TOVÁBBKÉPZÔ FÓRUM
A nôgyógyászati daganatok radiológiai diagnosztikai és terápiás újdonságai O N C O U P D AT E , 2 0 0 8 Forrai Gábor, Bodoky György Gynecological malignancies: review of the radiological diagnostics and image-guided therapy – Onco Update 2008
A nôgyógyászati daganatok radiológiai diagnosztikájának új eredményei kerülnek bemutatásra, az egyes képalkotó és intervenciós módszerek mai helyének ismertetésével. A 2007. év szakirodalmát tekintettük át a következô témakörökben: cervixcarcinoma, endometriumcarcinoma, ovariumcarcinoma, a kismedence általános és speciális képalkotása, az uterusmyomák ablatiójának különbözô módszerei: embolizáció és nagy energiájú fokuszált ultrahang. A nôgyógyászati diagnosztika módszereivel kapcsolatban világszerte közzétett tapasztalatok nagy ütemben sokasodnak. A kivizsgálási algoritmusok idôrôl idôre átalakulnak, új diagnosztikai és terápiás eljárások kerülnek be a mindennapi rutinba. Míg egyes módszerek használata a diagnosztikai folyamatban kötelezôvé válik, más eljárások néhány év alatt teljesen elavulhatnak, esetleg hibának is számíthat az alkalmazásuk.
cervixcarcinoma, endometriumcarcinoma, ovariumcarcinoma, uterusmyoma-ablatio, embolizáció, nagy energiájú fokuszált ultrahang (HIFU)
The recent results of diagnostical imaging of gynecological tumours and the actual place of interventional radiological methods are discussed. Systematical reviews of articles published during the last year (2007) have been availed to discuss: cervical cancer, endometrial cancer, ovarian cancer, general and special imaging of the female pelvis, different uterine fibroid ablation methods (embolisation and high-intensity focused ultrasound [HIFU]). Experience of gynecological tumour imaging is growing rapidly, therefore, even the current examination algorithm is changing continuously. New diagnostic and therapeutic modalities are making their way into the daily routine. Some examinations become obsolete during the course of time and thus their further application should be avoided. In the meanwhile, some modalities prove their worth and become indespensable during the investigation of a given pathology.
cervical cancer, endometrial cancer, ovarian cancer, uterine fibroid ablation, embolisation, high-intensity focused ultrasound (HIFU)
DR. FORRAI GÁBOR (levelezô szerzô/correspondent): Állami Egészségügyi Központ, Központi Radiológiai Diagnosztika Osztály/State Health Center, Department of Radiology; H-1134 Budapest, Róbert Károly krt. 44. E-mail:
[email protected] DR. BODOKY GYÖRGY: Fôvárosi Szent László Kórház, Onkológiai Osztály/Szent László Hospital, Department of Oncology; Budapest
nôgyógyászati daganatok radiológiájáról az elmúlt idôszakban az alábbi témakörökben jelentek meg mértékadó közlemények: – cervixcarcinoma; – endometriumcarcinoma;
A 8
– ovariumcarcinoma; – a kismedence általános és speciális képalkotása; – az uterusmyomák ablatiójának különbözô módszerei: embolizáció és nagy energiájú fokuszált ultrahang (HIFU).
Érkezett: 2007. december 15. Elfogadva: 2008. január 22.
C E R V I XC A R C I N O M A Az American College of Radiology Imaging Network és a Gynecologic Oncology Group Hricak vezetésével, 25 intézetet bevonó nagy, multicentrikus tanulmányt1 bonyolított le a korai invazív cervixcarcinoma CT- (komputertomográfia) és MR(mágneses rezonancia) vizsgálatainak értékérôl és az interobserver variabilitásról. Megállapították, hogy mind a CT-nek, mind az MR-nek viszonylag alacsony az érzékenysége (0,14–0,38) és a pozitív prediktív értéke (0,38–0,40), ellenben magas a specificitása (0,84–1,00) és a negatív prediktív értéke (0,81–0,84). A tumor ábrázolásában és a parametrium infiltrációjának bizonyításában az MR szignifikánsan jobbnak bizonyult, mint a CT. Ugyancsak jobbnak találták az értékelések egyezését az MR-nél, mint a CT-nél, bár mindkettô viszonylag alacsonynak adódott. Mindkét modalitás értékelése megegyezett a stádiummeghatározás (staging) szempontjából, a korábbiakhoz hasonlóan alacsony érzékenységgel és pozitív prediktív értékkel (PPV), ellenben magas specificitással és negatív prediktív értékkel (NPV). Ugyanebbôl a betegcsoportból Mitchell feldolgozása2 alapján megállapították, hogy retrospektív értékeléssel a tumor határait CT-vel 35–73%-ban, MR-rel 79–94%-ban helyesen tudták körülírni. Az MR alkalmasabb a CT-nél a méhtest-infiltráció igazolására, de egyik módszer sem használható a cervixstroma állapotának megítélésére. Hasonló feldolgozást készített egy sugárterápiás munkacsoport; HDR (high dose rate) brachytherapiára kerülô eseteiken az applikátor bevezetése utáni CT- és MR-vizsgálatokat ítélték meg. A GECESTRO Guidelines alapján az MR elfogadott technikának számít, de a könnyebben hozzáférhetô CT-t még vizsgálják. A cervix felsô határának, az infiltrált parametrium lateralis határának és a veszélyeztetett szervek (OAR) pontos kontúrjainak megállapítása CT-vel nehéznek bizonyult. A tumor és a környezô szervek hasonló denzitásértéke miatt a tumortömeg (GTV) sem volt pontosítható. Öszszefoglalóan megállapították, hogy CT-vel a tumor szélességét általában felülbecsülték, ennek ellenére a módszer alkalmas a brachytherapia tervezésére. Amennyiben hozzáférhetô azonban, a lehetséges hibák miatt továbbra is MR-t javasolnak. A FIGO 1B vagy magasabb stádiumú cervixcarcinomák stagingjében Loft és munkatársai3 a PET(pozitronemissziós komputertomográfia) CT értékét vizsgálták 120 betegen. Az eredményeket szö-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2008;82(1–2):8–14.
vettannal vagy követéssel validálták. Az operált betegek közül háromnak valós pozitív, egynek álpozitív volt a PET-eredménye a kismedencei disseminatio vonatkozásában. Valamennyi, nyirokcsomóra PET-negatív eset valósnak bizonyult. Egy esetben téves PET-negatív nyirokcsomót találtak. Összességében a pozitív prediktív érték 75%, a negatív prediktív érték 96%, az érzékenység 75%, a specificitás 96% volt. A paraaorticus nyirokcsomók közül 15 valós pozitív, 103 valós negatív volt, azaz a pozitív prediktív érték 94%, a negatív prediktív érték 100%, az érzékenység 100%, a specificitás 99%. A távoli metasztázisok közül 10 valós pozitív, kilenc álpozitív volt, tehát a pozitív prediktív érték csupán 63%, a negatív prediktív érték 100%, az érzékenység 100%, a specificitás 94%. Mindezek szerint a PET-CT-t a stádiummeghatározás jó kiegészítôjének értékelték. Az 5. Nemzetközi Cervixcarcinoma Kongresszus összefoglaló anyaga4 hangsúlyozza, hogy a CT nem használható jól a parametrium infiltrációjának megállapítására, szemben az MR-rel, amely erre kiválóan alkalmas. A kis laesiók nem ábrázolódnak PET-en, de a nagyobbak tisztán kimutathatók. A primer planocellularis carcinoma és az adenocarcinoma hasonló mértékben veszi fel a fluoro-deoxiglükózt (FDG). Rossz térbeli felbontóképessége miatt a PET nem képes megfelelôen ábrázolni a parametrium érintettségét vagy a környezô szervek beszûrtségét. Ez az összefoglaló közlemény korlátozott értékûnek tartja a PET-et a stagingben. A nyirokcsomók tekintetében még mindig a sebészi dissectiót tartják gold standardnak annak ellenére, hogy túlélésre gyakorolt hatást nem sikerült kimutatni. Emiatt ezt nem használják széleskörûen. A legújabb tanulmányokra hivatkozva a paraaorticus nyirokcsomóknál a PET érzékenysége 84%, specificitása 95%, míg az MR érzékenysége 67%, specificitása 100%. A PET álpozitív esetei nyirokcsomóhyperplasiára vagy a környezô szervek okozta halmozás hibás értékelésére vezethetô vissza. A távoli, nem várt metasztázisok felfedezésében a PET jó eredményeket mutatott. A kismedencei nyirokcsomók között a CT a betegek 20%-ában, a PET 67%ában talált áttétet, a paraaorticus nyirokcsomók vizsgálata során a CT 7%-ával szemben a PET a betegek 21%-ában mutatott ki metasztázist, sôt, a supraclavicularis nyirokcsomók esetében (8%) is a PET bizonyult jobbnak. Az amerikai Medicare biztosító 2005. január óta téríti a kiinduló stádiummeghatározás során a PET költségeit azoknál a betegeknél, akiknek a CT- vagy MR-vizsgálata negatív.
9
A PET-CT szerepét vizsgálták Chung és munkatársai5 cervixcarcinoma-recidívára gyanús eseteikben. Ötvenkét beteget vizsgáltak. Húsz PET-negatív közül 17 valós negatívnak bizonyult. Harminckét PET-pozitív közül 28 valós pozitív beteget találtak. A recidíva igazolására a PET érzékenysége 90,3%, specificitása 81%, pontossága 86,5% volt. Összességében a betegek 23,1%-ában hozott értékes, a terápiát befolyásoló információt (nyirokcsomóáttét, csontmetasztázis, medencefali infiltráció, távoli metasztázis) a PET-CT alkalmazása. A kétéves betegségmentes túlélés PET-negatív betegeknél 85%-nak, PET-pozitív betegeknél 10,9%-nak adódott. A fentiek miatt a szerzôk igen hasznosnak tartják a PET-CT elvégzését cervixcarcinoma recidívájának klinikai, képi, laboratóriumi vagy citológiai gyanúja esetén. Katz és munkatársai6 Észak-Karolinában, városoktól távoli vidékeken igyekeztek javítani a mammográfiás szûrés részvételi arányait. Egészség-tanácsadók személyes részvételével és információs levéllel megszólított, valamennyi népcsoportba tartozó nôk (fehér, színes bôrû, indián) megjelenése a cervixszûrésen szignifikáns növekedést mutatott. A nagy rizikójú csoport részvételét ezen belül még jelentôsebbnek találták. Ebbe az alábbiak tartoztak: akik 18 éves kor alatt kezdtek nemi életet, akiknek több mint két partnerük volt, akiket (vagy a partnerüket) STD (szexuálisan átvitt betegségek) miatt kezeltek. Véleményük szerint a nôk szûrési részvétele jelentôs mértékben viselkedési okokra vezethetô vissza, és külsô beavatkozásokkal értékelhetôen módosítható. Hasonló feldolgozást végeztek francia kutatók Isère tartományban7, egy kombinált cervix-emlôvastagbél szûrési programban. A részvételi arány a vizsgált hét év alatt mindegyik betegségre vonatkozóan jelentôsen emelkedett. A háziorvosok 80%-a értett egyet a programmal, de ennek ellenére 67%uk úgy nyilatkozott, hogy a programon kívül is utalt be ugyanezekre a vizsgálatokra a korcsoportba tartozó betegeket. Jelentôs különbségeket észleltek a háziorvosok tájékozottságában is. Az utolsó értékelés alapján a nôk 71%-a járt mammográfiás, 69%-a cervix-, 53%-a vastagbélszûrésre.
ENDOMETRIUMCARCINOMA Yahata és munkatársai8 különbözô képalkotó módszerek (MR, TVUS: transvaginalis ultrahang) és a sebészi vizsgálati minták szabad szemmel végzett
10
makroszkópos (GVI), majd mikroszkópos értékelését hasonlították össze az endometriumcarcinoma myometriuminfiltrációjának megítélésében. A módszerek pontossága 64,0%, 66,9% és 63,8% (MR, TVUS, GVI), pozitív prediktív értéke 52,6%, 51,4%, 52,2%, a mély myometriuminfiltráció megállapítására vonatkozó pontosság 84%, 86,9%, 83,1% volt. Megállapították, hogy az MR és a TVUS megfelelô eljárások a mély myometriuminfiltráció preoperatív igazolására, külön-külön és kombinációban egyaránt. Ezzel szemben, Kanat-Pektas és munkatársai9 szerint a mély myometriuminfiltráció igazolása a betegek 30,8%-ánál sikertelennek bizonyult. A TVUS 14,2%-ban alul-, 16,7%-ban túlbecsülte ennek mértékét. A tumor szövettani fokozata (grade) és az arteria uterina áramlása (flow) között szignifikáns negatív korrelációt észleltek. A TVUS pontosság-, érzékenység-, specificitás-, PPV- és NPVértékeit a következôknek mérték: 69%, 66%, 72%, 60%, 75%. A hasi-kismedencei CT-vizsgálatok rutinszerû coronalis és sagittalis áttekintését szorgalmazza egy indianai munkacsoport10. A többszeletes (multislice) adatgyûjtésbôl származó adatok izotropikus rekonstrukciója coronalis sík használatával 23%ban, sagittalis síknál 17%-ban hozott szignifikáns többletinformációt. A coronalis áttekintés a máj, a vesék, a mesenterium, a nagyerek, a húgyhólyag, a rekesz és a csípôk, a sagittalis síkú vizsgálat a máj, a gerinc, a nagyerek, az uterus, a húgyhólyag, a rekesz és a csípôk ábrázolásában elônyös. Ajánlásuk szerint mindig legalább egy többletsík alkalmazása fontos lenne az axiális CT-szeletek áttekintése mellett. Endometriumcarcinoma recidívájának kimutatására a PET-CT-t pontos módszernek tartják Sironi és munkatársai11. A módszer érzékenység-, specificitás-, PPV-, NPV- és pontosságértékei: 92,9%, 100%, 100%, 91,7% és 96,0%. Ha a laesiókat lokalizáció szerint megkülönböztetik, ugyanezek az adatok: 94,7%, 99,5%, 94,7%, 99,5% és 99,0%. Ugyancsak a PET-CT szerepét tekinti át valamennyi nôgyógyászati daganat vonatkozásában Iyer és munkatársainak12 cikke is. Érdekes elemzést tettek közzé Viswanathan és munkatársai13. Az éjszakai (ügyeleti) munka és az endometriumcarcinoma kialakulása közötti összefüggést vizsgálták. A vizsgálat elméleti alapja az volt, hogy a melatonin ismert antiösztrogén és antiaromatáz hatását éjszaka – az alacsonyabb szint miatt – kevésbé fejti ki. Összesen 53 487 nô adata-
Fo r r a i G á b o r : A n ô g y ó g y á s z a t i d a g a n a t o k r a d i o l ó g i a i d i a g n o s z t i k a i é s t e r á p i á s ú j d o n s á g a i
it értékelték, közülük 515 szenvedett endometriumcarcinomában. Azok a nôk, akik 20 évnél hoszszabb ideig váltott éjszakai mûszakban dolgoztak, szignifikánsan magasabb eséllyel betegedtek meg ebben a kórképben. Kövér nôk ezen belül még nagyobb arányban érintettek. Javaslatuk szerint éjszakai mûszakokban dolgozó nôk prevenciójára fokozott figyelmet kell fordítani.
O VA R I U M C A R C I N O M A Angol kutatók14 a TVUS és CA-125 tumormarker szerepét vizsgálták az évenkénti ovariumcarcinoma-szûrésben. A teljes betegszámra és a nagy kockázatú csoportra vonatkoztatva a következô adatokat kapták: TVUS – érzékenység 33,3/33,3; specificitás 85,8/84,5; PPV 0,6/1,1; NPV 99,8/ 99,6%. Mindkét eljárást kombinálva: érzékenység 66,7/50; specificitás 82,9/82,8; PPV 1,5/1,3; NPV 99,8/99,7%. Ezek alapján a magas rizikójú csoport és a normálpopuláció adatainak értékelése után mindkét vizsgálóeljárást egyaránt haszontalannak találták. Liu és munkatársai15 1990 és 2006 között megjelent, 143 vizsgálatot tartalmazó, 69 cikket elemeztek összefoglaló közleményükben, az ultrahang, a CT és az MR szerepérôl az ovariumcarcinomák dignitásának elkülönítésében. Az összegezett adatok alapján a karakterizálás érzékenysége ultrahang-, CT- és MR-vizsgálatra vonatkoztatva 89%, 85%, 89%, specificitás 84%, 86%, 86%. A Doppler-ultrahangvizsgálat a fentieknél gyengébb eredményeket adott: 75% és 73%; a kontrasztanyagos ultrahang: 90%, 89%; a kontrasztanyagos MR: 90%, 86%. Az összefoglalásban leszögezik, hogy a kiinduló ultrahangvizsgálatnak továbbra is komoly szerepe van a karakterizálásban. A CT- és MR-vizsgálatokkal kevés tanulmány foglalkozott, ezért véleményük szerint ezek értéke alulbecsült lehetett. Jang és munkatársai16 124 beteget vontak be tanulmányukba, amelyben a CT szerepét vizsgálták az ovariumcarcinomák differenciáltságának megállapításában. Kétoldali infiltrációt leginkább a roszszul (48%) és közepesen (42%) differenciált carcinomáknál találtak, a jól differenciáltaknál csupán 7%-ban. Szolid dominancia vagy teljesen szolid jelleg szintén a rosszul és közepesen differenciált carcinomáknál volt gyakoribb. A 3 mm-nél vastagabb septumok, a papillaris forma és a szolid rész necrosisa a rosszul differenciált carcinomáknál gyakoribb volt (91%, 91%, 77%), mint a közepesen
MAGYAR RADIOLÓGIA 2008;82(1–2):8–14.
(64%, 68%, 34%) vagy jól differenciáltaknál (63%, 47%, 27%). Lymphadenopathia, szervi infiltráció, tumorszóródás és nagy mennyiségû ascites a következô arányokban jelentkezett: rosszul differenciált: 38%, 27%, 73%, 69%; közepesen differenciált: 13%, 10%, 48%, 45%; jól differenciált: 3%, 0%, 10%, 17%. Ajánlásuk szerint a CT-morfológia használható a differenciáció fokának megközelítésére, de felhívják a figyelmet arra is, hogy jól differenciált carcinomák nem mindig mutatnak rosszindulatúságra gyanús morfológiai jegyeket. Egy Dániából származó multi-institutional study17 a PET-CT értékét vizsgálta primer ovariumcarcinoma esetében. Százegy kismedencei térfoglalást dolgoztak fel. Az ovariumcarcinoma gyanúját CA125 és/vagy transvaginalis ultrahangvizsgálat eredménye vetette fel. Két héttel a mûtét elôtt végezték el a PET-CT-t, amely 62%-ban (60 beteg) malignitásra gyanús, 38%-ban (37 beteg) benignus jellegû metabolizmust mutatott. A patológiai lelet 57 malignus, 40 benignus daganatot igazolt. A PETCT érzékenysége malignitásra vonatkoztatva így 100%-os, specificitása 92,5%-os. Három álpozitív esetet találtak. A borderline tumorokat PET-CT-vel mind benignusnak véleményezték. Ovariumlaesiók karakterizálását és stagingjét vizsgálták Castellucci és munkatársai18 PET-CT-vel. Az érzékenység, a specificitás, az NPV, a PPV és a pontosság értékei PET-CT-vel 87%, 100%, 81%, 100%, 92%-nak bizonyultak, ugyanezek transvaginalis ultrahanggal: 90%, 61%, 78%, 80%, 80% arányt mutattak. A végleges patológiai stádiummal a PET-CT eredménye 69%-ban egyezett meg, a CT-é 53%-ban. Utóbbi a távoli metasztázisok felismerésében bizonyult gyengébbnek a PET-nél. Primer ovarialis non-Hodgkin-lymphoma esetét és képi megjelenését ismertették Crawshaw és munkatársai19. Ultrahanggal echodús, szolid ovarialis laesiót találtak, kis cisztikus területekkel, MR-rel jelentôsen halmozó, közepes T1 és közepes-magas T2 jelet adó szolid képlet ábrázolódott, kis perifériás cisztikus területekkel (folliculusok). A két vizsgálat közötti 10 nap alatt – a carcinomáktól eltérôen – extrém gyors növekedés volt megfigyelhetô. A CT szerepét vizsgálták a szuboptimális cytoreductio megállapításában többintézeti feldolgozás keretein belül Axtell és munkatársai20. Statisztikai feldolgozások csak a rekeszi és mesenterialis metasztázisok kimutatását értékelték megfelelô CTjelnek a szuboptimális cytoreductio kimondására. Ezek 79%-os érzékenységgel, 75%-os specificitással, 77%-os pontossággal jelezték a residualis be-
11
tegséget. Megállapították, hogy a CT-jeleket csak körültekintéssel szabad alkalmazni a residualis tumor határozott megállapítására, és így a sebészi vagy neoadjuváns kezelések közötti döntés alátámasztására. Gadducci és munkatársai21 az irodalmat tekintették át, a kezelt ovariumtumoros betegek megfelelô követésének meghatározására. A fizikális vizsgálatot és az ultrahangot hasznosnak találták, sôt, megjegyzik, hogy az elôbbi talán még jobb a recidíva kimutatására. A CT értéke a tumormérettôl függ: az érzékenység 32–84% között mozog. Hasi-kismedencei CT-t feltétlenül ajánlanak a követéshez, mert ez a távoli metasztázisok kimutatására is hasznos. Mellkas-CT-t azonban csak válogatott esetekben tartanak szükségesnek. Az MR-vizsgálat értékét az irodalom alapján ellentmondónak találták. A PET-CT-t 90%-os érzékenysége és 85%-os specificitása miatt különösen hasznosnak gondolják a követés során. Ugyanerrôl a témáról írtak Thrall és munkatársai22. Rendkívül jó eredményeket kaptak PETCT-vel, különösen emelkedô CA-125-érték és negatív képalkotó eredmények esetén. A PET-CT alkalmas volt körülírt terápiák – mint sugárterápia és sebészet – eldöntésére és az alkalmas betegek kiválasztására. A sugárterápia tervezésében is jelentôs hasznot hozott. Mangili és munkatársai23 szerint is nagyobb arányban mutatja ki a recidívát a PET-CT, mint a CT. A terápiás tervet 44%-ban változtatta meg az új képalkotó módszer alkalmazása. Képekkel és részletes táblázattal mutatják be azokat a lokalizációkat, amelyekben a PET-CT többletinformációt adott. Ovariumtumoros betegek követésében egy finn munkacsoport24 nem talált szignifikáns elônyt az ultrahangvezérléses Douglas-citológiai mintavétel javára a hagyományos, vak módszerrel végzetthez képest. Huszonegy, kemoterápia alatt álló és 30 követett beteg adatait gyûjtötték össze, ebbôl jutottak a fenti következtetésre.
A ÉS
K I S M E D E N C E Á LT A L Á N O S S P E C I Á L I S K É PA L K O T Á S A
Valentin25 áttekinti a kismedence képalkotó vizsgálatainak helyét. Tapintható elváltozások esetén az ultrahangot kiváló eszköznek tekinti az adnexelváltozások malignus-benignus eredetének elkülönítésében. A malignitás kimutatására a különbözô vizsgált szériákban 77–100%-os érzékenységet,
12
62–95%-os specificitást mért. A borderline tumorok karakterizálására sem az ultrahang, sem az MR nem alkalmas. Az ultrahang specifikus diagnózis (mint dermoid, endometrioma, hydrosalpinx) felállítására is alkalmas. A szerzô hangsúlyozza az ultrahangvizsgáló gyakorlatának szerepét. Több tanulmány öszszevetésével a transvaginalis ultrahang érzékenységét 80–96%-osnak, a specificitását 80–98%-osnak találják myoma és adenomyoma eseteiben. Adenomyosis kimutatására az eredmények nagyon eltérôek: transvaginalis ultrahanggal 53–89% közötti érzékenységet, 67–98% közötti specificitást, MR-rel 70–88% közötti érzékenységet és 67–93% közötti specificitást találtak. A cikk szerint a háromdimenziós ultrahang- és a Doppler-vizsgálat hozzáadása – az eddigi megfigyelésekhez hasonlóan – nem növeli a diagnosztika teljesítôképességet. Az intervenciós radiológia szerepét taglalják Baerlocher és munkatársai egy többszörös szövôdményt elszenvedett nôbeteg kapcsán26, fôként rezidenseknek szóló munkájukban. Ismertetésre kerül a centrális vénás katéter, a colonstent, cavafilter és az abscessusdrenázs jelentôsége. Rinnab és munkatársai27 a transrectalis ultrahanggal vezérelt biopsziát tanulmányozták, kismedencei malignitásra gyanús esetekben, sikertelen CT-vezérelt biopsziákat követôen. Arra a megállapításra jutottak – bár csak kevés eset alapján –, hogy ez a mintavétel eredményesnek (és olcsónak) bizonyult; segítségével valamennyi esetben felállították a szövettani diagnózist. Csak a betegek 17%-a igényelt altatást. Hét betegen megvalósíthatósági tanulmányt (feasibility studyt) vezettek Sanjuán és munkatársai28 extraperitonealis laparoszkópiás paraaorticus lymphadenectomia tanulmányozására, nyirokcsomó-recidíva gyanúja esetén. CT- és MR-vizsgálattal technikailag nem volt megoldható a 10 mm-nél nagyobb, kórosnak tartott nyirokcsomók percutan mintavétele, ezért döntöttek a fenti beavatkozás mellett. Hét betegbôl hatnál igazolódott a recidíva. Korábbi tanulmányokból29 ismert, hogy a képi vezérelt retroperitonealis nyirokcsomó citológiai vizsgálat pontossága 87%, negatív prediktív értéke azonban csupán 53%. A CT-, az MR- és a PET-képalkotás összehasonlítását végezték Husain és munkatársai30 cervix- és vaginacarcinoma recidívája miatt exenteratio elôtt álló betegeken, elsôsorban a PET-módszer pontosságának megállapítására. A CT és az MR három betegnél vetette fel metasztázis gyanúját. Verifikáció
Fo r r a i G á b o r : A n ô g y ó g y á s z a t i d a g a n a t o k r a d i o l ó g i a i d i a g n o s z t i k a i é s t e r á p i á s ú j d o n s á g a i
után közülük csak egynél igazolódott áttét. A PET kilenc betegnél volt pozitív, ebbôl utólag öt bizonyult valósnak. Egyedül a tüdômetasztázisok eseteiben egyezett a CT és a PET találata. A 27 beteg anyaga alapján a PET 100%-os érzékenységûnek, 73%-os specificitásúnak bizonyult. Hauth és munkatársai31 az egészséges uterus és cervix MR-vizsgálatairól írtak munkájukban. Száz önként vállalkozó nô vizsgálatai alapján meghatározták a normálértékeket, mint uterus- és cervixméretek és -volumen, endometriumvastagság, a junctionalis zóna vastagsága, myometriumvastagság. A megvizsgált nôket két csoportba osztották: külön értékelték azokat, akiknél myoma vagy adenomyosis volt ábrázolható. Megállapították, hogy az uterus- és cervixvolumen, valamint az endometriumvastagság és a junctionalis zóna vastagsága jelentôsen változik az életkorral, de a menstruációs fázis során nem. Mindkettô jelentôsen vastagabb 41–50 éves kor között, utána csökken.
AZ
U T E R U S M YO M Á K A B L AT I Ó J Á N A K K Ü L Ö N B Ö Z Ô MÓDSZEREI
A myomák katéteres embolizációjának klinikai erdeményessége 80%-os. White és munkatársai32 1072 uterusmyoma-embolizációt követô aortográfia során 10 (0,8%) betegben találtak kimutatható collateralis arteria ovarica ágat – ezek okai lehetnek a sikertelen embolizációknak. Szelektív arteriográfia során további 62 (5,8%) ilyen beteget találtak, így az embolizáció után csak az aortográfia rutinalkalmazását nem tartják ésszerûnek. Az ismételt embolizációt is hasznosnak találták Yousefi és munkatársai33. Ezek közül 37%-ban ovarialis embolizációt is alkalmaztak. A klinikai jelek az alábbiak voltak: nyomás-, daganatérzés, fájdalom, görcs, erôs vérzés. A második embolizáció után 90%-ban elmúltak ezek a tünetek. Egy 48 éves, praemenopausában lévô nô esetét ismertetik Iihara és munkatársai34. A beteg hypermenorrhoeában szenvedett már négy éve. Uterusmyoma-embolizációt végeztek, majd két hónappal
késôbb genitalis vérzés miatt a necroticus terimét kürettázzsal eltávolították. Három hónappal a kürettázs után endometriumbiopsziát végeztek, amely pleiomorf sarcomát igazolt, és tüdômetasztázisokat is felfedeztek. Több, részben dedifferenciált leiomyosarcomát találtak a mûtét során. A betegnél agyi metasztázisok alakultak ki, és 20 hónappal az embolizáció után meghalt. A kürettázs traumás hatásának a szerzôk szerepet tulajdonítanak a korai szóródásban. Az esettel arra kívánták felhívni a figyelmet, hogy az uterustumorok részletes képi elemzése szükséges a tervezett embolizáció elôtt. Fruehauf és munkatársai35 a HIFU (high-intensity focused ultrasound) technikai megvalósíthatóságát igazolták hordozható ultrahangkészülékkel vezérelve. Ezt az eljárást 2004-ben fogadta be az FDA, de MR-vezérléssel. Általános anaesthesia mellett 3000-6000 W/cm2 energiával végezték a kezeléseket; 45 perccel utána hysterectomia történt, ezt követôen szövettan igazolta az eredményességet. Kis számban a bôrön enyhe égési mellékhatás jelentkezett. Ren és munkatársai36 119 betegnél elôzetes és utólagos ultrahangvezérelt biopsziával igazolták a HIFU-kezelés sikerességét. A biopsziák 82%-ában egyértelmû necrosis volt kimutatható. Élô sejteket 25,8%-ban találtak. Tumorméret-csökkenést az egy, három, hat, 12 hónapos kontrolloknál 21,2%, 29,6%, 44,8%, 48,7%-ban igazoltak. Ötvennyolc betegen, átlagosan 5,3 cm méretû myomák ultrahangvezérelt HIFU-kezelését végezték el Zhou és munkatársai37. Az eredményességet kontrasztanyagos ultrahang- és MR-vizsgálatokkal értékelték. A kontrasztanyagos ultrahang-vizsgálat pontosságát 100%-osnak találták. 82,8%-ban komplett ablatiót sikerült elérni. Három esetben (4,7%) residualis myomaszövetet találtak, nyolc esetben (12,5%) a kezelés sikertelen volt, ezekben ismételt HIFU-kezelést végeztek. Az összes myoma mérete csökkent az egyéves követés során. Valamennyi eset patológiailag igazolt (ultrahangvezérelt biopszia). A szerzôk a cikkben tipikus ultrahang- és MR-képeket, valamint ezek elemzését is közlik; bemutatásuk hasznos az ilyen beavatkozásokban járatlan radiológusok oktatásában.
Irodalom 1. Hricak H, Gatsonis C, Coakley FV. Early invasive cervical cancer: CT and MR imaging in preoperative evaluation – ACRIN/GOG comparative study of diagnostic performance and interobserver variability. Radiology 2007;245(2):491-8.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2008;82(1–2):8–14.
2. Mitchell DG, Snyder B, Coakley F, et al. Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, in the ACRIN 6651/GOG
13
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
183 Intergroup Study. J Clin Oncol 2006;24(36):568794. Loft A, Berthelsen AK, Roed H, et al. The diagnostic value of PET/CT scanning in patients with cervical cancer: a prospective study. Gynecol Oncol 2007;106(1):29-34. Grigsby PW. The contribution of new imaging techniques in staging cervical cancer. 5th International Conference on Cervical Cancer. Gynecologic Oncology 2007;107(Suppl1): S10-S12. Chung HH, Jo H, Kang WJ, et al. Clinical impact of integrated PET/CT on the management of suspected cervical cancer recurrence. Gynecol Oncol 2007;104(3):529-34. Katz ML, Tatum CM, Degraffinreid CR, et al. Do cervical cancer screening rates increase in association with an intervention designed to increase mammography usage? J Womens Health (Larchmt) 2007;16(1):24-35. Villemeur A, Exbrayat C, Garnier A, et al. Evaluation of a combined screening programme for breast, cervical and colorectal cancers in France. Eur J Cancer Prev 2007;16(1):26-35. Yahata T, Aoki Y, Tanaka K. Prediction of myometrial invasion in patients with endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance imaging, transvaginal ultrasonography, and gross visual inspection. Eur J Gynaecol Oncol 2007;28(3): 193-5. Kanat-Pektas M, Gungor T, Mollamahmutoglu L. The evaluation of endometrial tumors by transvaginal and Doppler ultrasonography. Arch Gynecol Obstet 2007. [Epub ahead of print] doi 10.1007/s00404-007-0517-z Sandrasegaran K, Rydberg J, Tann M, et al. Benefits of routine use of coronal and sagittal reformations in multi-slice CT examination of the abdomen and pelvis. Clin Radiol 2007;62(4):340-7. Sironi S, Picchio M, Landoni C, et al. Post-therapy surveillance of patients with uterine cancers: value of integrated FDG PET/CT in the detection of recurrence. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34(4):472-9. Iyer RB, Balachandran A, Devine CE. PET/CT and cross sectional imaging of gynecologic malignancy. Cancer Imaging 2007;7:S130-8. Viswanathan AN, Hankinson SE, Schernhammer ES. Night shift work and the risk of endometrial cancer. Cancer Res 2007;67(21):10618-22. Woodward ER, Sleightholme HV, Considine AM, et al. Annual surveillance by CA125 and transvaginal ultrasound for ovarian cancer in both high-risk and population risk women is ineffective. BJOG 2007;114(12):1500-9. Liu J, Xu Y, Wang J. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. Eur J Radiol 2007;62(3):328-34. Jang YJ, Kim JK, Park SB, Cho KS. Variable CT findings of epithelial origin ovarian carcinoma according to the degree of histologic differentiation. Korean J Radiol 2007;8(2):120-6. Risum S, Høgdall C, Loft A, et al. The diagnostic value of PET/CT for primary ovarian cancer – a prospective study. Gynecol Oncol 2007;105(1):145-9. Castellucci P, Perrone AM, Picchio M, et al. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET/CT in characterizing ovarian lesions and staging ovarian cancer: correlation with transvaginal ultrasonography, computed tomography, and histology. Nucl Med Commun 2007;28(8):589-95. Crawshaw J, Sohaib SA, Wotherspoon A, et al. Primary nonHodgkin’s lymphoma of the ovaries: imaging findings. Br J Radiol 2007;80(956):e155-8. Axtell AE, Lee MH, Bristow RE, et al. Multi-institutional
14
21.
22.
23.
24.
25. 26. 27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
reciprocal validation study of computed tomography predictors of suboptimal primary cytoreduction in patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2007;25(4):384-9. Gadducci A, Cosio S, Zola P. Surveillance procedures for patients treated for epithelial ovarian cancer: a review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2007;17(1):21-31. Thrall MM, DeLoia JA, Gallion H, Avril N. Clinical use of combined positron emission tomography and computed tomography (FDG-PET/CT) in recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2007;105(1):17-22. Mangili G, Picchio M, Sironi S, et al. Integrated PET/CT as a first-line re-staging modality in patients with suspected recurrence of ovarian cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34(5):658-66. Vuento M, Salmi T, Klemi P, Grénman S. Ultrasonographicguided pervaginal cul-de-sac cytology in the follow-up of ovarian carcinoma. Anticancer Res 2007;27(2):1015-8. Valentin L. Imaging in gynecology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006;20(6):881-906. Baerlocher MO, Asch MR. Interventional radiology in palliative care. CMAJ 2007;176(6):762-3. Rinnab L, Gottfried HW, Schnöller T, et al. Clinical value of transrectal ultrasound in the diagnosis of suspected neoplasia in the small pelvis. Ultraschall Med 2007;28(2):195-200. Sanjuán A, Illa M, Torné A, Román SM, et al. Extraperitoneal laparoscopic para-aortic lymphadenectomy as a diagnostic procedure for lymph node recurrence of gynaecological cancers. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(4):491-5. Sauthier PG, Belanger R, Provencher DM, Gauthier P, Drouin P. Clinical value of image-guided fine needle aspiration of retroperitoneal masses and lymph nodes in gynecology oncology. Gynecol Oncol 2006;103:75-80. Husain A, Akhurst T, Larson S, et al. A prospective study of the accuracy of 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG PET) in identifying sites of metastasis prior to pelvic exenteration. Gynecol Oncol 2007;106(1):17780. Hauth EA, Jaeger HJ, Libera H, Lange S, Forsting M. MR imaging of the uterus and cervix in healthy women: determination of normal values. Eur Radiol 2007;17(3):734-42. White AM, Banovac F, Yousefi S, Slack RS, Spies JB. Uterine fibroid embolization: the utility of aortography in detecting ovarian artery collateral supply. Radiology 2007; 244(1):291-8. Yousefi S, Czeyda-Pommersheim F, White AM, Banovac F, Hahn WY, Spies JB. Repeat uterine artery embolization: indications and technical findings. J Vasc Interv Radiol 2006; 17(12):1923-9. Iihara K, Hirano K, Fujioka Y, Sakamoto A. Leiomyosarcoma with dedifferentiation in a premenopausal patient discovered after uterine artery embolization. Pathol Int 2007;57(10):681-7. Fruehauf JH, Back W, Eiermann A, et al. High-intensity focused ultrasound for the targeted destruction of uterine tissues: experiences from a pilot study using a mobile HIFU unit. Arch Gynecol Obstet 2007. [Epub ahead of print] doi 10.1007/s00404-007-0435-0 Ren XL, Zhou XD, Zhang J, et al. Extracorporeal ablation of uterine fibroids with high-intensity focused ultrasound: imaging and histopathologic evaluation. J Ultrasound Med 2007; 26(5):702. Zhou XD, Ren XL, Zhang J, et al. Therapeutic response assessment of high intensity focused ultrasound therapy for uterine fibroid: utility of contrast-enhanced ultrasonography. Eur J Radiol 2007;62(2):289-94.
Fo r r a i G á b o r : A n ô g y ó g y á s z a t i d a g a n a t o k r a d i o l ó g i a i d i a g n o s z t i k a i é s t e r á p i á s ú j d o n s á g a i
