bouzoubaa, H. en Brok, M., 2005. Particuliere initiatieven op het gebied van ontwikkelingssamenwerking. Centre for International Development Issues Nijmegen, Radboud Universiteit Nijmegen. Dale, V., 24 augustus 2007. Van Dale online woordenboek. http://www.vandale.nl/opzoeken/woordenboek/ ?zoekwoord=motief. Dibbets, A., 1982. Onderdrukkende gezondheidszorg: niet alleen in de derde wereld. Wemos, Wel of niet gaan?, pagina 51, Wemos, de Werkgroep Mediese Ontwikkelingssamenwerking, Amsterdam. Dikstaal, N. en O’Mahoney, L., 22 juni 2007. Ontwikkelingswerkers m/v gezocht. Intermediair, pagina’s 30–35.
71
Divivier, R., juli 2006. Ingezonden brieven: arts of toerist. Medisch Contact, 61(27):1136, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, Utrecht. Doornekamp, C., 4 september 2007. Driving Doctors: gastenboek. http://www.eformity.nl/drivingdoctors/index. php?option=com_akobook&Itemid=47&startpage=5. Reactie geplaatst op 31 januari 2007. Eshuis, J., Papineau Salm, A., Puls, T. en Rijpkema, S. r., 1994. Snijden in een andere cultuur: artsen over hun loopbaan in de tropen. Koninklijk Instituut voor de Tropen, Amsterdam. Folmer, H., 1981. Nederlandse tropenarts in Afrika: hoe nuttig en voor wie? Mediese Ontwikkelingssamenwerking, pagina’s 80–83, Wemos, de Werkgroep Mediese Ontwikkelingssamenwerking, Amsterdam. Gastel, M. van, Veld, L. in ’t, Nannes, I., Putten, L. van der en Westeneng, J., 2005. Grensverleggende jongeren: je bent jong en je doet wat! Een onderzoek onder jongeren die voor een project of stage naar een ontwikkelingsland gaan of zijn geweest. Centre for International Development Issues Nijmegen, Radboud Universiteit Nijmegen. Green, J. en Thorogood, N., (2004) 2005. Qualitative methods for Health Research. SAGE Publications, Londen. Groen, A., 1985. Wat weet ik er eigenlijk van: noties van een tropenarts. Memisa Medicus Mundi, Rotterdam. Hardon, A., Moonmongkon, P., Streefland, P., Tan, M., Hongvivatana, T., Geest, S. van der, Staa, A. van, Varkevisser, C., Acuin, C., Chowdhury, M., Bhuiya, A., Sringeryuang, L., Dongen, E. van en Gerrits, T., (1994) 2001. Applied Health Research: Anthropology of Health and Health Care. Het Spinhuis, Amsterdam. Heijden, C. van der, 6 februari 2007a. Filantropie belet inzicht. De Volkskrant, pagina 13. Heijden, C. van der, 6 februari 2007b. Vergeten verhalen. Herfkens, E., 12 juli 2007. Eerst luisteren, dan pas deskundigen sturen. http://www.minbuza.nl/nl/actueel/ speeches,2000/10/eerst_luisterenx_dan_pas_deskundigen_sturen.html. Toespraak op het jubileumcongres van Memisa, oktober 2000. Hoebink, P. en Velden, F. van der, 2001. Van tropenarts en vrijwilliger tot institutieopbouw: Nederlandse technische assistentie in verleden en toekomst. Hulp in Ontwikkeling: Bouwstenen voor de toekomst van internationale samenwerking, pagina’s 75–90, Koninklijke van Gorcum, Assen. IGO, 1991. De Nederlandse Tropenarts: een bedreigde soort? Post-academisch onderwijs geneeskunde, katholieke universiteit Nijmegen, Nijmegen. Jurgens, E., januari 2007. Gedragscode NVTG. Medicus Tropicus, 45(1):4, Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en internationale gezondheidszorg, Wageningen. Kanis, A., mei 2007. NCDO Jaarverslag 2006. Nationale commissie voor internationale samenwerking en duurzame ontwikkeling. Kat, E. de, 1986. Motivatie in een cognitief en interactionistisch perspectief. Stichting Centrum voor Onderwijsonderzoek van de Universiteit van Amsterdam. King, M. e., 1966. Medical Care in Developing Countries: A Symposium from Makerere. Oxford University Press, Oxford. Koch, H., 10 april 2007. Geschonken door Truus en Wim. Trouw, pagina De Verdieping: 2. LeClercq, R., februari 2006. Een wrange topvijftien: Nederlandse artsen registreren morbiditeit in de hooglanden van Kenia. Medisch Contact, 61(7):275–277, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, Utrecht. Linkis, juli 2007. Linkis: Laagdrempelige initiatieven en kenniscentrum voor internationale samenwerking. Linkis. LLiNK, O., 30 januari 2007. Aanpakken en wegwezen. Televisie-uitzending. Luyendijk, W., 7 februari 2007. De achterkant van idealisten-tv. NRC Handelsblad, pagina 23. http://weblogs. nrc.nl/weblog/ogen/2007/02/07/de-achterkant-van-idealisten-tv/.
72
Melchers, R., 1981. Specialisten in ontwikkelingslanden. Mediese Ontwikkelingssamenwerking, pagina’s 94–95, Wemos, de Werkgroep Mediese Ontwikkelingssamenwerking, Amsterdam. Millar, M., Bugu Kendie, S., Atia Apusigah, A. en Haverkort, B. e., 2006. African Knowledges and Sciences: Understanding and supporting the ways of knowing in Sub-Saharan Africa. Compas, Barneveld. NCDO, juni 2007. Handleiding subsisieaanvraag. Nationale commissie voor internationale samenwerking en duurzame ontwikkeling. Ntenje, O., 10 augustus 2007. Aanpakken en wegwezen: reacties. http://www.llink.nl/ Aflevering-Daphe-Frodo-Afri.1127.0.html?&tx_veguestbook_pi1[pointer]=28&tx_llprogramma_pi2[afl_ uid]=554&cHash=16c6ae2339. Reactie geplaatst op 21 januari 2007. NVTG, 21 juli 2007a. Tropenopleiding. Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en Internationale Gezondheidszorg. http://www.nvtg.org/nvtg_tropenopleiding.htm. NVTG, 21 juni 2007b. Tropenopleiding. Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde, werkgroep tropenartsen in opleiding. http://www.tropenopleiding.nl/. Omroep VARA, 9 februari 2007. De leugen regeert. Televisie-uitzending. ‘Oud-collega’, 10 augustus 2007. Aanpakken en wegwezen: reacties. http://www.llink.nl/ Aflevering-Daphe-Frodo-Afri.1127.0.html?&tx_veguestbook_pi1[pointer]=29&tx_llprogramma_pi2[afl_ uid]=554&cHash=16c6ae2339. Reactie geplaatst op 30 januari 2007. Papineau Salm, A. r., 1995. Suppletie-artsen. Voorlichtingsdienst Ontwikkelingssamenwerking van het Ministerie van Buitenlandse zaken, Den Haag. Peerenboom, P., juni 2006. Arts of toerist: dokteren in Afrika is zeker niet vrijblijvend. Medisch Contact, 61(24): 1008–1009, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, Utrecht. Pronk, J., 10 april 1998. Internationale gezondheidszorg in de 21e eeuw. Medisch Contact, 53(15), KNMG. Ravensbergen, S., november 2006. Medisch toerisme aan banden. IS, Ministerie van Buitenlandse Zaken, Den Haag. Regout, K., 4 september 2007. Driving Doctors: gastenboek. http://www.eformity.nl/drivingdoctors/index.php? option=com_akobook&Itemid=47&startpage=4. Reactie geplaatst op 5 februari 2007. Renes, P. en Konter, J., 1982. Kortsluitingen in ontwikkelingssamenwerking. Wemos: Wel of niet gaan?, pagina’s 35–39, Wemos, de Werkgroep Mediese Ontwikkelingssamenwerking, Amsterdam. Geest, S. Van der en Reis, R. r., 2002. Ethnocentrism: Reflections on Medical Anthropology. Het Spinhuis, Amsterdam. Vaughan, M., 1991. Curing their ills: Colonial Power and African Illness. Polity Press, Cambridge. Velthuis, O., 27 mei 2006. Doe-het-zelvers slaan liever zelf een waterput: Argwaan ten opzichte van ontwikkelingshulp leidt tot duizenden particuliere initiatieven in ontwikkelingslanden. De Volkskrant, pagina 9. Verhofstadt, D., 2004. Pleidooi voor individualisme. Houtekiet, Antwerpen. Vermeulen, M., 18 augustus 2007. Verbeter jezelf, begin bij de wereld. De Volkskrant, pagina 19. Visser, E. de, 5 augustus 2006a. Arts-toerist biedt vaak matige hulp: oud-tropenartsen pleiten voor gedragscode. De Volkskrant, pagina 1. Visser, E. de, 5 augustus 2006b. Wonderdokters. De Volkskrant, pagina’s 22–23. Wemos, 1981. Mediese Ontwikkelingssamenwerking. Wemos, de Werkgroep Mediese Ontwikkelingssamenwerking, Amsterdam. Wemos, 13 juli 2007. Visie, missie en doel. http://www.wemos.nl/nl-NL/Content.aspx?type=Organisatie&id= 1326.
73
Wennen, E., 1981. Waarom nog artsen naar de derde wereld? Mediese Ontwikkelingssamenwerking, pagina’s 73–78, Wemos, de Werkgroep Mediese Ontwikkelingssamenwerking, Amsterdam. WHO, september 1978. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR. WHO, 2006. World Health Report 2006: Working Together for Health. World Health Organization. Wolputte, S. van, 1997. Gezondheid en genezen in Afrika. Het Spinhuis, Amsterdam.
74
Bijlage A
Lijst met echte namen Alle informanten is anonimiteit beloofd. Nadat de scriptie aan de informanten is toegestuurd, is hun gevraagd of zij er bezwaar tegen hebben dat ik een lijst toevoeg met echte namen. De volgende lijst met namen bevat de echte namen van de informanten die geen bezwaar hebben: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
W. Bannenberg J. Beltman K. Bonarius H. Borgstein M. Gerritsen R. Groen P.F.C. van der Hoeven B.R.H. Jansen J. Klasens C. Mahabier F. de Nies P.B. Peerenboom H. Pöll M. Schreve S. Smits C. Spronk J. Trebels J. Veerman A. Verbaan S. van ’t Wout J.J. van IJssel R. Zeeman
75
76
Bijlage B
Lijst van afkortingen CBF
Centraal Bureau Fondsenwerving
CHAG
Christian Health Association of Ghana
CIDIN
Centre for International Development Issues Nijmegen
DMC
Dental and Medical Council Ghana
KNMG
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst
NCDO
Nationale Commissie voor Internationale Samenwerking en Duurzame Ontwikkeling
NGO
Non-gouvernmentele organisatie
NMC
Nurses and Midwives Council Ghana
NTA
Nederlandse Tropencursus
NVTG
Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en Internationale Gezondheidszorg
RDN
Rotary Doctors Nederland
WHO
World Health Organization
77
78
Bijlage C
Interviewlijst 1 Deze semi-gestructureerde interviewlijst is gebruikt voor het interviewen van betrokkenen uit de tweede groep: de langdurige gezondheidswerkers.
Achtergrond • • • • • • •
Opleiding(en): waar en waarom? Tijdens opleiding aandacht voor stage en werk buitenland? Welke reizen heeft u gemaakt, welke landen maakten diepe indruk op u en waarom? Na afstuderen: en toen (andere opleiding, reizen, werk)? In welke landen heeft u gewerkt, hoelang en wat was uw functie? Wat is uw huidige professie? Wat voor opleiding(en) heeft u gedaan?
Medische hulpverlening in ontwikkelingslanden • Wat is voor u de meest ideale vorm van medische hupverlening in ontwikkelingslanden? • Hoe beschrijft u de huidige medische hulpverlening in ontwikkelingslanden vanuit Nederland?
Kritische discussie • Artikelen doornemen en om reactie vragen, vragen naar voorbeelden, uitleg argumenten, etc.
Kritiek In geval van publicatie kritisch artikel: • Wat was voor u de aanleiding om een kritisch stuk te publiceren? • Werd uw mening voor publicatie door anderen gedeeld en zo ja, door wie? • Waarom had u de behoefte om het te publiceren? • Waarom koos u voor een bepaald blad? Is het stuk meteen aangenomen? • Wat hoopte u ermee te bereiken, welk doel had u voor ogen? • Is dat ook gelukt of denkt u dat dat gaat lukken en waarom wel of niet? • Hebt u reacties gekregen op de publicatie, van wie zoal en wat werd er gezegd? • Wat vond u daarvan?
79
80
Bijlage D
Interviewlijst 2 Deze semi-gestructureerde interviewlijst is in Nederland gebruikt voor semi-gestructureerde interviews met betrokkenen uit de eerste groep: Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers. De vijf thema’s kwamen altijd aan bod, de vragen binnen elk thema varieerden per interview.
Soort medische hulp • • • • • • • •
Waar opgegroeid? Religie Wat gestudeerd, waar en waarom? Tijdens opleiding aandacht voor stage en werk buitenland? Welke reizen heeft u gemaakt, welke landen maakten diepe indruk op u en waarom? Na afstuderen: en toen? Andere opleidingen, werk? In welke landen heeft u gewerkt, hoelang en wat was uw functie? Werkte u individueel in of teamverband (Nederlands of gemengd)?
Keuze voor werk • • • •
Waarom koos u voor uw werk in het buitenland? Hoe werd hierop gereageerd door uw omgeving? Hoe bereidde u zich voor? Factoren die mogelijk een rol speelden bij het maken van de keuze: – Morele verplichting – Schuldgevoel (wij hebben het zoveel beter) – Solidariteit – Altruïsme (het voor een ander willen doen, voor een ander over willen hebben) – Liefdadigheid – Naastenliefde – Religie – Idealisme – Schrijnende lokale situatie (brain drain) – Praktisch kunnen combineren van werk en vakantie – Kwaliteit van leven in Nederland (behoefte aan totaal iets anders, etc.) – Avontuur – Tijd over/tijd te overbruggen – In plaats van militaire dienst – Tijdsgeest (’60, ’70 vrij populair)
81
Citaat A ‘Mijns inziens speelde de wens om in Afrika te gaan dokteren voor betrokkenen net zo veel mee als de behoefte om de lokale bevolking te helpen.’ (Divivier, 2006) Citaat B ‘Certainly one of the biggest motivators is the opportunity to visit remote places and experience other cultures.’ (Bortolotti, 2006) Citaat C ‘Van de honderden die ik in de loop der tijd letterlijk of figuurlijk ben tegengekomen, was niet meer dan een handvol altruïstisch’. (Van der Heijden, 2007a)
Werk aldaar • • • • • • • • • • •
• • • •
Had u verwachtingen van het werk aldaar, zo ja welke? Wat waren uw taken, hoe zag een ‘normale’ werkdag er voor u uit? Werkomstandigheden? In hoeverre week uw functie af van wat hoe u deze functie in Nederland zou uitvoeren? Taalbarrière? Woonomstandigheden? Lokale gezondheidswerkers? (is er samenwerking, scholing) Andere buitenlandse gezondheidswerkers? Lokale patiënten? Benadering anders, andere omgang met hun ziekte dan in Nederland, reacties op behandeling, vragen naar behandeling? Waar putte u energie uit? Wat viel u tegen? Traditionele geneeskunde: – Healers ontmoet? Ermee gepraat? – 90 van de ‘Afrikaanse’ bevolking gaat eerst naar een medicijnman. Kunt u iets zeggen over het aantal/percentage patiënten dat dit doet voor u deze patiënten ziet? – Hoe merkt u dat uw patiënten eerst. – Wat vindt u hier van? – Welke rol ziet u voor deze medicijnmannen, in gezondheidszorg op lokaal niveau? – Hoe ziet u de toekomst van traditionele geneeskunde? Welke kosten maakte u? Geeft u mensen geld en waar is de grens? Nazorg? In geval van meerdere werkbezoeken: Heeft uw eerder opgedane werkervaring invloed gehad op uw tweede werkbezoek, zo ja in welk opzicht? (verwachtingen, zekerheid, instelling, etc.) Als u de ervaring met een woord zou moeten beschrijven, wat zou dat zijn?
Citaat D ‘A couple of weeks helping the poor does wonders for the self esteem and supplies enough stories to dine out on for a year. As you never see the patients again you need not bother with follow up, but can treat to your hearts content. (Borgstein, 2006)
Visie ontwikkelingshulp • Los gezien van uw werk: wat is uw visie op internationale ontwikkelingshulp? (lees: samenwerking) • Ziet u hierbinnen een rol voor de medische hulpverlening en zo ja: hoe dan? • Hoe kijkt u op uw handelen terug? Is uw beeld van ontwikkelingslanden, het werk, lokale artsen, lokale patiënten en armoede veranderd? • Hoe zit u dit werk in het grotere kader van ontwikkeling? • Heeft het uw leven in Nederland veranderd, zo ja in welk opzicht? • Zou u bepaalde dingen anders aangepakt hebben? Citaat E ‘Wie goed wil doen tracht zichzelf overbodig te maken.’ (De Visser, 2006b)
82
Bijlage E
Interviewlijst 3 Deze semi-gestructureerde interviewlijst is in Ghana gebruikt bij het interviewen van betrokkenen uit de eerste groep: Nederlandse kortstondige gezondheidswerkers. Voor zover mogelijk werden alle vragen gesteld. Bij tijdnood werd een selectie gemaakt op basis van de vraag naar bepaalde gegevens (bepaald door antwoorden uit eerdere interviews).
Achtergrond • • • • •
Opleiding(en)? Functie(s): wat en waar? Eerste keer met deze organisatie? Eerder in het buitenland gewerkt? Zo ja, waar? Eerder verre reizen gemaakt? Zo ja, waar?
Keuze • • • • • • •
Wanneer hoorde u voor het eerst van de organisatie? Wanneer werd het voor u een reële optie om u op te geven? Hoe gaat het aanmelden precies (selectie en inspraak in met wie u komt te werken)? Had u daarvoor al eerder aan dergelijk werk gedacht? Hoe lang heeft u over uw keuze nagedacht? (Hoe) heeft u informatie ingewonnen? Hoe werd er door vrienden en familie op uw plan gereageerd?
Voorbereiding • Wat heeft de organisatie aan informatie verschaft over de reis, het land en de gezondheidszorgsituatie? • Wat wist u zelf al van de setting waarin u zou komen te werken? • Wat waren uw verwachtingen van het werk, de lokale gezondheidswerkers, de patiënten en het land? En waar zijn deze volgens u op gebaseerd? • Kent u verhalen van voorgangers? • Weet u hoeveel gezondheidswerkers dit ziekenhuis tekort komt?
83
Werk • Hoe ziet een ‘normale’ werkdag er hier voor u uit en in hoeverre verschilt dit van uw werkdag in Nederland (werktijden, middelen, samenwerking, taal, samenwerking lokale gezondheidswerkers, behandeling, medicijnen, etc.)? • Wat kunt u zeggen over de lokale gezondheidswerkers? In hoeverre verschilt hun manier van werken van die u gewend bent? Wat vindt u hiervan? • Wat leren de lokale gezondheidswerkers van u? • Wat leert u van de lokale gezondheidswerkers • Wat kunt u zeggen over de patiënten (benadering, manier waarop ze de behandeling ondergaan, etc.)?
Visie • Hoe ziet u de toekomst van deze teams? Hoelang zijn ze nog nodig en wat moet er gebeuren voor ze niet meer nodig zijn? • Kun u uw mening over ontwikkelingssamenwerking geven? Wat verstaat u hieronder?
84
Bijlage F
Interviewlijst 4 Deze gestructureerde interviewlijst is in Ghana gebruikt voor een lokale betrokkenen, namelijk een Ghanese medisch directeur van een ziekenhuis. De lijst bestaat uit gerichte vragen die allen gesteld zijn. Bij sommige vragen werd er op het antwoord doorgevraagd.
Background • • • •
Education? Qualification? Work so far, what and where? How long have you been working in this hospital?
Work • You work in quite a dynamic team; people come and go. Can you explain with what nationalities and qualifications you work and have worked during your stay at this hospital? Why are these people here? • Do you know in advance when there is a health worker coming? • Can you, as the medical director, influence the ‘flow’ of health workers? If yes, how? If no, why not? • Why, do you think, it is no possible to recruit Ghanaian health workers for these positions? • As the medical director, do you feel responsible for the way foreign health workers work? • How long does it take foreign health workers, according to you, to get used to the way this hospital ‘runs’?
Vision • How long would you recommend foreign health workers to stay? • What, do you think, is needed in Ghana for the country to become independent on foreign health workers (and when)? • What would you advise foreign health workers when they are considering working in an African setting?
Going through the quotes
85
86
Bijlage G
Interviewlijst 5 Deze gestructureerde interviewlijst is in Ghana gebruikt voor een lokale betrokkene, namelijk een Ghanese arts van een ziekenhuis. De lijst bestaat uit gerichte vragen die allen gesteld zijn. Bij sommige vragen werd er op het antwoord doorgevraagd. • How long do you have experience with working in this hospital? • Have you had experience with working with foreign health workers? Can you tell me where they are from and how long they have stayed? • Can you tell me in which way you cooperated? • Do you think that the culture differences have an impact on the work? • Do you think that the fact that most foreign health workers stay only for a short time, has an impact on the work? • Do you know whether foreign health workers work in a different way in their home countries? What do they do different and what is the same? • Do you have experience with foreign health workers that had difficulties with adapting to the Ghanaian culture and the way Ghanaians work in this hospital? • Do you know foreign health workers that got home sick while being in Ghana? • Why, do you think, do foreign health workers want to work here? • Going through the quotes.
87
88
Bijlage H
DAC-lijst Least Developed Countries
Afghanistan Angola Bangladesh Benin Bhutan Burkina Faso Burundi Cambodia Cape Verde Central African Rep. Chad Comoros Congo, Dem. Rep. Djibouti Equatorial Guinea Eritrea Ethiopia Gambia Guinea Guinea-Bissau Haiti Kiribati Laos Lesotho Liberia Madagascar Malawi Maldives Mali Mauritania Mozambique Myanmar Nepal Niger Rwanda Samoa Sao Tome & Principe Senegal Sierra Leone Solomon Islands Somalia Sudan Tanzania Timor-Leste Togo Tuvalu Uganda Vanuatu Yemen Zambia
Other Low Income Countries (per capita GNI @ $825 in 2004) Cameroon Congo, Rep. Côte d’Ivoire Ghana India Kenya Korea, Dem.Rep. Kyrgyz Rep. Moldova Mongolia Nicaragua Nigeria Pakistan Papua New Guinea Tajikistan Uzbekistan Viet Nam Zimbabwe
Lower Middle Income Countries and Territories (per capita GNI $826–$3255 in 2004) Albania Algeria Armenia Azerbaijan Belarus Bolivia Bosnia and Herzegovina Brazil China Colombia Cuba Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Fiji Georgia Guatemala Guyana Honduras Indonesia Iran Iraq Jamaica Jordan Kazakhstan Macedonia Marshall Islands Micronesia,Fed. States Morocco Namibia Niue Palestinian Adm. Areas Paraguay Peru Philippines Serbia & Montenegro Sri Lanka Suriname Swaziland Syria Thailand Tokelau1 Tonga Tunisia Turkmenistan Ukraine Wallis & Futuna1
1 Territory
89
Upper Middle Income Countries and Territories (per capita GNI $3256–$10065 in 2004) Anguilla1 Antigua and Barbuda Argentina Barbados Belize Botswana Chile Cook Islands Costa Rica Croatia Dominica Gabon Grenada Lebanon Libya Malaysia Mauritius Mayotte1 Mexico Montserrat1 Nauru Oman Palau Panama Saudi Arabia Seychelles South Africa St. Helena1 St. Kitts-Nevis St. Lucia St. Vincent & Grenadines Trinidad & Tobago Turkey Turks & Caicos Islands1 Uruguay Venezuela
90
Bijlage I
Subsidieaanvragen en -goedkeuringen in cijfers De waarden in onderstaande tabel zijn gebaseerd op gegevens uit het Linkis jaarrapport 2005–2006. aantal
Hivos Impulsis1 Oxfam Novib Cordaid Plan Nederland Totaal
goedgekeurd
aantal
, , , , , ,
goedgekeurd
, , , , , ,
1 Impulsis is een samenwerkingsverband van Edukans, Icco en Kerk in Actie.
91
aantal
goedgekeurd
, , , , , ,
92
