A német kórházi minőségbiztosítási rendszer - 2013-as helyzetkép Németországban 2001 óta van egységes módszer orvosi és ápolási területen a kórházak nyújtotta minőség külső mérésére. A minőségbiztosításban az V. Társadalombiztosítási Törvénykönyv 108. paragrafusa szerint engedélyezett kórházak vesznek részt.1 A 2004-es reform óta a Szövetségi Egészségügyi Bizottság az engedélyezett kórházak minőségbiztosításának központi szerve. Az V. Társadalombiztosítási Törvénykönyv 137a paragrafusa szerint,2 a Szövetségi Egészségügyi Bizottság megbízásából a külső minőségbiztosítás keretében 2009-et követően az Alkalmazott Minőségfejlesztési és Kutatási Intézet az Egészségügyben (AQUA-Intézet) végzi tudományosan megalapozott módon az ellátás minőségének méréséhez és leírásához szükséges indikátorok és eszközök fejlesztését, a szükséges dokumentációs rendszer kidolgozását, a kórházak által szolgáltatott adatok közvetlen kiértékelését és az eredményekkel kapcsolatos tájékoztatást. A kórházak az intézet által meghatározott minőségi indikátorokra épülő minőségbiztosítási szűrőprogram segítségével szelektálják jelenleg a 31 szolgáltatási területen meghatározott 464 minőségi indikátor szerint dokumentálandó adatokat, amelyeket a kórházaknak az AQUA-Intézethez vagy az illetékes tartományi minőségbiztosítási hivatalokhoz kell eljuttatniuk, ahol azokat meghatározott kritériumok alapján kiértékelik. Az indikátorok leképzése során az Intézet által alkalmazott további adatforrások a kórházak rutinadatai (adott kórház által a beteg biztosítójának a kezelés elszámolása céljából automatikusan elküldött adatok), az intézmények által közölt belső szervezeti adatok, valamint validált eszközökkel mért betegtapasztalatok és a betegek által saját állapotukkal kapcsolatos visszajelzések. Az értékelt kórházak a visszacsatolás érdekében az értékelést követően benchmark jelentés formájában tájékoztatást kapnak az értékelés eredményeiről, ami minden kórház számára lehetőséget biztosít a saját teljesítmény másokkal történő összehasonlítására és a minőség fejlesztése érdekében konkrét lépések megtételére. Kirívó esetekben a tartományi szakmai csoportok egy ún. „strukturált párbeszédet” kezdeményeznek, melynek keretében a szakértők és a kórházak képviselői által közösen meghatározott, az intézmények belső minőségfejlesztését célozó minőségfejlesztési intézkedések kerülnek bevezetésre, majd felülvizsgálatra.
Strukturált minőségbiztosítási jelentések A kórházakat a társadalombiztosítási törvény 137. paragrafusa arra kötelezi3, hogy a Közös Szövetségi Bizottság tartalmi, terjedelmi és adatformátumra vonatkozó előírásainak eleget téve rendszeres időközönként strukturált minőségbiztosítási jelentést készítsenek és tegyenek közzé. A strukturált minőségbiztosítási jelentéseket 2011-ig kétévente, 2012-tőt követően már évente kell a kórházaknak közzé tenniük az említett 31 szolgáltatási területen előírt kötelezően leközlendő 289 minőségi indikátor alapján. A kórházak által közölt strukturált minőségbiztosítási jelentések a minőségügy igen fontos elemei Németországban, melyek célja a kórházak által nyújtott szolgáltatások és minőség nyilvánossá tétele, illetve azok összehasonlíthatóságának javítása. 1
SGB V. § 108: http://dejure.org/gesetze/SGB_V/108.html SGB V. § 137a: http://dejure.org/gesetze/SGB_V/137a.html 3 SGB V. § 137: http://dejure.org/gesetze/SGB_V/137.html 2
A jelentések a betegek és a beutaló orvosok esetében a tájékoztatást szolgálják. A betegpénztárak számára ugyanakkor kiértékeléseket tesznek lehetővé, amelyek alapján azok a biztosítottaik számára ajánlásokat tudnak megfogalmazni, a kórházak esetében pedig lehetőséget biztosítanak teljesítményük és minőségük bemutatására, amivel az intézmények elnyerhetik a betegek bizalmát. Kezdetben a jelentésekből a betegek a kórházválasztásra vonatkozóan csak az intézmények struktúrájáról és az ott nyújtott főbb szolgáltatásokról informálódhattak, a kórházakban nyújtott kezelések minőségével kapcsolatos összehasonlításra nem volt mód. Ezen a helyzeten javított az egyes betegpénztárak, alapítványok és a kórháztársaság által 2006-tól a saját elemzések során keletkezett adatokból, illetve a jelentésekből elsősorban laikusok számára kifejlesztett és üzemeltetett tájékoztató portálok beindítása.4 Jelenleg a kórházi jelentések ennek köszönhetően már számos helyen elérhetőek és lehetőség nyílik magas színvonalon történő összehasonlításukra, keresések lefuttatására.
A 2012-es évet követő változás, hogy a több telephellyel rendelkező kórházaknak telephelyenként, illetve egy a telephelyeket magába foglaló összesített jelentést is el kell készíteniük és küldeniük. A jelentéseket a kórházaknak PDF, illetve egy sokkal részletesebb információkat tartalmazó XML formátumban is rendelkezésre kell bocsátaniuk. Az XML formátum egy az adatok strukturált leírása céljából kialakított olyan szabálygyűjtemény, amely a számítógép számára megkönnyíti az adatok generálását, olvasását és egyértelmű adatszerkezetet is biztosít. Elsődleges célja olyan strukturált szöveg és információ megosztás, amely könnyen bővíthető, platform-független és teljes egészében támogatja az unicode-ot. Mivel az XML szintaxisa az emberek számára az olvashatóságot megnehezíti, a Közös Szövetségi Bizottság 2012-ben kialakított egy olyan új központi referencia adatbázist,5 amely a beérkező kórházi adatokból az emberek számára könnyen olvasható, a kórházak PDF alapú strukturált minőségbiztosítási jelentéseiktől részletesebb információkat tartalmazó, egységes szerkezetű PDF dokumentumokat generál és tesz közzé. Az adatbázis elsősorban olyan szakembereknek szól, akik az egyes portálok vagy a minőségi jelentések adataival kapcsolatos egyéb értékelések megismerése után, a kórházak által a minőségbiztosítás keretében közölt összes információ megismerésére vállalkozni kívánnak. Ezek a dokumentumok csak korlátozott módon alkalmasak a laikusok általi felhasználásra, ezért 4 AOK: www.aok-gesundheitsnavi.de BARMER GEK: www.weisse-liste.barmer-gek.de Techniker Krankenkasse: www.tk.de/klinikfuehrer Hkk: www.weisse-liste.krankenhaus.hkk.de HEK: www.weisse-liste.krankenhaus.hek.de Betriebskrankenkassen: www.bkk-klinikfinder.de Innungskrankenkassen: www.ikk.de Landwirtschaftlichen Krankenkassen: www.lsv.de Private Krankenversicherung: www.derprivatpatient.de/krankenhaus-info/kh-suchmaschine.html Bertelsmann-Stiftung: www.weisse-liste.de Deutschen Krankenhausgesellschaft und die Landeskrankenhausgesellschaften: www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.de Qualitätskliniken: www.qualitaetskliniken.de Klinikbewertungen: www.klinikbewertungen.de Krankenhaus: www.krankenhaus.de Klinik-Lotse: www.klinik-lotse.de Kliniken: www.kliniken.de Krankenhausspiegel-Hannover: www.krankenhausspiegel-hannover.de Krankenhausspiegel-Hamburg: www.hamburger-krankenhausspiegel.de Arztauskunft: www.arztauskunft-niedersachsen.de/arztsuche/krankenhaus.action Kliniken-Rhein-Ruhr: www.kliniken-rhein-ruhr.de 5 GBA: Referenzdatenbank zu den maschinenverwertbaren Qualitätsberichten der Krankenhäuser: http://www.g-ba-qualitaetsberichte.de/
számukra továbbra is a korábban említett portálok látogatása ajánlott a klinikák teljesítményének, illetve az ott nyújtott minőségnek a megismerése céljából. A Közös Szövetségi Bizottság Internetes oldalán laikusok számára elérhető egy a strukturált minőségbiztosítási jelentések olvasását és megértését elősegítő ingyenes kiadvány. 6
Indikátorképzés A minőségi indikátorok német fejlesztése során általános alapelve, hogy minél erősebb bizonyítékokon alapul egy indikátor, annál valószínűbb, hogy pozitív hatással lesz az egészségügyi ellátásra. Az indikátorfejlesztés első lépése ennek megfelelően a magas minőséggel bíró, erős bizonyítékokat tartalmazó tanulmányok/irányelvek lehetőség szerinti felkutatása és a kapott eredmények osztályozása. Az AQUA-Intézet ugyanakkor azt is hangsúlyozza, hogy tapasztalataik szerint a gyakorlatban számos általánosságban jóként elismert ellátás gyenge bizonyítékokon alapul. Az indikátorfejlesztés folyamata - amely a RAND/UCLA módszer egy módosított változatára épül - egy olyan többlépcsős módszer szerint zajlik, ami a tanulmányokon és a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékokon kívül a bevont szakértők véleményére is aktívan támaszkodik, ezek szisztematikus kombinációjának tekinthető. Az indikátorképzés folyamata során szakértői tanácskozások, fókusz csoportok és a felhasználókkal történő eszmecserék kerülnek megrendezésre, a legújabb fejlesztési folyamatoknak köszönhetően pedig már betegjogi képviselők bevonására is sor kerül. 2012-ben az AQUA-Intézet által működtetett rendszer 1658 kórház 4 millió adatát tartalmazta 31 szolgáltatási területen 464 minőségi indikátor alapján. Az indikátorok fejlesztése két fő lépésből tevődik össze: 1. A témával kapcsolatban eddig kidolgozott országos és nemzetközi indikátorok összefoglalása egy indikátorregiszterben 2. A szakértői testületek javaslatai alapján indikátorok kiválasztása és képzése. Az értékelési rendszerben az indikátorok a cselekvési szükséglet szerint három kategóriába kerülnek besorolásra: · · ·
Normál cselekvési szükséglettel bíró indikátorok (A indikátorok) Fokozott cselekvési szükségelttel bíró indikátorok (B indikátorok) Különös cselekvési szükséglettel bíró indikátorok (C indikátorok)
Az AQUA által alkalmazott közlési kötelezettség szerint 4 besorolás különböztethető meg: 1. kötelezően közzé teendő, 2. kötelezően közzé teendő, de magyarázattal ellátandó és/vagy módosítandó, 3. közlésre jelenleg nem ajánlott,
6 GBA: Die gesetzlichen Qualitätsberichte der Krankenhäuser lesen und verstehen: http://www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/qualitaetssicherung/qualitaetsbericht/qualitaetsberichtelesen/
4. közlésre nem ajánlott. Az egyes indikátorok esetében meghatározásra kerül az empirikus tapasztalatok és a szakértők értékelése szerinti statisztikai besorolás, amely egy négyes skála szerint történik (gyenge, közepes, jó, nagyon jó). Meghatározása kerül továbbá minden indikátor esetében a kórházak által teljesítendő referencia szint is, mely szinttől negatív irányba történő eltérés esetén indul meg a korábban említett strukturált párbeszéd folyamata. A 14 szövetségi szintű német szakértői csoport éves szinten jelenleg kétszer-háromszor ülésezik. A találkozókon megvitatják az országos szintű értékelések eredményeit, az AQUA által közzé teendő minőségbiztosítási jelentés tartalmi elemeit, a cselekvési szükségletek szerinti minőségi mutatókat magyarázatokkal látják el, megvitatják az adatértékelések és a strukturált párbeszédek eredményeit, a foganatosított változtatások hatásait, változtatási javaslatokat tesznek a jövőbeni specifikációkkal kapcsolatban, valamint egyes szolgáltatási területekkel/indikátorokkal kapcsolatban speciális értékelések elvégzésének szükségességét jelzik. Az indikátorfejlesztéssel kapcsolatos eredményeket az AQUA-Intézet több lépcsőben, végül egy zárójelentés formájában kommunikálja a Közös Szövetségi Biztosság felé. Az AQUA aktuális (2012) minőségbiztosítási jelentése Az AQUA-Intézet a jelenlegi előírásoknak megfelelően évente - a laikusok számára is érthető módon megfogalmazott - minőségbiztosítási jelentést tesz közzé, amely a kórházak által a strukturált jelentésekben kötelezően közzé teendő 289 minőségi indikátor elemzése révén átfogó képet ad a német kórházak orvosi és ápolói szolgáltatásainak folyamat és eredmény minőségéről. Az AQUA-Intézet 2012-es jelentése a kórházak minőségének bemutatásán kívül tárgyalja a minőségbiztosítás aktuális történéseit és lehetséges perspektíváit. Az eltérő betegkörrel rendelkező kórházak minőségi eredményeinek összehasonlíthatóságának javítása érdekében jelenleg 74 mutató kockázattal korrigált formában (pl. kor, nem, komorbiditás, képzettség, dohányzás) kerül közlésre. A 289 indikátor által lefedett 31 szolgáltatási terület a következő: 1. Karotis revaskularizáció 2. Tüdő és szív-tüdő transzplantáció 3. Ambulánsan szerzett pneumónia 4. Mellsebészet 5. Pacemaker beültetés 6. Pacemaker aggregátorcsere 7. Pacemaker revizió, rendszercsere, eltávolítás 8. Beültethető defibrillátorok implantációja 9. Beültethető defibrillátorok aggregátorcseréje 10. Beültethető defibrillátorok revíziója, rendszercseréje, eltávolítása 11. Koronária angiográfia és perkután koronáriás intervenció (PCI) 12. Aorta műtét (hagyományos) 13. Katéteres aortabillentyű műtét 14. Kombinált koszorúér és aortabillentyű műtét
15. Izolált coronaria műtét, 16. Szívátültetés 17. Hasnyálmirigy és hasnyálmirigy-vese transzplantáció 18. Májadományozás 19. Máj transzplantáció 20. Cholecystectomia 21. Veseadományozás 22. Vese transzplantáció 23. Nőgyógyászati műtétek 24. Szülészet 25. Neonatológia 26. Csípőtáji femurtörés 27. Csípő total endoprotézis első beültetés 28. Csípő total endoprotézis csere és komponens csere 29. Térdízületi total endoprotézis első beültetés 30. Térdízületi total endoprotézis csere és komponens csere 31. Decubitus-profilaxis
A téma terjedelmére való tekintettel itt csupán egy szolgáltatási területhez (pacemaker beültetés) kapcsolódóan néhány indikátort adunk meg példa gyanánt, illetve az azokkal kapcsolatban megismerhető információkat, értékeket közöljük egy táblázat formájában.
Azonosító
Megnevezés
Az indikátor laikusok számára érthető megnevezése
Közlési kötelezettség szerinti besorolás
Empirikus tapasztalatok szerinti értékelés
Szakértők szerinti értékelés
Referenciaérték
690
Az irányelveknek megfelelő indikáció bradycardiás szívritmuszavarok esetén
Az irányelvek figyelembe vétele a szívritmusszabályzó beültetésével kapcsolatos döntés esetén
1
közepes
nagyon jó
>= 90 százalék
2196
Az irányelveknek megfelelő rendszer megválasztása bradycardiás szívritmuszavarok esetén 60 percen belüli beavatkozási idő egykamrás rendszer esetén (VVI) 90 percen belüli beavatkozási idő kétkamrás rendszer esetén (DDD) 9 percen belüli átvilágítás egykamrás rendszer esetén (VVI) 18 percen belüli átvilágítás kétkamrás rendszer esetén (DDD)
Az irányelvek figyelembe vétele a szívritmusszabályzó megválasztása esetén
2
közepes
nagyon jó
>= 90 százalék
Egykamrás szívritmusszabályzó esetén a beavatkozás ideje 60 percnél rövidebb Kétkamrás szívritmusszabályzó esetén a beavatkozás ideje 90 percnél rövidebb 9 percen belüli átvilágítás egykamrás rendszer esetén
1
közepes
jó
>= 60 százalék
2
jó
jó
>= 55 százalék
1
jó
jó
>= 75 százalék
18 percen belüli átvilágítás kétkamrás rendszer esetén
2
közepes
jó
>= 5 százalék
10148
10178
10223
10249
1103
Műtéri komplikációk
Műtéti szövődmény a műtét alatt vagy azt követően
2
gyenge
jó
<= 2 százalék
A kórházak összes szolgáltatási területét figyelembe véve a 2012-es értékelés változatlanul jó kórházi minőséget mutat. 2011-hez képest jelentős javulás figyelhető meg a különös cselekvési szükséglettel bíró indikátorok (C-indikátor) körében, hiszen ezek száma 8-ról egyre csökkent, ami jelentős minőségjavulásra enged következtetni. Csökkenés mutatkozott az elszámolás terén feltűnést keltő kórházak számában is. Egyes szolgáltatási területeken az esetszámok feltűnő növekedést mutatnak, ami magyarázható az orvostudomány fejlődésével, de megmutatkozhat itt a finanszírozási rendszerben rejlő ösztönzés hatás is. A katéteres aortabillentyű műtétek esetében az utóbbi években a német esetszámok egyértelmű növekedése figyelhető meg. A 2012-es jelentés adatait az előző év adataival összevetve 57 minőségi indikátor esetében mutatkozott javulás. Jelentős javulás volt a kétkamrás VDD- és DDD-pacemakerek üzemidejét tekintve. Míg 2011-ben a kétkamrás rendszerek esetében a betegek 84,6 százalékánál hat év után vált szükségessé az aggregátor cseréjére, 2012-ben ez az arány 87 százalékra emelkedett. Az egykamarás AAI és VVI pacemakerek esetében az eredmény továbbra is igen magas szintű (2011: 91,8 százalék; 2012: 92,4 százalék). 21 minőségi indikátor esetében volt tapasztalható az előző évhez képest romlás. Fokozott cselekvési szükséglet mutatkozott a koronária angiográfia és perkután koronáriás intervenció utáni kockázattal korrigált kórházi halálozás esetében, mivel ez a mutató az előző évhez képest első alkalommal, bár mérsékelt, de mégis szignifikáns növekedést mutatott. Ezt a mutatót alapvetően a szívinfarktus során bekövetkező halálozás határozza meg. A mutató alakulására tekintettel ilyen eseteknél a jövőben nem csak a szívkatéteres laboratóriumban történő kezelés, hanem a koronária intervenciót megelőző és azt követő folyamatokat is figyelembe kell venni. Ennek megvalósítása terén első lépésként a szövetségi szintű szakmai csoport két új minőségi indikátor 2014-től történő bevezetésének lehetőségét vizsgálja, melyek a door-to-ballon idő és TIMI áralmás. A kockázatkiigazítás optimalizálására tekintettel a szövetségi szakértői csoport javasolja továbbá a nem ST-elevációs miokardiális infarktus figyelembe vételét is. Német viszonylatban a májátültetéssel kapcsolatos adatközlések terén sem volt javulás tapasztalható a tavalyi évhez képest, a dokumentáció aránya továbbra is alacsony, ami a transzplantációs terület alacsony esetszámait figyelembe véve különösen megnehezíti az ellátási helyzet adekvát megítélését. 2012 augusztusában ezért módosították a kórházak minőségbiztosítási intézkedéseiről szóló irányelvet és 2013-tól a dokumentációs kötelezettségüknek eleget nem tevő transzplantációs központok esetében a büntetést a korábbi 150 euróról 2500 euróra emelték. Az Eurotranszplant adatai szerint Belgiumban, Németországban, Luxemburgban, Hollandiában, Ausztriában, Szlovéniában és Horvátországban évente 1700 májátültetést végeznek. A német Szervátültetés Alapítvány kimutatása szerint 2012-ben egyedül Németországban 1097 máj transzplantációt végeztek el, de a donor szervek iránti igény közel sem fedezi a szükségleteket és ennek következtében számos beteg hal meg még a létfontosságú transzplantációt megelőzően. Németországban egy bremeni gyermekgyógyászati klinika koraszülött osztályán történt tragikus eset újra rávilágított a nozokomiális fertőzések és a kórházi higiénia fontosságára.
Ahhoz nem férhet kétség, hogy az ilyen eseteket feltétlenül el kell kerülni, mindemellett azonban pont a neonatológia esetében igaz, hogy az általánosan magas minőség mellett a tavalyi évhez képest a nozokomiális fertőzések terén is csökkenés mutatkozott. Az esetet követően a fertőzésvédelmi törvény módosításával a jogalkotó kötelezte a Közös Szövetségi Bizottságot a kórházak higiéniai állapotával kapcsolatos adatok külön fejezetben történő megjelenítésére, ami a 2012-es strukturált minőségbiztosítási jelentésekben meg is történt a nozokomiális fertőzések fejezet beszúrásával. (VN)
Források: Gemeinsamer Bundesausschuss: http://www.g-ba.de AQUA-Institut: http://www.aqua-institut.de/
