A STROKE KÓRHÁZI ELLÁTÁSÁNAK EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI KÖLTSÉGEI MAGYARORSZÁGON,

EREDETI KÖZLEMÉNY A STROKE KÓRHÁZI ELLÁTÁSÁNAK EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI KÖLTSÉGEI MAGYARORSZÁGON, 2003–2005 Kárpáti Krisztián1, Májer István1, Boncz Imre2, Nagy Attila3, Bereczki Dániel4, Gulácsi László1 1Budapesti Corvinus Egyetem, Közszolgálati Tanszék, Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Kutatóközpont, HunHTA, Budapest 2 Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest, új munkahely: Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar, Egészségbiztosítási és Egészségpolitikai Tanszék, Pécs 3Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Szekszárd 4Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Neurológiai Klinika, Debrecen SOCIAL INSURANCE COSTS OF STROKE HOSPITAL TREATMENTS IN HUNGARY; 2003–2005 Kárpáti K; Májer I; Boncz I, MD; Nagy A; Bereczki D, MD; Gulácsi L, MSc, PhD Ideggyogy Sz 2007;60(7–8):311–320. Az akut stroke kórházi ellátás egészségbiztosítási költségeit vizsgáltuk Magyarországon 2003–2005 között. Arra kerestünk választ, hogy a stroke-betegek aktív és krónikus kórházi ellátása mekkora költségterhet ró az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra. Vizsgálatunkban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisából leválogattuk a 2003 májusában stroke (Betegségek Nemzetközi Osztályozása – 10: I60-64) fôdiagnózissal kórházi felvételre került „új” stroke-betegeket. A betegek aktív és krónikus kórházi elszámolásait összesítettük az eseményt megelôzô 12, illetve az azt követô elsô és második 12 hónapban. Korcsoportos adatgyûjtés történt a 25–44 éves, 45–64 éves és a 65 évesnél idôsebb nôk és férfiak körében. Azokat a betegeket vizsgáltuk, akik 2003 májusában a fenti fôdiagnózissal kórházi felvételre kerültek, és a megelôzô 24 hónapban ilyen diagnózisokkal nem részesültek kórházi ellátásban. A stroke-betegség terhe betegenként az aktív ellátásban az elsô 12 hónapban (férfiak vs. nôk) a 65 évesnél idôsebb korcsoportban: 254,6 vs. 205,8; a 45–64 éves korcsoportban: 341,4 vs. 280,5; a 25–44 éves korcsoportban: 370,1 vs. 306,1 ezer forint. A második 12 hónapban, rendre, 50,6 vs. 36,2, 24,2 vs. 32,6, 27,6 vs. 24,8 ezer forint. A stroke betegenkénti krónikus költsége az elsô évben (a fentiekhez hasonlóan): 23,3 vs. 31,3, 28,9 vs. 22,2, 22,8 vs. 22,5 ezer forint. A következô évben ezek a költségek rendre: 9,0 vs. 10,9, 6,7 vs. 12,2, 1,4 vs. 38,1 ezer forint. Tehát a férfiak átlagos stroke-betegség-terhe magasabb az eseményt követô 24 hónapban: 364,8 vs. 303,0 ezer forint. A jelentôs különbséget a nagyobb aktív ellátási költségek okozzák (331,5 vs. 262,1 ezer forint), míg az átlagos krónikus ellátásban az eltérések kisebbek (33,3 vs. 40,9 ezer forint).

Our aim was to assess the social insurance costs of hospital treatments for acute stroke in Hungary between 2003 and 2005. We studied how much burden stroke patients impose on the financer (National Health Insurance Fund Administration) in acute and chronic hospital admissions. We extracted the data of “new” stroke patients (ICD-10: I60-64 diagnosis) hospitalized in May 2003 from the database of the financer. We analyzed active and chronic hospital treatment costs of these patients in the period of 12 months before the stroke and in the following first and second 12 months. Data were collected by sex and age (age groups: 25–44, 45–64, over 65). We studied patients hospitalized in May 2003 with the ICD-10: I60-64 main diagnosis but not being treated with the same diagnosis in the previous 24 months. In the first 12 months of the active care the burden of the disease was (male vs. female) 65+: 254.6 vs. 205.8; 45–64: 341.4 vs. 280.5; 25–44: 370.1 vs. 306.1 thousand HUF per patient. In the second 12 months the costs were 50.6 vs. 36.2; 24.2 vs. 32.6; 27.6 vs. 24.8 thousand HUF respectively. In the first year following the episode the costs of the chronic hospital treatment were (age groups as above) 23.3 vs. 31.3; 28.9 vs. 22.2; 22.8 vs. 22.5 thousand HUF. A year later the chronic hospital costs were 9.0 vs. 10.9; 6.7 vs. 12.2; 1.4 vs. 38.1 thousand HUF respectively. Average costs of stroke are higher in the case of males as are in the case of females, 364.8 vs. 303.0 thousand HUF in the first 24 months. The remarkable difference results from active hospital treatment costs (331.5 vs. 262.1 thousand HUF), while the discrepancy is smaller in the chronic hospital care (33.3 vs. 40.9 thousand HUF).

Kulcsszavak: stroke, költség, hospitalizáció, incidencia, túlélés, Magyarország

Keywords: stroke, cost, hospitalization, incidence, survival, Hungary

Levelezô szerzô (correspondent): Kárpáti Krisztián, Budapesti Corvinus Egyetem, Közszolgálati Tanszék, 1093 Budapest, Fôvám tér 8. Telefon: (1) 482-5147, fax: (1) 482-5033. E-mail: [email protected] Érkezett: 2006. október 12.

Elfogadva: 2007. március 5.

www.lam.hu

Ideggyogy Sz 2007;60(7–8):311–320.

311

A

stroke-betegek ellátásának világszerte emelkedô költsége jelentôs terhet jelent az egyén és a társadalom számára egyaránt. A fejlett országokban az egészségügyi büdzsé 4-5%-át költik strokeellátásra. Hollandiában ez az arány 4,4%, és a betegség társadalmi jelentôségét mutatja, hogy a lakosság elöregedése miatt 2015-2020-ig a költségek 30%-os emelkedését prognosztizálják. A stroke az idôs lakosság második legköltségesebb betegsége a dementia után1–3. Mivel a hazai cerebrovascularis betegségek, ezen belül a stroke, elôfordulása és halálozási aránya az egyik legnagyobb Európában, különösen fontos az egészségbiztosítási költségek ismerete a stroke kórházi ellátásában4, 5. A stroke teljes betegségterhének (disease burden) kalkulálásához szükséges lenne az alap- és járóbeteg-ellátás, a terápia, gondozás és az indirekt költségek részletes ismerete is, ezekkel az adatokkal azonban nem rendelkezünk. Az egyes betegségek gazdasági terheinek ismerete fontos az egészségpolitikai döntéshozatalban és a gazdasági elemzések készítése során. Hazánkban az „Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez” szabályozza az elemzések során alkalmazandó megközelítéseket, módszereket6. Az irányelv – más országok gyakorlatának megfelelôen – jelentôs mennyiségû és jó minôségû tudományos bizonyíték felhasználását írja elô a legkülönbözôbb területeken (klinikai, epidemiológiai és gazdasági). A betegség okozta többletköltség-számításhoz szükséges annak ismerete, hogy az adott betegséget megelôzô évhez képest az azt követô elsô, illetve második évben hogyan alakultak a kórházi finanszírozási költségek7. Ilyen jellegû költségszámítások olyan betegségek esetén végezhetôk, amelyek hirtelen jelentkeznek, megbízhatóan diagnosztizálhatók, népegészségügyi és finanszírozási szempontból jelentôsek. A cerebrovascularis betegségek közül a stroke elôfordulása és jellege, prompt megjelenése lehetôvé teszi, hogy pontos, megbízható adatok alapján elemzések készülhessenek a hazai kórházi ellátásról. Vizsgálatunkban azt mutatjuk be, hogy Magyarországon 2003-ban egy hónap során a stroke fôdiagnózissal (BNO-10: I60-64) kezelt „új” betegek kórházi (aktív és krónikus) ellátása mekkora költséget jelentett az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP) a betegséget megelôzô évben és a betegséget követô elsô és második 12 hónap során. Elemzésünk nem terjedt ki az alap-, járóbetegellátásra, a szociális szférában történô ellátásra, illetve az indirekt költségekre. Az indirekt, nem egészségügyi (mint például hozzátartozók segítsége, munkából kiesés stb.) költségek értékelésével8 több tanulmányban is foglalkoztak, amelyek igen

eltérô, emiatt nehezen összehasonlítható módszerekkel készültek9. A rendelkezésünkre álló OEPadatbázis nem tartalmaz adatot a stroke-betegek munkaviszonyáról, jövedelemkiesésérôl, egyéb ráfordításairól, így ezek számítása az adatbázis alapján nem lehetséges. Vizsgálatunk eredményei felhasználhatók a hazai egészség-gazdaságtani elemzések során, illetve az egyes korcsoportok és betegek stroke-kezelésre fordított egészségbiztosítási költségei alapján a betegségteher becsülhetô országos szinten is. Emellett a stroke kialakulását, gyakoriságát és a betegség kimenetelét befolyásoló különbözô terápiák, az egészségügyi technológiák haszna (egészségi állapot és gazdasági) is számszerûen értékelhetô. A rendelkezésre álló adatok alapján külön számítható a stroke-betegség terhe az aktív, keresôképes életkorban lévô csoportokban is.

A stroke (BNO-10: I60-64) bemutatása röviden Az érbetegségek hátterében a legfontosabb patogenetikai tényezô az athero- és arteriosclerosis, ez diffúz jelenség, már az élet elsô évtizedében megjelenik. Három fô klinikai formája a coronariabetegség klinikai tünetei, a stroke és az alsó végtagi keringészavarok. A vascularis eredetû agyi károsodások megnevezésére több szinonima létezik, úgymint: ictus (cerebri), szélütés, gutaütés, apoplexia vagy a leggyakrabban használatos stroke. Jelentése: idegrendszeri tünetek akut jelentkezése az agy éreredetû károsodásának következtében. A stroke kockázati tényezôi elsôsorban: életkor, hypertonia, szívizom-, érelváltozások, szívbetegségek, cukorbetegség, dohányzás, atherosclerosis, fokozott vérviszkozitás, fokozott thrombocytaaggregáció, szívinfarktus, hypercholesterinaemia, alkoholizmus. A stroke hazai epidemiológiai jellegzetességeit legutóbb Bereczki és munkatársai foglalták össze4. A betegség elsôsorban az idôsebb korosztályokat sújtja, összességében a férfiak-nôk aránya azonos, de míg az 50–70 éves korcsoportban a férfiak, addig a 70–80 éves korcsoportban a nôk között kétszer gyakoribb10. A betegek 5%-a az elsô néhány napon belül és mintegy 10%-uk az elsô három hónapon belül újabb stroke-ot kap. A prognózis a stroke altípusától függ. A stroke-ot követô öt éven belül a betegek 24–42%-ában ismétlôdik a stroke, s ennek következményei többnyire súlyosabbak, mint az elsô agyi vascularis katasztrófáé. Magyarországon a stroke a harmadik leggyakoribb halálok, a tartós

312 Kárpáti: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon, 2003–2005

rokkantság leggyakoribb oka. A stroke miatti halálozás az elmúlt években Magyarországon az Agyérbetegségek Országos Központja által közel 9000 beteg adatainak feldolgozásával, 2000-ben készített stroke-adatbázisa alapján körülbelül 185/100 000 fô volt11. Akut stroke miatt Magyarországon évente mintegy 50 000 kórházi kezelés történik. Hazánkban a stroke-betegek átlagosan 5–10 évvel fiatalabbak, mint a fejlett ipari országokban. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az elsô hónapban (case-fatality) az ellátó osztály típusától függôen 12–18%, az elsô évben 25–30%. A stroke után az önálló életvitelükben valamilyen formában segítségre szoruló, dependens betegek aránya 32–42% között mozog12. A stroke-betegség és az agyi érkatasztrófa okozta halálozás az 50 évesnél fiatalabb populációban a nyugati országokhoz képest hazánkban rendkívül nagy. Míg az Európai Unió országaiban az akut stroke-ban szenvedô betegek halálozása az 50 évesnél fiatalabb korcsoportban 100 000 lakosra 8–10 beteg, addig ez a szám hazánkban nôknél 40/100 000, férfiaknál 60/ 100 00013.

Módszer Az OEP adatbázisából azoknak a betegeknek az elszámolási adatait összesítettük, akik a véletlenszerûen kiválasztott hónapban, 2003 májusában, stroke (BNO-10: I60-64) fôdiagnózissal kórházi felvételre kerültek és „új” betegnek számítottak, azaz a megelôzô 24 hónapban ilyen fôdiagnózissal nem kerültek kórházba. Az adatgyûjtést és az adatok feldolgozását a TAJ-azonosítók alapján végeztük, a betegjogi és adatvédelmi jogszabályoknak megfelelôen. Az összesítésben szerepel a betegek esetében elszámolt minden aktív és krónikus kórházi ellátás, függetlenül attól, hogy az összefüggésbe hozható-e

1. ábra. Adatgyûjtés stroke-betegek körében

a stroke-kal vagy sem. Külön csoportokat képeztek a férfiak és nôk három korcsoport szerint (25–44 évesek, 45–64 évesek, 65 évesnél idôsebbek), illetve elkülönítve szerepeltek az aktív (HBCs, beleértve a kúraszerû ellátást is) és a krónikus kifizetési összegek. Az adatok három évet ölelnek fel, 12 hónapot az esemény bekövetkezése elôtt (2002. május–2003. április; –1. év), az esemény évét (2003. május–2004. április; 0. év) és az azt követô egy évet (2004. május–2005. április; 1. év) (1. ábra). Két leválogatás is készült az OEP adatbázisából, az egyikben csak azoknak a betegeknek az adatait összesítettük, akik életben voltak a megfigyelési idôszak végén (2005 áprilisában), míg a másik esetben nem volt ilyen megkötés és a kalkuláció valamennyi beteg adataira kiterjedt. A stroke-betegek betegségköltségeit igen sok publikációban elemezték a nemzetközi szakirodalomban a különbözô ellátási, kezelési formákban14–17. Azonban a tanulmányokban szereplô betegcsoport, követési idô, megfigyelt erôforrás-felhasználás eltérései miatt ezek közvetlenül nem hasonlíthatók össze eredményeinkkel, így azok ismertetésétôl eltekintünk. Egyes tanulmányokban kiemelik, hogy míg Európa fejlettebb országaiban elérhetôk regiszterek, elemzések a stroke elôfordulásáról, költségeirôl, azonban Kelet-, DélkeletEurópa országaiból ezek nem állnak rendelkezésre18, 19.

1. táblázat. Az „új” stroke-betegek száma 2003 májusában és a betegek 24 hónapos túlélése Korcsoport

Nem

Hospitalizált „új” stroke-betegek 2003. májusban

2005. áprilisban életben levôk

2005. áprilisban életben levôk aránya

Összes

nô férfi

1 800 1 735

1 297 1 211

72,06% 69,80%

65 évesnél idôsebbek

nô férfi

1 304 1 011

875 628

67,10% 62,12%

45–64 évesek

nô férfi

440 665

373 535

84,77% 80,45%

25–44 évesek

nô férfi

56 59

49 48

87,50% 81,36%

Ideggyogy Sz 2007;60(7–8):311–320.

313

2. táblázat. A stroke-ot megelôzô 12 hónap egészségbiztosítási kórházi költségei a vizsgált betegpopulációban Stroke (I60-I64)

Betegszám

Aktív ellátás –1 év (ezer Ft)

Nôk, 65 év feletti Nôk, 65 év feletti (2005 áprilisában Férfiak, 65 év feletti Férfiak, 65 év feletti (2005 áprilisában Nôk, 45–64 éves Nôk, 45–64 éves (2005 áprilisában Férfiak, 45–64 éves Férfiak, 45–64 éves (2005 áprilisában Nôk, 25–44 éves Nôk, 25–44 éves (2005 áprilisában Férfiak, 25–44 éves Férfiak, 25–44 éves (2005 áprilisában

1304

77 751

15 648

életben)

875 1011

44 447 60 134

8 871 6 807

életben)

628 440

33 382 23 555

4 568 2 429

életben)

373 665

16 308 29 023

1 431 5 002

életben)

535 56

21 339 1 758

3 800 0

életben)

49 59

1 574 1 422

0 26

életben)

48

1 282

26 250

Eredmények Felmérésünk szerint 2003 májusában Magyarországon 3535 (1800 nô), 25 évesnél idôsebb „új” stroke-beteg (BNO-10: I60-I64) kapott aktív kórházi kezelést. A betegek közül a stroke-ot követô 24. hónap végén 2508-an (1297 nô) voltak életben (70,95%; 72,06% a nôknél) (1. táblázat). A stroke bekövetkezését megelôzô évben a vizsgált betegpopuláció (3535 fô) aktív kórházi ellátására összesen 193,6 millió Ft-ot (betegenként átlagosan 54 779 Ft-ot), míg krónikus ellátásukra 29,9 millió Ft-ot (betegenként átlagosan 8461 Ft-ot) fizetett ki az OEP. A megfigyelés végén életben lévô betegek és az idôközben elhunytak aktív ellátási költségeinek vizsgálatából megállapítható, hogy a stroke bekövetkezése elôtti évben is már nagyobb költségek figyelhetôk meg azok esetében, akiknek rövidebb volt a túlélése. Ez alól a legfiatalabb korcsoport jelent kivételt (2. táblázat). Eredményeink azt mutatják, hogy 2003 májusában 3535 „új” stroke fôdiagnózisú beteget láttak el Magyarországon, akiknek aktív fekvôbeteg-intézeti ellátásaira az OEP 1,1 milliárd Ft-ot, krónikus ellátásukra pedig 126 millió Ft-ot térített a betegséget követô 12 hónapban. A betegek ellátása az eseményt megelôzôen mindössze a fenti költségek 17–24%-át jelentette. A stroke jelentkezését követô 13–24. hónap ellátási költségei 325, illetve 65 millió Ft az aktív és a krónikus fekvôbeteg-intézetek elszámolásai alapján (3. táblázat, 2. ábra). A táblázat elsô oszlopában a megfigyelt korcsoportok,

Krónikus ellátás –1 év (ezer Ft)

majd a nemek találhatók, a harmadik oszlopban pedig a megfigyelési idôszakban (2003., azaz a 0. év májusában) aktív kórházi kezelésre került „új” stroke-betegek száma szerepel. A táblázat további oszlopai a betegek körében elszámolt összes aktív és krónikus kórházi költségeket tartalmazzák. A megfigyelési idôszak minden betege (harmadik oszlop) a –1. és az 1. évben nem feltétlenül szorult kórházi ellátásra, így csak az átlagos költségek számíthatók ezekben az években, amelyek a valóban ellátásra szorulók költségeitôl akár jelentôsen eltérhetnek. Különösen igaz lehet ez a krónikus kezelések esetén, fôleg, ha az egyes csoportokban kicsi az esetszám, és igen eltérô lehet a szükséges kezelések hossza és azok fajtája is. A stroke fôdiagnózis hazai 2003. májusi incidenciaadatai alapján a várható éves új betegszám meghaladja a 42 400-at, akiknek teljes éves fekvôbeteg-intézeti ellátási költségeibôl az aktív ellátásban a férfiak részesedése magasabb (53,82%), míg a krónikusban a nôké (55,59%) az eseményt követô 12 hónapban. A stroke-ot követô 13–24. hónapban a nôk ellátási költségeinek aránya emelkedik mindkét forma esetén (aktív: 50,99%, krónikus: 60,94%) a teljes éves költségeken belül (4. táblázat). A stroke jelentkezését követô 12 hónapban (a betegség bekövetkezésének éve) a 2508 „új” beteg kórházi kezelése, akik az eseményt követô 24. hónapban életben voltak, 875,67 millió Ft-ba – amibôl az aktív kórházi kezelés költsége 786 millió Ft – került, míg a krónikus kórházi költség 89,67 millió Ft-

314 Kárpáti: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon, 2003–2005

3. táblázat. A 2003 májusában „új” stroke-betegek kórházi ellátásának egészségbiztosítási költsége 2002. májustól 2005. áprilisig (millió Ft), részletesen. (A táblázat a 2003. május és 2005. április között elhunytak adatait is tartalmazza) Korcsoport

Betegszám

Aktív ellátás (ezer Ft) –1. év 0. év 1. év

65 évesnél idôsebbek

nô férfi

1 304 1 011

77 751 60 134

346 167 124 896 317 533 111 284

45–64 évesek

nô férfi

440 665

23 555 29 023

146 978 256 022

25–44 évesek

nô férfi

56 59

1 758 1 422

18 900 23 255

Összes

nô férfi

1 800 1 735 3 535

Összesen

Krónikus ellátás (ezer Ft) –1. év 0. év 1. év 15 648 6 807

56 523 30 345

29 903 15 943

37 893 45 145

2 429 5 002

12 175 24 198

7 813 9 487

3 145 3 052

0 26

1 259 1 369

2 131 106

103 064 90 579

512 045 165 934 596 810 159 480

18 076 11 835

69 956 55 912

39 847 25 535

193 643

1 108 855 325 414

29 911

ot jelentett. A betegség bekövetkezésének éve után következô 12 hónapban ez 295,94 és 52,93 millió Ft volt. Az egyhavi incidenciaadatokból kiindulva, feltételezve, hogy egy éven belül az elôfordulás különösebb ingadozást nem mutat, az egy évben jelentkezô új betegek száma 42 420, akiknek aktív kezelése az esemény évében mintegy 13,3 milliárd Ft, ami kiegészül 1,5 milliárd Ft krónikus díjjal is. A betegség bekövetkezésének évét követô 12 hónapban a stroke-betegek ellátásának költsége a krónikus kategóriában a felére csökken (körülbelül 785 millió Ft), az aktív ellátásban harmadára (körülbelül 3,9 milliárd Ft). Az egy „új” stroke-betegre jutó átlagos aktív kezelés elszámolt teljes költsége minden korcsoportban nagyobb a férfiak esetén, mint a nôknél az elsô évben. Míg az utána következô évben a nôk ellátása volt a költségesebb (kivéve a legidôsebb korosztályt, ahol továbbra is a férfiak kezelése drágább). A stroke elôtti egy évrôl is hasonló megállapítások tehetôk, hiszen csak a 65 évesnél idôsebb férfiak ellátása kerül körülbelül 2500 Ft-tal többe, mint az azonos korú nôké (5. táblázat). A stroke bekövetkezésével a betegek aktív és krónikus kórházi ellátási költségei többszörösére emelkednek a betegséget megelôzô idôszakhoz képest. A legidôsebbeknél öt-hatszoros, a 45–64 évesek közt hét-kilencszeres, a legfiatalabbaknál 8-14szeres emelkedés is tapasztalható az elsô évben, míg az azt követô évben, sokkal egységesebben, kétszeres a HBCs-alapú kiadás. A krónikus ápolásról a legfiatalabbak esetén, feltehetôleg a kis esetszám miatt, nem túl informatívak az adatok, míg az idôsebb korcsoportban a kiadások emelkedése öthatszoros és a legidôsebbek esetében 4,3-4,4-szeres az elsô esztendôben, a másodikban pedig két-háromszoros, illetve 2,8-2,9-szeres. Ha a stroke bekövetkezését megelôzô 12 hónap

125 868 65 383

2. ábra. A 2003 májusában „új” stroke-betegek kórházi költsége 2002. májustól 2005. áprilisig

adatait tekintenénk „alap” kórházi igénybevételnek, akkor a betegség kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei plusz a stroke utáni idôszakok kiadásainak és a megelôzô idôszak kiadásainak különbsége a stroke és következményeinek költségeként értelmezhetô. A stroke bekövetkezése elôtti évben az egy fôre jutó aktív kórházi ellátás egészségbiztosítási költsége 24 100 és 59 600 Ft közt változott, az idôsebbek esetében az összeg emelkedik. A stroke bekövetkezésével a kiadások jelentôsen emelkednek, ami az elsô 12 hónapban 200– 370 000 Ft többletet jelent betegenként (a fiatalabbak csoportjában magasabb), s ez 24–50 000 Ft között van a második 12 hónapban, az aktív ellátásban. A krónikus kezelések költsége 22–38 000 Fttal emelkedik betegenként a stroke bekövetkezésének évében, míg az azt követô évben az adatokból nem vonhatók le egyértelmû következtetések (3., 4. ábra). A stroke-betegség krónikus ellátásának költségeit feltüntetô 3. ábra értelmezéséhez két fontos

Ideggyogy Sz 2007;60(7–8):311–320.

315

4. táblázat. Az egy évben jelentkezô stroke-betegek kórházi ellátásának egészségbiz- dés és a betegek igényeinek növetosítási költsége az esemény évében és az azt követô évben kedése területén egyaránt észlelNem

Betegszám

hetô. Mindennek következményeként az egészségügyi intézmények 1. év és az OEP költségterhelése gyors 478 ütemben növekedett. Kulcskérdéssé vált a költséghatékonyság elvé306 nek fokozott érvényesítése20, 21. 785 Ennek érdekében szükséges az egyes, népegészségügyi szempontból jelentôs betegségek esetén a betegségköltség és betegségteher ismerete, hiszen e nélkül sem megalapozott egészségpolitikai döntés nem hozható, sem költséghatékonysági elemzés nem végezhetô. A vizsgálataink alapján a kórházban kezelt stroke incidenciája a 25 évesnél idôsebbek körében Magyarországon meghaladja az évi 42 400 fôt, s ebbôl mintegy 30 000 beteg (70,95%) túlélte a stroke-ot követô 24. hónapot. A 25–44 éves korcsoportban az éves elôfordulás 1380 fô, akik közül két év után 1164 beteg (84,35%) van életben. A 45–64 évesek körében ugyanezek az adatok a következôk: 13 260 és 10 890 (82,17%), míg a legidôsebbek körében (65 év felett) ez 27 780 és 18 030 (64,92%) fô. Az OEP az egy évben jelentkezô stroke-betegek aktív fekvôbeteg-intézeti ellátására a betegséget követô 12 hónapban (2003. május–2004. április) több mint 13,3 milliárd Ft-ot, a krónikus ellátásra 1,5 milliárd Ft-ot költött. A nemenként összesített költségek mintegy kétharmada a 65 évesnél idôsebbeknél jelentkezik a nôk körében, míg a férfiak esetében ez az arány 53%. A 45–64 éves csoportban ez az arány 28,5%, illetve 43%. A stroke-ot követô 13–24. hónapban a hazai stroke-betegek aktív kórházi ellátása 3,9 milliárd Ft-ba kerül, amit kiegészít 780 millió Ft krónikus ellátási költség. A stroke-ot megelôzô 12 hónap elszámolt kórházi

Aktív költség (millió Ft)

Krónikus költség (millió Ft)

0. év

0. év

1. év

Nô

21 600

6 145

1 992

839

Férfi

20 820

7 162

1 914

671

Összesen

42 420

13 306

3 905

1 510

szempontra is felhívjuk a figyelmet. Egyrészt arra, hogy ez a költség a 0. évben (2003. május–2004. április között) újonnan megbetegedett stroke-betegek átlagos egy fôre esô krónikus költsége, nem pedig egy stroke-beteg átlagos krónikus ellátásának az egészségbiztosítási költsége. Másrészt, a 25–44 éves korcsoportban a kis esetszámból adódó torzítás is felléphet, hiszen a 0. évben (2003. május– 2004. április között) újonnan megbetegedett 25–44 éves stroke-os férfi (59 fô) és nôi (56 fô) betegek közül nagy valószínûséggel kevesebben kerültek krónikus, mint aktív ellátásra. A stroke bekövetkezését legalább 24 hónappal túlélôk adatai alapján az új betegek (30 096 fô) éves kórházi stroke-költsége Magyarországon az elsô 12 hónapra mintegy 10,5 milliárd Ft, a második 12 hónapra mintegy 3,5 milliárd Ft a finanszírozó szempontjából. Ezek megoszlása: 9,4 milliárd Ft HBCs és 1,1 milliárd Ft krónikus költség az elsô évben, majd az azt követô 12 hónapban 2,9 milliárd Ft és 0,6 milliárd Ft (6. táblázat).

Megbeszélés Az egészségügy mûködése és gazdasági-társadalmi környezete az elmúlt évtizedekben rohamos változáson ment át, amely a technikai-technológiai fejlô-

5. táblázat. A stroke-betegek kórházi ellátásának egészségbiztosítási átlagköltsége (Ft/fô) Korcsoport

Nem

Betegszám

Aktív ellátás (Ft) –1. év

0. év

Krónikus ellátás (Ft) 1. év

–1. év

0. év

1 év

Összes

nô férfi

1 800 1 735

57 258 52 207

284 469 343 983

92 185 91 919

10 042 6 821

38 864 32 226

22 137 14 718

65 évesnél idôsebbek

nô férfi

1 304 1 011

59 625 59 480

265 465 314 078

95 779 110 073

12 000 6 733

43 345 30 015

22 932 15 769

45–64 évesek

nô férfi

440 665

53 534 43 644

334 042 384 995

86 120 67 886

5 520 7 521

27 670 36 388

17 757 14 266

25–44 évesek

nô férfi

56 59

31 396 24 102

337 497 394 157

56 167 51 721

0 445

22 481 23 204

38 051 1 798

316 Kárpáti: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon, 2003–2005

költségei alapján a stroke-betegség költsége a finanszírozó szempontjából 9,4 milliárd Ft az aktív és 1,1 milliárd Ft a krónikus ellátásban a bekövetkezés évében. A betegség átlagköltsége az idôsebb korcsoportokban kisebb a stroke utáni elsô évben, ez a nôknél a három vizsgált korcsoportban 306,1 ezer Ft, 280,5 ezer Ft, illetve 205,8 ezer Ft, míg a férfiaknál az egyes korcsoportokban 370,1 ezer Ft, 341,4 ezer Ft, illetve 254,6 ezer Ft volt az aktív ellátásban. A krónikus ellátási költségek az elôzôek szerint nôk egyes korcsoportjaiban: 22,5 ezer Ft, 22,2 ezer Ft és 31,3 ezer Ft, férfiaknál pedig: 22,8 ezer Ft, 28,9 3. ábra. A stroke miatti egészségbiztosítási kórházi költségek az aktív fekvôbetegezer Ft, illetve 23,3 ezer Ft-nak ellátásban (ezer Ft/beteg) adódott. A stroke-ot követô második év (13–24. hónap) betegségköltsége az aktív intézményekben 2,9 milliárd Ft, a krónikus ellátásban pedig 635 millió Ft. A betegenkénti költség az egyes korcsoportokban (kezdve a legfiatalabbakkal) a következô: nôknél 24,8 ezer Ft, 32,6 ezer Ft, illetve 36,2 ezer Ft, a férfiaknál pedig: 27,6 ezer Ft, 24,2 ezer Ft és 50,6 ezer Ft volt az aktív ellátásban. A krónikus kezelés költségei az elôzôek szerint nôknél az egyes korcsoportokban: 38,1 ezer Ft, 12,2 ezer Ft és 10,9 ezer Ft, férfiaknál: 1,4 ezer Ft, 6,7 ezer Ft és 9,0 ezer Ft volt. A férfiak átlagos strokebetegség-terhe nagyobb a strokeot követô 24 hónapban: 364,8 ezer Ft vs. 303,0 ezer Ft. A jelentôs kü- 4. ábra. A stroke miatti egészségbiztosítási kórházi költségek a krónikus fekvôbeteglönbséget a nagyobb aktív ellátási ellátásban (ezer Ft/beteg) költségek okozzák (331,5 ezer Ft vs. 262,1 ezer Ft), míg az átlagos krónikus ellátásban az eltérések kisebbek (33,3 ezer transzferabilitása és a módszertani sokszínûség miFt vs. 40,9 ezer Ft). att az adatok direkt összehasonlíthatósága kétséges. A nemzetközi szakirodalomban számos publiká- Néhány trend azonban elég világosan kirajzolódik a ció, köztük jó minôségû áttekintô cikkek is, foglal- nemzetközi szakirodalomban. A direkt strokekoztak a stroke költségével, finanszírozói és társa- költség általában nagyobb nôk, mint férfiak esetén, dalmi szemszögbôl egyaránt1. A vizsgálatok legna- ha viszont a költségszámítás társadalmi szempontgyobb részében az intézményi ellátás költségeit ele- ból történik, azaz a termelékenységköltséget (munmezték, nagyon kevés felmérésben foglalkoztak a kából kiesés) is figyelembe veszik, akkor a férfiak gyógyszerterápia, a segítô eszközök, az idôsek ott- költsége jelentôsen nagyobb. A betegség súlyossáhona, a lakásátalakítás során felmerült költségekkel ga és a költségek között is erôs összefüggés találhaés az indirekt költségekkel. A költségadatok rossz tó. Van Excel és munkatársai szerint a kórházi ke-

Ideggyogy Sz 2007;60(7–8):311–320.

317

6. táblázat. A stroke egészségbiztosítási kórházi költsége az egy évben jelentkezô új betegek körében, az esemény évében és azt követô évben. (A táblázat csak a stroke után, 2003. május és 2005. április között életben levô betegek, „túlélôk” adatait tartalmazza) Korcsoport

Nem

Éves betegszám

65 évesnél idôsebbek

nô férfi

10 500 7 536

45–64 évesek

nô férfi

25–44 évesek Összes Összesen

Aktív ellátás (ezer Ft)

Krónikus ellátás (ezer Ft)

0. év

1. év

0. év

2 736 317 2 420 986

1 084 892 876 031

467 753 233 571

309 115 152 477

4 476 6 420

1 453 212 2 413 792

399 597 459 815

101 480 247 243

55 372 92 605

nô férfi

588 576

154 273 218 012

40 759 31 095

15 107 10 955

25 570 0

nô férfi

15 564 14 532

4 343 802 5 052 790

1 525 248 1 366 942

584 340 491 769

390 056 245 082

30 096

9 396 592

2 892 190

1 076 109

635 138

zelés után otthonukba távozó betegek ellátásának a költsége 7580 euró, míg azoké a betegeké, akik a kórházi kezelés után rehabilitációs kezelést igényelnek, 49 203 euró22. Lényeges kérdés a stroke költségeinek az ellátási formák közötti megoszlása. Ebben a tekintetben a nemzetközi szakirodalom nem egyértelmû, az egészségügy strukturális, mûködési és finanszírozási különbségei miatt még a fô költségforrások sem egyértelmûek. A publikációk egy részében arra utalnak, hogy az intézményi ellátás (kórházi, ápolási otthon, rehabilitáció) jelentôs költségtényezô1. Struijs és munkatársai a felmérésünkkel azonos módszerekkel készült tanulmánya szerint a stroke-ot követô 12 hónap során a teljes direkt stroke-költség (19 600 euró) 39%-a az akut kórházi ellátás költsége, és az intézményi ellátás költsége (kórházat is beleszámítva) 46%-a a teljes, nem intézményi ellátást is magában foglaló költségnek2. Jó példa erre Evers és munkatársai költségszámítási tanulmánya, amelyben a szélütést (akut agyi történést, stroke-ot) elszenvedett betegek mentális egészségügyi ellátási költségeit ismertették olyan betegpopulációban, akik szélütésük elôtt is részesültek ellátásban ugyanabban a mentális egészségügyi központban (mental health center). Azt tapasztalták, hogy stroke után a járóbeteg-költség 42,64, a szakellátás-költség 208,10, míg a kórházi költség 1189,21 euróval emelkedett egy átlagos esetben évente. Az összes költségnövekedés 1439,95 euró volt, ami igen lényeges költségemelkedés. Ilyen költségszámítási vizsgálatot elôttük mások még nem végeztek, tehát az elemzés eredményeképpen lényeges új, az egészségügyi döntéshozatal során jól hasznosítható információhoz jutottak23. Ha a költségek megoszlásának fenti arányait elfogadjuk a hazai stroke-ellátásra is, vizsgá-

1. év

latunk kórházi költségeit alapul véve (az összes költségek körülbelül 82,59%-a, 309–421000 Ft az elsô évben), akkor a betegenkénti átlagos költség 65 000–88 800 ezer Ft a járóbeteg-ellátásban az elsô 12 hónapban. Eredményeink alapján számolható az egyes populációs csoportokban, fekvôbeteg-intézetekben a stroke-betegek és a betegség ellátási költsége a finanszírozó szempontjából. Az eredmények felhasználásával számíthatóvá válik az egyes egészségügyi technológiák, terápiák alkalmazásával elkerülhetô stroke-események miatti költségmegtakarítás. Ezáltal hazai költséghatékonysági vizsgálatokban, elemzésekben számszerûsíthetô a stroke okozta teher a finanszírozó oldaláról. Az általunk bemutatott adatokból átlag- és teljes költségek számolhatók a betegség jelentkezését követô 24 hónapra. A rendelkezésre álló adatokból számíthatók a hazai elkerülhetô és járulékos költségek a stroke elôfordulását befolyásoló technológiák értékelésekor, a kapacitások tervezésekor. Felmérésünk eredményeképpen országosan és éves szinten becsültük a stroke incidenciáját és költségeit. Az eredmények validitásának vizsgálata során vizsgálnunk kell az incidencia, a kódolás és a költségek megfelelôségének a kérdését is. Vizsgálatunk során az „új” stroke-betegek kórházi incidenciáját vizsgáltuk, arra nézve azonban nem rendelkezünk adatokkal, hogy az „új” strokebetegek hány százaléka nem került beutalásra, illetve arról, hogy a betegek hány százaléka halt meg a kórházi felvétel elôtt. Ennek megfelelôen elmondható, hogy incidenciabecslésünk valószínûleg a valóság jelenleg pontosan meg nem ítélhetô mértékû alulbecslése. A következô kérdés, hogy mennyire tekinthetô megbízhatónak a stroke-betegek kódolása a kórhá-

318 Kárpáti: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon, 2003–2005

zakban. A kérdés két részre bontható, az egyik szakmai, azaz felmerül a kérdés, hogy mely BNOkódokat vizsgálva célszerû folytatni a keresést az OEP-adatbázisban. Célszerû lehet az I65-I66-os kódok használata, azonban ezek a BNO-kódok nem stroke-ra, hanem érszûkületekre, illetve érelzáródásokra utalnak (amelyek természetesen lehetnek tünetmentesek is, sôt, a szûkületek esetében döntô többségben azok), tehát ezek a kódok nem tekinthetôk akut stroke-nak. Ebben az esetben két szakmai szempont ütközik, amelyek mindegyike nem érhetô el egyszerre a jelenlegi kódolás adta lehetôségek mellett, ez a két ütközô szempont: 1. a stroke pontos territoriális leírásának lehetetlensége az I63as kódok esetén, illetve 2. ha érterületet akar a szakember megadni, akkor kénytelen az I65-66-os kódokhoz folyamodni. A pontosság érdekében a kettô kompromisszuma indokolt. Ez a kompromisszum azonban esetleg oda vezethet, hogy az akut ischaemiás stroke-ot szenvedett betegek egy része nem akut ischaemiás stroke-ként, hanem érszûkületként kerül kódolásra, illetve jelentésre. Szakmai szempontból tehát nem célszerû az I65-66-os kódokat az akut stroke-esetekhez sorolni, ugyanis ezekkel kódoljuk a tünetmentes érszûkületeket (is). Meg kell jegyeznünk azonban, hogy az akut stroke-esetek egy részét a fenti kompromisszum miatt esetleg elveszítjük, ha csak (véleményünk szerint helyesen) az I60-64 csoportokat elemezzük. A kódolással kapcsolatos másik kérdés pedig a HBCs-optimalizálással kapcsolatos kódolási szokások kérdéskörébe tartozik, amellyel most nem foglalkozunk. Felmérésünkben a stroke költségét vizsgáltuk hazánkban – finanszírozói szempontból. Az OEP ezeket a költségeket 30-40 magyarországi kórház konkrét stroke-ellátásának adatai, azaz kórházi költségei alapján kalkulálta, tehát ez a költség a kórházak számára is a valós átlagos költséghez kötôdik, amely feltehetôen többé-kevésbé tükrözi a kórházak kiadásait. Nem volt célunk annak vizsgálata, hogy a kórházak költsége és az OEP-finan-

szírozás milyen viszonyban áll egymással a HBCsalapú úgynevezett prospektív finanszírozási mechanizmus során. Emellett a költségszámítás során csak a kórházi ellátás egészségbiztosítási költségeit vizsgáltuk, költségkalkulációnk, adathiány miatt, más direkt költségekre és az indirekt költségekre nem terjedt ki. Ennek megfelelôen elmondható, hogy a stroke általunk becsült költsége országosan és éves szinten valószínûleg a valós költségek igen jelentôs alulbecslésének tekinthetôk. A stroke költségszámításával jelentôs egészség-gazdaságtani szakirodalom foglalkozik, ezek eredményeinek hazai adaptálása azonban az egyes országok egészségügyének jelentôsen eltérô struktúrája, mûködése, szabályozása, költségei, valamint a stroke-menedzsment különbsége miatt komoly nehézségekbe ütközik24. Végül meg kell említeni a betegségteher-számítások módszertanából adódó korlátot is. Az ilyen jellegû egészség-gazdaságtani vizsgálatok során a konkrét, tényleges finanszírozási költségeket vizsgálják, nem pedig azt, hogy a szükségletek és a szakmai „state of the art” követelményei szerint mennyit kellene költeni az adott területre, jelen estben a stroketerápiára. Ennek megfelelôen nem azt mutatja meg, hogy népegészségügyi és finanszírozási szempontból mennyire fontos az adott terület, hanem azt, hogy az eddigiekben mennyi figyelmet fordítottak és mekkora forrást szántak erre a területre. Ennek megfelelôen vizsgálatunk az elsô, jelentôs korlátokkal végzett betegségteher-számítás hazánkban, amelyet egyre pontosabb és megbízhatóbb vizsgálatoknak kell követni. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A szerzôk köszönetet mondanak Mattias Ekman PhD-nek (European Health Economics, Stockholm), Peter Lingdren PhD-nek (European Health Economics, Stockholm, managing director) és Koncz Tamás doktornak (PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem, Budapest) értékes megjegyzéseikért, segítségükért.

IRODALOM 1. Payne KA, Huybrechts KF, Caro JJ, Green TJC, Klittich WS. Long term cost-of illness in stroke, an international review. Pharmacoeconomics 2002;20:813-25. 2. Struijs JN, van Genugten MLL, Evers SMAA, Ament AJH, Bann CA, van den Bos GAM. Future cost of stroke in the Netherlands: The impact of stroke sevices. Int J Technol Assess Health Care 2006;22:518-24. 3. van Excel NJA, Koopmanschap MA, Scholte op Reimer

WJM, Niessen LW, Huisman R. Cost-effectiveness of integrated stroke services, QJM 2005;98:415-25. 4. Bereczki D, Óváry C, Mihálka L, Nagy Z. Highlights of the Hungarian epidemiology assessments (A hazai epidemiológiai vizsgálatok legfontosabb adatai). In: Nagy Z (Szerk). Vascularis neurológia. Budapest: B+V Lap- és Könyvkiadó; 2006. p. 529-36. 5. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardio-

Ideggyogy Sz 2007;60(7–8):311–320.

319

vascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J 2006;27:107-13. 6. Ministry of Health’s Guideline to prepare health economic assessments (Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez). Egészségügyi Közl 2002;11:1313-520. 7. Gulácsi L. Ramipril therapy of high risk cardiovascular patients. Health economic aspects (A nagy kockázatú cardiovascularis betegek ramipril terápiája. Egészség-gazdaságtani szempontok). Agyérbetegségek 2004;2:2-8. 8. Boncz I. Comparison of productivity cost measures – human capital and friction cost approach – in Hungary. (A termelékenységi költségek mérésének összehasonlítása Magyarországon emberi tôke és súrlódási költség módszerével). Egészségügyi Gazd Szle 2005;5:29-31. 9. Evers SMAA, Struijs JN, Ament AJHA, van Genugten MLL, Jager JHC, van den Bos GAM. International Comparison of Stroke Cost Studies. Stroke 2004;35:1209-15. 10. Panel of specialists of Department of Neurosurgery, University of Pécs – Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Idegsebészeti Klinika szakorvosainak munkaközössége. Baseline of neurosurgery for medical students (Az idegsebészet alapvonalai orvostanhallgatók részére). Letöltve: 2006. szeptember 13. http://neurosurgery. pote.hu/idegseb/dat/isebjegyzethu/f12.html 11. Ministry of Health’s Guideline to care ischemic stroke (Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az akut isémiás stroke ellátásához). Egészségügyi Közl 2002;11: 1337-43. 12. Mihálka L, Bereczki D, Fekete I, Csaba B, Csépány T, Csiba L. (Egy klinikai cerebrovascularis osztály egyéves betegforgalma – az adatkezelés módszerei, demográfiai és letalitási adatok). Annual patients circulation of an clinical cerebrovascular department – data management methods, demographic and lethality data. Ideggyogy Sz 1997;50: 233-9. 13. Nagy Z, Magyar G, Óváry Cs. Epidemiologic assessment of Hungarian stroke patients. (Magyarországi stroke-betegek epidemiológiai vizsgálata). Agyérbetegségek 2000;6: 2-10.

14. Grieve R, Hutton J, Bhalla A, Rastenytë D, Ryglewicz D, Sarti C, et al. A Comparison of the costs and survival of hospital-admitted stroke patients across Europe. Stroke 2001;32:1684-91. 15. Donnelly M, Power M, Russell M, Fullerton K. Randomized Controlled Trial of an Early Discharge Rehabilitation Service The Belfast Community Stroke Trial. Stroke 2004;35:127-33. 16. Patel A, Knapp M, Perez I, Evans A, Kalra L. Alternative Strategies for Stroke Care Cost-Effectiveness and CostUtility Analyses From a Prospective Randomized Controlled Trial. Stroke 2004;35:196-204. 17. Brown DL, Boden-Albala B, Langa KM, Lisabeth LD, Fair M, Smith MA, et al. Projected costs of ischemic stroke in the United States. Neurology 2006; doi:10.1212/01.wnl. 0000237024.16438.20. 18. Truelsen T, Ekmanb M, Boysen G. Cost of stroke in Europe. Eur J Neurol 2005;12(Suppl1):78-84. 19. Asplund K, Ashburner S, Cargill K, Hux M, Lees K, Drummond M. Health care resource use and stroke outcome. Int J Technol Assess Health Care 2003;19:267-77. 20. Jenei Gy. Economics of public administration, health economic. European Union requirements (Közszolgálati közgazdaságtan, egészség-gazdaságtan. Európai Uniós követelmények). In: Gulácsi L (szerk.). Egészség-gazdaságtan. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt; 2005. p. 45-69. 21. Jenei Gy. Public administration – management (Közigazgatás-menedzsment). Budapest: Századvég Kiadó; 2005. 22. van Excel NJA, Koopmanschap MA, van Wijngaarden JDH, Scholte op Reimer WJM. Costs of stroke and stroke services: Determinants of patient costs and a comparison of costs of regular care and care organised in stroke services. Cost Eff Resour Alloc 2003;1:2. http://www.resourceallocation .com/content/1/1/2, doi:10.1186/1478-7547-1-2 23. Evers SMAA, Driessen GAM, Ament AJHA. The use of mental health care facilities after stroke. J Technol Assess Health Care 2002;18:33-45. 24. Gulácsi L. Health economic (Egészség-gazdaságtan). Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt; 2005.

320 Kárpáti: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon, 2003–2005