A terhes uterus anatómiája A placenta anatómiája Ikerterhesség Teratogenesis és mechanizmusok Dr. Szabados Andrea MD, PhD SZTE ÁOK Anatómia, Szövet- és Fejlődéstani Intézet 2015
Anatómiai áttekintés Uterus: kismedece nagyrészt intraperitoneális anteflexio, anteversio vérellátás: a. uterina ex a. iliaca interna v. uterina tartószalagok
a. uterina kereszteződése uréterrel
A méh kóros helyzetei
Változások a terhesség során 1. hyperplasia (sejtszám növekedése); 50 μm → 500 μm, hypertrophia (sejtméret növekedése) 2. méh kiemelkedik a kismedencéből, méhnyak felpuhul
3. kialakul a placenta
Szövettani áttekintés Falszerkezet: 1. endometrium (1-16 mm) 1.1 egyrétegű hengerhám 1.2 tunica propria 1.2. 1 str. functionale 1.2.1.1 str. compactum 1.2.1.2 str. spongiosum 1.2.2 str. basale 2. myometrium 2.1 str. submucosum 2.2 str. vasculare 2.3 str. supravasculare 3. perimetrium 3.1 tunica subserosa 3.2 tunica serosa uterus elülső hashártyamentes részén és a cervix uteriben: 3. tunica adventitia
Decidua / hullóhártya deciduaátalakulás: str. compactum (kisebb mértékben a str. spongiosum) ktsz-i sejtjei → megnagyobbodnak, polygonálisakká válnak → áldecidua sejtek → deciduasejtek: glikogént és lipidet tartalmaznak vizenyőssé válik decidua = átalakult endometrium részei: 1. decidua basalis 2. decidua capsularis 3. decidua marginalis 4. decidua parietalis
1. Amnionüreg: amnioblastok / epiblastok hozzák létre, fokozatosan tágul 2. Elsődleges primitív szikzacskó / exocoel üreg: feltehetőleg a hypoblastsejtei általal létrehozott exocoel membrán határolja, exocoel / exocoelomaüreg → exocoel cysta 3. Másodlagos / definitív szikzacskó: extraembryonalis mesodermában (az exocoel membran és a cytotrophoblast réteg között) jön létre, majd fokozatosan nő, tért nyer → chorionüreg extraembryonalis mesoderma → chorionlemez kötőnyél → köldökzsinór
Chorion
Chorionlemez
Chorion frondosum = bolyhos chorion Chorion laeve = sima chorion
endometrium (decidua basalis) + chorion frondosum
Placenta kialakulása
embrió: 1. külső embriósejtek → trophoblastsejtek → syncytiotrophoblastsejtek (anya felőli oldal), cytotrophoblastsejtek (embryo felőli oldal) 2. cytotrophoblastsejtek → primer bolyhok, melyeket a syncytiotrophoblastsejtek borítanak
4. hónaptól
3. extraembryonalis mesoderma → secundaer boholy 4. érbenövés (kapilláris, venula) → tertiaer boholy
D placentamembrán: syncytium + lamina basalis+kevés ktszt + lamina basalis+ endothel
CP: chorionlemez SV: törzsboholy Nyilak: terminális bolyhok
Placenta típusa: haemochorialis (anyai vértől nincs közvetlen válaszfal) két részből áll:
1. chorion frondosum 2. decidua basalis
méretei: 16-20 cm átmérőjű, 3 cm vastag súlya: 500 gr felszínei: anyai (cotyledo) és magzati (amnion) anyai felszín: egyenetlen, 15-20 cotyledo magzati felszín: köldökzsinór (funiculus umbilicalis), helyzete lehet: centrikus, excentrikus, marginalis, placentán kívüli (insertio velamentosa) feladata: gázcsere (O2, CO2 diffúzió), tápanyagcsere, anyai antitestek átvitele (passzív immunitás diftéria, kanyaró ellen, viszont varicella, pertussis ellen nem, IgG), hormonok termelése (syntitotrophoblastok termeli: progesteron, oestrogen, hCG, somatomammatropin), egyes drogok detoxikálása intervillosus űrök: kb. 150 ml vért tartalmaznak, melyek percenként 3-4 x cserélődnek ki chorionbolyhok felszíne: 4-14 m2 helyzete: általában hátsó fali
hCG-teszt
Amnion
18 hetes foetus 12 hetes foetus
Placenta magzati oldala
Insertio velamentosa
magzatburkon tapadó köldökzsinór, veszély: a canalis cervicis uteri felé eső részen a magzatburok megreped és ha itt egy nagyobb ér van, akkor elszakad és veszélyzeteti a magzat oxigénellátását
Placenta anyai oldala
cotyledo
Placenta praevia
Amnionfolyadék 1. tiszta, vízszerű folyadék, ami az amnionüreget tölti ki 2. Amnionsejtek termelik 3. gestatio 10. hetén 30 ml, majd a 37. héten 800-1000 ml 4. védőpárna 5. feladata: - felfogja az ütődéseket - megakadályozza az embryo amnionhoz tapadását - lehetővé teszi a magzatmozgásokat 6. Az amnionfolyadék minden 3 órában kicserélődik. 7. Az 5. hónaptól a foetus lenyeli a magzatvizet, kb. 400 ml magzatvizet iszik naponta. 8. A magzat vizelete az 5. hónaptól hozzáadódik a magzatvízhez. 9. Szülés sorén hidrosztatikus ékként működik és segít tágítani a csatornát. 10. Kóros formái: polyhydramnion (1500-2000 ml) (anyai diabetes mellitus; foetus nyelőcsőatresia, anencephalia), oligohydramnion (<400 ml) (renalis agenesis?).
Polyhydramnion
Oligohydramnion
Placenta öregedése 1. rostos ktsz felszaporodása a boholy törzsében 2. magzati kapillarisokban a membrana basalis megvastagodik
3. bolyhok kis kapillárisai elzáródnak 4. fibrinlerakódás a bolyhok felszínén és a chorionlemezben, infarctust okozhat az intervillosus térben vagy egy teljes cotyledoban (ilyenkor a cotyledo fehér színű)
Ikerterhességek 1. egypetéjű (=identikus) 1.1 ikrek 1/3-a 1.2 egyetlen megtermékenyített petesejtből fejlődnek 1.3 genetikai állomány azonos 1.4 előfordulás: 3-4/1000 2. kétpetéjű (=fraternalis) 2.1 ikrek 2/3-a 2.2 két oocyta egyidejű ovulatioja után két spermium általi megtermékenyítés 2.3 két különböző genetikai állomány 2.4 előfordulás: 7-11/1000
Egypetéjű ikrek 1. elkülönülés a kétsejtes stádiumban: két elkülönült, egymásól független zygota, külön implantálódnak, saját placenta, saját chorionzsák 2. elkülönülés a blastocysta-stádiumban: embryocsomó ugyanabban a blastocysta üregben két elkülönült sejtcsoportra hasad; közös placenta, közös chorion, szeparált amnionüreg 3. elkülönülés a kétrétegű embriópajzs-stádiumban: közös placenta, közös chorion és közös amnionüreg
Egypetéjű ikrek
A: elkülönülés kétsejtes stádiumban; saját placenta, saját chorion, saját amnion
B: embryocsomó két teljesen elkülönült csoportra oszlik; közös placenta, közös chorion, de saját amnionüreg
C: kétrétegű embryopajzsstádiumban válnak el a sejtek; közös placenta, közös chrorion, közös amnion
Kétpetéjű ikrek
Mindegyik embryonak saját placentája, saját chorionja és saját amnionja van. A placenták összenőhetnek, rendszerint mindegyik embryo elegendő vért kap, de előfordulhat, hogy tág anastomosisok alakulnak ki és az egyik magzat több vért kap.
Klinikai vonatkozások 1. perinatalis mortilitas, koraszülés 2. „eltűnt” ikrek 3. ikertranszfúziós szindróma (mortalitas: 60-100 %, mindkét iker) 4. összenőtt / sziámi ikrek: craniopagus, thoracopagus, pygopagus
Foetus papyraceus
Monozygota ikrek ikertransfúziója
Veleszületett fejlődési rendellenességek Congenitális malformatio, congenitalis anomalia, születési defektus, veleszületett rendellenességek: összefoglaló nevek, melyek alatt születéskor meglevő szerkezeti, viselkedési, működési, anyagcsererendellenességek értjük
Teratologia: „teratos” = torz; veleszületett, szerkezeti rendellenességek contergan botrány hívta fel a figyelmet csecsemőkori halálozás 21% veleszületett rendellenességek 40-60%-a ismeretlen eredetű Legérzékenyebb időszak: 3-8. hét között, embryogenesis
Terhesség ideje Érintett szervek
1-2. hét
spontán vetélés
3. hét
KIR és szív fejlődése
4-5. hét
KIR, szív, végtagok, szem, fül végtagok már kevésbé érintettek fog, szájpad, külső nemi szervek KIR, szem, fog, szájpad
6. hét 7. hét 8. hét
A KIR, fogak, szem és a külső nemi szervek kritikus időszaka áthúzódik a foetalis periódus nagy részére.
Contergan botrány 1950-es évek elején jelenik meg Nyugat-Németországban mint gyógyszer. Majd világszerte alkalmazzák sedativ hatása miatt. 1958-tól hirtelen megnőtt a végtag nélküli ill. fejletlen végtaggal született újszülöttek száma (phocomelia). Az áldozatok számát 10 000–20 000 főre becsülik. Gyógyszerek áthatolhatnak a placentán!!!! 1998-tól újból forgalomba kerül mint lepraellenes szer. Csontvelőrák elleni gyógyszer is.
Thalidomid
Korai felismerés Ultrahang Amniocentesis
Amniocentesis magzatvízvétel hasfalon át ultrahang kísérettel Amniocentesiskor nyert magzatvízből magzati sejtek tenyészthetők → kromoszóma-vizsgálat
Alfa-foetoprotein (AFP) Amnionfolyadékban levő fehérje, melyet a vérből mutattak ki. 2014. július elsejével megszűntették a kötelező AFP szűrést hazánkban. Magasabb: Nyitott velőcső Anencephalia Gastrochisis Omphaloce
Teratogének 1. Környezeti tényezők 1.1 fertőző ágensek: rubeolavírus, cytomegalovírus, herpes simplex, varicella, HIV, toxoplasmosis, syphilis 1.2 fizikai ágensek: Rtg-sugár, hyperthermia 1.3 kémiai anyagok: thalidomid, alkohol, cocain, szerves higanyvegyületek, ólom, LSD 1.4 hormonok: androgen anyagok, diethylstilboestrol 1.5 anya betegsége: diabetes mellitus, magas vérnyomás 2. Chromosomalis és genetikai tényezők 2.1 chromosoma számbeli aberratioi 2.2 chromosoma szerkezeti aberratioi
Vírusok okozta elváltozások 1. rubeolavírus: cataracta (6. hét), microphtalmia, fogdeformatio (6-9. hét) süketség (9.hét), szívdefektusok (5-10. hét), KIR abnormalitas (2. trimester 2. cytomgalovírus: mikrocephalia, agyi meszesedés, vakság, hepatosplenomegalia
3. herpes simplex: microphtalmia, microcephalia, retinadysplasia 4. varicella: végtag-hypoplasia, szellemi retardáció, izomatrophia 5. HIV: microcephalia, növekedési retardáció 6. toxoplasmosis: Toxoplasma gondii hydrocephalus, agyi meszesedések, microphtalmia 7. syphilis: szellemi retardáció, süketség
Kémiai anyagok okozta károsodások 1. thalidomid: végtagkárosodások, süketség 2. LSD: végtag és központi idegrendszeri defektusok 3. cocain: növekedési retardáció, microcephalia, gastrochisis, viselkedési abnormalitások 4. dohányzás: növekedésbeli visszamaradottság
5. alkohol: craniofacialis rendellenességek, végtagdeformitások, cardiovascularis defektusok
FAS: foetalis alkohol szindróma: szellemi és növekedésbeli visszamaradottság
Hormonok 1. androgén hatóanyagok:spontán abortus megelőzésére használják; női embryo masculinizációját okozhatják: megnagyobbodott clitoris, labioscrotalis redők 2. diethylstilboestrol: szintetikus oestrogen 1940 és 1950 között használták abortus megelőzése céljából 16-22 éves nőkben (!!!) cervix- és vaginacarcinoma sterilitás veleszületett uterus, tuba és vagina fejlődési rendellenességek miatt férfiakban: hererendellenességek, normálistól eltérő spermatermelődés 3. orális fogamzásgátlók: gyengén teratogének 4. cortison: állatkisérletekben farkastorok
Anyai betegségek 1. Diabetes mellitus: nagy súlyú magzat, szív-, váz- és idegrendszeri elváltozások; feltételezett teratogén: magas vércukorszint 2. Phenylketonuria: hiányzik a fenilalaninhidroxiláz enzim szellemi retardáció, microcephalia, szívdefektusok 3. Táplálási hiányok: folsav, jódhiány 4. hypoxia: nincs valódi adat; magasabb hegyvidékeken született gyermekek súlya és mérete kisebb
Chromosoma-abnormalitások Számbeli aberratiók 21-es trisomia Down-szindróma: szellemi és növekedésbeli visszamaradás craniofacialis rendellenességek mongolredő szívdefektusok kicsi fülkagyló széles tenyér majombarázdával
35 évnél idősebb anyukák
18-as trisomia: szellemi visszamaradottság veleszületett szívhibák alacsonyan elhelyezkedő fülkagyló kezek, ujjak flexiója
18-as trisomia
A csecsemők kéthónapos korukra rendszerint meghalnak.
13-as trisomia: szellemi retardáció süketség nyúlajak farkastorok szemdefektusok (mikro-, anophtalmia, coloboma) előfordulás: 1/15 000 Legtöbb csecsemő 3 éves korára meghal.
13-as trisomia
Klinefelter-szindróma: XX kromoszómák non-disjunktio 47 / 48 kromoszóma, XXY / XXXY klinikai jeleit férfiakban a pubertás körül lehet kimutatni: - sterilitás - hereatrophia - tubuli seminiferik hialinizációja - gynaecomastia
Turner-szindróma: csak nőkben fordul elő egy X kromoszómahiány - gonaddysgenesis (ovariumhiány) - alacsony termet - úszóhártyás nyak - végtagok lymphoedemásak - lapos mellkas - távolülő szemek Hármas X-szindróma: - infantilis, ritka menses
Turner-szindróma
Struktúrális aberratiók Kiváltó ok: génmutáció Domináns mutáció: a mutáns akkor is rendellenességet okoz, ha rendelkezésre áll egy hibátlan allél Recesszív mutáció: vagy mindkét allél hibás vagy (csak férfiban) a mutáció X kromoszómához kötött Anyagcserebetegségek: phenylketonuria, galactosaemia, homocystinuria
