A mozgásszervi ultrahang gyakorlati haszna arthritisekben
Mandl Péter Klinische Abteilung für Rheumatologie, Medizinische Universität, Wien Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest Haladás a reumatológia, immunológia és osteológia területén 2012‐2014 16‐17/04/2015, Budapest
Ultrahangot végző reumatológusok aránya %
100% 80% 60% 40% 20% 0% <10%
10‐50% 50‐80%
Mandl P et al. Rheumatology (Oxford). 2012;51:184‐90
80%<
Ultrahanggal megjeleníthető elváltozások arthritisben
Funkcionális aktivitás Synovialis folyadékgyülem Synovialis proliferáció Tenosynovitis Power Doppler aktivitás
Strukturális károsodás Csonterózió Oseophyta Porcelváltozás Reumás csomó Ínruptura
Akusztikus mikroszkóp
0.05 cm
0.01 cm
Flexor digitorum tendon
II. MCP cartilage
0.01 cm 0.03 cm
0.01 cm
0.36 cm
Flexor digitorum tendon Mandl P, Balint P et al. Essentials of Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatology, Elsevier 2010
II. PIP cartilage
”Szono‐histológiai” felbontás S
T
VP C
PB JC
M
Metacarpophalangealis (MCP) ízület
Synovialis folyadékgyülem
Synovialis proliferáció
Csonterózió
Ultrahang elváltozások arthritisben
Ultrahang elváltozások arthritisben
Esetismertetés
•
36 éves férfi
•
Anamnézis: psoriasis
•
Bal lábközép‐fájdalom, amely az elmúlt 3 hónap során fokozatosan alakult ki
•
Fájdalom: enyhe‐közepes, terhelésre, változó időjárásra rosszabbodik
•
Cipőváltás, betét nem hozott javulást
Részletes anamnézis & fizikális vizsgálat • Családi, szociális, orvosi anamnézis: nem jellemző • Bőr
• • • •
•
•
• Enyhe ‐ közepes plakkos psoriasis: bal könyök, jobb térd, hajas fejbőr • Körömelváltozás: nem jellemző • Nyálkahárty elváltozás: nem jellemző Szem: nem jellemző Mellkas: nem jellemző Gyomor‐bélrendszer: puha, betapintható has Perifériás ízületek: • Duzzadt: 0 • Nyomásérzékeny: bal MTP 2 • Bal lábközép: pozitív Gaenslen teszt, • Dactylitis: 0 • Reggeli ízületi merevség: enhye, bal lábközép Axialis ízületek: • SIJ: nem nyomásérzékeny • Schober teszt: 5 cm (normál) Enthesalis érintettség: • Klinikailag enthesitis: 0
Labordiagnosztika, szerológia • We: 5 mm/ó • CRP: 0.24 mg/dl • Vérkép, kémia, vizelet: nem jellemző, leszámítva HDL • RF: neg. • ACPA: neg. • Mellkas rtg: neg.
Rtg
MTP 2
MTP 2
MTP 2
Ultrahang vizsgálat haszna (orvosok) Oktatási haszon (orvos) Igen
Nem
Ország
n
Bulgária
101
89.4
9
8.0
Csehország
184
92.0
16
8.0
Horvátország
292
97.3
8
2.7
Észtország
254
72.4
79
22.5
Magyarország
469
85.9
76
13.9
Litvánia
278
92.7
12
4.0
Románia
468
93.6
32
6.4
Szerbia
202
67.3
96
32.0
Szlovákia
197
98.5
3
1.5
2445
87.0
331
11.8
Összes
Mandl P et al. Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2): 1161
%
n
%
Ultrahang vizsgálat haszna (betegek)
Oktatási haszon Ország
n
Egyéb haszon
%
n
%
Bulgária
103
91.2
9
8.0
Csehország
168
84.0
32
16.0
Horvátország
287
95.7
13
4.3
Észtország
181
51.6
140
39.9
Magyarország
406
74.4
140
25.6
Litvánia
216
72.0
46
15.3
Románia
420
84.0
80
16.0
Szerbia
231
77.0
68
22.7
Szlovákia
198
99.0
2
1.0
Összes
2210
78.6
530
18.9
Mandl P et al. Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2): 1161
Megbízhatóság a vizsgálók szintjén
Dougados cikk – Cheung cikk
Cheung P et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:323-34
Megbízhatóság a gépek szintjén Machine 1 CF Anatomical ROI CF
CS
PF
50
PS
40
40
30
30
CF
CS
PF
PS
6 7 Patients
8
CF%
CF%
50
Machine 2 CF Anatomical ROI
20
20
10
10
0
0
1
2
3
4
5
6 7 Patients
8
9
10
11 Mean
1
2
Machine 3 CF Anatomical ROI 50
CF
CS
PF
3
4
5
9
10
11
Mean
10
11
Mean
Machine 4 CF Anatomical ROI 50
PS
40
30
30
CS
PF
PS
6 7 Patients
8
CF%
CF%
40
CF
20
20
10
10
0
0
1
2
3
4
5
6 7 Patients
Terslev L et al. EULAR2012 SAT0389
8
9
10
11
Mean
1
2
3
4
5
9
B‐mód műtermékek
Mandl P, Irsay L, Balint PV .Gray scale artefacts IN: D’Agostino MA, Wakefield R Essential applications of ultrasound in rheumatology, Elsevier
Specifikus ultrahang elváltozások?
Specifikus ultrahang elváltozások?
Ultrahang elváltozások arthrosisban
Ultrahang elváltozások arthrosisban
Ultrahang elváltozások arthrosisban
Értékelés
Grade 0 synovitis
Grade 1 synovitis
Grade 2 synovitis
Grade 3 synovitis
Szkudlarek M et al. Arthritis Rheum. 2003;48:955-62
Értékelés
Grade 0 PD
Grade 1 PD
Grade 2 PD
Grade 3 PD
Szkudlarek M et al. Arthritis Rheum. 2003;48:955-62
Globális UH pontrendszerek synovitis mérésére RA‐ban PUBMED, EMBASE n= 3004 MESH terms used : (Ultrasound OR Ultrasonography OR Power Doppler OR Color Doppler OR Doppler OR Musculoskeletal Ultrasound) AND (Rheumatoid Arthritis OR Inflammatory Arthritis OR Synovitis) AND Joint Count
n= 91
Not meeting selection criteria after reading titles: 2862 •Same article: 51 Not meeting selection criteria after reading abstracts: 60 •No global US-based synovitis joint count or score: 49 •No data on reliability, validity or responsiveness of global US- based synovitis joint count or score: 11
n= 31
n= 18
Not meeting selection criteria after reading articles: 13 •No global US-based synovitis joint count or score: 11 •No data on reliability, validity or responsiveness of global US- based synovitis joint count or score: 2
Not passing quality rating (>3, 0-5) after analysis: 4 n= 14
Mandl Mandl PP et et al. al. JJ Rheumatol Rheumatol (submitted) 2011;38;2055-62
Globális UH indexek összetétele Ízület szám/score Ízületek 42 ízület
kétoldali csukló, MCP1-5, PIP1-5, könyök, váll, térd, boka, talonavicularis, MTP1-5
28 ízület
kétoldali csukló, MCP1-5, PIP1-5, könyök, váll, térd
20 ízület
kétoldali MCP1-5, MTP1-5
7 ízület
jobboldali MCP2-3, PIP2-3, MTP2, MTP5, csukló
Index 1-10
kétoldali csukló, MCP2-3, térd, boka
Index 2-12
kétoldali csukló, MCP2-3, térd, boka, könyök
Index 3-16
kétoldali csukló, MCP2-3, térd, boka, könyök, MTP2-3
Index 4-8
kétoldali MCP2-5
Index 5-8
jobboldali MCP2-5, PIP2-5
Index 6-8
kétoldali csukló, MCP1, PIP1, MTP1
Index 7-12
kétoldali csukló, MCP1, PIP1, térd, boka, MTP1
Mandl P et al. Arthritis Rheum. 2012;64:1272-82
Synovitis mérésére alkalmazott globális UH pontrendszerek: metrológiai tulajdonságok
Megfigyelőn belüli megbízhatóság Index
ICC
SEM
Külső validitás Korreláció We
Korreláció CRP
Diszkriminatív kapacitás SRM
Klinikai
0.53(0.31-0.75)
1.91(0.85-3.72) 0.018(-0.07-0.19)
-0.03(-0.19-0.08)
0.60(0,01-1,0)
GS
0.85(0.6-0.95)
2.13(0.55-6.08) 0.19(0.09-0.3)
0.06(-0.10-0.20)
0.39(-0,49-0,76)
PD
0.80(0.56-0.93)
2.12(0.86-5.30) 0.15(0.01-0.25)
0.12(0.02-0.21)
0.63(0,43-0,95)
Emelkedett megbízhatóság, validitás, összemérhető diszkriminatív kapacitás a klinikai eredményeken alapuló pontrendszerekhez képest Mandl P et al. Arthritis Rheum. 2012;64:1272-82
Multimodális (klinikai+ultrahang alapú) betegségaktivitási indexek
+
Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:879‐87.
Multimodális betegségaktivitási indexek Megfigyelőn belüli megbízhatóság ICC (95% CI)
Külső validitás Korreláció CRP*/We#
Diszkriminatív kapacitás(SRM, 95%CI)
DAS28 klinikai
0.42 (0.19 ; 0.60)
0.21 (-0.05 ; 0.44) #
0.87 (0.28 ; 1.50)
DAS28 GSa
0.65 (0.31 ; 0.84)
0.24 (-0.02 ; 0.46) #
0.85 (0.28 ; 1.45)
DAS28 PDb
0.69 (0.38 ; 0.86)
0.23 (-0.02 ; 0.46) #
0.80 (0.21 ; 1.43)
DAS28 GS/PDc
0.69 (0.38 ; 0.86)
0.24 (-0.02 ; 0.46) #
0.79 (0.20 ; 1.43)
DAS28 +GSd
0.74 (0.47 ; 0.89)
0.26 (0.00 ; 0.48) #
0.70 (0.15 ; 1.44)
DAS28 +Pde
0.72 (0.43 ; 0.88)
0.22 (-0.04 ; 0.45) #
0.88 (0.33 ; 1.61)
DAS28 +GS/PDf
0.75 (0.49 ; 0.89)
0.25 (-0.01 ; 0.47) #
0.72 (0.15 ; 1.44)
SDAI klinikai
0.77 (0.51 ; 0.90)
0.41 (0.18 ; 0.61) *
1.11 (0.25 ; 28.73)
SDAI Gsa
0.87 (0.70 ; 0.94)
0.44 (0.20 ; 0.62) *
1.09 (0.21 ; 51.16)
SDAI PDb
0.89 (0.74 ; 0.95)
0.43 (0.20 ; 0.62) *
1.17 (0.27 ; 742.4)
SDAI GS/PDc
0.89 (0.74 ; 0.95)
0.43 (0.20 ; 0.62) *
1.17 (0.27 ; 742.4)
SDAI +GSd
0.87 (0.70 ; 0.94)
0.42 (0.18 ; 0.61) *
0.61 (-0.77 ; 3.43)
SDAI +PDe
0.86 (0.69 ; 0.94)
0.32 (0.06 ; 0.53) *
0.52 (-0.51 ; 1.88)
SDAI +GS/PDf
0.90 (0.77 ; 0.96)
0.40 (0.16 ; 0.60) *
0.84 (-0.24 ; 3.86)
Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:879‐87.
DAS28 clinical DAS28 klinikai 0,02
DAS28 GS 0,02
0,02
0,97
DAS28 GS/PD
DAS28 PD 0,02
0,02
0,97
0,02
0,02
0,97
0,97
DAS28+GS
DAS28+PD
0,03
DAS28+GS/PD
0,03
0,03 0,27
0,29
0,45 0,52 0,68
0,69
LDA: alacsony betegségaktivitás (DAS28<3.2) kiindulási adatok
MDA: közepes betegségaktivitás (DAS28 3.2‐5.1) HDA: magas betegségaktivitás (DAS28>5.1)
Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:879‐87.
0,02
Konklúziók •
Az ultrahang alkalmas a synovitis illetve az ahhoz kapcsolódó Power Doppler aktivitás osztályozására rheumatoid arthritisben
•
Synovitis definíció, detektálás, valamint kvantifikáció ízületi szinten igen különböző, “normál” Power Doppler jel megítélése problematikus
•
Alkalmazhatóság, validitás és válaszkészség változó a pontrendszerbe foglalt ízületek számától és méretétől függően
•
Nem tudjuk pontosan hány ízületet tartalmazzon az ideális globális pontrendszer és milyen pontrendszert alkalmazzunk egyes ízületi szinten
•
A különböző összetételű globális ultrahang pontrendszerek metrológiai tulajdonságai összemérhetőek vagy jobbak a klinikai synovitis osztályozására használatos pontrendszerekénél
Mandl P et al. J Rheumatol 2011;38;2055‐62 Mandl P et al. Arthritis Rheum. 2012;64:1272‐82 Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:879‐87.
Porckárosodás arthritisben
Porckárosodás mérése rheumatoid arthritisben
Mandl P et al. Ann Rheum Dis. 2014 Jun 24.
Rtgi ízületi rés-szűkület és szélesség, erózió és ultrahanggal mért porcvastagság viszonya (ízület)
Rtg ízületi rés-szűkület és szélesség, erózió és ultrahanggal mért porcvastagság viszonya (beteg)
Mandl P et al. Ann Rheum Dis. 2014 Jun 24.
Power Doppler előrejelzi a strukturális károsodást remisszióban
Baseline variable
No radiographic progression (n=370)
Radiographic progression (n=10)
OR
P
Painful joint count
12 (3)
1 (10)
3.32
0.273
Tender joint count
18 (5)
1 (10)
2.17
0.473
Swollen joint count
75 (20)
3 (30)
1.69
0.457
US: GS score, median (IQR)
1 (0-1)
1 (0-2)
2.31
0.032
US: PD score, median (IQR)
0 (0-0)
0.5 (0-2)
4.00
<0.001
MRI: synovitis score, median (IQR)
0 (0-1)
2.5 (0-3)
2.98
0.002
MRI: bone marrow edema score, median (IQR)
0 (0-0)
0 (0-0)
2.26
0.057
US: GS positive patients (%)
203 (55)
7 (70)
1.92
0.350
US: PD positive patients (%)
28 (8)
5 (50)
12.21
<0.001
MRI: synovitis positive patients (%)
160 (48)
5 (63)
1.79
0.430
MRI: bone marrow edema positive patients (%)
20 (6)
1 (13)
2.23
0.464
Clinical variable, patient no. (%)
Imaging variable, patient no. (%)
Brown AK et al. Arthritis Rheum. 2008,58:2958–67
Ultrahanggal észlelt synovitis előrejelzi a strukturális károsodást RA‐ban
Igen, de nem hatékonyabban, mint a klinikai vizsgálat Dougados M et at al. Ann Rheum Dis 2013;72:665-71
Power Doppler és funckionális károsodás viszonya RA remisszióban
Gärtner M et al. Arthritis Rheum. 2013;65:2005-14.
Erózió mérése rheumatoid arthritisben
Power Doppler mintázat korai arthritisban
Mandl P et al. Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl3):711
Colebatch AN et al. Ann Rheum Dis 2013;72:804–814
2
5
6
Ajánlás Perifériás SpA: diagnósis SpA gyanúja esetén, mind az UH, mind az MRI segíthet a perifériás enthesitis felismerésében, amely megerősítheti a SpA diagnózisát. Emellett az UH vagy MRI alkalmas a perifériás arthritis tenosynovitis vagy bursitis felismerésére. Perifériás SpA: betegségaktivitás nyomonkövetése Az UH vagy MR alkalmas a betegaktivitás (különösen synovitis vagy enthesitis) nyomonkövetése perifériásSpA‐ban, amely a klinikai és biokémiai vizsgálaton felül további információt nyújthat. Az UH vagy MR vizsgálatok idejét a klinikai kép szabja meg. Nagy frekvenviás ill. Power Doppler UH elegendő a gyulladás vizsgálatára, kontrasztanyag használata nem szükséges. Perifériás SpA: strukturális károsodás nyomonkövetése Perifériás SpA‐ban, amennyiben a klinikai szituáció megkívánja a struktúrális károsodás nyomonkövetését, első lépésben hagyományos röntgen javasolt. Az MR és/vagy UH vizsgálatok további információt nyújthatnak.
Mandl P, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1–13. doi:10.1136/annrheumdis‐2014‐206971
SOR* LOE 9.4 III
9.3
Ib
8.9
III
