29-11-2013
Aangezichtspijn Verwijzingen uit
binnen- en buitenland
ZICHT OP AANGEZICHTSPIJN
Patiënten hebben
vaak al een uitgebreid en mislukt traject achter de rug.
TemporoMandibular Disorders (TMD)
De tandarts is opgeleid om pijn in het aangezicht snel en doeltreffend te diagnosticeren en te behandelen
“a collective term embracing a number of
clinical problems that involve the masticatory musculature, the temporomandibular joints and associated structures or both” (American Academy of Orofacial Pain)
Géén syndroom met een
gemeenschappelijke etiologie
Pijn in het kauwstelsel, toenemend door functies van het kauwstelsel (b.v. het bewegen van de onderkaak of het uitoefenen van een bijtkracht) De pijn is mild en niet continue
“A Syndrome of Ear and Sinus Symptoms Dependent Upon Disturbed Function of the Temporomandibular Joint.” 1934 James B. Costen (Tennessee 1895)
Diverse oorklachten zoals
zoals vermindering van gehoor, vol gevoel in de oren, tinnitus, oorpijn,
soms duizeligheid, “sinus”-achtige klachten zoals hoofdpijn, branderig gevoel in
de keel en tong.
Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1934;43:1-15. Costen JB. Group of symptoms frequently involved in general diagnosis, typical of sinus and ear disease and of mandibular joint pathology. J Mo Med Assoc 1935;32:184-90.
Costen JB. Neuralgias and ear symptoms involved in general diagnosis due to mandibular joint pathology. J Kans Med Soc 1935;36:315-21. Na uitsluiting van sinus enfrom neusklachten, toegeschreven aan Costen JB. Glossodynia; reflex irritation mandibular joint as principal klachten etiologic factor; study of 10 cases. Arch Otolaryngol 1935;22:554-64. Costen JB. Neuralgias and ear symptoms associated with disturbed function of temporomandibular joint. JAMA 1936; 107:252-5. tandheelkundige malocclusie Costen JB. Some features of mandibular articulation as it pertains to otolaryngology. Int J Orthodontia 1936;22:1011-7. Costen JB. Neuralgias and ear symptoms associated with mandibular joint. Trans Sec Laryngol Otol Rhinol AMA 1936:72-83. Costen JB. Summary of neuralgias and ear symptoms associated with mandibular joint. Miss Doct 1937;15:33-41. Costen JB. Some features of mandibular articulation as it pertains to medical diagnosis, especially in otolaryngology. J Am Dent Assoc 1937;24:1507-11. Ernst EC, Costen JB. X-ray study in relation to mandibular joint syndrome. Radiology 1938;30:68-75. Costen JB. Correlation of x-ray findings in mandibular joint with clinical signs, especially trismus. J Am Dent Assoc 1939;26:405-7. Costen JB. Mechanism of trismus and its occurrence in mandibular joint dysfunction. Ann Otol Rhinol Laryngol 1939;48:499-514.
1
29-11-2013
1934 tot 1970
Excentrische positie condyli als oorzaak pijn
en dysfunctie (Gerber, 1971)
70-er jaren Behandeling door Optimale positie condyli Röntgenfoto's Modelanalyse Articulatoren
prothetische reconstructie door kroon- en brugwerk
“Verwijderen van de interferentie of het
stabiliseren van de kaakrelatie” Behandeling door middel van Occusale veranderingen
‘Occlusionists’: Uitgebreid ‘herstel’ van occlusie en articulatie, waarbij centrale relatie een dogmatische positie is
In buitengewone gevallen: prothetisch herstel Orthodontie
80-er jaren Psycho-sociale factoren
2
29-11-2013
Epidemiologie 20% rapporteert symptomen 5% heeft ernstige klachten
Veel voorkomende symptomen Pijn:
20-40 jaar
vrouwen meer dan mannen geen progressief verloop
Pijn in het oor Hoofdpijn Pijn in het kaakgewricht Pijn in het gebit Pijn, stijf en vermoeid gevoel in kauwspieren
Bewegingsstoornissen:
Slotverschijnselen kaakgewricht Deviaties/Deflecties
Kaakgewrichtsgeluiden:
SPIERONDERZOEK
Knap/crepitatie
M Temporalis
Spierpalpatie
Gezonde spier is niet pijnlijk bij palpatie met de vinger Palpatie van aangedaan spierweefsel is pijnlijk bij palpatie Algometrie is niet gelijk aan palpatie
M Temporalis
3
29-11-2013
M Temporalis
M Temporalis
M Temporalis
4
29-11-2013
Masseter
M. Masseter
Masseter
M. Masseter
Pterygoideus medialis en lateralis
5
29-11-2013
PALPATIE M PTERYGOIDEUS LATERALIS
Statisch testen
Sternocleidomastoideus
6
29-11-2013
OCCIPITALE DEEL VAN HET HOOFD
SPLENIUS CAPITIS
Het kaakgewricht Onderdeel bewegingsapparaat van het lichaam Georganiseerd systeem van bindweefsels met
specifieke functies
Bewaken positie onderkaak Efficiënt bewegen tijdens kaakfuncties Bijdragen aan de groei van de onderkaak
7
29-11-2013
Bovenste gewrichtscompartiment
Tuberculum articulare
Discus Articularis
Discus articularis retrodiscaal weefsel
kaakkop Onderste gewrichtscompartiment
Onderkaakbewegingen Discus is flexibel vorm varieert bij transleren Verdeling belasting Vrijwel wrijvingsloos bewegen
Discus stabiliteit door
Gewrichtskapsel
Vorm discus Aanhechtingen
Complexe bewegingen Gepaard gewricht Twee gewrichts-
compartimenten per gewricht
Openen Actieve translatie kaakkop Passieve beweging discus met kaakkop mee Retrodiscaal weefsel “vouwt uit” en rekt ⇒ discus roteert naar achteren t.o.v. de kaakkop
Sluiten Kaakkop wordt actief gestabiliseerd Passieve beweging discus met kaakkop mee Retrodiscaal weefsel “vouwt in” en rekt ⇒ discus roteert naar voren t.o.v. de kaakkop
8
29-11-2013
“Internal derangement”
Internal derangement
Internal: in het gewricht Derangement: “verandering die aanleiding geeft
tot verstoring van mechanische functie” (in dit geval bewegingsver- storingen van de onderkaak)
Veranderingen gewrichtsoppervlakken Discusluxatie Beperking bewegingsvrijheid “er zit iets in de weg”: obstructie “er zit iets vast”: adherentie, adhesie, ankylosering Symptomatische hypermobiliteit “uit de kom schieten”: gewrichtsluxatie
ADD de discus bevindt zich anterior van het
Anteriore discusverplaatsing “kraakbeenschijfje” zit naar voren
kaakkopje bij gesloten mond, maar schiet op het kaakkopje tijdens het openen van de mond: “knap”. Tijdens het sluiten schiet de discus weer van het kaakkopje.
9
29-11-2013
Hypermobiliteit
Tegendruk
De kaakkop heeft een buitengewone
bewegingsvrijheid zonder dat overrekking of symptomen optreden.
kaakgewricht schiet Hypermobiliteitsknap als het ware “uit de kom”
10
29-11-2013
Etiologie
Closed lock
Grotendeels onduidelijk
Anteriore discusverplaatsing zonder reductie
Rol van groei en ontwikkeling? Osteoarthritis-achtige veranderingen in het
gewricht? Trauma? `Losse gewrichten´?
Discus articularis Ontworpen voor belasting Collageenvezel samenstelling Visco elastische eigenschappen
Zelf-centrerend Compressie → Versmalling van de gewrichtsspleet →
Dunste deel tussen de botstructuren Vermindering van de druk → herstel van de vorm →
Dikke deel vult de gewrichtsruimte
Belasting → Vormverandering (no remodeling)
Belasting (andere structuren) Ligamenten Overbelasting = overrekking ⇒ Deformatie Ontstekingsreactie ⇒ Compensataire spierreactie zodat het weefsel zich kan herstellen Discus aanhechting
overrekking/overbelasting door vaak herhaalde overbelasting ⇒
Andere weefselreacties als gevolg van belasting Fibroisering en kraakbeenveranderingen (compensatie) Dunner worden van de discus, overrekking en perforatie (decompensatie)
Glijdende beweging in onderste
gewrichtskamer neemt toe
11
29-11-2013
Overbelasting ↔ Adaptieve Capaciteit
Belasting
Macrotraumatisch
Adaptief Remodeling
Maladaptief
Compensation
Degeneratie Decompensatie
Kleine beschadiging: Veranderingen in de intra- en extracellulaire
regulerende mechanismen Herstel is mogelijk
Grotere beschadiging: Compensatie of adaptatie in de omgevende
weefsels zoals atrofie, hypertrofie (toename celgrootte), hyperplasie (aantal cellen neemt toe)
intraarticulaire bloeding (Heamartrosis) Kan leiden tot adhesie en of ankylotisering en dus
tot bewegingsbeperking
Microtraumatisch (bij voortdurende herhaling)
Bruxisme? Hypermobiliteit? Discus verplaatsingen? Dwangbeet? Loss of molar support?
Bij veel stoornissen speelt de mate van belasting vs. de belastbaarheid een rol Belasting wordt opgevangen door: Spieren Ligamenten, gewrichtsoppervlakken, Mechanische bewegingsbegrenzingen Synoviaal apparaat
Ernstige beschadiging: Necrose
Bij veel stoornissen speelt de mate van belasting vs. de belastbaarheid een rol De bindweefsels van het gewricht hebben elk een bepaalde mate van belastbaarheid en een specifieke “adaptieve capaciteit” (= vermogen om zich bij veranderende omstandigheden aan te passen door interne ombouw, remodelling)
Kraakbeen heeft een beperkt herstellend
vermogen Door de avasculariteit en door de lage cel/matrix
verhouding
Kraakbeen van de discus heeft nauwelijks
herstellend vermogen
12
29-11-2013
Dynamisch evenwicht
Disbalans 1
Belasting lokt een adaptieve respons uit die erop is gericht het weefsel een structuur te geven die tegen de belasting bestand is
Weefselspecifieke adaptieve capaciteit is verminderd bij “normale” belasting: Relatieve overbelasting Adaptieve capaciteit beperkt
Belasting
Belastbaar heid
Belasting
Disbalans 2: Normale
Beschermende mechanismen
weefselspecifieke adaptieve capaciteit wordt overschreden door toegenomen belasting: Absolute overbelasting
Gewrichtspijn door trauma Beschermende spierreactie (muscle splinting): rust maakt herstel mogelijk Herstel adaptieve capaciteit
Adaptieve capaciteit overschreden Belasting
Belastbaar heid
Belastbaar heid
Belasting
Belastbaar heid
Muscle Splinting
Compensatiemechanismen Belasting van retrodiscaal weefsel Compensatoire weefselveranderingen belasting kan beter worden weerstaan Belasting
Adaptieve capaciteit toegenomen Voldoende weerstand tegen grotere belasting
Primaire factor (mechanisch?, chemisch?, ontsteking?, immunologisch?, ….?)
Belastbaar heid
⇒ Verstoring balans synthese ↔ afbraak ⇒ Geen adaptatie maar maladaptatie
13
29-11-2013
Maladaptatie Disbalans synthese ↔ afbraak
Osteoartritis (1) Osteoartritis Gewrichtsontsteking die leidt tot erosie en
fibrillatie van het kraakbeen en onderliggend bot
Ophoping van afbraakproducten Pogingen tot herstel ↔ synoviale hyperplasie Ontstekingsreactie (artritis)
Osteoartrose Niet ontstekingsgerelateerde aandoening die leidt
tot erosie en fibrillatie van het kraakbeen en onderliggend bot
Osteoartritis (2)
Osteoartritis en veroudering
Tegenwoordig: geen bewijs dat het om twee
Osteoartritis wordt vaker waargenomen bij
verschillende pathofysiologische processen gaat
een oudere populatie
In klinisch niet-ontstoken gewricht worden
Geldt voor mannen en vrouwen
weldegelijk ontstekingsmarkers aangetroffen Osteoarthrosis is dus meer een subklinische of subacute vorm
Cave: Huidige studies maken geen onderscheid
Symptoom: crepitatie neemt toe met de leeftijd
tussen pathologisch aangedane gewrichten en verouderde gewrichten
Nomenclatuur: OSTEOARTRITIS
Osteoartritis Over het algemeen: gestaag progressieve asymmetrische aandoening Soms heel snel: Ideopathische resporptie bij jongeren
Waarschijnlijk: hoge vatbaarheid
Destructie van de articulerende weefsels Pijn Beperkte mondopening Gewrichtsgeluiden (crepitatie) Röntgen
afvlakking van het kaakgewricht Onregelmatigheden van het kaakgewricht (osteophyte) Botsclerose Verkleining van de gewrichtsruimte
14
29-11-2013
Normaal gewricht
Degeneratief gewricht
Hyaluronzuur Extreem gevoelig voor vrije zuurstof radicalen Vrije zuurstofradicalen breken molecuul in stukjes
15
29-11-2013
Parotis Gaasje, slijmvlies rondom uitvoergang
drogen Direct de parotis leegmasseren Helder vocht (géén wolkerig melkachtig vocht)
Lymfeklieren
Kaakgewricht
Lymfeklieren betrokken bij ontsteking zijn pijnlijk bij palpatie, maar voelen zacht (lymfadenitis) Harde, niet verschuifbare lymfeklieren zijn mogelijk afwijkend (lymfadenopathie).
Buiten- en middenoor Let op het verloop van de gehoorgang
Alarmsignalen Geen behandeling zonder goede diagnose Bij twijfel over de diagnose: overleg met verwijzer Bij afwijkingen in het beloop van de aandoening:
overleg met verwijzer
Goede anamnese: Voorkomen is beter dan
genezen
16
29-11-2013
Ontsteking van de
Arteriitis Temporalis
middelgrote bloedvaten Aandoening van de aortaboog en
Reuscel Arteriitis
directe vertakkingen Vorming van meerkernige
reuscellen
Hoog op de DD bij personen
boven de 55 jaar Bij wie een ineens hoofdpijn is
ontstaan
Symptomen Hoofdpijn (temporaal) Pijn toenemend bij kauwen / eten Tongklachten
Optische neuropathie Kans op blijvende blindheid van het oog!!! Door occlusie van de kleine vaatjes
ontstaat er ischemie Bij niet behandelen, kan andere oog ook
blind raken!
Soms: malaise, anorexia, spierpijn en
visusstoornissen
Cerebraal infarct TIA Cognitieve dysfunctie
Klinisch onderzoek Palpatie A. Temporalis (n.b. andere vaten kunnen
ook aangedaan zijn!) Juist boven het dak van de fossa, net voor de pinna
(oorschelp) Zachtjes drukken geeft pulsatie, hard drukken geen pulsatie Opletten bij een harde massa, of een “lucifer” Polsloos bloedvat
17
29-11-2013
Diagnostiek (haast is geboden!)
Behandeling
Bezinking (BSE): > 50 mm/h
Predison 60-80 mg / dag
C-reactieve proteine (CRP): sterk verhoogd
1-2 maanden, daarna dosis omlaag
Biopt is niet altijd zeker (tussen twee haarden
in)
Reuscel arteriitis
Totale behandelduur: 1 – 2 jaar
Nociceptieve / Neuropathische pijn
Nauw verwant met polymyalgia reumatica
(“spierreuma”) 50% van de patiënten ontwikkelen een reuscel
arteriitis
Nociceptieve pijn Pijn die wordt veroorzaakt door stimulatie van
zenuwreceptoren Beschadiging Mechanisch Thermisch Chemisch Infectieus
Neuropathische pijn Binnen het zenuwstelsel geproduceerd Niet afhankelijk van stimulatie van
nociceptoren (of niet in verhouding staande reactie op stimulus) Onderdeling: Episodisch Niet Niet--episodisch
18
29-11-2013
Episodische neuropathische pijn
Trigeminus
Neuralgie (bv Trigeminus Neuralgie)
Trigeminusneuralgie Scherpe, stekende, bliksem-
achtige pijnen Enkele seconden tot een minuut, tussendoor pijnvrij Eén van de takken van de nV (meestal tak 2 en 3)
Vóórkomen Piek rond de 40 jaar Wat is de oorzaak? demyelinisatie? Hersentumor Multiple Sclerose
MRI
Diagnose
Behandeling trigeminusneuralgie
Anamnese
Carbamazepine
Proefmedicatie
Ingreep volgens Janetta
Carbamazepine (100 mg 2 dd, op te hogen tot
600-1200 mg pd) In 80% effectief
Bij twijfel: altijd verwijzen!
19
29-11-2013
Continue neuropathische pijn
Chronische pijn
Kan zich presenteren als tand of kiespijn
Naast nociceptieve component ook
Vaak andere symptomen, zoals paresthesie
buurelementen of gingiva
Herpes zoster Soms postherpetische neuralgie
Deafferentiatiepijn Verlies van afferente “input” Vaak na trauma of chirurgie
neuropathische component (in wisselende mate) Aanvullende medicatie gericht op neuropathische component: Amitryptiline (Tryptizol) [TCA], Duloxetine (Cymbalta) [SSRI], Lyrica [Anti-Epilepticum]
Actief Passief
RANGE OF MOTION
20
29-11-2013
END FEEL
TMJ/KAPSEL
Rol occlusie niet duidelijk Rol stabiele occlusie onduidelijk
GUIDED CLOSURE
21
29-11-2013
Intra oraal onderzoek
Gebit, slijmvliezen Blijft meest voorkomende oorzaak
aangezichtspijn meestal cracked tooth Avitaal element
Chronische orofaciale pijn is odontogeen
tenzij het tegendeel is bewezen!
Triggerpoints
Triggerpoint Masseter
22
29-11-2013
Triggerpoint Temporalis
Film
23
29-11-2013
Triggerpoint Sternocleidomastoideus
Triggerppoint Splenius Capitus
Anesthesie: Waar? In de mond Buiten de mond (door de huid) Triggerpoints Kaakgewricht
24
29-11-2013
Intra-articulair N. Auriculotemporalis
TMJ/Kapsel
Anesthesie Kaakgewricht
Vragen?
Contact Verwijzingen UMCG UMCG Afd Kaakchirurgie BB70 Tav JJR Huddleston Slater Postbus 30001 9700 RB Groningen
Verwijzen per e-mail:
[email protected] Overige e-mail
[email protected]
25
