A SZARUHÁRTYA
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
1
Műtéti indikáció: „Először a szó, azután a gyógynövény, csak utoljára a kés.” Aszklepiosz
A SZARUHÁRTYA ANATÓMIÁJA ÉS ÉLETTANA A szaruhártya rétegei Praecornealis könnyfilm Epithelium Stroma Descemet - hártya Endothelium Teljesen átlátszó és érmentes
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
EP
S
D
EN 3
A SZARUHÁRTYA KÓRÉLETTANI REAKCIÓI
oedema vascularisatio pigmentatio ulceratio sejtes infiltratio kóros anyagok felhalmozódása hegesedés Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
4
Oedema
Vízfelhalmozódás a strómában ok: az endothelium és/vagy az epithelium funkció zavara a vízmolekulák széttolják a rostokat szürkés-fehér diffúz vagy körülírt homály Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
5
Vascularisatio
Kóros és gyógyulási folyamatok során felületes vagy mély vagy kevert – a folyamat mélységére utal
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
6
Pigmentatio
pigment lerakódás a hámban és/vagy a strómában – pigmenttel „megrakott” melanociták és macropghagok limbus felőli migrációja
idült irritáció, száradás, expozició során
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
7
Fekélyesedés
Felületes vagy mély excavatio a fekély helyén a cornea szövete felbomlik mély fekély: perforatio veszélye!
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
8
Infiltratio
Jellege kóroktól függ – leucocták, granulociták: fertőzés – eosinophil sejtek: allergen, antigen
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
9
Hegesedés
stróma-anyaghiány másodlagos gyógyulása hegesedés után a collagén rostok elrendeződése szabálytalan: homály kerectasia, keratectasia: súlyos hegesedés idült irritatió miatt
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
10
I.Cornea dermoid
csíraszóródás szőrös bőr a corneán műtéti th
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
11
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
12
II.SZARUHÁRTYA GYULLADÁS – KERATITIS Szaruhártya gyulladások csoportosítása Kóroktan
Kiterjedés
Jelleg
• • • •
Fertőző • Felületes • Fekélyes Traumás • Interstitialis • Nem fekélyes • Mély Allergiás Mechanikai, kémiai irritatióból, desiccatióból, beidegzési zavarból, idült cornea oedemából adódó • Szisztémás betegséghez társuló • Ismeretlen Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
13
1.Fekélyes keratitis
A szaruhártya fekélyképződéssel járó gyulladása Szaruhártya fekély: a stróma és/vagy az epithelium különböző mélységű anyaghiánya
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
14
Cornea fekély Felületes
Szövődménymentes vagy egyszerű
Mély
Makacs vagy boxer
Nem lágyuló
Lágyuló
Descemetokele
Speciális fekélyes gyulladások Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
15
A. Egyszerű, felületes szaruhártya fekély
Tünetek enyhe könnyezés blepharospasmus perifocalis oedema ha a felső stroma is érintett: fluorescein pozitív
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
16
Kezelés
alap kórok eliminálása
antibiotikum szemcsepp
felületi hámosítók
10-12 nap után senatio
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
17
B, Makacs, felületes szaruhártya fekély (felületes szaruhártya erosio syndroma; indolens cornea fekély; visszatérő cornea erosio; Boxer fekély)
lassan, hiányosan gyógyuló ill. nem gyógyuló, kiújulásra hajlamos fekély Kóroktan – az epithelium és a stroma separatiója a hemidesmosomák elégtelensége miatt
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
18
Tünetek könnyezés blepharospasmus alávájt vagy lifegő hámperem a stroma nagy felületen exponálódhat fluorescein pozitív vascularisatiót ritkán indukál
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
19
Kezelés
műtéti: grid vagy multipunkciós keratotomia, superficialis keratectomia + pislogóhárty lebeny (post op. management!)
konzervatív th. kontraindikált
Grid keratotomia Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
20
BOXER FEKÉLY RÉSZLEGES, FELÜLETES KERATECTOMIÁJA
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
21
Cornea fekély Felületes
Szövődménymentes vagy egyszerű
Mély
Makacs vagy boxer
Nem lágyuló
Lágyuló
Descemetokele
Speciális fekélyes gyulladások Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
22
C. Nem lágyuló, mély szaruhártya fekély Tünetek
enophtalmus, harmadik szemhéj előesés blepharospasmus hurutos-gennyes váladék mély, határozott szélű fekély a corneában; fluorescein pozitív perifocalis vagy diffúz cornea oedéma cirkumcornealis vascularisatio (másodlagos uveitis)
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
23
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
24
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
25
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
26
Kezelés
alap kórok eliminálása
konzervatív terápia nem kontraindikált – atropin
– antibiotikum műtét
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
27
Cornea fekély Felületes
Szövődménymentes vagy egyszerű
Mély
Makacs vagy boxer
Nem lágyuló
Lágyuló
Descemetokele
Speciális fekélyes gyulladások Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
28
D. Lágyuló, mély szaruhártya fekély
potenciálisan veszélyezteti a szemgolyót!
proteázok és kollagenázok szabadulnak fel a fekély területén: – a könnyfilm fehérvérsejtjeiből (szekréció) • szabályozott, de ilyenkor „elszabadul”
– a sérült cornea hámsejtekből és fibroblasztokból (endogén exogén) – baktériumokból (pl. Pseudomonas, szekréció, szétesés) Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
29
az enzimek szabályozatlan és rendellenes exogén túlsúlya
a stroma oldódása lágyulása fekély
a szaruhártya
lágyuló, mély cornea cornea perforatio
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
30
Tünetek
súlyos blepharospasmus, photophobia
gennyes váladékozás
kiterjedt cornea oedéma
szürkés-fehér, zselatinózus elváltozás a fekély alapján és szélén; határozatlan szélű fekély
hypopyon
(másodlagos uveitis) Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
31
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
32
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
33
Kezelés
azonnali, sűrgősségi ellátás!
alap kórok eliminálása
konzervatív kezelés kontraindikált!
kizárólag műtéti kezelés! – enzimaktivitás csökkentése:
vegyi koagulatióval
• jód alkohol • fenol
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
34
Cornea fekély Felületes
Szövődménymentes vagy egyszerű
Mély
Makacs vagy boxer
Nem lágyuló
Lágyuló
Descemetokele
Speciális fekélyes gyulladások Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
35
E. Descemetokele Tünetek
a fekély alapját az elődomborodó Descemet hártya képezi
fekete színű, csillogó
változó mínőségű váladék
fájdalom és részjelenségei
másodlagos uveitis
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
36
DESCEMETOKELE
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
37
Kezelés
azonnali, sűrgősségi ellátás!
alap kórok eliminálása
konzervatív kezelés kontraindikált!
kizárólag műtéti kezelés!
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
38
Mély szaruhártya fekélyek műtéti kezelése 1, grid keratotomia (csak kis állat, csak nem lágyuló!)
2, nyeles kötőhártya lebeny transpositio 3, szabad kötőhártya graft transplantatio (csak kisállat)
4, szaruhártya direkt varrása (descemetokele, max. 3 mm átmérőig)
5, szövetragasztók alkalmazása (csak kisállat) 6, keratoplasztika (szaruh. átültetés) Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
39
1, GRID KERATOTOMIA
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
40
2, NYELES KÖTŐHÁRTYA LEBENY TRANSPOSITIO
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
41
3, SZABAD KÖTŐHÁRTYA-GRAFT TRANSPLANTATIO
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
42
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
43
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
44
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
45
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
46
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
47
4, A SZARUHÁRTYA DIREKT VARRÁSA
•max. 3 mm átmérőjű descemetokele esetében
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
48
A mély szaruhártya fekélyek műtéti kezelését támogató eljárások 3.szh. lebeny tarsoraffia, subpalpebrális drainage post op medicatio – atropin szemcsepp – antibiotikum szemcsepp, szisztémás ab. – non-szteroid szemcsepp, szisztémás NSAIds
a szem fizikai védelme Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
49
A fekélyes keratitis speciális formái
A szarvasmarha fertőző keratoconjunctivitise Tacskó (multipunkciós) keratitis
Herpes keratits
Cornea sequestrum
...
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
50
2. Nem fekélyes keratitis
Def: a cornea felületes vagy mélyebb rétegeinek a gyulladása fekélyképződés nélkül – – – –
Überreiter syndroma Pigmentatiós keratits Endothelialis syndroma ...
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
51
Überreiter syndroma Szinonimák: idült autoimmun KCS, idült felületes keratitis; (pannus) német juhász és keverékei Kóroktan autoimmun UV sugárzás? virusok? Hámsejt-proliferatio + a felületes stróma plazmasejtes és lymphocytás infiltratiója + vascularisatio, lipid lerakódás, pigmentatio, ödema, hegesedés
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
52
Tünetek
bilaterális kezdetben: a külső vagy a belső alsó negyedek homálya fokozatosan a középpont felé terjed a homály: vörös, szürke, fekete fluoreszcein neg.!
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
53
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
54
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
55
Kezelés
nem kezelhető, csak kontrollálható
konzervatív: – subconj. és felületi szteroid – felületi cyclosporin
műtéti: – spf. keratectomia – post op. th.
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
56
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
57
III. TRAUMÁS SÉRÜLÉSEK Kóroktan harapás,karmolás, rugás, idegen test Tünetek felületes sérülés: hámvesztés, stroma exp., ödéma, könnyezés,váladékozás,hunyorgás mély sérülés: kiterjedt ödéma, miosis, váladékozás, blepharospasm. – perforatio – laceratio Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
58
– perforació: a cornea teljes vastagságában átszakad, a csarnokvíz elfolyik, írisz előesés, traumás uveitis – laceració: kiterjedt perforatio, irisz-lencseüvegtest előesés, vérzés, traumás uveitis,
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
59
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
60
Kezelés felületes sérülés: – konz. th.: ld.: felületes fekély kezelés!
mély sérülések: – műtét + pop th.! • 3.szh lebeny • direkt varrás • graft technikák
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
61
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
62
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
63
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
64
idegen test eltávolítás – megfelelő nagyítás!
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
65
IV. DAGANATOK
Dr. Szentgáli Zsolt ÁOTE Sebészet
66