Birtalan Győző
A XIX. század orvostudománya (A Semmelweis Egyetem egyetemi jegyzetéből) Az általános fejlődés
A XIX. században jelentősen felgyorsult és kiszélesedett a tudományos medicina fejlődése. Az előrelépés egyik alapfeltétele az volt, hogy a kutató orvosok megelégelve az addigi spekulatív rendszeralkotások terméketlenségét, mind tudatosabban tértek át az induktív jellegű tárgyszerű részkutatásokra. E módszer önmagában nem volt új, de a szükség újból életre hívta és azt korszerű köntösbe öltöztette a francia Auguste Comte (1798–1857) pozitivista filozófiája. A megfelelő orvostudományi kutatómódszerek részben már a francia forradalom ismeretelméleti ideológiájából következtek. Az ultrakonzervatív és elavult egyetemi fakultások helyébe az új szakoktatási intézményt az „Egészségügyi Iskolát” („L'école de Santé”) létesítették, Párizson kívül még két francia városban. Az új tanrendben a sebészet is a teljes jogú tárgyak közé került. A medicina „chirurgizálása”, melynek már voltak előzményei ezzel befejezett ténnyé vált. Az újítások irányítója Jean Georges Cabanis (1757– 1808) a közvetlen klinikai megfigyelések elsődlegességét hangsúlyozta az elméletekkel szemben, a gyakorlati szellemű oktatás szószólója volt. Ebben az empirikus irányzatban nagy hangsúlyt kapott a beteg fizikai vizsgálata és esetleges kórboncolása is.
Vitalizmus A század elején a francia orvosok haladó csoportja klinikus és kórboncnok volt egy személyben. Közülük sokan hosszabb-rövidebb ideig gyakorló sebész is. A vitalizmus káros beidegződései azonban nem tűntek el egy csapásra. A kórboncolás önmagában véve még nem biztosította a helyes út követését. Példa erre Victor Broussais (1782–1838) tudományos szereplése. Broussais a napóleoni hadsereg egykori katonaorvosa 1816-ban feltűnést keltő elvi álláspontot fogalmazott meg és publikált. Azt ugyanis, hogy az addigi tünettani
orvostudományt a „laesiók” orvostudománya kell hogy felváltsa. Elvetette a használatos tradicionális betegségegységeket. A brow-ni tanok talaján állva a túl sok és túl kevés ingerület-ingereltség sémáiból vezette le kórtanát. Doktrínáját „élettani orvostudomány”-nak nevezte ugyanakkor támaszkodni kívánt kórbonctani tapasztalataira is. Ezekből azonban igen egyoldalú következtetést vont le. Szerinte szinte valamennyi kórkép kiindulópontja az elsődleges gyomor-bélhurut. Ebből következett a gyulladásellenes célzatú terápia, ami diétából és főleg rengeteg vérvételből állt. Emiatt az 1830-as évek elején kb. 40 millió piócát inportáltak Franciaországba. Ez a gyógymód egyesek szerint több áldozatot követelt, mint a nagy francia forradalom, mielőtt a statisztikai számítások segítségével végre teljesen lelepleződött a broussaisizmus tarthatatlansága.
Statisztikai szemlélet Ebben az időben kezdték alkalmazni a statisztika tudományos bizonyítási módszereit az orvostudományban is. Ez elsősorban Pierre Alexander Louis (1787–1872) és Jules Gavarret (1809–1890) érdeme volt. Az előbbi, Louis emellett igen jelentős felfedezéseket tett a tuberkulózis, a „tífusz betegségek” differenciálásában, a korabeli gyógyszerelések hatékonyságának egzakt megítélésében. Az orvosi statisztikai módszerek finomításában pedig Gavarret szerzett hervadhatatlan érdemeket. A statisztikai értékelésekhez a betegek (és betegségek) azonos helyen és módon történő észlelésére volt szükség és természetesen az észlelések statisztikai nagyságrendjére. Ez utóbbit az akkorra már minden nagyobb városban létesített kórházak tették lehetővé. Ide jutottak tömegesen a város szegényebb betegei, zömmel az ipari munkások és családtagjaik. Utóbbiak a kapitalista fellendülésnek köszönhetően egyre többen zsúfolódtak a városok perifériáin, általában rossz szociális és táplálkozási körülmények között élve.
Francia kutatók Visszatérve a „kórbonctani” klinikum fejlődésére, időrendben haladva, a franciákkal kezdjük. Közülük is elsőként Jean Nicolas Corvisart (1755–1821) neve érdemel említést. Napóleon egyik kedvenc orvosa volt, akit a császár orvosi és emberi kvalitásai miatt is igen nagyra becsült. Corvisart a szív betegségeiről írt ragyogó monográfiájával (Essai sur les maladies et
les lésions organiques du coeur et des gros vaisseaux, 1806.) bizonyította, hogy mekkora lehetőségek rejlettek még a klinikopatológiai kutatómódszerben. Nemcsak a kardiális tünettant gazdagította, de döntően járult hozzá a kardio-pulmonális tünetegyüttesek eredetének, kialakulásának tisztázásához. Meghatározta az aortaaneurizma és a mitrális stenosis diagnosztikai jeleit. Corvisart erősen érdeklődött az első bécsi iskola klinikai eredményei iránt. Stoll tanulmányozásakor olvasott Auenbrugger kopogtatási metodikájáról. Megismerkedve az Inventum novum-mal is, azt újból lefordította franciára (egy fordítása ugyanis már volt, de az nem keltett figyelmet). Hangsúlyozta a bécsi orvos felfedezésének prioritását, rámutatva egyben a módszer roppant diagnosztikai jelentőségére. Corvisart számos tanítványa közül kiemelkedtek Gaspar Laurent Bayle (1774–1816) és René Theophile Hyacinthe Laennec (1781–1826). Bayle a tbc patológiájáról írt klasszikus munkájával vált nevezetessé. Laennec az új fizikai diagnosztikát egy újabb módszerrel, a hallgatózással fejlesztette. Az általa bevezetett sztetoszkóp (illetve annak későbbi változatai) azóta is az orvosi munka egyik standard eszköze, sőt szimbóluma. Laennec érdeme azonban ennél jóval több. Meghatározta és elkülönítette a legfontosabb tüdőbetegségek (pneumonia, tüdőtbc, emphysema) patológiai jellemzőit, a légmell, a hörgtágulatok, a tüdőtályog hallgatózási jeleit. Sok újat hozott a szívbajok fizikai diagnosztikájában, tőle származik a májcirrhosis kifejezés. Az új kutatási módszer célkitűzéseit az alábbiakban foglalta össze: „1. Megállapítani a holttestben a beteg szerv elváltozására utaló fizikai jellegzetességeket. 2. Amennyiben lehetséges, felismerni ezeket az élőben biztosan értékelhető fizikai jelek alapján – élesen elválasztva a kísérő tüneteket, azaz a vitalis akciók esetleges zavarait. 3. Harcolni a betegséggel a tapasztalat által hatásosnak mutatkozó eszközök segítségével. Röviden: a cél a belső szervi károsodásokat azon a diagnosztikai szinten felismerni, ahogy ez a sebészi betegségek esetében lehetséges.” Az elvi jelentőségű szemléletváltást tükrözi e megállapítása: „A természet állandó szabályokra van kényszerítve az élőlények destrukciójában és konstrukciójában egyaránt.” A vidéki gyakorlatot folytató Pierre Bretonneau (1771–1862) több évtizedes klinikai és kórbonctani tapasztalataiból merítve leírta a diftéria és a hastífusz patológiai ismérveit. A párizsi kórbonctani tanszék első professzora Jean Cruveilhier (1791–1874) a gyomorfekély klasszikus ismertetésével szerzett maradandó hírnevet. Gabriel Andral (1791– 1876) vegytani és mikromorfológiai vizsgálatai a későbbi laboratóriumi diagnosztikát készítették elő.
Az anatómiai és a determinisztikus szemlélet egy sajátságos terméke volt Franz Josef Gall (1758–1828) „organológiája”, melyet később „frenológiának”, „kranioszkópiának” is elneveztek. Gall szerint az agy több különböző szervből (organon) fejlődött, amelyek speciális lelki tulajdonságok, funkciók központjai. 27 ilyen centrumot tételezett fel, melyeknek fejlettségét a koponya tapintásával is megállapíthatónak vélte. „Kranioszkopizálásával” Gall diagnosztizálta többek között a hiúság, a művészi készség, a szaporodási hajlam, stb. adottságait. E vizsgáló módszer akkor múló jellegű, kétes értékű divatnak bizonyult. Évtizedekkel később hivatkoztak rá, amikor az agyi tevékenységek lokalizációs kutatásai egzakt kísérleti szinten előtérbe kerültek.
Ír kutatók A francia klinikopatológiai iskola erős hatást tett az ír fővárosban, Dublinban folyó orvosi kutatómunkára. Az ottani kiválóságok közül kiemelkedik Robert Graves (1796–1853), a pajzsmirigy túlműködés tünetegyüttesének egyik klasszikus leírója. E betegséget az angolszász irodalomban többnyire róla nevezik el. A kontinensen inkább a „merseburgi triász” leírójának, Carl A. Basedow-nak (1799–1854) neve kötődik e betegség fogalomköréhez. A dublini iskola reprezentánsai közül William Stokes (1804–1878) kardiológiai tárgyú munkáival, Dominie John Corrigan (18021880) az aortaelégtelenségről szóló tanulmányával tűnt ki.
Brit kutatók A múlt század első felében kifejtett úttörő orvosi kutatómunkából alaposan kivették a részüket a legjobb londoni klinikusok is. Többségük a nagyhírű Guy Hospitalban dolgozott, így Richard Bright (1781–1858), aki meghatározta a belgyógyászati vesebajok tipikus kórbonctani elváltozásait. Leírta a „nagy fehér vesé”-t, a „nagy tarka vesé”-t, valamint a „kis tarka vesé”-t. Az volt a véleménye, hogy ezek a típusok egy kórfolyamat egymásután stádiumait reprezentálják. Emellett Bright felhívta a figyelmet a vesebaj egyéb jeleire is: a fehérjevizelésre (melyet előtte már mások is észleltek), a hematuriára, a vesebetegek nagyrészénél tapasztalható bal szívkamra hipertrofiára. A kardiális tünetek között volt persze
a közismert vizenyő is (a vesebaj a „vizi betegségek” hagyományos csoportjához tartozott). Bright egyik érdeme éppen annak a felismerése, hogy nem minden vesebaj jár együtt oedémával. Thomas Addison (1783–1860) neve a mellékvese elégtelenség klinikai fogalmához kapcsolódik. Ő írta le az anaemia perniciosa kórképét is. Thomas Hodgkin (1798–1864) a róla elnevezett betegség meghatározásával szerzett hírnevet.
Német kutatók A korabeli német klinikusok közül Johan Lukas Schönlein (1793–1864) emelkedik ki. Würzburgban, Zürichben, végül pedig Berlinben adta elő a belgyógyászatot. Különös érdeme, hogy – noha kezdetben maga is a már említett német természetfilozófia talaján állt, amiből a „természettörténeti” irányzatát fejlesztette ki – sikeresen alkalmazta és terjesztette az új egzakt diagnosztikai módszereket a német orvostudományban. Leírta az első gomba eredetű emberi parazita betegséget, melynek kórokozója az „Achorion Schönlein” nevet kapta.
A bécsi orvosi iskola A kórbonctan mint önállósodott klinikai diszciplína a múlt század derekán az úgynevezett „második bécsi iskolában” érte el csúcspontját. Karl Rokitansky (1804–1878), a rendkívüli képességű és munkabírású patológus több tízezer kórházi eset feldolgozása nyomán kidolgozta
a
klasszikus
makroszkópos
részletes
kórbonctan
ma
is
használatos
fogalomrendszerét, vizsgálati módszereit. Rokitansky arra is törekedett, hogy kielégítő elméletet alkosson a többnyire krónikus és rosszindulatú lefolyású generalizált betegségek (tbc, daganatok, rendszerbetegségek stb.) kóroktani magyarázatára. Kialakította az úgynevezett „dyskrasia-tan”-t, mely szerint e betegségek alapja a vér és testnedvek valamilyen kóros vegyi állapota. Számos és sokféle vér és vizeletkémiai vizsgálatot végzett feltevéseinek igazolására, egészében véve azonban humoralpatológiájával kudarcot vallott. Ennek megsemmisítő kritikáját utóbb Virchow sejtkórtana adta. Szorosan együttműködött Rokitanskyval a másik kiemelkedő bécsi tudós, a belgyógyász Josef Škoda (1805–1881). Škodát átlagon felüli kórbonctani és fizikai ismeretei arra predesztinálták, hogy a hallgatózási és kopogtatási diagnosztika addigi legmélyebb elemzője,
elméleti alapjainak megteremtője legyen. Ugyanakkor élete alkonyán a terápiában szkeptikussá vált. Abból a sok észlelésből, hogy a betegségek zömében talált kórbonctani elváltozások lényegében befolyásolhatatlannak tűntek a korabeli növényi és ásványi gyógyszerekkel, logikusan következett a második bécsi iskola híressé vált terápiás tartózkodása, sőt egyesek nihilizmusa.
Semmelweis Semmelweis Ignácz (1818–1865), aki szintén a második bécsi iskolához tartozott, a Bécsi Közkórház I. Szülészeti Osztályának orvosaként lelkiismeretes kórbonctani munkát is végzett. Különösen izgatta az a probléma, miért oly magas az ő osztályán a gyermekágyi láz okozta halálozás a II. osztályéhoz képest, ahol csak bábák oktattak. Amikor egy kollégája, Kolletschka professzor, boncolási sérülés következtében meghalt, a szekciós jegyzőkönyv adatainak olvasásakor Semmelweis eljutott ahhoz a döntő felismeréshez, hogy a Kolletschkánál leírt szeptikus elváltozások és a gyermekágyi láz tünetcsoportja lényegileg azonos kórforma, amely kontakt úton terjed. Bizonyítva látta, hogy a gyermekágyi lázat a boncoló orvosok és medikusok szennyezett keze közvetíti. Ezek után Semmelweis elrendelte, hogy osztályán csak klórvízzel történő előzetes kézmosás után szabad hozzányúlni a szülőnőhöz. Az eredmény nem maradt el: néhány hónap alatt a gyermekágyi láz halálozása több mint egytizedére csökkent. 1850 őszén Semmelweis elhagyta Bécset, Pesten folytatta orvosi és tudományos tevékenységét, előbb a Rókus Kórház szülész főorvosaként, 1855-től pedig mint a pesti egyetem tanára. Nagyjelentőségű tanait az 1861-ben megjelent „Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers” c. főművében fejtette ki a legrészletesebben. Életéről, a felfedezése elfogadtatásáért folytatott tragikus küzdelmeiről bő irodalom keletkezett.
Homeopathia, fördőkúrák A korabeli hivatalos medicina terápiás tartózkodása nem maradt következmények nélkül. Ebből érthető több paramedicinális irányzat korabeli népszerűsödése. Ezt Közép-Európában főként a homeopathia és a fürdőkúrák sikerei jelezték. Az előbbiről már esett szó. Az utóbbiak
közül Vinzenz Priessnitz (1799–1851) neve vált a legismertebbé. Priessnitz egyszerű sziléziai parasztember volt. Gräfenbergben létesítette gyógyintézményét, ahol a pacienseket hidegvízkúrával kezelték. Ahogyan ilyenkor lenni szokott, a kedvező tapasztalatok visszhangja felerősödött, a rosszul végződött kezelésekről kevesebbet beszéltek. Divat volt Gräfenbergbe járni hazánkból is. Ilyen és hasonló természeti gyógykúrákkal egyébként az orvostörténelem régebbi évszázadaiban is találkozni. A XIX. század második felében már megindult a balneo-, és klimaterápia tudományos tanulmányozása is az empirikus adatok értelmezésére és igazolására. A korabeli orvostudomány hatalmas fejlődését az egyre szélesebb területen folyó alapkutatások készítették elő. Ezek közül időrendben haladva, elsőként az élettan kimagasló eredményeit kell számba vegyük. Modern fiziológia a XIX. században A múlt század első felének nagy francia fiziológusa, Francois Magendie (1783–1855) már elvhű pozitivista volt. A tények gyűjtését tekintette a medicina haladása alapfeltételének és tartózkodott mindenféle spekulációtól. Az élet és kórjelenségeket kizárólag kémiai és fizikai törvényszerűségekből értelmezte, élesen elvetette a vitalizmust. Oroszlánrésze volt az érző és mozgató idegpályák elkülönítésében, amely felfedezés dicsőségében osztozott az angol Charles Bell-lel (1774–1842) és a német Johannes Müller-rel (1801–1858). Őt tekinthetjük az első kórélettani experimentátornak. Tanulmányozta a különböző szervexstirpatiók és mérgek hatását a kísérleti állatokon. Sokat foglalkozott a gyógyszerek kipróbálásával, hatásmechanizmusuk elemzésével. Emellett kísérleteket folytatott az emberi és állati tápanyagszükséglet megállapítására. Marie-Jean-Pierre Flourens (1794–1867), a kiváló francia idegfiziológus határozta meg a légzőközpontot. Főleg galambokon folytatott kísérletekben tanulmányozta az agyközpontok hipotézisét. Arra a meggyőződésre jutott, hogy a nagyagy egész területe funkcionális egység, melynek működőképességét valamely rész kiesése nem csorbítja. Flourens értékes tanulmányokat írt a kisagy működéséről és a belső hallójáratokról. Claude Bernard Magendie tanítványa, Claude Bernard (1813–1878) a múlt század orvosi élettanának egyik legnagyobb alakja. Ellentétben mesterével, aki idegenkedett a szintézisektől, Bernard rendelkezett a nagy összefüggések megragadásának kivételes képességével. Az egyoldalú
lokalizációs anatómiai szemléletet kritizálva írta: „Egy szerv sem él önmagában, majdhogy azt lehetne mondani, külön anatómiailag nem is létezik”, ... „ami él, egzisztál az az együttes és ha az összetevőket egymástól elkülönítve, egymás után vizsgálják, a működés folyamata nem érthető meg.” E szellemben tanulmányozta Claude Bernard az emésztés folyamatát. Sorra foglalkozott az ezt szolgáló mirigyek működésével. Elkülönítette és meghatározta termékeiket, valamint beidegzésüket. Megállapította a „belső milieu” egyensúlyának és hőállandóságának jelentőségét. Tanulmányozta különböző gyógyszerek, elsősorban a kurare hatását, példát mutatva a tudományos értékű gyógyszertani vizsgálatokra. Felfedezte a máj glikogenizáló tevékenységét, amelyet véleménye szerint a központi idegrendszer vezérel. Erre bizonyítékként kínálkozott az általa észlelt jelenség: a negyedik agykamra szúrásakor bekövetkező glikozuria. Nagyban hozzájárult a vazomotoros idegműködések megismeréséhez. Számunkra már ismerősként cseng, de az ontológiai betegségfelfogás elutasításakor ő fogalmazta meg a gondolatot, amely meghatározó befolyást gyakorolt a kor avantgarde belgyógyászatára: „A betegség nem újfajta betegségmechanizmus eredményeként tekintendő, sokkal inkább oly mechanizmusok zavarán alapul, melyek normális viszonyok között is előfordulnak. A fiziológia, mint az életről szóló tanítás szükségképpen a patológiát, a beteggé válásról szóló tanítást is tartalmazza.” Claude Bernard tudományos munkássága impulzust adott a belső szekréciós mirigyek tanulmányozásához. E témakör kutatásában az első jelentős lépést a sokoldalú göttingeni fiziológus Arnold Adolph Berthold (1803–1861) tette meg. Ő 1849-ben végzett kísérleteiben a kakasok ivarmirigyét eltávolította, majd a heréket újból a kasztrált állat bőre alá ültetve megállapította, hogy ezek az állatok, szemben a csupán kasztrált csoport tagjaival, nemi jellegüket megtartották. Charles Edouard Brown-Sequard (1817–1894) párizsi orvostudós 1856-ban bizonyította, hogy a mellékveséjüktől megfosztott állatok elpusztulnak. Moritz Schiff (1822–18%) ugyanabban az időben a pajzsmirigy kiirtásával igazolta e szerv vitális jelentőségét. Schiff évtizedekkel ezután pajzsmirigy készítményekkel gyógyítani tudta az előzetes műtéttel előidézett hiánybetegséget. 1889-ben Brown-Sequard is megpróbálkozott hasonlóval. Herekivonatot ültetett át – többek között önkísérletben is – tanúsága szerint, sikerrel.
Német kutatások A német alapkutatások roppant termékeny múltszázadi hullámát Johannes Müller (1801– 1858) tudományos munkássága indította el. Egyik méltatója szerint éveken át egy személyben képviselte az egész korabeli élettant és morfológiát. Erős hatással volt fiatalabbkori fejlődésére a korabeli német idealista filozófia és Goethe természettudományos szemlélete. A goethei színelmélet megismerése irányította a látás mechanizmusának, a retina színérzékenységének, általában a szervek érzékelésének és az érzékelések projiciálásának beható tanulmányozásához. Foglalkozott a hangképzés élettanával is. Leírta a specifikus idegi energiák törvényét. Az élőlények őstípusait feltételező goethei koncepció szellemében közeledett az összehasonlító állattan és a filogenezis izgalmas kérdéseihez. Értékes zoológiai anyag gyűjtésével serkentette e tudományág fejlődését. Mint azt Magendie tárgyalásakor érintettük, Johannes Müller is érdemeket szerzett a mozgató-érző idegpályák meghatározásában. A végső bizonyító kísérleteket e kérdés tisztázására ő végezte el. Kitűnő embriológus volt. Sok időt szentelt a daganatok fejlődési mechanizmusának megfejtésére. Igen járatos volt a morfológiában, amiből kitűnő tanítványa Virchow is sokat profitált. Alapjában véve mindig izgatták a filozófia nagy kérdései, de mint azt gyakran mondotta tanítványainak: „Ha valakinek az elvontságokhoz van tehetsége, nem tehet okosabbat, minthogy sok konkrétummal foglalkozik.” Johannas Müllerről talán túlzás nélkül elmondható, hogy senki nem teremtett termékenyebb, zseniálisabb kutatókból álló iskolát, mint ő. E hosszú és tekintélyes névsorból csupán a legnagyobbakat emelhetjük ki itt.
Fizikai eszközökkel végzett élettani vizsgálatok A fizikai eszközökkel végzett élettani vizsgálatok művelői közül maradandó érdemeket szereztek a Weber testvérek. Közülük Ernst Heinrich Weber (1795–1878) vezette be az „ingerküszöb” fogalmát. Öccsével, Eduard Friedrich Weberrel (1806–1871) együttműködve kidolgozták a pulzushullám sebességének mérését és bizonyították a vagus ideg gátló hatását. 1840 körül négy fiatal J. Müller tanítvány Emil Du Bois Reymond (18181896), Carl Ludwig (1816–1895), Ernst Brücke (1819–1892) és Hermann Helmholtz (1821–1894) együttesen elhatározták, hogy új fizikai élettant teremtenek. Tervükből sokat megvalósítottak. Du Bois Reymond lerakta a modern elektrofiziológia alapjait. Carl Ludwig a szív, a
vérkeringés és a vese működésének kutatásában tűnt ki. Nagyszerű technikai érzékkel rendelkezett. Lipcsei intézetében rengeteg német és külföldi tudósjelölt ismerkedett a klasszikus kísérleti élettan metódusaival, Brücke mikromorfológiai és izomélettani vizsgálataival szerzett nemzetközi hírnevet. Szellemes experimentátor volt, számos kitűnő tanítványt nevelt. Helmholtz az érzékszervek élettanában alkotott újat és kidolgozta a kiemelkedő és elvi jelentőségű vizsgáló módszert, a szemtükrözést. Ezáltal lehetett először közvetlenül megtekinteni élőben az érhálózat egy részét és annak működését. A feltalálás serkentette más testüregek szkópozására alkalmas műszerek előállítását. Helmholtz 1847-ben – néhány évvel Robert Mayer (1814–1878) felfedezését követően – szintén igazolta az energia megmaradásának elvét, ami új távlatokat nyitott az élő szervezetek energetikai kutatásaihoz. Mayer felfedezéséről röviden annyit, hogy 1840-ben hajóorvosként utazott Batáviába. Észlelte, hogy amikor a déli tengereken vért vett pacienseitől, az világosabb volt, mint amit északon tapasztalt. Tübingeni tanára Johan Heinrich Ferdinand von Autenrieth (1772–1835), a sokoldalú, nagy orvostudós már régebben felhívta a figyelmét arra, hogy a vénás vér nyáron világosabb, mint télen. Robert Mayer e megfigyeléseket más hasonlókkal egybevetve eljutott a nagy felismeréshez, hogy az élő szervezetben csakúgy mint a természetben mindenütt különböző formájú energiák használódnak el, alakulnak át, miközben összességük mennyisége változatlan marad. Mayer erről szóló dolgozata 1842-ben jelent meg. A felfedezés prioritása ügyében évtizedekig tartó keserves küzdelmet kellett folytatnia. Az energia megmaradásának elve az orvosi élettanba is behatolt. Max Pettenkofer (1818–1901) és
Carl Voit
(1831–1903) kidolgozták a szervezeti alapanyagcsere
meghatározásának módszerét. Voit egyik tanítványa Max Rubner (1854–1932) felismerte és megmérte a tápanyagok „specifikus dinamikus” hatását. Felix Hoppe-Seyler (1825–1895) életművének köszönhetően létrejött a „biokémia” tudományágazata, amely kifejezés is tőle származik. Ő fedezte fel 1862-ben a hemoglobint.
Kémia az orvostudomány szolgálatában E teljesítményekhez természetesen a kémia fejlődése is hozzátartozott. 1840 körül dolgozták ki a vizelet azóta is használt vegyi elemzéseinek többségét (fehérje, cukor, stb.). A kiemelkedő giesseni vegyész Justus Liebig (18031873), egy időben néhány kiváló francia kémikussal, meghatározta táplálékaink alapelemeit (zsír, fehérje, szénhidrát). Barátja Friedrich Woehler (1800–1882) 1828-ban szintetizálta az ureumot, ami rendkívül fontos felfedezés volt. Ezzel
ugyanis eloszlott az a vitalista tévhit, mintha a szerves kémiában különleges természeti törvények érvényesülnének.
Sejttan Visszatérve a Johannes Müller iskola tagjaihoz, közéjük tartozott Theodor Schwann (1809– 1885) is, aki a botanikus Jakob Mathias Schleiden-nel (1804–1881) együttműködve felismerte és demonstrálta, hogy az állati szervezetek strukturális eleme a sejt. Addig a morfológiai elemzések legfeljebb a rostok nagyságrendjéig terjedtek. Az 1839-ben megteremtett modern citológia egyik nélkülözhetetlen feltétele volt a mikroszkopizálás technikai tökéletesedése. A Schwann-Schleiden-féle sejttan egyik fogyatékossága az a feltevés, hogy a sejtek egy amorf sejtmasszából, az úgynevezett „blastemából” származnak. Ezt az elgondolást a későbbi utánvizsgálatok nem támasztották alá, majd Virchow sejtkórtana végleg kiszorította.
Mikroanatómia A mikroanatómusok egyik kiemelkedő egyénisége Jakob Henle (1809–1885) ugyancsak Müller tanítványa volt. Több fontos anatómiai felfedezést tett. Emellett az úgynevezett „racionális medicina” ideológusaként tűnt fel. Ez az akkori egyoldalú empirikus irányzatok ellensúlyozására létrejött eklektikus szemlélet az analógiákra épülő feltevéseknek és logikus következtetéseknek is helyet kívánt adni az orvosi kutatásokban. Feltehetően e munkamódszernek tudható be, hogy Henle, aki már 1840-ben igen alapos okfejtéssel, meglepő éleslátással igazolta a mikroorganizmusok patogenitásának elméletét, ezen a ponton be is fejezte és nem végzett megfelelő mikrobiológiai vizsgálatokat. A cseh származású Johannes Evangelista Purkinje (1787–1869) elsőként alkalmazta a mikrotomizálás technikáját. Tőle származik a „protoplasma” fogalom. Albert Koelliker (1817–1905) vezette be a sejttant az embriológiába.
Sejtkórtan A sejttan és a medicina közelítésén több kutató is munkálkodott akkoriban. A tudatos és átfogó szintetizálás érdeme azonban Rudolf Virchow-é (1821–1902), aki az új doktrínát, a „sejtkórtant” megalkotta. Virchow, elméletét az 1858-ban megjelentetett „Die Cellularpathologie in ihrer Gründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre” („A fiziológiás és patológiás szövettanra alapozott sejtkórtan”) című művében fejtette ki. Elsősorban ezzel alapozta meg tekintélyét, ennek köszönhette, hogy később az „orvosok pápája”-ként emlegették. Virchowtól származik a sokat idézett „omnis cellula ex cellula” (minden sejt sejtből ti. lesz) kifejezés is. Koncepciójának lényegéről egy helyen így írt: „Arról van szó, hogy a hisztológiát az élettannal és a kórtannal felbonthatatlan kapcsolatba hozzuk, mindenekelőtt pedig elfogadtassuk: a sejt valóban valamennyi élő jelenség végső alakeleme és hogy a tulajdonképpeni élettevékenységet nem szabad a sejten túlra helyezni,” E gondolatban kifejeződik a tan új progresszív távlata, de egyben korlátja is. Ez utóbbi problematikájába itt most nem bonyolódhatunk bele, azt próbáljuk összefoglalni, amivel a tan a haladást szolgálta. A sejtkórtan az élő rendszerek biopatológiai folyamatairól kialakított elképzeléseket rendezte. E folyamatok zárt oksági láncolatát rögzítette azzal, hogy kiindulópontként a sejt szerkezeti és funkcionális elemét határozta meg. Erre irányult a kutatók figyelme, de a sejtkórtan orientálta az orvosok diagnosztikai és terápiás munkáját is. Az addig igen sokféleképpen és bizonytalanul közvetített „ens morbi” (betegséglényeg) feltárása a sejtek kórtanának kutatásával azonosult.
Virchow Virchow maga is nagy eredményeket ért el e kutatási elvek és módszerek alkalmazásával. Megállapította a degeneratív és gyulladásos folyamatokra jellemző mikroszkópos elváltozásokat. Az utóbbi vonatkozásában sokat foglalkozott a fehérvérsejtek viselkedésével. Élesen elkülönítette az átmeneti fehérvérsejt szaporulatot a leukaemiától, melynek elnevezését is ő adta. Sok egyéb mai terminus technicus származik tőle. Így egyebek között a neuroglia, az amyloidosis, a corpora amilacea, a nekrobiózis. Számottevően gazdagította klinikai ismereteinket a thrombosis és emboliaképződés mechanizmusának feltárásával. Érdekes állatkísérleteket végzett a leszakadó embolus
hatásának bizonyítására. Tanulmányozta a szövetszaporulatok kialakulásának mikéntjét. A baktérium éra előtt e mechanizmus megértése a betegségek kialakulásának, lényegi megismerésének lehetőségével is kecsegtetett. Igen fontos volt itt a rosszindulatú daganatok és általában a proliferatív folyamatok tisztázása. Virchow, aki az akkori uralkodó felfogással egyezően a tuberkulózist is idetartozónak vélte, sokat foglalkozott e problémákkal. Eredményesen harcolt a régebbi spekulatív irányzatok ellen, melyek a szervezetben valamely központi vezérlő energiát (életerőt, illetve ennek valamilyen változatát), vagy akár generalizáltan
ható
humoralis
tényezőt
(„dyskrasiák”),
idegrendszeri
központot
(neuropathológiai iskola) tételeztek fel. Ellenvéleménye azonban szintén túl kategorikusan hangzott: „A test minden része kicsiny cselekvőképes centrumot, elemet képez és sehol sem létezik, amennyire tapasztalatunk bizonyítja, egy anatómiai központ, ahonnan a szervezet tevékenységét felismerhető módon irányítanák”. E megállapítása egyébként egyezett elvi liberális demokrata meggyőződésével. Ez utóbbinak köszönhetően Virchow igen aktívan foglalkozott, különösen fiatalabb korában a lakosság, azon belül az ipari munkásság és szegényparasztság betegségügyével. Világosan látta a társadalmi viszonyok, az életszínvonal jelentőségét e vonatkozásokban. Sikerrel érvényesítette befolyását fontos egészségügyi törvények megalkotásában. A trichinózis kórokozójának felismerése nyomán kezdeményezésére bevezették a kötelező hatósági
húsvizsgálatot.
Élete
utolsó
szakaszában
produktívan
foglalkozott
még
antropológiával, őstörténettel, etnográfiával is. Virchow egyik tanítványa Julius Cohnheim (1839–1884) kimutatta, hogy a leukocyták a gyulladásos szövetekben áthatolnak az érfalon. Ez igen fontos felfedezés volt és revízióra kényszerítette a gyulladásos reakcióról kialakított addigi egyoldalú proliferatív felfogást, melyet maga Virchow is képviselt.
Orvosi bakteriológia Még ennél is jelentősebb paradigmatikus szemléletváltozás következett be a hatvanas évek második felétől sokasodó bakteriológiai kutatások eredményei nyomán, melyek végül egy új kóroktani diszciplína, az orvosi bakteriológia kibontakozásához vezettek. Mint minden fontos irányzatnak, ennek is voltak előzményei. Az olasz Agostino Bassi (1773–1856) bebizonyította, hogy egyes selyemhernyó betegségeket gombák idéznek elő. A
francia Casimir Davaine (1812–1882) és Pierre Rayer (1793–1867) 1850-ben lépfenében elhullott állatok vérében meglátták a mikroszkóppal jól kivehető specifikus kórokozót. E vérrel azután sikerült a betegséget más kísérleti állatokra átvinni. Azt követően egyre többen kezdtek Európa-szerte foglalkozni „baktériumvadászattal”, ami sok ellentmondásos eredményhez
vezetett.
Következett
ez
mindenekelőtt
a
vizsgáló
módszerek
kialakulatlanságából, emiatt a vizsgálatok reprodukálásának nehézségeiből. Sokat számított ezért a kutató rátermettsége, lelkiismeretessége, publikációs morálja, stb. A bakteriológia tudománnyá válásához és orvosi elfogadásához előbb az egzakt kutatási és bizonyítási módszerek kidolgozására volt szükség. Ezt követően pedig el kellett jutni az eredmények gyakorlati
alkalmazásának
meggyőző
sikerélményeihez.
E
roppant
teljesítmények
mindenekelőtt Louis Pasteur (1822–1895) és Robert Koch (1843–1910) nevéhez fűződnek.
Pasteur Robert Boyle, a XVII. század kiváló angol vegyésze mondotta, hogy aki egyszer megismeri a Permentek működését, az fontos kórjelenségek magyarázatára is képes lesz. Ez történt, amikor a vegyész Pasteur, részben régebbi megfigyelésekre támaszkodva (Caignard de la Tour) teljes jelentőségében felfogta, hogy bizonyos fermentfolyamatok az élő szervezetekben megtelepedett mikroszkopikus paraziták élettevékenységével okozati összefüggésben vannak. Megállapította, hogy a borkősav jobbra és balra-forgató származékainak létrejötte egy élő anyag táplálkozási sajátosságával függ össze. Foglalkozott az alkoholos erjedés iparilag is igen jelentős kérdéseivel. Kiderült, hogy ebben az esetben is a folyadékban kimutatható mikroba-féleségek arányán múlik az alkoholos és a tejsavas erjedés két lehetséges útja. Az erjedés további tanulmányozása elvezette a vajsavas bomlás anaerob természetének felismeréséig. Kidolgozta a roppant gyakorlati jelentőségű „parteurizálás” módszerét. Egy megbízatás kapcsán évekig tartó munkával kimutatta a dél-franciaországi selyemhernyó betegség parazitáját és annak eliminálására hatásos intézkedéseket léptetett életbe. Az egyik érintett kisváros polgármestere ezért aranyból akart neki szobrot állítani. Kiindulva a bakteriális folyamatok fajlagosságából és a keletkezési lánc zárt folyamatosságából, frappáns, meggyőző kísérletekkel döntő csapást mért az ősnemzés még akkor is hirdetett és tudományosan igazolni próbált elméletére. Általánosítva addigi megfigyeléseit, az 1880-as évektől a magasabb rendű szervezetekben lezajló fertőző betegségekkel kezdett foglalkozni. 1880-ban észlelte, hogy az
anthraxon átesett állatok újabb, egyébként halálos adagú fertőzéseket elviselnek. A baromfikolera kórokozójának színtenyészetét előállítva megfigyelte, hogy állott, elöregedett csírákkal halált nem, csak megbetegedést lehet okozni, ami után egyúttal későbbi védettség is visszamarad. Ezt követően történt, hogy tudományos ellenfeleinek egy csoportja kiprovokálta a Pouilly le Fort-ban lefolytatott híres kísérletet, mely nagyszámú jelenlevő és a világsajtó teljes nyilvánossága előtt Pasteur szenzációs diadalával végződött. 24 juhot és néhány más állatot előzetes oltási sorozat után halálos adag lépfenetenyészettel fertőztek. Az oltott állatok azonban ennek ellenére egészségesek maradtak. A nem oltott kontrollpéldányok kivétel nélkül elpusztultak. Pasteur utolsó nagyszerű tudományos teljesítménye a veszettség oltóanyagának előállítása volt. E betegség kísérletes előidézésére, meddő próbálkozások után, a kiváló tanítvány és munkatárs Emil Roux (1853–1933) talált megoldást. Trepanálta a beoltandó állatot és a kórokozót tartalmazó váladékot közvetlenül juttatta az agyvelőbe. Az oltáshoz szükséges virulencia enyhítést is újszerűen, az agyvelő szárításával érték el. A kísérletes munkák befejeztével 1885. július 6-án oltással sikerült megmenteni a veszett kutya által megmart, menthetetlennek tartott 9 éves Josef Meistert, egy elzászi kisfiút, akit a kétségbeesett anya hozott Pasteur-höz kb. egy nappal az eset megtörténte után. Az új oltás híre gyorsan és messzire terjedt. Néhány hónappal később 19 orosz paraszt kereste fel az oltóhelyet, akiket kb. három héttel azelőtt veszett farkasok sebesítettek meg. Az oltások megtörténtek, tizenhatan életben maradtak.
Koch A bakteriológia tudományának végleges kikristályosodása elsősorban a német Robert Koch érdeme. Ő oldotta meg ugyanis a kórokozók elkülönítésének és tiszta tenyésztésének problémáit. Már fiatal vidéki körorvosként a területen halmozottan fellépő lépfene kórokával foglalkozott. Mint azt már érintettük, előtte is tudták, hogy a betegséget a fertőzött állat vérével sikerül továbbvinni. De az is kiderült, hogy ez az átvitel a bacilust nem tartalmazó (fertőzött) vérrel is lehetséges. Koch észlelte az anthrax-bacilusok növekedését és észrevette a közvetítésért felelős spórák képződését. Ezekről kimutatta, hogy évekig fertőzőképesek maradnak és kedvező feltételek között visszaalakulnak bacilussá. Ez már roppant felfedezés volt. Megfejtette a lépfene terjesztéséről hírhedt „átkozott legelők” titkát, amelyeken a
spórákat megtalálták. A bakteriológiai kóroktan kidolgozásához elöljáróban több alapkérdést kellett tisztázni. A hetvenes évek elejétől gyakran vetődtek fel ilyenféle kérdések: Vajon a fertőző betegek váladékaiban kimutatható mikroszkopikus élőlények a kórvegytani változások okozataként vagy okaként tekintendők?
•
A baktériumok közötti alaki különbségek egyetlen fajta fejlődési változatai, vagy sokféle fajta létezik?
•
Ha sokféle fajta létezik, úgy mindnek jellegzetes kórforma felel meg?
Ilyen és hasonló nézetek ütköztek meg és hosszú évekig tartottak a viták a problémák megoldásáig. Ahhoz, hogy Koch a kórokozók differenciálásának nehéz feladatát megoldhassa, helyes elméleti bázisról kellett kiinduljon. Ez volt a véleménye: „Minden betegségnek különleges baktériumforma felel meg, és ez megmarad bármily sokféleképpen vihető is át egy bizonyos betegség az egyik állatról a másikra” ... „a baktériumok közötti különbségeket én nemcsak a baktériumok nagysága és alakja, hanem növekedési viszonyaik szerint ítélem meg, mely leginkább elhelyezkedésükön és csoportosulásukon látszik.” E baktériumtelepek izolálására vált be a megszilárduló gelatinás táptalaj, melyről tetszés szerint lehetett tovább oltani az elkülönítendő kórokozót. Koch 1880-tól, attól kezdve, hogy a berlini Birodalmi Egészségügyi Intézet élére kinevezték, kitűnő asszisztenciával és anyagi támogatással rendelkezve, kidolgozta az eredményes bakteriológiai kutatásokhoz igen fontos technikai módszereket is: a mikroszkopizálás immerziós technikáját, a fotózást, a baktériumfestés néhány klasszikus differenciáló eljárását. Megoldotta az addig kizárólagos kémiai dezinficiálással szemben a hősterilizálást. Végül megtette a bakteriológia egzakttá válásának döntő elméleti lépését. Meghatározta a bizonyításhoz szükséges posztulátumokat, melyek alapjául szolgáltak egyebek között a tbc kórokozójának felfedezéséhez.
TBC Azt, hogy a tuberkulózis fertőző betegség, a francia Jean-Antoin Villemin (1827–1892) állatoltásos kísérleteivel már 1865-ben bebizonyította. Koch pedig 1882-ben a berlini élettani társaság gyűlésén a specifikus kórokozó felfedezését jelentette be, demonstrálva
mikroszkopikus készítményeit a hallgatóságnak. Egyidejűleg ismertette a tengeri malacokon végzett merész kísérleteit, melyek minden tévedést kizáróan igazolták a terjedés inhalációs útját. 1883-ban Kochnak sikerült azonosítania az addig sokak által hiába kutatott cholera kórokozót. A múlt század nyolcvanas évei a mikrobiológiai felfedezések roppant termékeny időszaka. A már említett eredményeken kívül sor került a malleus, a diftéria, a hastífusz, a tetanusz, a meningitis epidemica, az orbánc és még számos betegség baktériumának leírására. Koch és munkatársai, valamint francia bakteriológusok egymással vetélkedve felkeresték és a helyszínen tanulmányozták Afrika és ázsia néhány fontosabb járványgócát. Foglalkoztak a trachoma és a malária kóroktanával. Felderítették az álomkór terjedési mechanizmusát és a trypanosoma gambiense fejlődését. 1890-ben Koch bejelentette, hogy sikerült előállítania a gümőkór gyógyítására alkalmas oltóanyagot, a tuberculint. óriási várakozás követte a hírt. A tbc-sek ezrei tódultak Berlinbe, hogy kaphassanak
az
új
gyógyszerből.
Egyidejűleg
a
tuberculint
más
városok
gyógyintézeteiben, így Budapesten is kipróbálták. Néhány hónap alatt kiderült a kudarc. Az új oltóanyag nem bizonyult gyógyhatásúnak, sőt az eredmény gyakran a betegség fellobbanása volt. Ugyanakkor a szer specifikus diagnosztikumként bevált. Oltóanyagként csak sok esztendővel később, tökéletesített változatban.
Más fertőző betegségek kutatása A bakteriológiai kutatások nagyszerű eredményei után úgy tűnt, hogy szinte minden fertőző betegség kóroka ezen az úton tisztázható. Ám több esetben e bevált módszerekkel nem sikerült kórokozót kimutatni. Nehezen volt értelmezhető továbbá néhány tömeges megbetegedés terjedési módja. Különös nehézséget jelentett a rovarok által közvetített fertőző betegségek megértése. Ezek közül elsőként a texasi láz nevű szarvasmarha betegség problémája tisztázódott. Az amerikai Theobald Smith (1859–1934) 1893-ban példamutató alapossággal igazolta a kullancs közvetítő szerepét, miután a hemolizáló kórokozót a megbetegedett állat vérében megtalálta. Bonyolult és érdekes története van a malária plasmodium és terjedési mechanizmusa felfedezésének is. Ennek főbb állomásai: Alphonse Laveran (1845–1922), mint Algírban szolgáló katonaorvos megpillantja és
leírja a beteg ember vérében talált kórokozót. Albert Freeman Africanus King (1841–1914) ezt megelőzően, 1883-ban már 19 bizonyítékot hoz fel arra, hogy a szúnyog a betegség aktív terjesztője. Döntő fordulat, hogy Ronald Ross (1857–1932) 1897-ben megtalálja a kórokozót a szúnyog gyomorfalsejtjeiben. Ezért öt évvel később Nobel-díjjal jutalmazzák. Az olasz Giovanni Battista Grassi (1854–1925) tisztázza az anopheles szúnyogfajta szerepét. Grassinak emellett még számos parazitológiai felfedezés köszönhető, amely tudományág szintén kibontakozott. Emberi vonatkozásban elsőként az amerikai katonaorvos Walter Reed (1851–1902) foglalkozott tudományosan vírusbetegség terjedési mechanizmusával. Reed-et 1900-ban megbízták, hogy a Kubában elterjedt sárgalázat tanulmányozza. Ő magáévá tette a havannai orvos Carlos Juan Finlay (18331915) feltevését, amely szerint e betegséget egy ottani moszkitófajta terjeszti. Reed engedélyt kapott arra, hogy önkéntesek bevonásával emberkísérleteket folytasson. Gondos kiválogatás (a betegségen valaha átesettek immunviszonyaik miatt a kísérletre alkalmatlanok voltak) és előzetes elkülönítés után mintegy száz embert fertőztek meg előzőleg a betegek vérével táplált moszkitókkal. Az így átvitt sárgaláz következtében többen meghaltak. Nemcsak a vektor szerepe bizonyosodott be, hanem az is, hogy a fertőzöttek filtrált széruma szintén megbetegítő hatású. Halmozódtak az új ismeretek. Emil Roux megállapította, hogy a diftéria baktérium anyagcsereterméke, a toxin a megbetegítő faktor. Igen jelentős felismerés volt az is, hogy a kórokozók jelenléte önmagában még nem egyenlő
a
definitív
betegség
állapotával.
Léteznek
egészséges
bacilusgazdák. A
leegyszerűsített monokauzális bakteriológiai kóroktan felfogás egyébként kezdettől kritika tárgya volt. A Koch-féle tuberculin kezelések kudarca is ráirányította a figyelmet a betegség kialakulás bonyolultságára, a megbetegítő tényezők és a szervezet immunválaszának kölcsönhatásaira. Megindultak a polietiológiás kutatások az endogén és exogén kóroktani faktorok alaposabb felderítésére.
A passzív immunizálás Egyidejűleg kezdték megismerni a szervezet immunanyagainak és reakcióinak mibenlétét és ezekből az ismeretekből végre leszűrődhetett a bakteriológiai éra soron következő hatalmas gyakorlati felfedezése, a savóterápia.
A fertőző betegségek kórokozóinak megismerését szorosan követték azok a vizsgálatok, amelyekkel a magasabb rendű élő szervezeteknek a kórokozókkal szembeni reakcióit igyekeztek megismerni. Hans Buchner (18501902) kiderítette, hogy az egészséges emberek vérében a baktériumokra káros anyag létezik, amelyet alexinnek nevezett. Almroth Wright (18611947) az opsonint határozta meg. A magyar Fodor József (1843–1901) már 1885-ben leírta, hogy a vér fiziológiás körülmények között antibakteriális tulajdonsággal bír, mely alkalizálással fokozható. Elie Mecsnyikov (18451916) a fagocitózis jelenségének felfedezője. A passzív immunizálást Koch egyik tanítványának, Emil Behring-nek (1854–1917) köszönhetjük. Behring az új gyógyeljárást a diftéria kezelésére dolgozta ki. Ez a betegség Európaszerte állandóan jelen volt, a csecsemőhalandóság egyötödét okozta. A veszélyeztetettség, ha csökkenő mértékben is, az iskoláskor eléréséig számottevően megmaradt. A XIX. század nyolcvanas éveiben már ismertté vált, hogy nemcsak élő baktériumokkal, de kémiai produktumokkal szemben is kialakítható immunitás. 1890-ben Behring és munkatársa Shibasaburó Kitasato (1856–1931) nyúlban immunsavót termelt tetanusszal szemben. E tapasztalatok igen használhatónak bizonyultak a diftéria vonatkozásában is. Számos
kudarc
után
sikerült
Behringnek
néhány
tengerimalacot
különböző
módszerekkel enyhített diftériatoxinnal úgy kezelni, hogy az állatok nem pusztultak el, immunissá vált savójuk azonban más beoltott társaikat az egyébként halálos mennyiségű toxinnal szemben megvédte. Az elvi jelentőségű kísérlet sikere után Behring kidolgozta a kombinált immunizálás technikáját. Ennek révén nagyobb mennyiségű birkasavót nyerhetett. Sokféle próbálkozása közül a jodoformmal gyengített toxin injekciók váltak be erre a célra. A birkasavó már elegendő volt ahhoz, hogy emberi terápiára lehessen felhasználni. 1891-ben a berlini gyermekkilinikán került sor először diftériában szenvedő betegek szérumkezelésére. A kiváló eredmények mély benyomást tettek világszerte. Három éven belül mintegy húszezer gyermeket gyógyítottak ily módon. Az ipari jellegű szérumgyártásra még alkalmasabb lósavó készítésének technológiáját Emil Roux dolgozta ki. Eredményeit éppen egy budapesti kongresszuson ismertette. Az oltások előtti diftéria mortalitása a felére csökkent. Sem Behring, sem Roux nem tették meg azonban azt, hogy a beteg gyermekek gyógyításakor kontrollcsoportot hagytak volna kezeletlenül. Az emberi szérumterápia értékének pontos kísérletes megállapítására ilyenformán nem került sor. A nagy felfedezők érdemét ez nem csökkenti. Közülük került ki Behring személyében, 1901-ben az első orvosi Nobel-díjas.
Pszichiátria és ideggyógyászat Az
újkori
tudományos
pszichiátria
kezdetét
Pinel
racionális
és
humanitárius
elmegyógyászatától számíthatjuk. Az utóbbi fordulatról, az elmebetegekkel való bánásmód javítására tett intézkedésről már szóltunk. Pinel tudományos munkássága is kiemelkedő jelentőségű volt. Főműve az 1798-ban megjelent 'Nosographie philosophique”-ja (filozófiai betegségtan, de a „filozófiai” itt nem a ma használt szűkebb szakmai értelemben veendő) húsz év alatt hat kiadást ért meg és nagy tekintélynek örvendett. Pinel az ontologikus betegségfelfogás talaján állt, de finom tünettani elemzések nyomán remek megfigyeléssel emelte ki a betegségek karakterisztikumait. Ahol lehetett, azokat összefüggésbe hozta kórbonctani és kórélettani adatokkal. Minthogy hosszú éveken át nagy párizsi elmegyógyintézetek élén állt, e beteganyagot is tanulmányozta. Az elmebajokról írt munkájában alapos tünettan alapján, jó gyakorlati érzékkel különítette el a típusos kórformákat és ítélte meg prognózisukat. Terápiáját a józan mértéktartás jellemezte. Kitűnő tanítványa és utóda Jean étienne Dominique Esquirol (1772–1840) hasonló szellemben munkálkodott. Esquirol felismerte, hogy – ellentétben a felvilágosodás korának hiperracionalista felfogásával – az elmebetegségeknek inkább érzelmi, indulati, mint értelmi gyökerei vannak. A német nyelvterület kiemelkedő korabeli pszichiátere Wilhelm Griesinger (1817–1868) volt. Fellépését megelőzően több évtizede zajlottak a viták az elmebajok pszichés vagy/és szomatikus eredetéről. A kórbonctani és materialista szemlélet erősödésével mindinkább az utóbbi felfogás hívei kerekedtek felül. Griesinger reprezentálta a legszínvonalasabban e koncepciót. Ő a lelkibetegségeket az agy betegségének tartotta. Ennek megfelelően módszeresen kutatta a központi idegrendszer kimutatható organikus elváltozásait. A neurológia igen sokat profitált az ilyen jellegű kutatásokból. Különösen az idegrendszer lueszes elváltozásait sikerült feltárni. Theodor Meynert (1833–1892) bevezette a „vasomotoros psychosis' elméletet, amely lokális vérkeringési zavarokkal magyarázza az elmekórképek kialakulását. Sokféle törekvéssel találkozunk a múlt századi pszichiátriában, melyek mind szomatikus kóroktani kiindulásból építkeztek. Néhány igen fontos kórkép esetében (schizophrenia, paranoia, stb.) azonban e munkahipotézisek elégtelennek bizonyultak. Új utak nyitására volt szükség. Megszületett a modern leírő klinikai irányzat. Tünetegyütteseket igyekeztek meghatározni, melyek önálló egységekként stabil nozológiai fogalmakként megállják a helyüket.
Hosszú évekbe telt, amíg a fogalmi és értelmezési zűrzavar tisztulni kezdett. 1899-ben végre sikerült Emil Krüpelin-nek (1856–1927) a „dementia praecox”, a mániás-depresszió és a paranoia jól definiált kórcsoportjaiba sűríteni az igen sokféleképpen elnevezett és rangsorolt kórképek jelentékeny részét. Ezt a beosztást azután többségében elfogadták. A „dementia praecox” utóbb Eugen Bleuler (1857–1939) javaslatára a schizophrenia nevet kapta, ami átment a köztudatba. Ezzel a tudományos pszichiátria elindult a maga útján, lényegileg elkülönülve a neurológiától, amely időközben szintén nagy léptekkel haladt előre. Az
ideggyógyászat
viszonylag
későn,
a
neuroanatómiai
és
neurofiziológiai
eredményekre épülve bontakozott ki. Moritz Romberg (1795–1873) írta az idegbetegségekről szóló első tankönyvet 1864-ben. Guillaume Benjamin Duchenne (1806–1875) az idegi elektrodiagnosztika és elektroterápia kezdeményezője volt. A XIX. század egyik legnagyobb francia klinikusa, Jean Martin Charcot (1825–1893) a klasszikus neurológia egyik megalapítója. A párizsi Salpetriére kórházban dolgozott, ahol igen sok idegbeteget ápoltak. Itt alakult ki Charcot világhírűvé lett klinikája, amelyet rengeteg külföldi diák is felkeresett. Charcot a tabes, a hisztéria és az izomdisztrófiák nozológiájában alkotott maradandót. Termékeny iskolát teremtett. A kiváló angol neurológus, John Hughlings Jackson (1834–1911) a beszédzavarokkal foglalkozott. Leírta az agykérgi sérülések utáni epilepszia típusát, melyet róla neveztek el. Az amerikai George Miller Beard (1839–1883) 1869-ben bevezette a neurasthenia fogalmát. A múlt század utolsó harmadában az ideggyógyászati kórképek egész sorát határozták meg. A frekventált témák: a gyulladásos és degeneratív rendszer-betegségek, valamint a neurolues változatai, melyek specifikus etiológiájára akkor derült fény. 1891-ben végezte Heinrich Quincke (1842–1922) az első lumbálpunkciót, ami új diagnosztikai és gyógyeljárások lehetőségeit nyitotta meg. Kidolgozták a reflexvizsgálatok klinikai módszereit, amihez Jendrassik Ernő (1858– 1921) is tevékenyen hozzájárult.
***
Orvosi szakágazatok a XIX. században
A természettudományok eredményei és az egymásra következő orvoselméleti irányzatok mindig erősen befolyásolták az orvosi gyakorlatot. Ez a befolyás a klinikusok szemszögéből sohasem volt teljesen problémamentes. Ennek több példáját láthattuk már. Az önállósodásra való törekvés egyik jellemző megnyilvánulásaként idézzük a német belorvosok társaságának 1881-es alakuló közgyűlésén elhangzó elnöki megnyitó egyik gondolatát. Theodor Frerichs (1819–1885), a kitűnő berlini klinikus mondotta: „A belgyógyászat eléggé tapasztalhatta már, hogy milyen következményekkel jár, ha idegen uralomnak van alávetve, gyakorolja azt akár a filozófia, a fizika, a patológia. Mindezek arra törekednek, hogy házunkat építsék, holott ezt magunknak kell tennünk, hogy szilárd és tartós legyen.” Természetesen nem egyedül a belgyógyászatra jellemző ebben az időszakban a speciális klinikai diszciplínák egyre tudatosabb útkeresése és elkülönülési tendenciája. Ez részben az ismeretanyag bővülésével és differenciálódásával, részben a szakosodott diagnosztikai és terápiás módszerek és eszközök bevezetésével függött össze. A továbbiakban a specialitások korabeli haladását és annak főbb állomásait vesszük szemügyre.
Belgyógyászat Már megismerkedtünk a „kórbonctani” korszak belgyógyászatának néhány adatával. Megállapítottuk, hogy az orvosok érdeklődése a század első felében elsősorban a lokalizációs diagnosztikára összpontosult. A gyógyítás azonban e fejlődéssel nem tartott lépést, lényegében a hagyományosan bevált vagy megszokott tapasztalati orvoslás folytatódott. A korabeli akadémikus orvostudományt a terápiás szkepszis, helyenként a nihilizmus jellemezte. A múlt század negyvenes éveiben tűnt fel az új élettani klinikai irányzat, melynek fő propagálója a német Karl August Wunderlich (1815–1877) volt. Az irányzat képviselői az élettani funkciók kutatási módszereit kívánták alkalmazni a klinikumban is. Elvileg elvetették az addigi „ontologikus” betegségfelfogást. Ez utóbbi nézet – mint azt már érintettük – Sydenham-ig vezethető vissza. Eszerint a kórképek természeti produktumok, öntörvényű, önfejlődésű (ontologikus) képződményeknek tekinthetők. Ezt az elképzelést némely daganatos és gombás betegség is megerősíteni látszott. Az élettani klinikai irányzat szellemében az addig elfogadott betegségegységeket
kórfolyamatokra bontottan kell elemezni. Azokat a kórképeket, melyeket ezután nem lehet egységes fogalomnak minősíteni, el kell vetni. Hasonló törekvéssel Broussais-nál is találkoztunk, de a Wunderlich-féle irányzat kritikailag és megoldásában egyaránt igényesebb, színvonalasabb követelményeket támasztott. Felfogásuk szerint például csakis a kísérletileg ellenőrzött, elektív hatásaiban megismert gyógyszerek fogadhatók el tudományosan. A magas célkitűzések még sokáig meghaladták a kor teljesítményeinek nívóját, de az irányzat néhány alapelve serkentőleg hatott a klinikusokra. Ezzel összefüggésben vette kezdetét az új „laboratóriumi medicina”. Ez a munkamódszer elsőként a nagy berlini klinikusok, a már aposztrofált Theodor Frerichs és Ludwig Traube (1818–1876) intézetében bizonyította be termékenységét. Frerichsnek a májműködés patofiziológiás elemzésében vannak úttörő érdemei. Traube a tüdőgyulladás, a vese és szívbetegségek kórélettani szemléletű vizsgálataival tűnt ki. Wunderlich, a tübingeni, később a lipcsei egyetem tanára, nagy súlyt helyezett a lázmérésre és a lázgörbék szerkesztésére. Észlelései alapján bizonyos betegségekre jellemző lázgörbéket állapított meg. A testhőmérséklet emelkedésének patológiai jelentőségével akkoriban több szempontból is foglalkoztak. A virchowi sejtkórtani irányzat befolyására a sejtek kóros anyagcseréjét tekintették a betegségek elemi jelenségének. A láz eszerint a hibás energetikai folyamatok és anyagcserezavarok következménye lenne. A magas hőmérsékletnél gyakran észleltek sejtdegenerációs elváltozásokat. Mindebből a korszakra jellemző radikális lázcsillapítási eljárások létjogosultságát következtették. A baktérium-tevékenység kezdeti erjedéses értelmezése is az antipiretikus beavatkozások mellett szólt. Új funkcionális diagnosztikai lehetőségek nyíltak erre alkalmas műszerek feltalálásával. Adolf Kussmaul (1822–1902), a sokoldalú kiváló német klinikus 1869-ben a gastrectasiás betegek kezelése céljából „gyomorpumpát” készített, melynek segítségével kiüríthette a gyomortartalmat. Ez volt az azóta sokszorosan tökéletesített gasztroszkóp őse. A gyomorszondázást azonban sokáig kizárólag a gyomorsavtartalom meghatározására használták. Megismerték ilyen módon a szabad-kötött sósav viszonyát és annak jelentőségét a gyomor kórélettanában. Kussmaul emellett 1860-ban leírta a periarteritis nodosa kórképet, 1874-ben megvilágította az acetonaemia jelentőségét a diabeteses kómában. Ismar Boas (1858–1938) 1884-ben ismertetett „szakaszos próbareggeli” módszerével a szekréció ritmusát vizsgálta. 1898-ban kidolgozták a duodenum-szondázás technikáját, amivel sikerült izolált vékonybélnedvet nyerni. Ezek az eredmények egyben az új belgyógyászati
tudományág, a gastroenterológia kezdetei. A funkcionális klinikai szemlélet a múlt század második felében egyre jobban tudatosodott. Ottomar Rosenbach (1851–1907) a hetvenes években kifejtette, hogy a funkció fontosabb, mint a szerkezeti állapot. A „szívmegnagyobbodás” kifejezés helyett a „szívelégtelenség”-et ajánlotta. Tőle származik a szervek „tartalékereje” elnevezés is. Ez a szemlélet érvényesült a nagy angol kardiológus, James Mackenzie (1853– 1925) munkásságában. Ő a szív ritmuszavarainak tanulmányozásában tűnt ki. A kísérleti klinikai belgyógyászat alapító egyéniségei közé tartozott Bernard Naunyn (1839–1925), aki főként a cukorbaj és az epekőbetegség patomechanizmusát kutatta. Straszburgi klinikáján végezték munkatársai, Oskar Minkowski (1858–1931) és Josef Mering (1849–1908) 1889-ben azokat az alapvető állatkísérleteket, amelyekből bebizonyosodott, hogy a diabetes mellitus elsősorban a hasnyálmirigy betegsége. A múlt századi diagnosztikának már eddig ismertetett progresszióját a következőkkel egészíthetjük ki. Egyre nagyobb tért hódított a kórházi laboratóriumi munkában a testnedvek (vér, vizelet, emésztő fermentek, stb.) vegyi analízise, a tökéletesedő minőségi és mennyiségi meghatározások módszere. Egyre szélesedett a mikromorfológiai diagnosztika. A citológia, a hisztológia, a bakteriológia és a hematológia fejlődésében roppant jelentősége volt a különböző festési eljárások alkalmazásának. A hematológia önállósodásának kezdetét például az az 1892-ben lezajlott kongresszusi előadás jelzi, amelyen Paul Ehrlich (1854–1915) új színezési technikával láthatóvá tette az azóta közismert véralakelemeket. A kimográfiás technika segítségével pulzusgörbéket, légzéstípusokat lehetett rögzíteni és tanulmányozni. A hemodinamika vizsgálata során kidolgozták a vértelen vérnyomásmérés módszerét, amely a kilencvenes évektől hazánkban is elterjedt. Mint azt már érintettük, a XIX. század második felében a belgyógyászati terápia egyik karakterisztikuma az erélyes lázcsillapításra való törekvés volt. Ennek elérésére kíméletlen eljárásokhoz is folyamodtak. Előfordult, hogy a hiperpirexiás tífuszos beteget félóránként jéghideg vízben fürdették, amíg a hőmérséklete nem csökkent. A gyógyszereket is főként lázcsillapító hatásuk szempontjából vizsgálták vagy revideálták, így például antipiretikumként alkalmazták a digitáliszt is (a lázra sokáig a pulzus szaporaságából következtettek, a digitalis pedig bradykardizál). A 70-es évek közepén terjedtek el a szalicilkészítmények. 1883-ban az Antipyrin, 1887-ben a Phenacentin, 1897-ben a Pyramidon jelent meg. Ez már a vegyileg szintetizált gyógyszerkészítmények korszakának kezdete. Egyidejűleg piacra kerültek az első altatók, a Chloralhydrat (1869) és a Paraldehyd (1883). A kőrbonctani lokalizációs szemlélet is érvényesült a belgyógyászati beavatkozások
során. Elsősorban fizikoterápiás eljárásokkal (masszázs, hő, víz, elektromos ingerek) gyógyítottak lokálisan. De a helyi elváltozások közvetlen kezelésére törekedve előfordult, hogy a diftériás torkot karbolos oldattal „dezinficiálták”. Az injekciózási technikát is a lokális kezelés szellemében kezdeményezték. 1853-ban Charles Gabriel Pravaz (1791–1853) megszerkesztette az eszközt, mellyel az aneurizma vasklorid oldattal történő befecskendezését javasolta az értágulat megszüntetésére. Két esztendővel később Alexander Wood (1817–1884) ópiumoldatot inficiált bőr alá a lokális neuralgiás fájdalom gyógyítására. Az új technika, a parentális gyógyszer- és folyadékbevitel addig ismeretlen nagy lehetőségeivel gazdagította a medicinát.
Bőrgyógyászat A dermatológiát évszázadokon keresztül borbélyok és sebészek művelték. A XVIII. század végén az avantgarde orvostudomány egyik jellemző törekvése a tünettani leíró és rendszerező betegségtan megalkotása volt. A példát, amint arról már szó esett, Pinel nozográfiája adta. Az ő tanítványa az a Jean Louis Alibert (1768–1837), aki a bőrgyógyászatot a primitív empíriából magasabb szintre emelte. A kórképeket szimptomatikus jegyek alapján különítette el, határozta meg. A fejlődés következő fokozata a második bécsi iskola egyik reprezentánsának Ferdinand von Hebranak (1816–1880) a tudományos érdeme. Neki köszönhető, hogy a dermatológia kivált a belgyógyászatból, ahová addig a humoralpatológiai felfogás alapján tartozott. Hebra a kórbonctan és a szövettan korabeli eredményeit ültette át a bőrgyógyászatba, amivel a további haladás roppant távlatait tárta fel és iskolát teremtett. Ott tanult és működött többek között a magyar származású Kaposi Mőric (1837–1902) is, a róla elnevezett daganatféleség leírója. A francia „kórbonctani dermatológia” irányzatának kiemelkedő képviselője Ernest Bazin (1807–1887) volt. A bőrgyógyászat fejlődésére nagy hatást gyakoroltak a kóroktani felfedezések. Az emberi bőrgomba betegségek első vizsgálói között említést érdemel a hazánkból kivándorolt és Párizsban letelepedett Gruby Dávid (1810–1898). Felfedezte az 1840-es években a mikrosporon és trychophyton gombát. Emellett leírta a streptothrix és a trypanosoma kórokozókat is. Gruby élete utolsó évtizedeiben nemzetközileg is ismert gyakorló orvosként dolgozott.
A mikrobiológia további eredményei főként a kiváló Raymond Saboureaud (1864– 1938) és Paul Unna (1850–1929) dermatológiai kutatásait befolyásolták termékenyen. A bőrgyógyászok hagyományosan foglalkoztak a nemi betegségekkel is. A múlt század egyik legjelentősebb venerológusa a francia Philippe Ricord (1799–1889). Kiemelkedő érdeme, hogy végérvényesen megcáfolta John Hunter megállapítását, amely szerint a gonorrhoea és a lues azonos betegség. Ricord határozta meg a szifilisz három stádiumát. A francia Jean Alfred Fournier (1832–1914) és a német Wilhelm Heinrich Erb (1840– 1921) körülbelül egyidőben, a nyolcvanas években statisztikai számításokból bizonyították a szifilisz és a tabes dorsalis közötti szoros összefüggést. Az angol Jonathan Hutchinson (1828–1913) a kongenitális lues kór és tünettanában alkotott maradandót.
Gyermekgyógyászat A gyermekek egészségvédelmének és gyógykezelésének megkülönböztetett fontosságára a XVIII. század haladó gondolkodói, elsősorban Jean Jacques Rousseau hívta fel a figyelmet. Azt megelőzően a csecsemőgyógyászat főként a bábák dolga volt. Az első gyermekkórházat 1802-ben nyitották meg a francia fővárosban. A tudományos igényű pediátria első klasszikus összefoglalása a francia Charles Billard (1800–1832) műve. A szakma specializálódása azonban lassan érlelődött. Theodor Escherich (1857–1911), aki nagy érdemeket szerzett a csecsemők baktériumflórájának kutatásában 1868-ban még feleslegesnek tartotta a gyermekgyógyászat különválasztását a belorvostantól. Otto Heubner (1843–1926) 1894-ben foglalta el a Berlinben akkor létesített első gyermekgyógyászati tanszék katedráját. A tudományágazat fejlődésére különlegesen erős hatással volt a laboratóriumi medicina előtérbe kerülése. Kiderült, hogy a csecsemők különleges anyagcseréje, táplálék szükséglete speciális ismereteket követel. E területeken Adolph Kehrer (1837–1914) és Franz Soxhlet (1842–1922) kutatási eredményei emelhetők ki. Jakob Heine (1800–1879) 1840-ben írta le a gyermekbénulást, melynek diagnosztikáját később Oskar Medin (1847–1927) a stockholmi járvány tapasztalataiból kiegészítette. A múlt századi kiváló gyermekgyógyászok közül Henry Koplik (1858–1927), Harald Hirschsprung (1830–1916), Georg Frederik Still (1868–1914) nevét ma is ismert nozológiai fogalmak őrzik.
A hazai gyermekgyógyászat egyik legtekintélyesebb képviselője ifj. Bókai János (1858– 1937), aki a varicella és a herpes zoster szoros összefüggésének leírásával felvetette a kórokozók azonosságának kérdését.
Sebészet A medicina a XIX. században mind az elmélet, mind a gyakorlat terén hatalmasan fejlődött. Ezen általános fejlődésen belül is a leglátványosabb a sebészeté, mely a század végére a laikus közgondolkodásban a leghatékonyabb terápiás diszciplína rangjára emelkedett. Mint ismeretes, a szakma évszázadokig ki volt rekesztve a teljes értékű orvosképzésből. Ezzel összefüggésben képviselőinek hosszú küzdelmet kellett folytatniok mind a mesterségbeli, mind a társadalmi elismertetésükért. A múlt század elejére oldódott ez az áldatlan helyzet. Európa-szerte megjelentek azok a sebészorvosok, akik már kellő elméleti felkészültséggel rendelkeztek és ugyanakkor bőségesen bizonyították orvosi munkájuk igen magas értékét. A sebészet oktatása az általános orvosképzés szintjén integrálódott. A csak sebészképzéssel foglalkozó tanintézetek megszűntek vagy egyetemmé alakultak. Ez történt Magyarországon is, amikor a kolozsvári orvos-sebész képzéssel foglalkozó intézményt 1872-ben egyetemi rangra emelték. A múlt század első felében elterjedt kőrbonctani szemlélet igazolta és serkentette a lokális gyógybeavatkozásokat. Ez kedvezett a sebészet haladásának is. Kiváltképpen a végtagok, az érzékszervek és a daganatok műtéti kezelésére vonatkozik ez. Sok múlott az érlekötés technikájának tökéletesedésén. Ennek köszönhető például, hogy Dominique Jean Larrey (1766–1842), Napoleon vezető sebésze a borodinói csatában egy nap alatt mintegy 200 amputációt végzett és a pacienseknek csupán egynegyede halt meg. Astley Cooper (1768–1841) az aorta és a carotis erek ligaturájával tűnt ki. Guillaume Dupuytren (1777–1835), a párizsi Hotel Dieu nagyhírű sebésze az arteria subclavia lekötésének nehéz feladatát oldotta meg. Dupuytren számos érdeme közül ki kell emelnünk az általa szerkesztett enterotom műszert, melynek segítségével képes volt két egymás mellé helyezett bélfalat megnyitni, egyidejűleg egyeztetni és új passzázst létesíteni. Gangreneszkált bélszakaszok kiiktatására, illetve pótlására végzett életmentő beavatkozások esetében alkalmazta módszerét. Kitűnő eredménnyel, mert 41 ilyen módon operált betege közül csak hármat vesztett el. Tanítványa és munkatársa volt az a Francois Jules Lembert (1802–1851), aki megfigyelte, hogy ilyen esetben a gyógyulás a felső rétegben képződő fibrin folytonosságán
múlik. Ebből adódott az a roppant jelentőségű következtetése, hogy elengedhetetlenül szükséges a serosa összevarrása. Lembert azonban maga ezt sohasem csinálta és a megállapítás horderejét Dupuytren sem ismerte fel. 1836-ban, csak tíz esztendővel e megfigyelés után alkalmazta először ezt a varrási technikát a kor kiemelkedő német sebésze, Johann Friedrich Dieffenbach (1792–1847). Dieffenbach kitűnő plasztikai operatőr volt csakúgy, mint utóda a berlini egyetemi katedrán, Bernhard Langenbeck (1810- 1887), aki virtuóz manualitásáról és különlegesen szép lebenyplasztikai megoldásairól lett nevezetes. E műtétek sikeréhez hozzájárult az is, hogy a varrásra finom fémszálakat kezdtek alkalmazni. Az amerikai Marion Sims (1813–1883) e technikával oldotta meg a vesicovaginalis fisztula megszüntetésének addig megoldhatatlan feladatát. Sims végzett 1878-ban elsőként cholecystectomiát, ami már a tudatos anti- és aszeptikus sebészet sikerei közé tartozik. Az 1850-es évek elején Albrecht Theodor Middeldorpf (1824–1868) meghonosította a sebészeti gyakorlatban a galvanokausztikát. A női mell patológiájának és műtéttanának kitűnő szakembere Alfred Armand Louis Marie Velpeau (1795–1867) erről szóló monográfiát írt 2000 eset kapcsán. Velpeau sokat foglalkozott a megszilárduló anyagokból képzett rögzítések technikájával. A sebészet ugrásszerű fellendülésének három fő tényezőjét szokták említeni. Ezek: az érzéstelenítési eljárások felfedezése, a műszertechnika fejlődése és a bakteriológiai felfedezések eredményeinek sebészetre alkalmazása. A belélegeztetéses altatási módszer ezek között időrendben az első, bevezetésük a gyakorlatban az 1840-es évek második felében kezdődött. Az előzmények évtizedekkel régebbre, a XVIII. század végére nyúlnak vissza. Az oxigén felfedezését követően többen megpróbálkoztak a tüdőbetegségek belélegeztetéses gyógymódjával. E célra nemcsak oxigént, hanem egyéb gázokat is alkalmaztak. Még speciális intézetek is létesültek, amelyek ilyen gyógykezeléssel foglalkoztak. Egy oxfordi „pneumatikus intézet”-ben dolgozott asszisztensként a fiatal Humphry Davy (1778–1829), a későbbi nagy vegyésztudós. Davy a nitrogén-monoxid hatását tanulmányozva, magán is észlelte, hogy e gáz belélegzése nyomán kellemes részegség állapot következik be, mely jókedvű
ébredéssel
szűnik.
Ezért
nevezte
el
„laughing
gas”-nak
(nevető
gáz).
Fájdalomcsillapító hatását is megállapította. 1800-ban publikálta ezt az észlelését, mely a közvéleményben feltűnést keltett, de az orvosokat egyelőre nem érdekelte. Ettől kezdve azonban piaci mutatványként, magántársaságokban, szórakozás céljából
gyakran végeztek bódításokat ilyen hatású gázokkal. Egy ilyen élménytől befolyásolva az észak-amerikai Georgia államban Crawford W. Long (1815–1878), fiatal sebész 1842. március 30-án éternarkózist alkalmazva eltávolított egy bőrdaganatot úgy, hogy paciense mindebből semmit sem érzett. A műtét ugyan sok tanú jelenlétében történt, de Long az esetet elmulasztotta leközölni, így a későbbi prioritási harcokban nem volt esélye, azokban nem is vett részt. 1844-ben Horace Wells (1815–1848), amerikai fogorvos több foghúzást végzett nitrogénoxidulos bódítás alkalmazásával. Felbátorodva kedvező tapasztalatain, engedélyt szerzett John Collins Warren-től (1778–1856), a bostoni Massachusetts General Hospital vezető sebészétől, hogy hallgatói előtt bemutassa eljárását. A bemutatás Wells és a beteg szerencsétlenségére nem sikerült, minthogy az utóbbi a foghúzás közben élénk fájdalmat jelzett, a nézők pedig harsányan nevettek. Wells magába roskadt az eset után és később, amikor tudomást szerzett az éternarkózis sikereiről, öngyilkos lett. Egy másik bostoni fogorvos, William Thomas Green Morton (1819–1868) lépett ezután színre. Azzal kezdte, hogy tanácsot kért ez ügyben Charles T. Jackson (1805–1880) vegyésztől, aki azt javasolta neki, hogy próbálkozzék éterrel, mégpedig úgy, hogy azt kendőre csepegtesse és arról lélegeztesse a beteget. Morton körültekintően tájékozódott, önkísérletet is végzett, mielőtt végrehajtotta egy páciensén a narkózissal való fájdalmatlan foghúzást. Ezután a fent említett Warren professzor egy nyaki daganatot operált Morton altatásával, ami szintén kitűnően sikerült. 1846. október 17-én pedig Mortonnak is megadatott, hogy teljes nyilvánosság előtt érzéstelenítéssel végezzen el fogextractiót. Morton ugyan gondosan titkolta, hogy milyen gázt használt altatásra, az mégis hamar kitudódott. Renkívül gyorsan, hónapok alatt terjedt el az eljárás. Robert Liston (1794–1847) londoni sebész 1846 decemberében már combot amputált éternarkózis alkalmazásával. Hazánkban Balassa János (1814–1868) a korszak legnagyobb magyar sebésze 1847-ben operált először ilyen módon. A feltalálók pedig elkeseredetten és tehetetlenül nézték, hogyan csúszik ki kezükből a világraszóló felfedezésük hőn áhított haszna. Ugyanakkor kíméletlen prioritási küzdelem folyt Wells, Morton és Jackson között, mely egyértelműen sohasem dőlt el. A szereplők mind tragikusan végezték. Wellsről már szóltunk, Jackson elmegyógyintézetbe került, Morton pedig anyagilag és egzisztenciálisan tönkrement, miközben szélmalomharcot folytatott jogaiért és követeléseiért. A kloroform, amelyet 1847-ben James Simpson (1811–1870) használt először szülés levezetésekor altatásra, átmenetileg kiszorította az étert, amíg ki nem derültek a veszélyei. A
hatvanas években nagy divat volt a nitrogénoxidul narkózis is. A hetvenes esztendők végétől az éter újból dominált a műtéti altatásban. A sebészeti munka feltételeit tovább javította a helyi érzéstelenítés módszereinek feltalálása. A rövid altatásra bevált klóretilt 1867-ben használták először fagyasztásos anesztéziára. Sokkalta nagyobb jelentőségű volt ennél a kokain, illetve származékai lokális érzéstelenítő hatásának felhasználása a sebészet céljaira. Karl Koller (1857–1944) a bécsi szemklinikán már 1884-ben érzésteleníteni tudta a szem kötőhártyáját 2%-os kokain oldat becseppentésével. Az infiltrációs anesztézia óriási jelentőségű módszerét a német Karl Ludwig Schleich (1859–1922) dolgozta ki. 1892-ben a berlini sebészkongresszuson jelentette be az eljárást, melyet ott és akkor egyhangúlag elutasítottak. Tíz évvel utóbb azonban a helyi érzéstelenítés – igaz, hogy a hatóanyag kémiai módosításával (novocain), a tonogén hozzákeverésével és a vezetéses módszer kidolgozásával – általánosan elfogadottá vált. A modern sebészet kialakulásának másik nélkülözhetetlen feltétele a műszerek és általában a műtéti technikák gyors fejlődése volt. Ennek részleteibe itt nem bocsátkozhatunk. Jules Emile Pean (1830–1898) érdemeit említjük, akinek különösen az érfogó műszerei arattak
általános
elismerést.
Fontos
újítás
volt
Friedrich
Esmarch
(1823–1908)
vérzéscsillapítási technikája. Az eddig említett sebészeti eredmények alkalmazása nem változtatott azonban azon a korabeli szokványos helyzeten, hogy a kórházi osztályokon mindennaposak voltak a másodlagos szövődmények. Ezek sokszor nagyobb veszélyt hoztak a betegre, mint az alapbaj vagy a műtéti megterhelés. A sebfertőzési járványokról van szó, amelyek miatt nem egy sebészeti intézményt vagy részleget hosszabb-rövidebb ideig be kellett zárni. A század derekáig uralkodó kóroktani nézetek akadályozták a tisztánlátást és hátráltatták a megfelelő intézkedéseket. Ha voltak is helyes észlelések és tanácsok a kontakt fertőzések természetéről, illetve a teendőkről, hiányzott a határozott és következetes állásfoglalás. A fertőzések okaként legtöbben a levegő szennyezettségét, az időjárási hatásokat, a táplálkozási és pszichés okokat emlegették. A kórházi körülmények által okozott betegség fogalmát James Simpson „hospitalizmus”-ként határozta meg 1869-ben. Egyidejűleg erősödött a kórházi viszonyok kritikája a közírók, politikusok részéről is. A kontakt fertőzések mellett szóló statisztikai adatok halmozódtak, a tényekkel a sebészeknek is szembe kellett nézni. A kórházi higiéné javítására már a XVIII. században találkozunk reformtörekvésekkel. Ezek indítékai akkoriban főleg emberiességi szempontok voltak. A mikrobák kóroktani szerepének felfedezése új döntő érvet szolgáltatott ehhez. Mind tudatosabban hajtották végre
a tisztasági rendszabályokat. A fekvőbeteg osztályokon az 1870-es évektől mosható vaságyakat alkalmaztak, – közvetlenül az észak-amerikai polgárháború sebesült-ellátásának tapasztalataiból merítve – mind több helyen tértek át a kórházi pavilon-rendszerre. Ez alkalmasabb volt a fertőzés terjedésének meggátlására, mint ahogyan az egy nagy kórházépület adottságai mellett lehetséges. A
pasteuri
bakteriológia
eredményeinek
érvényesülnie
kellett
a
sebkezelés
módszertanában is. Ez első lépésként Joseph Lister (1827–1912), a glasgow-i egyetem sebésztanárának új típusú antiszeptikus eljárásával valósult meg. 1867-ben számolt be Lister a Lancet hasábjain 11, többségében nyílt töréses esetéről, akiket új módszere szerint gyógyított. Közülük csak egynél kellett később amputálni, a többi enélkül gyógyult. Ez mindenképpen átütő sikernek számított. A fertőzött csonttörések az addigi szokásos sebellátás nyomán kb. kétharmad részben végződtek halálosan, a gyors csonkolás halálozása is 50 százalék körül volt. Kiderült, hogy antiszeptikus védelemben addig elvégezhetetlennek tartott ízületi és csontműtétek végezhetők el szövődménymentesen. Lister a patogén csírák elpusztítására törekedve, a sebet kezdetben tömény karbolsavoldattal öblítette, majd ezen oldattal átáztatott kötéssel fedte, hogy azt a levegőtől elzárja. Ebben a tekintetben sokáig aggályosan elővigyázatos maradt, mivel túlbecsülte a levegőben lebegő csírák ártalmának jelentőségét. Emiatt ajánlotta és alkalmazta a karbolos spray-t, melyet műtét közben a helyiség levegőjének tisztítására egy arra gyártott terjedelmes készülékből permetezett. Ez mind a műtőszemélyzetnek, mind a betegnek kellemetlenséget
okozott,
olykor
káros
következményekkel
járt.
Belátva
a
levegődezinfekció hátrányait, ugyanakkor elégtelen hatásosságát, Lister 1890-ben maga javasolta elhagyását. Sohasem
szűnt
meg
eljárását
tökéletesíteni.
Bakteriológiai
vizsgálatokkal
tanulmányozta a sebgyógyulás folyamatát. Sokat foglalkozott a sebvarró anyagokkal. Jó felszívódási képességei miatt kiváltképpen a catgutot kedvelte és propagálta. Számos vegyszer bactericid hatását próbálta ki, de végig a karbolsav oldatot részesítette előnyben, melynek hígításában végül a 2,5%-os töménységet tartotta a legmegfelelőbbnek. Időközben gyűltek a megfigyelések olyan sikeresen végződött műtétekről, melyeknél csupán a műtéti eszközök és a személyzet kezének, ruházatának előzetes csíramentesítésére, a tisztaság szigorú betartására voltak tekintettel. Erre az elvre épült az Ernst Bergmann (1836– 1907) és Kurt Schimmelbusch (1860–1895) által kidolgozott aszeptikus eljárás, amely mellőzte a seb közvetlen fertőtlenítését. Addig kiderült ugyanis, hogy az ép szövet rendelkezik baktericid képességgel, mely a vegyszerek hatására megszűnik, ugyanakkor annak
megóvása célszerű. Végeredményben az antiszepszis és aszepszis éles szembeállítása, ahogyan az a korabeli viták légkörében történt, értelmetlen és csupán elméleti kérdésfeltevés. A gyakorlatban a sebellátásban ugyanis mindkét elvnek létjogosultsága van. Kétségtelen, hogy a listeri típusú sebkezelésnek elsősorban a traumatológiai sebészetben és főként a végtagsérülések esetében. Lássunk néhány adatot a korabeli sebészet eredményei közül. Theodor Billroth (1829–1894) Bécsben 1881-ben hajtotta végre az első sikeresen végződött gyomorresectiót egy 43 éves rákbeteg asszonyon. 1889-ben a New York-i Sebészeti Társaság nagygyűlésén Charles Mc Burney (18451914), akkor már többesztendős tapasztalat alapján megállapította, hogy az addig általában „perityphlitis”-nek nevezett hasüregi gyulladás 96%-ban a féregnyúlvány elsődleges megbetegedése. A helyes tennivaló a műtét, a tünetek megjelenését követő három napon belül. Az első „lege artis” féregnyúlvány műtétet 1848-ban végezte el Henry Hancock (1809–1880) londoni sebész, a perforációs veszély elkerülésére. A múlt század második felében dolgozta ki a pajzsmirigyműtét technikáját a svájci Theodor Kocher (1841–1917). Ő ismerte fel az operáció gyakran bekövetkezett káros mellékhatásait is: az így előidézett pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy elégtelenség kórképeit. Ennek figyelembevételével alakította ki a követendő eljárást. A pajzsmirigyműtét technikájához alko-tóan járult hozzá a francia Jacques Louis Reverdin (1842–1918), aki emellett kitűnt a bőrátültetés műtéttanában. A bőrpótlás módszereit a német Karl Thiersch (1822–1895) is számottevően fejlesztette. Az első agymútétet a londoni Sir Rickman John Godlee (1849–1925) 1884-ben hajtotta végre. Nikolaj L Pirogov (1810–1881) a legkiválóbb múltszázadi orosz sebész a krími háborúban szerzett tapasztalatai alapján a tömeges sérülések racionális ellátási elveit dolgozta ki időtállóan. A sebészet egyik legkorábbi szakágazata az ortopédia a XVIII. század már említett filantrop gyermekgondozó szemléletéből és az állam munkaerő szükségletét kielégítő meggondolásokből egyaránt származtatható. Az „orthopaedia” kifejezést 1741-ben Nicolas Andry (1658–1742) alkotta. Nyomorék gyermekek gyógykezelésére már 1780-ban létesítettek speciális intézetet Svájcban. Az ortopédiai műtéttan úttörői közül említendő a francia Jacques Matthieu Delpech (1777–1832), aki a dongaláb gyógyítására az első bőralatti achilleotomiát elvégezte és Albert Hoffa (1859–1907) számos rekonstrukciős csontműtét megalkotója. Ezzel párhuzamosan kidolgozták a vértelen ortopédiai technikát is. Ez főként a kiváló bécsi orvos Adolf Lorenz (1854–1946) érdeme, aki a listeri karbolozástól mindkét kezén furunkulózist
kapott és kénytelen volt konzervatív megoldásokkal foglalkozni. Lorenz a századfordulón kialakította a veleszületett csípőficam helyretevésének és rögzítésének azóta is használatos módszerét. A heidelbergi klinika vezetője, Gustav Simon (1824–1876) távolított el elsőként vesét. Ugyancsak neki sikerült először az ureter katéterezése. A berlini Max Nietze (1848–1906) 1879-ben készítette el használható hólyagtükrét, melynek értékét lényegesen növelte a később beépített pici villanykörte (1886). Ezek az önállósodó urológia első lépései.
