INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA
Összefoglaló közlemény
A rádiófrekvenciás ablatio helye a malignus májdaganatok kezelésében Lehetôségek és korlátok Bánsághi Zoltán
Role of radiofrequency ablation in the treatment of malignant liver tumors – Possibilities and limitations
A rádiófrekvenciás tumorterápia a daganattípustól és a szervi lokalizációtól függetlenül, több szakterületen is kiválóan használható, minimálisan invazív terápiás beavatkozás. A primer májdaganatok tekintetében a rádiófrekvenciás ablatio a kuratív eljárás. Jelenleg a cirrhosis talaján létrejött, 5 cm-nél nem nagyobb hepatocellularis carcinona esetén a sebészeti megoldás azonos eredményû alternatívája. A metasztatikus májdaganatok gyógyításában a rádiófrekvenciás ablatio a reszekciónál valamivel rosszabb eredményû, de 3 cm-nél kisebb szoliter góc esetén vagy magas mûtéti kockázatú betegnél három góc mellett is, ha az átmérô kisebb mint 3 cm, a reszekció alternatívája. A módszer percutan használat esetén kevésbé költséges, mint a reszekció, ambulánsan, legfeljebb 24 órás megfigyelés mellett, helyi érzéstelenítésben vagy enyhe szedálással elvégezhetô. A rádiófrekvenciás daganatroncsolás elônyei és eredményei hazánkban nem kellôen elismertek, és finanszírozása nem éri el a szükséges mértéket.
rádiófrekvenciás ablatio, hepatocellularis carcinoma, metasztatikus májdaganatok
Radiofrequency tumour therapy is a minimally invasive procedure. It has been used in several specialities independently of the type and location of the tumour, and has shown its worth. In primary hepatic malignancies, radiofrequency ablation (RFA) is a curative procedure. Recent publications reveal that hepatocellular carcinomas which were of cirrhotic origin and not larger than 5 cm have shown similar responses to both RFA and surgery. In cases of metastatic hepatic tumours, RFA showed slightly poorer results as compared to surgery. But, in tumour foci less than 3 cm or in patients in whom the perioperative risks were high (and they presented with tumor foci less than 3 cm and 3 foci), RFA proved to be a better alternative to surgery. RFA, when used percutaneously, is a cheaper procedure as compared to surgical resection. It can be performed on an out-patient basis with a maximum of 24 hours of observation. Local anesthetic or slight sedation may be employed. Greatest advantage of RFA is its ability to cause tumour degradation. Its results are not well known in our country. Under the existing financial system, RFA is not feasible.
radiofrequency ablation, hepatocellular carcinoma, metastatic liver tumours
DR.
BÁNSÁGHI ZOLTÁN (levelezési cím/correspondence): Fôvárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház, Intervenciós Radiológia/Péterfy Sándor Utcai Municipal Hospital, Department of Interventional Radiology; H-1076 Budapest, Péterfy Sándor u. 8–20. E-mail:
[email protected]
186
Érkezett: 2008. március 10. Elfogadva: 2008. május 30.
a a múltról többet tudnánk, sok hiú és bántó vita elmaradna. Nincs ez másképp a medicinában sem, és a jelen megértése szempontjából a visszatekintés hasznos a rádiófrekvenciás daganatroncsolás esetében is. A hô terápiás használata valószínûleg egyidôs a tûz ismeretével. Biztos adatunk az 5000 évvel ezelôtti Egyiptomból van, ahol az úgynevezett Smithféle papirusz emlôdaganat „termoablatióját” említi. Hindu és ókori görög leírásokból is ismert, hogy forró köveket, megmelegített kis fémdarabokat használtak vérzés csillapítására. A középkori metszeteken is gyakran láthatjuk vérzések, fertôzött sebzések „hôkezelését”. Maga a rádiófrekvenciás (termo)ablatio (RFA) is régibb, mint gondolnánk. D’Arsoval 1891-ben írta le a gyorsan változó irányú áram „meglepô” hatását, azaz a szövet felmelegedését (szemben az egyenárammal, amely izomkontrakciót okoz). Nem sokkal késôbbrôl, 1895-bôl származik az a rádiófrekvenciás (RF) generátor, amely már alkalmas volt az elektromágneses spektrum rádiófrekvenciás tartományába esô (10 KHz–2,5 GHz) váltóáram létrehozására1. Cushing 1928-ban szerkesztette meg és kezdte használni az RF-kést2. Néhány évvel késôbb, 1932-ben már cisztoszkópon keresztül végeztek húgyhólyagtumor-RF-ablatiót. Ez már a mai értelemben vett minimálisan invazív, rádiófrekvenciás tumorablatio volt. A kardiológiában 1980 óta használják az RFalapú katéteres ablatiót a kóros ingerképzô helyek kiiktatására a szívben. A daganatok RF-ablatiójában újabb mérföldkô volt, amikor Rossi és Bruscari Olaszországban, Curley, Goldberg és munkatársaik pedig Amerikában 1990–1995 között kimunkálták és közölték a májdaganatok képalkotó eljárás vezérelte, percutan RF-ablatiójának módszerét3–6. Az 1990-es évek végén indult el a tüdô-, a vese, valamint a csont- és az úgynevezett lágyrész-daganatok (például sarcomák) RF-kezelése. Ma már az ortopéd sebészetben külön indoklást igényel a benignus osteoid osteoma nyitott sebészi ellátása az RF-ablatióval szemben. E vázlatos visszatekintés mutatja, hogy a sok ezer éves termoterápiából eredô daganatterápiás gyakorlat, amely a 117 éve ismert nagyfrekvenciás váltóáram hôhatásán alapul, már több mint 75 éves. Bár a mai értelemben vett rádiófrekvenciás daganatroncsolásról csak 15-18 éve beszélhetünk, a módszer ilyen rövid idô alatt is látványos karriert futott be, átírva a daganatellátás számos eddig használt algoritmusát.
H
MAGYAR RADIOLÓGIA 2008;82(5–6):186–191.
A RÁDIÓFREKVENCIÁS A B L AT I O A N E M Z E T K Ö Z I ÉS A HAZAI GYA KO R L AT B A N A nemzetközi gyakorlatban a májdaganatok ablatióját jelenleg döntôen RF-kezeléssel végzik. A lézer-, a mikrohullám-, a krioterápia vagy a fókuszáltultrahang-kezelések a májdaganat-ablatiók alig 10%-át teszik ki. Szerepük a komplex ellátásban és viszonyuk a rádiófrekvenciás beavatkozáshoz még nem tisztázott. Annyi bizonyosnak látszik, hogy a jövôben ezek a módszerek is ott lesznek az ellátók fegyvertárában. A kezelést jelenleg csaknem fele-fele arányban sebészek és intervenciós radiológusok hajtják végre. Bár nemzetközi szinten igen kis számban – de például Olaszországban nem kevesen – gasztroenterológusok is végeznek májtumor-ablatiót. A beavatkozások körülbelül három egyenlô részben nyitott sebészi, laparoszkópiás és percutan technikával történnek. Az elmúlt három évben a májdaganatok RFablatiójáról szóló közlemények 70%-a sebészmunkacsoportoktól származik. Ez az arány a korábban inkább gyanakvó, kétkedô vagy elutasító sebészeti álláspont gyökeres változását, a módszer sebészeti befogadását jelzi. A beavatkozások helye szempontjából is megfigyelhetôk egyértelmû tendenciák. Míg a 90-es évek végén döntôen a májban használtuk az RF-ablatiót, addig mára a máj-, tüdô-, vese-, csont- és egyéb lokalizációk 45, 25, 10, 10 és 5%-kal képviseltetik magukat. Az inoperábilis tüdô- és vesedaganatok RF-ablatiója különösen ígéretesnek látszik, és a beavatkozások száma ezek körében is meredeken emelkedik. Az irodalom követésébôl és egyéb forrásokból becsülhetô, hogy Európában 2007-ben mintegy 10 000 RF-ablatiót végezhettek. A hazai helyzet ennél sokkal szerényebb és szomorúbb. Magyarországon a májdaganatok RF-ablatióját elôször Péter Mózes végezte és vezette be 2000-ben7. Bár elmondhatjuk, hogy az európai gyakorlattal együtt kezdtünk, de az RF-beavatkozások 2007-es száma hazánkban még mindig alig haladja meg a százat. (Például Ausztria vagy Csehország ennek 8-10-szeresét végzi!) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár csak a máj RF-kezelését finanszírozza (fix keretes eszközfinanszírozás). Anélkül, hogy a referátum következtetéseinek elébe vágnánk, már itt egyértelmûen leszögezhetô,
187
hogy az RF-ablatio bizonyított hasznának tükrében a hazai gyakorlat nem megfelelô, sem a befogadott helyek szakmai megoszlása tekintetében (jelenleg csak radiológiai centrumok befogadottak), sem azok száma szerint, sem a finanszírozás formája és korlátja szerint (csak máj), sem a módszer onkológiai, sebészi és nem utolsósorban intervenciós radiológiai elfogadottsága tekintetében. Pedig tudjuk, hogy hazánkban az évi körülbelül 650 májreszekció és mintegy 50 májtranszplantáció mellett csaknem 5000 primer vagy áttéti májdaganat kerül újonnan felismerésre. A sebészileg nem ellátott, több mint 4000 beteg ötéves túlélési esélye a szisztémás kemoterápia igen magas költsége mellett is csak 0-15% között van! Amikor az RF helyét keressük a májdaganatok ellátásában, ha nem is élesen, de érdemes elkülöníteni két csoportot: a primer hepatocellularis carcinomákat és a metasztatikus májdaganatokat.
PRIMER
H E PA T O C E L L U L A R I S CARCINOMA
Máig mérföldkô a Barcelona Liver Group Llovett jegyezte közleménye8, amelyben meghatározták az RF-kezelés helyét hepatocellularis carcinomában (HCC). A HCC máig „kánonértékû” terápiás algoritmusát 25 év 63 randomizált, prospektív tanulmányának metaanalízise alapján alkották meg, és ebben a rádiófrekvenciás ablatiót (és az alkoholos roncsolást) a transzplantációval és a reszekcióval együtt a HCC korai stádiumában kuratív módszerként definiálták. A szerzôk azt is leszögezték, hogy közleményük megírásáig (2003) nem volt olyan vizsgálat, amely a három kuratív módszert összehasonlította volna, és választ adott volna arra a kérdésre, hogy a kuratív ellátásra alkalmas betegcsoportban mikor melyik módszert kell használni. Nézzük, mi változott az elmúlt közel öt évben! Bár a fent említett Lancet-közleményhez hasonló áttekintés még nem születhetett, de a számos retrospektív, valamint a néhány, randomizált, prospektív adatgyûjtés9–14 meglepôen egységes képet mutat a kuratív potenciálú módszerek összehasonlítása során. Az elmúlt öt év eredményeit is integrálva, a HCC kezelésére levonható következtetések az alábbiak: – A primer májrákok száma mindenütt nô. – Jelenleg a transzplantáció a legmegfelelôbb terápia, amely a HCC kiváltó okát, a cirrhosist is kiküszöböli. Ezzel a módszerrel a kiújulás nélküli öt-
188
éves túlélés 70% körüli, de a mûtét hozzáférhetôségét számos tényezô korlátozza. Ezt figyelembe véve a jelen helyzetben transzplantáció az 5-6 cmnél nem nagyobb, szoliter daganatok esetén javasolt, vagy pedig három kisebb daganat esetében, ha valamennyi daganat összeadott átmérôje nem nagyobb 9 cm-nél, és mindezek mellett a cirrhosis dekompenzált. – Reszekció javasolható minden olyan esetben, amikor a májfunkció teljesen megôrzött, a Child– Pugh A stádiumú májban 3 cm-nél nagyobb szoliter göb van, és az adott intézetben a mûtéti mortalitás 2% alatt tartható. A fenti feltételek mellett, reszekció esetén a kiújulás nélküli ötéves túlélés elérheti az 50%-ot. – Bizonyított, hogy a kiújulásmentes túlélés és a góconként szükséges kezelések száma tekintetében a percutan ablatiók közül az RF jobb, mint az alkoholos roncsolás (bár a teljes túlélésre vonatkozóan a két módszer között nincs szignifikáns eltérés)15. – Az RF-kezelés a legtöbb közlemény szerint az alábbi esetekben alkalmazható, mint a reszekciónál nem rosszabb eredményû módszer: 1. Child–Pugh A stádiumú májban szoliter góc, amely kisebb, mint 3 cm. 2. Child–Pugh A stádiumú májban háromnál több góc esetén. 3. Child–Pugh B stádiumú májban szoliter vagy multiplex tumorok jelenlétekor. Ezekben az esetekben tehát (az azonos eredmények mellett sokkal kisebb morbiditási, mortalitási adatok alapján) az RF a sebészi reszekció választható (felkínálandó) alternatívája. Érdemes kiemelni a fentiektôl némiképp eltérô és – megítélésem szerint – a közeljövô eredményeit elôrejelzô, három közlemény adatait. Az egyik az a prospektív randomizált vizsgálat, amelyben elsôként hasonlították össze a reszekció és a percutan RF-kezelés eredményességét. Ebbôl a fentiekhez képest az a figyelemre méltó, hogy szoliter, de 5 cm-nél nem nagyobb gócokat láttak el. Ennek során a 180 betegen sem a teljes, sem a kiújulás nélküli túlélésben nem találtak különbséget a két módszer között. A sebészi oldalon az 1,1%-os mortalitás, az ápolási napok és a fájdalomcsillapítás többletigénye érthetô volt15. Egy másik, szintén prospektív vizsgálatban16, az RF-kezelés mellett az egyik karon szimultán alkoholos roncsolást (PEI) is használtak. A kombinált kezelésben részesült csoport ötéves teljes túlélése 49,3%nak bizonyult. Az RFA alkoholos kiegészítése – teljesen logikusan – csak a 3–5 cm közötti tumorméretekben hozott jobb eredményt, mint az RFA önmagában. Konyhanyelvre egyszerûsítve: 3 cm alatt elég
Bánsághi Zoltán: A rádiófrekvenciás ablatio helye a malignus májdaganatok kezelésében
jó az RFA önmagában is, míg 5 cm felett a PEI-vel együtt sem elég eredményes. A hypervascularizált HCC és a lentebb tárgyalandó hypervascularizált áttéti daganatok, például carcinoid esetén az RF-kezelés kombinálható intraarterialis embolisatióval, illetve kemoembolisatióval. Az elôbbi haszna könnyen érthetô a hûlési effektus csökkenése szempontjából. Az RFA plusz kemoembolisatio összetett hatása és az ezzel kapcsolatos algoritmusmegfontolások nagyon izgalmasak, de meghaladják a referátum kereteit. A harmadik cikk17 224 eset retrospektív elemzését adja. Az eredmények egyrészt azt mutatják, hogy a három kuratív módszer alkalmazása mellett adott, kis dózisú interferonkezelés pozitívan hatott a májfunkció megôrzésére. Másrészt azt érdemes kiemelni, hogy a japán szerzôk a 171, Child–Pugh A stádiumú májállapot mellett RFA-val kezelt betegnél az ötéves túlélést azonos mértékûnek, 76,8%-osnak találták a transzplantáció és a reszekció eredményeivel. Ez minden közlemény adatainál jobb eredmény, de a szerzôk azt is jelzik, hogy az ötéves kiújulási ráta valamivel magasabb volt az RFA-val kezeltek között, mint a reszekciós csoportban. Ez megfelel az általános tapasztalatnak, és némiképp hitelesíti a nyugati adatokhoz képest meglepôen jó eredményt. Az intervenciós radiológiában nem szokatlan, hogy az ázsiai eredmények lényegesen jobbak, mint a nyugatiak18. Összefoglalva elmondható a primer májdaganatok ellátásáról, hogy a jelenleg rendelkezésre álló három kuratív potenciálú módszert egyénre szabott terápiás algoritmusban kell elhelyezni, figyelembe véve sajátosságaikat. Fontos, hogy mind a beteg tájékoztatását, mind a beavatkozásokat a módszerek kiváló mûvelôi onkológus és hepatológus részvételével, teammunkában végezzék. Ezt a lehetôséget csak akkor kapja meg a beteg, ha országosan rögzített szakmai összetételû és mûködésû onkológiai csoportok látnak el minden májdaganatos beteget. A korszerû ellátásra pedig akkor van esély, ha csak a komplex ellátási protokoll mentén végrehajtott és onkoteam által irányított kezelés nyer elismerést és finanszírozást. Ugyanakkor a komplex ellátás szakmai nehézségét az adja – szakmai konszenzus és májterápiás protokoll megléte esetén is –, hogy mindhárom kuratív módszer és a kemoterápia is folyamatosan fejlôdik – nem kismértékben kölcsönhatásaikból fakadóan is –, így viszonyuk sokkal inkább hasonlít társas táncra, mintsem statikus hierarchiára. Végezetül itt kell megemlítenünk, hogy az elmúlt egy évben hazánkban is hozzáférhetôvé vált egy
MAGYAR RADIOLÓGIA 2008;82(5–6):186–191.
olyan, per os adagolható, multikináz-blokkoló gyógyszer, amely elôször látszik hatékonynak a primer májdaganat (és a veserák) kezelésében. Egyszerûsítve azt mondhatjuk, hogy a sorafenib (Nexavar) az igen elôrehaladott állapotokban megállíthatja a progressziót. Nem tudjuk azonban sem azt, hogy az említett gyógyszer alkalmas-e a rizikócsoportokban a HCC kialakulásának megakadályozására, sem azt, hogy a már kialakult korai daganatok esetén képes-e a jelenlegi transzplantációreszekció-ablatio kuratív hármast bármely módon kiváltani, illetve, hogy hogyan illesztendô ezekhez és a kemoembolisatióhoz. Arra sincs még adat, hogy az elôrehaladott daganatok progressziójának „befagyását” eredményezô kezelés mennyire költséghatékony.
A
MÁJ
ÁTTÉTI
D AG A N ATA I
A másodlagos májdaganatok ellátására áttérve a kép elsô látásra egyszerûsödik, de valójában sokkal bonyolultabbá válik. A terápiás lehetôségek közül kiesik ugyan a transzplantáció, de belép a gyógyszeres és bizonyos esetekben a sugárterápia. Ugyanakkor az áttéti daganatok sem eredetük, sem viselkedésük, sem terápiájuk tekintetében valójában nem vonhatók egy csoportba. Tovább bonyolítja a képet, hogy az új molekuláris biológiai támadáspontú gyógyszerek (angiogenezisgátlók, kinázinhibitorok stb.) teljesen átírták a kemoterápiás lehetôségeket és maguk is forradalmi változásban vannak. Ha ehhez hozzátesszük az ablatiós technikák ezzel szinkrónban zajló revolúcióját, bizony kevesen gondolhatják, hogy átlátják és minden pillanatban naprakészen vezényelni tudják a terápiák „kakofón” áradását. Itt tehát, a teljes terápiás áttekintést – a téma rendkívüli összetettsége miatt – eleve meg sem célozva, a dolgozat kereteit csak colorectalis daganatok sebészeti reszekciós és RF-ablatiós eredményeinek összevetésére szûkítem. A májmetasztázisok jelenlegi legjobb terápiája a reszekció. A betegek operálható 20%-ánál az ötéves túlélés 50% körüli. Az eredményt a gócok mérete, száma és elsôsorban a CEA (carcinoembryonalis antigén) értéke befolyásolja. A nem operálható 80% esetében a kemoterápia mostanáig 0-15%-os ötéves túlélést kínált. A rádiófrekvenciás kezelés jelenleg döntôen az inoperábilis csoportban zajlik. Itt az RFA utáni ötéves túlélés 30% körüli18. Az RFA mind a kiújulás
189
nélküli túlélésben, mind a kiújulás mértékében rosszabb, mint a reszekció. Ugyanakkor jelentôsen jobb a mortalitás, a morbiditás (0%, 7%) és a posztoperatív életminôség szempontjából. Érdemes azonban kicsit tovább finomítani az adatokat. Ha a tumor kisebb, mint 3 cm, akkor az általában 9% körüli kiújulási ráta csupán 1,6%, illetve a legújabb készülékekkel 0%19. Nagyon fontos megfigyelés – bár az onkológusok kétkedve fogadják –, hogy inoperábilis esetekben, ha az RFA az elsô beavatkozás és azt követi a kemoterápia, akkor a túlélés több mint duplájára nô azokéval szemben, akik csak a kemoterápia eredménytelensége esetén kapnak RF-kezelést20. Ahogy a sebészeti eredményeket, úgy az RFA várható sikerességét is alapvetôen meghatározza a CEA 200 ng/ml feletti vagy alatti értéke. Jelenleg használt készülékeinkkel 5 cm-nél nagyobb góc ritkán ablálható eredményesen, és helyes kezelési limitnek látszik a négy-öt daganat. Gyakorlati vezérfonalként azt mondhatjuk, hogy jelenleg a colorectalis májáttét reszekálandó. Ha ez nem lehetséges, akkor azonnal RF-kezelés végzendô, amennyiben a gócok 4 cm-nél kisebbek, és számuk nem több ötnél. A szisztémás kemoterápiát minél hamarabb, a reszekció, illetve az RF-kezelés után vagy már alatta el kell kezdeni. Ha sem reszekció, sem az RFA nem kivitelezhetô, akkor korszerû kemoterápiával kell a down staginget megkísérelni, amit reszekció vagy RFA követhet. Nagy sebészi kockázat vagy a mûtét elutasítása esetén, amennyiben a tumor 3 cm-nél kisebb, az RFA operábilis betegnél is alternatívája a sebészi megoldásnak. Nem hangsúlyozható eléggé, hogy a fenti megfontolások csak annyiban igazak és jelentenek valódi kezelési alternatívát a betegnek, amennyiben az egyes ellátóhelyeken minden terápiás lehetôség az adott módszer legfelkészültebb szakembereinek kezében van, és az ellátás a tervezéstôl a kivitelezésig teammunkában zajlik.
A RÁDIÓFREKVENCIÁS K E Z E L É S S E L K A P C S O L AT O S Á LT A L Á N O S K É R D É S E K Végezetül még három, tumortípustól független kérdést kell röviden érinteni: az ablatio során elvárt biztonsági zóna, a szövôdmények és a terápiakövetés kérdését.
190
Biztonsági zóna Az RF-kezelés esetén is a tumormaradéktól mentes (R0) ellátás a cél. Ennek érdekében legalább 5 mmes biztonsági zóna („túlablálás”) létrehozása az elvárás. Ezt a célt a tervezésnél, a tûválasztásnál és a kezelés képalkotó vezérlése során számításba kell venni. A szükséges biztonsági zóna kialakíthatóságát – csakúgy, mint a sebészetben – számos intraoperatív tényezô befolyásolja.
Szövôdmények A máj RF-kezelésének szövôdményei közül hármat érdemes említeni. – Vérzés alig fordul elô akkor, ha betartjuk azokat az alvadási paramétereket, amelyek a percutan májbiopsziára vonatkoznak, továbbá, ha precíz a képalkotóvezérlés, és ha a szúrcsatorna ablálásra kerül. – Az epeúti hegesedés a legsúlyosabb intrahepaticus szövôdmény. Három-négy nappal a kezelés után jelentkezik és észlelhetô. Ellátása sürgôs, legtöbbször percutan drenázs. (A preventív drenázs, az epeutak hûtése, a frakcionált melegítés, mint megelôzô lépések, itt csak megemlíthetôk.) – A harmadik szövôdménytípus a környezô szervek hôsérülése, amely a gyomrot, a vastagbelet, a vesét és a rekeszt érintheti. A colonperforáció a legsúlyosabb kimenetel. Az ilyen szövôdmények a májszélen lévô nagyobb gócok ablálása során, illetve posztoperatív (fixált) hasban fordulnak elô. (A megelôzést segíti a glükózinjektálás vagy a praeablatiós laparaszkópos depacking technika stb.)
Követés A rádiófrekvenciás kezelés eredményességét realtime kevéssé tudjuk ellenôrizni. A legalkalmasabb az MR-vezérlés lenne, mert itt az általunk létrehozott hômérséklet-változás leképezhetô (thermal shift). Az MR-vezérelt RF-kezelés viszont nagyon drága és speciális eszközöket igényel. Viszonylag jó, azonnali terápiamonitorozást biztosít hypervascularizált tumorok esetén az elôtte és utána elvégzett kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat, amely a keringés megszûntét jelezheti a tumorban. Az RF-készülékek által mért adatok (szöveti ellenállás, szöveti hômérséklet az elektróda közelé-
Bánsághi Zoltán: A rádiófrekvenciás ablatio helye a malignus májdaganatok kezelésében
ben) csak hozzávetôlegesen tájékoztatnak a kezelés effektusáról. A gyakorlatban az ablatio után négy héttel végzett CT-, MR- vagy PET-CT vizsgálat alkalmas a terápia eredményének felmérésére. A négyhetes várakozás fontos, mert a kezelés effektív zónája körül körülbelül két-három hétig is fennálló hyperaemia a megítélhetôséget zavarja, és ezért gyakran tumoros halmozás képével tévesztik össze.
ÖSSZEGZÉS A rádiófrekvenciás tumorterápia a daganattípustól és a szervi lokalizációtól függetlenül, számos szakember által és több szakmában is eredményesen
használható, minimálisan invazív terápiás eljárás. Kiválóan illeszkedik a meglévô onkológiai, sebészi és intervenciós radiológiai terápiák sorába, azokkal jól kombinálható és kombinálandó. Igényes és szakszerû használata esetén mortalitása 0%, morbiditása 4-8% közötti. A módszer terápiás potenciálját figyelembe véve hazai elfogadottsága az onkológusok között jócskán elmarad a megérdemelttôl, de a sebészek és az intervenciós radiológusok sem használják az indokolt mértékben. Szakmai oldalról ezen a helyzeten az segítene, ha a nemzetközi adatok integrálásával elkészülne a májdaganatok ellátásának régen várt, többszakmás protokollja, ez pedig alapul szolgálhatna az RF-kezelés méltó finanszírozásához.
Irodalom 1. Horkan C, Goldberg SN. History principles and techniques of radiofrequency ablation. Principles and techniques of radiofrequency ablation. Interventional Radiology 2003;(4):25368. 2. Mc Lean A. The Bovie electrosurgical current generator. Arch Surg 1929;18:1863-73. 3. Rossi S, Fornari F, Pathies C, Bruscarini L. Thermal lesions induced by 480 KHz localised current field in guinea pig and pig liver. Tumori 1990;76:54-7. 4. Buscarini L, Rossi S, Fornari F, Di Stasi M, Buscarini E. Laparoscopic ablation of liver adenoma by radiofrequency electrocauthery. Gastrointest Endosc 1995;41(1):68-70. 5. Curley SA, Izzo F, Delrio P, Ellis IM, Granchi J Vallone P, et al. Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: result in 123 patients. Ann Surg 1999;230(1):1-8. 6. Goldberg SN, Hahn PF, Tanabe KK, Mueller PR, Schima W, Athanasoulis CA, et al. Percutaneous radiofrequency tissue ablation: does perfusion-mediated tissue cooling limit coagulation necrosis? J Vasc Interv Radiol 1998;9(1Pt1):101-11. 7. Péter M, Tóth J, ifj. Péter M, Sápy P, András Cs. A máj rosszindulatú daganatainak kezelése rádiófrekvenciás tumorablatióval (RFA). Orv Hetil 2002;143(39):2229-34. 8. Llovett JM, Borroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003;362:1907-17. 9. Guglielmi A, Ruzzenente A, Valdegamberi A, Pachera S, Campagnaro T, D'Onofrio M, et al. Radiofrequency ablation versus surgical resection for treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Gastrointest Surg 2008;12(1):192-8. 10. Okuwaki Y, Nakazawa T, Shibuya A, Ono K, Hidaka H, Watanabe N, et al. Intrahepatic distant recurrence after radiofrequency ablation for single small hepatocellular carcinoma: Risk factors and patterns. J Gastroenterol 2008;43 (1):71-8. 11. Ronnie TP, Poon RT. Radiofrequency ablation combined with resection enhances chance for curative treatment of hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol 2007;14(12)3299-300.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2008;82(5–6):186–191.
12. Choi D, Lim HK, Joh JW, Kim SJ, Kim MJ, Rhim H, et al. Combined hepatectomy and radiofrequency ablation for multifocal hepatocellular carcinomas: long-term follow-up results and prognostic factors. Ann Surg Oncol 2007;14(12): 3510-8. 13. Khan MR. Comparison of percutaneous and surgical approaches for radiofrequency ablation of small and medium hepatocellular ablation. Arch Surg 2007;142(12):1136-43. 14. Shag SA, et al. Recurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma: Risk factors, treatment, and outcomes. Surgery 2007;141(3):330-9. 15. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, Olschewski M, Deibert P, Crocetti L, et al. Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radiofrequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 2003;228 (1):235-40. 16. Chen MS, Li JQ, Zheng Y, Guo RP, Liang HH, Zhang YQ, et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surgery 2006;3:243. 17. Zhang YJ, Liang HH, Chen MS, Guo RP, Li JQ, Zheng Y, et al. Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation with or without ethanol injection: a prospective randomized trial. Radiology 2007; 244(2):599-607. 18. Machi J, Oishi AJ, Sumida K, Sakamoto K, Furumoto NL, Oishi RH, et al. Long-term outcome of radiofrequency ablation for unresectable liver metastases from colorectal cancer: evaluation of prognostic factors and effectiveness in first- and second-line management. Cancer J 2006;12(4):318-26. 19. Takahashi S, Kudo M, Chung H, Inoue T, Nagashima M, Kitai S, et al. Outcomes of nontransplant potencially curative therapy for early-stage hepatocellular carcinoma in Child–Pugh stage A cirrhosis is comparable with liver transplantation. Dig Dis 2007;25(4):303-9. 20. Abitabile P, Hartl U, Lange J, Maurer CA. Radiofrequency ablation permits an effective treatment for colorectal liver metastasis. Eur J Surg Oncol 2007;33(1):67-71.
191
