A szédülő beteg vizsgálata
Dr. Mike Andrea Pécs, 2013. november 28.
A szédülő beteg vizsgálata A diagnózis alapjai: I. részletes anamnézis II. fizikális vizsgálat III. eszközös diagnosztikai módszrek: a megelőző részletes betegágy melletti vizsgálat indikálhatja • képalkotó vizsgálat • elektronisztagmográfia kalorikus ingerléssel • kvantitatív video-okulográfia (VOG) • sklerára helyezett tekercs • vesztibuláris miogén kiváltott válasz (VEMP) • agytörzsi akusztikus kiváltott válasz (AEP, BERA) • audiometria • posztulográfia
Szédülő beteg vizsgálata az akut ellátásban Hasznos diagnosztikus értékű: • anamnézis: kiváltó faktorok, időtartam, társuló jelenségek, vaszkuláris rizikófaktorok • fizikális vizsgálat: nisztagmus; nisztagmuson kívüli fokális neurológiai tünetek • újabban kidolgozott speciális betegágy melletti okulomotoros vizsgálat: 4-lépés vizsgálat (HINT): 1. head-impulse teszt 2. skew deviation 3. vertikális finom követő szemmozgások 4. “centrális típusú” nisztagmus
Korlátozott diagnosztikus értékű: • szédülés jellege: a betegek leírása (forgás, bizonytalanságérzés, dőlésérzés, lebegés, ájulásérzés) nem következetes, megbízhatatlan
• koponya CT vizsgálat: hátsó skála stroke detektálásra nem érzékeny, koponya MRI érzékenysége jobb, de kevésbé széles az elérhetősége, nem költséghatékony, ritkán fals negatívitás • Az agyi képalkotó vizsgálatok széleskörűbb használata nem emelte a stroke-kal diagnosztizált betegek arányát
I. Az anamnézis fő szempontjai • szédülést kiváltó és fokozó faktorok:
fej-, testhelyzetváltoztatás (BPPV) ortosztatikus helyzet fejmozgások intoleranciája (akut féloldali vesztibuláris lézió, migrén) spontán jelentkezik specifikus szituáció, környezet, stressz
• szédülés időtartama, időbeli lefolyása kezdete (akut, szubakut) időtartama: mp.-ek-percek-órák-napok-hónapok lefolyása: epizódikus (<24 h): egyetlen roham/isméltődő roham vs. perzisztáló (>24 h)
• társuló panaszok: autonóm tünetek, elesés/járásbizonytalanság, halláscsökkenés, fülzúgás, fülben teltségérzés, fejfájás, foto-, fonofóbia, félelem, agytörzsi tünetek • társuló betegségek: vaszkuláris rizikófaktorok, korábbi stroke, migrén, pszichiátriai kórkép, szedett gyógyszerek
• életkor • szédülés jellege: nem megbízható
Kezdete
BPPV
Krónikus szubjektív szédülés Hátsó skála stroke
Lefolyása, tartama
Kiváltó faktorok
Társuló panaszok
Életkor, nem
Társuló betegségek
nincs
gyakoribb idősebb életkorban és nők között
nincs
szorongás, depresszió, OCD
akut
rövid, <30 mp.-es rohamok, ismétlődik
fejhelyzetváltoztatás
ált. nem akut
perzisztáló, folytonos (ritkán rohamok), >3 hónap
specifikus jelenetek, szituációk
nincs
bármely életkor, nők
folytonos, napok
nincs
agytörzsi/cereb ellaris érintettség
>65 év, férfiak
vaszkularis rizikófaktorok
migrén kiváltó faktorai
fejfájás, (fülzúgás),foto-, fonofóbia, vizuális aura
nők
migraine
5. évtized
nincs
bármely
nincs
akut
Vesztibuláris migrén
akut
visszatérő rohamok (≥5), 5 perc-3 nap
Meniere betegség
akut
visszatérő rohamok, <24 óra
nincs
fülzúgás, fülben teltségérzés, hallásromlás
szubakut
folytonos, napok
nincs
nincs
Vesztibularis neuritisz
II. Fizikális vizsgálat 1. nisztagmus, szemmozgások 2. head-impulse teszt/Halmagyi teszt 3. alternáló takarásos teszt
4. vesztibulo-spinális próbák (lateralizációs jelek) 5. egyéb agytörzsi/cerebellaris jelek
Nisztagmus, szemmozgások vizsgálata • spontán nisztagmus: • Frenzel szemüveg: kikapcsolja a vizuális fixációt • finom követő szemmozgások: • diszkonjugált szemmozgás, internukleáris szemmozgászavar • tekintés-gyengeség/bénulás • szakkádikus szemmozgás • tekintés tartása széli helyzetben: • tekintéstartási deficit: neuronális integrátor funkciózavara, mely a szemek pozíciómegtartását végzi • tekintés-kiváltotta nisztagmus: centrális struktúrális vagy metabolikus (pl. antikonvulzív szer, altató, anxiolítikum) károsodás • enyhe fokú, horizontális, széli helyzetű, szimmetrikus nisztagmus normális lehet • pozicionális provokáció • head-shaking nisztagmus: • a labirint-működés dinamikus egyensúlyzavarának és a sebesség-tároló mechanizmus vizsgálata
Nisztagmus, szemmozgások vizsgálata Perifériás vesztibuláris nisztagmus
Centrális nisztagmus
• iránytartó, horizonto-rotatoros
• tekintés-kiváltotta, irányváltó
• gyors komponens a lézióval ellentétes irányú
• tisztán vertikális
• vizuális fixáció gátolja
• vizuális fixáció nem gátolja
• pozicionális nisztagmus:
• pozicionális nisztagmus:
Dix-Hallpike manőver, BPPV rövid latenciával jelenik meg, 30 mp-en belül megszűnik
• tisztán rotatoros
latencia nélkül, nem merül ki, irányváltó
horizontális head-impulse teszt (=Halmágyi teszt) VOR
• patológiás válasz: korrektív (catch-up) szakkád; perifériás vesztibuláris lézióra utal (pl. vesztibuláris neuritisz) • centrális lézió (pl. stroke): normális válasz
Horizontális head-impulse teszt (=Halmágyi teszt) • kétoldali normális h-HIT: stroke legerősebb prediktora: akut vesztibuláris szindrómában a centrális lokalizáció valószínűségét 18-szorosára emeli • kóros h-HIT centrális lézióban: perifériás lokalizáció gyengébb prediktora; ritkán kóros h-HIT mellett stroke előfordulhat (AICA ischemiában a laterális pons/cerebellum lézió mellett a belső fül is érintett lehet) • normális h-HIT perifériás lézióban: a h-HIT akut perifériás vesztibuláris lézió kezdeti fázisában 18.5%-ban negatív lehet (a h-HIT csak >50%-os ívjárat-paresisnél patológiás) A h-HIT vizsgálatának korlátjai: • súlyos állapotú beteg • kiváltása, értékelése tapasztalatot igényel • látszólag normális h-HIT: gyors kis fedő (covert) szakkád • kvantitaív VOG: hordozható, automatikus, nem igényel szakmai tapasztalatot; “szem EKG-ja”
Alternáló takarásos teszt • phoria: diszkonjugált szemállás, mely csak akkor jelenik meg, amikor az egyik szem letakarásával a két szem közötti szinkronizáció megbomlik • vizsgálata: előre fixáló tekintet mellett a szemek alternáló letakarása 1-2 mp-en át, úgy, hogy a váltogatott takarások között ne legyen binokuláris fixáció, 3-5x • skew deviation: vertikális irányú diszkonjugált szemállás • alternáló takarásos teszt során: a takarás alól kikerülő szemen vertikális refixációs mozgás
Vesztibulo-spinális próbák vizsgálata • Bárány teszt: félremutatás • standard vagy nehezített Romberg helyzet: félredőlés • vakjárás: félrejárás • Fukuda helybenjáró teszt: félre fordulás
Agytörzsi/cerebellaris jelek • Horner triász
• szenzo-motoros deficit • dysarthria, dysphagia • ataxia
1.Vaszkuláris kórképek: a) Vertebrobasilaris ischemia • akut kezdetű, folytonos szédülés, napokon át
• 75-83%: vesztibuláris + egyéb agytörzsi/cerebellaris tünet • életkor ≥65 év, stroke rizikófaktorok jelenléte, 2/3 férfi, korábbi stroke az anamnézisében • 17% (?): akut vesztibuláris szindróma +/- nystagmus és nincs egyéb agytörzsi vagy cerebellaris tünet
4-lépés teszt/HINTS
4-lépés vizsgálat (H.I.N.T.S.) H.I.N.T.S= Head Impulse test, Nystagmus, Test-of-Skew
akut vesztibuláris szindróma differenciáldiagnosztikája (vesztibuláris neuritisz vs. hátsó skála stroke) 1. head-impulse (Halmagyi) teszt 2. “centrális típusú” nisztagmus 3. skew deviation 4. vertikális finom követő szemmozgások
H.I.N.T. hátsó skála stroke-ban • mindkét oldalra normális h-HIT • skew deviation
• „centrális típusú” nisztagmus • kóros (szakkádikus) vertikális finom követő szemmozgás • Vizsgálati algoritmus: 1. lépés: h-HIT: ha mindkét oldalra normális, a dg. stroke 2. lépés: féloldali kóros h-HIT esetén, ha nincs irányváltó nisztagmus, sem skew deviation, a dg. neuritis vestibularis • 100% szenzitivitás, 90% specificitás (jobb mint a DWI-MRI)
• gyors, non-invazív
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
