Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA, 12 oktober 2009, C. Schothorst projectmedewerker NVZA CMR GGZ. Versie 1.2. 1 maart 2010

Voor:

Van: Datum:

Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies GGZ. Leden SIG Farmacie en Psychiatrie der NVZA (Ziekenhuis) apothekers en kwaliteitsfunctionarissen van GGZ instellingen die al betrokken zijn tot, of geïnteresseerd zijn in de CMR. C. Schothorst, Projectmedewerker CMR-NVZA, Den Haag 16 november 2009

Versie beheer; Versie 1.0 Verstuurd naar;

12-10-2009 Leden SIG Farmacie & Psychiatrie der NVZA GGZ instellingen die al betrokken zijn tot, of geïnteresseerd zijn in de CMR. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies GGZ

Versie 1.1. Verstuurd naar;

16-11-2009 Ledennieuwsbrief GGZ Nederland Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland Leden GGZ Nederland

Versie 1.2.

01-03-2010 PDF Bewerking voor verwijzing in www.medicatieveiligheid.info > CMR > CMR in de GGZ


1. Inleiding; Door GGZ Nederland is een speerpuntenprogramma gestart ter verbetering van de patiëntveiligheid binnen de GGZ. Het programma (Programma Patiëntveiligheid 2008-2011, GGZ Nederland) richt zich voornamelijk op het ontwikkelen van beleid ter voorkoming van onbedoelde schade. In het programma zijn onder meer de volgende drie speerpunten opgenomen; o Veiligheids Management Systeem (VMS), o Veilig Incidenten Melden (VIM) o Medicatie(on)veiligheid Een onderdeel van de speerpunt “Medicatie(on)veiligheid” is het Centrale Medicatiefout Registratie (CMR) systeem van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA). GGZ Nederland heeft de NVZA gevraagd de CMR geschikt te maken voor gebruik in de GGZ. 1.1 De CMR in het kort; De NVZA is in 2004 begonnen met het ontwikkelen van een classificatie systeem voor de algemene ziekenhuizen om de medicatiefouten landelijk op uniforme wijze in te delen. Het gaat om medicatie incidenten die plaatsvinden in relatie met het geneesmiddel, het medicatieproces en de gebruiker (pil, proces & patiënt). Door medicatiefouten niet alleen lokaal, maar ook landelijk te registreren worden grotere aantallen medicatie gerelateerde foutmeldingen verkregen. Door deze meldingen vervolgens diepgaand en op uniforme wijze te classificeren wordt een beter inzicht verkregen in de risicovolle stappen en worden trends zichtbaar in het proces van voorschrijven tot en met toedienen van geneesmiddelen. Deelnemende instellingen ontvangen rapportages van de meldingen van de eigen instelling afgezet tegen het landelijke beeld opdat gericht actie kan worden ondernomen. Ook fungeert de CMR organisatie inmiddels als vraagbaak en worden door hen zowel proactief als op aanvraag gerichte searches in het systeem uitgevoerd en artikelen/ nieuwsbrieven gepubliceerd. Zorgverleners worden door de CMR direct op de hoogte gesteld van alarmerende, medicatiegerelateerde (bijna) incidenten van elders uit het land, de zogenaamde alerts. Een alert is een melding van zodanige (potentiële) ernst en kans op herhaling in een andere instelling, dat deze (anoniem en op geagregeerd niveau) met aanbevelingen voor preventieve maatregelen van de Multidisciplinaire Adviescommissie, wordt verspreid o.a. via de website www.medicatieveiligheid.info. In de afgelopen periode zijn er CMR formulieren ontwikkeld voor de 1ste lijn (Project REMEDIE) en de (intramurale) GGZ. Het CMR formulier voor de algemene ziekenhuizen is bijgesteld. Vanaf maart 2010 kunnen GGZ instellingen medicatie incidenten gaan melden in de CMR en aansluiten op de informatieverstrekking, rapportages en adviezen, zoals hierboven staat omschreven.


2. Aandachtspunten; Om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA zijn een aantal voorwaarden en aandachtspunten geformuleerd. Gedetailleerde en technische informatie over gebruik van en aansluiting op de CMR is binnenkort beschikbaar. 2.1. Intramurale GGZ: De ontwikkeling van het CMR systeem heeft zich tot nu toe vooral gericht op de intramurale setting van de GGZ. In de praktijk kan dit betekenen dat de inhoud van het CMR formulier GGZ en de meldroute (nog) niet volledig geschikt is voor de extramurale of ambulante GGZ. In de toekomst kan dit veranderen als gevolg van ervaringen die worden opgedaan met de CMR formulieren algemene ziekenhuizen, 1ste lijn en GGZ. 2.2. Inlogcode; Elke instelling krijgt de beschikking over één inlogcode. Per inlogcode kunnen rapportages worden gemaakt. Indien een instelling liever per locatie meldt, zal er een inlogcode per locatie worden aangemaakt De instelling kan dan echter niet meer als geheel rapportages opvragen. 2.3. (Ziekenhuis) Apotheker; In de afgelopen jaren is ervaring opgedaan in de algemene ziekenhuizen met de CMR. De (ziekenhuis) apotheker heeft in het meldproces van medicatie-incidenten de eindregie. Hij/zij beoordeelt de (evt. anoniem gemaakte) melding op volledigheid en duidelijkheid. Tevens schat hij/zij in of het een alertmelding betreft, alvorens de melding door te sturen naar de CMR. Binnen de GGZ bevelen we een zelfde werkwijze aan. Dit betekent dat in het geval een GGZ instelling of locatie van deze instelling door meerdere apotheken wordt beleverd er intern een keuze gemaakt moet worden met betrekking tot de eindregie. Het is natuurlijk ook denkbaar dat er andere keuzes worden gemaakt. Te denken valt aan een Kwaliteitsfunctionaris of Voorzitter VIM als eindverantwoordelijke voor de CMR meldingen en als contactpersoon voor de CMR 2.4. Rechtstreeks melden in de CMR; GGZ instellingen kunnen ervoor kiezen om web-based te melden, zonder gebruik te maken van een digitale VIM. De inlogcode geeft via internet rechtstreeks toegang tot het CMR formulier GGZ. De gemelde incidenten blijven inzichtelijk en het is ook mogelijk verschillende rapportages en overzichten op te vragen. Dit vraagt binnen de GGZ instelling een goede afstemming in taken en verantwoordelijkheden om op efficiënte en veilige wijze volgens vastgestelde procedures de (geanonimiseerde) medicatie-incidenten te melden in de CMR (met inachtneming van de privacy wetgeving).


2.5. Melden door middel van een digitaal VIM systeem; GGZ Nederland heeft de volgende documenten ontwikkeld; o Referentiekader voor een VIM-systeem o Handreiking voor GGZ instellingen voor het aanschaffen van een digitale VIMsysteem. o Aanvraagformulier; Stimuleringsbijdrage voor de aanschaf en implementatie van een VIM-systeem. Voor gedetailleerde informatie en adviezen over VIM systemen zie www.veiligezorgiederszorg.nl Er zijn verschillende software bedrijven die een digitale VIM op de markt hebben gebracht waaraan de CMR kan worden gekoppeld of waar de CMR kan worden ingebouwd. Het grote voordeel van integratie van de CMR in een digitale VIM is dat de CMR voor iedereen toegankelijk en efficiënt en veilig is in gebruik. De softwareprogramma’s bieden meestal mogelijkheden om de meldingsformulieren aan de wensen van de organisatie aan te passen, zolang de verplichte velden uit het CMR formulier daarin zijn opgenomen. Het verdient aanbeveling om met verschillende GGZ instellingen gebruikersgroepen te vormen en ook om de eventuele nieuwe contracten met de software leverancier VIM, af te sluiten inclusief aansluiting op de CMR. Hoe ziet een dergelijke melding in de CMR via het VIM systeem er concreet uit? De melder logt in op het VIM systeem en kiest de optie “Medicatie incident”. Vervolgens verschijnt er een formulier met daarin de benodigde vragen. Dit zijn in ieder geval de vragen die binnen de CMR zijn vastgesteld. In de praktijk kan deze lijst aangevuld worden met vragen die de organisatie belangrijk vindt om aan de orde te stellen. Deze laatste groep vragen zal niet worden doorgestuurd naar de CMR. Naast een enkele open tekstveld, bevat de lijst vragen met meerkeuze antwoorden. Tijdens het invullen wordt de melder door de vragenlijst heen gevoerd en ziet zo geen onnodige vragen. Volgens de procedure die intern in de organisatie is afgesproken (VIM/VMS) wordt de melding door de leidinggevende en ziekenhuis apotheker behandeld (d.w.z. verwerking, analyse en feedback). Na beoordeling van de ziekenhuis apotheker, zal de melding geanonimiseerd en beveiligd verzonden worden naar de CMR. Elke instelling heeft te allen tijde inzage in de verstuurde meldingen naar de CMR en kan daaruit ook overzichten selecteren. Voor alle duidelijkheid; De CMR is dus niet een extra lijst, maar wordt onderdeel van het VIM systeem en vervangt het bestaande Medicatie fout meldsysteem.


2.6. Classificaties en ordening CMR en VIM; Zoals eerder genoemd heeft GGZ Nederland een aantal aandachtspunten en vereisten omschreven, die gesteld mogen worden aan VIM-systemen. Eén van de minimale eisen is dat het VIM-systeem moet voldoen aan het Classificatiesysteem GGZ Nederland. Voor een optimale aansluiting van de CMR op deze VIM systemen zijn classificaties en ordeningen op elkaar afgestemd. Classificaties; Medicatie incidenten; Alle incidenten die plaatsvinden in het medicatieproces. Het medicatieproces is te onderscheiden in: 1. Voorschrijven 2. Aanschrijven & medicatiebewaking 3. Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) 4. Klaar zetten/ afleveren 5. Gebruik/ toedienen 6. Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik 7. Opslag/ logistiek Een medicatie-incident kan proces gerelateerd, geneesmiddel gerelateerd en/of patiënt gerelateerd zijn. De ernst classificatie zoals omschreven in de NTA norm 8009 wordt aanbevolen door GGZ Nederland en sluit aan op de classificatie die de CMR hanteert. Voor de vragen naar de oorzaken van het incident, wordt de ordening van de PRISMA analyse als uitgangspunt gebruikt. In het CMR GGZ formulier is een vraag opgenomen over de medicatieoverdracht. Hierdoor wordt aangesloten op de concept richtlijn Medicatieoverdracht. Zie ook www.veiligezorgiederszorg.nl 2.7. VIM of MIP/FONA Commissie; Medicatie-incidenten vallen onder het aandachtsgebied van de VIM of MIP/FONA Commissie. Het heeft daarom de voorkeur wanneer de (ziekenhuis) apotheker lid is van deze Commissie. Hij/zij heeft de eindverantwoordelijkheid bij melden van medicatie incidenten in de CMR en kan inschatten wanneer het om een alertmelding gaat. De (ziekenhuis) apotheker is het 1ste aanspreekpunt namens zijn/haar GGZ instelling. De Multidisciplinaire Adviescommissie communiceert via de (ziekenhuis) apotheker om adviezen uit te brengen of alertmeldingen te verspreiden. Indien ervoor wordt gekozen de Kwaliteitsfunctionaris als contactpersoon op te laten treden naar de CMR, is een nauwe samenwerking met de (ziekenhuis) apotheker en de VIM of MIP/FONA Commissie aan te bevelen.


2.8. Meldcultuur; Voor een succesvol gebruik van de CMR is een optimale meldcultuur nodig. Daarom is het zinvol aandacht te besteden aan het veiligheidsbewustzijn van de medewerkers. Onder veiligheidsbewustzijn wordt verstaan; o Medewerkers zijn alert op risico’s en preventieve maatregelen. o Er is geen ‘blame’ cultuur. Fouten worden gemeld met als doel na te gaan waar en waarom iets (bijna) fout is gegaan, om daar vervolgens preventieve maatregelen op te laten volgen. o Alle zorgverleners betrokken bij het medicatieproces (voorschrijvende artsen, apothekers, verpleegkundigen etc.) hebben toegang tot het medicatie incidenten meldsysteem binnen de instelling.

3. Planning; 3.1. NVZA Binnen de NVZA moeten nog een aantal taken verricht worden, voordat kan worden overgegaan op de uitrol vanaf maart 2010. Het functioneel ontwerp van het CMR formulier voor de GGZ is vastgesteld. De verwachting is dat het CMR programma maart zal worden opgeleverd. Software bedrijven zijn op de hoogte gesteld van de ontwikkelingen t.a.v. de CMR formulieren. In de maanden november en december zal een gebruikersinstructie voor de meldende organisaties worden ontwikkeld. In overleg kan een training worden gegeven, volgens het principe “train de trainers”. Voor de software bedrijven zal een technische instructie worden ontwikkeld t.b.v. de koppelingen van de verschillende systemen. 3.2. GGZ instellingen; In afwachting op de aansluiting op de CMR kunnen GGZ instellingen zich voorbereiden door bovenstaande aandachtspunten en richtlijnen zo nodig te checken binnen de organisatie. Vanaf maart 2010 zullen de 1ste GGZ instellingen zich kunnen aansluiten bij de CMR. Vanaf 9 februari 2010 kunnen GGZ instellingen zich al aanmelden. 3.3. Implementatietraject GGZ Nederland/Vilans; GGZ Nederland werkt op dit moment aan de ontwikkeling van een implementatietraject voor GGZ instellingen. Wanneer een GGZ instellingen aansluit op de CMR kan ervoor gekozen worden om parallel daaraan deel te nemen aan het implementatie traject. Het traject start in het voorjaar van 2010, heeft een looptijd van 1 jaar en biedt plaats aan 10 GGZ instellingen. Iedere GGZ instelling kan meedoen met 2 verbeterteams. Meer informatie zal binnenkort beschikbaar komen. Zie www.veiligezorgiederszorg.nl

4. Aanmelden en/of vragen; Om uw organisatie aan te melden voor deelname aan de CMR en/of als u vragen heeft n.a.v. de geboden informatie, kunt u contact opnemen met de CMR organisatie via de website www.medicatieveiligheid.info of mailen naar [email protected] Corina Schothorst Projectmedewerker CMR GGZ NVZA, Den Haag

Brigit van Soest-Segers Projectleider CMR Medicatieveiligheid NVZA, Den Haag


Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2

Recommend Documents