A nehéz légút a helyszíni sürgősségi ellátásban: A helyszíni ellátás specifikumai
Dr. Rotyis Mária
Az “A” kérdések:
Szabad-e, nyitva van-e a légút? Veszélyezteti-e valami? Mit kell tenni ennek elhárítására ill. szabaddá tételére?
Az átjárható légút biztosításának speciális szempontjai a helyszínen 1. • Elsődleges prioritású, a helyszínen azonnal elvégzendő • A legegyszerűbbel kezdve minél gyorsabban, a megfelelő időben • Magasabb szintű beavatkozás csak indokolt esetben, (lehetőleg a transzport alatt) a haszon és a kockázat mérlegelésével • A légutat nem csak kinyitni hanem
Az átjárható légút biztosításának speciális szempontjai a helyszínen 2. • Folyamatosan fennálló veszélyek és problémák: – telt gyomor, hányás – vérzés a garat felől – a lézés/lélegeztetéshez nem kielégítő – az eszköz kimozdulásának lehetősége, stb. • Nehezítő és késleltető tényezők és körülmények: – a sérült hozzáférhetősége,feltalálási pozíciója – cervikális és egyéb sérülés miatti folyamatos immobilizáció igény – a szájrés nyithatóságának gátoltsága
Sok módszer, de miért legyen (előbb-utóbb) ETT?
A legjobban biztosít légutat
Telt gyomrú beteg + transzport = hányás Hányás = aspiráció
Lélegeztethetőség és oxigenizáció
Alapbetegség, progresszió
Így várja a kórház???
• • • • •
Az USA paramedikusai által a helyszínen nem, de az SBO-n észlelt oesophagealis intubációk gyakorisága 5,8 és 25% között volt. • (Különböző szerzők, 2001-
Még néhány adat A légútbiztosítás sikeressége 93,5 – 100% (különböző szerzők) Aneszteziológiai gyakorlattal bíró sürgősségi orvosok Sürgősségi orvosok Paramedikusok sorrendben
A paramedikusok gyakrabban (9,8 – 14,9%) használtak sebészi megoldást mint az orvosok (3,8 – 7,7%).
El-Ganzouri et al., Anesth-Analg, 1996 Timmermann et al., Resuscitation, 2006
Cormack
Műtő
I.
85,1%
Kórházon kívül 52,0%
II.
8,8%
28,8%
III.
5,1%
12,6%
IV.
1,0%
6,6%
Rose DK, Cohen MM. Can J Anaesth 1994 Timmermann et al., Resuscitation 2006
Nehéz/ sikertelen ETI Betegszám
Műtő 18205
Kórházon kívül 1106
3 vagy több kísérlet Sikertelen ETI
1,5%
5,5%
0,3%
2,0%
Nehéz vagy sikertelen ETI
4,3%
14,8%
Az ETI ideális körülményei Előkészített beteg, üres gyomor Jó körülmények, világítás, pozíció Gyakorlott intubatőr, értő-segítő asszisztencia Idő előkészületekre, tervezésre, megbeszélésre Elérhető háttér Lehetőség a beavatkozás abbahagyására
A valós körülmények... • • • • • • •
Biztos alattam rogyik össze a roncs Nem férek be a fejéhez Miért pont ma esik az eső Az ápolóm ma vonul először a rohamkocsin Az oxigén fogyóban A jó szívó pont most van javításon Már ezerszer elmondtam, hogy a sárga Mayo csak a kosaras szájába fér bele
...a valós körülmények... • • • • • • •
Ja, a laringoszkóp pont most nem világít Igen, a véna kicsúszott A másik fehéret kértem Mennyi is a 100 mg? Nem, nem azt kértem, hogy akkor szóljon, ha a szaturáció 85, hanem ha 95 Az ILMA nem a szekundáns és a táskában van Nem, kapnográf mintavevő az nincs
Az ETI-ra ideális beteg
Nem túl nagy, nem túl kicsi Jól felismerhető és ép fej Mobilis nyak Tiszta orrjáratok Nagyra nyitható száj Nem lötyögnek a fogai Ép, tiszta, szabad légút Jól légzik Preoxigenizált
A sürgősségi beteg
Beteg Traumás Immobilizált Most (dupla) vacsorázott Ellátási prioritások
Tehát a műtői standardok szerint a sürgősségi beteg már eleve a “nehéz légút” (várható) kategóriába tartozik. Akkor miért kell a helyszíni ellátónak is felbecsülni a nehéz légút kérdést?
American Society of Anesthesiology (AMA):
“… az előkészületek növelik a sikerességet és csökkentik a rizikót...” “Erős evidenciák támasztják alá, hogy a specifikus stratégiák elősegítik a nehéz légút megoldását.“ A potenciálisan nehéz légút identifikálása pedig alapvető az előkészületekhez és a stratégia kialakításához.
Az értékelés alapjai nem különböznek, csak kicsit egyszerűbbek: 1. Anamnézis 2. Fizikális vizsgálat 3. “L.E.M.O.N” 4. Mallampati
Anamnézis
Rheumatoid arthritis Spondylosis ankylopoetica: fájdalmas ízületi merevség Nyakrögztő eszközök Klippel-Feil szindróma: rövid, széles nyak, kevesebb nyakcsigolya vagy nyakcsigolya fúziók Nyak- vagy pajzsmirigy műtét Pierre Robin szindróma: kis áll, a nyelv hátra helyezett Acromegalia: Vastag áll és arc lágyrészek Az állkapocs mozgathatóságának csökkenése Epiglottitis Tumorok, abnormális struktúrák Korábbi légútbiztosítási nehézségek
Fizikális vizsgálat
Bármi, ami csökkenti a nyak mozgathatóságát Hegek – nyaki műtét nyomai? Kyphosis Égés Trauma, különösen arcés nyak instabilitással
L.E.M.O.N. Lásd! Elemezd Look
a
3-3-2-t! externally Mallampati Evaluate the 3- Obstructio? 3-2 rule Nyaka? Mallampati
L: Lásd!
Nagyon kicsi, nagyon nagy Rövid, izmos nyak Nagy mellek Kiálló felső metszőfogak Receding Jaw (Dentures) Égés Arc trauma Anaphylaxis, súlyos Stridor Felső légúti idegentest
E: Elemezd a 3-3-2 szerint!
Szájnyitás (3 harántujj) Hypomentális táv: állcsúcstól a nyakig (3 hu) Szájfenék-thyroid felső szél (2)
M:Mallampati
Cormack
O: Obstructio?
N: Nyaka?
Vér Hányadék Fogak Epiglottis Tumor Idegentest
Hozzáférhetetlen Nyakrögzítő Idegentest Egyéb Az anamnézisnél
ETI előtt
Van más módszer a kívánt cél elérésére mielőtt direkt orális feltárást végzünk? (Főleg ha ez anesztéziát -RSI- kíván.) – – –
CPAP? PPV ballonnal-maszkkal vagy demand szeleppel Nazális intubálás?
Minden eszköz (szívó!!!) megvan? Minden segítség megvan? Mi az A, B, C terv, ha sikertelen az ETI???
Rapid Sequence Intubation (RSI) • Eszközök/gyógyszerek előkészítése • Monitorizálás, • preoxigenizáció –
Normotensiv •
KAS-sel –
•
–
Lidocain spray
propofol
KAS nélkül –
etomidate
–
propofol
–
midazolam
Hypotensív: •
Atropin? – Ismeretlen beteg – Telt gyomrú – Szukcinilkolint nem használunk
–
–
ha lehetséges
• Gyógyszeres előkészítés –
• Szedáció/hipnózis
KAS-sel –
•
etomidate
KAS nélkül –
etomidate
–
ketamin
• Fájdalomcsillapítás :fentanyl • Izomrelaxáns? • Sellick-manőver
A tervek: A, B, C
A – – –
Másik helyzet Más méretű lapoc Más típusú lapoc
– –
Maszkos-ballonos lélegeztetés Vak technikák
– –
Ha nem intubálható, nem lélegeztethető Sebészi technikák
B
C
Összegzés Sürgősségben is előre becsülje meg, hogy nehéz lesz-e a légútbiztosítás! Ismerje a légútbiztosítási lehetőségeit! Csináljon megfelelő tervet! Azonnali cselekvés nem lélegeztethető vagy/és nem intubálható esetekre!
igen
Manuális stabilizáció
Felmerül a nyaki gerinc sérülése? nem
AVPU Áll kiemelés Sz.e.garatrevízió,tisztítás,ultimumként rögzített fejjel oldalra fordítás Sz.e. krikoid nyomás
CPR
Nincs vagy idegentest
A prehospitális légútbiztosítás algoritmusa
AVPU
Áll kiemelés,fej hátraszegés Sz.e.garatrevízió,tisztítás,oldalra fordítás Sz.e. krikoid nyomás
Nincs vagy idegentest
CPR
légzés/keringés ellenőrzés
légzés/keringés ellenőrzés
van
van
spO2>90%
O2
O2 Sz.e. oro/nazofaringeális tubus, Monitorizálás(spO2)
Sz.e. oro/nazofaringeális tubus, Monitorizálás (spO2)
spO2 >90%
spO2<90% !
Folyamatos lélegeztetés kell Fennáll az aspiráció közvetlen veszélye? nem
Intubáció(biztos légút) indikációi fennállnak
spO2<90%! Adottak az ETI feltételei?
Azonnali maszkos-ballonos lélegeztetés
igen
ETI kivitelezhető? Előbbiek folytatása ITLS: Transzport alatti magas szintű légút
ige n 3x próbálkozás sikeres? Gégesérülés Vizenyő Idegentest
ETI kivitelezhető?
igen
nem
nem
nem 1x próbálkozás sikeres?
nem
igen
ILMA/ LMA/TOBIAD 3x próbálkozás sikeres? nem konikotómia
nem
ILMA/ LMA/TOBIAD 1x próbálkozás sikeres?
3x próbálkozás sikeres?
nem Gégesérülés Vizenyő Idegentest
konikotómia
nem
ILMA/ LMA/TOBIAD 3x próbálkozás sikeres? nem
Gégesérülés Vizenyő Idegentest
konikotómia
