A súlyos sérültek ellátása (a helyszínen és) a sürgősségi osztályon
Bevezető
TÓTH ZOLTÁN OMSZ — Főigazgatóság SZMO HuRC–B/A/TLS
[email protected]
Politraumatizáció — helyett: Súlyos sérülés Trauma Centrum Level I–III feltételei A baj ritkán jár egyedül…:
Sérülés + alkohol és/vagy drog KAT + egyéb testüregi súlyos sérülés Sérülés + súlyos egyéb egészségügyi probléma Súlyos sérülés + speciális élettani állapot Speciális sérülés + egyéb sérülés
ER–OP–ICU Tr.–EP–Rad.–A/ICP Algoritmusok Infrastruktúra Folyamat
Minőségi rehabilitáció
Légi és földi mentőszállítás
Minőségi intenzív ellátás
Rövid transzportidő
Prehosp. ellátás
Minőségi műtétek
Minőségi prehosp. ellátás
Riasztás Mentési lefedettség
Minőségi sokktalanítóbeli management
Rövid ellátás nélküli időszak
A minőségi súlyos sérült ellátás összetevői
Rehab.
A sokktalanító ideális felépítése Vezérlőterem
MSCT
Sokktalanító
Sürgősségi műtő (2 súlyos sérült)
H
1
Trauma Team Traumaközpont
A
Vezető [szakvizsga+év]
3
2
10
7
4
2
5
7
20
47
Diagnosztika [min]
15
40
47 102
Ellátási idő [min]
32
64
89 204
Resp. Arrest? (–)
Resp. Distress?
(+)
(–)
MAP<40?
6
Chest tube (+)
(–)
CXR?
(+)
Immediate Exploration <5min
(+)
Poor Response?
(+)
Fluids Hct>30?
11 (–)
(–)
(+)
Fluids
12
WB,PRBCs
MAP<80?
(–)
(+) 13
(–)
(–)
16
18
CVP>20? (–)
Uncontrolled (+) Bronchoscopy Pneumothorax? 17 Trach Tear Workup? (–)
(–) (+) Uncontrolled Bleeding>1000mL? (–)
19
Wide Mediast?
(+)
20
Arch Study?
(–)
CVP>15 (+) MAPÈ (+) & rising? 22 HRÇ? (–)
25
28
29
23
Fluids
(+)
(–)
Emergent Laparotomy <30min
DPL, US, (+) 27 CT Scan?
(+)
(–)
(–)
(+) HI, Coma, Drugs, Alcohol? (–)
Pelvic Fracture? 31
(+)
Ext. fixation
(–)
PaO 2 <60? (–)
(+)
Mask O2
30
Cont. Bleeding? 32
(–)
PaO 2 <60?
(+)
(+)
Intubate, Ventilate
© SHOEMAKER;W .C.
nem
Feszülő
légmell? Szívtamponád? Durva külső vérzés?
Sürgősségi thorakotómia a sokktalanítóban Halálmegállapítás
Ellátás a sürgősségi osztályon Tubuskorrekció Azonnali intubálás Dekompresszió: Pleura Dekompresszió: Perikardium Ideiglenes vérzéscsillapítás
Képalkotás Szonográfia
zavar?
Pneu–/Hemothorax? Hipotenzió?
nyomás?
Mellkastrauma? Hasi
trauma?
Medencetörés? Gerinctrauma?
További
leletek?
OP vérzéscsillapítás
Sürgős intubálás Mellkasi csövezés(ek) Infúzió, Transzfúzió Artériakanül Felvételi labor Tetanusz elleni oltás sz.e. C–gerinc rögzítés Részletes vizsgálat Bronchoszkópia Hólyagkatéter
MSCT–Scan* Rö Medence a.p. Ballonokklúzió
Sürgősségi thorakotómia Sürgősségi laparotómia Medencestabilizálás
Hollow Viscus
Major Respiratory
Rö C–gerinc oldal MSCT–kiértékelés* CCT / CT C–gerinc CT Mellkas CT Has
Sürgősségi trepanáció
Törésrögzítés
MPR–Törzsváz*
Fixateure externe
A diagnosztika kiegészítése
Rö / CT igény szerint
Intrakraniális nyomásmérő szenzor
Solid Organ Injury Major Fracture Intracranial Hemorrhage
Major Vascular Major Airway
Ciszturetrográfia
0
Folyamatos monitorizált újraértékelés; tisztázatlan zavaroknál ABC–szabály szerinti problémakeresés Observe, Re–evaluate, Recycle
30
60
90 [min]
© MUTSCHLER,W .; KANZ,K.G. [2002]
R. Adams COWLEY
Minor Fracture
Műtét esetleg fiberoptikus /invazív légútbiztosítás
Rö. Thorax a.p.
Vénás bemenetek Monitorizálás Légzési
1.0
Airway Breathing Circulation
0.0
Angiography Embolization.
(–)
intubálás?
Légútelzáródás?
Koponyaűri
(–)
Cont. Fluid Resus.
(–)
Equivocal (+) Repeated Abd.Exam? 26 Exam? (–)
Emergent Thoracotomy <30min
(+)
Echo,Pericardio- (+) centesis?
(–)
Trauma, Abd.Signs?
(+)
DELTA: >30 perc
24
Probléma Özofágusz
(+)
ALFA: 1. perc
(+)
igen Reanimáció megfontolandó?
ABC–Szabály
(–)
8
Chest Injury (+) Pneu/Hemo- (+) Chest Fx ribs + CXR? 15 thorax? tube
21
Intubate Ventilate
CPR, Fluids
igen
nem
PaO 2<60 TV<200 flail?
5
Tap
(–)
MAP<80? (–)
14
(+)
(–)
BRAVO: <5 perc
9 10
MAP=0?
Keringésleállás? Phys. Signs?
4
(–) 7
Immobilize
(+) (+)
Túlélési esélyek időfüggő változása
Felvételi diagnózis: Polytrauma
Pr (Survive)
(+)
Cervical Spine Fx? (–)
2 3
Vitális paraméterek Sérülési mintázat Baleseti mechanizmus
CHARLIE: <30 perc
1
D
6
Életmentő beavatkozások [min]
Sokktalanítói ellátási algoritmusok
C
2
Team–létszám [fő]
TRAUMA VICTIM
B
Dr. R. Adams Cowley of the famous Shock– Trauma Unit in Baltimore, Maryland, discovered that when seriously injured patients were able to gain access to the operating room within 1 hour of the time of injury, the highest survival rate was achieved (~ 85%) R. Adams Cowley,M.D. died in 1991 and his writings and notes are archived at the University of Utah.
…and his Famous Golden Hour ? An
exhaustive review of the medical literature, including the archives of Dr. Cowley, failed to yield a single scientific article that supported or refuted the concept of the “Golden Hour.”
2
ASSESSMENT
PHTLS™
Assess Scene Safety Situation
Az ellátás ideológiája:
no
yes
External Hemorrhage?
NAEMT + ACS
D
Assess Vital Signs AMPLE History10 Secondary Survey
no
Life threats present?
yes
Sc IV Fluid Therapy en–route
stabil vs.
Veszélyforrás megszűntetése A sérült(ek) kimentése
nincs
Sérülések jellege
Több sérült?
Sérült(ek) állapota
nem
igen
Osztályozás (START)
prioritásuknak megfelelő sorrendben
Első gyors tájékozódó vizsgálat (<15”): A légutak? Æ légútfelszabadítás + C–gerinc kontroll B légzés? Æ O2–dúsítás ± lélegeztetés ± detenzió C keringés? Æ vérzéscsillapítás + IV–bemenet légútelzáródás? légútelzáródás? D neurológiai tájékozódás (A V P U) légzésleállás — hipoxia? hipoxia? E levetkőztetés a szükséges mértékig potenciálisan csillapítható A felfedezett életveszélyes problémák azonnali, eszköz nélküli nagymértékű külső vérzés? / egyszerű eszközös megoldásával egyidejűleg
instabil vs. ‘in extremis’ penetráló végtag
tompa vs.
axiális vs.
Gyanújelek: Sérülési mechanizmus (Panaszok +) Látható / tapintható duzzanat, deformitás, elszíneződés (vérző) seb fájdalom (spontán / kiváltott) levegő / folyadék rendellenes ürülése működéskiesés/–zavar
feszülő légmell?
Intézeti sérültellátás #2 stabil vs.
instabil vs. ‘in extremis’ penetráló axiális vs. végtag tompa vs.
Gyanújelek: (Sérülési mechanizmus) (Panaszok +) Látható / tapintható duzzanat, deformitás, elszíneződés (vérző) seb fájdalom (spontán / kiváltott) levegő / folyadék rendellenes ürülése működéskiesés/–zavar
Állapot stabil?
nem
igen
def. légútbiztosítás+^FiO2lélegeztetés definitív (≥2 nagyöbű) P+CVK individuális Volumen– és Vérpótlás
Második részletes vizsgálat (‘fejtől–lábig’): fej (skalp, koponya) arc (szem, fül, orr, száj) nyak mellkas has és medence, gáttájék hát végtagok Standard + egyéni képalkotó vizsgálatok: pl. 2–irányú C–gerinc, AP–mellkas, medence CCT (lehetőleg Spirál) mérlegelni: egész test Spirál–CT–Scan Standard + egyéni laboratóriumi vizsgálatok def. légútbiztosítás+^FiO2lélegeztetés individuális Volumen– és Vérpótlás
csak sebészileg csillapítható vérzés végtag– végtag–/szerv– /szerv– vesztés veszélye fertőzésveszély
Állapot stabil?
nem
igen
Az életmentő beavatkozások folytatása Azonnali evakuáció mérlegelése
Második részletes vizsgálat (‘fejtől–lábig’): fej (skalp, koponya) arc (szem, fül, orr, száj) nyak mellkas has és medence, gáttájék hát végtagok sz.sz.mértékű Standardizált sürgősségi ellátás (egyedi légzés–keringéstámogatás, analgézia) „Teljes” ellátás, felkészítés az elszállításra: megfelelő pozícionálás vérzéscsillapítás sebellátás, törésrögzítés Felügyelet a betegátadásig (Monitorizálás)
Milyen állapotú?:
Mi a teendő vele?
‘Scoop & Run! Run!’ vs. vs. ‘Treat on Street!’ Street!’
ER
Level I TC Level II
stabil / instabil / ‘in extremis’
életfunkciókat ellenőrizni, sz.sz. rendezni (konzervatívan) stabilizálni
életet menteni
közben részletesebben tájékozódni
Erre mennyi idő áll rendelkezésre?
OP
Secondary Survey Æ Definitive Field Care; than (or) Rapid Transport
Tisztázandó kérdések:
Mérlegelni: Gyors, helyszíni vizsgálatok: { Mell– és hasüregi UH { Peritoneális lavage { Kamradrain Æ ICP ER életmentő beavatkozások Azonnali műtőbe vitel
9
Closest Appropriate Facility Trauma Center if avialable
© PHTLS™ [5th Eds]
Helyszíni sérültellátás #2
Helyszíni vs. intézeti sérültellátás #1 Sérültek száma
Decision: Further Stabilization @ Scene?
8
van
Special Aspects of Scene!
! tes nu
7
Definitive Field Care
Helyszín biztonsága
Spinal Immbolization6 as indicated
mi Consider PASG 0 ≤1 Scene Time e ≤10 minutes m i Initiate Transport Reassess e T Primary Survey en
11
További veszély?
5
yes
Spinal Immbolization6 as indicated
A–B–C–D–E
Disability AVPU/GCS;Pupils
no
Gyors tájékozódás:
Assess for S&S of Shock4
Reassess Primary Survey Life threats?
Number of Casualties Mechanism
Primary Survey:
Controll as appropriate3
no
E Expose / Environment
American College of Emergency Physicians
Előnyök és hátrányok
Consider: Assissting Ventilation (if ÈVT)
O2 to maintain SpO2>95%
C
ill. Basic Trauma Life Support™
Auscultate Breath Sounds2
Assist Ventilation
Safety Situation:
<10/min RR 12–20/min >20/min
American College of Surgeons
Pre–Hospital Trauma Life Support™
Assess RR [RR/10”×6]
B
Primary Survey
Secure Airway1 as needed
no
yes
Advanced Trauma Life Support™
Scene Size–Up:
Assess Airway Patent?
Proceed when safe
Standard Precautions A
Notify Appropriate Agencies
yes
Resources needed?
Hol és hogyan (milyen eszközökkel) történhet?
‘Damage Control’ szakaszos definitív
3
Sérültkategóriák:
Állapot:
stabil instabil ‘in extremis’
Sérülési mechanizmus:
Trauma páciens osztályozás
axiális végtag
GCS ≤ 14 HR: <60/min / >120/min SBP <90mmHg
+2L folyadékterhelés után
SBP > 190mmHg RR: <12/min / >24/min Rossz gázcsere jelei, pl.:
Hőmérséklet < 33°C
SpO2 < 90%
Baleseti mechanizmus Sérülési mintázat ∆Vitális paraméterek Helyszíni ellátás
Parézis Rekedtség / beszédképtelenség Erőlködő légzés Súlyos fájdalom Külső vérzés(ek) Nyugtalanság
Özofágusz
Halálmegállapítás Keringésleállás?
Feszülő
intubálás?
légmell?
Szívtamponád? Durva
igen
nem
Légútelzáródás?
külső vérzés?
D
stabil
stabil
műtét
azonnal
vsz. 15–30min-en belül
lehetséges 2h-n belül
minimális esély
korlátozottan lehetséges lehetséges
részletes
teljes
Ellátás a sürgősségi osztályon Tubuskorrekció Azonnali intubálás Dekompresszió: Pleura Dekompresszió: Perikardium Ideiglenes vérzéscsillapítás
nem Reanimáció igen megfontolandó? Képalkotás Szonográfia
Sürgősségi thorakotómia a sokktalanítóban
Légzési
zavar?
Pneu–/Hemothorax? Hipotenzió?
CHARLIE: <30 perc
Koponyaűri
nyomás?
Mellkastrauma? Hasi
trauma?
Medencetörés? Gerinctrauma?
DELTA: >30 perc
További
leletek?
Súlyos deformitások:
gerinc nyak mellkas végtagok
Penetráló seb a fejtől a térdárokig
Sürgős intubálás Mellkasi csövezés(ek) Infúzió, Transzfúzió Artériakanül Felvételi labor Tetanusz elleni oltás sz.e. C–gerinc rögzítés
Műtét esetleg fiberoptikus /invazív légútbiztosítás
Részletes vizsgálat Bronchoszkópia Hólyagkatéter
Tompa trauma: Befejezhető/–endő(?); nem kezdendő el minden apnoés/pulzus nélküli sérültnél, ha ismert a MOI — kivéve:
Rö. Thorax a.p
OP vérzéscsillapítás
MSCT–Scan* Rö Medence a.p. Ballonokklúzió
Sürgősségi thorakotómia Sürgősségi laparotómia Medencestabilizálás
Rö C–gerinc oldal MSCT–kiértékelés* CCT / CT C–gerinc CT Mellkas CT Has
Sürgősségi trepanáció
Ciszturetrográfia MPR–Törzsváz*
Fixateure externe
A diagnosztika kiegészítése
Rö / CT igény szerint
Intrakraniális nyomásmérő szenzor
VF Egyszerű légútelzáródás Potenciálisan túlélésre képes magzat 2–3 percre a végleges ellátó helytől Hallható szívhangok vagy keskeny QRS >80/min Bármilyen kétely (hipotermia, drog/gyógyszertúladagolás) Gyermek agonális légzéssel (szervdonor)
Penetráló trauma: (a fentieket kivéve) Értelmetlen azon sérültnél, aki:
Törésrögzítés
Életkor >55 év ISzB Obstruktív légzészavar Májbetegség IDDM Antikoaguláns kezelés / alvadászavar Mentális zavar Terhesség
CPR poszttraumás keringésleállás esetén
Vénás bemenetek Monitorizálás BRAVO: <5 perc
vércsoport, keresztpróba
A felnőtt instabil sérült kritériumai:
ABC–Szabály Airway Breathing Circulation Probléma
ALFA: ÷1. perc
C
instabil
nem lehetséges transzfúzió masszív trf.–protokoll
A felnőtt instabil sérült kritériumai:
B
kritikus
kivizsgálás
tompa be–/áthatoló
Lokalizáció:
A állapot
ASY Apnoé/pulzustalanság: >15min (ETT); >5min (ETT nélkül)
Hemikorpektómia: csak komfort–terápia Égés: lsd. tompa (ha robbanás); CO–mérgezés? (ha egyszerű)
Folyamatos monitorizált újraértékelés; tisztázatlan zavaroknál ABC–szabály szerinti problémakeresés
4
‘ALFA–fázis’ [÷1.min] Kérdés: Fennáll–e
agresszív pótlást igénylő volumen (=vér) hiány?
Szükséges–e azonnali invazív vérzéscsillapítás?
légzésmechanika — feszülő PTX detenzionálás:
kritikus mértékű külső vérvesztés csillapítása:
(perikardiális tamponád) — lehetséges DG.:
Mellkasi vérzés és tamponád Hasűri vérzés Medencei vérzés ICP–szenzor Fúrt lyuk(?) Végtagvérzés Intrakraniális sérülés Gerincvelő sérülés
detektálás — megoldás? agresszív módon! sérülési mechanizmus; S&S — megoldás?
minél kevesebb mozgatással — logisztika: hordozható eszközök megfelelő szállítókocsi épület tervezése high–tech képalkotás — Multislice Spiral CT
Hol és milyen módon?
A többszörös sérülés prioritásai
szükségesség és lehetőség? — kivitelezhetőség?
Lehetőleg a legkisebb terheléssel!
rejtett, testüregi vérzés lehetősége — ha igen:
Mit?, Mennyit? — Meddig? és (Hol?)
szükségesség és lehetőség? — kivitelezhetőség?
‘BRAVO–fázis’ [<5 min]
optimális (szükséges és elégséges) megoldások:
Van–e lehetőség a korrekcióra? —
1. 2. 3. 4. 5. 6.
lélegeztetés, tüdőexpandálás szükségessége
lélegeztetés:
kezelést igénylő súlyos légzészavar?
feszülő légmell és/vagy perikardiális tamponád
Kérdés: Fennáll–e
légútbiztosítás:
végtagi nagyér–sérülés / kiterjedt lágyrészsérülés
‘BRAVO–fázis’ [<5 min]
feszülő légmell — (az ellátás ellenére/miatt progresszívan romló kardiorespiratórikus állapot)
potenciális reverzibilis keringési akadály?
Teendők: az O2–ellátás javítása
kritikus mértékű külső (=potenciálisan fékezhető) vérvesztés?
fuldoklás, ‘Can’t Intubate, Can’t Ventilate’ szituáció, ETT–problémák
kritikusan veszélyeztetett légzésmechanika?
kritikusan veszélyeztetett légút?
‘ALFA–fázis’ [÷1.min]
‘Damage–Control’; külső medencefixáció stb. invazív radiológia
Gyorsaság; Multifunkcionalitás
A kezdeti ellátás fázisai #1–2
1. Felmérés (÷15”):
A: beszéd, légcsere, átjárhatóság biztonsága
B: légzési hangok, mellkasfal, nyaki vénák
C: tudat, bőr, CRT, HR, NIBP, nyaki vénák, külső vérzés
sz.e. légútbiztosítás + C–gerinc védelem ^FIO2 ± lélegeztetés; sz.e. detenzionálás vérzéscsillapítás + IV–bemenet + volumenpótlás
D: pupilla, végtagmozgás (hely és típus), hang E: levetkőztetés
Egyidejű életmentő ellátás
5
A kezdeti ellátás fázisai #2/A
Egyidejű életmentő ellátás:
Betegellenőrzés: SpO2(!); (N)IBP@3–5’; EKG; sz.e. ETCO2 Vérvétel:
A kezdeti ellátás fázisai #3
A — allergia M — aktuálisan szedett gyógyszerek P — korábbi betegségek L — utolsó étkezés E — körülmények
AVGA + gyors tájékozódó labor; tesztcsíkok Vércsoport, keresztpróba Általános és betegspecifikus lab. panelvizsgálatok
(Sz.e. gyomorszonda és hólyag katéter) DPL, ill. új lehetőség: F.A.S.T.
Kérdés:
2. Felmérés:
(beteg
Stabil vs. Instabil vs. ‘in extremis’
A kezdeti ellátás fázisai #3/A Képalkotó eljárások: ‘Standard’ röntgen (helyben): oldal AP mellkas AP medence
lehetőség: Multislice Spirál CT
Betegre szabottan!
Súlyos sérültnél (mechanizmus+állapot) mindig feltételezett Ellenőrzése — (speciális) rtg:
Mindent előkészíteni ‘helyben és fejben’ Hipovolémia, telt gyomor, fej és nyaksérülés feltételezendő A leggyakorlottabb feladata, közben semmi más ne történjen lehetőleg A kudarcot kell feltételezni — ellenőrizni, bizonyítani kell; ‘egérutat’ kell találni Megfelelő gyógyszer, megfelelő dózisban
ThXII/CVIIÆatlantookcipitális ízület + odontoid CT Ha az állapota megengedi!
Rögzítés problémái
Stabil, megbízhatóan megítélhető sérültnél:
Légútbiztosítási axiómák:
/ hozzátartozók / prehosp. ellátók)
C–gerinc sérülés és ellenőrzése
C–gerinc
Új
‘Fejtől–lábig’ áttekintés
2. Felmérés (‘X–AMPLE’):
Merev gallér + fejblokkok + fej– és teströgzítés Canadian C–Spine Rules
Légútbiztosítás
A súlyos sérültek légútja és légzése sok tényező miatt lehet veszélyeztetett; ezért az esetek többségében támogatásra is szorul. Ennek helyszíni megvalósítása sokszor rendkívül problematikus, ennek ellenére általában megpróbálják…
6
Megoldási módok:
OXIGENIZÁCIÓ! Szükség és lehetőség szerinti gyógyszeres indukció szükségessége Orotracheális intubáció:
MILAS + CP
Nazotracheális intubáció:
Spontán légzés Nincs elülső bázis–, középarc–, orrtörés
Bronchofiberoszkópos feltárás — de mikor?
Megoldási módok:
OTI ÷ CMILAS ÷ CP ± RSI
Transzilluminációs technika (Taktilis technika) Retrográd intubálás (Szupraglottikus alternatív eszközök)
gA tubus levezeté levezetése hA vezető vezetődró drót kihú kihúzása eA vezető vezetődró drót rögzí gzítése !
LMA — ILMA LT Kettős lumenű, kombinált özofageális/ tracheális tubus
Szupraglottikus légútbiztosítás
!
Retrográd intubálás
±(Speciális) vezetőkatéter
cA lig.cricothyroideum punkciója — levegőbuborék aspirálása = intratracheális helyzet d(Kellő hosszú) hajlékony vezetődrót felvezetése Murphy– Murphy– szem
fA tubus felfűzése a vezetődrótra
Megoldási módok:
Perkután transzlaringeális (–krikoid) katéter (jet) inszuffláció:
Krikothiroidotómia:
Nagyáramlású és –nyomású O2 (40–50kPa / ×70cmH2O) — I:E = 1:3” Nyílt sebészi (Perkután kónusz–dilatátoros)
(Tracheosztómia):
(Perkután kónusz/csipesz–dilatátor)
7
QUICKTRACH
QUICKTRACH
I.D. 2 mm (gyermek) I.D. 4 mm (felnőtt)
Perkután tracheosztómia
ETT–helyzet ellenőrzés
Transzport monitorok
Respirátorok
8
Volumenterápia
Cél:
Helyreállítani:
Mitől hipotenziós a sérült?
Hatékony keringő perctérfogat Hatékony O2–szállító kapacitás
Kivédeni: A folyadék túltöltés mellékhatásai Kardiorespiratórikus Cerebrális Hemosztatikus Metabolikus
Vénabiztosítási axiómák:
A legtöbb sérült PV-kon keresztül ellátható A rövid, tágas csövek előnyösebbek CV–biztosítást csak igen gyakorlott ellátó végezzen (kül. nagykaliberű kanüllel) Ne legyen sérülés az IV és a szív között
Artériakanül:
Nagy segítség (gyakori AVGA; labor; IBP) Ált. elegendő az OP / ICU-n
Ajánlások #1:
≥2 IV bemenet:
Fajta? Méret? Hely? Mód? A prehospitálisan bevezetettek ellenőrzése
A prehospitálisan adott folyadékmennyiség számításba vétele Melegített oldatok (40°C) — fajta?
Súlyos sérülés esetén bármilyen sokk– mechanizmus (és ezek kombinációja) felléphet ‘Traumás sokk’:
Nem puszta volumenvesztés Járulékos (szervezeti és környezeti) tényezők
Volumenpótlás lehetséges hatásai
Volumenpótlási axiómák:
Általános folyadékpótlási protokoll alapján, de a sérültre szabottan Döntés a kezdeti folyadék–reszuszcitáció eredménye alapján A választást meghatározzák a helyi lehetőségek (pl. krisztalloid vs. kolloid; 0–) Kontrollált hemoterápia — nagy baj esetén azonban masszív transzfúziós protokoll Élni tudni a technikai lehetőségekkel
Ajánlások #2:
Mennyit?
Hemodinamikailag normális felnőtt páciens, jelentősebb sérülés nélkül: ≤1000mL/1.h Normotenzív felnőtt tachikardiával / jelentős vérveszteséggel: 2000mL, amilyen gyorsan lehet Hipotenziós: kezdeti folyadék reszuszcitációra
Kielégítően válaszol — folytatni: 100–150mL/h Átmeneti/hiányzó válasz: vérpótlás!
9
Ajánlások #3:
Mennyit?
Hipotenzív gyermek: 20mL/ttkg folyadék bólus (1× ismételhető) — aztán sz.e. vér: 10mL/ttkg
Vérkomponens–pótlás:
Ajánlások #4:
FFP, thr — klinikailag/laboratóriumilag evidens esetekben — intézeti masszív transzfúziós protokoll Krioprecipitátum — csak dokumentált esetben
Gyors infúziós eszközök:
Melegített folyadék (vér is): ≤1.5–2.0L/min Megfelelő monitorizálás!
Autotranszfúzió lehetősége Hipertóniás–hiperonkotikus oldatok szerepe
PAK bevezető hüvely
Képalkotási axiómák:
Minél súlyosabb a beteg állapota, annál kevesebb idő áll rendelkezésre. A specifikus vizsgálatok célja a leginkább vitális és legnagyobb prioritású kérdések megválaszolása. Instabil betegnél a C–gerinc tisztázása időveszteség! Axiális szkeletális és medence rtg-ek csak panasz és tünet esetén!
Indifferens sérülési mechanizmus Megbízhatóan megítélhető beteg
Képalkotó eljárások
C–gerinc, mellkas, medence (helyszíni):
(Képerősítő) Ultrahang (FAST, perifériás érsérülés) CT:
Súlyos sérülési mechanizmus/tünet, de HD stabil — egyébként csak igény, ill. lehetőség szerint! (Egyéb rtg. alapos igény szerint)
Fej, bizonyos mellkas, sok hasi sérülés
(MRI) Angiográfia (DSA, ill. intervenciós)
10
Focused Assessment with Sonography for Trauma
Mit látunk a képen?
F.A.S.T.
A kezdeti ellátás fázisai #4–5
Definitív ellátás: Gyógyszeres: ‘3A’ (analgézia, antibiotikum, antitetanusz) Törésrögzítés Konzervatív Operatív
Konzultációk Transzfer
A kezdeti ellátás fázisai #6
Kommunikáció:
3. Felmérés:
Az 1. és 2. Felmérés megismétlése 24h-n belül Ærejtett vagy fel nem fedezett sérülések „Probléma–lista” készítése a felelős ellátók megjelölésével
Az ellátás előtt:
Az ellátás során:
A prehospitális ellátókkal (lehetőleg) A team tagjaival A prehosp. ellátókkal és a beteggel (amíg lehet) Egymással: SEBÉSZ — ANESZTEZIOLÓGUS/ EP A fogadókkal
Az ellátás után:
Hozzátartozókkal Egymással — Prehosp. ellátókat is beleértve…
11
