MR-DIAGNOSZTIKA
Klinikoradiológiai közlemény
A supraaorticus artériák TOF MR- és kontrasztanyagos MR-angiográfiája során szerzett kezdeti tapasztalatok Tasnádi Tünde, Kardos Klára
BEVEZETÉS – A békéscsabai Réthy Pál kórházban 95 vizsgálatot végeztek a supraaorticus artériák ábrázolása céljából 2003. február és 2005. május között. A tanulmány célja annak felderítése, hogy mely esetekben jelent diagnosztikus többletet a kontrasztanyagos MR-angiográfia a duplex ultrahangvizsgálattal szemben, és hogy hol a TOF MR-angiográfia helye az arteria carotis rendszer elváltozásainak diagnosztikai eszköztárában. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – MR-angiográfiás vizsgálat történt 95 betegnél, amelyet 59 esetben arteria carotis duplex ultrahangvizsgálat, 88 esetben TOF MR-angiográfia elôzött meg. A carotis duplex ultrahangvizsgálatokat LOGIQ 400 PRO Series készülékkel, 6–9 MHz-es lineáris vizsgálófejjel végezték, a TOF MR- és a kontrasztanyagos MR-angiográfiákat 1.5 Tesla mágneses térerejû Siemens Magnetom Symphony készülékkel. EREDMÉNYEK – Az arteria carotis internán összesen 67, az arteria carotis communison tíz esetben igazoltak stenosist. Az elôbbiek közül 17, az utóbbiak közül három betegnél az eltérések kétoldaliak voltak. Az arteria carotis interna szûkületei között 22 (33%) volt mérsékelt fokú, 18 (27%) közepes, 27 (40%) pedig kifejezetten súlyos. Tíz (15%) esetben találtak occlusiót. Kontrasztanyagos MRangiográfiával az arteria carotis communis eredésénél öt esetben, az arteria vertebralis és az arteria subclavia eredésénél tíz-tíz esetben találtak olyan szûkületeket, amelyeket a duplex ultrahangvizsgálattal nem lehetett kimutatni. Az arteria subclavián 15 betegnél mutattak ki szûkületeket, amelyek közül hét „subclavian steal” jelenséggel is együtt járt. Az arteria vertebralisokon 13 betegnél észleltek stenosisokat, hét esetben kétoldali lokalizációval. Az összesen 20 szûkület közül 13-at ítéltek mérsékelt, négyet közepes fokúnak, hármat súlyosnak. Négy esetben találtak occlusiót. A hat problémás esetben az MR-angiográfiával sikerült a diagnózist pontosítani. Az arteria vertebralisok duplex ultrahangvizsgálata során öt esetben tapasztaltak a normálissal ellentétes irányú áramlást, és „subclavian steal
264
Initial experiences with TOF MR and contrastenhanced MR angiography of the supraaortic arteries INTRODUCTION – 95 MR angiographic examinations of the supraortic arteries were performed at the Rethy Pal Hospital, Bekescsaba between February 2003 and May 2005. The aim of this publication is to analyse the clinical benefit of contrast-enhanced MR angiography compared to duplex ultrasound and to evaluate the role of TOF MR angiography in the diagnostics of the carotid arteries. We compared the results of contrast-enhanced MR angiography, TOF MR angiography and duplex ultrasound. MATERIAL AND METHOD – 95 patients were examined by CE MR angiography following carotid duplex US in 59 cases and TOF MR angiography in 88 cases. Duplex US was done using LOGIQ 400 PRO system, MR angiography were performed by 1.5 T Siemens Magnetom Symphony unit. RESULTS – Stenosis of the internal carotid artery was confirmed in 67 cases and stenosis of the common carotid artery was seen in 10 cases. Bilateral ICA stenoses were detected in 17 patients and bilateral CCA stenoses could be revealed in 3 cases. The ICA stenosis was mild in 22 (33%), moderate in 18 (27%), and serious in 27 cases (40%). Occlusion was seen in 10 cases (15%). CE MR angiography showed stenosis at the origin of the CCA in 5 patients, at the origin of the vertebral and the subclavian artery in 10-10 cases that could not be detected by duplex ultrasound. Subclavian artery stenosis was seen in 15 patients, 7 of them presented subclavian steal syndrome. 13 patients had vertebral artery stenosis, 7 of them bilateral.
Érkezett: 2006. március 28. Elfogadva: 2006. november 22.
szindrómát” véleményeztek, amit a késôbbi TOF MR-angiográfia és a kontrasztanyagos MR-angiográfia igazolt. A TOF MR-angiográfiával hat esetben a rekonstruált képeken is stenosisra utaló eltérés ábrázolódott, amelyet azonban sem a duplex ultrahangvizsgálat, sem a kontrasztanyagos MR-angiográfia nem igazolt. Egy betegnél paragangliomát mutattak ki. KÖVETKEZTETÉS – Az arteria carotis rendszerében kialakult meszes plakkok, rendellenes érlefutás, szokatlan éroszlás esetén a kontrasztanyagos MR-angiográfiás vizsgálat nagy jelentôségû a szûkületek pontos felderítésében. A közepes és kifejezett stenosisok esetén, valamint az occlusiók megítélésében a duplex ultrahangvizsgálat és a kontrasztanyagos MR-angiográfia eredményei hasonlóak voltak. Az aortaívbôl eredô artériák kezdeti szakasza nagy biztonsággal megítélhetô kontrasztanyagos MR-angiográfiával, szemben a duplex ultrahangvizsgálattal és a TOF MRangiográfiával. A „subclavian steal szindróma” diagnózisában a kontrasztanyagos MR-angiográfia kiegészítéseként a duplex ultrahangvizsgálat és az irányszenzitivitás miatt a TOF MRangiográfia jelent segítséget.
kontrasztanyagos MR-angiográfia, duplex ultrahangvizsgálat, TOF MR-angiográfia, szûkület, paraganglioma
13 of the 20 VA stenoses were mild, 4 were found to be moderate and 3 were serious. In four patients the vertebral arteries were occluded. In six questionable cases MR angiography solved the problem. Reversed flow could be detected in 5 cases with duplex ultrasound suggestive of subclavian steal syndrome, which was later confirmed by TOF and CE MR angiography. TOF MR angiography showed stenosis on reconstructed images, which was not confirmed by neither duplex US or CE MR angiography. Paraganglioma was detected in one patient. CONCLUSION – In case of calcified plaques and abnormal arterial-course CE MR angiography contributes significantly to the detection of the stenosis. In cases with moderate and serious stenosis duplex ultrasound and MR angiography provided similar results. In case of occlusions the results of the two modalities were the same. The contrast-enhanced MR angiography gives the possibility to show the aortic origin of the supraaortic arteries in contrast to the duplex US and TOF MR angiography. To establish the diagnosis of subclavian steal syndrome the directional sensitivity of TOF MR angiography and duplex US is helpful adjunct to CE MR angiography.
contrast-enhanced MR angiography, duplex ultrasound, TOF MR angiography, stenosis, paraganglioma
DR. TASNÁDI TÜNDE (levelezô szerzô/correspondent), DR. KARDOS KLÁRA: Réthy Pál Kórház-Rendelôintézet, Központi Radiológia/Réthy Pál Hospital, Department of Radiology; H-5600 Békéscsaba, Gyulai út 18. E-mail: tasnaditunde @freemail.hu
A
supraaorticus erek vizsgálatának leggyakoribb indikációja az erek stenoocclusiv megbetegedése, fôként az arteria carotis interna atheroscleroticus eredetû stenosisa. Az alkalmazott terápia kiválasztása (gyógyszeres kezelés, endovascularis ellátás, endarterectomia) elsôsorban a szûkületek mértékétôl és helyétôl függ, ezért nagy jelentôségû ezek pontos meghatározása. A DSA(digitális szubtrakciós angiográfia) technika a stenosisok diagnózisában gold standardnak számított a legutóbbi idôkig, de viszonylag költséges, és az
MAGYAR RADIOLÓGIA 2006;80(7–8):264–273.
esetek egy részében szövôdményekkel járhat, 0,5%ban stroke, 0,4%-ban tranzitorikus ischaemiás attak alakulhat ki1, 2. Így a kedvezô technikai fejlôdés következtében egyre inkább egyéb nem invazív vagy minimálisan invazív metódusok kerülnek elôtérbe a nyaki erek vizsgálatában is (modern ultrahangtechnika, CT-angiográfia, MR-angiográfia). Kórházunkban 2003 januárjában végeztük el az elsô kontrasztanyagos MR-angiográfiás vizsgálatot. Közleményünk anyagát a 2003. február és 2005. május között, a supraaorticus artériák ábrázolása
265
BETEGEK
1. ábra. TOF MR-angiográfia, MIP-rekonstrukció. A supraaorticus artériák rövid szakasza ábrázolható
ÉS
MÓDSZEREK
Arteria carotis duplex ultrahangvizsgálat a 95 betegbôl 82 esetében történt, de csak 59 esetben (62%) rendelkeztünk pontos írásbeli lelettel anyagunk végsô elemzésénél. A többi vizsgálat ugyanis más intézményben történt, így ezeket nem vontuk be a tanulmányunkba. Közvetlenül a 95 kontrasztanyagos MR-angiográfia elôtt TOF (time-of-flight) MR-angiográfiát végeztünk 88 esetben. DSA hiányában a supraaorticus erek betegségeinek diagnózisában az ultrahangvizsgálat után az MR-angiográfia a másik választandó képalkotó eljárás. Javallatát neurológus és érsebész állította fel a klinikum és az arteria carotis rendszer ultrahangvizsgálata alapján. A leggyakoribb indikáció a carotisrendszerben az ultrahanggal észlelt különbözô fokú stenosis volt. Ezt követte az a szituáció, amikor a megítélést nehezítô echódús, hangárnyékokat adó plakkokat lehetett látni. Néhány alkalommal az arteria carotis interna viszonylag distalis pozícióban eredt, így az ér kezdeti szakasza csak egészen rövid részen volt ultrahanggal megítélhetô. Kanyargós érlefutás (kinking) és ritkán, aortaívanomália fennállásakor is segítséget vártunk a kontrasztanyagos MR-angiográfiától. Két esetben aneurysma, egy esetben pedig paraganglioma (glomustumor) feltételezett diagnózisa miatt javasoltuk a kontrasztanyagos MR-angiográfia elvégzését. Az arteria vertebralisok vizsgálata kapcsán stenosisra utaló jelek észlelése, illetve „subclavian steal szindróma” diagnózisa és dissectio lehetôsége miatt történt további vizsgálat3, 4. Néhány esetben az anatómiai viszonyok miatt nem sikerült értékelhetô áramlásgörbét nyernünk az erek felett, ebben az esetben szintén elvégeztük a kontrasztanyagos MR-angiográfiát.
Duplex ultrahangvizsgálat 2. ábra. A supraaorticus artériák ábrázolása kontrasztanyagos MR-angiográfiával
céljából végrehajtott 95 vizsgálat képezi. Munkánk során összehasonlítottuk a duplex ultrahangvizsgálat és a kontrasztanyagos MR-angiográfia, valamint a TOF MR-angiográfia és a kontrasztanyagos MR-angiográfia eredményeit az arteria carotis rendszer elváltozásainak diagnosztikájában.
266
A supraaorticus erek betegségeinek diagnosztikájában a duplex ultrahangvizsgálat volt az elsôként választott vizsgálati módszer. A vizsgálatok során az arteria carotis communisokat (CCA), az arteria carotis interna (ICA) ágait, az arteria carotis externa ágak kezdeti szakaszát és az arteria vertebralisokat kerestük fel. Az ereket a lehetôségekhez képest maximális terjedelemben követtük az eredéstôl cranialis irányba. A szûkületek meghatározása kétdimenziós „real
Ta s n á d i T ü n d e : A k o n t r a s z t a n y a g o s M R - é s a T O F M R - a n g i o g r á f i a
time” üzemmódban kevésbé pontos, így az anatómiai ábrázolást követôen a keringési viszonyok megítélésére color üzemmódot használtunk. Standard pontokban, illetve szûkületek esetén annak területérôl, valamint prae- és poststenoticusan is spektrumgörbéket vettünk fel, meghatároztuk a csúcsszisztolés (PSV) és a végdiasztolés (EDV) sebességértékeket5. A csúcsszisztolés sebesség értéke normálisan 110-120 cm/s alatt van. 50%-os átmérôszûkület fölött (ez körülbelül 75%-os keresztmetszeti szûkületnek felel meg) a csúcsszisztolés sebesség a stenosis mértékével arányosan növekszik. Ezt az értéket tartjuk hemodinamikailag szignifikáns szûkület-határértékének. A végdiasztolés sebesség 40 cm/s értékig normális, 60%-os stenosis felett kezd el az értéke emelkedni, 100 cm/s sebességet meghaladó esetekben 80%-os stenosist állapíthatunk meg6. A klinikailag szignifikáns, nagyfokú szûkületek elkülönítésében tehát fontos szerepe van a végdiasztolés csúcssebesség emelkedésének. Ha a stenosis nagyfokú, és viszonylag hosszabb érszakaszt érint, elsôsorban a detektált görbe jellegét elemezve határoztuk meg a szûkület mértékét. A szisztolés csúcshullám kiszélesedése és a szisztolés-diasztolés sebességkülönbség csökkenése az áramlás kóros jellegére utalt. A keringési viszonyok pontosabb megítélésében egyéb paraméterek mellett elsôsorban a PSVICA/ PSVCCA és az EDVICA/EDVCCA hányadost alkalmaztuk7, 8.
TOF MR-angiográfia A TOF MR- és a kontrasztanyagos MR-angiográfiákat egyaránt 1,5 Tesla mágneses térerejû Siemens Magnetom Symphony készülékkel végeztük. A vizsgálat paraméterei: lokalizálás után transzverzális vizsgálati sík; szkennelési idô: 6/11 s; TR: 42 ms; TE: 7,15 ms; 3 slab, 32 szelet/slab; szeletvastagság: 0,8 mm. Az így elérhetô 9 cm hosszúságú vizsgálati régiót és a hatperces vizsgálati idôt optimális kompromisszumnak tartottuk. Ha ugyanis túl nagy háromdimenziós volument választunk, a vér útja annyira megnô, hogy áthaladás közben szaturálódik, ennek következtében gyengül a jelintenzitása. A jelenség kiküszöbölésére viszonylag kis mérési volument és „multi-slab” technikát alkalmaztunk. A fellépô mozgási mûtermékek zavaró hatása miatt azonban a vizsgálati idôt nem növeltük tovább9. A supraaorticus erek megítélésére a kétdimenzi-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2006;80(7–8):264–273.
3. ábra. Tesztboluskép. Az artériákban jól ábrázolódik a halmozási csúcs
ós TOF- és a háromdimenziós TOF MR-angiográfia egyaránt alkalmas, de az irodalmi adatok alapján a magasabb térbeli felbontás és a rövidebb echóidô miatt a stenosisok a háromdimenziós technikával pontosabban megítélhetôk10. A munkaképek megtekintése után MIP (maximum intensity projection) algoritmussal és háromdimenziós rekonstrukcióban értékeltük a vizsgálatot (1. ábra).
Kontrasztanyagos MR-angiográfia A vizsgálat paraméterei: fáziskontraszt-lokalizáció és tesztboluskövetés után, T1 Flash 3D CE (fat saturation) koronális síkú szekvenciát alkalmaztunk. A teljes mérési idô 50 s, egy mérés 13 s, egymás után négy mérés történt, 1 slab 80 szeletet tartalmazott, a szeletvastagság 1,2 mm. TR: 3,71 ms, TE: 1,34 ms. A koronális síkú képalkotás nagy elônye, hogy a supraaorticus ereket azok teljes hosszában ábrázolhattuk az aortaívtôl a carotisszifonig (2. ábra). Ezen szekvenciában a mérési idô kellôen rövid, így a nyelés zavaró hatása és egyéb mozgási mûtermékek kevéssé érvényesültek. A vena jugularis interna kontrasztanyagos telôdése jelentôs problémát okozhat, mivel a tranzitidô közte és az arteria carotis interna között rövid (átlagban 10 s). A képen a kontrasztanyaggal kirajzolódó vénák akadályozhatják az artériás viszonyok megítélését. Ennek kiküszöbölésére a rövid mérési idô mellett rendkívül pontos idôzítésre is szükség van. Mi a 4 ml-nyi tesztbolus követését alkalmaztuk, a kontrasztanyagot 2 ml/s sebességgel, nagynyomású pumpa segítségével juttattuk be. Ennek
267
4. ábra. A kontrasztanyagos MR-angiográfia folyamatábrája
5. ábra. A jobb oldali arteria carotis internán occlusio, a bal oldali arteria carotis internán az eredéstôl distalisan jelentôs szûkület látható
követésére 40 másodpercen keresztül 40 mérés történt, majd a képeket végignézve (fluorotriggerrel) választottuk ki a legnagyobb intenzitású idôpontot (3. ábra). Ezt követôen bolusban 2 ml/s sebességgel 13 ml gadolíniumtartalmú kontrasztanyagot adtunk, szintén nagynyomású pumpával. Az elsô szekvenciát a halmozási csúcs idôpontja elôtt 2-4
268
másodperccel indítottuk, egymás után négy mérés történt11. A vizsgálat menetét a 4. ábra szemlélteti. A munkaképek megtekintése után MIP-algoritmussal és háromdimenziós rekonstrukcióval értékeltük a vizsgálatot, amely során a rekonstruált képeket bármely irányból megtekinthettük. Megfelelô idôzítés mellett az elsô mérési sorozattal (13 másodperc alatt) diagnosztikus képekhez jutottunk, kirajzolódtak a supraaorticus artériák az eredésüktôl a carotisszifonig, megítélhetô volt az erek lefutása, a rajtuk levô szûkületek morfológiája. A további méréseknek csak speciális esetekben volt szerepe. Ezek segítségével információt kaptunk a vénák telôdésérôl, lefutásáról, paraganglioma esetén pedig a késôi képeken is detektáltuk a tumor kontrasztanyag-halmozását. A stenosisok mértékét a TOF MR-angiográfia és a kontrasztanyagos MR-angiográfia esetén is az átmérô meghatározása alapján állapítottuk meg. A legszûkebb rész átmérôjét hasonlítottuk az ér distalis részének normális átmérôjéhez (a carotisbulbus vagy a poststenoticus tágulat megtévesztô lehet). Mérsékeltnek ítéltük a szûkületeket 50% alatti, közepes fokúnak 50–69% közötti és súlyosnak 70–99% közötti átmérôcsökkenés esetén, a The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) és a Europian Carotid Surgery Trial (ESCT) ajánlásának megfelelôen12, 13. Az ultrahangvizsgálat során megmérhetô paraméterekbôl szintén százalékos értékekben határoztuk meg az átmérôszûkületeket, és a különbözô módszerek összehasonlítása során, a NASCET és az ESCT által ajánlott fôcsoportokat alapul véve kategorizáltuk ôket.
Ta s n á d i T ü n d e : A k o n t r a s z t a n y a g o s M R - é s a T O F M R - a n g i o g r á f i a
a
b
c
6. ábra. TOF MR-angiográfia. a) A glomustumor fokozott vascularisatiója a lassú áramlás következtében létrejött deszaturáció miatt nem ábrázolódik jól. b)–c) Kontrasztanyagos MR-angiográfia. A bal oldali glomustumor erei jól kirajzolódnak
EREDMÉNYEK Az elvégzett 95 kontrasztanyagos MR-angiográfia során egy esetben diagnosztizáltunk paragangliomát. Az arteria carotis internán összesen 67, az arteria carotis communison tíz esetben igazoltunk stenosist. Az elôbbiek közül 17, az utóbbiak közül három esetben az eltérések kétoldaliak voltak. Az arteria carotis interna szûkületei közül 22-t (33%) ítéltünk mérsékeltnek, 18-at (27%) közepes mérté-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2006;80(7–8):264–273.
kûnek, 27-et (40%) pedig súlyosnak. Tíz (15%) esetben találtunk occlusiót (5. ábra). Az arteria subclavián 15 betegnél igazoltunk szûkületeket, amelyek hét esetben „subclavian steal” jelenséggel is együtt jártak. Az arteria vertebralisokon 13 vizsgálat alkalmával fedeztünk fel stenosist, hét esetben kétoldali lokalizációval. Az összesen 20 szûkület közül 13-at ítéltünk mérsékeltnek, négyet közepesnek, hármat súlyosnak. Négy esetben állapítottunk meg arteria vertebralis elzáródást.
269
Munkánk további részében a duplex ultrahangvizsgálatok eredményeit vetettük össze az MRangiográfia eredményeivel, majd a TOF MR-angiográfia és a kontrasztanyagos MR-angiográfia között végeztünk összehasonlító elemzést.
Duplex ultrahangvizsgálat versus kontrasztanyagos MR-angiográfia Meszes, hangárnyékot adó plakk, kanyargós érlefutás (coiling, kinking) és az arteria carotis communis magas oszlása tíz esetben nehezítette a CCA és az arteria carotis interna megítélését duplex ultrahangvizsgálattal. Kontrasztanyagos MR-angiográfia során ezek közül három esetben nem találtunk stenosist, három esetben mérsékelt, három esetben közepes fokú szûkületeket állapítottunk meg, egy esetben pedig occlusiót igazoltunk. Az elvégzett 59 carotis duplex ultrahangvizsgálat során 27 esetben diagnosztizáltunk szûkületeket a carotisrendszeren és kilenc esetben az arteria vertebralisokon, amelyeket kontrasztanyagos MR-angiográfiával is igazoltunk. A szûkületek mértékének megítélése azonos volt a két módszerrel. A kontrasztanyagos MR-angiográfia segítségével azonban az ultrahanggal is jól megítélhetô érterületeken további szûkületeket is találtunk. A duplex ultrahangvizsgálat alkalmával fel nem fedezett hét stenosis mind mérsékelt fokú volt, 50%nál kisebb átmérôcsökkenéssel. Mivel kórházunkban nem áll rendelkezésre, ezért eredményeinket nem tudtuk összevetni DSA-leletekkel. A szakirodalmi adatok szerint az MR-angiográfia kissé túlértékeli a stenosisokat, az általunk tapasztalt eltérés is részben ennek lehetett a következménye. Az irodalmi adatok alapján az eredmények korrelációja a DSA-eredményekkel azokban az esetekben a legjobb, amikor az MR-angiográfia és a duplex ultrahangvizsgálat egymással közel egyezô eredményt ad14. Ultrahanggal elvileg az arteria carotis communis kezdeti szakasza is vizsgálható, de a gyakorlatban az anatómiai viszonyok akadályt jelenthetnek. Rutinszerûen az ultrahangvizsgálat nem alkalmas az arteria vertebralis és az arteria subclavia eredésének megítélésére sem. Kontrasztanyagos MR-angiográfiával az arteria carotis communis eredésénél öt esetben, az arteria vertebralis és az arteria subclavia eredésénél tíz-tíz esetben találtunk szûkületeket, amelyeket a duplex ultrahangvizsgálattal nem tudtunk kimutatni. Kétségtelen azonban az is,
270
hogy egyes esetekben a kontrasztanyagos MR-angiográfia túlértékeli a stenosisokat. Nyolc esetben tapasztaltunk az arteria carotis internán vagy az arteria carotis communison occlusióra utaló jeleket az ultrahangvizsgálat során, ezzel megegyezett a kontrasztanyagos MR-angiográfia eredménye is. Az arteria vertebralisok ultrahangvizsgálata hat esetben problémásnak bizonyult, kellô türelemmel sem sikerült detektálható görbét nyernünk. Két esetben az MR-angiográfiával gracilis erek ábrázolódtak, négy esetben a kérdéses ereket a kontrasztanyag, a megfelelô pozícióban, kielégítôen ábrázolta. Az arteria vertebralisok duplex ultrahangvizsgálatakor elsôdleges kérdés az áramlás iránya. Ennek vizsgálata során öt esetben tapasztaltunk az erekben a normálissal ellentétes irányú áramlást, és ennek folyományaként „subclavian steal szindrómát” véleményeztünk. A késôbbi TOF MRangiográfia és a kontrasztanyagos MR-angiográfia során igazoltuk a „steal szindróma” hátterében álló arteria subclavia stenosisokat is.
TOF MR-angiográfia versus kontrasztanyagos MR-angiográfia A TOF MR-angiográfia hátránya, hogy a supraaorticus erek eredése és az erek distalisabb szakasza nem ítélhetô meg az optimális vizsgálati idôvel elérhetô 9 cm-es vizsgálati régióval, így az itt viszonylag nagy számban kialakuló stenosisok nem diagnosztizálhatók. A vizsgálat hátránya még a turbulencia és az alacsonyabb áramlási sebesség miatt bizonyos helyeken kialakuló jelintenzitás-csökkenésbôl adódó áramlási mûtermék15. A jelenséget a bifurkációban tapasztaltuk, és különösen a kezdeti idôszakban okozott diagnosztikus nehézséget. Hat esetben e jelenségbôl adódóan a rekonstruált képeken is stenosisra utaló eltérés ábrázolódott, amelyet azonban a duplex ultrahangvizsgálat és a kontrasztanyagos MR-angiográfia nem igazolt16. Négy olyan esetünk is volt, amelyeknél a TOF MR-angiográfia képein az elsô értékelésnél nem véleményeztünk stenosist, de a kontrasztanyagos MR-angiográfia során mérsékelt szûkületek ábrázolódtak. Ennek tudatában ismételten elemezve a TOF MR-angiográfiás képeket, már felismerhetôek voltak a kis szûkületek. A közepes fokú stenosisoknál a TOF MR-an-
Ta s n á d i T ü n d e : A k o n t r a s z t a n y a g o s M R - é s a T O F M R - a n g i o g r á f i a
a
b
c
7. ábra. A bal oldali az arteria subclavia stenosisa. a) Kontrasztanyagos MR-angiográfia. Az elsô mérési sorozatban a bal oldali arteria vertebralis is telôdik. b) TOF MR-angiográfia, munkakép. A TOF MR-angiográfia során a bal oldali arteria vertebralis a kóros irányú áramlás miatt nem rajzolódik ki. Az arteria subclavia szûkülete tehát steal jelenséggel jár együtt. c) TOF MR-angiográfia, rekonstruált kép
giográfia négy esetben alulértékelte ezek mértékét. A súlyosabb stenosisok és az occlusiók esetében hasonló eredményeket kaptunk. Vizsgált betegeink közül egynél paragangliomát találtunk17. Ennek diagnosztizálása önmagában TOF MR-angiográfiával nem lehetséges, ugyanis a tumor érrendszerében levô alacsony áramlási sebességû vér az álló szövetekhez hasonlóan szaturálódik, így nem ábrázolható benne az áramlás. Kontrasztanyagos MR-angiográfia során viszont a jól vascularisált tumor erei intenzíven kirajzolódnak (6. ábra). A TOF MR-angiográfia irányszenzitivitása viszont kiválóan alkalmas a „subclavian steal szindróma” kimutatására. A kontrasztanyagos MR-angiográfia hát-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2006;80(7–8):264–273.
ránya e tekintetben az, hogy a 13 másodperces mérési idô viszonylag hosszú, emiatt nincs kellô információnk a telôdés dinamikájáról, a telôdésnek csak a ténye és morfológiája ábrázolható, iránya nem. Tehát „subclavian steal szindróma” esetén az arteria vertebralis ellentétes irányú áramlása nem detektálható, mivel – a steal jelenségbôl adódóan – a kontrasztanyag-telôdés az ellenoldalihoz hasonló intenzitást mutatott az érintett oldali artéria vertebralisban már az elsô mérés során is. A TOF MR-angiográfia irányszenzitivitása azonban segítségünkre volt. Az arteria carotis TOF-angiográfia során csak a szívtôl cranialis irányba áramló vér ábrázolódik emelkedett jelintenzitással. Ebbôl következôen a TOF-képeken az érintett oldali arteria vertebralisban
271
a
b
8. ábra. A betegnél intraluminalis tágítás történt. a) A kontroll TOF MR-angiográfia során a bal oldali arteria vertebralisban szabályos irányú áramlás igazolódott, a steal jelenség megszûnt. b) A kontrasztanyagos MR-angiográfia rekonstruált képén jól látható, hogy a bal oldalon az arteria subclavia szûkülete jelentôsen mérséklôdött
nem lehetett emelkedett szignálintenzitást detektálni, mivel benne az áramlás iránya a normálissal ellentétes. Így a két vizsgálatot együtt értékelve állapítottuk meg az arteria vertebralis stenosisát és az általa okozott „subclavian steal szindróma” fennállását (7., 8. ábra).
MEGBESZÉLÉS Az arteria carotis rendszerében kialakult meszes plakkok, az erek rendellenes lefutása, atípusos elágazás és egyéb okból nehezen vizsgálható betegek esetén a kontrasztanyagos MR-angiográfia jelentôs segítséget jelent a szûkületek pontos megítélésében. A közepes és kifejezett stenosisok kimutatásában hasonló eredményeket nyertünk a carotis duplex ultrahangvizsgálattal és a kontrasztanyagos MR-angiográfiával. Az occlusiók kimutatása tekintetében a duplex ultrahangvizsgálat, a TOF MR-
272
angiográfia és a kontrasztanyagos MR-angiográfia eredményei egyezést mutattak. Az aortaívbôl eredô artériák kezdeti szakasza nagy biztonsággal megítélhetô kontrasztanyagos MR-angiográfiával. TOF MR-angiográfiával csak az arteria carotis communis rövid distalis szakasza, a bifurkáció és az arteria carotis interna, illetve externa néhány centiméteres, valamint az arteria vertebralisok ezen régióba esô szakasza vizsgálható. A vizsgálat önmagában tehát nem elegendô az arteria carotis rendszer és az arteria vertebralisok stenoocclusiv betegségeinek diagnosztizálására. A paraganglioma diagnózisa sem lehetséges önmagában TOF MR-angiográfiával, a tumor erei csak a kontrasztanyagos MR-angiográfiával jeleníthetôk meg jól. „Subclavian steal szindróma” esetén a kontrasztanyagos MR-angiográfia mellett a TOF MRangiográfia segíthet az arteria vertebralis ellentétes irányú áramlásának igazolásában.
Ta s n á d i T ü n d e : A k o n t r a s z t a n y a g o s M R - é s a T O F M R - a n g i o g r á f i a
Irodalom 1. Bendszus M, Koltzenburg M, Burger R, et al. Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neurointerventional procedures. A prospective study. Lancet 1999;354:1594-7. 2. Johnston DC, Chapman KM, Goldstein LB. Low rate of complications of cerebral angiography in routine clinical practice. Neurology 2001;57:2012-4. 3. Lévy C, Laissy JP, Raveau V, Amarenco P, Servois V, Bousser MG, et al. Carotid and vertebal artery dissections: threedimensional time-of-flight MR angiography and MR imaging versus conventional angiography. Radiology 1994;190:97103. 4. Kitanaka C, Tanaka J, Kuwahara M, Teraoka. A magnetic resonance imaging study of international vertebrobasilar artery dissections. Stroke 1993;25:571-5. 5. Harkányi Z. Cerebrovascularis betegségek duplex vizsgálata. In: Harkányi Z (ed.). Duplex ultrahang. Budapest: Springer Hungarica; 1991. p. 61-79. 6. Carpenter JP, Lexa, FJ, Davis JT. Determination of duplex Doppler ultrasound criteria appropriate to the North American Symptomatic Cartoid Endarterectomy Trial. Stroke 1996;27: 695-9. 7. Caroll BA. Carotid sonography. Radiology 1991;178:303-13. 8. Robinson ML, Sacks D, Perlmutter GS, et al. Diagnostic criteria for carotid duplex sonography. AJR 1988;151:1045-9. 9. Anderson CM, Saloner D, Lee RE, Griswold VJ, Shapeero LG, Rapp JH, et al. Assessment of carotid artery stenosis by MR angiography: comparison with X-ray angiography and
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
color-coded Doppler ultrasound. Am J Neuroradiology 1992; 13:989-1003. Scarabino T, Carriero A, Magarelli N, Florio F, Giannatempo GM, Bonomo L, et al. MR angiography in carotid stenosis: a comparison of three techniques. Eur J Radiol 1998;28:11725. Huston J, Fain SB, Riederer SJ, Wilman AH, Bernstein MA, Busse RF. Carotid arteries: maximizing arterial to venous in flouroscopically contrast-enhanced MR angiography with elliptic centric view ordering. Radiology1999;211:265-73. Chang YJ, Golby AJ, Albers GW. Detection of carotid stenosis. From NASCET results to clinical practice. Stroke 1995;26:1325-8. Neale ML, Chambers JL, Kelly AT, et al. Reappraisal of duplex criteria to asses significance: the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial and European Carotid Surgery Trial. J Vasc Surg 1994;20:642-9. Nederkoor PJ, Van Der Graaf Y, Huninik MG. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared in carotid artery stenosis. Stroke 2003;34:1324-32. Anderson CM, Saloner D, Tsuruda JS, Shapeero LG, Lee RE. Artifacts in maximum-intensity-projection display of MR angiogram. Am J Roentgenol 1990;154:623-9. Sardanelli F, Zandrino F, Parodi RC, Caro G. MR angiography of internal carotid arteries. J Comput Asist Tomogr 1999; 23:208-15. Mumenthaler M. Neurológia. Budapest: Medicina; 1989.
HÍREK
A S Z E N T Á G O TA I J Á N O S TUDÁSKÖZPONT ÉVES T U D O M Á N YO S KO N F E R E N C I Á JA
Budapest, 2006. november 24. A Szentágotai János Tudásközpont a Magyar Tudományos Akadémia orvosi, biológiai és mûszaki osztályai részvételével, a magyar tudomány napjához kötôdôen színvonalas konferenciát tartott az Akadémia felolvasótermében. A rendezvényt az egyetem rektora és a tudásközpont vezetôje, prof. dr. Tulassay Tivadar nyitotta meg, és számolt be a tudásközpont eddigi mûködésérôl, az eredményekrôl, illetve a kutatási támogatásokkal kapcsolatos nehézségekrôl. Számos kiemelkedô, európai színvonalú elôadás hangzott el, többségükben a rendszerszemléletû bi-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2006;80(7–8):264–273.
ológiáról, az azzal kapcsolatos kutatásokról, illetve ezek eredményeirôl. Öröm számunkra, hogy Rudas Gábor és Vidnyánszky Zoltán beszámolhatott az MRlaboratórium mûködésérôl a 3 teslás MRI kutatási és gyakorlati eredményeirôl. Az MR-vizsgálatoknak egyre nagyobb szerepe van mind a daganatok, mind a stroke diagnosztikájában, és egyre nô terápiás befolyásuk. Kiemelkedô volt Vidnyánszky Zoltán elôadása a figyelmi gátlás kérgi területeinek részletes vizsgálatáról. A konferencia jól tükrözte, hogy mennyire fontos szakmánk számára is, és milyen új területeket nyit meg az elméleti kutatás, illetve hogy a képalkotó diagnosztikának is szorosan kapcsolódnia kell a különbözô tudományágakhoz, naprakészen, figyelembe véve azok eredményeit. dr. Lombay Béla
273
