A menopauzális hormonterápia hatásának vizsgálata az endometrium szövettani átalakulására és egyes szteroidhormonok antioxidáns hatásának bemutatása

A menopauzális hormonterápia hatásának vizsgálata az endometrium szövettani átalakulására és egyes szteroidhormonok antioxidáns hatásának bemutatása Doktori értekezés Dr. Magyar Zoltán Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Klinikai Orvostudományok Tudományági Doktori Iskola Vezető: Prof. Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár, akadémikus

Témavezető:

Dr. Békési Gábor, egyetemi docens, Ph. D.

Hivatalos bírálók:

Dr. Berkő Péter, megyei szülész-nőgyógyász szakfőorvos, osztályvezető főorvos, Ph.D. Dr. Horváth Csaba, egyetemi docens, MTA doktora

Szigorlati bizottság elnöke: Prof. Dr. Siklósi György, egyetemi tanár, MTA doktora Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Gimes Gábor, egyetemi docens, Ph. D. Dr. Tiba János osztályvezető főorvos, Ph. D. Budapest 2011

Tartalomjegyzék Rövidítések jegyzéke........................................................................................................ 4 I. Bevezetés (irodalmi háttér) ........................................................................................... 7 I. 1 A menopauza élettani és biokémiai alapja ............................................................. 7 I. 1.1. Az ösztrogének élettani hatása a reproduktív rendszerben ............................ 9 I. 1.2. Az ösztrogének élettani hatása a reproduktív rendszeren kívül ................... 10 I. 1.3. A progeszteron élettani hatása ..................................................................... 11 I. 2. A nemi hormonok anyagcseréje.......................................................................... 11 I. 3. Posztmenopauzális hormonpótlásra használt szintetikus nemi hormonok, szövetszelektív ösztrogénaktivitás regulátorok, ösztrogén receptor modulátorok hazánkban ................................................................................................................... 12 I. 4. A menopauza szubjektív tünetei ......................................................................... 15 I. 5. Az endometrium változása a menopauza során .................................................. 16 I. 6. A posztmenopauzális hormonpótlás és a menopauzális hormonterápia (MHT) alapelvei...................................................................................................................... 18 I. 7. A Menopauza Szakambulancia modell bemutatása ............................................ 21 I. 8. Szabadgyökök és az antioxidáns védekezőrendszer ........................................... 22 I. 8.1. A szabadgyök fogalma és általános szerepe ................................................ 22 I. 8.2. Az antioxidáns védekező rendszer ............................................................... 23 I. 8.3. A szabadgyökök és a szteroid hormonok szerepe a daganatképződésben és az endometrium kóros proliferációjában ................................................................ 25 I. 8.4. A szabadgyök-termelődés mérése, az antioxidáns enzimek mennyiségének, koncentrációjának és specifikus aktivitásának meghatározási módszerei.............. 25 II. Célkitűzések............................................................................................................... 27 III. Módszerek ................................................................................................................ 28 III. 1. Vizsgálatok humán neutrophil granulocytákkal ............................................... 28 III. 1.1. Vizsgálati egyének..................................................................................... 28 III. 1.2. MPO felszabadulás és intracelluláris MPO-aktivitás meghatározás ......... 29 III. 1.3. Statisztikai analízis .................................................................................... 30 III. 2. In vivo patkánykísérletek.................................................................................. 30 III. 2.1. Kísérleti állatok és vérvétel ....................................................................... 30

2

III. 2.2. A totál scavenger kapacitás (TSK) meghatározása ................................... 31 III. 2.3. Máj zsírtartalom meghatározása................................................................ 31 III. 2.4. Máj szuperoxid-dizmutáz, kataláz, glutation-S-transzferáz aktivitás meghatározása ........................................................................................................ 32 III. 2.5. Statisztikai analízis .................................................................................... 32 III. 3. Posztmenopauzás nőknél alkalmazott hormonterápia hatásának vizsgálata az endometrialis vérzésre és a méhnyálkahártya szövettani átalakulására ..................... 33 III. 4. A Menopauza Szakambulancia modell működésének módszerei .................... 34 IV. Eredmények.............................................................................................................. 43 IV. 1. Humán neutrophil granulocytákkal végzett vizsgálatok eredményei............... 43 IV. 2. In vivo patkánykísérletek eredményei.............................................................. 48 IV. 3. Posztmenopauzás nőknél alkalmazott hormonterápia hatásának eredményei az endometrialis vérzésre és a méhnyálkahártya szövettani átalakulására ..................... 52 IV. 4. A Menopauza Szakambulancia modell működésének eredményei ................. 57 V. Megbeszélés............................................................................................................... 58 VI. Következtetések........................................................................................................ 72 VII. 1. Összefoglalás ...................................................................................................... 74 VII. 2. Summary ............................................................................................................. 75 VIII. Irodalomjegyzék .................................................................................................... 76 IX. Saját publikációk jegyzéke....................................................................................... 95 X. Köszönetnyilvánítás................................................................................................... 99

3

Rövidítések jegyzéke APC

arthropathia climacterica

CYP11A1

szteroid 20-22 liáz

CYP17A1

szteroid 17alfa-hidroxiláz/17,20alfa-liáz

CYP19A1

aromatáz / 16alfa-hidroxiláz

CYP21A2

szteroid 21-hidroxiláz

D&C

dilatáció és kürettázs (dilation and curettage)

DEXA

dual

energy

X-ray

absorptiometry

-

kettős

energiájú

röntgen

abszorbimetria DHEA

dehidroepiandroszteron

DHEAS

dehidroepiandroszteron-szulfát

DNS

dezoxiribonukleinsav

DMSO

dimetil-szulfoxid

DPA

dual photon absorptiometry - kettős foton abszorbimetria

EDTA

etiléndiamin-tetraacetát

ELISA

enzyme linked immunosorbent assay - enzimhez kötött ellenanyagvizsgálat

FSH

folliculus stimuláló hormon

GGT

gamma-glutamiltranszferáz

GnRH

gonadotropin releasing hormone - gonadotropin felszabadító hormon

GPT

glutamát-piruvát transzamináz

GST

glutation-S-transzferáz

HERS

Heart and Estrogen/progestin Replacement Study

HPK

hormonpótló kezelés

HDL

high density lipoprotein - nagy sűrűségű lipoprotein

HSD17B

17béta-hidroxiszteroid-dehidrogenáz

HSD3B7

3béta-hidroxiszteroid-dehidrogenáz/ delta 5,4 izomeráz

ISzB

ischaemiás szívbetegség

LDL

low density lipoprotein - alacsony sűrűségű lipoprotein

LH

luteinizáló hormon

MG

mammográfia

MHT

menopauzális hormonterápia

4

MPO

myeloperoxidáz

MPXI

mean peroxidase index – átlagos peroxidáz index

MSZ

menopauza szindróma

MSzA

Menopauza Szakambulancia

NADH

nikotinamid-adenin-dinukleotid

NADPH

nikotinamid-adenin-dinukleotid-foszfát

NAMS

North American Menopause Society - Észak-Amerikai Menopauza Társaság

NF-kappaB

nukleáris faktor kappa B

OP

osteoporosis

pH

pondus Hidrogenii - kémhatás

PmOP

posztmenopauzális osteoporosis

POF

korai ovárium elégtelenség (premature ovarian failure)

PRL

prolaktin

PTH

parathormon

QCT

quantitative computed tomography - kvantitatív komputertomográfia

RANK

receptor activator of nuclear factor κappa B - receptor aktivátor nukleáris faktor kappa B

RIA

radio immuno assay - radioimmuno-vizsgálat

RNS

ribonukleinsav

SHBG

sexhormone binding globulin - szexuálhormont kötő globulin

SRD5A1

szteroid-5alfa-reduktáz

SOD

szuperoxid-dizmutáz

SPA

single photon absorptiometry - szingulett foton abszorbimetria

SULT2A1

hidroxiszteroid-szulfotranszferáz

STEAR

selective

tissue

estrogenic

activity

regulator

ösztrogénaktivitás regulátor STS

szteroid szulfatáz

TMB

tetrametil-benzidin

TRIS-HCl

trisz-(hidroximetil)-amino-metán-hidroklorid

TSK

totál scavenger kapacitás

TUKEB

Tudományos és Kutatásetikai Bizottság

5

-

szövetszelektív

UGA

urogenitalis atrófia

UH

ultrahang

WHI

Women's Health Initiative

6

I. Bevezetés (irodalmi háttér) A nők életében meghatározó élettani változás a fogamzóképes korba való belépés és kilépés, azaz a menarche és a menopauza. A fogamzóképesség megjelenésével a nők alkalmassá válnak újabb élet létrehozására, melyet a hypothalamus- agyalapi mirigypetefészkek tengely ciklikus működése tesz lehetővé. A menopauzát a petefészek működésének fokozatos megszűnése, ezáltal elsődlegesen a női nemi hormonok csökkenő termelődése, az ovulációs ciklusok és a menstruáció megszűnése jellemzi. Menopauzának definíció szerint azon időszakot tekintjük, amikor a petefészek saját hormonjai által vezérelt utolsó menstruációt 6 hónapon belül nem követi újabb (1). A XX. században a nők születéskor várható átlagos élettartama jelentősen növekedett, mely az elérhető legfrissebb hazai adatok szerint 77,0 évre tehető (2). A menarche (első menstruáció) átlagos időpontja - az 1940-es évek óta nagyjából változatlanul - 12,6 év (1). A menopauza beálltának átlagos ideje - szintén változatlanul - a 48-52. életév közé tehető az európai és az észak-amerikai populációban (3). A menopauzát megelőző és azt követő 1-1

évet

szűkebb

értelemben

perimenopauzának

nevezzük, mely a

praemenopauzából és a korai posztmenopauzából áll. Az átlagos életkort figyelembe véve tehát a nők életük egynegyedét-egyharmadát a posztmenopauzában élik le. Ennek alapján a menopauzális és posztmenopauzális gondozás szerepe felértékelődött.

I. 1 A menopauza élettani és biokémiai alapja A folyamat morfológiai és funkcionális kiindulópontja a petefészek, melyben a primordialis tüszők száma folyamatosan csökken a spontán atresia és a tüszőérés következtében. A tüszők érésének elmaradásával csökken az általuk termelt ösztrogén, progeszteron, illetve inhibin mennyisége, ezáltal az agyalapi mirigy FSH és LH elválasztása fokozódik, míg a hypothalamusban a GnRH pulzatilis szekréciója fennmarad (4). A nemi hormonok kis mennyiségben az élet folyamán a mellékvesekéreg

zona

reticularisában

is

termelődnek.

Posztmenopauzában

a

mellékvesekéreg androgéntermelése fennmarad, melyből elsősorban a zsírszövetben kis mennyiségben továbbra is ösztrogének keletkeznek. Az élettani menopauzával azonos

7

változást hoz létre a hormonrendszerben a fertilis korban elvégzett kétoldali petefészek eltávolítás, irradiáció illetve kemoterápia (művi, sebészi menopauza), melyre legtöbbször malignus petefészek daganatok miatt kerül sor (korai ovárium elégtelenség - premature ovarian failure (POF) (5). Az ösztrogének, a progeszteron és az androgének bioszintézise - a többi szteroid szerkezetű hormonhoz hasonlóan - a koleszterinből indul ki (1. ábra).

1. ábra A szteroidhormonok bioszintézise. (A nyilak mellett szereplő rövidítések az egyes átalakulásokat végző enzimeket jelölik.)

A legfőbb ösztrogének az ösztradiol (17béta-ösztradiol, továbbiakban ösztradiol), az ösztron és az ösztriol. Klasszikus ösztrogénnek az ösztradiolt tekintjük, melynek fő forrása a petefészekben található érő tüsző, azon belül is a granulosasejtek. Mivel az érő tüsző theca interna sejtjei nem tartalmaznak aromatáz enzimet, ezért csak a koleszterintől az androsztendion szintéziséig jut el a folyamat. Az ösztradiol végül a szomszédos

granulosasejtek

aromatáz

enzimének

segítségével

jön

létre

(ösztrogénszintézis két-sejt modellje). Kisebb mennyiségben termelődnek ösztrogén

8

hormonok a mellékvesekéreg zona reticularis rétegében, a zsírszövetben és egyes idegsejtekben (6-8). Az ösztron elsősorban az androsztendion aromatizációjával a zsírszövetben keletkezik, míg az ösztriol a terhesség során a magzati májban szintetizálódik. A progeszteron fő forrása a sárgatest, míg kisebb mennyiségben a mellékvesekéreg zona reticularis sejtjei is termelik. Az élettani terhesség során a méhlepény termel még nagy mennyiségben ösztrogéneket és progeszteront (9). Az androsztendiont, a dehidroepiandroszteront (DHEA) és annak szulfátját hagyományosan gyenge androgénhatású szteroidhormonoknak tekintjük (10). A dehidroepiandroszteronszulfátot (DHEAS) a dehidroepiandroszteron hidrofil rezervoárjaként tartják számon. A nemi hormonok hatásukat meghatározóan a sejtplazmából a sejtmagba vándorló intracelluláris receptorok (ösztrogén receptor alfa, ösztrogén receptor béta, progeszteron receptor A, progeszteron receptor B izoformák és az androgén receptor) közvetítésével fejtik ki, melyek homodimert képezve a DNS-hez kötődnek és számos gén átíródását befolyásolják (11). Ismertek a plazmamembránhoz, illetve az endoplazmatikus reticulumhoz kapcsolódó ösztrogén, illetve progeszteron receptorok is, melyek az ún. nem genomiális, gyorsabb hormonhatásokért felelősek (12, 13). Ezen rapid hatások kialakulásában más jelátviteli útvonalakkal való kölcsönhatások is részt vesznek (14). Az ösztrogének nemcsak a reproduktív rendszer fiziológiás működésében bírnak jelentős szereppel, hanem a zsíranyagcserére, a csont metabolizmusra, a vascularis rendszerre és a véralvadásra is számottevő hatással vannak. A nemi hormonok receptorai fiziológiásan a legtöbb sejtben megtalálhatóak, ugyanakkor patológiás mennyiségben az emlő és a prosztata rosszindulatú daganataiban lelhetők még fel (1517).

I. 1.1. Az ösztrogének élettani hatása a reproduktív rendszerben A hypothalamus-agyalapi mirigy-gonád tengely által szabályozott nemi differenciálódás során az ösztrogének fő effektorként szerepelnek. Így a petevezeték, a méh, a hüvely, a külső genitáliák, az emlők, illetve egyéb másodlagos nemi jellegek (pszichés működések, csont-, izom-, zsírszövet eloszlása, hangmagasság, feminin szőrzet)

9

kialakításáért, míg a reproduktív kor során azok fiziológiás fenntartásáért és szabályozásáért felelősek, valamint a terhesség során is kulcsfontosságúaknak tekintjük őket. Az ovarialis ciklus létrejöttével a menarchetól kezdve a menopauzáig endokrin, parakrin és autokrin módon befolyásolják az endometrium proliferációját, továbbá a méhlepény által termelt ösztrogének a terhesség és a tejelválasztás során a petefészek, valamint az emlő mirigyhám működésében szignifikáns kofaktorként szerepelnek (6). A menopauza során az ösztrogének és progesztogének abszolút mennyiségének csökkenésével relatív androgéntúlsúly alakul ki, mely részben felelős például a menopauza idején kialakuló fokozott szőrnövekedésért, az androgén jellegű hajhullásért, illetve a hang mélyüléséért.

I. 1.2. Az ösztrogének élettani hatása a reproduktív rendszeren kívül A nők átlagos csúcs csonttömege alacsonyabb, mint a férfiaké (18). Régóta ismert, hogy a csúcs csonttömeg elérése után a menopauzális kor beköszöntéig a nők alacsonyabb relatív kockázattal rendelkeznek az osteoporotikus eredetű csípőtáji és lumbalis csigolyatörésekkel szemben, mely különbség a posztmenopauzális időszakban jelentkező hirtelen felgyorsult csontvesztés miatt eltűnik, sőt a relatív kockázat magasabbá válik (19, 20). A Rotterdam-tanulmány során igazolódott, hogy posztmenopauzális korú nőknél bizonyos ösztrogén receptor alfa gén polimorfizmusok előfordulása szorosan összefügg az alacsonyabb lumbalis gerinc csontdenzitással, illetve a lumbalis csigolyatörés magasabb kockázatával (21). Az ösztrogének fontos moduláló hatása a RANK jelátviteli útvonallal való kölcsönhatáson keresztül érvényesül az osteoblast-osteoclast-extracelluláris csontmátrix rendszerben (22). A szérum HDL-koleszterin szint emelésével, az LDL-koleszterin és lipoprotein A szint csökkentésével a zsíranyagcserében is szerepet játszanak az ösztrogének (23, 24), mely alapján feltételezték előnyös hatásukat a szív-érrendszeri betegségek megelőzésében (25). Az előnyös zsíranyagcsere hatások mellett ugyanakkor egyes vizsgálatok ellenkező eredményre jutottak. Az ösztrogén receptor alfa gén PvuII és XbaI polimorfizmusának együttes előfordulását prediszponáló tényezőnek találták az ischaemiás

szívbetegségre

és

a

szívizominfarktusra

10

(26).

Olyan

klinikai

tanulmányokban, amelyekben a vizsgálati populációt előzetesen nem értékelték kardiovaszkuláris rizikótényezők alapján – például WHI és HERS tanulmányok - ott a posztmenopauzás populációban ezen előnytelen eredményeket részben megerősítették (27). Egyéb metabolikus hatásukat tekintve kimutatták, hogy az ösztrogén receptor alfa gén XbaI polimorfizmusának előfordulása középkorú nőknél hajlamosító tényezőként szerepel a hasi típusú elhízásra, illetve magasabb testtömeg indexszel áll kapcsolatban (28). A fentieken kívül kiemelendő még az ösztrogéneknek a folyadék homeosztázissal való komplex kölcsönhatása is (29). Az ösztrogének nem genomiális hatásának tartják az érfal vasodilatatiójáért felelős endothelialis nitrogén-monoxid és prosztaciklin termelődésének fokozódását (14, 24), illetve az NF-kappaB jelátviteli útvonalon keresztül az érfalban gyulladásellenes és egyéb védő hatások aktiválását (15, 30). Nemcsak az ösztrogének, hanem komplex hatások révén a progeszteron is fokozott alvadékonysághoz és az érfal megváltozott tulajdonságaihoz vezet, mely végül thromboemboliában is megnyilvánulhat (31, 32).

I. 1.3. A progeszteron élettani hatása A progeszteron fő funkciója az endometrium fenntartása a megtermékenyített petesejt számára. Progeszteront a sárgatest, illetve jelentősen kisebb mennyiségben a mellékvesekéreg zona reticularis sejtjei termelnek. Terhességben a 3. hónaptól a méhlepény veszi át a sárgatest progeszterontermelő feladatát. A terhesség kiviselése, megtartása során a progeszteron („pro gestationis”) a méhnyálkahártya fenntartását szolgálja, meggátolja a méhösszehúzódásokat illetve az újabb tüsző érését (33). A terhesség végén - minden részletében nem ismert stimulusok hatására - az ösztrogénprogeszteron egyensúly megbomlik, a progeszteron szintje zuhanni kezd és megindul a szülés, illetve az endometrium lelökődése (9). A progeszteron a terhesség során az emlő alveoláris struktúrájának kialakításában is részt vesz (6).

I. 2. A nemi hormonok anyagcseréje Az endogén és exogén szteroidhormonok jellemzően albuminhoz és speciális kötőfehérjékhez kapcsolódva szállítódnak a vérkeringésben. A biológiailag aktív,

11

szabad frakció csak néhány százalékot tesz ki a teljes keringő hormonmennyiségből. Az albumin mellett az ösztrogének és az androgének a szexuálhormon kötő globulinhoz, míg a progeszteron a kortikoszteroid kötő fehérjéhez kapcsolódnak. Az ösztrogének és a progeszteron orális bevitele esetén jelentős a first-pass metabolizmus a májban. A firstpass

metabolizmus

megkerülhető

a

parenteralis

adagolással

(transdermalis,

intravaginalis, intranasalis, vagy intramuscularis), mely így jelentős dózisredukciót tesz lehetővé (34-37). A szteroidhormonok eliminációja a májban történik szulfáttal, illetve glükuronsavval való konjugáció révén, melyek így vízoldékonnyá válnak és a vesén keresztül kiürülnek (38).

I. 3. Posztmenopauzális hormonpótlásra használt szintetikus nemi hormonok, szövetszelektív ösztrogénaktivitás regulátorok, ösztrogén receptor modulátorok hazánkban Humán gyógyszerkészítményként napjainkban már nem equin nemi hormonokat, hanem a szigorú gyógyszerbiztonsági előírásoknak megfelelő, kémiailag tiszta és megbízható, esetenként tartósabb hatású hormonokat alkalmazunk. Posztmenopauzális hormonpótló kezelésre elsődlegesen a természetes, mikrokristályos 17béta-ösztradiol mint ösztradiol-hemihidrát, ill. szubsztituált formában mint az ösztradiol-valerát, ritkábban az ösztriol alkalmazása terjedt el. Mivel a progeszteron a jelentős first-pass metabolizmus miatt csak parenteralisan hatékony, ezért az orális alkalmazás csak a szintetikus progeszteron származékok (progesztogének, progesztinek, gesztagének) megjelenésével vált lehetővé. A jelenleg menopauzális hormonterápiára alkalmazott progesztogének a norethiszteron-acetát, a medroxiprogeszteron-acetát, a didrogeszteron és a levonorgesztrel. A hazánkban elérhető, posztmenopauzális hormonpótlásra törzskönyvezett készítmények az 1. táblázatban kerültek összefoglalásra. Jellemzően kombinált készítményekben alkalmazzák az antiandrogén és antimineralokortikoid hatással is rendelkező drospirenont, vagy a tisztán antiandrogén hatású ciproteronacetátot.

12

1. táblázat Posztmenopauzális hormonpótló kezelésre hazánkban törzskönyvezett készítmények és azok alkalmazási módja.

13

Megemlítendő még a tibolon, mely egy szövetszelektív ösztrogénaktivitás regulátor (STEAR: selective tissue estrogenic activity regulator), és egyszerre ösztrogén, progesztogén és androgén hatással is rendelkezik (39, 40). A tibolon speciális szintetikus vegyület, amely a szervezetben metabolizálódva háromféle metabolittá (3alfa-hidroxi-tibolon, a 3beta-hidroxi-tibolon, illetve a delta-4-izomer) alakul át. A tibolon szövetszelektív módon hat, nem okoz proliferációt az endometriumban és az emlőben. Pozitívan hat a posztmenopauzális panaszokra (41), a hangulatra (42), a libidóra (43), a hüvelyszárazságra (44), azaz a "sexual wellbeing"-re, továbbá a csontokban növeli a csonsűrűséget (45). A tibolon az emlőben a szulfatáz és a szulfotranszferáz enzimrendszerek segítségével az aktív ösztrogéneket inaktív metabolitokká alakítja. Ezáltal az emlőben nem hoz létre proliferációt, és fokozza az apoptózist. Ellentétben a hagyományos, kombinált hormonpótló kezelésekkel, a tibolon nem fokozza (adott esetben csökkenti) az emlődenzitást, és csökkenti az emlőfeszüléses panaszokat (46, 47). A tamoxifen és a raloxifen az ösztrogén receptor kompetitív antagonistái, melyek képesek megakadályozni az ösztrogének receptor-kötődését. Ezen mechanizmust a teljesség igénye miatt említjük meg, mivel elsődlegesen az ösztrogén receptor pozitív malignus emlődaganatok kezelésében használják őket, ahol ún. szelektív ösztrogén receptor módosító hatást érnek el (2. táblázat).

14

2. táblázat A posztmenopauzális hormonpótló kezelésre hazánkban törzskönyvezett készítmények tulajdonságainak összehasonlítása Hatóanyag

Ösztrogénhatás Progeszteronhatás

Speciális hatás

Ösztradiol-hemihidrát

+

-

-

Ösztradiol-valerát

+

-

-

Ösztriol

+

-

-

Norethiszteron-acetát

-

+

-

-

+

-

Didrogeszteron

-

+

-

Levonorgesztrel

-

+

-

Tibolon

+

+

Androgén

Drospirenon

-

+

Ciproteron-acetát

-

-

Medroxiprogeszteronacetát

Antiandrogén, antimineralokortikoid Antiandrogén

I. 4. A menopauza szubjektív tünetei A menopauza szubjektív tünetei igen kínzóak lehetnek, és a mindennapi életvitelt, az életminőséget jelentősen korlátozhatják (48). Megkülönböztetünk vegetatív tüneteket, pszichés panaszokat, az urogenitalis atrófia tüneteit, illetve a libidó és a bőr eltéréseit. A vegetatív tünetek közé soroljuk a hőhullámok, a kipirulás, az izzadás és a palpitatio megjelenését. A pszichés panaszok, mint alvászavar, fáradékonyság, szorongás, csökkent

pszichés

teljesítőképesség,

„hangulatingadozás”,

depresszió,

letargia,

koncentrációzavar esetleg memóriazavar jelentkezhetnek, bár bizonyos értelemben szintén ide sorolható a libidó csökkenése is. Az urogenitalis traktusban jellemző a nemi szervek és a húgyutak atrófiája, a vizelési diszfunkció, a hüvelyszárazság és a dyspareunia (49). Az atrófia a bőr és a bőrfüggelékek (körmök és haj) területén is megjelenik, a bőr vékonyabbá válik, a haj és a körmök törékenyebbek lesznek. Utóbbi

15

jelenségekben az ösztrogénhiány nem kizárólagos kóroki tényező. A szubjektív panaszok súlyossága és az alacsony ösztradiol szérumszint mértéke között azonban eddig nem sikerült egyértelmű összefüggést kimutatni (50, 51).

I. 5. Az endometrium változása a menopauza során Élettani viszonyok között a méhnyálkahártya a menstruációs ciklus során elsősorban az érő tüsző által termelt ösztradiol és a progeszteron egyensúlyának hatására kerül a menstruációt követően proliferációs majd szekréciós fázisba. A menopauza során ezen ismétlődő ciklusok általában fokozatosan megszűnnek. A nők 70 százalékánál hypomenorrhoea/ oligomenorrhoea, 10 százalékuknál amenorrhoea és 20 százalékban hypermenorrhoea/ metrorrhagia jelentkezik a változó korban (52, 53). A változó korú nőknél tapasztalható vérzészavart a hormonális eltéréseken kívül a nemi szervek jó- és rosszindulatú elváltozásai és szisztémás betegségek is okozhatják (54, 55). Fontos tudni, hogy a rendellenes vérzés a méhtestrák leggyakoribb tünete (56). Posztmenopauzális vérzés esetén 3–10%-ban lehet endometrium carcinomára számítani, és ezen esetek 95%-ában tapasztalható megelőzően is alkalomszerűen méhűrből eredő vérzés (57). Jóllehet fiatalabb korban ritkán alakul ki endometrium carcinoma, 45 éves kor után gyakorisága meredeken emelkedik (58). Változó korú nők vérzészavara esetén ezért az endometrium szövettani vizsgálata alapvető szabály (1). Hazánkban a dilatáció és kürettázs (az angol nyelvű irodalomban klasszikusan „dilation and curettage”: D&C) volt az általános gyakorlat, külföldön az 1980-as évek elejétől külső vákuumszívást nem igénylő, egyszerhasználatos, flexibilis aspirátorokat fejlesztettek ki, és ezekkel helyettesítették a D&C-t (59, 60). Az ambuláns endometrium-mintavétel

kényelmes

beavatkozásnak

bizonyult,

a

méhtestrák

diagnózisának szenzitivitása 90% felett alakult (60, 61), de hátránya, hogy a fokális elváltozások rejtve maradhatnak (62). A transvaginalis ultrahang-diagnosztika térhódításával sokan az endometrium-vastagság mérésével helyettesíthetőnek vélik a szövettani mintavételt. 8 mm-nél vékonyabb méhnyálkahártya esetében gyakorlatilag nem kell számolni a hyperplasia egyetlen formájának jelenlétével sem (63, 64). Zavaró

16

lehet, hogy a sorvadt nyálkahártyát egyes esetekben a vizsgáló vastagabbnak, esetleg felritkultnak méri, ami álpozitív eredményekhez vezet (65). Posztmenopauzában a rendellenes vérzés hátterében gyakran áll az endometrium elváltozása. Minden változó korú nőt figyelembe véve mintegy 41%-ban, míg a tünetmentes páciensek 28%-ában fedezhető fel az ellenőrző ultrahang vizsgálattal az endometrium vastagságbeli eltérése. Posztmenopauzás hormonpótlásban részesülő páciensek endometrium-elváltozása másfélszer többször jelenik meg vérzészavarral, mint anélkül, tehát a vérzés gyakran a méhnyálkahártya betegségének első tünete, ugyanakkor annak hiánya nem zárja ki organikus kórfolyamat lehetőségét (66). A kezelt nőknek több, mint a fele rendelkezik ultrahanggal 8 mm-nél vastagabbnak mért méhnyálkahártyával, ugyanakkor csak 4%-ban mutatható ki az endometrium kóros elváltozása. Ezért, és mivel az endometrium rendellenes változásait kimutatták olyan esetekben is, amikor vastagsága 2 - 4 mm-nél vékonyabb volt, az ultrahang vizsgálat önmagában

nem

elegendő

a

hormonkezelésben

részesülő

személyekben

a

méhnyálkahártya állapotának tisztázására (67). A méhűrben talált folyadékgyülem nem feltétlenül

az

endometriumcarcinoma

velejárója

(68).

A

sóoldattal

végzett

szonohiszterográfiát az ultrahang vizsgálatnál hatékonyabbnak találták (69, 70). Sok intézetben az ambuláns hiszteroszkópia a vérzészavarok kivizsgálásának biztonságos és hatékony módszerévé vált (66, 71). Újabb megfigyelések viszont amellett szólnak, hogy a hiszteroszkópia, és a szonohiszterográfia az endometrialis daganatsejtek szóródását eredményezheti, ezért ennek elhalasztását ajánlják addig, míg az endometriumbiopszia szövettani eredménye ki nem zárja a rákos elváltozás jelenlétét (72, 73). Költség-haszon szempontjából posztmenopauzális vérzészavar esetén az ultrahang vizsgálat és a szövettani mintavétel együttes alkalmazását találták a legolcsóbbnak (74). Tekintve, hogy a D&C egynapos ellátás keretében elvégezhető, a beavatkozás képes a fokális endometrium elváltozások kimutatására is, és nem jár a daganatsejtek szóródásával, továbbá a beavatkozás sokszor terápiás értékű is, Klinikánkon a vérzészavarok esetén frakcionált abráziót és a két frakcióban eltávolított cervix és corpus mintából szövettani vizsgálatot végzünk (1).

17

I. 6. A posztmenopauzális hormonpótlás és a menopauzális hormonterápia (MHT) alapelvei A menopauzális hormonkezelés ma már sok évtizedes múltra tekint vissza külföldön. Az ösztrogének posztmenopauzában történő alkalmazása az Egyesült Államokban ötven, Európában harminc, hazánkban mintegy tizenöt-húsz évre tekint vissza. Hosszú ideig tartott, amíg világossá vált, mennyi a pótláshoz szükséges illetve elégséges hormonmennyiség. Magyar sajátosság, hogy szervezett formában, menopauza szakambulanciákon kivizsgálási és ellenőrzési protokollok alapján kezdődött, és folyik a kezelés beállítása és ellenőrzése, szoros egyetértésben az egészséges életmód népszerűsítésével. Kezdetben az ösztrogének és progesztogének posztmenopauzális alkalmazását a hagyományos HRT (hormone replacement therapy) magyarra fordításaként elterjedt HPK (hormonpótló kezelés) -nak neveztük. Újabban éppen a valódi szubsztitúciós kezeléstől megkülönböztetve menopauzális hormonterápiáról (MHT) beszélünk. A Magyar Menopausa Társaság és a Magyar Nőorvos Társaság közös irányelve alapján (49) a menopauzális hormonterápia javasolt: a) a menopauza ösztrogénhiányos tüneteinek enyhítésére; b) posztmenopauzális osteoporosis megelőzésére, a kialakult osteopenia, illetve osteoporosis stabilizálására, különösen, ha más ösztrogénhiányos tünetek is vannak és/vagy más szerrel történő kezelés ellenjavallt; c) urogenitalis atrófia kiváltotta panaszok megszűntetésére. Főbb ellenjavallatok az emlőcarcinoma, az endometriumcarcinoma, a thromboemboliás betegségek (egyéni anamnézisben thromboembolia, több hajlamosító tényező; familiáris anamnézis esetén egyéni hematológiai mérlegelés szükséges), ischaemiás szívbetegség. A hormonpótló kezelés során több adagolási stratégia is létezik. Köztudott, hogy a csak ösztrogénkezelés növeli a méhtestrák rizikóját. Ezt a szövődményt azonban hatékonyan ki lehet védeni, ha kombinált, progeszterontartalmú szereket alkalmaznak. A ciklikus, kombinált terápia (pl.: Klimonorm) eredményeként havonta létrejöhet a felépült méhnyálkahártyát leválasztó megvonásos vérzés. A

18

méhnyálkahártya így rendszeresen megújul, és védve van a rosszindulatú átalakulással szemben. Önmagában ösztradiolt (pl.: Estrofem) csak hysterectomizált nők kaphatnak, egyébként kombinált ösztrogén és progesztogén alkalmazása ajánlott ciklikus (pl.: Femoston, FemSeven Kombi, illetve Triaklim, Trisequens N) formában. Ciklikus MHT javasolt korai menopauza, illetve perimenopauza esetén 3-5 évig a hysterectomián át nem esett nőknél. Ezt követően folyamatos kombinált MHT (pl.: Kliogest, Activelle) ajánlott. A per os gyógyszeres kezelés mellett a legelterjedtebb, egyenrangú adagolási mód a transdermalis, míg a lokális, intravaginalis alkalmazás elsősorban az urogenitalis atrófia tüneteinek kezelésekor javallt. Az orális és a transdermalis adagolás nemcsak eltérő kényelmi szempontokkal járhat, hanem transdermalis alkalmazás esetén kevésbé jellemző a szérum triglicerid szint emelkedése, míg a mélyvénás trombózis hajlam érdemben nem változik (75, 76). Megemlítendő még az intranasalis alkalmazási mód is, amely hazánkban is elérhető, bár kifejezetten ritka. Törekedni kell arra, hogy az MHTben alkalmazott ösztrogén mennyisége a lehető legkisebb hatásos dózis legyen, különösen 65 év feletti nők esetében. Ennek alapján a terápia többször is módosításra kerülhet. Kívánatos lenne az egyénre szabott MHT elterjedése. Osteoporosis kezelésekor ösztradiolból az ajánlott napi dózis 1-2 mg, transdermalis tapasz esetén 50 µg, equin ösztrogén használatakor 0,312-0,625 mg. Folyamatos, opponált kezeléskor a medroxiprogeszteron napi 2,5 mg-os adagban is hatékony, míg ciklikus MHT esetén napi 5-10 mg medroxiprogeszteron adása szükséges 12-14 napig. Noretiszteronacetátból napi 0,5-1,0 mg, didrogeszteronból 5-10 mg, tibolonból 2,5 mg, drospirenonból 2 mg az ajánlott dózis. A drospirenont és a ciproteron-acetátot csak ösztrogénnel kombináltan alkalmazzuk (lásd 1. táblázat). A kezelés időtartama a vazomotoros és a pszichés tünetek befolyásolására 2-3 év (rövid program), míg urogenitalis panaszok és osteoporosis esetén 4-6 év (középtávú program). Ismert több évtizedig tartó hormonpótló kezelés is, főleg korai ovárium elégtelenség kapcsán. A hormonpótló kezelés leépítését tünetmentesség esetén 1-3 év után érdemes megfontolni, amennyiben hiányoznak a hosszú távú terápia indikációi, illetve az endometrium 4-6 mm-nél vastagabb. Az ösztrogén dózisának és adagolási gyakoriságának csökkentését követően a változatlan mennyiségű progesztogén

19

adagolási gyakoriságát hónapról - hónapra csökkentjük. Az osteoporosis prevenciójához elengedhetetlen a megfelelő kalcium és D-vitamin bevitele is. A hormonpótló kezelés ellenjavallatainak fennállása illetve a terápia befejezése esetén lehetőség van nem hormontartalmú, főleg fitoösztrogéneket (Extractum cimicifuga rhizomae) tartalmazó készítmények alkalmazására is. Elsősorban az USA-ban, illetve Nyugat-Európában a MHT elkezdését és folytatását inkább a családorvosi (general practitioner) kompetenciák közé sorolják. A MHT-val foglalkozó legnagyobb klinikai tanulmányokban, mint a WHI és a HERS is nemszelektált, nemritkán a MHT célcsoportnál jelentősen idősebb posztmenopauzás nőket vizsgáltak (27). Ezen tanulmányok mutatták ki, hogy a MHT nem alkalmas a szívkoszorúér-betegség és a cerebrovascularis stroke primer, vagy szekunder prevenciójára. Ugyanakkor a koszorúér-betegség előfordulásának csökkenését írták le olyan nőknél, akik a menopauzás tünetek megjelenését követő 10 éven belül kezdték el az MHT-t olyanokkal összehasonlítva, akik ezt 10 évnél később indították (77). Így a valóban markáns klinikai menopauza szindrómás tünetekkel rendelkező legfiatalabb célcsoportban valószínű az MHT előnyös hatása. Fontos az említett mellékhatásokra való tekintettel a cerebrovascularis és cardiovascularis rizikófaktorokkal rendelkezők előzetes kiszűrése, szorosabb gondozása, esetleg a terápia megszakítása. A thromboemboliás események (mélyvénás thrombosis, tüdőembolia) előfordulását kétszer gyakoribbnak találták orális, kombinált MHT során (78, 79). Ezt az MHT ösztrogén összetevőjével hozták összefüggésbe. Eszerint prokoaguláns változások játszódnak le mind az érfalban, mind a véralvadási faktorok mennyiségében, mind pedig a vénás véráramlási viszonyokban (80). Ezzel szemben a transdermalis kombinált MHT alkalmazása során nem volt kimutatható ilyen fokozott kockázat, mely elsődlegesen a májbeli first-pass hatás megkerülésének tulajdonítható (81). A menopauzális gondozás, bár több orvosi szakterület együttműködését igényli, a helyes indikáció, a megfelelő kivitelezési stratégia, a jó compliance elérése, a lehetséges mellékhatások minimálisra csökkentése és a személyre szabott MHT kivitelezése a jelenleg működő Menopauza Szakambulanciák keretein belül a leginkább megoldható. A Magyarországon 1994-ben bevezetett gyakorlat szerint MHT-t előzetes, részletes rizikóstátusz felmérést, fizikális, laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat követően MHT-ban jártas szülész-nőgyógyász szakorvos javasol, szükség esetén módosítja, vagy

20

abbahagyja a terápiát. A Menopauza Szakambulanciák szervezését és működését a későbbiekben részletezem, mely szakmai elvek kidolgozása egyben egy saját közleményemhez is köthető.

I. 7. A Menopauza Szakambulancia modell bemutatása A bemutatott modell az Orvosi Hetilap hasábjain került ismertetésre, melyet azóta Magyarországon számos helyen sikerrel alkalmaznak . Természetesen a modell 1996ban történt publikálása óta bizonyos tudományos eredmények, menopauzális hormonterápiás stratégiai módszerek letisztultak például az Észak-Amerikai Menopauza Társaság (North American Menopause Society - NAMS), az Amerikai Endokrin Társaság (The Endocrine Society), illetve a Magyar Menopauza Társaság és a Magyar Nőorvos Társaság évről évre megújuló szakmai ajánlásai alapján. Ezért itt csak a gyakorlati diagnosztikus és gondozási elveket, később pedig a modell célkitűzéseit és módszereit részletezem. Általános megfontolások A nők a peri- és posztmenopauzában ösztradiol hiányára visszavezethető panaszaikkal, tüneteikkel, betegségeikkel korábban az egyes specialitások ellátási perifériáján kallódtak. Újabban mind több szakorvos gondol a különböző kórképek etiológiájában a nőgyógyászati-endokrinológiai háttér, valamint a terápiában a MHT lehetőségére. A menopauzális medicina fogalma az elmúlt két évtizedben született meg és telt meg tartalommal. Magában foglalja az érintett korú női lakosság egészségfelmérését, tanácsadását, gondozását és a MHT elméleti, gyakorlati kérdéseit Ez a feladat az egészségügyi ellátás legalább három szintjén jelentkezik. Az első szintet az alapellátást végző családorvos képezi, akinek a problémaérzékenysége és együttműködése a további szinteken folyó munkának fontos feltétele. A következő szintet a menopauzával, speciális nőgyógyászati lehetőségek birtokában, komplex módon, multidiszciplináris megközelítésben, mindenekelőtt a hormonpótlás beállításával foglalkozó Menopauza Szakambulanciák (MSzA) képviselik. A harmadik

21

szintet az ösztrogénhiány által kiváltott, vagy súlyosbított anyagcsere és/vagy szervi tünetek, pl. a posztmenopauzális osteoporosis (PmOP) és a dyslipoproteinaemiák komplex vizsgálata, megelőzése és kezelése jelenti a megfelelő profilú centrumokban. A szakmai és társadalmi érdeklődés megélénkülésének eredményeképpen hazánkban mindhárom szinten 1994-ben elkezdődött a szervező és az ellátó munka. Világossá vált, hogy a szakmai elvekben, ismeretekben, valamint a műszerezettségben tapasztalható jelentős különbségek az egyes ellátási-gondozási szintek között átfedéseket, eltérő gyakorlatot és egyenetlen szakmai színvonalat eredményeztek. Közös közleményünkben egy MSzA modellt kívántunk bemutatni, melyet alapos előkészítés után a Semmelweis Orvostudományi Egyetem I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján és a Szent Margit Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályán szerveztünk és működtetünk.

I. 8. Szabadgyökök és az antioxidáns védekezőrendszer

I. 8.1. A szabadgyök fogalma és általános szerepe A szabadgyökök rövid életű atomok, molekulák vagy ionok, melyek párosítatlan elektront tartalmaznak. Az általános kémiai szemlélet alapján a párosítatlan elektronnal rendelkező anyagok oxidoredukciós reakciókészsége nagy (82). A szabadgyökök daganatokban, cukorbetegségben, szív- és érrendszeri betegségekben, autoimmun kórállapotokban továbbá neurodegeneratív és egyéb kórképekben valamint az öregedésben betöltött szerepének felfedezésével egy újfajta szemlélet fejlődött ki, melyben a betegség a prooxidáns és antioxidáns folyamatok egyensúlyának eltolódásaként alakul ki. A prooxidáns hatásért a szabadgyökök, míg az antioxidáns (védekező, utcaseprő (angolul: scavenger)) hatásért enzimatikus és nem enzimatikus folyamatok felelősek (83). Az élő szervezetekre a szabadgyökök jellemzően károsító hatást gyakorolnak. A jelentős számú szabadgyök közül dolgozatomban csak arra a néhányra kívánok fókuszálni, amelyek a később vizsgált enzimekkel kapcsolatban jelentőséggel bírnak.

22

A szuperoxid-anion a molekuláris oxigénből egyelektronos redukcióval keletkezik. Ennek protonált formája a hidroperoxilgyök, amely lipofil és könnyen behatol a membránok lipid kettős rétegébe (84). A hidrogén-peroxid kevésbé reaktív, elektromosan semleges, míg a hidroxilgyök a felsoroltak közül a legerősebb redukáló ágens, amely lipid, szénhidrát, fehérje és nukleinsav molekulák károsítására egyaránt képes (85). A hidrogén-peroxidból a myeloperoxidáz enzim hipoklorit és klorid-aniont, míg a NADPH-oxidáz NADPH felhasználásával molekuláris oxigénből szuperoxid-aniont állít elő (86). A szabadgyök képződéssel járó folyamatok bár lehetnek károsak az élő sejtekre például a membránlipidek peroxidációja a sejtmembrán széteséséhez vezethet ugyanakkor a neutrophil granulocyták védekező funkciójában a prooxidáns enzim, a NADPH-oxidáz által termelődő szuperoxid-anion a szervezet sejtjeit megóvó, antibakteriális védekezés egyik sarokköve (87, 88). Az emberi szervezet számos már említett patológiás folyamatán kívül az alkohol és a dohányzás sejtkárosító hatásaiban is a szabadgyökök alapvető szerepet játszanak (89-92).

I. 8.2. Az antioxidáns védekező rendszer A humán szervezet is rendelkezik több a szabadgyökök okozta oxidoredukciós károsodást kivédő antioxidáns mechanizmussal (83, 86, 93). Ezeket a 3. táblázatban foglaltam össze.

23

3. táblázat A humán szervezet antioxidáns védekező mechanizmusai.

Dolgozatom kísérletes részében csak enzimatikus antioxidáns védekező folyamatokat vizsgáltam, ezért a lényeges, enzimek által katalizált reakciókat fogom csak tárgyalni. A szuperoxid-dizmutáz vizes közegben a szuperoxid-anionból és hidroperoxilgyökből hidrogén-peroxidot és oxigént állít elő (94). A hidrogén-peroxidból kataláz segítségével víz és oxigén keletkezik(95). A glutation-peroxidáz hidrogén-peroxidot redukál vízzé, melynek során oxidált glutation-dimert hoz létre. A glutation-S-transzferáz enzimcsalád glutathion-csoportot köt az redukálandó gyökhöz, és ez által semlegesíti azt (96).

24

I. 8.3. A szabadgyökök és a szteroid hormonok szerepe a daganatképződésben és az endometrium kóros proliferációjában Az olyan exogén noxák, mint a dohányzás, az alkoholfogyasztás, az ionizáló sugárzás, stb. fő mediátorai szabadgyökök, melyek nukleinsav (DNS és RNS) károsító hatásuk által

daganatképződéshez

vezetnek

(97-99).

Számos

esetben

vizsgálták

a

szteroidhormonok (nemi hormonok, glükokortikoidok, mineralokortikoidok, D-vitamin) szerepét prooxidáns és antioxidáns folyamatokban, ennek ellenére az eredmények egyelőre nem egységesek (100-106). Neutrophil granulocytákkal végzett in vitro kísérletekben kimutatták az ösztradiol antioxidáns hatását, melyet más vizsgálatok is megerősítettek így is alátámasztva az állatkísérletes atherosclerosisban betöltött védő szerepét (86, 107). A gyenge androgén aktivitású szteroidok hatását állatkísérletekben és humán vizsgálatokban

is

tanulmányozták.

Ennek

során

több

előnyös

antioxidáns

tulajdonságukat (lipid-peroxidáció gátlása, SOD aktivitás fokozása, stb.) is leírták (108112). A

méhnyálkahártya

ciklikus

megújulásában

és

lelökődésében,

a

deciduális

átalakulásban a szuperoxid-anion elleni védekező mechanizmusok aktiváltsága, valamint az endothelialis nitrogén-monoxid szintáz jelenléte is folyamatos változást mutat (113-118). Az endometrium megújulásának hátterében jelenleg leírnak úgynevezett endometrialis „őssejteket”, amelyek csíráját képezik a nyálkahártya felépülésének (119). Ennek alapján feltételezik, hogy a diszfunkcionális endometrialis epithelialis és stroma őssejtek felelősek lehetnek az endometrium daganatok kialakulásáért.

I. 8.4. A szabadgyök-termelődés mérése, az antioxidáns enzimek mennyiségének, koncentrációjának és specifikus aktivitásának meghatározási módszerei Humán, illetve állatkísérletes modellekben az antioxidáns státusz vizsgálatakor az egyes szabadgyökök mennyisége jellemzően oxidoredukciós tulajdonságuk felhasználásával, enzimatikus úton mérhető meg. Így például a hidrogén-peroxid mennyiségét a kataláz

25

enzim felhasználásával mérhetjük meg. A szuperoxid-dizmutáz, a myeloperoxidáz, a glutation-peroxidáz stb., mint enzimfehérjék abszolút mennyiségének mérése az arra specifikus, fluoreszcensen, vagy radioaktívan jelölt antitestek segítségével történik (ELISA, RIA). Az egyes enzimek specifikus aktivitását oly módon határozzák meg, hogy a katalizált reakció egy szubsztrát színváltozását eredményezi, amely spektrofotometriás módszerrel később jól mérhető. A Fenton-reakció felhasználásával lehetőség van akár a teljes antioxidáns kapacitás mérésére is kemilumineszcens módon. Ennek során fluorochrom (pl.: luminol), hidrogén-peroxid és peroxidáz ismert mennyiségével inkubálják a vizsgálati anyagot. A mintában jelen levő szabadgyökök eredetüktől függetlenül csökkentik a hidrogén-peroxid mennyiségét, melyből a peroxidáz működésével kevesebb hidroxilgyök keletkezik, amely kevésbé képes a fluorochrom gerjesztésére. További lehetőséget jelent az enzim mennyiségének RNSszintű vizsgálata, amikor valós idejű polimeráz láncreakció során a DNS-ről átíródó messenger RNS-t mérik meg.

26

II. Célkitűzések A menopauzás hormonterápia helyes gyakorlata az in vitro vizsgálatokon túl in vivo kísérletes, valamint humán klinikai kutatások szolgáltatta eredmények alapján folytatható biztonságosan. Ennek alapján célkitűzéseim az alábbiak voltak: 1. Az egyes szteroid hormonok előnyösen befolyásolják-e az antioxidáns homeosztázist humán neutrophil granulocytákban? 2. Az egyes szteroid hormonok előnyösen befolyásolják-e az antioxidáns homeosztázist patkányokban különös tekintettel a májszövet vonatkozásában? 3. Posztmenopauzás nőknél a hormonterápia (kizárólagos ösztrogén-, szekvenciális és folyamatosan kombinált ösztrogén- progesztogén kezelés) milyen hatással van az endometrialis vérzésre és a méhnyálkahártya szövettani átalakulására, illetve befolyásolja-e a méhnyálkahártya daganatok előfordulási gyakoriságát? 4. Végül bemutatom a menopauzális hormonterápia gyakorlati kivitelezésénél alkalmazott rizikóstátusz felmérési, terápiás és gondozás módszereit, amely a magyarországi Menopauza Szakambulanciák által alkalmazott első publikált szakmai útmutatásként jelent meg több, mint egy évtizeddel ezelőtt, mely az egyik saját közleményemhez köthető. A Menopauza Szakambulancia modell kidolgozásának céljai röviden az alábbiak voltak: - a menopauza szindróma - MSz (az ösztrogénhiánnyal összefüggésbe hozható vazomotoros tünetek, pszichés panaszok, szervi tünetek) kezelése; - a PmOP és az arthropathia climacterica (APC) megelőzése és kezelése; - az ischaemiás szívbetegség (ISzB) megelőzése; - az urogenitalis atrófia (UGA) tüneteinek kezelése, - hozzájárulni a perimenopauzától a seniumig terjedő korosztályok folyamatos orvosi gondozásához; - összességében az életminőség javítása, a várható élettartam növelése.

27

III. Módszerek

III. 1. Vizsgálatok humán neutrophil granulocytákkal

III. 1.1. Vizsgálati egyének A vizsgálatba 13, átlag 56 éves (szélsőértékek 48 és 64), nem dohányzó, menopauzában lévő nő került bevonásra, akik maguk kérték a hormonpótló kezelést. A klinikailag egyébként is indokolt és szükséges éhgyomri, laboratóriumi vérvételek során nyert minták kerültek felhasználásra a munka során (TUKEB 37/1995 engedély). Két beteg tapasszal történő kezelést kért, így ők nem voltak alkalmasak összehasonlításra a 11 orális kezelésben részesülő társukkal, akiknél a hormonpótló kezelés céljára a Novo Nordisk cég Trisequens nevű tablettája került alkalmazásra. A kezelés során a betegek 12 napig csak ösztrogént kaptak (1 mg ösztriol + 2 mg ösztradiol) ezután 10 napig ösztrogént és gesztagént kombinálva szedtek (1 mg norethiszteron-acetát + 1mg ösztriol + 2 mg ösztradiol). Ezt követően 6 napos újabb periódus következett, melynek során ismételten csak ösztrogén került adásra, de az első időszakban bevett mennyiségnek csupán a fele (0,5 mg ösztriol + 1 mg ösztradiol). A vérvételi időpontok a következők voltak: az első gyógyszer bevétele előtt (0. nap), a 13. napon (az ösztrogénkezelés végén, de még a gesztagént is tartalmazó tabletták szedésének megkezdése előtt) és a következő ciklus 13. napjának reggelén. A hiányos kooperáció miatt a harmadik vérvételre a 11 beteg közül csak 6-nál került sor. A vizsgálat döntő részében azonban - a 12 napos kezelést követő átlagos peroxidáz index (mean peroxidase index - MPXI) és MPO felszabadulás meghatározásánál – biztosítható volt a megfelelő, 11-es esetszám. A harmadik időpont tehát a másodikhoz képest kétszer annyi ideig történő, változatlan mennyiségben és monoterápiában való ösztrogén adásának felelt meg úgy, hogy közben tíz napon keresztül átmenetileg még kiegészítő norethiszteron-acetátot adása is történt, illetve az ösztrogének mennyisége a követező hat napon redukcióra került. Ezt követte a második ciklus első 12 napja során végzett, teljes dózisú ösztrogén monoterápia, melynek eltelte után történt a harmadik vérvétel.

28

III. 1.2. MPO felszabadulás és intracelluláris MPO-aktivitás meghatározás A rendelkezésre álló anyagok két módon kerültek feldolgozásra. Az egyik, heparinizált vérmintát Ficollra történő felrétegzés és egyórás várakozás után 63 és 72 %-os Percollra áthelyezve 25 percen keresztül 1530/min fordulatszámmal centrifugáltuk 20 °C-on. Az így különvált granulocyták kétszeri Hanks-pufferben való mosása után centrifugálás történt 1200/min fordulatszámon. A cső alján összegyűlt sejtek néhány ml pufferrel való reszuszpendálása után Türk-oldat hozzáadásával a sejteket megszámoltam, és a törzsoldat sejtkoncentrációját úgy állítottuk be, hogy az inkubálás céljára szolgáló lemezen a sejtszám mintánként 500 000 legyen. 90 perces, 37 °C-on történő inkubálást követően pipettával leszívásra került a felülúszó, melyet az esetleges alakos elemek eltávolítása céljából 10 percen át 1500/min fordulatszámmal újabb centrifugálás követett. E felülúszókat -20 °C-ra fagyasztottuk le, és belőlük választott időpontban készült az MPO mennyiségének meghatározása, amely a granulocytákból felszabaduló enzimnek felelt meg. Az MPO mennyiségének meghatározása ELISA-technikával történt. „Coat”-ként poliklonális anti-MPO-antitest (Dako, Katalógusszám: A 398), továbbá MPO-standardként Calbiochem termék került alkalmazásra. A szubsztrát összetétele TMB (tetrametil-benzidin), DMSO (dimetil-szulfoxid), nátrium-perborát tartalmú foszfát-citrát puffer (Sigma, P-4922) és 1 %-os hidrogén-peroxid volt. Az eredményeket mU/ml-ben adtuk meg. Az intracelluláris enzimaktivitás mérése Technicon H-3 hematológiai automatán történt (Bayer AG). A neutrophil sejtekhez hidrogén-peroxidot és a gyártó által javasolt kromogént adva precipitátum keletkezik peroxidáz jelenlétében. A festődés intenzitása a peroxidáz aktivitástól függ, amit a készülék a MPO tartalmú sejtek abszorpciójának detektálásával mér. A sejtek egyenként egy optikus csatornán futnak végig, amelyben két detektor van. Az egyik a sejtek méretének szóródásait érzékeli így adva meg és ábrázolva az y tengelyen az egyes sejtféleségek százalékos megoszlását, azaz a kvalitatív vérképet, a másik pedig az abszorpciót rögzíti, és vetíti ki az x tengelyre. A megvilágítást wolfram lámpa biztosítja. Az eredményeket úgynevezett „mean peroxidase index” formájában (MPXI) adtam meg, amely azt jelenti, hogy a vizsgált egyén neutrophil populációjának MPO-aktivitás átlaga mennyiben tér el az átlag

29

népességnél talált nagyságtól (120). (A referencia értékek +10 és -10 között mozognak (121).)

III. 1.3. Statisztikai analízis Az adatok feldolgozására a kiindulási és a 12 napos értékek összehasonlításánál kétmintás, párosított t-próbát használtam, mert itt az esetszám megegyezett, illetve ugyanazon személyek két különböző időpontból származó eredményeiről volt szó. A 40 napos kezelés analízisénél azonban a kezdethez képest megváltozott esetszám miatt egyenlő, illetve nem egyenlő szórásnégyzeteknél végzett, kétmintás t-próbát alkalmaztam.

III. 2. In vivo patkánykísérletek

III. 2.1. Kísérleti állatok és vérvétel Harminc hím, átlagosan 500-600 g testtömegű, Sprague-Dawley patkány hat, egyenként öt tagú, véletlenszerűen kiválasztott csoportra került szétosztásra. Három csoport (kontroll, 1. és 3. csoport) zsírdús (1 % koleszterin, 10 % oliva olaj), a másik három csoport (kezeletlen, 2. és 4. csoport) hagyományos tápot kapott 28 napon keresztül. Az ivóvizet automata itatóba adagoltuk. Az ivóvízhez az 1. és 2. csoport esetében DHEA (400 µg/ml, Sigma-Aldrich, Saint Louis, MO), míg a 3. és 4. csoportokban DHEAS (150 µg/ml, Sigma-Aldrich, Saint Louis, MO) került hozzáadásra. Az egyes farmakonok mennyiségének beállítása irodalmi adatok alapján történt a napi folyadékbevitel és a kísérleti állatok testsúlyának figyelembevételével (122, 123). A kezeletlen és a kontroll csoport farmakon nélküli vizet kapott. Minden egyes csoport szabadon hozzáférhetett a táphoz és az ivóvízhez egyaránt. A kísérleti állatokat szobahőmérsékleten, illetve kontrollált, 12-12 órás periódusú fényviszonyok között tartottuk (a világítás 18 órakor került felkapcsolásra). A patkányok farki vénájából a kezelés előtt (0. nap) és a 28. kezelési nap végén (28. nap) történt vérvétel EDTA (etiléndiamin-tetraacetát) tartamú vérvételi csövekbe.

30

III. 2.2. A totál scavenger kapacitás (TSK) meghatározása A TSK meghatározása kemilumineszcenciás

módszerrel történt

kereskedelmi

forgalomban kapható kit felhasználásával (Diachem KFT, Budapest). Ez a módszer a szabadgyök keletkezés eredetétől függetlenül alkalmas az antioxidáns státusz jellemzésére. A mintákat egy frissen elkészített mikroperoxidáz, hidrogén-peroxid, luminol és TRIS-HCl (trisz-(hidroximetil)-amino-metán-hidroklorid) tartalmú puffer eleggyel kell inkubálni. A mikroperoxidáz rendszerben - Fenton-reakció során - a hidrogén-peroxidból keletkező hidroxilgyökök képesek a luminol gerjesztésére, mely így fényt bocsát ki. A vizsgált minta (vér, szövet homogenizátum) hozzáadásával ez a kemilumineszcens

gerjesztés

gátolható.

A

gátló

hatás

mértéke

a

minta

redoxpotenciáljával és a totál scavenger kapacitással korrelál. 20 µl vérminta felhasználásával a luminol fénykibocsátását 425 nm-es hullámhosszon, alkalikus pH-n, 37 °C-on mértem meg fotométer felhasználásával. A relatív lumineszcenciát minden egyes mintánál rendre egy mintát nem tartalmazó "vak" kontrollhoz képest határoztam meg (minta/vak hányados). A minta/vak hányados csökkenése fokozott antioxidáns státuszt jellemez (emelkedett TSK érték).

III. 2.3. Máj zsírtartalom meghatározása A patkányok -70 C-on tárolt májából szövettani feldolgozást követően a metszetek Sudan-festése történt meg. A máj zsírtartalom megítélésére egy nullától háromig terjedő relatív skálát, pontszámot alkalmaztam, ahol a magasabb számérték a magasabb zsírtartalmat jelöli. Minden egyes csoportot az adott csoportban található egyes állatok máj zsírtartalmát jellemző pontszámok összege alapján értékeltem.

31

III.

2.4.

Máj

szuperoxid-dizmutáz,

kataláz,

glutation-S-transzferáz

aktivitás

meghatározása Potter-Elvejhem homogenizátor felhasználásval a -70 C-on tárolt májminták szeleteiből tízszeres térfogatban 50 mM –os foszfátpuffer (pH = 7,4) és 1 mM EDTA (kiindulási koncentrációk) felhasználásával szövethomogenizátum készült. A szuperoxid-dizmutáz aktivitás meghatározása a Ewing-Janero-módszer alapján történt (124). Nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD) és fenazin-metoszulfát jelenlétében szuperoxid-anion képződik neutrális kémhatás mellett, mely képes a nitrokéktetrazóliumot 570 nanométeres hullámhosszon mérhető formazánná redukálni. A SOD aktivitást tartalmazó (máj)minták szuperoxid –anion generálóképessége csökkent és ez által a keletkező formazán mennyisége is kevesebb. A SOD aktivitás meghatározható a májszövetet nem tartalmazó mintától való optikai denzitásbeli eltérés alapján. A SODspecifikus szuperoxid neutralizáló aktivitás megadható az időegység alatt redukált szuperoxid-anion

(mikromol/min)

és

a

SOD

fehérje

mennyiségének

(mg)

hányadosaként. Az egyes minták SOD fehérje mennyiségének meghatározása biuretmódszer szerint (125) történt 0,5 M koncentrációjú perklórsavas precipitáció és 0,5 M koncentrációjú nátrium-hidroxidban való feloldást követően. A kataláz aktivitás meghatározása a Góth-szerinti spektrofotometriás módszerrel történt a keletkező hidrogén-peroxid és ammónium-molibdát mennyisége alapján (126). A glutation-S-transzferáz (GST) aktivitás mérését a módosított Mauch-Dudler-módszer alapján végeztük (127). A májminták 10 percig szobahőmérsékleten az alábbi végkoncentrációjú oldatban kerültek inkubálásra: 0,1 M foszfátpuffer (pH = 6,5), 100 mM 1-kloro-2,4-dinitrobenzén és 100 mM glutation. A reakció színes végterméke 340 nanométeres hullámhosszon került megmérésre. A GST fehérje tartalom meghatározása szintén a biuret módszer alapján történt.

III. 2.5. Statisztikai analízis Az egyes kísérleti állatok 0. és 28. napon levett vérmintáiból származó minta/vak hányadosokat - a normális eloszlásnak megfelelően - kétmintás, párosított t-próbával hasonlítottam össze (SPSS v. 12 szoftvercsomag, Chicago, IL). Az eredményeket 0,05

32

alatti p-érték esetén tekintettem szignifikánsnak. A 28. napi máj szövettani és enzimaktivitás vizsgálatok kiértékelésénél nem történt statisztikai analízis.

III. 3. Posztmenopauzás nőknél alkalmazott hormonterápia hatásának vizsgálata az endometrialis vérzésre és a méhnyálkahártya szövettani átalakulására A Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Menopauza Ambulanciáján a 2000. január 1. és 2005. december 31. közötti öt évben 5893 beteget gondoztunk, akik közül 2122 személy (36,00%) szedett, vagy jelenleg is alkalmaz hormonpótlást, 3771 páciens (64,00%) pedig nem igényelte a hormonkezelést. Az 5893 beteg közül 707 (12,00%) betegnek jelentkezett vérzészavara. A vérzők közül 577-en korábban nem részesültek hormonterápiában (ez a nem kezeltek 15,3%-a), 130 beteg gondozása során viszont a hormonterápia valamelyik formáját alkalmaztuk (ez a kezeltek 6,13%-a). Akiknél nem jelentkezett vérzészavar (5186 eset), azok a gyógyszert alkalmazók 93,87%-át (1992 eset), a nem alkalmazók 84,70%-át (3194 eset) teszik ki. A hormonkezelést nem igénylő 3771 páciens átlagéletkora 52,3 év volt (tartomány: 38 79 év). Az általunk vizsgált, vérzészavarral jelentkező 707 beteg átlagéletkora 54,7 év volt (tartomány: 37 - 81 év). A vizsgált anyagomban a korábban hormonkezelésben részesült és vérzészavarral jelentkező 130 beteg közül 5-en (3,85%) csak ösztrogént, 85-en (65,38%-ban) szekvenciális kombinált készítményt, míg 40-en (30,77%-ban) folyamatos kombinált készítményt kaptak. (A kizárólagos ösztrogénkezelést nem klinikánkon kezdtük adagolni.) A hormonterápia során alkalmazott gyógyszerek megoszlását az eredmények fejezet 10-11. táblázataiban foglaltam össze. A vérzészavarral jelentkező betegeknél frakcionált kürettázst végeztünk a cervix- és a corpus- kaparék szövettani értékelése céljából.

33

III. 4. A Menopauza Szakambulancia modell működésének módszerei A működés során több, minden szakambulancián fontos és néhány, a MSzA-n speciális szakmai alapelv megtartását kell szem előtt tartani: - egészségnevelés; - komplex, egészségfelmérő, szűrőjellegű vizsgálatok; - együttműködés a családorvossal és a társszakmákkal; - pontos dokumentáció. A MSzA személyzeti összetétele a helyi lehetőségeknek megfelelően alakítható. Rendkívül fontos szerepe van a rendelés háziasszonyának (speciálisan képzett, a menopauza ügye iránt elkötelezett, felkészült, közép- vagy felsőfokú végzettségű egészségügyi dolgozó - védőnő, szülésznő, gyógytornász, stb.), aki előjegyzi, majd fogadja a MSzA-ra jelentkezőket, aki az első szóbeli és írásos felvilágosítást adja, aki szervezi a vizsgálatokat és az adminisztrációt. Hasznos lehet dietetikus személyes jelenléte, de legalább írásos tájékoztatója az érintett korú nőkre szabott táplálkozási tanácsokkal. Helyes, ha a MSzA-t menopauza témájában kellő jártasságot szerzett nőgyógyász szakorvos irányítja. Tapintatos beszélgetés során meghallgatja a panaszokat, adott protokoll alapján célzott anamnézist vesz fel, rákszűréssel kiegészített nőgyógyászati vizsgálatot végez. A vizsgálat magában foglalja az előzmények tisztázását, az emlő és a hónaljárok palpációját, a kolposzkópiát és a cervicalis onkocitológiát, a bimanuális vizsgálatot, esetleg hormoncitológiát. Elrendeli a szükségesnek ítélt laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat, konzíliumokat. A vizsgálati leletek birtokában, az óvatosságot igénylő állapotok, relatív és abszolút ellenjavallatok elemzése után, a szakkonziliáriusok véleményének figyelembevételével a nőgyógyász szakorvos a pácienssel közösen dönt arról, hogy szükséges-e a MHT, annak milyen formája ajánlott, megbeszélik a várható előnyöket, szóba jövő mellékhatásokat és a lehetséges szövődményeket. Mindketten aláírják az erre a célra készített tájékoztató és beleegyező nyilatkozatot (128).

34

Előnyös, ha a MSzA nőgyógyászati betegek operatív ellátására alkalmas osztály alárendeltségében működik; így biztosítható, hogy a nőgyógyászati vizsgálattal kiszűrt betegek megfelelő szakellátásban részesüljenek, esetleg közvetlenül a gondozó orvos által. Azt, hogy a MSz-val kapcsolatos tünetek, panaszok miatt, vélt vagy valós aggodalmakkal jelentkező pácienst milyen részletességgel kell vizsgálni, tág határok között adják meg az egyes szerzők (129-131). A menopauzális medicinában már tapasztaltabbak és a teljességgel járatlanok egyaránt kevés rutinszerűen alkalmazott vizsgálatot javasolnak; a kettő között különbséget a tudásra és a tapasztalatra támaszkodó, felelősségteljes orvosi magatartás tesz. A MHT előtti vizsgálatok kisebb, alább ismertetett része elengedhetetlen, nagyobb hányada azonban egyénre szabottan megtervezést igényel. MSzA-n jelentkező nők esetében az első alkalommal, illetve a MHT során a következő szakkonzíliumok, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok javasoltak: 1. Családorvos/belgyógyász szakorvos A pácienst általános egészségi állapotának, betegségeinek ismeretében a MSzA-ra irányítja. A beállított MHT során - az évenkénti MSzA-i ellenőrzések között figyelemmel kíséri páciense állapotát, a javasolt hormonpótló készítményekkel és egyéb gyógyszerekkel ellátja, észleli, és jelzi az esetleges mellékhatásokat. Szükség szerint beállítja, ellenőrzi páciense vérnyomását. További szakkonzíliumra tesz javaslatot. Folyamatosan kapcsolatot tart a MSzA-val. Kívánatos lenne, hogy a családorvos MHT-t kezdeményező szerepe a peri- és posztmenopauza komplex ellátását vezető-szervező szereppé fejlődne. 2. Reumatológiában, ortopédiában, mozgásszervi rehabilitációban jártas szakorvos Részletes anamnézist vesz fel, mozgásszervi statust rögzít, szükség esetén kiegészítő műszeres és/vagy laboratóriumi vizsgálatokat rendel el, a leletek alapján eldönti, hogy az osteopenia hátterében PmOP áll-e, felállítja az APC diagnózisát, javaslatot tesz a

35

MHT-ra, a mozgásterápiára, kiegészítő és/vagy alternatív gyógyszeres kezelést rendel el a kontrollok során történő egyéni elbírálás alapján. Az együttműködés az időskorú páciensekre is kiterjed, különösen mióta Felson és munkatársai vizsgálataiból kiderült, hogy a menopauza körül kezdett, 10-15 éven át folytatott MHT csak 75 éves korig véd a törésektől, 80 év felett a törési arány nem, vagy alig különbözik a nem szubsztituáltakétól (132). Ugyanakkor kiemelendő, hogy a MHT-ra alkalmazott készítmények az osteoporosis vonatkozásában jelenleg is a posztmenopauzális osteoporosis megelőzésére és nem kezelésére kerültek világszerte törzskönyvezésre. Csontanyagcserében

jártas

specialista

közreműködésének

hiányában

PmOP-

profilaxissal igen, de diagnosztikával és terápiával nem foglalkozhat érdemben a MSzA. 3. Lipid- és/vagy Kardiológiai Szakambulancia: Ismert zsíranyagcsere-betegség, vagy kóros lipidprofil, ISzB, hypertonia, ezekkel kapcsolatos terhelő saját és családi anamnézis esetén a MSzA javaslatára foglalkozik a pácienssel. ISzB gyanúja esetén elvégzi a szükséges vizsgálatokat, mérlegeli a MHT-t vagy

éppen

kontraindikálja

azt.

Kiegészítő

műszeres

és/vagy

laboratóriumi

vizsgálatokat, a MHT mellé egyéb kezelést rendel, gondozásba veszi a beteget. 4. Diabetes Szakambulancia Magasabb éhgyomri vércukorérték, terhelő családi anamnézis, ismert, diétával egyensúlyban tartott szénhidrátanyagcsere-zavar esetén ellenőrzésre, inzulinfüggő diabetes mellitusban pedig az inzulinigény MHT hatására bekövetkező változásának felmérésére, vagy a szükségessé váló inzulin dózis módosítása céljából fogadja, és gondozásba veszi a MSzA páciensét. A diétával egyensúlyban tartott diabetes mellitus nem, sőt az inzulinfüggő diabetes sem képezi a MHT ellenjavallatát. A beállítás a MHT szereinek sajátságos szénhidrátanyagcsere-hatásai miatt szükséges: mind az ösztradiol mind a progesztogének ugyanis fokozzák a pancreasban az inzulinszekréciót. Az inzulinrezisztenciát az ösztradiol csökkenti, a progesztogének fokozzák (133). A transdermalis adagolási mód csökkenti az ösztradiol kedvezőtlen hatásait, például a hypertriglyceridaemiát okozó szerepét (134).

36

5. Emlődiagnosztika A mamma áttapintása a rutin nőgyógyászati vizsgálat része, a mammográfia (MG) pedig a MHT-át megelőző kötelező műszeres vizsgálat. Ha az emlő palpációja, vagy a MG eltérő leletet ad, az emlő diagnosztikájában és operatív ellátásában jártas sebész szakorvos is megvizsgálja a pácienst, és szükség esetén további műszeres diagnosztikai (pl.: ultrahang, termográfia, stb.), és aspirációs emlőcitológiai vizsgálatot javasol. Az emlő benignusnak minősített kórképeiben, a családi anamnézist is figyelembe véve, véleményezi a MHT-át és a későbbiekben folyamatosan ellenőrzi azt. Malignitas, vagy hisztológiai identifikációt igénylő lelet esetén az emlődiagnosztikai munkában részt vevő team tagjai (radiológus, patológus, nőgyógyász, sebész és onkológus) a MHT emlőhatásainak

ismeretében

közösen

döntenek

az

operatív

beavatkozás

szükségességéről és a további terápia stratégiájáról. 6. Pszichológia, pszichiátria A MSz pszichés tünetei általában javulnak, ill. megszűnnek a MHT bevezetését követően. A menopauza előtt és/vagy a MHT mellett is fennálló depressziós állapotok, pánikbetegség stb. esetén szükségessé válhat a témában jártas pszichiáter segítsége. A napi munkában a menopauza ambulancián a MHT során a pszichológiai konzíliumokra viszonylag ritkán van szükség (135). 7. Szemészet, orr-fül és gégészet (audiológia) Konzíliumra szem-, orr- és szájszárazság, illetve otosclerosis gyanúja miatt kivételesen van igény. A rendkívül ritkán fellépő, kifejezett, szerencsére reverzibilis látásromlás a MHT azonnali elhagyását indokolja. 8. Mozgásterápia A

mozgásterápia

hármas

célt

szolgál

a

menopauzális

gondozás

során.

Vizeletinkontinencia esetén a gátizomzat fejlesztését, továbbá a cardiovascularis és az

37

osteoporosis rizikó csökkentését szolgálja. Szakmai szempontok és a pácienssel történő megbeszélés után a gyógytornász egyénileg tervezett fizioterápiás programot javasol. Kedveltek a gyógytornász által vezetett csoportos, kondicionáló jellegű foglalkozások, melyek a MHT-val és a kalcium terápiával kombinálva hatékonyan előzhetik meg a PmOP-t. Szaksegítség hiányában heti kétszer 1 órás, intenzív gyaloglás, súlyviseléssel nehezített gimnasztika, vagy a PmOP megelőzését szolgáló gyakorlatokat tartalmazó hang- és videokazetták kínálta lehetőségek javasolhatók. 9. Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok A Menopauza Szakambulancián végzett ellátás során javasolt laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat a 4. táblázatban foglaltam össze

4. táblázat A Menopauza Szakambulancián végzett ellátás során javasolt laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok.

38

Az anamnézis-felvétel sajátosságai a MSzA-n A részletes anamnézis-felvétel a PmOP és az ISzB kialakulását elősegítő, esetenként azt késleltető állapotokra világíthat rá, melyek ismerete a MHT-ra vonatkozóan óvatosságra int, illetve esetenként relatív, vagy abszolút ellenjavallatot képez. Napjainkban mind gyakrabban a társszakmákban dolgozó kollégák irányítják a MSzAra betegeiket a peri- vagy posztmenopauza és alapbetegségük szövődése miatt MHT beállítása céljából. Egyre több különböző gyógyszereket szedő beteg MHT-ájára kerül sor. Ezekben az esetekben különleges fontosságú a kórelőzmény. A szülészeti és nőgyógyászati előzmények A kevesebb fertilis életév ( = utolsó menstruációs év - első menstruációs év - laktáció években), valamint a nulli- és a grand multiparitás PmOP rizikófaktor. A részletes menstruációs anamnézis: hyper-, hypo- és oligoamenorrhoea, segíthet a prae-, peri-, ill. posztmenopauza diagnózisának felállításában, a helyes MHT stratégia kialakításában. A dysmenorrhoea hátterében endometriosis lehet, mely a MHT relatív ellenjavallata, és esetleg diagnosztikus beavatkozás elvégzésének szükségességére hívhatja fel a figyelmet. Hasonlóan a menstruációs anamnézis utalhat még a vizsgálat előtt az egyéb panaszokat nem okozó myoma uteri kórképére, mely szintén relatív ellenjavallat, és MHT esetén az átlagosnál szorosabb nőgyógyászati ellenőrzést indokol. A korábbi nőgyógyászati és/vagy endokrinológiai kórképek gyógyítása kapcsán sokszor évekig tartósan amenorrhoea állott fent, mely a PmOP kialakulásának korai lehetőségét veti fel. Korai menopauzában nőgyógyászati endokrinológiai vizsgálatok után a MHT hosszú programja javasolt. Rendellenes vérzés (kontakt, posztmenopauzális, ciklust nem tartó, elhúzódó stb.) frakcionált abrázió indikációját képezi. A nőgyógyászati műtétek közül legnagyobb jelentősége a hysterectomiának és a kétoldali adnexectomiának van. Hysterectomia után a visszahagyott petefészkek hormonprodukciója a szokásosnál 3-4 évvel korábban szűnhet meg (136).

39

Jelentősége van a családi anamnézisnek, mind a PmOP, mind az ISzB, de a MHT vonatkozásában is (pl. nagyanya, anya, idősebb nőtestvér menopauzája, emlő-, vagy ováriumcarcinomája)(137, 138). Újabb adatok szerint a tartósan alkalmazott orális antikoncipiensek sem növelik számottevően a csúcs-csonttömeget (139). Az orális antikoncipiensre vonatkozó anamnesztikus adatok segíthetnek az ötödik évtized fogamzásgátlási tanácsadásában, és az esetlegesen várható MHT - mellékhatásokra hívhatják fel a figyelmet. Az emlőcarcinomának és az emlő jóindulatú betegségeinek családi előfordulására utaló adatok óvatosságra intenek a MHT indikációjának felállításában (131, 140). A fertilis korban az ovulációs ciklus során észlelt mastalgia és migrén esetleges visszatérése rettegéssel tölti el az érintett nőket, és ez a félelem szerepet játszhat a MHT elutasításában. Részleteiben ki kell térni, és alaposan át kell tekinteni a beteg általános orvosi előzményeit, nem nőgyógyászati akut és krónikus betegségeit, különös tekintettel a szív- és keringési (ISzB rizikófaktorok), valamint a mozgásszervi betegségekre (törések, csont- és kézízületi fájdalmak). Komoly megfontolást igényel a mélyvénás trombózis, tüdőembólia különböző formáinak előfordulása, különösen, ha az terhességgel, szüléssel összefüggésben alakult ki. Bizonyos segítséget ad az antitrombin III és a protein S meghatározás. Szoros interdiszciplináris kollaborációt igényel a tartósan antikoagulált betegek MHT-ja. A vese és a máj, az epehólyag krónikus, működési károsodást eredményező betegségei, a pajzsmirigy, a mellékpajzsmirigy (hyperthyreosis, túlszubsztituált hypothyreosis, szekunder hyperparathyreosis osteoporosishoz vezethet), a mellékvese túlműködését előidéző betegségek jelentőséggel bírnak az OP és/vagy az ISzB rizikója szempontjából. Ezen betegségek, illetve állapotok belgyógyász-endokrinológussal történt konzultáció után rendszerint nem kontraindikálják a MHT-át. Osteoporosissal járnak, így figyelemmel kell lenni egyes öröklődő kötőszöveti betegségekre, már csak azért is, mert viszonylag ritkán fordulnak elő (achondroplasia, homocisztinuria, Ehlers-Danlos-szindróma, stb.). Esetenként tartós szteroid kezeléssel járó betegségek [krónikus obstruktív tüdőbetegség, rheumatoid arthritis, immunológiai és malignus kórképek (myeloma multiplex, leukaemia, lymphomák, mastocytosis)] szintén társulnak OP-sal. A gyomor- és béltraktus posztreszekciós állapotaiban a

40

kalcium malabszorpciója alakulhat ki. Az anorexia nervosa szintén OP rizikófaktorként szerepel. Ezen ritka állapotok ismerete azért fontos, mert a MHT-át - az ösztradiol hiányában súlyosbodó OP megelőzésére - a szokásosnál is korábban tanácsos elkezdeni. Tudomást kell szereznünk a MHT-val kapcsolatos döntésünkben óvatosságra intő otosclerosisról, vagy a melanoma malignumról. A porfíria enyhébb formái nem, de a cutanea tarda abszolút ellenjavallatot képez.

Életmód, étrend, viselkedési és környezeti tényezők A dohányzás ISzB és OP rizikófaktor; erős dohányosoknál a follicularis ösztradiol termelődése korábban kezd csökkenni, és évekkel előbb következik be a menopauza annak minden metabolikus és organikus következményével (141). Ugyancsak több szempontból

rizikófaktor

az

alkoholfogyasztás

(>

1

ital/nap),

a

túlzott

koffeinfogyasztás, a tartós ágynyugalom, a napfény- és mozgásszegény életmód, vagy éppen a rendszeres extrém méretű fizikai megterhelés (pl.: élsportolók bizonyos sportágakban)(142). A tejtermékeket nélkülöző, csökkent kalciumbevitelt eredményező, a túl kevés vagy túl sok fehérjét és foszfort tartalmazó étrend az OP, a fokozott zsírfogyasztás az ISzB kockázatát növeli. Számos gyógyszer tartós szedése a kalciumürítés fokozásával, vagy más módon OP-t idéz

elő

(kortikoszteroidok,

heparin,

furosemid,

pajzsmirigyhormonok,

alumíniumtartalmú antacidumok, tetraciklinek, antikonvulzív szerek, citosztatikumok). Más szerek, mint pl. a thiazid típusú húgyhajtók tartós szedése a kalciumürítés, illetve a csontreszorpció gátlása révén védik a kialakult csonttömeget.

Aktuális panaszok és a páciens vizsgálata A MSzA-án a nők általában tipikusan a MSz tüneteivel jelentkeznek a peri- vagy posztmenopauzában,

illetve kétoldali

oophorectomia után,

máskor

tünet- és

panaszmentesek, de nem ritka a szerteágazó, nem kategorizálható panaszdömping sem.

41

A tünetek rendszerezésére, esetleg pontrendszerrel történő objektivizálására számos kísérlet történt: - Kuppermann index; - Mensy score. A pontrendszerek valójában csak az egyes páciensek esetében regisztrált MSz tünetek és panaszok változásának megítélésére alkalmasak, több páciens panaszainak összehasonlításában korlátozott jelentőségűek. Magunk a Mensy score-t módosítottuk, önkéntes kitöltő kérdőív formájában használjuk a MHT beállítása előtt, majd 3 hónappal a kezelés megkezdése után. Demográfiai, genetikai tényezők, a törékeny alkat, alacsony termet, a kis testtömeg, világos haj- és bőrszín, kaukázusi és ázsiai etnikum, előrehaladott életkor bizonyos mértékű kockázati tényezőként szerepelhetnek a PmOP kialakulásában. Vérnyomást, testtömeget és testmagasságot mérünk, rákérdezünk az eredetileg tudott testmagasságra. Az inspekció felhívja a figyelmet a gerincdeformitásokra, a kisízületek fájdalmasságára (APC), a bőr állapotára, színére. Ezt követően kerül sor, a fentebb részletezett nőgyógyászati szakvizsgálatra, a laboratóriumi és műszeres vizsgálatokra, majd a társszakmákkal történő konzíliumokra. A MSzA-n való gondozás során az alábbiak szerint javasolható a MHT során az ellenőrző vizsgálatok elvégzése: - Mammográfia: a kezelés előtt, majd 1 évente; - Kismedencei ultrahangvizsgálat (endometrium-vastagság mérésével) 1-2 évente; - Osteodenzitometria: a kezelés megkezdése előtt és egy év múlva; - Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, májenzimek, FSH, ösztradiol, tireotrop hormon szabad tiroxin, vizeletkalcium, szükség esetén csontanyagcsere-markerek); - Egyéb vizsgálatok szükség szerint.

42

IV. Eredmények

IV. 1. Humán neutrophil granulocytákkal végzett vizsgálatok eredményei Az ösztrogénkezeléssel párhuzamosan a MPXI növekedett. A 12 napon át Trisequenssel kezeltek eredményeinek átlaga (-0,2) szignifikánsan magasabb volt a kontrollokénál (5,5) (2-3. ábrák és 5. táblázat). A fehérvérsejtek száma és a neutrophilek százalékos aránya a vizsgálat során nem mutatott szignifikáns változást (6. táblázat) (kiindulási fehérvérsejtszám átlag: 6,1 Giga/liter; kezelés után: 6,56 Giga/liter; kiindulási átlagos neutrophil százalékos arány: 60,2; kezelés után 62,0), tehát a megfigyelt sejtpopulációban sem mennyiségi sem minőségi változás nem következett be. Hasonló tendencia figyelhető meg az első és harmadik vérvételek során mért MPXI értékek összehasonlításakor is (p< 0,05).

2. ábra Az MPXI értékek változása ösztrogén hatására. (A nyilak alsó, pontszerű része a kezelés előtti, hegye a 12 napos ösztrogénkezelés utáni MPXI értékeket jelöli az egyes betegeknél (1-11-ig).)

43

3. ábra Az MPXI értékek átlagainak változása ösztrogénkezelés hatására. (Az egyes oszlopok az adott vizsgálati napon megjelent betegek (n) átlagos MPXI értékeit ábrázolják. Jól látható a második alkalommal mért MPXI-átlagnak az elsőhöz képest észlelhető szignifikáns növekedése. Nem tapasztalható már ugyanez a második ás harmadik vizsgálati alkalom eredményeinek átlagai között. Az oszlopok alatti számok az eredmények átlagait adják meg.)

44

5. táblázat Az egyes MPXI értékek változása ösztrogénkezelés hatására.

6. táblázat A betegek fehérvérsejt és neutrophil számának változása ösztrogénkezelés hatására.

45

Nem tapasztalható szignifikáns összefüggés a második és harmadik vizsgálati időpont adatai között, tehát az ösztrogénkezelés folytatásával már nem növekedett tovább az index értéke, igaz, hogy közben átmeneti gesztagén adás (10 napig 1 mg norethiszteronacetát változatlan mennyiségű ösztriol és ösztradiol mellett) és a következő hat napban az ösztrogén dózisának 50 %-os csökkentése is megtörtént. Ezek befejeztével azonban újabb 12 napos, eredeti dózisú ösztrogénterápia következett, s csak ezután került sor a harmadik vérvételre. Az esetszám ekkor a kooperáció részleges hiánya miatt csökkent. A 4. ábrán a neutrophil granulocytákból történő MPO-felszabadulás koncentráció viszonyait mutatom be. Az első és második, valamint az első és harmadik vérvételek eredményeit összehasonlítva a felszabaduló (a sejtek által a környezetbe bocsátott) enzim mennyisége szignifikánsan növekedett mind a rövidebb, mind a hosszabb ideig történő ösztrogénadás eredményeként (p<0,05). Az enzim felszabadulási értékek átlagai a három vizsgálati időpontban; kezelés előtt 52,8±7,7; 12 nap múlva 251,4±70,0; 40 nap múlva 554,3±142,0 mU/ml. A felszabaduló enzim mennyisége a MPXI-szel ellentétben a hosszan folytatott ösztrogénadás hatására szignifikánsan tovább emelkedett (p<0,05).

46

4. ábra A granulocytákból történő MPO enzim felszabadulás átlagértékének változása ösztrogénkezelés hatására. (Az oszlopok a betegek izolált granulocytáiból felszabadult MPO mennyiségének átlagát tüntetik fel a három vizsgálati napon. A felülúszó enzimtartalma az egyes időpontokat összehasonlítva szignifikáns növekedést mutat.) A vizsgálatba bevont betegek közül hatan kombinált antihipertenzív kezelésben részesültek. Közölük egy beteg antidepresszánst is szedett monoterápiában. Az antihipertenzív kezelés mind a hat esetben tartalmazott angiotenzin konvertáló enzimgátló készítményt, négy esetben további béta-blokkolót, míg a másik két esetben kalcium- antagonistát.

47

IV. 2. In vivo patkánykísérletek eredményei A totál scavenger kapacitás eredményeket a 7. táblázatban és az 5. ábrában foglaltam össze. 7. táblázat A kezelések hatása az egyes kísérleti állatcsoportokban. (*-al a szignifikáns eredményeket jelöltem; SD: standard deviáció, Csoportonkénti esetszám=5)

Csoport

Táp

Ivóvíz

Kezeletlen

Normál

Víz

Kontroll

Zsírdús

Víz

1

Zsírdús

DHEA + Víz

2

Normál

DHEA + Víz

3

Zsírdús

DHEAS + Víz

4

Normál

DHEAS + Víz

48

Minta/vak

Minta/vak

hányadosok

hányadosok

t-próba

átlaga a 0.

átlaga a 28.

p-érték

napon (±SD)

napon (±SD)

0,12779 ±

0,12546 ±

0,00990

0,09252

0,26897 ±

0,62460 ±

0,16869

0,91084

0,19831 ±

0,09589 ±

0,06530

0,04786

0,31495 ±

0,89047 ±

0,10778

1,19856

0,20959 ±

0,09321 ±

0,02763

0,10065

0,15184 ±

0,20480 ±

0,05909

0,35229

0,95184 0,42511 0,02026 * 0,16531 0,00411 * 0,36888

Minta/vak hányados átlaga

1,2

1,0

0,8

0. nap

0,6

28. nap 0,4

0,2

0,0

Víz

Víz

DHEA + víz

DHEAS + víz

Normál táp

Zsírdús táp

Zsírdús táp

Zsírdús táp

Kezeletlen

Kontroll

1

3

Kísérleti állatok csoportjai 5. ábra Minta/vak hányadosok átlaga a kísérleti állatok csoportjaiban a kezelés előtt (0. nap) és a kezelés után (28. nap). (A hibasávok az áltag hibaszórását (standard error of the mean) jelölik.)

A TSK-ban való változásokat a 0. és 28. nap között minden öttagú csoportban a minta/vak hányadosok jellemzik. A hányados csökkenése egy magasabb TSK-t jelöl. A kezeletlen csoportban nem volt szignifikáns változás. A csak zsírdús táplálásban részesült kontrollcsoportban a TSK csökkent ugyan, de ez a változás nem volt szignifikáns mértékű. A normál táppal etetett és DHEA-nal, vagy DHEAS-tal kezelt csoportokban (2. és 4. csoport) ugyan volt változás a TSK-ban, de az itt sem volt szignifikáns mértékű (2. csoport: 0,31495 ± 0,10778 illetve 0,89047 ± 1,19856 (p=0,16531) és 4. csoport: 0,15184 ± 0,05909 illetve 0,20480 ± 0,35229 (p=0,36888)). A zsírdús táppal etetett és DHEA-nal vagy DHEAS-tal kezelt csoportokban (1. és 3. csoport) a TSK szignifikáns mértékben emelkedett (1. csoport: 0,19831 ± 0,06530 illetve 0,09589 ± 0,04786 (p=0,02026) és 3. csoport: 0,20959 ± 0,02763 illetve 0,09321

49

± 0,10065 (p=0,00411)). A p értéke a 3. csoportban (zsírdús táp + DHEAS kezelés) 0,01 alatti volt. A kísérleti állatok testtömege egyik csoportban sem változott szignifikáns mértékben.

A máj zsírtartalom és a szuperoxid-dizmutáz, kataláz, valamint a glutation-S-transzferáz aktivitás eredményeket a 8. táblázatban és a 6. ábrán mutatom be. 8. táblázat Friss fagyasztott máj összesített zsírtartalom pontszámok és a szuperoxid-dizmutáz (SOD), kataláz, glutation-S-transzferáz (GST) aktivitás eredmények az egyes kísérleti állatcsoportokban a 28. napon.

50

6. ábra Patkány máj szövettani vizsgálat Sudan-festéssel. (Nagyítás: 50x; A: a relatív skálán maximális (3) pontszámot elérő minta fénymikroszkópos képe; B: a relatív skálán minimális (0) pontszámot elérő minta fénymikroszkópos képe.)

A kezeletlen, valamint a normál táppal etetett és DHEA –nal vagy DHEAS –tal kezelt (2. és 4. csoport) csoportokban Sudan-pozitivitás nem volt kimutatható. A zsírdús táppal etetett és DHEA-nal vagy DHEAS-tal kezelt (kontroll, 1. és 3. csoport) csoportok különböző mértékű Sudan-pozitivitást mutattak, ahol a csoportot jellemző összesített máj zsírtartalom számértékek rendre nyolc, kettő és egy voltak. A zsírdús táppal etetett csoportokban alacsony, míg a normál tápot kapó állatokban magas SOD aktivitás volt kimutatható. A zsírterhelés prooxidáns hatását tehát antioxidáns szteroidjaink nem tudták kivédeni, de ugyanezek normál diéta mellett SOD aktivitást fokozó tulajdonságúnak bizonyultak antioxidáns természetükkel összhangban. A kataláz és GST aktivitások egymással azonos irányban változtak. Esetükben a zsírterhelés a SOD-dal szemben inkább stimuláló hatással bírt. A zsírdús táppal etetett és DHEA-nal vagy DHEAS-tal kezelt csoportok (1. és 3. csoport) alapvetően csökkent kataláz és GST aktivitást mutattak. Normál diéta alkalmazása során azonban az általunk vizsgált gyenge androgének a SOD-hoz hasonlóan ezen antioxidáns enzimek aktivitását is fokozták.

51

IV. 3. Posztmenopauzás nőknél alkalmazott hormonterápia hatásának eredményei az endometrialis vérzésre és a méhnyálkahártya szövettani átalakulására Az általam vizsgált, vérzészavarral jelentkező 707 beteg életkori megoszlását a 9. táblázatban foglaltam össze.

9. táblázat A vérzészavarral jelentkező betegek kormegoszlása.

A korábban kezelt és nem kezelt betegek átlagéletkorának különbségét kétmintás tpróbával teszteltem. A hormonkezelésben nem részesült betegek szignifikánsan fiatalabbnak bizonyultak (p < 0,0001). A 10. és 11. táblázatokban a vizsgált csoportban alkalmazott gyógyszerkészítményeket részletezem.

52

10. táblázat A 2000 és 2005 között ambulanciánkon megjelenő, változó korban lévő nők részére általunk javasolt gyógyszerkészítmények megoszlása.

11. táblázat A vérzészavarral jelentkező 130 beteg korábbi hormonterápiája.

A hormonkezelésben nem részesültek csoportjában több mint kétszer annyi vérzés fordult elő, mint a hormonkezelésben részesültek között (15,30%, illetve 6,13%). A vérzészavar miatt frakcionált abrázión átesett betegek szövettani leleteit a 12-15.

53

táblázatok tartalmazzák. (Utóbbi kettő a betegek menopauzához viszonyított életkora szerinti bontásban tartalmazza a szövettani leletek eloszlását.)

12. táblázat A vérzészavar miatt frakcionált abrázión átesett betegek szövettani leletei (endometrium).

13. táblázat A vérzészavar miatt frakcionált abrázión átesett betegek szövettani leletei (cervicalis nyálkahártya).

54

14. táblázat A vérzészavarok alkalmával nyert korpuszkaparékok szövettani megoszlása a betegek utolsó menstruációját megelőző féléves időtartamhoz (a menopauzához) viszonyítva.

15. táblázat A vérzészavarok alkalmával nyert cervixkaparékok szövettani megoszlása a betegek utolsó menstruációját megelőző féléves időtartamhoz (a menopauzához) viszonyítva.

55

A szekvenciális kombinált kezelésben részesülő betegek szövettani mintái legnagyobb hányadban (36,47%-ban), hasonlóan a nem kezeltekhez (34,66%) proliferációs stádiumot mutattak, ezzel szemben a folyamatos kombinált kezelést folytató betegeknek csak 12,50%-ában volt proliferációs a nyálkahártyájuk. Jóllehet ezt befolyásolja, hogy a mintavétel a szekvenciális gyógyszer szedésének melyik fázisában történt, mégis lényeges a különbség, bár nem szignifikáns (p=0,6208). A folyamatos kombinált csoport 30,00%-ában a méhnyálkahártya atrófiás volt, míg további 40,00%-ban nem volt értékelhető, ami szintén lehet az atrófia következménye. A szekvenciális kombinált csoportban atrófia csak 20,00%-ban, illetve ha ehhez hozzávesszük a nem értékelhető leleteket, akkor összesen 25,88%-ban fordult elő. A folyamatos kombináltak 71,18%-os értékével összevetve a különbség erősen szignifikáns (p <0,002). A nem kezelt csoportban a proliferációs szak (34,66%) és az atrófia [23,92 (17,16+6,76)%] gyakorisága gyakorlatilag azonos volt a szekvenciális kombinált készítményt szedők csoportjával. A proliferációs szak előfordulási gyakorisága az életkor előrehaladtával szignifikánsan csökkent, az atrófiás endometrium gyakorisága a folyamatos kombinált készítményeket alkalmazóknál szignifikánsan nőtt. A szekréciós nyálkahártya gyakorisága a nem kezeltek és a szekvenciális kombinált készítményekkel kezeltek között gyakorlatilag azonos volt (16,63 ill. 16,47%), a folyamatos kombinált csoportban szekréciós nyálkahártya nem fordult elő. Mindössze 8 hyperplasia simplex eset fordult elő, közel egyforma arányban (7,06% ill. 5,00%-ban) a szekvenciális és a folyamatos kombinált kezelésben részesülő csoportokban. A nem kezeltek között 52 (9,01%) esetben jelentkezett hyperplasia simplex. Komplex hyperplasia atípia jeleivel és endometriumcarcinoma a kezelt esetekben nem, kizárólag a nem kezelteknél (1,39 ill. 0,35%) volt. A hyperplasia a nem kezeltek között döntően a menopauzában, ill. az előtt fordult elő, a kezeltek esetén csak a

menopauzát

követően

találkoztunk

hyperplasiás

endometriumcarcinoma szintén a menopauza után jelentkezett.

56

esetekkel.

A

két

Endometriumpolip a kezeltek csoportjaiban gyakrabban fordult elő, de a kis esetszám miatt statisztikai analízis nem végezhető. Az egyéb szövettani leletek tekintetében a nem kezeltek és a kezeltek csoportjai között nem találtam lényeges különbséget. A cervicalis kaparék szövettani leleteit összehasonlítva megállapítható, hogy polip gyakrabban fordult elő a kezeltek csoportjaiban (20,00%; 15,30% és 15,00%), mint a nem kezeltek között (6,07%). A cervicitis chronica leletek száma a folyamatos kombinált készítményeket alkalmazók között rendkívül alacsony (2,50%) a nem kezeltek 16,30%-os és a szekvenciális kombináltan kezeltek 11,76%-ával szemben. Microglandularis hyperplasia és hámdysplasia gyakorlatilag mindkét fő csoportban egyforma arányban fordult elő, de carcinomát csak a nem kezeltek csoportjában találtunk (2 esetben).

IV. 4. A Menopauza Szakambulancia modell működésének eredményei A MSz kezelés során a következő módszertani elvek kristályosodtak ki: - profilaktikus szemlélet (PmOP megelőzés); - a MHT központba állítása; - írásos és szóbeli felvilágosítás a MHT előnyeiről, mellékhatásairól, lehetséges szövődményeiről; - az egyénre szabott kockázat/ haszon elemzése; - gondozás jellegű ellátás. A Menopauza Szakambulancia modell és a Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján működő Menopauza Szakambulancia tette lehetővé a posztmenopauzás

nőknél

alkalmazott

hormonterápia

hatásának

endometrialis vérzésre és a méhnyálkahártya szövettani átalakulására.

57

vizsgálatát

az

V. Megbeszélés A humán neutrophil granulocytákkal végzett kísérletek során arra kerestem a választ, hogy az ösztrogének befolyásolják-e a neutrophil granulocyták MPO aktivitását, illetve a belőlük felszabaduló enzim mennyiségét. Vizsgálatom célja volt, hogy további eredményekkel szolgáljak a fokozott szabadgyök termelődéssel járó élettani (antibakteriális

védekezés),

illetve

kórélettani

folyamatok

(érelmeszesedés,

daganatképződés, öregedés, stb.) és a női nemi hormonok, elsősorban ösztrogének összefüggéseinek megismeréséhez. A dohányzás ismerten szabadgyök termelődéssel összefüggően fejti ki káros hatását. Bridge és Rehm fokozott MPO-aktivitásról számolt be dohányosoknál, azonban más munkacsoportok nem találtak szignifikáns különbséget a dohányzók és a nem dohányzók között (143, 144). Jansson neutrophil granulocyta szuszpenzióval végzett in vitro kísérletében a sejtekhez ösztrogént adva az intracelluláris és a sejtekből fokozottan felszabaduló MPO aktivitását luminol dependens kemilumineszcenciával mérte, és arra a megállapításra jutott, hogy az MPO enzimrendszer egyenesen a hormonhatás targetje (107). 1993-ban ösztrogén szabályozása alatt álló, a MPO gén expressziójában szerepet játszó DNS-szakaszokat írtak le (145), míg két évvel később ösztrogén-érzékeny tumorok kifejlődésében szereplő DNS részletekről számoltak be a MPO gén környezetében (146). Már 1961 óta ismert, hogy az ösztrogén monoterápia (progesztogén nélkül) intakt uterus esetén növeli az endometrium hyperplasia gyakoriságát, és többszörösére emeli az endometrium malignus átalakulásának kockázatát (147). Römer és munkatársai in vitro vizsgálataik során ösztrogénszármazékok alkalmazásakor a szuperoxid anion termelődésének drasztikus redukcióját találták (148). Pusztán a MPO enzim által katalizált hidrogén-peroxid → hipoklorit-anion (+kloridanion) átalakulás alapján elsődlegesen egy prooxidáns végeredményű változást feltételezhetnénk. Ennek ellenére számos megfigyeléses vizsgálat, in vitro és ex vivo adat szemlélteti a MPO-aktivitás és a prooxidáns szuperoxid-anion termelődés ellentétes irányú változását.

58

Az antioxidáns rendszer változásait a szuperoxidok termelődésével összefüggésben vizsgáló kutatók akut pancreatitis első napjaiban granulocyta eredetű szuperoxid termelődés depléciót tapasztaltak emelkedett szérum MPO-aktivitás mellett (149). Mások felvetették a fokozott MPO-aktivitás szerepét az oxidatív stressz (respiratory burst) terminációjában, illetve a csökkent szuperoxid anion termelődésben (150). 2001ben közölt két társszerzős közleményem közül az egyikben ex vivo neutrophil granulocytákhoz MPO-t, míg a másikban hipoklorit-aniont (a MPO által katalizált reakció prooxidáns végtermékét) adva csökkenő szuperoxid–anion termelődést tudtunk kimutatni.

Továbbá

munkacsoportunk

ugyanebben

MPO

enzimgátló

az

évben

egy

alkalmazására

harmadik nyulakban

közleményben az

aorta

fal

megvastagodását igazolta (86). Megemlítendő még továbbá az is, hogy MPO génkiütött egerekben fokozott érelmeszesedési hajlamot figyeltek meg (151). A humán neutrophil granulocytákkal végzett kísérletek összefoglalójaként az alábbi megállapításokat tettem: Ösztrogénterápia hatására menopauzás nőkben a neutrophil granulocyták intracelluláris MPO-aktivitása szignifikánsan növekszik már 12 napos gyógyszerelést követően. A hormonkezelést tovább alkalmazva 40 nap után újabb lényeges emelkedés már nem volt tapasztalható. (Közben átmeneti gesztagén adására és az ösztrogének néhány napos csökkentésére is sor került.) A harmadik vérvétel előtt azonban már 12 napon át tisztán ösztrogénterápia zajlott az eredeti dózisban. A sejtekből a környezetbe ürülő MPO mennyisége is szignifikánsan fokozódott mind a 12 mind a 40 napos terápia után a kezelés megkezdése előtti időponthoz képest. A felszabaduló enzim mennyisége a 12. és a 40. nap közötti időszakban, szignifikáns mértékben tovább növekedett az intracelluláris aktivitással (MPXI-vel) ellentétben. Eredményeim összhangban állnak a mások által e kérdéskörben leírtakkal. Az ösztrogének feltételezhetően DNS szinten hatva, a MPO gén expresszióját fokozzák, növelik az enzim termelését, sejten belüli aktivitását és a sejtből kiürülő mennyiségét. A nagyobb enzimaktivitásnak köszönhetően csökkenhet az enzim által katalizált reakció szubsztrátjának (hidrogén-peroxid) mennyisége (152). E csökkenésnek másik magyarázata lehet a magas MPO szint által minden bizonnyal előidézett NADPHoxidáz gátlás is. A reakciósor első tagjának gátolt működése a folyamat egészének

59

leállásához vezethet, és ezáltal nemcsak az első reakció termékének, a szuperoxid anionnak, hanem a sorban létrejövő többi szabad gyöknek (hidrogén-peroxid és hipoklorit ion) a termelése is zavart szenvedhet, mennyiségük lecsökkenhet. Ezen teóriát a 7. ábrában foglaltam össze.

7. ábra A neutrophil granulocytákban zajló szabadgyök-termelés és az ösztrogének feltételezhető hatásmechanizmusa. A MPO-hidrogén-peroxid-halid rendszernek a NADPH-oxidáz rendszerre kifejezett gátló hatását jelzi a szaggatott nyíl. A négyszögbe helyezett képletek a reakció során képződő szabadgyököket jelentik. Az alsó rész a hidroxilgyök keletkezését mutatja. Az egyes reakciókat katalizáló enzimeket kettős vonal, a katalizáló hatást üres nyíl jelöli. Az ösztrogénnek a MPO enzimre kifejtett hatását tömör nyíl ábrázolja.

60

Az állatkísérletek célja egy tipikusan prooxidáns hatás (lipidterhelés) mellett két szteroid hormon, a DHEA és a DHEAS protektív, antioxidáns hatásának demonstrálása volt. A DHEA alapvetően egy gyenge androgén hatású szteroid, ugyanakkor az androsztendion mellett a női és férfi nemi hormonok prekurzora. A DHEAS a DHEA hidrofil rezervoárja. Az ösztrogének és más szteroid szerkezetű hormonok in vitro antioxidáns hatását saját 2007-ben megjelent közleményem mellett más közlemények is igazolták (100). Az in vivo vizsgálatok elsődlegesen kísérleti állatokon végezhetők el, melyek közül számunkra a Sprague-Dawley patkányok voltak elérhetőek. Lea-Currie és munkatársai vizsgálatából ismert, hogy zsírdús tápanyaggal etetett patkányoknál kis dózisban adagolt DHEAS hatására a visceralis zsírszövet mennyisége növekedett. Ebben a vizsgálatban ezt a hatást az alkalmazott zsírdús tápanyag mennyiségének, azaz a lipidterhelés mértékének tulajdonították, ugyanakkor a DHEAS alkalmazása sem a testtömeget, sem a tápanyag-, illetve a folyadékfelvétel mértékét nem változtatta meg (153). A DHEA in vitro zsíranyagcsere hatását patkány zsírsejttenyészetben is demonstrálták, ahol a szénhidrát- és lipid-metabolizmus egyik kulcsmolekulájának, a PPAR-gammának a mRNS expresszióját csökkentette (154). Történtek humán vizsgálatok is a zsíranyagcsere, az elhízás valamint a májban zajló antioxidáns és prooxidáns változásokkal kapcsolatban (155). Az egyik ilyen tanulmány a DHEA zsíranyagcsere változást okozó hatását demonstrálta nem csak a plazma, hanem a máj vonatkozásában is (156). Adataim alapján a zsírdús táplálás során a DHEA és a DHEAS alkalmazása előnyös TSK változásokhoz vezetett. Kiemelendő, hogy ezen előnyös változás zsírdús táplálás nélkül nem volt kimutatható. A zsírdús táplálásban részesülő csoportoknál - a vártnak megfelelően – a májban jelentős Sudan-pozitivitás volt tapasztalható. Habár a kis esetszám csak korlátozott következtetések levonását teszi lehetővé, az jól látható, hogy a DHEA vagy DHEAS kezelésben részesülő (1. és 3. csoport) csoportokban érzékelhetően alaconyabb volt a májban a zsír mennyisége, mint a kezeletlen csoportnál. Ez egybehangzó eredmény a TSK változásnál tapasztaltakkal. Nagata vizsgálatai alapján ismert, hogy a magas zsírbevitel önmagában is emeli a szérum DHEAS szintet, mely vizsgálati eredményeimmel összevetve valószínűsíti, hogy az adagolt DHEAS ezt a magas szérumszintet emelte tovább (157). (Sajnálatos módon szérum DHEAS meghatározásra nem volt további lehetőség ezen vizsgálat keretei

61

között.) A normál táplálás mellett alkalmazott DHEA/DHEAS adagolására látott TSK változás valószínűsíti, hogy a normál táplálás melletti gyenge androgén DHEA/DHEAS bevitele akár káros változásokhoz is vezethet. A kontrollcsoportban (zsírdús táp + víz) tapasztalt minta/vak hányados emelkedés (csökkent TSK) logikusan a zsírdús táplálás következménye, ugyanakkor az alacsony elemszám és a minta nagy varianciája miatt a változás a szignifikanciaszintet nem érte el. A SOD aktivitásban látott változások azt mutatták, hogy a zsírdús táplálás valószínűleg kimeríti a máj ezen antioxidáns mechanizmusának kapacitását. Emellett a normál tápot kapó csoportokban a DHEA és a DHEAS adagolása ennek az oxidatív stressz elleni védekezési módnak a magasabb aktivitását mutatja. A kataláz és a GST aktivitásváltozások (csökkenések) azokban a csoportokban voltak jelentékenyek, amelyekben szignifikáns TSK változás (emelkedés) volt kimutatható (zsírdús táplálás és DHEA vagy DHEAS adagolás). Ezek a megfigyelések - a saját és más munkacsoportok eredményei alapján is (158, 159) lényegében azt támasztják alá, hogy ezek az enzimatikus védekezési mechanizmusok csupán helyileg a májban játszanak jelentős szerepet és a szisztémás TSK változáshoz kevésbé járulnak hozzá. Nagyobb elemszámmal ez az összefüggés részleteiben vizsgálható lenne, és eredményem nagy valószínűséggel szignifikáns lehetne. A DHEA alkalmazása a cardiovascularis, az endokrin, illetve az elhízástudományi kutatások élénken vizsgált területe. Bár léteznek nemi és életkorbeli különbségek, mind az endogénen termelődő, mind az exogénként adott androgének hatására kimutathatóak előnyös, illetve hátrányos hatások is (160). Az előnyös hatások között kell felsorolni egy korai tanulmány eredményét, amely szerint idős önkénteseknél DHEA alkalmazása gátolta az LDL-oxidációját, és előnyös szérum lipid változásokhoz vezetett (161). Szintén idős egyének bevonásával végezték azt a tanulmányt, ahol alacsony szérum DHEAS szinttel rendelkezőknél rövid idejű DHEA kezelés javította az antioxidáns védekezőképességet (162). Mindezek mellett a csökkent

lipid-peroxidációval

és

az

antioxidáns

változásokkal

kapcsolatban

patkánykísérletek során DHEA adagolását követően a máj SOD, kataláz, GST változásokat illetően ellentmondásos eredmények láttak napvilágot (158, 159, 163). A DHEA alkalmazás/kezelés sok kérdést vet fel a nemi különbségeket illetően. A DHEA számos szexuálszeteroid prekurzora, gyenge androgénhatással rendelkezik. Ismert ugyan nőknél is androgén hormon elégtelenség [lásd pl. a Princeton konszenzus

62

állásfoglalást (164)], bár egyes vélemények szerint a kórkép „létrehozása” annak "gyakoribb" előfordulásához is vezethet (165). Habár a DHEA pótlás főleg az USA-ban időskorban egyre elterjedtebbé válik, főleg a hosszútávú onkogén hatások tekintetében további kérdések még tisztázatlanok (166). Az elfogadott állásfoglalás alapján csak manifeszt androgénhiányban szenvedő férfiaknál, határozottan alacsony szérum androgén szintek mellett javasolt az androgénpótlás (167). Mindezek mellett ugyanakkor meg kell említeni, hogy a nemi hormonok pótlása szélesebb orvosi körben elfogadott, mint azt feltételeznénk (168). Újabb tanulmányok elsősorban pubertáskorú nőknél előnyösnek találták a DHEA alkalmazását mellékvesekéreg elégtelenség kiegészítő kezelésében, bár a hosszútávú bizonyítékok még hiányoznak (169-171). Mint ismert a DHEA-DHEAS oda-vissza átalakulást szteroid-szulfotranszferázok és szulfatázok végzik. A DHEA és DHEAS szöveti hatáskifejeződésében bizonyára fontos szabályozó szereppel bír a szulfatációs-deszulfatációs folyamat intracelluláris befolyásolása. Esetünkben a patkánykísérleteknél a DHEAS által okozott TSK változás jelentősebb mértékű volt, mint DHEA adásakor, ennek alapján jogosnak tűnik az a megállapítás, hogy a szulfáttal való konjugáció-dekonjugáció szabályozásának további megismerése szükséges. Ez a folyamat egyfajta prereceptor reguláció is lehet, mely a DHEA, mint aktív hormon intracelluláris hozzáférhetőségét befolyásolja (172). Ilyen jellegű regulációs mechanizmus a glükokortikoidoknál ismert, melynek során a 11bétahidroxiszteroid-dehidrogenáz enzim 2-es típusa a mineralokortikoid-érzékeny sejtekben megvédi a mineralokortikoid receptort az aktív glükokortikoid hormontól azáltal, hogy a kortizolt inaktív, vízoldékony kortizonná alakítja át (173). Ezen állatkísérletes szakasz összefoglalásául úgy gondolom, hogy eredményeim hozzájárulnak a DHEA/DHEAS jövőbeli antioxidánsként való klinikai alkalmazásához.

A változó korú nők panaszainak enyhítésére az 1940-es évek óta alkalmaztak ösztrogéneket, eleinte monoterápia formájában. Bár a posztmenopauzális hormonpótlás megjelenése után nem sokkal felvetődött az ösztrogének és az endometriumcarcinoma közötti ok-okozati viszony, ennek bizonyítása csak 1947-ben sikerült (174). Az, hogy a progeszteron ellensúlyozza az ösztrogén méhnyálkahártyára kifejtett proliferatív hatását, már 1961-ben bebizonyosodott, az ösztrogéneket mégis egészen 1975-ig önmagukban

63

adagolták a klimakterikus tünetek oldására. Azóta a kombinált készítmények az elfogadottak és elterjedtek, az ösztrogén monoterápiát csak megfelelő feltételek mellett tartják megengedhetőnek (56, 58, 175). Saját elemzésemben is ösztrogén monoterápia csak hysterectomián átesett nőknél került alkalmazásra. Az ösztrogén proliferatív hatást fejt ki a méhnyálkahártyára, a mirigyekre csakúgy, mint a stromára. A posztmenopauzában is megmarad az endometrium proliferatív aktivitása (176), saját elemzésemben a nem kezelt vérzők között proliferációs nyálkahártya 34,66%-ban fordult elő. Ezek száma az átlagéletkor előrehaladásával folyamatosan csökkent, amikor is az atrófiás esetek kerültek többségbe. A proliferációs és a hyperplasiás nyálkahártyaleletnek a posztmenopauzában való gyakoribb előfordulása azzal magyarázható, hogy a menopauza közeledtével az ösztrogénszint még sokáig az eredeti érték közelében marad, és az anovulációs ciklusok gyakoribbá válnak. Ilyenkor a méhnyálkahártya hosszabb ideig tartós ösztrogénhatásnak van kitéve, ami hyperplasiát eredményezhet, és adenocarcinoma is kialakulhat. A vizsgált mintámban a posztmenopauza csoportban az említett elváltozásokat mutató esetek túlnyomó többsége a nem kezelt páciensek közül került ki, ami amellett szól, hogy a megfelelő időben, akár már a menopauza beköszönte előtt megkezdett hormonkezelés csökkentheti a hyperplasia, és ezáltal közvetve az adenocarcinoma kialakulásának esélyét. Elképzelhető, hogy az ellensúlyozás céljából adott progeszteron képes

az

endogén

ösztrogén

hatását

is

ellensúlyozni,

és

ezáltal

az

endometriumcarcinoma rizikóját az eredeti érték alá csökkenteni. Az endogén ösztrogének nagyobb mennyiségével lehet számolni ösztrogéntermelő daganatok, korai menarche, késői menopauza, polycystás ovárium (PCO) szindróma, anovuláció okozta nulliparitas és különösen obesitas esetén (58). Ugyanakkor tudni kell, hogy a simplex hyperplasia endometriumcarcinomává való progressziója rendkívül ritka, éveket vehet igénybe, és még szabályosan vérző nőknél is előfordulhat méhnyálkahártya hyperplasia (58). A posztmenopauzában a hormonkezelés alkalmazására a természetes ösztrogének különféle formában állnak rendelkezésre. Ezek a készítmények a szervezetben fiziológiásan is jelen levő ösztrogént, 17béta-ösztradiolt, ösztriolt tartalmaznak. Európában ezek az összetevők a legnépszerűbbek, míg a világ többi részén konjugált equin ösztrogént használnak a legtöbbször. Az önmagában ösztrogént szedő nők

64

körében 12 hónap után 10% az endometrium hyperplasia aránya, 24 hónap után ez 30%ra nő. Bár a saját vizsgálati mintaszámom kevés a statisztikai analízishez, mégis figyelemre méltó, hogy a kizárólag ösztrogént alkalmazó 5 betegünkből háromban kialakult a vérzészavarhoz vezető hyperplasia. A leghosszabb ideig tartó tanulmány eredményei szerint 3 év után a nők 62%-ában volt kimutatható hyperplasia, és ennek több mint a fele komplex volt, vagy atípia társult hozzá (177). A már meglevő hyperplasiát a megkezdett ellensúlyozatlan ösztrogénkezelés súlyosbítja, progresszióját felgyorsítja, így legkorábban a terápia 4. hónapja után már komplex hyperplasia jelenhet meg

atípiával

(178).

A

kezelés

abbahagyása

nélkül

ez

néhány

év

után

endometriumcarcinomába torkollhat, míg a terápia megszakítása a hyperplasia regresszióját eredményezi ugyan, de az atípia nem tűnik el teljesen, így a fokozott kockázat a daganatos elváltozásra még évekig fennáll. Egyes megfigyelések szerint azon nők között, akiknek az ösztrogén monoterápia megkezdésekor nincs endometriumelváltozásuk, 10 éves terápia után az újonnan felfedezett endometriumcarcinomás esetek száma 1000 posztmenopauzában lévő nőre számítva 10, míg ez az arány a kezelésben nem részesülők között 1/1000 (179). Az ellensúlyozatlan ösztrogénkezelés tehát az endometriumban hyperstimulációt okoz, ami hosszú távon kedvezőtlen prognózist jelent. Ez a kezelési mód maximum 3 hónapig tarthat, ugyanis ennek elteltével a hyperplasia már nem kontrollálható; ilyen esetben legkorábban 4 hónap után jelentkezhet endometrium hyperplasia atípiával (178, 180). A progesztogének szerepe a posztmenopauzális hormonkezelésben az ösztrogén által okozott méhnyálkahártya hyperplasia kivédése. A hysterectomián átesett, tehát működő méhnyálkahártyával nem rendelkező betegekben a progesztogénekkel való kiegészítés ugyanakkor hátrányos, ugyanis csökkentheti az ösztrogének jótékony hatásait, például a lipoprotein-összetétel, az atherosclerosis és az érrendszer tónusának kedvező befolyásolását. Az előzetesen ösztrogénhatásnak kitett méhnyálkahártyán a progeszteron az ösztrogén receptorok számát a szintézis gátlása révén csökkenti (181). A

progesztogén

készítmények

a

progeszteron-C21-szteroidok

(mikronizált

progeszteron, didrogeszteron, medroxiprogeszteron-acetát) vagy a nortesztoszteronC19-szteroidok (norethiszteron, levonorgesztrel) valamelyikét tartalmazzák. Az endometriumvédő hatás mindegyiküknél fennáll, és dózisfüggő.

65

A progesztogén és az ösztrogén egyidejű jelenlétére az endometrium szöveti képe a proliferáció és a szekréció közötti széles skálán mozoghat. A hormonális egyensúly fenntartása érdekében az ösztrogén adagjának növelését a progesztogén dózisának emelésével lehet követni (182). A jelenlegi álláspont szerint a progesztogén kezelés időtartama havonta legalább 12–14 nap kell hogy legyen, legalább ennyi idő szükséges a mirigyek sejtciklusának leállítására (183). A progesztogént a kedvezőtlen méhnyálkahártya-elváltozások elkerülése céljából lehetőleg már a kezelés megkezdésekor tanácsos alkalmazni. Ha a folyamatos ösztrogénadagolás mellé a ciklus második felében progesztogén kiegészítést alkalmazunk (szekvenciális, kombinált kezelés), megvonásos vérzéssel minden esetben számolhatunk. Ez legtöbbször szabályos, előre jelezhető, és nem nehezíti meg a beteggel való együttműködést. A szekvenciális, kombinált kezelés során a progesztogén 12–14 napos adagolása, majd elhagyása után lép fel a megvonásos vérzés,

ami

a

sárgatesthormon

elvonásának

következménye,

ez

okozza

a

méhnyálkahártya felső részének lelökődését. Ez ideális esetben a progesztogén adás megszüntetése után lép fel, és 6–8 napig tart, ezen időszakon kívül máskor nem észlelhető. A kezelés során jelentkező közti vérzés időtartamát és intenzitását az adagolt hormonok közösen határozzák meg, míg a megvonásos vérzés megjelenésének időpontja csak a progesztogén komponens megvonásától függ (184). A progesztogén típusa és a szervezetbe jutásának módja is meghatározó; a didrogeszteronnal kezelteknél a vérzés rövidebb ideig tart a medroxiprogeszteron-acetátot szedőkkel összehasonlítva. Az endometriumcarcinoma veszélyének szempontjából a per os 2 mg 17béta-ösztradiol ciklikusan 10 mg didrogeszteronnal kombinálva nem okoz endometrium hyperplasiát (185), míg a 10 mg medroxiprogeszteron-acetát vagy a 200 mg mikronizált progeszteron havonta 12 napon át adagolva 3 évig, az 5 mg-os medroxiprogeszteronacetát kezelés pedig csak egy évig bizonyult biztonságosnak (186). A szekvenciális posztmenopauzális hormonkezelés során az endometrium hyperplasia időfüggő megjelenésével lehet számolni, ami ezáltal – figyelembe véve a csontritkulás megelőzéséhez szükséges 10 éves kezelési időtartamot – az endometriumcarcinoma

66

kialakulására is fokozott veszélyt jelent. Erre való tekintettel a szekvenciális kezelés javallata a klimakterikus panaszok enyhítésére irányuló, rövid távú terápia (187). Miután élettanilag már nincs szükség a szabályos időközönként bekövetkező vérzésre, valamint a beteggel való együttműködés is zavart szenved azon kezelési módokkal, amelyek vérzéssel járnak, a posztmenopauzális hormonterápia olyan irányban fejlődött tovább, amely a vérzés csökkentésére, illetve megszüntetésére irányult. Amenorrhoea eléréséhez a méhnyálkahártya szöveti ciklusát már igen korai stádiumban meg kell állítani, a mirigyek növekedését csakúgy, mint a stroma proliferációját. Ennek céljából a progesztogént minden nap adagolni kell az ösztrogén mellé (folyamatos kombinált kezelés), elég nagy dózisban ahhoz, hogy gátolja a mirigysejtek osztódását, de ugyanakkor olyan adagban, hogy a méhnyálkahártya szekréciós átalakulását megelőzzük. Ilyen módon lehetséges egy atrófiás endometrium létrehozása, amely inaktív marad az alacsony mitotikus aktivitás következtében, így évekig tartó vérzésmentesség érhető el. Ez a kezelési mód az eddigi tapasztalatok szerint gyakran szövődik előre nem jósolható pecsételő vagy áttöréses vérzéssel (az esetek 50–80%ában), különösen a terápia első 12 hónapjában, ami gyakran a kezelés abbahagyásához vezet (188). Kevés nő az első 12 hónap után is pecsételő vérzést tapasztal, ez azonban a vérzés csökkentése érdekében tett orvosi utasítástól eltérő tablettaszedés, illetve kihagyás következménye is lehet. A folyamatos, kombinált ösztrogén- progesztogén kezelés az első tapasztalatok szerint nem növeli az endometriumcarcinoma kialakulásának esélyét sem a rövid távú (3–5 éves), sem a hosszú távú kezelés során, bár ez utóbbit kevesebb tanulmányban vizsgálták (189). Egy három éves tanulmányban 0,625 mg konjugált equin ösztrogént és 2,5 mg medroxiprogeszteron-acetátot adagolva úgy találták, hogy a 3 éves követés során a kezelt nőkben nem alakult ki hyperplasia, ehhez tehát a használt progesztogén 2,5 milligrammos adagja is elegendőnek bizonyult (190). A legfőbb ok az 5 mg-os dózis használatára a vérzés csökkentése (191). Per os 100 mg mikronizált progeszteron és transdermalis 1,5 mg 17béta-ösztradiol alkalmazásakor szintén nem jelentkezett hyperplasia, akárcsak a 2 mg 17béta-ösztradiolt és 1 mg norethiszteron-acetátot tartalmazó kezelés során. Az 1 mg 17béta-ösztradiol és 0,5 mg norethiszteron-acetát használatakor pedig a vérzészavarok gyakorisága is

67

számottevően csökken, a nők 80%-a 9 hónapos kezelés után nem tapasztalt vérzést (191). A folyamatos, kombinált kezelés során elvileg nem kell vérzéssel számolni, ugyanis a hormonok szünet nélküli adása atrófiás endometriumot eredményez, mivel azonban a női nemi hormonok érzékeny egyensúlyban állnak egymással, ennek az egyensúlynak már kis megbomlása is ún. áttöréses vérzéshez vezethet. Ebben az esetben a vérzészavar pecsételő, esetleg ennél nagyobb mennyiségű vérzés képében is jelentkezhet. Elemzésemben a folyamatosan kombinált készítményeket alkalmazók csoportjában lényegesen gyakoribb volt az endometrium atrófia, mint a proliferációs és/vagy szekréciós nyálkahártyalelet, és egy esetben sem fordult elő hám atípiával járó elváltozás, ami a kombinált készítmények előnyét támasztja alá. Ugyanakkor a hátrányának

felhozott

gyakoribb

vérzés

anyagunkban

nem

igazolódott.

A

hormonkezelésben részesülő 130 betegünk 69,23%-a alkalmazott szekvenciális, kombinált (85 eset), vagy kizárólagos ösztrogén- tartalmú készítményt (5 eset), s csak 30,77%-a folyamatosan kombinált gyógyszerelést. A reproduktív korban bekövetkező menstruáció a méhnyálkahártya felső kétharmadát érinti, és a gyulladásos sejtekből kiszabaduló proteolítikus enzimek hatásaként szövetnekrózis és thrombusok jellemzik (192). Ezzel szemben a posztmenopauzális hormonkezelés során fellépő vérzés csak a nyálkahártya legfelső részéből ered, és az endometrium lelökődése áttöréses vérzés esetében fokális, közti vérzésnél diffúz, de nem összefüggő (193). Az endometrium véredényeinek törékenységét tanulmányozva megfigyelték, hogy azokban a nőkben, akik vérzészavarra panaszkodtak, a méhnyálkahártyában az endothelsejtek sűrűsége milliméterenként szignifikánsan alacsonyabb, és csak egyharmaduk szerveződik erekké. Az érfalat alkotó simaizomsejtek alfa-aktin tartalma kisebb, ami szintén az erek fokozott törékenységéhez vezethet (194). Mivel a hormonkezelés

során

természetes

ösztrogéneket

és

szintetikus

gesztagéneket

használunk, az endothelsejtek éréséért felelős anyagok egyensúlyának megbomlása rendellenesen fejlődő ereket eredményez, s ez lenne a vérzés kiváltója (195). Az extracelluláris mátrixban is változások következnek be (196-198). A hormonpótlásban részesülő nőknél megjelenő vérzészavar sokszor a szabálytalan alkalmazás következménye, más esetekben viszont annak hátterében a méh daganatos

68

elváltozása állhat, ezért a vérzés kiváltó oka feltétlenül és minden esetben kivizsgálandó. A vérzészavar mögött számos organikus ok állhat (endometritis, mikroeróziók, polip, leiomyoma, atrófia, carcinoma), ugyanakkor funkcionális eltérések (ösztrogén- vagy progeszterontúlsúly) is okozhatják. Az irodalmi adatok szerint az organikus elváltozások közül a polip és a myoma áll leggyakrabban a vérzés hátterében, ezek valamivel gyakoribbak a hormonpótlásban nem részesülő nők között (66). Elemzésem ezt nem támasztja alá. Bár a myomák gyakoriságát nem vizsgáltam, de az endometriumpolip gyakrabban fordult elő a hormonkezelésben részesített, mint a nem kezelt pácienseink között. Az endometrialis polipok jelenléte az endometrium folyamatos ösztrogén-stimulációjának a következménye, a változó korú nőkben észlelt ezen elváltozások többsége jóindulatú (199, 200). Egy tanulmányban 1415 vérzészavar miatt frakcionált abrázión átesett, 23 és 85 év közötti betegnél az endometrialis polipok gyakorisága 8,9%-nak bizonyult (199). Saját elemzésemben a nem kezeltekben 4,85%ban, a szekvenciális, kombinált csoportban 7,06%-ban, a folyamatosan kombinált készítményeket alkalmazók között 7,50%-ban fordult elő. Bár nem tudni a magyarázatát, a vizsgált beteganyagban a cervicalis polypusok is gyakrabban jelentkeztek a kezeltek között. A vérzészavarok gyakorisága összefüggést mutat a menopauzában eltelt idővel. Az utolsó menstruációt követő 6 hónap után legnagyobb az irreguláris vérzések aránya, majd fellépésük folyamatosan csökken, és 3 évvel később egy alacsony gyakorisági szintre áll be (201). Másrészről viszont a folyamatos, kombinált kezelésben részesülő páciensek között nincs szignifikáns eltérés a vérzészavarok gyakoriságában a menopauza beálltától eltelt idő tekintetében (191). Az endometriumcarcinoma a nők egyik leggyakoribb daganatos elváltozása, hormonpótlásban részesülő és azt nem kapó nőknél egyaránt megjelenhet, azonban mortalitása alacsonyabb, és prognózisa jobb a kezelésben részesülők között, ami valószínűleg annak is köszönhető, hogy rendszeresen járnak orvosi ellenőrzésre a Menopauza Szakambulanciákra, így már az első vérzés megjelenésekor sor kerülhet a kivizsgálásra, és a daganatos elváltozást korábbi stádiumban ismerik fel (183). Ha pedig az endometriumcarcinomát a rendszeres kontrollnak köszönhetően a kezelőorvosnak

69

már a rendellenes vérzés megjelenése előtt sikerül felfedeznie, és diagnózisát már ekkor felállítja, az lényegesen javítja az 5 éves túlélést (202). Eredményeim azt mutatják, hogy az ösztrogén monoterápia háttérbe szorulásával a hormonkezelés nem rizikófaktora a daganat kialakulásának, hanem ellenkezőleg, a kombinált hormonkezelés hasznos lehet az endometriumcarcinoma megelőzése szempontjából. A hormonpótlásban részesülő nőkben kisebb a hyperplasia, és ezáltal a carcinoma kialakulásának az esélye, mint a posztmenopauzában lévő, nem kezeltek esetén. A cervicalis nyálkahártya abráziójának szövettani leleteiben az egyes csoportok között lényeges különbséget nem találtam, ezért ennek vizsgálatát nagyobb esetszámon is szándékozom majd tanulmányozni. Ösztrogének posztmenopauzában történő alkalmazása az Egyesült Államokban 50, Európában 30, hazánkban mintegy 15 éves múltra tekint vissza. A témában illetékes szakmai fórumok (Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium, Magyar Menopauza

Társaság,

Magyar

Nőorvos

Társaság,

Magyar

Osteoporosis

és

Osteoarthrologiai Társaság, Szülészet-nőgyógyászati Protokoll) közreműködésének eredményeképpen hazánkban szervezett formában az országos szinten kialakított Menopauza Szakambulanciákon kezdődött meg a betegek ellátása. E rendeléseken egységes

kivizsgálási,

kezelési

és

ellenőrzési

protokollok

alapján

folyt

a

posztmenopauzális ösztrogén- (és gesztagén-) kezelés beállítása és ellenőrzése, szoros egységben az egészséges életmód népszerűsítésével, alighanem a világon egyedülálló módon. Napjainkra bebizonyosodott, hogy a klimakteriális szindróma tüneteinek enyhítésében a természetes ösztrogéneknek mással nem helyettesíthető szerepe van. A menopauzális hormonterápia (MHT) ezen alapjavallata mellett még számos kedvező hatás igazolódott (csontanyagcsere, központi idegrendszeri hatások). Ezek mellett mellékhatásai és szövődményei (thromboembolia, emlőrák) is jogosan kerültek a tudományos érdeklődés homlokterébe. Nem ritkán helyet cserélt a javallat az ellenjavallattal; és fordítva. Érthető, hogy a hormonkezelés gyakran állt szakmai viták kereszttüzében. Igazolódott, hogy az ösztrogénkezelés többszörösére emeli az endometriumcarcinoma gyakoriságát, de ez hatásosan megelőzhető megfelelő mennyiségű gesztagén adásával.

70

Az ösztrogének thromboembolia kockázatot növelő hatása a hormonterápia esetében is jól ismert, mely feltehetően összefügg a thromboemboliára hajlamosító állapotokkal és/vagy a thrombophiliával való szövődéssel. A relatív kockázat mintegy kétszeres növekedése nem jelent nagy abszolút kockázatot. A fogamzóképes korú nők kisebb cardiovascularis kockázatának a posztmenopauzára történő kiterjesztését is várták a hormonkezeléstől. Ezt alátámasztani látszottak nagy megfigyeléses vizsgálatok szerte a világon, az elmúlt évek véletlen besorolásos tanulmányai azonban ugyanezt nem bizonyították. A menopauzális hormonkezelés minden valószínűség szerint nem alkalmazható szekunder cardiovascularis prevencióra. Bizonyos esély maradt a primer prevencióra, ha a hormonterápiát még ép érrendszerű nőknél, a menopauza első éveiben kezdik el (203).

71

VI. Következtetések 1. Posztmenopauzális korú nőknél az ösztrogének alkalmazása növeli a neutrophil granulocytákból felszabaduló myeloperoxidáz enzim mennyiségét és az intracelluláris myeloperoxidáz aktivitást. 2. A fokozott myeloperoxidáz mennyiség és aktivitás nagy valószínűséggel a prooxidáns hidrogén-peroxid és a szuperoxid -anion szintjének drasztikus csökkenéséhez és ez által végül antioxidáns hatáshoz vezet. Ez a folyamat lehet felelős az ösztrogének antioxidáns tulajdonságáért számos szabadgyökképződésen alapuló kórfolyamatban, mint például a daganatképződés, az érelmeszesedés, illetve az öregedés. 3. In

vivo

patkánykísérletekben

a

gyenge

androgénhatású

dehidroepiandroszteronnak és szulfátjának alkalmazása csak zsírdús táplálkozás mellett vezet a totál scavenger kapacitás szignifikáns növekedéséhez. Ugyanezekben az állatcsoportokban a zsírdús táplálás okozta máj zsírtartalom emelkedést ezen szteroidok bizonyos mértékig ellensúlyozni is képesek. A máj lokális antioxidáns rendszerében a szuperoxid-dizmutáz aktivitása alacsonyabb volt zsírdús táplálás esetén és magasabb volt normál táplálás mellett, míg a kataláz és a glutation-S-transzferáz aktivitásváltozások (csökkenések) azokban a csoportokban

voltak

jelentékenyek,

amelyekben

a

totál

scavenger

kapacitásváltozás (emelkedés) szignifikáns volt. Ezek az enzimatikus védekezési mechanizmusok csupán helyileg a májban játszanak jelentős szerepet és a szisztémás totál scavenger kapacitásváltozáshoz kevésbé járulnak hozzá. Ez a változás eredőjében nagy valószínűséggel előnyös hatás a szervezet redox homeostasisa szempontjából. 4. A menopauzális hormonterápia a klimaktériumban jelentkező előnytelen vazomotoros, urogenitalis, csontanyagcsere és pszichés változások kezelése mellett az endometrium működésének kézbentartásában is kulcsfontosságú. 5. A megfelelő szakmai háttérrel, Menopauza Szakambulancia keretében végzett, egyénre szabott perimenopauzális gyógyító, megelőző, gondozó tevékenység

72

elengedhetetlen a mellékhatások, elsősorban az emlőcarcinoma prevenciója, illetve korai felismerése céljából. 6. A menopauzális hormonterápia során a folyamatos, kombinált készítmények alkalmazása mellett a méhnyálkahártya atrófizálódott, így lényegesen csökkent a hyperplasiával járó kórképek előfordulása, ezáltal a vérzés esélye. A kezelésben nem részesülteknél két és félszer több egyénnél fordult elő vérzés. Proliferációs és hyperplasisás endometrium leletek elsősorban a hormonpótló kezelésben nem részesülteknél fordultak elő. A hormonpótló kezelést kapóknál atípiával járó, komplex hyperplasia nem, csak annak simplex formája jelentkezett. Cervicalis polip hormonpótló kezelésben részesülteknél gyakrabban fordult elő. 7. A posztmenopauzális hormonpótló kezelés vizsgálataim alapján csökkenti a posztmenopauzális

vérzészavarok

előfordulását,

és

megelőzheti

az

endometriumcarcinoma kialakulását. Ezen előnyös hatás valószínűleg az antioxidáns státusz megváltozásához is köthető.

73

VII. 1. Összefoglalás A sejtek redox homeostasisában a neutrophil granulocyták intracelluláris és szekretált myeloperoxidáz (MPO) enzime jelentős befolyással bír. Az ösztrogének és az androgének antioxidáns hatással rendelkeznek, melynek kifejeződéséért elsősorban a MPO felelős. Menopauzás nőknél 40 napon át adagolt kombinált ösztrogén és átmeneti gesztagén az intracelluláris MPO aktivitását a kiindulási értékhez képest szignifikáns mértékben emelte a 12. és a 40. napra. A szekretált MPO mennyisége azonos mérési időpontokban szintén szignifikáns növekedést mutatott olyannyira, hogy a 12. és 40. nap közötti emelkedés önmagában is szignifikáns mértékű volt. Patkánykísérletekben igazoltam, hogy csak zsírdús táplálkozás esetén figyelhető meg a dehidroepiandroszteronnak és szulfátjának, mint gyenge androgéneknek, a totál scavenger kapacitást (TSK) fokozó hatása. A máj zsírtartalmának zsírdús táplálásra történő fokozódását az alkalmazott szteroid hormonok mérsékelték. A máj lokális scavenger rendszerében a szuperoxid-dizmutáz, a kataláz és a glutation-S-transzferáz antioxidáns enzimek aktivitása az eredményeim alapján nem vesz részt egyértelműen a szisztémás TSK fokozódásának kialakításában. A menopauzális hormonterápia (MHT) a klimaktériumban jelentkező, előnytelen vazomotoros, urogenitalis, csontanyagcsere és pszichés változások kezelése mellett az endometrium működésének kézbentartásában is kulcsfontosságú. A megfelelő szakmai háttérrel,

Menopauza

Szakambulancia

keretében

végzett,

egyénre

szabott

perimenopauzális gyógyító, megelőző, gondozó tevékenység elengedhetetlen a mellékhatások, elsősorban az emlőcarcinoma prevenciója, illetve korai felismerése céljából. A MHT során a folyamatos, kombinált készítmények alkalmazása mellett a méhnyálkahártya atrófizálódott, így lényegesen csökkent a hyperplasiával járó kórképek előfordulása, ezáltal a vérzés esélye. A kezelésben nem részesülteknél két és félszer több egyénnél fordult elő vérzés. Proliferációs és hyperplasisás endometrium leletek elsősorban a MHT-ban nem részesülteknél fordultak elő. A MHT-ben részesülőknél atípiával járó, komplex hyperplasia nem, csak annak simplex formája fordult elő. Cervicalis polyp MHT-ban részesülteknél gyakrabban jelentkezett. A MHT vizsgálataim alapján

csökkenti a posztmenopauzális vérzészavarok

előfordulását, és megelőzheti az endometriumcarcinoma kialakulását. Ezen előnyös hatás valószínűleg az antioxidáns státusz megváltozásához is köthető.

74

VII. 2. Summary The intracellular and secreted myeloperoxydase (MPO) of the neutrophil granulocytes has a predominant role in the cellular redox homeostasis. Estrogens and androgens have an antioxidant potential maintained by the MPO. In postmenopausal women a 40-daylong administration of combined estrogen and intermittent gestagen increased the intracellular MPO activity significantly at Day 12 and 40 compared to the baseline. The secreted MPO amount was gradually and significantly increased from the baseline to Day 12 and 40. Moreover the increase from Day 12 to 40 was also significant. In case of a high-fat diet I have demonstrated in a rat experimental model that the treatment with dehydroepinandrosterone and its sulphate results in a significantly increased total scavenger capacity (TSC). The increased liver fat content caused by the high-fat diet could be ameliorated by these steroid hormones. According to my findings the activities of antioxidant enzymes in the local scavenger system of the liver - namely superoxid dismutase, catalase and glutathione S transferase - do not take part unambiquously in the increase of the systemic TSC change. The menopausal hormone therapy (MHT) has a key role not only in the counterbalance of the disadvantageous vasomotor, urogenital tract, bone metabolism and mental changes but also in the control of endometrial function. Under the auspices of a Menopause Outpatient Unit with the appropriate medical training and facilities, the individualized, preventive medical care and follow-up strategy is highly neccessary for avoiding the side effects of MHT and to approach the prevention and early diagnostics of breast cancer. During MHT the continous-combined products resulted in atrophic endometrium and markedly decreased the prevalence of endometrial hyperplasia and subsequent bleeding. Proliferative and hyperplastic endometria were seen in subjects without MHT. Atypia-associated complex hyperplasia was not however simple hyplerplasia was seen in subjects with MHT. Cervical polyp was seen more frequently in MHT. Based on my results the MHT can diminish the prevalence of postmenopausal vaginal bleeding and might prevent endometrial carcinoma. In summary this beneficial effect might be explained by the changes in the antioxidant status as well.

75

VIII. Irodalomjegyzék 1.

Borsos A. A női szervezet életszakaszai. In: Papp Z (szerk.), A szülészetnőgyógyászat tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2002: 130-143.

2.

Faragó M. Országos népesség. In: Józan P (szerk.), Egészségesen várható élettartamok Magyarprszágon - 2005 - Egy összetett, kvantifikált mutató a népesség egészségi állapotának mérésére. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2007: 12-13.

3.

Cassou B, Mandereau L, Aegerter P, Touranchet A, Derriennic F. (2007) Workrelated factors associated with age at natural menopause in a generation of French gainfully employed women. Am J Epidemiol, 4: 429-438.

4.

Messinis IE. (2006) Ovarian feedback, mechanism of action and possible clinical implications. Hum Reprod Update, 5: 557-571.

5.

Rees M. (2006) Gynaecological oncology perspective on management of the menopause. Eur J Surg Oncol, 8: 892-897.

6.

Fonyó A, Ligeti E, Mitsányi A, Szűcs G. A női nemi működések és neuroendokrin szabályozásuk. In: Fonyó A (szerk.), Az orvosi élettan tankönyve. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1999: 799-827.

7.

Mattsson C, Olsson T. (2007) Estrogens and glucocorticoid hormones in adipose tissue metabolism. Curr Med Chem, 27: 2918-2924.

8.

Hojo Y, Murakami G, Mukai H, Higo S, Hatanaka Y, Ogiue-Ikeda M, Ishii H, Kimoto T, Kawato S. (2008) Estrogen synthesis in the brain--role in synaptic plasticity and memory. Mol Cell Endocrinol, 1-2: 31-43.

9.

Mesiano S. (2004) Myometrial progesterone responsiveness and the control of human parturition. J Soc Gynecol Investig, 4: 193-202.

10.

Arnold JT, Blackman MR. (2005) Does DHEA exert direct effects on androgen and estrogen receptors, and does it promote or prevent prostate cancer? Endocrinology, 11: 4565-4567.

11.

Centenera MM, Harris JM, Tilley WD, Butler LM. (2008) The contribution of different androgen receptor domains to receptor dimerization and signaling. Mol Endocrinol, 11: 2373-2382.

76

12.

Govind AP, Thampan RV. (2003) Membrane associated estrogen receptors and related proteins: localization at the plasma membrane and the endoplasmic reticulum. Mol Cell Biochem, 1-2: 233-240.

13.

Leonhardt SA, Boonyaratanakornkit V, Edwards DP. (2003) Progesterone receptor transcription and non-transcription signaling mechanisms. Steroids, 1013: 761-770.

14.

Moggs JG, Orphanides G. (2001) Estrogen receptors: orchestrators of pleiotropic cellular responses. EMBO Rep, 9: 775-781.

15.

Nilsson S, Makela S, Treuter E, Tujague M, Thomsen J, Andersson G, Enmark E, Pettersson K, Warner M, Gustafsson JA. (2001) Mechanisms of estrogen action. Physiological reviews, 4: 1535-1565.

16.

Sotiriou C, Pusztai L. (2009) Gene-expression signatures in breast cancer. N Engl J Med, 8: 790-800.

17.

Prins GS, Korach KS. (2008) The role of estrogens and estrogen receptors in normal prostate growth and disease. Steroids, 3: 233-244.

18.

Seeman E. (2008) Structural basis of growth-related gain and age-related loss of bone strength. Rheumatology (Oxford), Suppl 4: 2-8.

19.

Holroyd C, Cooper C, Dennison E. (2008) Epidemiology of osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 5: 671-685.

20.

van Staa TP, Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. (2001) Epidemiology of fractures in England and Wales. Bone, 6: 517-522.

21.

van Meurs JB, Schuit SC, Weel AE, van der Klift M, Bergink AP, Arp PP, Colin EM, Fang Y, Hofman A, van Duijn CM, van Leeuwen JP, Pols HA, Uitterlinden AG. (2003) Association of 5' estrogen receptor alpha gene polymorphisms with bone mineral density, vertebral bone area and fracture risk. Hum Mol Genet, 14: 1745-1754.

22.

Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. (2003) Osteoclast differentiation and activation. Nature, 6937: 337-342.

23.

Walsh BW, Schiff I, Rosner B, Greenberg L, Ravnikar V, Sacks FM. (1991) Effects of postmenopausal estrogen replacement on the concentrations and metabolism of plasma lipoproteins. N Engl J Med, 17: 1196-1204.

77

24.

Mikkola T, Viinikka L, Ylikorkala O. (1998) Estrogen and postmenopausal estrogen/progestin therapy: effect on endothelium-dependent prostacyclin, nitric oxide and endothelin-1 production. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1: 75-82.

25.

Salpeter SR, Walsh JM, Ormiston TM, Greyber E, Buckley NS, Salpeter EE. (2006) Meta-analysis: effect of hormone-replacement therapy on components of the metabolic syndrome in postmenopausal women. Diabetes, obesity & metabolism, 5: 538-554.

26.

Schuit SC, Oei HH, Witteman JC, Geurts van Kessel CH, van Meurs JB, Nijhuis RL, van Leeuwen JP, de Jong FH, Zillikens MC, Hofman A, Pols HA, Uitterlinden AG. (2004) Estrogen receptor alpha gene polymorphisms and risk of myocardial infarction. JAMA, 24: 2969-2977.

27.

Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. (2002) Postmenopausal hormone replacement therapy: scientific review. JAMA, 7: 872-881.

28.

Okura T, Koda M, Ando F, Niino N, Ohta S, Shimokata H. (2003) Association of polymorphisms in the estrogen receptor alpha gene with body fat distribution. Int J Obes Relat Metab Disord, 9: 1020-1027.

29.

Sladek CD, Somponpun SJ. (2008) Estrogen receptors: their roles in regulation of vasopressin release for maintenance of fluid and electrolyte homeostasis. Front Neuroendocrinol, 1: 114-127.

30.

Xing D, Nozell S, Chen YF, Hage F, Oparil S. (2009) Estrogen and mechanisms of vascular protection. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 3: 289-295.

31.

Cano A, Van Baal WM. (2001) The mechanisms of thrombotic risk induced by hormone replacement therapy. Maturitas, 1: 17-38.

32.

Koh KK. (2002) Effects of hormone replacement therapy on coagulation and fibrinolysis in postmenopausal women. Int J Hematol, Suppl 2: 44-46.

33.

Peluso JJ. (2003) Progesterone as a regulator of granulosa cell viability. J Steroid Biochem Mol Biol, 2-5: 167-173.

34.

Cicinelli E. (2008) Intravaginal oestrogen and progestin administration: advantages and disadvantages. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2: 391-405.

78

35.

Henzl MR, Loomba PK. (2003) Transdermal delivery of sex steroids for hormone replacement therapy and contraception. A review of principles and practice. J Reprod Med, 7: 525-540.

36.

Wattanakumtornkul S, Pinto AB, Williams DB. (2003) Intranasal hormone replacement therapy. Menopause, 1: 88-98.

37.

de Ziegler D, Fanchin R. (2000) Progesterone and progestins: applications in gynecology. Steroids, 10-11: 671-679.

38.

Ádám V. A szteroidhormonok metabolizmusa. In: Ádám V (szerk.), Orvosi biokémia. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1996: 178-186.

39.

Reed MJ, Kloosterboer HJ. (2004) Tibolone: a selective tissue estrogenic activity regulator (STEAR). Maturitas, Suppl 1: S4-6.

40.

Kloosterboer HJ, Ederveen AG. (2002) Pros and cons of existing treatment modalities in osteoporosis: a comparison between tibolone, SERMs and estrogen (+/-progestogen) treatments. J Steroid Biochem Mol Biol, 1-5: 157-165.

41.

Landgren MB, Bennink HJ, Helmond FA, Engelen S. (2002) Dose-response analysis of effects of tibolone on climacteric symptoms. Brit J Obstet Gynaec, 10: 1109-1114.

42.

Egarter C, Huber J, Leikermoser R, Haidbauer R, Pusch H, Fischl F, Putz M. (1996) Tibolone versus conjugated estrogens and sequential progestogen in the treatment of climacteric complaints. Maturitas, 1: 55-62.

43.

Nathorst-Boos J, Hammar M. (1997) Effect on sexual life--a comparison between tibolone and a continuous estradiol-norethisterone acetate regimen. Maturitas, 1: 15-20.

44.

Rymer J, Chapman MG, Fogelman I, Wilson PO. (1994) A study of the effect of tibolone on the vagina in postmenopausal women. Maturitas, 2: 127-133.

45.

Lyritis GP, Karpathios S, Basdekis K, Grigoriou O, Katostaras T, Paspati I, Stamatopoulos T, Siampalioti G, Lyritis PG. (1995) Prevention of postoophorectomy bone loss with Tibolone. Maturitas, 3: 247-253.

46.

Kutlu T, Ficicioglu C, Basaran T, Basaran E, Topaloglu T. (2004) Mammographic breast density changes after 1 year of tibolone use. Maturitas, 2: 133-136.

79

47.

Kenemans P, Speroff L. (2005) Tibolone: clinical recommendations and practical guidelines. A report of the International Tibolone Consensus Group. Maturitas, 1: 21-28.

48.

Nelson HD. (2008) Menopause. Lancet, 9614: 760-770.

49.

MMT, MNT. Magyar Menopausa Társaság és a Magyar Nőorvos Társaság Menopausa és ellátása irányelve. In: (szerk.), Szülészeti és Nőgyógyászati Útmutató 2008. Medition Kiadó, Budakeszi, 2008: 301-315.

50.

Yasui T, Uemura H, Takikawa M, Irahara M. (2003) Hormone replacement therapy in postmenopausal women. J Med Invest, 3-4: 136-145.

51.

Fentiman IS, Allen D, Wheeler M, Rymer J. (2006) The influence of premenopausal hormones on severity of climacteric symptoms and use of HRT. Climacteric, 2: 135-145.

52.

Burger HG, Dudley EC, Hopper JL, Shelley JM, Green A, Smith A, Dennerstein L, Morse C. (1995) The endocrinology of the menopausal transition: a crosssectional study of a population-based sample. J Clin Endocrinol Metab, 12: 3537-3545.

53.

Seltzer VL, Benjamin F, Deutsch S. (1990) Perimenopausal bleeding patterns and pathologic findings. J Am Med Womens Assoc, 4: 132-134.

54.

Klein NA, Soules MR. (1998) Endocrine changes of the perimenopause. Clin Obstet Gynecol, 4: 912-920.

55.

March CM. (1998) Bleeding problems and treatment. Clin Obstet Gynecol, 4: 928-939.

56.

Weber AM, Belinson JL, Piedmonte MR. (1999) Risk factors for endometrial hyperplasia and cancer among women with abnormal bleeding. Obstet Gynecol, 4: 594-598.

57.

Bachmann LM, ter Riet G, Clark TJ, Gupta JK, Khan KS. (2003) Probability analysis for diagnosis of endometrial hyperplasia and cancer in postmenopausal bleeding: an approach for a rational diagnostic workup. Acta Obstet Gynecol Scand, 6: 564-569.

58.

Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. (1999) An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol, 3: 525-529.

80

59.

Grimes DA. (1982) Diagnostic dilation and curettage: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol, 1: 1-6.

60.

Mishell DR, Jr., Kaunitz AM. (1998) Devices for endometrial sampling. A comparison. J Reprod Med, 3: 180-184.

61.

Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz AP. (2000) The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer, 8: 1765-1772.

62.

Goldchmit R, Katz Z, Blickstein I, Caspi B, Dgani R. (1993) The accuracy of endometrial Pipelle sampling with and without sonographic measurement of endometrial thickness. Obstet Gynecol, 5: 727-730.

63.

Epstein E, Valentin L. (2004) Managing women with post-menopausal bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 1: 125-143.

64.

Lane BF, Wong-You-Cheong JJ. (2009) Imaging of endometrial pathology. Clin Obstet Gynecol, 1: 57-72.

65.

Omodei U, Ferrazzia E, Ruggeri C, Palai N, Fallo L, Dordoni D, Peruginoa G. (2000) Endometrial thickness and histological abnormalities in women on hormonal replacement therapy: a transvaginal ultrasound/hysteroscopic study. Ultrasound Obstet Gynecol, 4: 317-320.

66.

Perrone G, DeAngelis C, Critelli C, Capri O, Galoppi P, Santoro G, Nofroni I, Zichella L. (2002) Hysteroscopic findings in postmenopausal abnormal uterine bleeding: a comparison between HRT users and non-users. Maturitas, 4: 251255.

67.

Mossa B, Imperato F, Marziani R, Perniola F, Melluso J, Perniola G, Napolitano C. (2003) Hormonal replacement therapy and evaluation of intrauterine pathology in postmenopausal women: a ten-year study. Eur J Gynaecol Oncol, 6: 507-512.

68.

Schmidt T, Nawroth F, Breidenbach M, Hoopmann M, Mallmann P, Valter MM. (2005) Differential indication for histological evaluation of endometrial fluid in postmenopause. Maturitas, 3: 177-181.

69.

Bernard JP, Rizk E, Camatte S, Robin F, Taurelle R, Lecuru F. (2001) Saline contrast sonohysterography in the preoperative assessment of benign intrauterine disorders. Ultrasound Obstet Gynecol, 2: 145-149.

81

70.

Goldstein SR, Zeltser I, Horan CK, Snyder JR, Schwartz LB. (1997) Ultrasonography-based triage for perimenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol, 1: 102-108.

71.

Valle RF. (1999) Office hysteroscopy. Clin Obstet Gynecol, 2: 276-289.

72.

Oehler MK, MacKenzie I, Kehoe S, Rees MC. (2003) Assessment of abnormal bleeding in menopausal women: an update. J Br Menopause Soc, 3: 117-120, 121.

73.

Zerbe MJ, Zhang J, Bristow RE, Grumbine FC, Abularach S, Montz FJ. (2000) Retrograde seeding of malignant cells during hysteroscopy in presumed early endometrial cancer. Gynecol Oncol, 1: 55-58.

74.

Clark TJ, Barton PM, Coomarasamy A, Gupta JK, Khan KS. (2006) Investigating

postmenopausal

bleeding

for

endometrial

cancer:

cost-

effectiveness of initial diagnostic strategies. Brit J Obstet Gynaec, 5: 502-510. 75.

Stojanovic ND, Kwong P, Byrne DJ, Arnold A, Jagroop IA, Nair D, Press M, Hurel S, Mikhailidis DP, Prelevic GM. (2003) The effects of transdermal estradiol alone or with cyclical dydrogesterone on markers of cardiovascular disease risk in postmenopausal women with type 2 diabetes: a pilot study. Angiology, 4: 391-399.

76.

Scarabin PY, Oger E, Plu-Bureau G. (2003) Differential association of oral and transdermal oestrogen-replacement therapy with venous thromboembolism risk. Lancet, 9382: 428-432.

77.

NAMS. (2008) Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 4: 584-603.

78.

Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J. (2002) Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA, 3: 321-333.

79.

Rachon D, Teede H. (2008) Postmenopausal hormone therapy and the risk of venous thromboembolism. Climacteric, 4: 273-279.

82

80.

Miller VM, Jayachandran M, Heit JA, Owen WG. (2006) Estrogen therapy and thrombotic risk. Pharmacol Ther, 3: 792-807.

81.

Scarabin PY, Alhenc-Gelas M, Plu-Bureau G, Taisne P, Agher R, Aiach M. (1997) Effects of oral and transdermal estrogen/progesterone regimens on blood coagulation and fibrinolysis in postmenopausal women. A randomized controlled trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 11: 3071-3078.

82.

Gergely P, Erdődi F, Vereb G. Az oxigéncsoport elemeinek biológiai jelentősége. In: Gergely P (szerk.), Általános és bioszervetlen kémia. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1997: 279-288.

83.

Ratnam DV, Ankola DD, Bhardwaj V, Sahana DK, Kumar MN. (2006) Role of antioxidants in prophylaxis and therapy: A pharmaceutical perspective. J Control Release, 3: 189-207.

84.

Mates JM. (2000) Effects of antioxidant enzymes in the molecular control of reactive oxygen species toxicology. Toxicology, 1-3: 83-104.

85.

Girotti AW. (1998) Lipid hydroperoxide generation, turnover, and effector action in biological systems. J Lipid Res, 8: 1529-1542.

86.

Bekesi G, Heinle H, Kakucs R, Pazmany T, Szombath D, Dinya M, Tulassay Z, Feher J, Racz K, Szekacs B, Riss E, Farkas A, Godor F, Illyes G. (2005) Effect of inhibitors of myeloperoxidase on the development of aortic atherosclerosis in an animal model. Exp Gerontol, 3: 199-208.

87.

Tarnopolsky MA. (2008) Sex differences in exercise metabolism and the role of 17-beta estradiol. Med Sci Sports Exerc, 4: 648-654.

88.

Decoursey TE, Ligeti E. (2005) Regulation and termination of NADPH oxidase activity. Cell Mol Life Sci, 19-20: 2173-2193.

89.

Fiers W, Beyaert R, Declercq W, Vandenabeele P. (1999) More than one way to die: apoptosis, necrosis and reactive oxygen damage. Oncogene, 54: 7719-7730.

90.

Jeney A. Az emberi megbetegedések celluláris és molekuláris alapjai. In: Szende B (szerk.), Pathológia. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1999: 29-60.

91.

Mózes G, Kádár A. Érpathológia. In: Szende B (szerk.), Pathológia. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1999: 216-218.

83

92.

Harman D. (2006) Free radical theory of aging: an update: increasing the functional life span. Ann N Y Acad Sci, Understanding and Modulating Aging: 10-21.

93.

Gilca M, Stoian I, Atanasiu V, Virgolici B. (2007) The oxidative hypothesis of senescence. J Postgrad Med, 3: 207-213.

94.

Miao L, St Clair DK. (2009) Regulation of superoxide dismutase genes: implications in disease. Free Radic Biol Med, 4: 344-356.

95.

Zamocky M, Furtmuller PG, Obinger C. (2008) Evolution of catalases from bacteria to humans. Antioxid Redox Signal, 9: 1527-1548.

96.

Ballatori N, Krance SM, Notenboom S, Shi S, Tieu K, Hammond CL. (2009) Glutathione dysregulation and the etiology and progression of human diseases. Biol Chem, 3: 191-214.

97.

Ames BN. (1983) Dietary carcinogens and anticarcinogens. Oxygen radicals and degenerative diseases. Science, 4617: 1256-1264.

98.

Ames BN. (1979) Identifying environmental chemicals causing mutations and cancer. Science, 4393: 587-593.

99.

Peto J. (2001) Cancer epidemiology in the last century and the next decade. Nature, 6835: 390-395.

100.

Bekesi G, Kakucs R, Varbiro S, Racz K, Sprintz D, Feher J, Szekacs B. (2000) In vitro effects of different steroid hormones on superoxide anion production of human neutrophil granulocytes. Steroids, 12: 889-894.

101.

Anisimov VN. (2001) Life span extension and cancer risk: myths and reality. Exp Gerontol, 7: 1101-1136.

102.

Manning RD, Jr., Meng S, Tian N. (2003) Renal and vascular oxidative stress and salt-sensitivity of arterial pressure. Acta Physiol Scand, 3: 243-250.

103.

Lopez-Ruiz A, Sartori-Valinotti J, Yanes LL, Iliescu R, Reckelhoff JF. (2008) Sex differences in control of blood pressure: role of oxidative stress in hypertension in females. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2: 466-474.

104.

Qiao X, McConnell KR, Khalil RA. (2008) Sex steroids and vascular responses in hypertension and aging. Gend Med, S46-64.

84

105.

Kamel NS, Gammack J, Cepeda O, Flaherty JH. (2006) Antioxidants and hormones as antiaging therapies: high hopes, disappointing results. Cleve Clin J Med, 12: 1049-1056, 1058.

106.

Minelli A, Bellezza I, Conte C, Culig Z. (2009) Oxidative stress-related aging: A role for prostate cancer? Biochim Biophys Acta, 2: 83-91.

107.

Jansson G. (1991) Oestrogen-induced enhancement of myeloperoxidase activity in human polymorphonuclear leukocytes--a possible cause of oxidative stress in inflammatory cells. Free Radic Res Commun, 3: 195-208.

108.

Tamagno E, Aragno M, Boccuzzi G, Gallo M, Parola S, Fubini B, Poli G, Danni O. (1998) Oxygen free radical scavenger properties of dehydroepiandrosterone. Cell Biochem Funct, 1: 57-63.

109.

Klinger W, Lupp A, Karge E, Baumbach H, Eichhorn F, Feix A, Fuldner F, Gernhardt S, Knels L, Kost B, Mertens G, Werner F, Oettel M, Romer W, Schwarz

S,

Elger

W,

dehydroepiandrosterone

Schneider and

B.

(2002)

androstenedione:

Estradiol, novel

testosterone,

derivatives

and

enantiomers. Interactions with rat liver microsomal cytochrome P450 and antioxidant/radical scavenger activities in vitro. Toxicol Lett, 1-3: 129-144. 110.

Bednarek-Tupikowska G, Gosk I, Szuba A, Bohdanowicz-Pawlak A, Kosowska B, Bidzinska B, Milewicz A. (2000) Influence of dehydroepiandrosterone on platelet aggregation, superoxide dismutase activity and serum lipid peroxide concentrations in rabbits with induced hypercholesterolemia. Med Sci Monit, 1: 40-45.

111.

van Rensburg SJ, Daniels WM, van Zyl JM, Taljaard JJ. (2000) A comparative study of the effects of cholesterol, beta-sitosterol, beta-sitosterol glucoside, dehydroepiandrosterone sulphate and melatonin on in vitro lipid peroxidation. Metab Brain Dis, 4: 257-265.

112.

Khalil A, Fortin JP, LeHoux JG, Fulop T. (2000) Age-related decrease of dehydroepiandrosterone concentrations in low density lipoproteins and its role in the susceptibility of low density lipoproteins to lipid peroxidation. J Lipid Res, 10: 1552-1561.

113.

Sugino N, Shimamura K, Takiguchi S, Tamura H, Ono M, Nakata M, Nakamura Y, Ogino K, Uda T, Kato H. (1996) Changes in activity of superoxide dismutase

85

in the human endometrium throughout the menstrual cycle and in early pregnancy. Hum Reprod, 5: 1073-1078. 114.

Sugino N, Kashida S, Takiguchi S, Nakamura Y, Kato H. (2000) Induction of superoxide dismutase by decidualization in human endometrial stromal cells. Molecular human reproduction, 2: 178-184.

115.

Sugino N, Karube-Harada A, Sakata A, Takiguchi S, Kato H. (2002) Different mechanisms for the induction of copper-zinc superoxide dismutase and manganese superoxide dismutase by progesterone in human endometrial stromal cells. Hum Reprod, 7: 1709-1714.

116.

Taguchi M, Alfer J, Chwalisz K, Beier HM, Classen-Linke I. (2000) Endothelial nitric oxide synthase is differently expressed in human endometrial vessels during the menstrual cycle. Molecular human reproduction, 2: 185-190.

117.

Zervou S, Klentzeris LD, Old RW. (1999) Nitric oxide synthase expression and steroid regulation in the uterus of women with menorrhagia. Molecular human reproduction, 11: 1048-1054.

118.

Danylovych Iu V. (2004) Effect of steroid hormones and oxytocin on NO and H2O2 production in the endometrium. Ukrainskii biokhimicheskii zhurnal, 1: 88-96.

119.

Gargett CE, Chan RW, Schwab KE. (2008) Hormone and growth factor signaling in endometrial renewal: role of stem/progenitor cells. Mol Cell Endocrinol, 1-2: 22-29.

120.

Tsakonas DP, Tsakona CP, Worman CP, Goldstone AH, Nicolaides KH. (1994) Myeloperoxidase activity and nuclear segmentation of maternal neutrophils during normal pregnancy. Clin Lab Haematol, 4: 337-342.

121.

Tsakona CP, Goldstone AH. (1992) Patterns of primary degranulation as indicated by the mean myeloperoxidase index (MPXI) during bacteraemia in lymphoma transplants treated with growth factors. Clin Lab Haematol, 4: 273280.

122.

Chiu KM, Schmidt MJ, Shug AL, Binkley N, Gravenstein S. (1997) Effect of dehydroepiandrosterone sulfate on carnitine acetyl transferase activity and Lcarnitine levels in oophorectomized rats. Biochim Biophys Acta, 3: 201-209.

86

123.

Karishma KK, Herbert J. (2002) Dehydroepiandrosterone (DHEA) stimulates neurogenesis in the hippocampus of the rat, promotes survival of newly formed neurons and prevents corticosterone-induced suppression. Eur J Neurosci, 3: 445-453.

124.

Ewing JF, Janero DR. (1995) Microplate superoxide dismutase assay employing a nonenzymatic superoxide generator. Analytical biochemistry, 2: 243-248.

125.

Gornall AG, Bardawill CJ, David MM. (1949) Determination of serum proteins by means of the biuret reaction. J Biol Chem, 2: 751-766.

126.

Goth L. (1991) A simple method for determination of serum catalase activity and revision of reference range. Clin Chim Acta, 2-3: 143-151.

127.

Mauch F, Dudler R. (1993) Differential induction of distinct glutathione-Stransferases of wheat by xenobiotics and by pathogen attack. Plant physiology, 4: 1193-1201.

128.

Birkenfeld A, Kase NG. (1991) Menopause medicine: current treatment options and trends. Compr Ther, 7: 36-45.

129.

MacLennan AH. (1993) Running a menopause clinic. Baillieres Clin Endocrinol Metab, 1: 243-253.

130.

Pardo J, Kaplan B, Neri A, Blum M. (1992) Clinical and laboratory work-up prior to hormone replacement therapy in postmenopausal women. Clin Exp Obstet Gynecol, 4: 215-217.

131.

Group TNOSSC. The Sheffield Protocol for the management of the menopause and the prevention and treatment of osteoporosis 2nd revised edition. 1992:

132.

Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Kiel DP, Wilson PW, Anderson JJ. (1993) The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women. N Engl J Med, 16: 1141-1146.

133.

Gaspard UJ, Gottal JM, van den Brule FA. (1995) Postmenopausal changes of lipid and glucose metabolism: a review of their main aspects. Maturitas, 3: 171178.

134.

Stevenson JC, Proudler AJ, Walton C, Godsland IF. (1994) HRT mechanisms of action: carbohydrates. Int J Fertil Menopausal Stud, Suppl 1: 50-55.

87

135.

Stewart DE, Boydell K, Derzko C, Marshall V. (1992) Psychologic distress during the menopausal years in women attending a menopause clinic. Int J Psychiatry Med, 3: 213-220.

136.

Melica F, Chiodi S, Cristoforoni PM, Ravera GB. (1995) Reductive surgery and ovarian function in the human--can reductive ovarian surgery in reproductive age negatively influence fertility and age at onset of menopause? Int J Fertil Menopausal Stud, 2: 79-85.

137.

Colditz GA. (1993) Epidemiology of breast cancer. Findings from the nurses' health study. Cancer, Suppl 4: 1480-1489.

138.

Tortolero-Luna G, Mitchell MF. (1995) The epidemiology of ovarian cancer. J Cell Biochem Suppl, 1: 200-207.

139.

Tuppurainen M, Kroger H, Saarikoski S, Honkanen R, Alhava E. (1994) The effect of previous oral contraceptive use on bone mineral density in perimenopausal women. Osteoporos Int, 2: 93-98.

140.

Mann RD. Hormone replacement therapy and breast cancer risk. Parthenon Publishing Group, Carnforth, 1992:

141.

Aloia JF, Cohn SH, Vaswani A, Yeh JK, Yuen K, Ellis K. (1985) Risk factors for postmenopausal osteoporosis. Am J Med, 1: 95-100.

142.

Kuller LH, Meilahn EN, Cauley JA, Gutai JP, Matthews KA. (1994) Epidemiologic studies of menopause: changes in risk factors and disease. Exp Gerontol, 3-4: 495-509.

143.

Bridges RB, Fu MC, Rehm SR. (1985) Increased neutrophil myeloperoxidase activity associated with cigarette smoking. Eur J Respir Dis, 2: 84-93.

144.

Bain BJ, Gresham N, Addison G. (1992) High neutrophil myeloperoxidase content in smokers. Blood, 3: 845-846.

145.

Yamada M, Yoshida M, Hashinaka K. (1993) Identification of transcriptional cis-elements in introns 7 and 9 of the myeloperoxidase gene. J Biol Chem, 18: 13479-13485.

146.

Law DJ, Prasad MA, King SE, Spranger KD, Lee YH, Fox RE, Collins EE, Gebuhr TC, Miller DE, Petty EM. (1995) Localization of the human estrogenresponsive finger protein (EEP) gene (ZNF147) within a YAC contig containing the myeloperoxidase (MPO) gene. Genomics, 2: 361-363.

88

147.

Gusberg SB, Hall RE. (1961) Precursors of corpus cancer. III. The appearance of cancer of the endometrium in estrogenically conditioned patients. Obstet Gynecol, 397-412.

148.

Romer W, Oettel M, Droescher P, Schwarz S. (1997) Novel "scavestrogens" and their radical scavenging effects, iron-chelating, and total antioxidative activities: delta 8,9-dehydro derivatives of 17 alpha-estradiol and 17 beta-estradiol. Steroids, 3: 304-310.

149.

Ferencz A, Rőth E, Gál I. A neutrophil funkciók és gyulladásos mediátorok monitorozása akut pancreatitisben. 5th Free Radical Research Conference, Gödöllő, 1997.

150.

Jandl RC, Andre-Schwartz J, Borges-DuBois L, Kipnes RS, McMurrich BJ, Babior BM. (1978) Termination of the respiratory burst in human neutrophils. J Clin Invest, 5: 1176-1185.

151.

Brennan ML, Anderson MM, Shih DM, Qu XD, Wang X, Mehta AC, Lim LL, Shi W, Hazen SL, Jacob JS, Crowley JR, Heinecke JW, Lusis AJ. (2001) Increased atherosclerosis in myeloperoxidase-deficient mice. J Clin Invest, 4: 419-430.

152.

Behl C, Skutella T, Lezoualc'h F, Post A, Widmann M, Newton CJ, Holsboer F. (1997) Neuroprotection against oxidative stress by estrogens: structure-activity relationship. Mol Pharmacol, 4: 535-541.

153.

Lea-Currie YR, Wen P, McIntosh MK. (1997) Dehydroepiandrosterone-sulfate (DHEAS) reduces adipocyte hyperplasia associated with feeding rats a high-fat diet. Int J Obes Relat Metab Disord, 11: 1058-1064.

154.

Kajita K, Ishizuka T, Mune T, Miura A, Ishizawa M, Kanoh Y, Kawai Y, Natsume Y, Yasuda K. (2003) Dehydroepiandrosterone down-regulates the expression of peroxisome proliferator-activated receptor gamma in adipocytes. Endocrinology, 1: 253-259.

155.

Galinier A, Carriere A, Fernandez Y, Carpene C, Andre M, Caspar-Bauguil S, Thouvenot JP, Periquet B, Penicaud L, Casteilla L. (2006) Adipose tissue proadipogenic redox changes in obesity. J Biol Chem, 18: 12682-12687.

156.

Abadie JM, Malcom GT, Porter JR, Svec F. (2000) Dehydroepiandrosterone alters lipid profiles in Zucker rats. Lipids, 6: 613-620.

89

157.

Nagata C, Nagao Y, Shibuya C, Kashiki Y, Shimizu H. (2005) Fat intake is associated with serum estrogen and androgen concentrations in postmenopausal Japanese women. J Nutr, 12: 2862-2865.

158.

Ng HP, Wang YF, Lee CY, Hu ML. (1999) Toxicological and antioxidant effects of short-term dehydroepiandrosterone injection in young rats fed diets deficient or adequate in vitamin E. Food Chem Toxicol, 5: 503-508.

159.

Khan SA. (2005) Effects of dehydroepiandrosterone (DHEA) on ubiquinone and catalase in the livers of male F-344 rats. Biological & pharmaceutical bulletin, 7: 1301-1303.

160.

Wu FC, von Eckardstein A. (2003) Androgens and coronary artery disease. Endocr Rev, 2: 183-217.

161.

Araghiniknam M, Chung S, Nelson-White T, Eskelson C, Watson RR. (1996) Antioxidant activity of dioscorea and dehydroepiandrosterone (DHEA) in older humans. Life Sci, 11: 147-157.

162.

Martina V, Benso A, Gigliardi VR, Masha A, Origlia C, Granata R, Ghigo E. (2006) Short-term dehydroepiandrosterone treatment increases platelet cGMP production in elderly male subjects. Clin Endocrinol (Oxf), 3: 260-264.

163.

Celebi F, Yilmaz I, Aksoy H, Gumus M, Taysi S, Oren D. (2004) Dehydroepiandrosterone prevents oxidative injury in obstructive jaundice in rats. J Int Med Res, 4: 400-405.

164.

Bachmann G, Bancroft J, Braunstein G, Burger H, Davis S, Dennerstein L, Goldstein I, Guay A, Leiblum S, Lobo R, Notelovitz M, Rosen R, Sarrel P, Sherwin B, Simon J, Simpson E, Shifren J, Spark R, Traish A. (2002) Female androgen insufficiency: the Princeton consensus statement on definition, classification, and assessment. Fertil Steril, 4: 660-665.

165.

Arlt W. (2006) Androgen therapy in women. Eur J Endocrinol, 1: 1-11.

166.

Valenti G, Denti L, Sacco M, Ceresini G, Bossoni S, Giustina A, Maugeri D, Vigna GB, Fellin R, Paolisso G, Barbagallo M, Maggio M, Strollo F, Bollanti L, Romanelli F, Latini M. (2006) Consensus Document on substitution therapy with DHEA in the elderly. Aging Clin Exp Res, 4: 277-300.

167.

Kaufman JM, Vermeulen A. (2005) The decline of androgen levels in elderly men and its clinical and therapeutic implications. Endocr Rev, 6: 833-876.

90

168.

Birkhauser MH, Reinecke I. (2008) Current trends in hormone replacement therapy: perceptions and usage. Climacteric, 3: 192-200.

169.

Hahner S, Loeffler M, Bleicken B, Drechsler C, Milovanovic D, Fassnacht M, Ventz M, Quinkler M, Allolio B. (2010) Epidemiology of adrenal crisis in chronic adrenal insufficiency: the need for new prevention strategies. Eur J Endocrinol, 3: 597-602.

170.

Hahner S, Allolio B. (2009) Therapeutic management of adrenal insufficiency. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2: 167-179.

171.

Neary N, Nieman L. (2010) Adrenal insufficiency: etiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 3: 217-223.

172.

Hammer F, Subtil S, Lux P, Maser-Gluth C, Stewart PM, Allolio B, Arlt W. (2005) No evidence for hepatic conversion of dehydroepiandrosterone (DHEA) sulfate to DHEA: in vivo and in vitro studies. J Clin Endocrinol Metab, 6: 36003605.

173.

Quinkler M, Stewart PM. (2003) Hypertension and the cortisol-cortisone shuttle. J Clin Endocrinol Metab, 6: 2384-2392.

174.

Gusberg SB. (1947) Precursors of corpus carcinoma. Estrogens and adenomatous hyperplasia. Am J Obstet Gynecol, 3: 905-927.

175.

Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, Vittinghoff E. (1998) Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA, 7: 605-613.

176.

Sivridis E, Giatromanolaki A. (2004) Proliferative activity in postmenopausal endometrium: the lurking potential for giving rise to an endometrial adenocarcinoma. J Clin Pathol, 8: 840-844.

177.

(1995) Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA, 3: 199-208.

178.

Cerin A, Heldaas K, Moeller B. (1996) Adverse endometrial effects of longcycle estrogen and progestogen replacement therapy. The Scandinavian LongCycle Study Group. N Engl J Med, 10: 668-669.

91

179.

Shapiro S, Kelly JP, Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Rosenshein NB, Lewis JL, Jr., Knapp RC, Stolley PD, Schottenfeld D. (1985) Risk of localized and widespread endometrial cancer in relation to recent and discontinued use of conjugated estrogens. N Engl J Med, 16: 969-972.

180.

van Gorp T, Neven P. (2002) Endometrial safety of hormone replacement therapy: review of literature. Maturitas, 2: 93-104.

181.

Talbi S, Hamilton AE, Vo KC, Tulac S, Overgaard MT, Dosiou C, Le Shay N, Nezhat CN, Kempson R, Lessey BA, Nayak NR, Giudice LC. (2006) Molecular phenotyping of human endometrium distinguishes menstrual cycle phases and underlying biological processes in normo-ovulatory women. Endocrinology, 3: 1097-1121.

182.

Wildemeersch D, Schacht E, Wildemeersch P. (2003) Performance and acceptability of intrauterine release of levonorgestrel with a miniature delivery system for hormonal substitution therapy, contraception and treatment in peri and postmenopausal women. Maturitas, 3: 237-245.

183.

Grady D, Ernster VL. (1997) Hormone replacement therapy and endometrial cancer: are current regimens safe? J Natl Cancer Inst, 15: 1088-1089.

184.

van de Weijer PH, Scholten PC, van der Mooren MJ, Barentsen R, Kenemans P. (1999) Bleeding patterns and endometrial histology during administration of low-dose estradiol sequentially combined with dydrogesterone. Climacteric, 2: 101-109.

185.

Ferenczy A, Gelfand MM. (1997) Endometrial histology and bleeding patterns in post-menopausal women taking sequential, combined estradiol and dydrogesterone. Maturitas, 3: 219-226.

186.

Woodruff JD, Pickar JH. (1994) Incidence of endometrial hyperplasia in postmenopausal

women

taking

conjugated

estrogens

(Premarin)

with

medroxyprogesterone acetate or conjugated estrogens alone. The Menopause Study Group. Am J Obstet Gynecol, 5 Pt 1: 1213-1223. 187.

Erkkola R, Kumento U, Lehmuskoski S, Mattila L, Mustonen M. (2004) No increased risk of endometrial hyperplasia with fixed long-cycle oestrogenprogestogen therapy after five years. J Br Menopause Soc, 1: 9-13.

92

188.

Wren BG, Brown L. (1991) Compliance with hormonal replacement therapy. Maturitas, 1: 17-21.

189.

Pike MC, Peters RK, Cozen W, Probst-Hensch NM, Felix JC, Wan PC, Mack TM. (1997) Estrogen-progestin replacement therapy and endometrial cancer. J Natl Cancer Inst, 15: 1110-1116.

190.

(1996) Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA, 5: 370-375.

191.

von Holst T, Lang E, Winkler U, Keil D. (2002) Bleeding patterns in peri and postmenopausal women taking a continuous combined regimen of estradiol with norethisterone acetate or a conventional sequential regimen of conjugated equine estrogens with medrogestone. Maturitas, 4: 265-275.

192.

Ferenczy A. (2003) Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas, 1: 114.

193.

Hickey M, Fraser IS. (2000) The structure of endometrial microvessels. Hum Reprod, 57-66.

194.

Hickey M, Pillai G, Higham JM, Sullivan M, Horncastle D, Doherty D, Stamp G. (2003) Changes in endometrial blood vessels in the endometrium of women with hormone replacement therapy-related irregular bleeding. Hum Reprod, 5: 1100-1106.

195.

Mirkin S, Navarro F, Archer DF. (2003) Hormone therapy and endometrial angiogenesis. Climacteric, 4: 273-277.

196.

Dahmoun M, Odmark IS, Risberg B, Karlsson MG, Pavlenko T, Backstrom T. (2004) Apoptosis, proliferation, and sex steroid receptors in postmenopausal endometrium before and during HRT. Maturitas, 2: 114-123.

197.

Hickey M, Higham J, Sullivan M, Miles L, Fraser IS. (2001) Endometrial bleeding in hormone replacement therapy users: preliminary findings regarding the role of matrix metalloproteinase 9 (MMP-9) and tissue inhibitors of MMPs. Fertil Steril, 2: 288-296.

198.

Zupi E, Sbracia M, Marconi D, Alo P, Atzei G, Brazolin T, Arduini D, Romanini C. (2000) TNFalpha expression in hyperplastic endometrium. Am J Reprod Immunol, 3: 153-159.

93

199.

Anastasiadis PG, Koutlaki NG, Skaphida PG, Galazios GC, Tsikouras PN, Liberis VA. (2000) Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in women with abnormal uterine bleeding. Eur J Gynaecol Oncol, 2: 180-183.

200.

Reslova T, Tosner J, Resl M, Kugler R, Vavrova I. (1999) Endometrial polyps. A clinical study of 245 cases. Arch Gynecol Obstet, 3-4: 133-139.

201.

Astrup K, Olivarius NF. (2004) Frequency of spontaneously occurring postmenopausal bleeding in the general population. Acta Obstet Gynecol Scand, 2: 203-207.

202.

Kimura T, Kamiura S, Yamamoto T, Seino-Noda H, Ohira H, Saji F. (2004) Abnormal uterine bleeding and prognosis of endometrial cancer. Int J Gynaecol Obstet, 2: 145-150.

203.

Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, Archer DF, Boyd N, Braunstein GD, Burger HG, Colditz GA, Davis SR, Gambacciani M, Gower BA, Henderson VW, Jarjour WN, Karas RH, Kleerekoper M, Lobo RA, Manson JE, Marsden J, Martin KA, Martin L, Pinkerton JV, Rubinow DR, Teede H, Thiboutot DM, Utian WH. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab, 7 Suppl 1: s1-s66.

94

IX. Saját publikációk jegyzéke

Az értekezés témájához kapcsolódó közlemények: 1.

Magyar Z, Hock M. (1993) Az oestrogen progesteron substitutio szerepe a változás korában. Védőnő, 4: 15-19.

2.

C.Molnar E, Szendei G, Magyar Z. (1995) A peri- és postmenopausa pszichoszomatikája. Magyar Nőorvosok Lapja, 6: 455-457.

3.

Magyar Z. (1996) A menopausa modern szemlélete és kezelése, az oestrogenprogestogen subsitutio szerepe a változás korában Háziorvos Továbbképző Szemle, 4: 289-290.

4.

Magyar Z, Papp Z. (1996) A hormonkezelés lehetőségei. MOTESZ Magazin, 2: 39.

5.

Toth KS, Magyar Z, Papp Z. (1996) Menopausa szakambulanciák szervezése és működése. Orv Hetil, 5: 243-249.

6.

Antal M, Magyar Z, Nagy K, Szépvölgyi J, Bántó É, Gergely A, Bíró L, Barna M, Bíró G, Regöly-Mérei A. (1998) Cardiovascularis kockázati tényezők postmenopausában. Táplálkozás - Allergia - Diéta, 5-6: 2-11.

7.

Magyar Z. (1998) Transzdermális ösztrogénkezelés. Orvostovábbképző Szemle, 2: 56-58.

8.

Magyar Z, Papp Z. (1998) A menopausa modern szemlélete és kezelése: az ösztrogén-progesztogén substitutio szerepe a változás korában. Kórház, 8: 2931.

9.

Magyar Z, Papp Z. (1998) A perimenopausalis hormonpótlás. Magyar Alapellátási Archívum, 2: 93-95.

10.

Bekesi G, Magyar Z, Kakucs R, Sprintz D, Kocsis I, Szekacs B, Feher J. (1999) Emberi neutrophil granulocyták mieloperoxidáz-aktivitásának és a belőlük felszabaduló enzim mennyiségének változása ösztrogén hatására. Orv Hetil, 29: 1625-1630.

11.

Bőze T, Gyopár E, Kardos G, Magyar Z, Nemeskéri F, Szécsényi I. (2000) A tofizopam (Grandaxin) anxiolitikus hatásának vizsgálata a változókor pszichés és vegetatív tüneteinek enyhítésére. Háziorvos Továbbképző Szemle, 1: 74-76.

95

12.

Magyar Z. (2000) Változókori panaszok kezelése. Orvostovábbképző Szemle, 6: 105-108.

13.

Magyar Z. (2000) A menopausa modern szemlélete és kezelése. Komplementer Medicina, 7: 10-12.

14.

Szekacs B, Vajo Z, Acs N, Hada P, Csuzi L, Bezeredi J, Magyar Z, Brinton EA. (2000) Hormone replacement therapy reduces mean 24-hour blood pressure and its variability in postmenopausal women with treated hypertension. Menopause, 1: 31-35.

15.

IF: 2,273

Bekesi G, Kakucs R, Sandor J, Sarvary E, Kocsis I, Sprintz D, Varbiro S, Magyar Z, Hrabak A, Feher J, Szekacs B. (2001) Plasma concentration of myeloperoxidase enzyme in pre- and post-climacterial people: related superoxide anion generation. Exp Gerontol, 1: 137-148.

16.

IF: 2,493

Bekesi G, Kakucs R, Varbiro S, Feher J, Pazmany T, Magyar Z, Sprintz D, Szekacs B. (2001) Induced myeloperoxidase activity and related superoxide inhibition during hormone replacement therapy. Bjog, 5: 474-481.IF: 2,321

17.

Debreczeni K, Magyar Z. (2001) Női nemi hormonpótlás és a stroke kapcsolata. Háziorvos Továbbképző Szemle, 5: 264-265.

18.

Magyar Z. (2001) Hogyan döntsünk a hormonpótló kezelésről? Orvostovábbképző Szemle, 8: 81-83.

19.

Magyar Z. (2001) A hormonpótlás alapelvei a változás korában. Medicus Anonymus, 4: 9-11.

20.

Magyar Z, Kovács V, László A. (2001) Menopauza-hormonpótlás-szívérrendszer: mit tudunk 2001-ben? Háziorvos Továbbképző Szemle, 2: 80-82.

21.

Magyar Z. (2002) Új trendek az osteoporosis megelőzésére a változókorban. Szabaduló Szakorvos, 2: 24-26.

22.

Magyar Z. (2002) A változáskori hormonpótlás aktuális kérdései. Medicus Anonymus, 2: 21-23.

23.

Balogh A, Göcze P, Koloszár S, Magyar Z, Pap K, Tóth KS, Ács N. (2003) Menopauzális hormonterápia: szakmai ajánlás. Ca és Csont, 3: 121-123.

24.

Magyar Z. (2003) Új trendek az osteoporosis megelőzésére és kezelésére a változókorban. MOTESZ Magazin, 1: 11-17.

25.

Bekesi G, Racz K, Hrabak A, Kakucs R, Varbiro S, Magyar Z, Feher J, Dinya

96

E, Pazmany T, Paku S, Szekacs B. (2004) Systematic investigation of different steroid precursors with respect to their effect on superoxide anion production by human neutrophil granulocytes. Horm Metab Res, 3: 155-163. 26.

IF: 1,946

Egyed Z, Péntek Z, Magyar Z. (2005) A hormonpótló kezelés hatása az emlő radiológiai denzitására. Magy Onkol, 4: 319-321, 323-315.

27.

Magyar Z. (2006) A perimenopausa ellátásának tudománya és művészete. Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, 6: 335-338.

28.

Magyar Z. (2006) A menopausás tünetegyüttes kezelésének gyakorlata a szakirodalmi adatok tükrében. Gyógyszerészet, 4: 215-221.

29.

Magyar Z, Fel T. (2006) A menopausás tünetegyüttes kezelése az elmúlt évek szakirodalmi adatainak tükrében. Orv Hetil, 19: 879-885.

30.

Bekesi G, Tulassay Z, Racz K, Feher J, Szekacs B, Kakucs R, Dinya E, Riss E, Magyar Z, Rigo J, Jr. (2007) The effect of estrogens on superoxide anion generation by human neutrophil granulocytes: Possible consequences of the antioxidant defense. Gynecol Endocrinol, 8: 1-4.

31.

IF: 1,169

Magyar Z, Berkes E, Csapo Z, Papp Z. (2007) Effect of hormone replacement therapy on postmenopausal endometrial bleeding. Pathol Oncol Res, 4: 351-359. IF: 1,272

32.

Magyar Z, Csapó Z, Papp Z. (2007) A postmenopausalis hormonpótló kezelés hatása a változókorban jelentkező vérzészavarra. Orv Hetil, 31: 1451-1459.

33.

Magyar Z, Bekesi G, Racz K, Feher J, Schaff Z, Lengyel G, Blazovics A, Illyes G, Szombath D, Hrabak A, Szekacs B, Gergics P, Marczell I, Dinya E, Rigo J Jr., Tulassay Z. (2010) Increased total scavenger capacity and decreased liver fat content in rats fed dehydroepiandrosterone and its sulphate on high-fat diet. Gerontology, DOI: 10.1159/000321385

IF(2009): 1,661

Az értekezés témájához kapcsolódó könyvfejezetek: 1.

Magyar Z. A klimakterium endokrinológiája. In: Urbancsek J Papp Z (szerk.), Nőgyógyászati endokrinológia. Springer Kiadó, Budapest, 1997: 481-502.

2.

Magyar Z. Menopausa szakambulanciák működése (ellátási protokoll). In: Cseh

97

I, Dancso J Toth KS (szerk.), A menopausa időszerű kérdései. B+V Medical+Technical Lap és Könyvkiadó, Budapest, 2000: 22-235. 3.

Magyar Z. Nemi funkciók az öregedő szervezetben. In: Székács B (szerk.), Geriátria – Az időskor gyógyászata. Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió, Budapest, 2005: 37-40.

4.

Magyar Z. Perimenopausában és idős korban jellemző nőgyógyászati rendellenességek. In: Székács B (szerk.), Geriátria – Az időskor gyógyászata. Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió, Budapest, 2005: 289-293.

5.

Magyar Z. Új trendek a változókor tüneteinek megelőzésére és kezelésére. In: C.Molnár E, Füredi J Papp Z (szerk.), Szülészet-nőgyógyászati pszichológia és pszichiátria. Medicina Kiadó, Budapest, 2005: 349-360.

Az értekezés témájához nem kapcsolódó közlemények: 1.

Demeter J, Magyar Z, Varga F, Szathmari M, Lehoczky D, Ellegaard J. (1989) Preferential localisation of red cell vacuoles to pathologically shaped human red blood cells. Eur J Haematol, 1: 41-44.

2.

IF: 1,007

Magyar Z, Moskovits K, Nagykalnai T, Ozsvath M, Prievara T, Pulay T, Schumann B, Somos P, Szanto A. (1990) A klinikai vizsgálat értékelése a tumormarker vizsgálatok tükrében. Magyar Nőorvosok Lapja, 2: 87-90.

3.

Beke A, Kassai-Farkas A, Magyar Z, C.Molnar E, Tiba J. (1996) Myoma miatt hysterectomián átesett betegek retrospektív pszichológiai vizsgálata : előzetes közlemény. Magyar Nőorvosok Lapja, 5: 397-400.

98

X. Köszönetnyilvánítás Szeretnék köszönetet mondani mindazoknak, akik szerepvállalásukkal hozzájárultak a doktori értekezésem elkészüléséhez. Köszönöm a Klinika igazgató professzorainak, dr. Rigó János és dr. Papp Zoltán Professzor Uraknak mindazt a bizalmat, emberi és szakmai támogatást, amellyel kezdettől fogva segítették klinikai és tudományos munkám. Köszönöm témavezetőmnek dr. Békési Gábornak a II. számú Belgyógyászati Klinika egyetemi docensének bizalmát, segítségét és tanítását. Köszönöm, hogy támogatott és munkatársaként az együtt töltött 16 év alatt bátorított, hitét és szakmai tudását átadta. Precizitása, emberi és szakmai alázata mértékadó volt számomra mind a klinikai, mind a tudományos munkában. Köszönet illeti Prof. dr. Tulassay Zsoltot, a Klinikai Orvostudományok Tudományági Doktori Iskola igazgatóját, aki lehetővé tette PhD munkám megvalósítását. Köszönöm Prof. dr. Rácz Károlynak a II. számú Belgyógyászati Klinika igazgatójának, hogy Ph. D. munkámat az általa vezetettt „Hormonális szabályozó mechanizmusok” Doktori Programban végezhettem. Köszönöm Tóth Károly Sándor egyetemi magántanár Úrnak kitartó, pontos és önzetlen segítségét, mellyel elindított a menopausális medicína megismerésében, valamint a Menopausa Ambulancia klinikai megszervezését, annak eredményességét, és az itt folyó tudományos munka alapját is megteremtette. Köszönet illeti a Menopausa Ambulanciánk valamennyi korábbi és jelenlegi munkatársát mindazért a segítségért, amellyel támogatták tudományos munkámat. Külön köszönöm Élő Zsuzsa, Molnárné Kovács Edina, Oroszlányné Nemere Annamária munkáját, mellyel segítségemre voltak a tudományos adatgyűjtés megszervezésében és kivitelezésében. Köszönöm dr. Csapó Zsolt egyetemi docens Úrnak a szövettani vizsgálataim feldolgozásában és értékelésében nyújtott segítségét. Köszönöm valamennyi

közleményeim társszerzőinek áldozatos munkáját. Az

adatfeldolgozásban és az experimentális vizsgálatokban nyújtott együttműködésükért kiemelném többek között dr. Berkes Enikő és dr. Gergics Péter fiatal kollégákat.

99

Köszönöm Édesapámnak és Édesanyámnak, hogy már gyermekkoromban elindítottak a tudományos gondolkodás felé és szeretetükkel irányítottak pályafutásomon. Szeretném hálámat és köszönetemet kifejezni családomnak, hogy megértésükkel és támogatásukkal segítették munkámat.

100