AANMELDFORMULIER GRATIS BEZWAAR TEGEN WMO BESCHIKKING
U kunt dit formulier uitprinten en opsturen naar: Coöperatieve Bakker en Bax juristen U.A. Postbus 8064, 3009 AB, te Rotterdam. Vergeet niet om de brief voldoende te frankeren.
Vragen: Datum vandaag:______________________________________________________
Wat zijn uw adresgegevens: (gegevens invullen van diegene die huishoudelijke hulp krijgt) Voorletters + achternaam: __________________________________________________________
Naam evt. tweede persoon (voorletters + achternaam): __________________________________________________________ Straat:______________________________________________________________________ Postcode:___________________________________________________________________ Woonplaats:________________________________________________________________
In welke gemeente woont u?_______________________________________________________
Wat is uw telefoonnummer?_______________________________________________________
Als u een e-mail adres heeft dan kunt u dat hieronder invullen: E-mail adres: ___________________________________________________________________
Heeft u een brief ontvangen van de gemeente waarin staat dat u geen huishoudelijke hulp meer krijgt in 2015? (Omcirkel het juiste antwoord) Ja
Nee
Indien u voorgaande vraag met ja beantwoord hebt, vul dan de volgende gegevens in Datum brief:________________________________ Kenmerk brief:______________________________ Onderwerp brief:____________________________
Hoeveel personen binnen uw huishouden hebben recht op huishoudelijke hulp? ______________
Hoe lang hebt u al huishoudelijke hulp graag zo nauwkeurig mogelijk aangeven. Bijvoorbeeld: 7 maanden. _____________________________________________________________________
Waarom hebt u huishoudelijke hulp nodig, ook in 2015?
Hebt u in 2015 familie, buren of vrienden die voor u het huishouden willen doen?
Wilt u nog iets kwijt met betrekking tot deze brief?
Hieronder staat de overeenkomst en machtiging waardoor wij voor u gratis bezwaar kunnen maken. Vergeet niet om deze formulieren mee te sturen
Overeenkomst Coöperatieve Bakker en Bax juristen U.A. Postbus 8064 3009 AB Rotterdam Hierna te noemen: opdrachtnemer
Naam of namen: _______________________________________ _____________________________________________________ Adres: _______________________________________________ Postcode: ____________ Woonplaats:__________________________________________
Hierna te noemen: opdrachtgever
Artikel 1 Opdrachtgever komt overeen dat zij zich door opdrachtnemer als gemachtigde laat vertegenwoordigen met betrekking tot het verlenen van juridische dienstverlening inzake de WMO beschikking en/of alle andere aanverwante zaken die te maken hebben met WMO met betrekking tot belanghebbende. Met de datum (zie datum brief gemeente)_________________________________ Met het kenmerk:____________________________________________________ Artikel 2 Opdrachtgever verstrekt, na ondertekening, zo spoedig mogelijk de gevraagde gegevens. Bescheiden, die noodzakelijk zijn voor het indienen van bezwaar, dienen uiterlijk een week voor het eindigen van de bezwaartermijn bij opdrachtnemer te worden aangeleverd. Artikel 3 Opdrachtgever komt overeen dat, na overleg, een WMO deskundige ingeschakeld kan worden. Hier geldt het no cure no pay beginsel. Artikel 4 De toegekende vergoeding door: 1 de gemeente en/of de Rechtbank en/of het Gerechtshof en/of de Hoge Raad op grond van de Algemene wet Bestuursrecht en het Besluit proceskosten bestuursrecht in verband met de vergoeding van kosten van bezwaar en administratief beroep, wordt door opdrachtgever binnen 30 na ontvangst op zijn/haar rekening op de rekening: van opdrachtnemer gestort; 2. de gemeente in het kader van de Wet dwangsom, wordt door opdrachtgever binnen 30 na
ontvangst op zijn/haar rekening op de rekening: NL85INGB00065247471 van opdrachtnemer gestort. 3. de in lid 2 en 3 genoemde proceskosten en dwangsommen staan vermeld in het Besluit proceskosten bestuursrecht en de Wet Dwangsom. Op verzoek kunnen afschriften van genoemd besluit en wet aan u worden verstrekt. Artikel 6 Indien opdrachtgever, opdrachtnemer verzoekt de werkzaamheden te staken alvorens er een bezwaarschrift is ingediend betaalt opdrachtgever aan opdrachtnemer een bedrag van €150,00 (exclusief BTW). Artikel 7 Opdrachtgever komt overeen dat er een haalbaarheidsonderzoek, indien nodig, onderbouwd met een deskundige rapport, wordt uitgevoerd en opgemaakt. Na onderzoek van de door opdrachtgever beschikbaar gestelde gegevens wordt door opdrachtnemer aan opdrachtgever medegedeeld wat de proceskansen zijn en of de werkzaamheden voor het indienen van bezwaar een aanvang kunnen nemen. Alleen indien aan voorgaande voorwaarden is voldaan aanvaardt opdrachtnemer de overeenkomst. Artikel 7 Opdrachtnemer komt overeen dat na een positief haalbaarheidsonderzoek een bezwaarschrift bij de desbetreffende gemeente wordt ingediend. Artikel 8 Opdrachtnemer komt overeen dat, indien van toepassing, na zorgvuldige afweging, een beroepschrift bij de desbetreffende Rechtbank dan wel Afdeling bestuursrechtspraak Raad van State, dan wel Centrale Raad van Beroep wordt ingediend. Artikel 8 Opdrachtgever komt overeen dat de uitspraak van de gemeente dan wel, indien van toepassing, van de Rechtbank dan wel Afdeling bestuursrechtspraak Raad van State, dan wel Centrale Raad van Beroep , nadat zij is ontvangen, de uitkomst schriftelijk wordt medegedeeld en na toestemming van opdrachtgever, opdrachtnemer zorg draagt voor het indienen van een beroepschrift dan wel hoger beroepschrift bij de/het desbetreffende Rechtbank dan wel Afdeling bestuursrechtspraak Raad van State, dan wel Centrale Raad van Beroep. Artikel 9 Door ondertekening van de onderhavige overeenkomst verklaart opdrachtgever kennis te hebben genomen van de overeenkomst en met de inhoud akkoord te gaan. De algemene voorwaarden zijn aan de opdrachtgever ter hand gesteld dan wel voor het aangaan of tijdens het aangaan van de overeenkomst en worden desgevraagd aan de opdrachtgever toegezonden. Opdrachtgever
Handtekening
Opdrachtnemer
Handtekening
Machtiging belanghebbende De ondergetekende: Naam: .................................... Adres:..................................... Postcode: ............................... hierna te noemen: “volmachtgever”
Verleent hierbij volmacht aan: mr. A. Bakker en mr J. Bax van de Coöperatieve Bakker en Bax Juristen U.A. Postbus 8064 3009 AB Rotterdam hierna te noemen: “gevolmachtigde” om hem/haar zowel in als buiten rechte te vertegenwoordigen in alle aangelegenheden aangaande de WMO beschikking en/of alle andere aanverwante zaken die te maken hebben met WMO met betrekking tot belanghebbende. Deze volmacht houdt onder andere in het in ontvangst nemen van besluiten, al dan niet op grond van een bezwaarschrift genomen, daartegen bezwaar of beroep in te dienen of daartegen, al dan niet bijwege van voorlopige voorziening, beroep tegen aan te tekenen, waaronder mede begrepen administratief beroep of hoger beroep. Tevens kan op basis van deze volmacht bestuursorganen verzocht worden om een besluit te nemen tot het vergoeden van door volmachtgever geleden schade, om hoorzittingen bij te wonen en daarin namens volmachtgever het woord te voeren, om een aanhangig bezwaar of (hoger)beroep in te trekken, het bestuursorgaan in gebreke te stellen middels een dwangsomverzoek, een WOB (Wet Openbaarheid van Bestuur) verzoek te doen en voorts al datgene te doen wat de gevolmachtigde in het belang van volmachtgever gewenst, nuttig of noodzakelijk acht en de volmachtgever zelf tegenwoordig zijnde, zou kunnen, mogen of moeten doen. Dit alles met het recht van substitutie. Daarnaast machtigt volmachtgever gevolmachtigde om de vergoeding voor de geleden processchade, de proceskostenvergoeding, voor hem/haar op rekening van gevolmachtigde te ontvangen. Datum : ...................................... Plaats:.......................................
Handtekening:
