A késői típusú szteroid-rezisztens nephrosis szindróma és a nephronophthisis genetikája Doktori értekezés
Dr. Kerti Andrea
Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola
Témavezető:
Dr. Tory Kálmán, Ph.D., egyetemi adjunktus
Hivatalos bírálók:
Dr. Prohászka Zoltán, az MTA doktora, egyetemi tanár Dr. Balogh István, Ph.D., egyetemi docens
Szigorlati bizottság elnöke:
Dr. Szabó András, az MTA doktora, egyetemi tanár
Szigorlati bizottsági tag:
Dr. Bereczki Csaba, Ph.D., egyetemi docens Dr. Szabó László, Ph.D., egyetemi docens
Budapest 2015
1
TARTALOMJEGYZÉK
1
Tartalomjegyzék.....................................................................................................2
2
Rövidítések jegyzéke ..............................................................................................3
3
Bevezetés .................................................................................................................4
3.1
A gyermekkori krónikus veseelégtelenség etiológiája ............................................ 4
3.2
Szteroid-rezisztens nephrosis szindróma ................................................................ 5
3.3
Nephronophthisis .................................................................................................. 16
3.4
Autoszomális domináns policisztás vesebetegség ................................................ 24
3.5
Autoszomális recesszív policisztás vesebetegség ................................................. 25
3.6
Autoszomális domináns tubulointerstitialis vesebetegség .................................... 26
3.7
Vese hypoplasia .................................................................................................... 28
4
Célkitűzés ..............................................................................................................29
5
Módszerek .............................................................................................................30
5.1
Vizsgált betegcsoportok ........................................................................................ 30
5.2
Laboratóriumi módszerek ..................................................................................... 33
5.3
Statisztikai elemzés ............................................................................................... 42
6
Eredmények ..........................................................................................................43
7
Megbeszélés...........................................................................................................66
8
Következtetések ....................................................................................................74
9
Összefoglalás .........................................................................................................76
10
Summary ...............................................................................................................77
11
Irodalomjegyzék ...................................................................................................78
12
Saját publikációk jegyzéke ................................................................................100
13
Köszönetnyilvánítás ...........................................................................................103
2
2
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
A.H
annealing hőmérséklet
ACE
angiotenzin-konvertáló enzim
ADPKD
autoszomális domináns policisztás vesebetegség
ADTKD
autoszomális domináns tubulointerstitialis vesebetegség
ARPKD
autoszomális recesszív policisztás vesebetegség
BP
bázispár
CAKUT
vese és a húgyutak fejlődési rendellenességei
CMV
citomegalovírus
DMS
diffúz mesangialis sclerosis
ESRD
végstádiumú veseelégtelenség
FSGS
focalis segmentalis glomerulosclerosis
GFR
glomerularis filtrációs ráta
MCD
minimal change betegség
MDRD
glomeruláris filtrációs ráta egyenlete felnőttekben
MLPA
többszörös, ligáció-függő felsokszorozás
MODY
monogénes, fiatalkori diabetes mellitus
PCR
polimeráz láncreakció
QMPSF
rövid fluoreszcens DNS szakaszok kvantitatív multiplex felsokszorozása
RFLP
restrikciós fragmenthossz-polimorfizmus
R.P.M.
percenkénti fordulat
SD
standard deviation, szórás
SRNS
szteroid-rezisztens nephrosis szindróma
3
3
BEVEZETÉS
3.1 A gyermekkori krónikus veseelégtelenség etiológiája A krónikus veseelégtelenség a vese irreverzibilis károsodását jelentő, rossz prognózisú kórkép. A gyermekkorban jelentkező esetek incidenciája 12,1/millió, prevalenciája 74,7/millió. Szövődményei az alapbetegségtől függetlenül minden betegnél kialakulhatnak. Ehhez társulhat az alapbetegségtől függően egyéb extrarenalis szervkárosodás is, mely az életminőséget rontja. A végstádiumú veseelégtelenség mortalitása 1-2%, ami az egészséges gyermekekéhez képest 30-szor nagyobb rizikót jelent. Halálukhoz 30-40%-ban cardiovascularis megbetegedés, 20-50%-ban infekció vezet
(szepszis,
Pneumocystis
carinii,
CMV
fertőzés)
[1-3].
A
krónikus
veseelégtelenség stádiumbeosztását az 1. táblázat mutatja [4].
1. táblázat: A krónikus veseelégtelenség stádiumai két éves kor felett. GFR, glomeruláris filtrációs ráta krónikus veseelégtelenség
GFR
stádiuma
(ml/perc/1,73m2)
G1
≥90
G2
60-89
G3a
45-59
G3b
30-44
G4
15-29
G5
<15
A végstádiumú veseelégtelenség leggyakoribb okai a monogénesen öröklődő vesebetegségek és a vese és a húgyútak malformációi. A betegségek százalékos eloszlásáról nem állnak rendelkezésre az irodalomban részletes adatok. Egyes publikációk szerint az esetek 10-34%-ának hátterében monogénesen öröklődő betegség áll. Azonban ezeknél a vizsgálatoknál a szerzők betegségcsoportok szerint mutatják be eredményeiket. Nem tekintik öröklődőnek azokat a betegségeket sem, amelyek hátterében egyszerre több ok (genetikai, immunológiai, esetleg infektív eredet) egyaránt 4
állhat, mint amilyen a haemolitikus uraemiás szindróma, a szteroid-rezisztens nephrosis szindróma (SRNS) vagy az anyagcsere zavarok. Így a monogénesen öröklődő betegségek szerepe a végstádiumú veseelégtelenség etiológiájában valószínűleg alábecsült [1, 2]. Ugyanakkor a kóroki gének azonosítása, az általuk kódolt fehérjék funkciójának
ismerete
elengedhetetlen
a
betegségek
patomechanizmusának
megértéséhez. Genetikai diagnózis birtokában lehetőség nyílik genetikai tanácsadásra, a genotípushoz tartozó fenotípus részletes ismeretével a betegség prognózisának meghatározására, extrarenalis érintettség kockázata esetén annak preszimptomatikus vizsgálatára. A
dolgozat
további
részében
csak
az
általunk
vizsgált
végstádiumú
veseelégtelenséghez vezető kórképeket mutatom be.
3.2 Szteroid-rezisztens nephrosis szindróma A nephrosis
szindróma
a glomerulusok szűrőfunkciójának károsodása
következtében kialakuló proteinuria, hypalbuminaemia, oedema és hyperlipidaemia együttese (2. táblázat) [5]. Megkülönböztetünk primer és szekunder nephrosis szindrómát. Szekunder nephrosis esetében szisztémás betegség, diabetes mellitus, amyloidosis, szisztémás lupus erythematosus, Schönlein-Henoch purpura, kevert kötőszöveti betegség, tumor, infekció, esetleg toxinok következtében alakul ki a glomeruláris károsodás [6]. A gyermekkori nephrosis szindrómák döntő többsége a primer csoportba tartozik (hátterében nem áll másik betegség). A terápiára adott válaszkészség alapján különítjük el a szteroid-szenzitív (90%) és -rezisztens (10%) formákat [7].
5
2. táblázat: A nephrosis szindróma diagnosztikus kritériumai
Niaudet P, Boyer O (2009) Idiopathic nephrotic syndrome in
children: clinical aspects. In: Avner ED (szerk.), Pediatric Nephrology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009: 667-701.
proteinuria >40 mg/m2/óra vagy >50 mg/kg/nap vagy protein/kreatinin
nephrosis
hányados >0,2 g/mmol (>2 g/g) és
szindróma
hypoalbuminaemia <25 g/l proteinuria <4 mg/m2/óra vagy vizelet tesztcsík negatív 3 egymást követő napon
remisszió
remissziót követően ismét proteinuria>40 mg/m2/óra vagy >50 mg/kg/nap vagy
relapszus
vizelet tesztcsík +++, 3 egymást követő napon
szteroid-
szteroid kezelés hatására remisszió alakul ki
szenzitív szteroid-
4-6 hét prednisolon kezelés (60mg/m2), majd 3 metil-prednisolon lökésterápia
rezisztens
hatására sem alakul ki remisszió
A
szteroid-rezisztens
nephrosis
szindróma
a
gyermekkori
krónikus
veseelégtelenség 6-7%-áért felelős [8]. A betegség kezdete alapján congenitalis, azaz az élet első három hónapjában, infantilis, azaz három hónapos és egy éves kor között, gyermekkori, azaz egy éves és 14 éves kor között és felnőttkori, azaz 14 éves kor után manifesztálódó formája ismert [7, 9, 10]. Congenitalis formában a súlyos proteinuria akár in utero megjelenik, a placenta nagyobb méretű lehet. Már születéskor észlelhető lehet a generalizált oedema, elődomborodó has, ascites, esetleg izomhypotonia. A vesék nagyok, szövettani vizsgálatkor mesangialis mátrix szaporulat, mesangialis sejt proliferáció, tubulus dilatatio, interstitialis fibrosis jellemző. A glomerularis sclerosis akár már 1-2 évesen kialakulhat [11]. A gyermekkori és felnőttkori formában szövettani vizsgálattal leggyakrabban focalis segmentalis glomerulosclerosis (FSGS), minimal change betegség (MCD) vagy diffúz mesangialis sclerosis látszik (DMS) [12]. Minimal change betegségben fénymikroszkópos vizsgálattal ép glomerulusok látszanak, az elváltozások csak elektronmikroszkóppal mutathatók ki. Fénymikroszkóppal a proximális tubulus hámsejtekben lipidcseppeket lehet megfigyelni. Innen az elváltozás régebbi elnevezése: lipoidnephrosis. Elektronmikroszkóppal látható, hogy a podociták lábnyúlványai eltűnnek, a podociták alsó felszíne elsimul. Gyermekkori szteroid-rezisztens nephrosis szindrómás esetek 63-73%-ában szövettani vizsgálattal focalis segmentalis glomerulosclerosis igazolódik [13]. A betegség 6
kezdetben csak egy-egy glomerulust érint (focalis), és a megbetegedett glomerulusban sem terjed ki az elváltozás a glomerulus egészére (segmentalis). A betegség előrehaladtával a podociták degenerálódnak, elveszítik lábnyúlványaikat és leválnak a glomeruláris basalis membránról. A podociták pusztulásával párhuzamosan fokozódik a mesangialis mátrix termelése. Ahogy a folyamat progrediál egyre több glomerulus sérül, így az elváltozás lassan diffúzzá és globálissá válik. A diffúz mesangialis sclerosis a mesangialis mátrix felszaporodásával és a podociták hypertrophiájával, hyperplasiájával jár. Ez a kapilláriskacsok összeeséséhez vezet, a mesangiummal együtt sejtmentes, sclerotikus képletekké alakulnak. A sclerotikus érgomolyokat a podociták koronaszerűen borítják. A glomerulus károsodás végállapota a glomeruláris sclerosis. Minél több glomerulus károsodik, annál közelebb kerül a beteg a végstádiumú veseelégtelenség kialakulásához [14]. A veseelégtelenség kialakulásának időpontja egységesen nem határozható meg, hiszen nagymértékben függ a kóroktól. A szteroid-rezisztens nephrosis szindróma etiológiája Kóreredete szerint két csoportot különböztetünk meg: kialakulhat immunológiai és monogénes betegség következményeként [7]. Amennyiben a gyermek immunszuppresszív kezelés hatására remisszióba kerül vagy a betegség vesetranszplantációt követően kiújul, immunológiai forma valószínű. Hátterükben T-sejt és B-sejt mediált keringő faktorokat gondolnak. Közülük a legtöbbet vizsgált a podocita által expresszált szolubilis urokináz receptor, az angiopoietin like-4 és a CD8, de kóroki szerepük egyenlőre vitatott [15-18]. Pozitív családi anamnézis, a tünetek korai megjelenése vagy extrarenalis tünetek társulása monogénes eredetre utal. A 25 éves kor előtt manifesztálódó szteroidrezisztens nephrosis szindróma 29,5%-ában azonosítottak kóroki mutációt [19]. Minél korábban manifesztálódik a betegség, annál valószínűbb a genetikai eredet. Congenitalis nephrosis
szindróma
esetén
gyermekkori formában
70-100%-ban,
infantilis
24-36%-ban, felnőttkori
formában
36-57%-ban,
formában 10%-ban igazoltak
monogénes eredetet [9, 19-21]. Felnőttkori formában az autoszomális dominánsan öröklődő mutációk jellemzőek, így genetikai vizsgálat gyakran csak pozitív családi anamnézis esetén történik. 7
Az
érintett
fehérjék
nem
csak
a
vesében,
hanem
egyéb
szervekben
is
expresszálódhatnak. Ennek megfelelően izolált és extrarenalis tünetekkel társuló, szindrómás formái léteznek [8, 22, 23]. Genetikai formában az immunszuppresszív szerek hatástalanok, így felesleges kitenni a gyermeket a kezelés mellékhatásainak. Ugyanakkor vesetranszplantációt követően a betegség kiújulásának esélye alacsony [24, 25]. A két forma elkülönítése ezért fontos az adekvát terápia kiválasztásában és a prognózis megítélésében. Elkülönítésük azonban a klinikai tünetek alapján rendszerint nem, csak genetikai vizsgálattal lehetséges. Az elmúlt 25 évben a podocitopátiák hátterében 31 gént azonosítottak, melyek közül 22 mutációja szteroid-rezisztens nephrosis szindrómát, kilenc
mutációja
viszont
csak
proteinuriával
járó
focalis
segmentalis
glomerulosclerosist okoz hypalbuminaemia és oedema nélkül. Szteroid-rezisztens nephrosis szindróma kialakulásáért felelős gén ek A szteroid-rezisztens nephrosis szindróma hátterében ez idáig 22 gént azonosítottak [13]. Emellett további olyan gének ismertek, melyek mutációja okozhatja focalis segmentalis glomerulosclerosis kialakulását, de a betegség lefolyása enyhébb, a társuló proteinuria többnyire nem éri el a nephroticus mértéket (ACTN4, ANLN, ARHGAP24, APOL1, INF2, LMX1B, NXF5, TRPC6) [19, 26-28]. A szteroid-rezisztens nephrosis szindrómáért felelős gének podocita-fehérjéket kódolnak, melyek a glomeruláris barrier felépítésében és működésében vesznek részt (3. táblázat).
8
3. táblázat: A szteroid-rezisztens nephrosis szindróma kialakulásáért felelős gének. DMS, diffúz mesangialis
sclerosis;
ESRD,
végstádiumú
veseelégtelenség;
FSGS,
focalis
segmentalis
glomerulosclerosis; g, gestatios; MCD, minimal change betegség; NS, nephrosis szindróma; PU, proteinuria Tory K Boyer O, Antignac C. (in press) Idiopathic nephrotic syndrome. In: Lifton R (szerk.) Genetics of Kidney Diseases gén
fehérje
PU/NS diagnózis
ESRD diagnózis
szövettan
NPHS1[29]
nephrin
0-10év
7hó-15év
NPHS2[30]
podocin
0-40év
2-50év
MCD FSGS MCD FSGS
10hó
3év
FSGS
-
2hó-9év
6- ≥15év
FSGS
-
0-2,4év
6hét-3év
DMS
szellemi elmaradás
9-30év
12-35év
FSGS
-
CD2AP[31] MYO1E[32] ARHGDIA[33] TTC21B[34]
CD-2 asszociált protein myosin 1E Rho GDP dissociation inhibitor α intraflagellar transport protein IFT139
extrarenalis érintettség -
WDR73[35]
WD40-repeat containing protein
5- >13év
≥5év
FSGS
LAMB2[36]
laminin β2
0-6év
0-21év
DMS
ITGA3[37]
integrin α3
0-4év
2hét- ≥4év
FSGS
LAMB3[38]
laminin β3
≤4év
nincs adat
DMS
ITGB4[39]
integrin ß4
2hó-10év
nincs adat
FSGS
tetraspanin CD151
nincs adat
nincs adat
vékony glomeruláris basalis membrán
secunder microcephalia, szellemi elmaradás, corticalis és cerebellaris atrophia, facialis dysmorphia, opticus atrophia microcoria, abnormális lencse, látáscsökkenés, hypotonia, motoros fejlődés elmaradása interstitialis tüdőbetegség, epidermolysis bullosa epidermolysis bullosa, köröm dystrophia epidermolysis bullosa, köröm dystrophia, visszatérő haemorrhagias cystitis, laryngealis mucosa desquamatio pretibialis bőreltérés, idegi halláscsökkenés, ductus lacrimalis stenosis, köröm dystrophia
Wilms tumor 1
0-10év 7hó-34év
0-15év 5- ≥34év
DMS FSGS
Denys-Drash szindróma Frasier szindróma
0-8év
5hó-12év
DMS FSGS
-
5-14év
18év
MCD FSGS
-
16g. hét6év
nincs adat
FSGS
cerebralis ventriculomegalia
2-12év
4-22év
FSGS
spondyloepiphisealis dysplasia, rövid törzs, T-sejt deficiencia, cerebralis
CD151
[40]
WT1[41-43] PLCE1[44] PTPRO[45] CRB2[46] SMARCAL1[47]
foszfolipáz C, epszilon 1 glomerularis epithelialis protein-1 Crumbs homolog 2 SWI/SNF related matrix associated actin
9
dependent regulator of chromatin subfamily a-like 1 SCARB2[48]
COQ2
[49]
PDSS2[50]
COQ6[51] ADCK4[52]
lysosome membrane protein 2 para-hydroxybenzoatepolyprenyltransferase decaprenlydiphosphate syntase subunit 2 coenzyme Q10 monooxygenase 6 aarF domain containing kinase 4
ischaemia, hypothireosis, széles orrgyök, hyperpigmentált maculák
9- >59év
9- >59év
FSGS
progresszív myoclonus epilepszia, cerebralis és cerebellaris atrophia, perifériás neuropathia, halláscsökkenés
0-30hó
0- ≥5év
FSGS
encephalomyopathia, hypotonia, convulsio, laktát acidosis
0-23hó
nincs adat
nincs adat
encephalomyopathia, hypotonia, convulsio, laktát acidosis
2hó6,4év
5hó-9,3év
FSGS
idegi halláscsökkenés, convulsio
<1-21év
7-23év
FSGS
struma
A barrieren keresztül történik a glomerulusokon átáramló vér ultrafiltrációja. A kapilláris endothel sejtjei, a basalis membrán, és a podociták lábnyúlványai alkotják. A résmembrán pórusainak mérete miatt, normálisan a 60kD molekulasúlyt meghaladó fehérjék nem kerülnek be a Bowmann-tok üregébe. A basalis membránt a podociták lábnyúlványai borítják, mely nyúlványok között a filtrációban meghatározó szerepet játszó résmembrán feszül ki (1. ábra).
10
1.
ábra:
Egészséges
vese
glomeruláris
filtrációs
barrierének
elektronmikroszkópos képe nagy nagyítással. csillag, glomeruláris bazalis membrán; fekete nyilak, podocita lábnyúlványok; fehér nyilak, podocita lábnyúlványok közötti rés; nyílhegyek, endothel sejtek (módosított ábra Dr. Degrell Péter anyagából, II. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum, Pécs)
A WT1-asszociált nephrosis kivételével a szteroid-rezisztens nephrosis szindróma ismert monogénes formái autoszomális recesszív módon öröklődnek. A szteroidrezisztens nephrosis szindróma vagy proteinuria kialakulásáért felelős gének közül az általunk vizsgált NPHS1, NPHS2, LAMB2, WT1 és PAX2 géneket mutatom be. A nem részletezett gének mutációja által okozott fenotípusokat ban ismertetem. NPHS1 gén Szteroid-rezisztens nephrosis szindrómában elsőként 1998-ban a nephrint kódoló NPHS1 gént azonosították. A nephrin a podociták felszínén a sejtmembránban található [53]. Extracelluláris része homodimereket, illetve a Neph1, Neph3 fehérjékkel heterodimereket képez és a résmembrán kialakításában vesz részt. Intracelluláris része közvetetten kapcsolódik az aktinhoz, így a citoszkeleton integritásának, ezáltal a podocita morfológiájának fenntartásában is szerepet játszik [5]. Strukturális szerepe mellett a podocitákban zajló jelátviteli utak közvetítésében is fontos [54].
11
Mutációi autoszomális recesszíven öröklődnek. A congenitalis nephrosis szindróma 3980%-áért, infantilis és a gyermekkorban kezdődő esetek 0-14%-áért felelősek [10, 21, 55]. Ez idáig közel 200 különböző NPHS1 mutáció ismert [51, 56]. Elsőként a finn populációban két trunkáns (rövidebb fehérjét eredményező) mutációt azonosítottak, a Finmajor-t (c.121_122delCT, p.L41DfsX50), és a Finminor-t (c.3325C>T, p.R1109X), melyek homozigóta állapotban congenitalis nephrosis szindrómát okoztak. A finn populációt leszámítva az említett két mutáció igen ritka [56]. Az NPHS1-asszociált congenitalis nephrosis szindróma prognózisa rossz, az esetek felében még csecsemő korban halálhoz vezet [21]. Egyes misszensz mutációkat leírtak gyermekkorban, és felnőtt korban kezdődő nephrosis szindrómában is, ezek prognózisa jobb [57, 58]. Ronthatja a transzplantációt követő kimenetelt, ha a mutáns nephrin nem expresszálódik, mert ilyen esetben vesetranszplantációt követően a transzplantált vese nephrinje ellen anti-nephrin antitest termelődhet, ami a nephrosis kiújulásához vezethet [59]. NPHS1 mutációt hordozóknál a szövettani vizsgálat minimal change betegséget vagy focalis segmentalis glomerulosclerosist mutat. NPHS2 gén Gyermek-
és
felnőttkori
szteroid-rezisztens
nephrosis
szindrómában
a
leggyakrabban mutáns gén a podocint kódoló NPHS2. A podocin kizárólag a podocitákban expresszálódik. Feladata a plazmamembrán és a citoszkeleton közötti kapcsolat biztosítása, a nephrin kihorgonyzása [53]. Ez idáig 126 mutációja ismert, melyek autoszomális recesszíven öröklődnek [60]. A congenitalis nephrosis szindróma 15-39%-áért, az infantilis forma 29-35%-áért, gyermekkorban kezdődő forma 14%-áért, a felnőttkori forma 0-8%-áért NPHS2 mutációk felelősek [10, 19, 21, 25, 61]. A különböző életkorokban kezdődő nephrosis szindrómák hátterében különböző típusú mutációk állnak. Azon mutációk, melyek a podocin endoplazmás retikulumban történő retencióját (p.R138Q) okozzák, korai kezdetű nephrosishoz vezetnek. Ebben az esetben a nephrosis szindróma már 6 éves kor előtt kialakul, és 10 éves korig végstádiumú veseelégtelenségig progrediál [30]. Európában a p.R138Q mutáció a leggyakoribb, a mutáns allélok 32-44%-áért felelős [19, 25, 62]. Egyes misszensz mutációk hordozása esetén későbbi kezdetű, jobb prognózisú nephrosis szindróma manifesztálódik. Irodalmi adatok alalpján a nephrosis szindrómát 12
legkésőbb 16,6 évesen diagnosztizálták, végstádiumú veseelégtelenség legkésőbb 26 éves korig ebben az esetben is kialakult [62, 63]. Kiemelendő az p.R229Q polimorfizmus, mely az európai átlagpopuláció 3-13%-ában azonosítható [7, 64, 65]. Ha az p.R229Q polimorfizmus a másik allélon lévő patogén mutációval társul (compound heterozigóta), akkor felnőttkori nephrosis szindróma alakul ki, mely median 13 évesen kezdődik (tartomány: 0-39 év), és 26 éves kor környékén vezet veseelégtelenséghez (tartomány: 10-50 év) [62-64, 66]. Arról, hogy homozigóta formában patogén-e, nincs egységes vélemény. Egyes szerzők a genetikai tanácsadás során patogénként kezelik, így azonosítása esetén nem keresik tovább a kórokot [62, 65]. NPHS2 asszociált esetekben a szövettani kép kezdetben minimal change betegséget, majd focalis segmentalis glomerulosclerosist mutat [30]. WT1 gén A Wilms tumor 1 transzkripciós faktort kódoló WT1 gén mutációt először Wilms tumor miatt gondozott betegeknél azonosítottak. A fehérje a vesében és a hemopoetikus sejtekben expresszálódik. Érett vesében már csak a podocitákban mutatható ki. A sejten belül a sejtmagban található. Részt vesz az urogenitális- és az idegrendszer fejlődésének szabályozásában [53]. Védi a mesenchyma sejteket az apoptosistól, részt vesz a mesenchyma sejtek epithel sejtekké alakulásának szabályozásában, később pedig gátolja a proliferációjukat, ezáltal gátolja a Wilms tumor kialakulását [67]. Mutációi autoszomális dominánsan öröklődnek. Az általuk okozott fenotípust a mutáció típusa és helye határozza meg (2. ábra). Nephrosis szindrómát okozó mutációi rendszerint a 8. és 9. exonban találhatók, ezért genetikai vizsgálatkor csak ezt a két exonját és ezek hasítási helyeit vizsgálják [7]. Az itt azonosított mutációk felelősek a congenitalis nephrosis 28,5%-áért és az infantilis forma 6-14%-áért [19, 21, 62]. Fiúkban WT1 mutációk fenn állása esetén jellegzetes a genitalia rendellenességek társulása. Amennyiben a mutációk a 9. intron splice helyén találhatóak, Frasier szindróma alakul ki. Normálisan a 9. intron splice helyén bekövetkező alternatív splicing következtében kétféle fehérjetermék alakul ki. Az egyik esetben a fehérjébe további 3 aminosav épül be (lizin, threonin és szerin, KTS), ez a +KTS izoforma. A másik, -KTS izoformából ez a három aminosav hiányzik. A két izoforma aránya a szövetekben meghatározott. Ha a +KTS izoforma mennyisége (normálisan kb. 80%) a splice helyen kialakult mutáció következtében 13
~50%-kal csökken, Frasier szindróma alakul ki [67]. Fiúkban Denys-Drash szindrómához vezetnek a 8. és 9. exon bizonyos misszensz mutációi (Wilms tumor, férfi pszeudohermafroditizmus és korai szteroid-rezisztens nephrosis szindróma). A 11p13 kromoszóma régió deléciója WAGR szindrómát (Wilms tumor, aniridia, genitalia rendellenesség, fejlődésbeli elmaradás) okoz. Lányokban genitalia rendellenesség nem jellemző, a WT1 mutációk lányok izolált nephrosisának 10%-áért felelősek [8, 43, 65]. A WT1 mutációk azonosításának fontos szerepe van a Wilms tumor kockázatának megítélésében is, mely egyes mutációk esetén igen magas.
2. ábra: WT1 mutációk által okozott szindrómák. Zárójelben a szteroid-rezisztens nephrosis szindróma kialakulásának időpontja (tartomány) és a szövettani vizsgálat eredménye szerepel. DMS, diffúz mesangialis sclerosis; FSGS, focalis segmentalis glomerulosclerosis; SRNS, szteriod-rezisztens nephrosis szindróma
LAMB2 gén A LAMB2 gén által kódolt laminin β2 lánc a basalis membrán alkotóeleme, a glomerularis basalis membránban, a szem különféle struktúráiban (cornea basalis membrán, lencsetok, retina basalis membrán) és a neuromuscularis szinapszisban található [36]. Eddig 50 különböző LAMB2 mutációt azonosítottak, melyek autoszomális recesszíven öröklődnek, a congenitalis forma 4-6%-áért, az infantilis forma 3-4%-áért felelősek [19, 21, 62]. A trunkáns, funkcióvesztéssel járó mutációk esetén a klasszikus Pierson szindróma (80%) alakul ki, a misszensz mutációk gyermekkorban kezdődő izolált, focalis segmentalis glomerulosclerosissal járó, enyhébb fenotípust okoznak [36, 68]. A Pierson szindróma szemeltéréssel, és neurológiai 14
tünetekkel járó congenitalis nephrosis szindróma. A nephrosis szindróma gyakran már in utero megfigyelhető, a végstádiumú veseelégtelenség rendszerint egy éves kor előtt kialakul. A szövettani vizsgálat diffúz mesangialis glomerulosclerosist mutat. Jellemző szemeltérés a microcoria (szűk <2mm, fényre nem reagáló pupilla), megalocornea (cornea átmérője >13mm), iris hypoplasia, cataracta, lenticonus posterior (lencse hátsó falának kiboltosulása), retina leválás és vakság [68]. Gyakori neurológiai tünet az izom hypotonia, a pszichomotoros károsodás, a kognitív deficit és az epilepszia [36]. PAX2 gén A PAX2 gén a paired box 2 transzkripciós faktort kódolja, mely a vese, az ureter, a szem, a fül, és a központi idegrendszer sejtjeinek sejtmagjában expresszálódik. Részt vesz a vesesejtek differenciálódásában, az urogenitalis rendszer, a szem és a központi idegrendszer fejlődésében [53]. A nephrogenesis során egyebek mellett a mesonephros és a metanephros kialakulását, a mesenchymalis-epithelialis átalakulást, az ureterbimbó kialakulását és elágazódását szabályozza [69]. Mutációi autoszomális domináns módon öröklődnek, a vesehypoplasia 9%-áért, vese és húgyutak fejlődési rendellenességei (CAKUT, congenital anomalies of the kidney and urinary tract,) 4-7%-áért és a papillorenalis szindróma 50%-áért felelősek [70, 71]. A papillorenalis szindróma, más néven vese-coloboma szindróma vese- és szemérintettséggel járó kórkép. A PAX2 mutációt hordozó betegek 92%-ánál számoltak be vese-, 77%-ánál szemérintettségről [71]. A vesékre jellemző eltérés a hypoplasia, hypodysplasia, multicisztás dysplasias vese, oligomeganephronia, patkóvese, CAKUT, ritkán vesicouretrális reflux [72-74]. A veseérintettség súlyossága változó, végtádiumú veseelégtelenség bármely életkorban kialakulhat (0-79 év) [71]. A szemeltérés legsúlyosabb formája a „morning glory anomália”, amikor a papilla szabálytalan, excavált, a közepén fibroglia szövet szaporodik fel, az erek pedig a papilla perifériáján körben, radier irányban lépnek ki. Enyhébb esetekben csak a papilla excavatioja, vagy az erek rendellenes kilépése jellemző. Ritkán sclera staphyloma, n. opticus ciszta vagy retina coloboma színesíti a képet. Halláskárosodást a betegek 7-10%-ánál észleltek [70, 73, 75, 76]. A papillorenalis szindróma hátterében eddig csak a transzkripciós faktort kódoló PAX2 gén mutációit azonosították. Mivel a klinikailag papillorenalis szindróma képét mutató esetek felében azonosítottak PAX2 mutációt, a betegség valószínüleg genetikailag 15
heterogén. Eddig több, mint 50 mutáció ismert, közülük leggyakoribb a c.76dupG a 2. exonban található 7db egymást követő guanin átírásának hibájakor alakul ki (polimerase slippage) [70, 77]. A mutáció-szűrés algoritmusa Az egyes gének mutációi eltérő megjelenésű, prognózisú és öröklésmenetű nephrosis szindrómát okoznak. Ennek megfelelően a mutáció-szűrés menetét a proteinuria vagy a nephrosis szindróma észlelésének időpontja, a szövettani eltérés, az öröklésmenet és az extrarenalis tünetek jelenléte határozza meg (3. ábra).
3. ábra: Diagnosztikus algoritmus szteroid-rezisztens nephrosis szindrómában. DMS, diffúz mesangialis sclerosis; FSGS, focalis segmentalis glomerulosclerosis; MCD, minimal change betegség
3.3 Nephronophthisis
A
nephronophthisis
autoszomális
recesszíven
öröklődő,
krónikus
tubulointerstitialis nephropathia. Prevalenciája irodalmi adatok szerint 1:100.000. A gyermekkori végstádiumú krónikus veseelégtelenség 6–10%-áért felelős [1, 78]. Jellemző klinikai tünete a polyuria-polydipsia, az anaemia és a növekedésbeli elmaradás. Legkorábban a tubuláris reabsorptio és a vese koncentráló képességének károsodása 16
miatt kialakuló polyuria-polydipsia jelentkezik. Koncentrálási próba során a vizelet ozmolaritása jellegzetesen nem emelkedik 600 mosm/l fölé. Ezen eltérések a rendszeres éjszakai vizelés és ivás alapján vehetőek észre. Később a krónikus veseelégtelenség kialakulásakor anaemia és növekedésbeli elmaradás is jellemző [79, 80]. A végstádiumú veseelégtelenség kialakulásának ideje szerint megkülönböztetünk csecsemő- és kisdedkori (infantilis) és ifjúkori (juvenilis) nephronophthisist. Infantilis nephronophthisis az ötödik életév előtt, a juvenilis később, jellemzően 7-15 éves korban vezet végstádiumú veseelégtelenséghez. Az esetek 90%-a juvenilis forma. Ultrahangon leggyakrabban a vesék hiperreflektivitása, valamint a kéreg- és velőállomány elkülönítésének nehezítettsége látszik. A jellemző szövettani eltérés a juvenilis formában a tubularis atrophia, a tubularis basalis membrán szabálytalansága, felrostozódása és az interstitialis fibrosis (4. ábra). Infantilis nephronophthisisben ehhez gyakran a corticalis tubulusok tágulata és mikrociszták társulnak [81-83].
4. ábra: Juvenilis nephronophthisis ultrahangos és szövettani képe. Az ultrahang képen a vese hiperreflektivitása, a kéreg- és velőállomány elkülönítésének nehezítettsége és számos corticomedulláris ciszta látszik. A vese szövettani képe tubuláris cisztákat, szabálytalan tubularis basalis membránt és interstitialis fibrosist ábrázol
Wolf MT, Hildebrandt F. (2011) Nephronophthisis. Pediatr Nephrol,
26(2):181-94.
Az esetek közel felében extrarenalis tünettekkel társul, melyek közül leggyakoribb az esetek ~25%-ában előforduló retinitis pigmentosa (4. táblázat) [82, 84]. A retinitis pigmentosa legsúlyosabb formája a Leber-féle congenitalis amaurosis. A visus súlyos csökkenéséhez nystagmus, lassú vagy közel hiányzó pupilla reakció, fényérzékenység, 17
távollátás, keratoconus (cornea kúp alakú elődomborodása) is társulhat. Az elektroretinogramm szubnormális vagy kioltott (Franceschetti-féle jel). A Leber-féle congenitalis amaurosis társulása nephronophthisissel a klasszikus értelemben vett Senior–Loken szindróma, de a retina degenerációja kialakulhat később, gyermekkorban is [83, 85]. A nephronophthisis az esetek 15%-ában Joubert-szindrómához társul, melyre újszülöttkorban átmeneti légzészavar (tachypnoeval és apnoeval járó időszakok) és hypotonia jellemző. Később a pszichomotoros fejlődés zavarával, cerebellaris ataxiával és szellemi elmaradással jár [82, 85]. A diagnózist egyértelművé teszi az axiális MR-en látható örlőfogjel, ami döntően a pedunculus cerebelli superior megvastagodásának és megnyúlásának következménye, valamint a kisagyi vermis hypoplasia [83, 86]. Ritkán társul a nephronophthisishez májérintettség (Boichis betegség) és a sceletalis rendszer zavara (Jeune szindróma, Sensenbrenner szindróma). A nephronophthisis felismerése nehéz, a bevezető tünetek enyhe megjelenése, illetve a haematuria, proteinuria jellegzetes hiánya miatt a nephronophthisisben szenvedő betegek jelentős része csak a krónikus veseelégtelenség végstádiumában kerül orvoshoz. A legtöbb esetben a diagnózis felállításáig a gyermekek évekig csökkent vesefunkcióval élnek, így az uraemia szövődményeinek (renalis osteodystrophia, anaemia, növekedésbeli elmaradás, dyslipidaemia, hypertonia, csökkent kognitív funkció, athero- és arteriosclerosis) kialakulási esélye nagy.
4. táblázat: Nephronophthisishez társuló extrarenalis tünetek Wolf MT, Hildebrandt F. (2011) Nephronophthisis. Pediatr Nephrol, 26(2):181-94.
tünetek
betegség
szemérintettség
18
retinitis pigmentosa
Senior-Loken szindróma Arima szindróma (cerebro-oculo-hepato-renalis szindróma) Alstrom szindróma (retinitis pigmentosa, elhízás, diabetes mellitus, halláscsökkenés) RHYNS (retinitis pigmentosa, hypopituitarismus, nephronophthisis, sceletalis dysplasia)
nystagmus
Joubert szindróma, Joubert szindrómához társuló betegség
coloboma
COACH szindróma, Joubert szindrómához társuló betegség
vázrendszeri eltérés rövid bordák, szűk mellkas
Jeune szindróma
kúp alakú epiphysis
Mainzer-Saldino szindróma
polydactylia
Joubert szindróma, Joubert szindrómához társuló betegség Bardet-Biedl szindróma Ellis van Creveld szindróma
sceletalis dysplasia
Sensenbrenner szindróma Ellis van Creveld szindróma
neurológiai eltérés encephalokele
Meckel-Gruber szindróma
vermis hypoplasia
Joubert szindróma, Joubert szindrómához társuló betegség
hypopituitarismus
RHYNS (retinitis pigmentosa, hypopituitarismus, nephronophthisis, skeletalis dysplasia)
májérintettség májfibrosis
Boichis szindróma Meckel-Gruber szindróma Arima szindróma (cerebro-oculo-hepato-renalis szindróma) Joubert szindróma, Joubert szindrómához társuló betegség
Nephronophthisis kialakulásáért felelős gének Ez idáig 20 olyan gént azonosítottak, melyek mutációi izolált vagy extrarenalis tünetekkel járó nephronophthisist okozhatnak, közülük leggyakoribb az NPHP1 kóroki szerepe [83, 87, 88]. 19
NPHP1 gén Mutációinak gyakorisága miatt klinikailag a legjelentősebb az NPHP1 gén. A nephrocystin 1 nevű fehérjét kódolja, ami az agyalapi mirigy, a gerincvelő, a pajzsmirigy, a here, a vázizom, a nyirokcsomók, a légcső, a szív, a vese és a hasnyálmirigy sejtjeiben fejeződik ki. A sejten belül a sejt-sejt (tight junction), valamint a sejt-mátrix kapcsoló struktúrákban (fokális kontaktus), a citoszkeletonban és a csilló axonémájában helyezkedik el. Egyebek mellett biztosítja a sejtek között, valamint a sejtek és az extracelluláris mátrix közötti kapcsolatot. Szerepe van az epithel sejtek polaritásának kialakításában, az intraflagelláris transzport szabályozásában, a retina fejlődésében és a spermatogenezisben [53]. Mutációi autoszomális recesszíven öröklődnek. Az izolált nephronophthisis 20-66%ában az NPHP1 gén homozigóta delécióját, 4-6%-ában heterozigóta delécióját azonosították a másik allélon lévő pontmutációval [81, 83, 89-94]. Egy egyenlőtlen rekombináció eredményeképpen a 2. kromoszómáról egy kb. 290-kb hosszú szakasz deléciója történik, mely az NPHP1 gént határoló 45 kilobázis (kb) hosszú homológ szakaszok között jön létre (5. ábra) [95]. A hibás átkereszteződés következtében az egyik kromoszómán a MALL gén 2.intronjától a LOC205251 gén 2. exonjáig tartó deléció, a másikon az érintett szakasz duplikációja jön létre [89].
5. ábra: A 290-kb hosszú deléció kialakulása. Az NPHP1 gént egy 45 kb hosszú direkt ismétlődő szekvencia veszi körül (piros). Az egyenlőtlen rekombináció során létrejött töréspont a 45 kb hosszú szakaszra esik. kb, kilobázis
20
Néhány család esetében leírtak egy rövidebb, a MALL gén 2. intronjától az NPHP1 gén 2. intronjáig tartó, kb. 180 kb hosszú deléciót is [89, 96]. NPHP1 homozigóta deléciót nem csak izolált nephronophthisisben, hanem Joubert szindrómában, Senior-Loken szindrómában és nephronophthisishez társuló Cogan oculomotoros apraxiában is azonosítottak [97, 98]. Az NPHP1 gén heterozigóta deléciójához társuló pontmutáció vizsgálatával ez idáig körülbelül 40 NPHP1 mutációt azonosítottak [91, 99-102]. A
nephronophthisis
kialakulásáért
felelős
gének
fehérjetermékeit
nephrocystineknek nevezték el (6. ábra, 5. táblázat). Ezen fehérjék olyan komlexeket alkotnak, melyeknek döntő szerepe van a tubularis epithelsejtek apicalis felszínén elhelyezkedő primer csillók basalis testének valamint ciliáris vázának (axonéma) felépítésében. Bizonyos nephrocystinek a sejt-sejt valamint sejt-extracelluláris mátrix kapcsolatában játszanak szerepet. Részt vesznek az epithelsejt sejtvázának felépítésében. Megtalálhatóak a centroszómákban, sejtosztódás során a mitotikus orsóban, az anafázis promoting complexben és a sejtmagban, ezáltal szerepük van az epithelsejtek integritásának és polaritásának kialakításában, valamint a sejtciklus és sejtosztódás zavartalan lezajlásának szabályozásában [81, 103].
6. ábra: Nephrocystinek elhelyezkedése a csillós sejtben Nephronophthisis. Pediatr Nephrol, 26(2):181-94.
21
Wolf MT, Hildebrandt. (2011)
Mivel a cisztás vesebetegségekben mutáns fehérjék mind csillófehérjék, ezen kórképeket csillóbetegségeknek is nevezzük [104]. A primer csillók feladata az extracelluláris térből érkező ingerek érzékelése (mechanoszenzor, fotoszenzor, ozmoszenzor, termoszenzor) és továbbítása a sejtbe, ezáltal közvetetten részt vesznek a proliferáció, a polaritás, a növekedés, a differenciálódás szabályozásában [105]. Egyebek mellett szerepük van a tüdő, a szív, a máj, a retina, a szaglóhám és a vese működésében. Jelenleg több, mint 70 olyan gén ismert, melyek mutációi a vesét érintő csillóbetegségek kialakulásának hátterében állhatnak [85, 88, 106].
5. táblázat: Nephronophthisis kialakulásáért felelős gének gén NPHP1[97] INVS (NPHP2)[107] NPHP3[108] NPHP4[109, 110] IQCB1 (NPHP5)[111] CEP290 (NPHP6)[112] GLIS2 (NPHP7)[113] RPGRIP1L (NPHP8)[114] NEK8 (NPHP9)[115] SDCCAG (NPHP10)[116] TMEM67 (NPHP11)[117] TTC21B (NPHP12)[118] WDR19 (NPHP13)[119]
extrarenalis tünet
fehérje nephrocystin 1 inversin nephrocystin 3 nephroretinin, nephrocystin 4
retinitis pigmentosa, oculomotoros apraxia, Joubert szindróma retinitis pigmentosa, májfibrosis, situs inversus, ventricularis septum defektus májfibrosis, retinitis pigmentosa, situs inversus, Meckel-Gruber szindróma retinitis pigmentosa, oculomotoros apraxia, májfibrosis
IQ motif containing B1
korai kezdetű retinitis pigmentosa
centrosomal protein 290 kDa
retinitis pigmentosa, Joubert szindróma, MeckelGruber szindróma
zinc finger protein GLIS2
-
RPGRIP1-like
retinitis pigmentosa, Joubert szindróma, MeckelGruber szindróma
NIMA-related kinase 8
retinitis pigmentosa
serologically defined colon cancer antigen 8
retinitis pigmentosa, Bardet-Biedl szindrómaszerű betegség májfibrosis, Joubert szindróma, Meckel-Gruber szindróma Jeune szindróma, Joubert szindróma, MeckelGruber szindróma Sensenbrenner szindróma, Jeune szindróma, cranioectodermalis dysplasia, retinitis pigmentosa
meckelin tetratricopeptide repeat domain 21B WD repeat-containing protein 19
22
ZNF423 (NPHP14)[120] CEP164 (NPHP15)[120] ANKS6 (NPHP16)[121] IFT172 (NPHP17)[122] CEP83 (NPHP18)[123] XPNPEP3 (NPHP1L)[124] SLC41A1 (NPHP2L)[125]
Zinc finger protein 423
situs inversus, Joubert szindróma
Centrosomal protein of 164 kDa Ankyrin repeat and SAM domain-containing protein 6 Intraflagellar transport protein 172
retinitis pigmentosa, Joubert szindróma, májfibrosis, elhízás
Jeune szindróma, Joubert szindróma, MainzerSaldino szindróma
centrosomal protein 83 kDa
tanulási nehézség, hydrocephalus, májfibrosis
Nephrocystin-1L, X-prolyl aminopeptidase 3
cardiomyopathia, epilepszia
Nephrocystin-2L, SLC41A1
bronchiectasia
májfibrosis, situs inversus
A mutáció-szűrés algoritmusa Nephronophthisis gyanúja esetén, amennyiben a végstádiumú veseelégtelenség öt éves kor után alakul ki, az első lépés az NPHP1 gén homozigóta illetve heterozigóta deléció vizsgálata. Heterozigóta deléció esetén, a beteg másik allélján is van egy mutáció, így ebben az esetben az NPHP1 gén exonjainak és hasítási helyeinek szekvenálása is javasolt. Ha a végstádiumú veseelégtelenség öt éves kor előtt alakult ki, akkor a genetikai vizsgálatot az NPHP2 gén vizsgálatával érdemes kezdeni. Amennyiben extrarenalis tünetek társulnak a veseérintettséghez, a vizsgálni kívánt géneket az extrarenalis tünetek alapján érdemes kiválasztani (7. ábra, 5. táblázat) [126].
23
7. ábra: Diagnosztikus algoritmus nephronophthisis gyanúja esetén. ESRD, végstádiumú veseelégtelenség
Simms RJ, Eley L, Sayer
JA. (2009) Nephronophthisis. Eur J Hum Genet. 17, 406–416).
3.4 Autoszomális domináns policisztás vesebetegség Az autoszomális domináns policisztás vesebetegség a leggyakoribb cisztás vesebetegség. Gyermekkorban tünetszegény, a rutin vizelet vizsgálat nem mutat eltérést, nem jellemző sem proteinuria, sem hematuria, a vesefunkció normális, hypertonia kialakulása azonban nem ritka. A vese kisgyermekkorban még lehet normális méretű, később azonban jellegzetesen nagyobb. A ciszták ritkán már intrauterin megjelenhetnek, az életkor előre haladtával számuk és méretük nő. Ultrahang vizsgálatkor a vesék gyermekkorban általában még nem hyperreflektívek, később számos bilateralis veseciszta, esetleg máj-, pancreas- vagy lépciszta látszik. Ritkán cerebrovascularis érmalformatio, mitralis prolapsus társul, aorta dissectio történhet. Felnőttkorban hasi fájdalom,
hematuria,
recidiváló
húgyúti 24
infekció
jelentkezhet.
Végstádiumú
veseelégtelenségig csak az ötödik-hatodik évtizedben progrediál. Két gén, a PKD1 (85%) és a PKD2 (15%) mutációja okozhatja. A PKD1 gén a polycystin-1 nevű fehérjét kódolja, mely egy nagyméretű integráns membránprotein. A PKD1 mutációt hordozó betegeknél a hatodik évtizedben, átlagosan 58 éves korukban (95%-os konfidencia intervallum 56,5-59,9 év) alakul ki végstádiumú veseelégtelenség [127]. A PKD2 gén a polycystin-2 fehérjét kódolja, ami a tranziens receptor potenciálért felelős ioncsatornák családjába tartozik. A két polycystin fehérje heterodimert alkot és mechanosensor szerepe van a primer csillókban [53]. A PKD2 mutációja enyhébb fenotípussal jár, végstádiumú veseelégtelenségig csak 80 évesen progrediál (95%-os konfidencia intervallum 76,8-82,6 év) [127]. Az autoszomális domináns policisztás vesebetegség ritkán (1-2%) korai kezdetű lehet. Ebben az esetben két PKD1 mutáció azonosítható trans helyzetben, melyek közül legalább az egyik hypomorph. A hypomorph mutáció enyhe funkciócsökkenéshez vezet, a hordozó szülőben rendszerint nem okoz betegséget. PKD1 és HNF1B mutáció együttes előfordulása szintén korai kezdethez vezet [128-130].
3.5 Autoszomális recesszív policisztás vesebetegség A leggyakoribb autoszomális recesszíven öröklődő cisztás vesebetegség. Súlyossága alapján két formát különíthetünk el. A súlyos, korai kezdetű forma intrauterin
oligohydramnionnal,
tüdő-hypoplasiával
és
légzészavarral,
légzési
elégtelenséggel jár, mely az esetek 25-30%-ában egy éves kor előtt halálhoz vezet. Az enyhébb formában a betegség lefolyása változatos. A vesék kifejezetten nagyok, gyakran tapinthatóak, ultrahang vizsgálatkor hyperreflektívek, számos apró ciszta látható. Hypertonia, recidiváló húgyúti infekció már gyermekkorban kialakul. A veseérintettség 18 éves korig az esetek felében vezet végstádiumú veseelégtelenséghez. Gyakori extrarenalis tünet a májfibrosis. Noha újszülött korban gyakran sem klinikai vagy radiológiai tünet, sem laboratóriumi eltérés nem mutatható ki, mégis átlagosan 29 napos korra az esetek 45%-ában kimutatható a májérintettség, mely végül fiatal felnőtt korban májelégtelenséghez vezet [131]. Az autoszomális recesszív policisztás vesebetegség hátterében a PKHD1 gén mutációi állnak. A kóroki gén a fibrocystin fehérjét kódolja, mely a vese gyűjtőcsatornáiban, a májban és a pancreasban található [53]. 25
A betegség súlyossága döntően a mutációk típusától függ. Mind a két allélon hordozott nonszensz mutáció a fehérje teljes funkciókiesésével jár, és már újszülöttkorban halálhoz vezet. Az enyhébb esetekben legalább az egyik allélon hypomorph mutáció azonosítható.
3.6 Autoszomális domináns tubulointerstitialis vesebetegség Az autoszomális domináns tubulointerstitialis vesebetegség (ADTKD) fogalmát 2014 végén vezették be. Gyakoriságát tekintve a krónikus veseelégtelenség kialakulásában betöltött fontos szerepe nem kérdéses, mivel négy korábban is ismert végstádiumú veseelégtelenségig progrediáló tubulointerstitialis nephropathia alkotja. Vesepótló kezelés általában 30-50 éves korban szükséges. A korai diagnózist nehezíti a tünetszegény kezdet. A vizelet lelet általában normális, hematuria, proteinuria nincs, vagy nagyon enyhe. Fő tünetét, a polyuria-polydipsiát a szülők gyakran nem észlelik, vagy nem tartják kórosnak. Hypertonia csak a vesefunkció beszűkülésével párhuzamosan alakul ki. Hasi ultrahang vizsgálattal normális méretű, vagy kisebb, hyperreflektív vesék látszanak, a kéreg- és velőállomány határa elmosódott. Ciszták korai stádiumban még nem alakulnak ki. Szövettani vizsgálat ép glomerulusokat, interstitialis fibrosist, tubuláris atrophiát, dilatatiot és basalis membránkárosodást mutat [132-137]. Korai stádiumban a korábban bemutatott nephronophthisistől való elkülönítése nehéz, gyakran csak az öröklésmenet alapján lehetséges. Altípusait a kóroki gének alapján különítjük el: UMOD, MUC1, REN, HNF1B. Az egyes altípusok közötti különbséget a kódolt fehérjék eltérő funkciója okozza (6. táblázat). A UMOD az uromodulin (Tamm-Horsfall) nevű fehérjét kódolja, ami a vesében a vastag felszálló szegmentum epithelialis sejtjeinek felszínén található [53]. Noha a legnagyobb koncentrációjú fehérje a vizeletben, pontos szerepe nem tisztázott. Mutáció hordozásakor a kóros fehérje miatt fokozott az urát reabsorptio, ami hyperuricaemiát és köszvényt okozhat. Hyperuricaemia a veseelégtelenség kialakulása előtt, akár már gyermekkorban is manifesztálódhat. Ebben a formában a veseelégtelenség 25-70 évesen alakul ki [53, 135, 138]. A MUC1 gén a mucin-1 fehérjét kódolja, ami a distalis nephron, a légutak, az emlő epithelialis sejtek apicalis felszínén expresszálódik. Alfa alegysége mukobarrier réteget biztosít az epithelialis sejtek felszínén, béta alegysége tumorszuppresszorként funkcionál [53]. Frameshift mutációi abnormális fehérje 26
(MUC1-fs) képződéséhez vezetnek, mely felhalmozódik a tubuláris sejtekben. A betegségre jellemző mutáció azonosítása technikailag nehéz, mert az eddig leírt családoknál egy ismétlődő szekvenciára esnek [132, 135]. A REN gén a preprorenint kódolja, mely a renin szintézisben, ezáltal a renin-angiotensin-aldoszteron rendszer szabályozásában játszik szerepet. Glomeruláris és tubuláris sejtekben egyaránt expresszálódik. Mutációi a kóros renin fehérjék akkumulációja által a renin termelő sejtek
apoptosisához
vezetnek,
így
a
renin-angiotensin-aldoszteron
rendszer
hypoaktivációjának tünetei jellemzik [135]. A HNF1B gén a hepatocyta nuclearis faktor 1ß transzkripciós faktort kódolja, mely a vese, a pancreas és a máj fehérjéinek expresszióját regulálja (UMOD, PKD1, PKD2). Emiatt mutációja gyakran több szerv érintettségét okozza. A vesében az embrionális fejlődés korai szakaszának szabályozásában vesz részt (indukció, növekedés, elágazódás). Károsodása a glomerulust és a tubulust egyaránt érintheti. Vezethet veseciszta, hypoplasia, hypodysplasia,
oligomeganephronia,
agenesia,
patkóvese
és
genitalia
eltérés
kialakulásához is. A veseérintettség korai tünet, hyperreflektív vese már intrauterin megjelenhet. Végstádiumú veseelégtelenséghez 7-48 éves korban vezet. Társuló extrarenalis érintettség, diabetes mellitus, májenzim emelkedés, hyperuricaemia felhívja a figyelmet HNF1B mutáció lehetőségére [135-137].
6. táblázat: Autoszomális domináns tubulointerstitialis vesebetegség típusai. TAL, vastag felszálló szegmentum; MODY5, maturity onset diabetes mellitus of the young type 5 Eckardt KU, Alper S L, Antignac C, Bleyer AJ, Chauveau D, Dahan K, Deltas C, Hosking A, Kmoch S, Rampoldi L, Wiesener M, Wolf MT, Devuyst, O. (2015) Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease: diagnosis, classification, and management-A KDIGO consensus report. Kidney Int, 88: 676-83.
tünetek manifesztáció gyermekkorban
labor
szövettan
UMOD uromodulin
MUC1 mucin-1
REN preprorenin
köszvény, időnként veseciszta
nem specifikus, időnként veseciszta
anaemia gyermekkorban, enyhe hypotonia
ritka
nem jellemző
gyakori
nem jellemző
hyperuricaemia hyperkalaemia
inracelluláris MUC1-fs
halványabb renin festődés a
hyperuricaemia, urát frakcionális excretio <5%, vizelet uromodulin↓ intracelluláris uromodulin depozit
27
HNF1B hepatocyta nuclearis faktor 1 ß MODY5, pancreas atrophia, genitalia eltérés, kevés kétoldali veseciszta gyakori (akár prenatalis) hypomagnesaemia, hypokalaemia, májfunkció csökkenés
a TAL-ban
akkumuláció a disztális tubulusban
juxtaglomeruláris apparátusban
3.7 Vese hypoplasia A nephrogenesis során bekövetkező hiba következtében vesehypoplasia, hypodysplasia, dysplasia vagy agenesia alakul ki. Ezek az eltérések a krónikus veseelégtelenség 12-15%-áért, egyéb húgyúti malformatioval társulva (CAKUT) a végstádiumú veseelégtelenség 27-43%-áért felelősek [1, 2]. Az izolált vesehypoplasia leggyakoribb formája az oligomeganephronia, ahol a vesék kicsik, a nephronok száma a normális kb. 20-25%-a, a glomerulusok és a tubulusok hypertrophiásak.
Mindez
glomerulosclerosishoz
és
kompenzatorikus interstitialis
fibrosishoz
hyperfiltratiohoz, vezethet.
A
majd
vesefunkció
beszűkülésével párhuzamosan a vizeletben proteinuria jelenik meg, mely tovább rontja a sclerosist. Oka vasculáris eltérés vagy mutáció. A genetikai formák gyakran extrarenalis tünetekkel társulnak. Az esetek 15%-ában igazoltak autoszomális dominánsan öröklődő HNF1B és PAX2 mutációt, ritkábban a branchio-oto-renal szindrómáért felelős EYA1 és SIX1 vagy a Townes-Brocks szindrómát okozó SALL1 génben [74, 139]. A két leggyakrabban kóroki gén jellemzése a dolgozatom korábbi fejezeteiben olvasható. A bemutatott vesebetegségek elkülönítése nem könnyű, hiszen a klinikai tünetek, a képalkotó vizsgálattal látott kép, a szövettani lelet és a kórlefolyás is gyakran hasonló. Az öröklésmenet sem minden esetben segít, hiszen negatív családi anamnézis esetén öröklődhetnek autoszomális recesszív, de akár de novo mutáció esetén autoszomális domináns módon is. A diagnózis felállításának egyetlen biztos módja a kóroki gének azonosítása. Noha az elmúlt húsz évben kb. 120 gént azonosítottak az öröklődő vesebetegségek hátterében, a mutáció-szűrés mégis gyakran zárul negatív eredménnyel [140]. Ezt magyarázhatja egy nem rutinszerűen vizsgált, ritkán kóroki gén vagy eddig ismeretlen gén mutációja, illetve egy ismert gén nehezen vizsgálható szakaszán elhelyezkedő mutáció. Ugyanakkor az azonosított mutáció sem minden esetben kóroki. Annak eldöntéséhez, hogy a talált genetikai variáns felelős lehet-e a betegség kialakulásáért, alapvető a mutációk által okozott fenotípus részletes ismerete. 28
4
CÉLKITŰZÉS 1. A krónikus veseelégtelenség etiológiájának meghatározása a Semmelweis Egyetem, I.sz. Gyermekgyógyászati Klinikán gondozott beteganyagban. 2. Online regiszter létrehozása szteroid-rezisztens nephrosis szindróma és cisztás vesebetegség miatt Magyarországon gondozott betegek részére. 3. A szteroid-rezisztens nephrosis szindróma kialakulásáért felelős NPHS1, NPHS2, WT1 és PAX2 gének szűrésének bevezetése Magyarországon. 4. Az NPHS2 p.V290M mutáció szerepének vizsgálata felnőttkori nephroticus mértékű proteinuriában. 5. Az NPHS2 p.R229Q variáns patogenitásának vizsgálata. 6. A
nephronophthisis
kialakulásáért
felelős
NPHP1-mutációk
szűrésének
bevezetése Magyarországon. 7. A nephronophthisisre jellemző klinikai tünetek vizsgálata genetikailag igazolt cisztás vesebetegség miatt gondozott betegek körében.
29
5
MÓDSZEREK A
vizsgálatokat
az
Egészségügyi
Tudományos
Tanács
Tudományos
és
Kutatásetikai Bizottsága engedélyezte (6569-0/2010). A vizsgálatokhoz a gyermekek szülei részletes tájékoztatást követően írásbeli beleegyezést adtak.
5.1 Vizsgált betegcsoportok A krónikus veseelégtelenség etiológiájának meghatározása a Semmelweis Egyetem, I.sz. Gyermekgyógyászati Klinikán gondozott beteganyagban. A
gyermekkori
krónikus
veseelégtelenség
okainak
meghatározásához
a
Semmelweis Egyetem, I.sz. Gyermekklinika vese és dialízis osztályán 2002 és 2012 között kezelt, 88 családból származó, 94 végstádiumú veseelégtelenség miatt gondozott gyermek klinikai adatait dolgoztuk fel. A diagnózisokat a klinikai tünetek alapján állítottuk fel. Online regiszter létrehozása szteroid-rezisztens nephrosis szindróma és cisztás vesebetegség miatt Magyarországon gond ozott betegek részére. Az online regiszterbe 81 szteroid-rezisztens nephrosis szindróma vagy nephroticus mértékű proteinuria miatt és 141 cisztás vesebetegség, közülük 26 nephronophthisis miatt Magyarországon gondozott beteg adatait rögzítettük. A diagnózisokat a klinikai tünetek alapján állítottuk fel. Szteroid-rezisztens nephrosis szindróma miatt gondozott betegek Hatvanhárom szteroid-rezisztens nephrosis szindróma vagy nephroticus mértékű proteinuria (>40mg/m2/óra) miatt gondozott beteget vizsgáltunk, közöttük négy congenitalis, hat infantilis, 48 gyermekkorban és öt felnőttkorban került felismerésre. Ötvennyolc betegnél történt szövettani vizsgálat, ami 45 esetben focalis segmentalis
30
glomerulosclerosist, 11 esetben minimal change betegséget és két esetben diffúz mesangialis sclerosist mutatott. A nephrosis szindróma 55 esetben izolált volt, nyolc betegnél extrarenalis tünetekkel társult, mely hat esetben egy ismert szindróma képét adta: Denys-Drash (n=2), Frasier (n=1), Galloway-Mowat (n=3). Hatvanegy eset volt sporadikus, kettő familiáris, ahol egyik esetben az édesanya, másik esetben egy testvér volt érintett. Vérrokonság egy esetben sem volt ismert. Tíz izolált szteroid-rezisztens nephrosis szindróma miatt gondozott gyermek a genetikai vizsgálat elvégzését követően cyclosporin terápia mellett teljes remisszióba került (proteinuria<4mg/m2/óra), három gyermeknél vese transzplantációt követően betegsége kiújult, igazolva nephrosis szindrómájuk immunológiai eredetét. Cisztás vesebetegség miatt gondozott bet egek Vizsgálatunkba 85 családból származó 95 cisztás vese vagy krónikus veseelégtelenség miatt gondozott 0-18 éves kora között diagnosztizált beteget vontunk be, akiknél nem észleltünk sem hematuriát, sem nephroticus mértékű proteinuriát, sem húgyúti malformációt. A diagnózisokat a klinikai kép alapján állítottuk fel. A klinikai diagnózis (1.) 26 betegnél (22 család) a klinikai tünetek, a renális morfológia és a recesszív öröklésmenet alapján nephronophthisis [83], (2.) 26 betegnél (21 család) a domináns öröklésmenet, a renális morfológia és a klinikai lefolyás alapján autoszomális domináns policisztás vesebetegség [141], (3.) 19 betegnél a vese- és májérintettség, valamint a negatív családi anamnézis alapján autoszomális recesszív policisztás vesebetegség [142], (4.) kisebb veseméret alapján (<2SD) 14 betegnél (13 család) vesehypoplasia [143], (5.) három betegnél a társuló hyperuricaemia, illetve diabetes mellitus, domináns öröklésmenet és a renális morfológia alapján autoszomális domináns tubulointerstitialis vesebetegség volt [135]. Hét beteget (6.) fenotípusa alapján egyértelműen egyik csoportba sem tudtuk besorolni. Három nephronophthisis miatt, négy autoszomális domináns policisztás vesebetegség miatt és egy vesehypoplasia miatt gondozott családban több testvér is érintett volt. Öt csecsemőkorban elhunyt gyermekeket nem vontuk be a vizsgálatba, ők klinikailag autoszomális recesszív policisztás vesebetegségben szenvedtek.
31
A nephronophthisis tünettanának vizsgálata Munkánk célja az volt, hogy a genetikai diagnózis ismeretében meghatározzuk a nephronophthisis klinikai felismerését segítő specifikus tüneteket. A 85 családból származó 95 cisztás vesebetegség miatt gondozott beteg közül ezért azokat a gyermekeket vontuk be a vizsgálatba, akiknek a diagnózisa genetikailag igazolt volt (n=70).
Az
autoszomális
domináns
policisztás
vesebetegség
diagnózisának
felállításához – az öröklésmenet és a klinikai kép egyértelműsége esetén, az esetek többségében – nem szükséges genetikai vizsgálat [141]. A genetikai vizsgálatok egy része külföldi és más magyarországi laboratóriumokban készültek (INSERM U983, Hôpital Necker-Enfants Malades, Párizs, Debreceni Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet, Molekuláris Genetika Laboratórium). A nephronophthisis tünettanának vizsgálatakor a 17 NPHP1 és a két MKS3 mutációt hordozó nephronophthisis miatt gondozott gyermek klinikai adatait hasonlítottuk 26 autoszomalis domináns policisztás vesebetegség, 14 PKHD1 mutációt hordozó autoszomalis recesszív policisztás vesebetegség, 8 HNF1B és 1 PAX2 mutációt hordozó vesehypoplasia, 1 UMOD és 1 HNF1B mutációt hordozó autoszomális domináns tubulointerstitialis vesebetegség miatt gondozott beteg adataihoz. A betegeket genetikai diagnózisuk alapján két csoportra osztottuk: (1.) nephronophthisis illetve (2.) nem nephronophthisis miatt gondozott betegek. A két csoportban vizsgáltuk az anaemia, a polyuria-polydipsiára utaló éjszakai ivás és vizelés szükségességét, a növekedésbeli elmaradás, a hypertonia, az ametropia előfordulási gyakoriságát. Az anaemia diagnózisát a National Kidney Foundation ajánlása alapján állítottuk fel [144]. A statisztikai elemzéskor a több, mint 60ml/perc/1,73m2 számított glomeruláris filtrációs ráta mellett észlelt anaemiát vettük figyelembe [145]. A polyuria-polydipsia értékelésekor kórosnak tekintettük, ha a gyermek 6 éves kora után éjszaka rendszeresen (hetente több alkalommal) felkel vizelni vagy bevizel, illetve felébred a szomjúságra. A hypertonia diagnózisát a National High Blood Pressure Education Program ajánlása alapján állítottuk fel [146]. Az ametropia statisztikai elemzéskor a két csoport közötti korkülönbség miatt a 14 éves korig manifesztálódó a,etripoiát értékeltük, a 14 évesnél fiatalabb, normális szemészeti státuszú betegeket kizártuk az elemzésből. A krónikus
32
veseelégtelenség stádiumait a National Kidney Foundation ajánlása alapján határoztuk meg [4].
5.2 Laboratóriumi módszerek A
laboratóriumi
eljárások
során
első
lépésben
a
betegektől
illetve
hozzátartozóiktól vett perifériás vérmintákból DNS-t izoláltunk. A vizsgálni kívánt szakaszt specifikus primerek (Integrated DNA Technologies, Inc., Coralville, Iowa, USA) segítségével polimeráz láncreakcióval (PCR) felsokszoroztuk. A PCR elegy összetételét, a PCR programot valamint a használt primerek szekvenciáját és protokollját a 7., 8. és a 9. táblázat mutatja. A pontmutációt Sanger szekvenálással (3500 Genetic Analyzer, ABI), restrikciós fragmenthossz-polimorfizmus (RFLP) módszerrel, a heterozigóta deléciókat Quantitative Multiplex PCR of Short Fluorescent Fragments (QMPSF), azaz rövid fluoreszcens DNS szakaszok kvantitatív multiplex felsokszorozással vagy Multiple Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA), azaz többszörös, ligáció-függő felsokszorozás módszerrel vizsgáltuk. A direkt szekvenálás során az amplifikált DNS szakaszokat Exosap enzimmel tisztítottuk (Affymetrix, Santa Clara, CA, USA), ami a PCR reakció után visszamaradt egyszálú DNS molekulákat hasítja szét (5l PCR termék és 1l Exosap enzim elegyét 30 percig 37oC-on, majd 15 percig 80oC-on tartjuk). Ezt a lépést követi maga a szekvenálási reakció, amit BigDye termékkel végzünk (ThermoFischer Scientific Inc Waltham, MA USA). Az elegy összetételét, a reakció paramétereit és a primerek szekvenciáját és kondícióját a 9., 10. és 11. táblázat mutatja. A reakció után a megmaradt festék kimosása céljából újabb tisztítás történt, melyet BigDye XTerminator solution-el végeztünk (ThermoFischer Scientific Inc Waltham, MA USA). Direkt szekvenálást követően a kromatogram analíziséhez a Sequencher programot használtuk. Az RFLP módszer során az amplifikált DNS szakaszt és a restrikciós enzimet 30 percig 37°C-on inkubáltuk (New England Biolabs Inc., Ipswich, MA, USA). Az azonosított mutációt ismételt vérvételből validáltunk.
33
7. táblázat: A polimeráz láncreakcióhoz használt elegy összetétele. Immomix - Bioline, London, Anglia. F, forward; R reverz elegy összetétele
mennyiség
F primer
0,2µl
R primer
0,2µl
ImmoMix
5µl
desztilált víz
4,6µl
DNS minta
100ng
8. táblázat: A polimeráz láncreakció paraméterei. a.h., annealing hőmérséklet; mp, másodperc; p, perc hőmérséklet (°C)
idő
ciklus száma
98
5p
1
95
40mp
a.h.
30mp
72
40mp
72
5p
35
1
9. táblázat: A polimeráz láncreakciókhoz használt primerek és kondíciók. a.h., annealing hőmérséklet hossz exon
F primer
R primer
a. h. (°C)
(bp) NPHS2 gén 1.exon
GACCCGCAGCGACTCCACA
TGACCCTTTCCACCTTATCTGACG
433
58
2.exon
CTGGTCCCCACTACCTTT
ATTCCACATGGAGCAATAAC
411
58
3.exon
TCAAAATTCTGTCTATGGGT
CCATTGGTCCTAAGCTAA
394
58
4.exon
GAATAATCCCTGTTTATACCT
CTTTGCACTCTGTTAATTG
468
54
5.exon
TTAAATAAAGGGTAGGCCAA
GCAACCTCCTAACTAGCTATG
482
58
6.exon
CCTTAGTACAGAACAATGGC
TGGCTGTAAGATATTAGGTG
306
58
7.exon
CCTTGGAGATCTGCCTACTTT
TGCCCAGTGCCTAATGA
355
58
8.exon
GTGCTTGCCACATAGTAGATG
CTGCCTTCTCTGTCATTACAT
578
58
1-2.exon
GAAAAGCAGGTGGCAGAGAC
GTCATCGCTGAGGTCACAGG
601
57
3-4.exon
GGGACCCTGCTAGAGGTAAG
TCAGGAACACACACCCTTCC
582
55
NPHS1 gén
34
5.exon
CCACCCTGAGGACTTCCAG
AGCTTCATGCTTGCATCCC
252
57
6-7.exon
GGTGACATCCCCACCTCTTC
CTGGAGACAGGGACAGGC
588
67
8.exon
ACTGCAGTGGCTGAAGGTG
CCAGTAGGCATAATTTGGGG
358
60
9.exon
CCAGTCCTGTTCTGTCTGGG
CCCTTCCCTATCCACGAGTC
304
55
10-11.exon
TGGACTCAGGCCTCTAGCAC
TCCAAGATTGCCCAAGATTC
518
55
12-13.exon
AACCCAGTGGGCAGGGTAGGGG
GACATGCGTGGAGGGGGCGA
668
68
CCTAGTGCCTCTCCAGCC
GAGTAGTTTAGGGTCAAGAAGG
288
65
15-16.exon
TTAACCCTTGAACCTGTGCC
AGCTCCCACAATGAGGAGAC
523
55
17.exon
TAAGACATCCCTCCCACCTG
CCCAAGGAACTCACAGTCAAG
279
55
18-19.exon
ACAGAAGGGACAATTTGGGC
CCTTCTCTGCAGGGACTCAG
589
55
TGGATGCATAGATGATTCCAAG
TTTCAGAAACATGGGCAGC
319
55
GGGAAAACCTGGACAGAATC
CAGTAACTCATCATAAAAGGGGAATA
541
55
ATGAATCTAATAGGCTTAAGAAGAGG
CAGAGGAGGTAGGGTCAGAGAC
227
55
24-26.exon
TCAGGGCTACACTTTCTCGG
ATCAACCTGATGCTAACGGC
631
55
27-28.exon
CAGGTTGATCATTGCCCTTC
GCTGGCCCTAACTAATACAAGC
465
55
GGCCCAGGCTGTAATGAG
TTAAGCAGGGGCATGTATCC
294
55
8.exon
CCTTGGGGCAGAATCCTC
GAAAAACTAAACACATGGCTGACT
402
59
9.exon
GTTGGGCCTGGGGGACTG
GGGACCTGGCTTATCTCTTCATTT
520
60
2-3.exon
GACAGAGGGCCTGGAGGGAAACA
GGGCGCCGGGAGTCACAAA
626
60
4-5.exon
CCCGGATGTGCCTGGCTGTTC
GCAAAGGCCTGGAGGCAAATGG
670
60
6-7.exon
CTTCCACCAGTCACCCCCACTCTC
TGCCCTAGGAAGCACCCAAAATAG
564
66
8-9.exon
TTTGGGGCCTCAGTAACTATTTTG
CTTTGGATACAGCCTGGGTTTTAG
697
66
10.exon
AGTCCCTGAGCCCCTACCCACAAA
CACAGGCTGACGGCAAAAAGAGAT
526
66
11-12.exon
GGGGTTAGGGGCTTGGGATAGAAC
CCACCCACTGGCATAGATGTGACA
626
66
13-14.exon
GAGTTCTAGGGGCATGATTTGTCC
GTACTGCCCATAACCCCACCTCTC
621
66
15-16.exon
CTTGTTGAGGGGATAGGGGTGATA
GAGAGCAGGCCTTGATCTGTCTAC
679
66
17.exon
GGGGCGACATAGTGTTGATGAAGA
CAGACCCCTGCTATCCCTCAAGTC
575
66
18.exon
GGTGTGGGACTTGAGGGATAGCAG
GGAGGGAACAAGGGGCAGAAGAGT
597
66
19.exon
GAGCGCCAGGCCACCTTTGAAC
AGACTGCTGAGTGCCCCTCGTG
649
66
20.exon
GGGCGCCGCTGTGACCTCT
TCATCCTGGTGGCAAGAAGTAGCA
758
61
21-22.exon
CAGCGTGGCCAGTGGGGATTC
GATGGGCACTGCTGCGGATTTG
814
66
23.exon
GGCCGGTGCCAACTGTGT
AGAGGCTAAGCCCTGGAGATAAGAC
547
66
24.exon
CCCTCCTGCAGATCCCTGGTTAGAT
CAGGGATGGCAGGCAGGAAAGATT
431
66
25.exon
AGCCAGCGGGGCCAGGGTAG
GTCGAGCTGCCGCAGTGTGAGATT
699
66
14.exon
20.exon 21-22.exon 23.exon
29.exon WT1 gén
LAMB2 gén
35
26-27.exon
CGGTGCGGAAGGGCCTAAGAATAC
GCGGCTGCCCATCCTCATCTC
759
66
28.exon
ACACCCTGAGCCTGACAGACAATAAA
AGGAGCCAGTCAAGGGATCATAAAC
593
66
29.exon
TGTTCTTGAGTCTGAGCCCCTTGTA
GCTGCCTGTACTGTCTCTGCCTTCT
502
66
30.exon
GGTGCGATTGCAGAGCGAGTCC
CTGCCATGGGTGAGCCAAAGGTT
415
66
31.exon
CAGGAGCTGGGCTGAGGATGAGAAA
CAGCTAGGGCCTTCACCGTCTGGTA
548
66
32-33.exon
GGAAATAGTCTGGCAGCCTCTACAG
TGGGGGTTCACACTGGTTTATTG
645
66
1.exon
ACCGTCCCTCCCTTTTCTC
CCTCCAAGATGGGACCTGAG
242
57
2.exon
GGAGGTCCACCACCTTTCTT
CTTTGGGGATCTCCCTCTCT
437
57
3.exon
GCCTTTTCCCTCCACTCC
AGAGGCTGGACAAAGAGCAG
420
63
4.exon
GCTGAGGAACTTGGGAGAGA
ATAGGTTGGGCTCTGGACCT
299
64
5.exon
GGCTCCTCATCCCTCCTTAT
GGACCTGGGCTTTGCTACTA
367
57
6.exon
GCCCTTAGAAGGGGAGTCTG
GCCCTTAGGAACCCACTCTC
271
57
7.exon
GTCCCATAGGGGTGCAGAG
TGGCTATGCATGTGGTGTTT
389
57
8.exon
TGCCCCACCATCTCTTTCTA
CCTGGTTTTAGAAGCCTCGTT
386
57
9-10.exon
CACAGAGCTCTTTCCTCTCCA
TCTTCCAAGCAGTGTCAGC
564
57
11.exon
GACACCTGCGCCTGAGAC
AGAGCCTTCGAGCGACCA
326
57
12.exon
CCAGGGGAGGTCTTTTCTGT
GTCGTGGGATGGGGTGAG
311
57
1.exon
GACCACCGCAAGAGAACATT
GGCAAGCTCCCAGGATTAGG
323
67
2.exon
TCTAGGTAGCGGGTATATG
TTAGGTTGGTTTCTTCTACA
375
51
3.exon
GCCTTGCCTGCTCAACG
AGACTTAGCAAGCCTGTTCG
314
51
4.exon
AATCTAATTTATTTCCCTAAGATA
GGCAGAGACTATGACTTACAC
242
55
5.exon
GGGATATTCATGTATATGTAGAAG
TGCATTTTAAGAATCTGTAATAC
388
55
6.exon
GTTAGGCAGAATACATAGGG
GCAAATTCTATATCTCAAGTCA
398
55
7-8.exon
CTAAATTCCCATCTATGCTCA
AATGTTTCCAAGTCCTCAAGT
895
60
9.exon
TTTGGGTTATAGTTACTCTAGTG
CAAAGAGATGTGAGATTCAAC
296
55
10.exon
ATCTATATTGGCGCTTCTAT
CCAAATTCTGCCTTAGTTA
413
51
11.exon
GCCGAATTCACAAAAGACAG
TTGGGAATTGGGGAGGAGTT
296
60
12.exon
GTGTAGCCACTGTTAACTCTTT
GGTGAGTCAGAAACATGAGTA
325
55
13.exon
CAAACCATGAGGGATCT
GGATTTCCTTGTCAATAGA
365
55
14.exon
GGACTTGGTATGTGCTTATA
CCTGAGGTATCAAGAGTCTA
227
55
15.exon
TGTTTATTTGCCCAGATAGT
ACGCTATGCTTATTAGAATGTA
343
55
16.exon
CAGCACTACTGGGTGGTATAT
TTTGTTACCCATTTCCCTAC
369
55
17.exon
ATAGTTAAAAATGTGTTCCAGT
CAGAAACAGAAGATACAAGAT
330
50
18.exon
GCCTCCTTGCCCTTACTC
GGATAGGGATTGGGAGACAT
441
60
PAX2 gén
NPHP1 gén
36
19.exon
AAGGACTTGTTACTACTTGG
ACTGCAAATATGGAGTTCAG
134
53
20.exon
GGCTTTTAGTTAATAGAGTTCACAGA
GGTTCCATCATTTTATTCACG
429
55
2.intron
ACACAGGCAATTCCTCACA
ACTTGATCAGGGAGGAGAGTG
400
53
18.intron
CTAATACATCAGGGTCAATA
CCAAGCTGGACTGTC
300
53
804H10
TGAAGGTAGTGTTTGAGAGG
GCCCATTTTGACAGTTTTG
142
53
GACGTTACTCAGAATCCTTTTGC
ATGTTCCTTGGTGAGTGTGG
389
55
AHI1 gén 16.exon
10. táblázat: A szekvenálási reakcióhoz használt elegy összetétele. F, forward; R, reverz elegy összetétele
mennyiség
F vagy R primer
1µl
BigDye enzim
1µl
5x puffer
2µl
desztilált víz
5µl
amplifikált DNS termék
50-100ng
11. táblázat: A szekvenálási reakció paraméterei. mp, másodperc; p, perc hőmérséklet (°C)
idő
ciklus száma
96
5p
1
96
30mp
30
60
60mp
60
5p
1
Szteroid-rezisztens nephrosis szindróma miatt gondozott betegek Izolált szteroid-rezisztens nephrosis szindróma vagy nephroticus mértékű proteinuria miatt gondozott betegeknél, focalis segmentalis glomerusclerosis vagy minimal change betegség esetén, amennyiben a nephrosis szindróma nem az élet első napjaiban igazolódott, az NPHS2 gén nyolc exonját (n=43) és hasítási helyeit szekvenáltuk.
Felnőttkori
nephrosis
szindrómában 37
az
NPHS2
gén
p.R229Q
polimorfizmusát RFLP módszerrel, a p.V290M mutációját a 7. exon direkt szekvenálásával (n=6) vizsgáltuk (12. táblázat). Ha nem igazolódott NPHS2 mutáció, akkor congenitalis és infantilis formában, focalis segmentalis glomerusclerosis vagy minimal change betegség esetén az NPHS1 gén 29 exonját (n=4) és hasítási helyeit szekvenáltuk. Gyermekkori formában az NPHS1 gén gyakori misszensz mutációit szűrtük a 14., 22. és 24. exon direkt szekvenálásával (n=13). Lányoknál izolált gyermekkori formában, illetve fiúknál genitália rendellenesség társulásakor, focalis segmentalis glomerulosclerosis vagy diffúz mesangialis sclerosis esetén a WT1 gén 8. és 9. exonját (n=20) és hasítási helyeit vizsgáltuk. Szemérintettség tásrsulásakor a LAMB2 gén 33 exonját (n=1) és a PAX2 gén 12 exonját és hasítási helyeit (n=6) szekvenáltuk. Az NPHS2 és a WT1 gén szekvenálásának egy része korábban két külföldi laboratóriumban történt (INSERM U983, Hôpital Necker-Enfants Malades, Párizs és University of Michigan, Ann Arbor, MI).
12. táblázat: A restrikciós fragmenthossz polimorfizmus technikánál alkalmazott restrikciós enzimek. bp, bázispár restrikciós enzim
felismert régió
vizsgált gén
ClaI
]ATCGAT[
NPHS2
MboII
]GAAGA[
LAMB2
vizsgált variáns c.686G>A p.R229Q c.724A>T p.I242F
vad szakasz hossza (bp)
hordozó szakasz hossza (bp)
196, 284
480
170, 527
697
Az NPHS2 gén c.868G>A p.V290M mutáció vizsgálatát két kohortban végeztük el: 83 főleg Európából és Észak-Afrikából származó betegnél (francia kohort) és 95 főleg Olaszországból, Törökországból, Németországból és Lengyelországból származó betegeknél (PodoNet kohort). A francia kohort esetén a betegek 14 és 70 év közöttiek voltak (átlag 29 év), a PodoNet kohort esetén 14 és 40 év közöttiek (átlag 19 év). A francia kohort genetikai vizsgálatát részben a munkacsoportunk, részben a párizsi INSERM U983, Necker Hospital munkatársai végezték az NPHS2 gén 7. exonjának direkt szekvenálásával. A PodoNet kohort betegeinek genetikai vizsgálata különböző külföldi laboratóriumokban készült. A p.V290M mutációt hordozó betegek és családtagjaik illetve az FN6 család haplotípus analízisét az NPHS2 génhez közeli régióban elhelyezkedő D1S3760, 38
D1S215, D1S3759 és D1S2751 markerek segítségével végeztük el. A PCR reakcióhoz fluorescens technikával jelölt reverz primereket használtunk, majd az amplifikált szakaszokat kapilláris elektroforesis módszerrel választottuk szét (3500 Genetic Analyzer, ABI) (13. táblázat). Az eredményeket a GeneMapper software (ABI) segítségével értékeltük. A haplotípus frekvenciákat Fischer exact teszttel hasonlítottuk össze.
13. táblázat: A haplotípus analízishez használt markerek. F, forward; R, reverz
marker
F primer
R primer
D1S3760
GGAGTATGACGTGGAG
D1S215
GACACAGGTAGGTTAGAAGGATG
D1S3759
CTTGTAAAGGCTTAGGAATG
D1S2751
TCAGTGGTTCCCCAGGAC
ACCAACAGTTTATCACAG (5’ végen 6-FAM jelöléssel) TGTCTTGGTGAATTGACCCT (5’ végen NED jelöléssel) AGGCAGTCACAGTAGAGGT (5’ végen VIC jelöléssel) ATTTCTGCCCTCTGGTAAGC (5’ végen PET jelöléssel)
annealing hőmérséklet (°C) 58 58 58 58
Az NPHS2 gén p.R229Q polimorfizmusának allélfrekvencia-vizsgálatakor 212 magyar egészséges, vagy nem nephrosis szindróma miatt gondozott személynél végeztük el a polimorfizmus szűrését, az 5. exon szekvenálásával vagy a ClaI restrikciós endonukleáz segítségével restrikciós emésztéssel (12. táblázat). Három p.V290M mutációt hordozó nephrosis szindrómás gyermek összesen 7 egészséges, heterozigóta p.V290M mutációt hordozó hozzátartozójánál szűrtük a p.R229Q polimorfizmust. A V290M és a p.R229Q allél frekvenciájának meghatározásához a PubMed online adatbázisból származó adatokat használtuk fel. A LAMB2 c.724A>T p.I242F variáns szűrését az MboII restrikciós endonukleáz segítségével 237 magyar egészséges, vagy nem nephrosis szindrómás beteg személynél végeztük el (12. táblázat). Mutációnak akkor tekintettünk egy ismeretlen variánst, ha >100 egészséges személy nem hordozta és a predikciós programok (PolyPhen-2, SIFT) patogénnek vélményezték. Podociták izolálásához friss humán vizeletet gyűjtöttünk steril csőbe, majd 10 percig 2000 r.p.m sebességgel lecentrifugáltuk. A pelletet RPMI médiummal kétszer 39
átmostuk, majd RPMI médiumba szuszpendáltuk. A sejteket I-es típusú kollagénnel fedett Lab-Tek plate-ben növesztettük (37°C, 7%-os CO2 tartalom). A médiumot két naponta cseréltük. Majd további vizsgálatok elvégzése céljából egy külföldi laboratóriumba küldtük (INSERM U983, Hôpital Necker-Enfants Malades, Párizs). Nephronophthisis miatt gondozott betegek A nephronophthisis miatt gondozott betegeknél az NPHP1 homozigóta deléció szűrését az NPHP1 gén 2-es és 18-as intronjának, valamint a 7-es és 19-es exonjának felsokszorosításával végeztük (n=26). Az amplifikáció sikerességének kontrolljaként egy olyan genomi régiót alkalmaztunk, mely a klasszikusan deletált szakaszon kívül helyezkedik el (804H10), így a deléciót hordozóknál is igazolja, hogy az amplifikáció elmaradása nem a DNS minta hibájából fakad. A betegek DNS mintái mellett pozitív kontrollként ismerten NPHP1 homozigóta deléciót hordozó, negatív kontrollként egészséges személyek mintáit használtuk. Homozigóta deléció esetén a vizsgált intronok és exonok nincsenek jelen, így a gélképen kizárólag a 804H10 kontroll termék jelent meg (8. ábra). NPHP1 homozigóta deléciót hordozónak tekintettük azokat, akiknél a négy vizsgált régió (2. és 18. intron, 7. és 19. exon) deléciója két különböző időpontban végzett vizsgálat során igazolható volt.
8. ábra: Egy kontroll személy (bal oldali kép) és egy NPHP1 homozigóta deléciót hordozó beteg (jobb oldali kép) polimeráz láncreakciót követő gélképe. Az NPHP1 homozigóta deléciót hordozó betegnél az NPHP1 gén 12. és 18. intron, valamint a 7. és 19. exon nem amplifikálható, ugyanakkor látható a 804H10 kontroll szakasz.
40
Azoknál a betegeknél, akiknél nem igazolódott homozigóta deléció, második lépésként az NPHP1 gén heterozigóta delécióját vizsgáltuk MLPA és QMPSF módszerrel (n=16). Akiknél heterozigóta NPHP1 deléció igazolódott, a másik allélon feltételezett pontmutáció kimutatása céljából az NPHP1 gén 20 exonjának és hasítási helyeinek direkt szekvenálását (n=7) végeztük el (3500 Genetic Analyzer, ABI). Az MLPA és QMPSF módszerrel készült vizsgálatokat Dr. Jávoszky Eszter végezte. Két betegnél az MKS3 mutáció azonosítása egy külföldi laboratóriumban történt (INSERM U983, Necker Hospital, Párizs). Az AHI1 gén p.R830W variáns vizsgálatát a 19 NPHP1 mutációt hordozó betegnél végeztük el. A GJB2 gén szekvenálását a II.Sz. Gyermekklinikán végezték. Vesehypoplasia,
autoszomális
tubulointersitialis
vesebetegség
és
autoszomális recesszív policisztás vesebetegség miatt gondozott betegek A vesehypoplasia miatt gondozott betegeknél a HNF1B (n=14) és a PAX2 gén (n= 6) mutáció szűrését végeztük el, 8 betegnél HNF1B, 1 betegnél PAX2 mutáció igazolódott. Az autoszomális domináns tubulointerstitialis vesebetegség miatt gondozott betegeknél 2 esetben az UMOD, egy esetben a HNF1B gént vizsgáltuk. Annál a betegnél, akinek a veseérintettségéhez hyperuricaemia társult az UMOD génben, akinek a veseérintettségéhez diabetes mellitus társult, a HNF1B génben azonosítottunk kóroki mutációt. A HNF1B és az UMOD gén vizsgálatát Dr. Jávorszky Eszter végezte. Az autoszomális recesszív policisztás vesebetegség miatt gondozott gyermekeknél a PKHD1 gén vizsgálata a Debreceni Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet, Molekuláris Genetika Laboratóriumban készült. A 19 beteg közül 14 betegnél azonosítottak legalább egy PKHD1 mutációt. A további hét betegnél egyik vizsgált génben sem igazolódott mutáció.
41
5.3 Statisztikai elemzés Az
adatokat
a
Statisztika
12.0
programmal
elemeztük.
Statisztikailag
szignifikánsnak a p0,05 értéket tekintettük. A folytonos változók eloszlását ShapiroWilk teszttel vizsgáltuk. A nem normál eloszlású változókat két csoport között a MannWhitney U teszttel hasonlítottunk össze. A kontingencia táblák vizsgálatához a Fischer exact tesztet használtuk.
42
6
EREDMÉNYEK
A krónikus veseelégtelenség etiológiáj a a Semmelweis Egyetem, I.sz. Gyermekklinikán gondozott gyermekek körében. A gyermekkori krónikus veseelégtelenség etiológiájának meghatározásához 88 családból származó, 2002 és 2012 között végstádiumú veseelégtelenségig progrediált 94 gyermek adatait vizsgáltuk. Betegségük végstádiumú veseelégtelenségig 0,6 és 18 éves kor között progrediált. A vizsgált időszakban 62 gyermeknél történt vesetranszplantáció, négy esetben preemptív volt. Egy betegnél kombinált vese- és májtranszplantáció volt szükséges. Négy beteg transzplantáció előtt elhunyt. A vizsgált 88 család közül ötben volt a betegség familiáris megjelenésű, két vagy három gyermek érintettségét okozva: három család Alport szindróma, egy nephronophthisis és egy szteroid-rezisztens nephrosis szindróma miatt állt gondozás alatt. Huszonhat családban (30%) okozta szteroid-rezisztens nephrosis szindróma a végstádiumú veseelégtelenséget. Öt családban a nephrosis szindrómához extrarenalis tünetek társultak (Galloway-Mowat n=3, Denys-Drash n=1, idegi halláscsökkenés n=1). Kilenc családban (10%) a végstádiumú veseelégtelenség a nephronophthisis talaján alakult ki 7-18 éves korban. Két beteg fenotípusa Joubert szindrómának, egy gyermeké Bardet-Biedl szindrómának megfelelő volt. Tizenkét betegnél izolált vese hypoplasia (14%), hét gyermeknél (8%) CAKUT igazolódott. Hat családból (7%) kilenc betegnél Alport szindróma okozta a végstádiumú veseelégtelenséget. Autoszomális recesszív policisztás vesebetegséget csak három esetben találtunk (3%). Hat családnál (7%) glomerulonephritist diagnosztizáltak. Tizenöt betegnél egyéb betegség (17%), három betegnél ismeretlen ok (3%) állt a veseelégtelenség hátterében. Eredményeink alapján a végstádiumú veseelégtelenséghez az esetek közel felében monogénes betegség vezet. A szteroid-rezisztens nephrosis szindróma és a nephronophthisis jelentőségét mutatja, hogy az összes eset 40%-áért felelősek (9. ábra).
43
9. ábra: A gyermekkori végstádiumú veseelégtelenséghez vezető állapotok az I. sz. Gyermekgyógyászati Klinikán gondozott 88 család alapján. ARPKD, autoszomális recesszív policisztás vesebetegség; CAKUT, vese és húgyutak fejlődési rendellenességei. Adatok ábrázolása: családok száma; százalék
44
Online regiszter létrehozása szteroid-rezisztens nephrosis szindróma és cisztás vesebetegség miatt Magyarországon gondozott betegek részére. Kialakítottunk egy online regisztert a Magyarországon szteroid-rezisztens nephrosis szindróma vagy cisztás vesebetegség miatt gondozott betegek számára. Az online kérdőívek kitérnek az általános gyermekgyógyászati és családi anamnézisre, az érintett családtagok adataira, a betegség kialakulására vonatkozó információkra, a renalis és extrarenalis tünetekre, a vesefunkciókra, a szövettani vizsgálat eredményére. Tartalmazza az alkalmazott kezelés részleteit és a betegség lefolyásának adatait. Emellett rögzítettük a mutáció-szűrés analízisének eredményét (10. ábra). A regiszter jelenleg 81 szteroid-rezisztens nephrosis szindróma miatt és 141 cisztás vesebetegség, közülük 26 nephronophthisis miatt gondozott beteg adatait tartalmazza.
10. ábra: Az online adatbázis szteroid-rezisztens nephrosis szindróma kérdőívei.
45
A szteroid-rezisztens nephrosis szindróma kialakulásáért felelős NPHS1, NPHS2, WT1 és PAX2 gének szűrésének bevezetése Magyarországon . NPHS2 mutációk Negyvenkilenc gyermek közül 12 gyermeknél találtunk NPHS2 mutációt (14. táblázat). Az azonosított mutációk közül a p.E264* nonszensz mutáció korábban nem volt ismert. Öt gyermek összetett heterozigóta, két gyermek homozigóta volt NPHS2 mutációkra. Egy gyermek összetett heterozigóta volt az p.R229Q polimorfizmusra és egy mutációra, egy beteg homozigóta p.R229Q-t hordozott. Négy gyermek esetében csak egy heterozigóta mutációt találtunk. Három beteg hordozta az p.R229Q polimorfizmust heterozigóta állapotban, transz-asszociált variáns nélkül. A mindkét allélon NPHS2 mutációt hordozó betegek fenotípusa rendszerint megfelelt az NPHS2-asszociált irodalmi fenotípusnak, a nephrosis szindróma három hónapos és öt éves kor között jelentkezett, és öt esetben már végstádiumú veseelégtelenséghez vezetett még 12 éves koruk előtt (2,5 és 11 éves kor között). A heterozigóta p.R229Q polimorfizmust és a p.A284V mutációt hordozó beteg (VM311) fenotípusa enyhébb, vesefunkciója 14 évesen normális. Immunszuppresszív kezelés mellett egyik mutációt hordozó gyermek sem került remisszióba, vesetranszplantációt követően egy betegnél sem észleltük a betegség kiújulását. A homozigóta p.R229Q polimorfizmust hordozó beteg fenotípusát a homozigóta p.R229Q polimorfizmus vizsgálata című fejezetben ismertetem. A négy heterozigóta mutációt hordozó beteg lehet véletlenül azonosított hordozó, és előfordulhat, hogy a másik allélon öröklődő mutációt nem találtuk meg. Két beteg (VM70, VM71) fenotípusa megfelelt az NPHS2-asszociált fenotípusnak. Ugyanakkor a harmadik beteg (VM84) nyolc hét cyclosporin terápia mellett 1,5 éve teljes remisszióban van, proteinuriája hat hónapja immunszuppresszív kezelés nélkül is normális maradt. A negyedik betegben (VM259) pedig a WT1 génben azonosítottuk a kóroki mutációt. Az utóbbi két beteg esetében tehát nem NPHS2-mutáció volt a felelős a nephrosis szindróma kialakulásáért. A homozigóta és az összetett heterozigóta p.V290M mutációt hordozó fiatal felnőttek veseérintettsége lényegesen enyhébb volt a mindkét allélon trunkáns vagy p.R138Q mutációt hordozókéhoz képest. Tíz és 14 éves korban iskolai szűrővizsgálaton észlelt nephroticus proteinuriájuk ellenére, hypalbuminaemia és oedema a 21 éves fiúnál 46
(VM86) még nem jelentkezett, a nő beteg esetében (VM163) pedig csak 27 éves korban. Jelenleg, 21 és 31 éves korukban vesefunkciójuk normális (MDRD: 104ml/perc/1,73m2 és 84ml/perc/1,73m2). Fenotípusuk leírását a későbbiekben részletezem. Az NPHS2 mutációt hordozó betegek fenotípusát a 14. táblázat mutatja.
14. táblázat: NPHS2 mutációt hordozó betegek fenotípusa. A táblázatban látható betegek közül nyolc betegnél (VM1, VM83, VM161, VM162, VM164, VM86, VM163, VM311) az azonosított NPHS2 mutáció kóroki. Három betegnél az NPHS2 mutáció nem felelős a betegség kialakulásáért, közülük két betegnél (VM69, VM259) más génben igazolódott kóroki mutáció, egy betegnél (VM84) immunológiai forma okozta a nephrosis szindrómát. Két betegnél (VM70, VM71) az NPHS2 kóroki szerepe kérdéses. ESRD, végstádiumú veseelégtelenség; f, férfi; FSGS, focalis segmentalis glomerulosclerosis; MCD, minimal change betegség; n, nő; N, normális; NS, nephrosis szindróma; PU, proteinuria
beteg
nem
nukleotid-
aminosav-
eltérés
eltérés
c.413G>A het c.948delT het c.413G>A het c.790G>T het
p.R138Q p.A317Lfs*31 p.R138Q p.E264* p.R138Q p.R138Q p.R138Q p.G140*41 p.L156*11 p.A317Lfs*31 p.V290M p.V290M p.V290M p.R138Q p.R229Q p.A284V p.R229Q p.R229Q
PU
NS
kezdete
kezdete
(év)
(év)
FSGS
4
FSGS
vesefunkció
extrarenalis
(kor[év])
tünetek
4
ESRD (11)
-
4
4
ESRD (9,5)
-
FSGS
0,3
0,3
ESRD (6)
-
FSGS
1,5
1,5
ESRD (6)
-
FSGS
3
3
ESRD (9)
-
FSGS
9
-
N (21)
-
MCD
14
27,5
N (31)
-
MCD
5
-
N (14)
-
FSGS
7 hó
-
ESRD (33)
nystagmus, amblyopia
ESRD (2,5)
-
szövettan
VM1
n
VM83
f
VM161
f
VM162
n
VM164
n
VM86
f
VM163
n
VM311
f
VM69
f
c.686G>A hom
VM70
f
c.948delT het
p.A317Lfs*31
FSGS
0,7
0,7
VM84
n
c.413G>A het
p.R138Q
FSGS
5
5
N (6,5)
-
VM71
n
c.868G>A het
p.V290M
FSGS
3
6
ESRD (8)
-
VM259
f
c.413G>A het
p.R138Q
FSGS
4
-
N (5)
pseudohermaphroditismus
c.413G>A hom c.413G>A het c.419delG het c.467dupT het c.948delT het c.868G>A hom c.868G>A het c.413G>A het c.686G>A het c.851C>T het
NPHS1 mutációk Négy congenitális és infantilis nephrosis szindróma miatt gondozott betegnél az NPHS1 gén minden exonját, 13 gyermekkori kezdetű nephrosis szindrómában csak a gyakori misszensz mutációkat szűrtük. A tizenhét gyermek közül egynél azonosítottunk NPHS1 mutációt. A congenitalis nephrosis szindróma miatt gondozott gyermek 47
összetett heterozigóta volt egy ismert nonszensz (p.Y156*) és egy ismert misszensz mutációra (p.S350P). A gyermekkori formákban nem találtunk korábban leírt, gyakori mutációt. Az NPHS1 mutációt hordozó fiú két hetesen masszív proteinuria és oedema miatt került kórházba. Rendszeres albumin-pótlás mellett proteinuriája átlagosan 10g/l volt. Jelenleg három évesen vesefunkciója normális, de extrém mértékű fehérjeürítése miatt bilateralis nephrectomiája tervezett (15. táblázat).
15. táblázat:az NPHS1 mutációt hordozó beteg fenotípusa. f, férfi; N, normális; NS, nephrosis szindróma; PU, proteinuria beteg
nem
nukleotid-eltérés
aminosaveltérés
szövettan
PU kezdete
NS kezdete
vesefunkció (kor[év])
extrarenalis tünetek
VM303
f
c.468C>G het c.1048T>C het
p.Y156* p.S350P
-
2 hét
2 hét
N (3)
-
WT1 mutációk Tizenkilenc család közül ötben találtunk ismerten patogén heterozigóta WT1mutációt (16. táblázat). Két Denys-Drash szindróma miatt gondozott fiú és egy izolált nephrosis-szindróma miatt gondozott lány hordozott misszensz mutációt. Két család három érintett tagjában találtunk a 9. intronban ismert hasítási hely-mutációt. A Frasierszindróma miatt gondozott fiú (VM259) vizsgálata során azonosított mutációt (c.1228+4C>T) a korábban ismeretlen eredetű veseelégtelenség miatt gondozott édesanyjánál is megtaláltuk. A többi esetben a mutáció de novo alakult ki. Az irodalmi adatokkal összhangban jelentős különbség volt a WT1 mutációt hordozó betegek fenotípusában a misszensz és hasítási hely mutációt hordozók között. Míg a misszensz mutációt hordozók veseérintettsége diffúz mesangialis sclerosissal járt és két éves kor előtt veseelégtelenséghez vezetett, addig a hasítási helyen mutációt hordozók proteinuriája később került felismerésre, veseérintettségük szövettanilag focalis segmentalis glomerulosclerosis volt és az első évtizedben nem szorultak vesepótló kezelésre.
48
16. táblázat:WT1 mutációt hordozó betegek fenotípusa. DMS, diffúz mesangialis sclerosis; ESRD, végstádiumú veseelégtelenség; f, férfi; FSGS, focalis segmentalis glomerulosclerosis; KVE, krónikus veseelégtelenség; M, mater; n, nő; N, normális; NS, nephrosis szindróma; PU, proteinuria PU
NS
vesefunkció
kezdete
kezdete
(kor[év])
FSGS
4
-
N (5)
Frasier-szindróma (pseudohermaphroditismus)
+KTS↓
-
1
-
ESRD (17)
-
c.1180C>T het
p.A394W
-
0,2
0,2
ESRD (0,2)
f
c.1131T>A het c.1133C>G het
p.H377Q p.T378R
DMS
1,2
1,2
ESRD (1,2)
VM298
n
c.1187A>G het
p.D396G
DMS
0,3
0,3
ESRD (0,3)
-
VM292
n
c.1228+5C>T, het
+KTS↓
FSGS
13
13
KVE (13)
-
nukleotid-
aminosav
eltérés
-eltérés
f
c.1228+4C>T het
+KTS↓
VM259 M
n
c.1228+4C>T het
VM306
f
VM201
beteg
nem
VM259
szövettan
extrarenalis tünetek
Denys-Drash szindróma (hypospadiasis) Denys-Drash szindróma (hypospadiasis, szellemi elmaradás, cryptorchismus)
PAX2 mutációk A hat vizsgált beteg közül négy betegben azonosítottunk PAX2 mutációt (17. táblázat). Egy betegnél heterozigóta c.385insA, p.V129Sfs*52, három esetben heterozigóta c.76dupG, p.V26Gfs*28 mutáció igazolódott. Az irodalomban leírtaknak megfelelően a fenotípus súlyossága széles határok között változott. A p.V129Sfs*52 mutációt hordozó beteg veseérintettségét egy évesen észlelték, proteinuriája azonban csak 8 évesen igazolódott, vesepótló kezelésre 17 éves korától szorult. A p.V26Gfs*28 mutációt hordozó mindhárom beteg esetében észleltek proteinuriát, a veseérintettség észlelésének függvényében csecsemő- (VM69), öt (VM301), illetve 21 éves korban (VM269). Vesepótló kezelésre 13 (VM301), 21 (VM269), illetve 33 évesen (VM69) szorultak. Szövettani vizsgálat két esetben történt, focalis segmentalis glomerulosclerosist igazolt. Mind a négy betegnél a vesebetegséghez PAX2 mutációnak megfelelő szemérintettség társult. Egyikőjük esetében (VM301) másfél éves korban myopia, kancsalság, majd később a szemfenéki képen peripapillaris atrophia igazolódott. Az egyik betegnél (VM269) mindkét oldalon halvány, életlen szélű, extrém módon excavált papilla, jobb oldalon fundus szerte durva pigmentáció látszott. Két betegnél (VM27, VM69) „morning glory anomáliát” mutattak ki. A VM69 beteg részletes fenotípusát az NPHS2 homozigóta p.R229Q patogentitásának vizsgálata kapcsán ismertetem.
49
17. táblázat: PAX2 mutációt hordozó betegek fenotípusa. ESRD, végstádiumú veseelégtelenség; f, férfi; FSGS, focalis segmentalis glomerulosclerosis; n, nő; NS, nephrosis szindróma; PU, proteinuria beteg
nem
nukleotideltérés
aminosaveltérés
szövettan
PU kezdete
NS kezdete
vesefunkció (kor[év])
extrarenalis tünetek
VM27
n
c.385insA, het
p.V129Sfs*52
-
8
-
ESRD (17)
szemérintettség
VM301
n
c.76dupG, het
p.V26Gfs*28
FSGS
7
-
ESRD (13)
szemérintettség
VM269
f
c.76dupG, het
p.V26Gfs*28
-
21
-
ESRD (21)
szemérintettség
VM69
f
c.76dupG, het
p.V26Gfs*28
FSGS
0,6
-
ESRD (33)
szemérintettség
Összességében négy szteroid-rezisztens nephrosis szindróma vagy nephroticus mértékű proteinuria kialakulásáért felelős gén szűrésének bevezetése során 57 családnál végeztünk genetikai vizsgálatot, közülük 18 családban (32%) azonosítottunk kóroki mutációt (11. ábra).
11.
ábra:
Szteroid-rezisztens
nephrosis
szindróma
vagy
nephroticus mértékű proteinuria miatt gondozott beteg genetikai vizsgálata során azonosított kóroki mutációk. Adatok ábrázolása: családok száma; százalék
Az NPHS2 p.V290M mutáció szerepének vizsgálata felnőttkori nephroticus mértékű proteinuriában. Vizsgálataink során három esetben azonosítottunk p.V290M mutációt. Közülük egy esetben heterozigóta formában, mely önmagában nem kóroki, de más nem azonosított mutációhoz való társulása nem kizárt. A homozigóta és a compound heterozigóta 50
p.V290M hordozó betegek fenotípusa eltér az irodalomban leírt NPHS2-asszociált fenotípustól, ilyen enyhe lefolyású nephrosis szindróma NPHS2 mutációt hordozók között ez idáig nem volt ismert. A homozigóta p.V290M mutációt hordozó VM86 beteg nephroticus mértékű proteinuriáját 9,7 éves korában iskolai szűrővizsgálatkor észlelték (tartomány: 3104mg/m2/óra, n=119 mérés). Proteinuriája változó mértékben perzisztált (átlag 34mg/m2/óra), ugyanakkor szérum albumin szintje csak egy alkalommal volt 30g/l-nél alacsonyabb, oedema soha nem alakult ki (12. ábra). Tizenhat éves korában végzett szövettani vizsgálata focalis segmentalis glomerulosclerosist mutatott. Jelenleg, 21 évesen, vesefunkciója normális (MDRD: 104ml/perc/1,73m2). A compound heterozigóta p.V290M és p.R138Q mutációt hordozó nőbeteg (VM163) esetében proteinuria szintén szűrővizsgálat során igazolódott 14 éves korában, mely változó mértékben perzisztált (átlag 35mg/m2/óra, tartomány: 1-228mg/m2/óra, n=91 mérés). Szövettani vizsgálata 17,6 évesen minimal change elváltozást mutatott. Hypalbuminaemia (<30g/l) 24, oedema 27 éves korában jelentkezett először (12. ábra). Huszonnyolc évesen, terhessége 34. gestatios hetében, súlyos oedemát észleltek, emiatt sürgős sectio volt szükséges. A terhesség befejezését követően oedemája néhány napon belül megszűnt. Jelenleg, 31 évesen, vesefunkciója normális (GFR: 84ml/min/1,73m2, MDRD).
51
12. ábra: VM86 és VM163 beteg proteinuriája és szérum albumin szintje az életkor függvényében. se, szérum
A p.V290M mutáció az NPHS2 mutációk 16 százalékát adta, tehát a magyar populációban gyakori. Az általunk vizsgált két betegnél enyhe, felnőttkori nephroticus mértékű proteinuriát okozott, és magas gyakorisága miatt a magyar kohortban fontosnak bizonyult. Európai felnőttkori nephrosis szindrómában betöltött szerepének vizsgálata céljából allélfrekvenciáját két külföldi, késői nephrosis miatt gondozott kohortban is vizsgáltuk. Míg a francia kohortban 83 francia vagy olasz beteg közül egy esetben sem azonosították, a PodoNet kohortban 95 beteg közül 2 beteg hordozott NPHS2 p.V290M mutációt: az egyikük, egy német beteg compound heterozigóta formában, a másik 52
allélon egy splice site mutációval (c.451+3A>T, 3.intron) társultan, másikuk egy török beteg heterozigóta formában. Így a PodoNet szteroid-rezisztens nephrosis kohortjában az allélfrekvenciája 1,1% volt. A
mindkét
allélon
NPHS2
mutációt
hordozó
betegek
körében
a
V290M
allélfrekvenciája magas, 10% (11/124) [24, 62, 65, 147, 148], de irodalmi adatok és a fenti eredmények alapján a mutáció kizárólag Kelet- és Közép Európában fordul elő. Így felmerül, hogy a p.V290M mutáció egy alapító mutáció. Ennek vizsgálata céljából a három p.V290M mutációt hordozó beteg szüleinek 12 allélját tipizáltuk a D1S3760, D1S215, D1S3759 és D1S2751 markerek segítségével. A vizsgált 530kb hosszú régióban a négy esetben a haplotípus azonos volt. Ugyanakkor a nyolc, p.290V podocint kódoló allél közül hét különböző volt egymástól és a p.290M alléltól is (13. ábra). Mindezek alapján a vizsgált markerek informatívak, és azonosságuk a p.V290M allélokon (4/4 vs. 1/8; p=0,01) arra utal, hogy a p.V290M egy alapító mutáció.
13. ábra: Az NPHS2 p.V290M mutációt hordozó betegek szüleinek haplotípus analízise. A bal szélső oszlopban látható markerek citozin, adenin (CA) repetitív szekvenciát tartalmazó szatellita régióhoz kötődnek. Az egyes allélok a CA ismétlődésének száma alapján különíthetőek el. Az ábrán látható számok a talált CA ismétlődések számára utalnak. A legrövidebb szakaszt 1-gyel, a leghosszabbat 8-cal jelöltük. A közös allélt kék színnel ábrázoltuk.
53
A homozigóta NPHS2 p.R229Q patogenitásának vizsgálata Vizsgálatunk
során
öt
nephrosis
szindróma
miatt
gondozott
betegnél
azonosítottunk p.R229Q polimorfizmust, négy esetben heterozigóta (VM140, VM165, VM166, VM273), egy esetben homozigóta formában (VM69). Kétszáztizenkét magyar kontroll személyből 13 személynél találtunk p.R229Q-t heterozigóta formában, az allélfrekvenciája így az átlagpopulációban 3% (13/424 allél) volt. Irodalmi adatok alapján a homozigóta p.R229Q patogenitása kérdéses. Homozigóta p.R229Q polimorfizmust egészséges személyek 0,1%-ánál (5/5483) írták le, ugyanakkor szteroidrezisztens nephrosis szindróma miatt gondozott betegek körében dúsult, 1,2%-uknál (14/1138) azonosították (p=9x10-8) [25, 63, 149, 150]. Ennek megfelelően annak az esélye, hogy véletlenül mutassunk ki homozigóta p.R229Q polimorfizmust 1:1100. A homozigóta p.R229Q polimorfizmust hordozó beteg (VM69) proteinuriáját már hét hónaposan észlelték (<40mg/m2/óra), 15 évesen hypertonia miatt ACE-gátló kezelést igényelt. Rendszeres vizeletvizsgálat 20 éves kora óta történt. Proteinurája változó mértékben perzisztált, többnyire nephroticus tartományban volt (átlag 83mg/m2/óra, tartomány: 24-160mg/m2/óra, illetve átlag 3,3g/nap, tartomány: 0,42-6,72g/nap, n=54 mérés),
és
szteroid
terápia
mellett
sem
került
remisszióba.
Ugyanakkor
hypalbuminaemia soha nem igazolódott, szérum albumin szintje minden méréskor 30g/l felett volt, oedema soha nem alakult ki (14. ábra). Húsz éves korában vesefunkciója romlani kezdett, ekkor szövettani vizsgálat focalis segmentalis glomerulosclerosist igazolt. Végstádiumú veseelégtelensége 33 évesen alakult ki, egy évvel később vesetranszplantáción esett át. Az azóta eltelt tíz évben a graftban betegsége nem újult ki. Gyermekkora óta szemüveget visel, bal oldalon tompalátó, nystagmusa van. A családban vesebetegség nem ismert, 40 és 23 éves testvérei egészségesek.
54
14. ábra: VM69 beteg proteinuriája, szérum albumin és kreatinin szintje az életkor függvényében. se, szérum
A mutáció-szűrés algoritmusának megfelelően első lépésben az NPHS2 gén p.R229Q polimorfizmusát vizsgáltuk, mely homozigóta formában volt jelen, mutációt azonban nem találtunk. A családtagok vizsgálatakor a fiútestvérénél és édesapjánál is homozigóta p.R229Q polimorfizmust találtunk (15. ábra). Nem volt kóros proteinuriájuk 40, illetve 59 éves korban (<2mg/m2/óra).
55
15. ábra: Az FN6 család genetikai vizsgálatának eredménye.
Az FN6 család haplotípus analízise alapján a VM69 beteg és fiútestvére édesapjuktól különböző p.R229Q allélt örököltek, nem haploidentikusak. Nem tudtuk ezért kizárni annak lehetőségét, hogy az p.R229Q allél esetleges patogenitásában egy kriptikus mutáció játszik szerepet, mely az együtt öröklődő p.R229Q dúsulását is magyarázni tudná. Szemérintettsége alapján következő lépésben a LAMB2 gén szekvenálását végeztük el, melyben a c.724A>T, p.I242F mutációt azonosítottuk. Ez a variáns nem szerepelt az EVS,
dbSNP,
1000
Genom
(http://evs.gs.washington.edu/EVS/,
Project,
ExAc
adatbázisokban
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/,
http://www.1000genomes.org/, http://exac.broadinstitute.org/). A vizsgált betegnél a 56
laminin ß2 fehérjében a 242. aminosav izoleucin helyett fenil-alanin. A két aminosav szerkezete igen eltérő, illetve az izoleucin a gerincesekben konzervált, ezért a PolyPhen2 predikciós program szerint ezen aminosav-csere patogén (score: 0,899). Az új variánst 237 egészséges személy közül egy személynél sem azonosítottuk. Ezek alapján a variáns egy ritka, potenciálisan patogén mutáció. Ugyanakkor a beteg másik allélján nem igazolódott LAMB2 mutáció és a p.I242F mutációt a beteg fiútestvére és édesapja is hordozta. A család genetikai vizsgálata során a beteg és a fiútestvére haploidentikusnak bizonyult, így a LAMB2 gén szerepe a betegség kialakulásában kizárható volt (15. ábra). A szemérintettség pontos tisztázása céljából részletes szemészeti vizsgálat történt, mely során a jobb szemfenéken kisebb, éles szélű papilla látszott, melyből az erek körben radier irányban lépnek ki. Bal oldalon szabálytalan papilla igazolódott. Mindkét oldalon a papilla körül pigmentgyűrű, centrális mikroglia szaporulat, halvány, radier irányba kilépő erek látszottak. Tehát a PAX2 mutációkra jellemző „morning glory anomália” igazolódott (16. ábra).
16. ábra: Egy kontroll személy és a VM69 beteg szemfenék képe (Dr.Maka Erika anyagából, Szemészeti Klinika, Semmelweis Egyetem). A betegnél a papilla körül pigmentgyűrű, centrális mikroglia szaporulat, halvány, radier irányba kilépő erek láthatóak.
A PAX2 gén szekvenálása során egy ismert heterozigóta frameshift mutációt igazoltunk (c.76dupG, p.V26Gfs*28). Szülőkben nem találtuk meg, így az de novo alakult ki (15. ábra). Az azonosított mutáció tehát ismert, de novo és frameshift mutáció, mely a beteg vese- és szemérintettségét is egyértelműen magyarázza, jóllehet focalis segmentalis glomerulosclerosissal való társulása ritka. 57
A heterozigóta NPHS2 p.R229Q patogenitásának vizsgálata A homozigóta p.R229Q variáns patogenitásának kizárása után felvetettük, és kimutattuk, hogy az p.R229Q csak bizonyos 7. és 8. exonban lévő misszensz mutációkhoz transz-asszociáltan patogén [151]. Ezen p.R229Q variánssal patogén p.A284V, p.A288T, p.R291W, p.A297V és p.E310K mutációk a fehérje C-terminális részét érintik. Az [p.A284V];[p.R229Q] asszociációt hordozó beteg (VM311) vizeletéből létrehozott podocita-kultúrán a párizsi IMAGINE Intézettel kollaborációban kimutattuk, hogy az endogén podocin ezen transz-asszociáció hatására nem jut ki a sejtmembránba, míg más, nem NPHS2-asszociált nephrosis szindróma miatt gondozott francia betegekben az endogén podocin normális elhelyezkedésű, membrán-asszociált volt (17. és 18. ábra).
17. ábra: Az [p.A284V];[p.R229Q] asszociáció hatása a podocin sejten belüli lokalizációjára. Piros: endogén podocin; kék, WGA-val jelölt plazmamembrán. Pt a compound heterozigóta p.R229Q hordozó beteg (VM311) vizeletéből izolált podocita sejtkultúra. C1, C2, C3 nem NPHS2asszociált nephrosis szindróma miatt gondozott kontroll betegek vizeletéből izolált podocita sejtkultúra. A C2 és C3 beteg heterozigóta az p.R229Q variánsra. Az ábrán látható, hogy a compound heterozigóta p.R229Q hordozó beteg podocitáiban a podocin fehérje a citoplazmában marad. A kontroll személyeknél a podocin a plazmamembránhoz kötődik.Marker, 20µm.
58
18. ábra: A podocita membránhoz kötődése a compound heterozigóta NPHS2 p.A284V és p.R229Q hatására. Pt a compound heterozigóta p.R229Q hordozó beteg (VM311) vizeletéből izolált podocita sejtkultúra. C1, C2, C3 kontroll személyek vizeletéből izolált podocita sejtkultúra, közülük C2 és C3 heterozigóta p.R229Q hordozó. n, az adott személytől származó vizsgált sejtek száma.# két alkalommal vett vizeletmintából származó, három különböző immun festéssel vizsgált 45 db sejt. Az ábrán látható, hogy a compound heterozigóta beteg sejtplazmájához szignifikánsan kevesebb podocin kötődik a kontroll személyekhez képest. *p≤6,7x10-13.
Az p.R229Q variánssal patogén p.A284V, p.A288T, p.R291W, p.A297V és p.E310K mutációk a p.V290M mutációnál lényegesen ritkábbak, együttes gyakoriságuk sem éri el a p.V290M mutációét. Ugyanakkor az irodalom alapján a p.V290M mutációt egy betegben sem azonosították a p.R229Q polimorfizmussal transz–asszociáltan, jóllehet kelet-európai gyakoriságuk alapján, amennyiben együtt patogének lennének, több tucat eset lenne várható. Mindezek alapján, annak ellenére, hogy a p.V290M is a C-terminális régiót érinti, azt feltételeztük, hogy a p.V290M és az p.R229Q variánsok transz-asszociációja nem patogén. Ennek megerősítése céljából a p.V290M mutációt hordozó családokban az egészséges családtagokat szűrtük az p.R229Q polimorfizmusra. A vizsgált hét hozzátartozóból két nagybáty (VM86) esetében sikerrel azonosítottuk a [p.V290M];[p.R229Q] asszociációt. Mivel 37 és 43 évesen egyikőjüknél sem észleltünk proteinuriát, bizonyítottuk, hogy a [p.V290M];[p.R229Q] valóban nem patogén.
59
Az Eötvös Loránd Tudományegyetem Fehérjemodellező Kutatócsoportjának eredménye alapján az asszociációk patogenitása a dimerizáció függvénye, a V290M-R229Q heterodimer szerkezete normális, az A284V-R229Q heterodimeré kóros (19. ábra).
19. ábra: A podocin dimerizációjának modellezése. Az ábra a vad homodimer
(zöld),
a
[p.V290M];[p.R229Q]
heterodimer
(narancssárga) és a [p.A284V];[p.R229Q] heterodimer (piros) struktúráját mutatja elöl- (felső sor) és oldnézetben (alsó sor). Míg a [p.A284V];[p.R229Q] heterodimer szerkezete jelentősen különbözik a vadétól, a [p.V290M];[p.R229Q] heterodimeré nem.
60
A nephronophthisis kialakulásáért felelős NPHP1 gén mutáció szűrésének bevezetése Magyarországon Az NPHP1 homozigóta és heterozigóta deléció szűrésének bevezetése során 22 nephronophthisis miatt gondozott család közül 14 családban azonosítottunk mutációt (63%), mely az irodalomban ismert legmagasabb gyakoriságnak felel meg (20-66%) [81, 83, 89-94]. Közülük kilenc családban homozigóta deléció, öt családban összetett heterozigóta mutáció igazolódott. Az összetett heterozigóta mutációt hordozó betegek mindegyike hordozta az egyik allélon az NPHP1 gén teljes delécióját, mely egy estetben egy pont mutációhoz (c.656C>A, p.S219X), két esetben egy kisebb delécióhoz (c.489delT, p.Phe163Leufs*19, illetve c.84_87delTTCT, p. Ser29Argfs*4), két esetben a 18-20. exon deléciójához társult. Az azonosított mutációk közül a c.489delT mutáció és a 18-20. exon deléciója korábban nem volt ismert (18. táblázat). A nephronophthisisre jellemző klinikai tünetek vizsgálata genetikailag igazolt cisztás vesebetegség miatt gondozott betegek körében A 19 mutációt hordozó beteg (NPHP1 n=17, MKS3 n=2) közül három betegnél a nephronophthisishez társuló extrarenalis érintettség egy ismert szindróma képét adta. Két beteg neurológiai tünetei társuló Joubert szindrómára utaltak. Egyikőjük (VM64) Joubert szindrómában és autizmus spektrumzavarban szenved. A Senior-Loken szindróma miatt gondozott férfi (VM54) szemérintettsége 11 évesen igazolódott, azóta szemüveget viselt. A retinopathia a harmadik évtizedben súlyos látásromlásig progrediált. Harminc évesen fényre pupillareakció egyik szemén sem váltható ki, az elektroretinogram mindkét szemén kioltott, látótere elveszett. Jobb szemén vertikális, bal szemén rotatorikus irányú, finom hullámú nystagmus látszik. Fundus vizsgálatakor viaszsárga papilla, cérnavékony erek, retinitis pigmentosa ábrázolódik. Mivel ilyen súlyos retinopathia nem jellemző NPHP1 mutációt hordozókra, a betegnél az AHI1 gén c.2488C>T, p.R830W variánst szűrtük, mely irodalmi adatok alapján nephronophthisis miatt gondozott betegek körében a retina degeneráció rizikóját hétszeresére növeli [152]. A vizsgált beteg p.R830W variánst hordozott. Egy további betegben (VM48) a veseérintettséghez súlyos idegi típusú halláscsökkenés társult. Nála az autoszomális
61
recesszív izolált halláskárosodást okozó GJB2 génben igazolódott egy ismert c.35delG homozigóta frameshift mutáció.
18. táblázat: Az NPHP1 mutációt hordozó betegek fenotípusa. ESRD, végstádiumú veseelégtelenség; f, férfi; n, nő
beteg
család
nem
mutáció
kor a veseérintettség észlelésekor (év)
vesefunkció (kor[év])
extrarenalis tünetek
VM48
F67
n
homozigóta deléció
16
ESRD (16)
siketség
VM54
F70
f
homozigóta deléció
17
ESRD (17)
VM64
F84
f
homozigóta deléció
18
ESRD (18)
VM10
F63
f
homozigóta deléció
7
ESRD (13)
VM20
F10
n
homozigóta deléció
8
ESRD (14)
hypermetropia
VM21
F12
n
homozigóta deléció
13
ESRD (13)
myopia
VM22
F15
f
homozigóta deléció
11
ESRD (12)
–
VM135
F97
n
homozigóta deléció
11
ESRD (15)
amblyopia
VM232
F158
f
homozigóta deléció
6
ESRD (6)
myopia
VM231
F158
f
homozigóta deléció
7
ESRD (12)
myopia
6
ESRD (7)
myopia
12
ESRD (12)
–
12
ESRD (13)
myopia
izolált nephronophthisis
9
ESRD (9)
–
izolált nephronophthisis
4
ESRD (7)
myopia
izolált nephronophthisis
12
ESRD (12)
hypermetropia
izolált nephronophthisis
14
ESRD (16)
ametropia
izolált nephronophthisis
VM158
F106
n
VM284
F203
f
VM29
F36
n
VM30
F36
n
VM293
F36
n
VM32
F38
n
VM328
F249
n
heterozigóta deléció; 18-20. exon deléció heterozigóta deléció; 18-20. exon deléció heterozigóta deléció; c.84_87delTTCT, p.Ser29Argfs*4 heterozigóta deléció; c.84_87delTTCT, p.Ser29Argfs*4 heterozigóta deléció; c.84_87delTTCT, p.Ser29Argfs*4 heterozigóta deléció; c.489delT, p.Phe163Leufs*19 heterozigóta deléció, c.656C>A p.S219X
retinitis pigmentosa myopia, autizmus, cerebellaris ataxia, izomhypotonia, nystagmus cerebellaris ataxia, izomhypotonia, nystagmus
klinikai diagnózis izolált nephronophthisis Senior-Loken szindróma Joubert szindróma Joubert szindróma izolált nephronophthisis izolált nephronophthisis izolált nephronophthisis izolált nephronophthisis izolált nephronophthisis izolált nephronophthisis izolált nephronophthisis izolált nephronophthisis
A betegek veseérintettségét 4 és 18 éves kor között észlelték (median 11 év). Tíz betegnél általános tünetek, fáradékonyság, gyengeség, szédülés, fejfájás miatt, két betegnél láz kapcsán, két betegnél lábfájás, lábgörcs miatt történt vérvétel, mely beszűkült vesefunkciót mutatott. Három betegnél szűrővizsgálat, egy fiúnál hypertonia, 62
és egy lánynál menstruációs zavar kivizsgálása kapcsán igazolódott emelkedett szérum kreatinin szint. A 19 beteg közül 12 betegnél (63%) már végstádiumú veseelégtelenség (G5), három betegnél G4 (16%), egynél G3a (5%), egynél G1 (5%) stádiumú krónikus veseelégtelenség igazolódott a veseérintettség észlelésekor. Közülük a G3a (VM231) és a G1 stádiumban felismert (VM293) betegek egy-egy már nephronophthisis miatt gondozott gyermek testvérei, ezért ők rendszeresen szűrő vizsgálaton vettek részt. Két beteg akkori szérum kreatinin szintje nem ismert (18.táblázat). Szövettani vizsgálat négy betegnél történt, közülük három esetben szabálytalan basalis membrán, tubuláris atrophia és interstitialis fibrosis látszott. Egyik betegnél interstitialis nephritis és secunder glomeruláris eltérés ábrázolódott. Minden betegnél igazolódott anaemia, de egy beteg kivételével (VM32) már mind a veseelégtelenség idején (GFR<45ml/perc/1,73m2). Azon betegnek (VM293), akinek a veseérintettségét ultrahang lelete alapján, négy évesen, normális GFR mellett mutatták ki, anaemiája csak 5,5 évesen, a krónikus veseelégtelenség G3b stádiumában kezdődött. Két beteg vérszegénységét nem sokkal a végstádiumú veseelégtelenség felfedezése előtt észlelték, de akkori vesefunkciójukról nincs adat. A 19 beteg közül 15 beteg (83%) hat éves kora után, de még a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása előtt éjszaka rendszeresen felkelt inni, vizelni vagy bevizelt. Közülük 12 betegnél születése óta jellemző volt az éjszakai ivás vagy vizelés. Három betegnél később, 3-4 éves kora között észlelték, hogy ismét visszatért az éjszakai vizelés szükségessége. Két betegnél csak a veseelégtelenség észlelésekor jelentkezett éjszakai ivás vagy vizelés, egy betegnél akkor sem volt jellemző. Egy beteg esetén nem volt megfelelő információnk. Öt betegnél igazolódott növekedésbeli elmaradás (<5pc) két éves kora után (26%), közülük ketten részesültek növekedési hormon terápiában. Tizenkét betegnél igazolódott hypertonia, de csak egy esetben (6%) több, mint 60ml/perc/1,73m2 GFR érték felett (VM231). Az ő hypertoniáját négy évesen észlelték, ugyanakkor veseérintettségére csak 7 éves korában derült fény. Ekkor a krónikus veseelégtelenség G3a stádiumában volt. Tizenhárom nephronophthisis miatt gondozott betegnél észleltek szemérintettséget, közülük hat betegnél myopia, három betegnél hypermetropia, két betegnél ametropia mellett amblyopia igazolódott. Kilenc beteg (53%) szemüveget viselt 14 éves kora előtt, 63
közülük egy betegnél extrém súlyos retinopathia, egynél amblyopia, öt betegnél myopia alakult ki. A nem nephronophthisis miatt gondozott betegek részletes klinikai adatait a 19. táblázat tartalmazza.
19. táblázat: A vizsgált klinikai paraméterek a két betegcsoportban. A megadott adatok median (tartomány)-t jelentenek. Zárójelben az adott paraméterekhez tartozó vizsgált személyek száma látható. P a statisztikai próba értéke. n, elemszám; n.s., nem szignifikáns nephronophthisis
nem nephronophthisis
csoport
csoport
(n=19)
(n=51)
19 (9-36) (19)
10 (0,6-24,6) (51)
0,000
11/8 (19)
24/27 (51)
n.s.
11 (0-18) (19)
0,2 (0-18) (51)
0,000
1/16, 6%
4/49, 8%
n.s.
éjszakai ivás/vizelés 6 éves kor után, végstádiumú veseelégtelenség előtt
15/18, 83%
2/37, 5%
0,000
növekedésbeli elmaradás két éves kor után
5/19, 26%
2/44, 5%
0,022
hypertonia észlelése GFR>60ml/perc/1,73m2 esetén
1/18, 6%
15/46, 33%
0,027
szemérintettség észlelése 14 éves kor előtt
9/17, 53%
4/20, 20%
0,047
kor a szemérintettség észlelésekor, év (n)
10,5 (5-20) (10)
11,5 (4-19) (6)
n.s.
9/17 52%
0/17
0,000
1/15, 7%
0/34
n.s.
6/17, 35%
0/19
0,006
4/18, 22%
0/32
0,013
14/18, 78%
1/34, 3%
0,000
életkor [év] (n) lány/fiú kor a veseérintettség észlelésekor [év] anaemia észlelése GFR>60ml/perc/1,73m2 esetén
négy klinikai tünetből három: normotensio, éjszakai ivás/vizelés, szemérintettség, növekedésbeli elmaradás mindhárom klinikai tünet: növekedésbeli elmaradás, anaemia, éjszakai ivás/vizelés mindhárom klinikai tünet: normotensio, éjszakai ivás/vizelés, szemérintettség mindhárom klinikai tünet: normotensio, éjszakai ivás/vizelés, növekedésbeli elmaradás mind a két klinikai tünet: normotensio, éjszakai ivás/vizelés
p
A nephronophthisis és a nem nephronophthisis betegcsoport között az anaemiadiagnózis gyakoriságában nem volt szignifikáns különbség. A nephronophthisis csoportban szignifikánsan többen vizeltek vagy ittak éjszaka, gyakoribb volt a növekedésbeli elmaradás, kisebb volt a hypertonia gyakorisága, gyakoribb volt a 14 éves kor előtt megjelenő szemérintettség (ametropia, amblyopia), mint a nem nephronophthisis miatt gondozott betegek körében.
64
Ezt követően együtt értékeltük azon tüneteket, melyek gyakoriságában adataink alapján a két csoport szignifikánsan különbözött. Egy olyan beteg szerepelt a vizsgálatunkban, akire mind a négy nephronophthisisre jellemző tünet, a növekedésbeli elmaradás, az éjszakai ivás vagy vizelés, a normotensio és a szemérintettség is jellemző volt. A nephronophthisis miatt gondozott betegek felénél a négy tünet közül három jelen volt (19. és 20. táblázat).
20. táblázat: A klinikai tünetek szenzitivitása és specificitása nephronophthisisre az általunk vizsgálat betegcsoportban szenzitvitás
specificitás
83
95
26
96
hypertonia észlelése GFR>60ml/perc/1,73m esetén
6
67
szemérintettség kialakulása 14 éves kor előtt
53
80
négyből legalább három klinikai tünet
53
100
78
97
polyuria-polydipsia 6 éves kor után, végstádiumú veseelégtelenség előtt növekedésbeli elmaradás két éves kor után 2
mind a két klinikai tünet: normotensio, éjszakai ivás/vizelés
65
7
MEGBESZÉLÉS A gyermekkori krónikus veseelégtelenség a vesék irreverzibilis károsodásával járó
kórkép, mely dialíziskezelést vagy vesetranszplantációt tesz szükségessé. A veseelégtelenséggel járó számos szövődmény mellett (anaemia, növekedésbeli elmaradás, osteodystrophia, cardiovascularis betegség) az egyes kórképekre jellemző extrarenalis tünetek rontják a betegség prognózisát. Noha a vesebetegség kialakulása nem előzhető meg, de a korai diagnózis segítheti a hosszú távú szövődmények kialakulásának megelőzését, ezáltal javítja a gyermekek életminőségét. A különböző kórképek patomechanizmusának megismerése segíthet az oki terápia kifejlesztésében, így érthető, hogy világszerte patomechanizmusának
számos
megismerése.
munkacsoport
Mindehhez
célja
ezen betegségek
elengedhetetlen
az
egyes
betegcsoportok tünetek alapján történő elkülönítése, a betegek klinikai adatainak rendszerezése és nem utolsósorban a genetikai eredmény helyes értékelése. Az elmúlt két évtizedben számos vesebetegség kóroki génjét azonosították. Irodalmi adatok alapján a gyermekkorban végstádiumú veseelégtelenséghez leggyakrabban fejlődési rendellenességek vezetnek, monogénesen öröklődő betegségek az esetek 10-34%-áért felelősek [1, 2]. Ugyanakkor a különböző munkacsoportok eltérő szempontok szerint csoportosítják a vizsgált betegeket és nem tesznek különbséget az egyes kórképek alcsoportjai között sem. Emiatt a monogénesen öröklődő betegségek aránya nehezen megítélhető. Az újgenerációs szekvenálás megjelenésével megnőtt az újonnan azonosított gének száma, egyre több eset hátterében igazolnak monogénes eredetet. Munkánk során célunk volt a Semmelweis Egyetem, I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika nephrológia és dialízis osztályán krónikus veseelégtelenség miatt gondozott betegek körében a végstádiumú veseelégtelenség leggyakoribb monogénes okainak meghatározása. Eredményeink alapján az összes eset 40%-át a szteroid-rezisztens nephrosis szindróma és a nephronophthisis teszi ki. Ebben a két betegcsoportban bevezettük a leggyakoribb kóroki gének (szteroid-rezisztens nephrosis szindróma esetén az NPHS1, NPHS2, WT1 és PAX2, nephronophthisis esetén az NPHP1 gén) mutáció szűrését.
Egyes
azonosított
variánsok
patogenitásának
és
gyakoriságának
meghatározását követően módosítottuk a Kelet-és Közép Európában javasolt mutáció66
szűrés algoritmusát. Cisztás vesebetegség miatt gondozott betegek körében vizsgáltuk a nephronophthisisre jellemző specifikus klinikai tüneteket. Eredményeink alapján genetikailag igazolt nephronophthisisben a polyuria és a növekedésbeli elmaradás mellett nem az anaemia, hanem a normotensio és a szemeltérés (ametropia, amblyopia) jellemző. A betegek 52%-ánál a négy tünet közül három jelen van. Korábban genetikailag igazolt csillóbetegségek differenciáldiagnosztikában segítséget nyújtó tünettanát, több betegcsoportot összehasonlítva, nem vizsgálták. A magyar betegek számára létrehozott online adatbázisba 81 szteroid-rezisztens nephrosis szindróma miatt gondozott beteg adatait rögzítettük. Szteroid-rezisztens nephrosis szindrómában a genetikai diagnosztika a betegség patofiziológiájának megértése mellett a genetikai-tanácsadásban, a prognózis megítélésében és a klinikumban közvetlenül, a terápia meghatározásában is fontos, hiszen eldönti az immunszuppresszív terápia szükségességét. Nem elég ezért a mutációk azonosítása, meg kell határozni, hogy a talált mutáció felelős lehet-e a betegség kialakulásáért. Ennek megállapítása gyakran nem egyértelmű, további vizsgálatokat tesz szükségessé. Több példa mutatkozott erre az NPHS2 gén esetében is. Irodalmi adatok alapján az p.R229Q variáns mutációval való társulását enyhe, felnőttkori szteroid-rezisztens nephrosis szindróma kialakulásáért tartottuk felelősnek [63]. Ugyanakkor a vizsgálatunk során két betegnél azonosított, p.V290M mutációhoz társuló igen enyhe fenotípus azonban nem volt ismert. Jelenleg a világszerte alkalmazott mutáció szűrési algoritmus alapján a teljes NPHS2 gén szekvenálása csak gyermekkorban, azaz 14 éves kor előtt megjelenő nephrosis szindrómában javasolt. A felnőttkori esetekben kizárólag az 5. exonban lévő p.R229Q polimorfizmus vizsgálatát végzik el, és csak ennek azonosítása esetén szekvenálják meg a többi hét exont [7, 20]. Ennek hátterében az a tény áll, hogy a 10 éves kor után jelentkező esetek kifejezetten ritkák. Ezen esetekért irodalmi adatok alapján főleg splice site és misszensz mutációk, a p.V180M, a p.R238S, valamint a p.V290M felelősek [25, 62, 71, 147, 153]. Weber és mtsai hét olyan betegnél azonosítottak p.V180M vagy p.R238S mutációt, akiknél a nephrosis szindróma kb. 10 évesen (median 11±1 évesen) manifesztálódott. Egy másik vizsgálatban öt, 10 éves kor után kezdődő esetben találtak p.V180M (legkésőbb 16,6 évesen) vagy p.V290M mutációt (legkésőbb 14,3 évesen) [62]. Összességében irodalmi adatok alapján
67
p.V290M mutációt 10 betegnél azonosítottak, náluk a nephrosis szindróma 5 hónapos és 14,3 éves kor között manifesztálódott [62, 65, 147, 148, 150, 154]. Mivel a p.V180M, és a p.R238S mutációk az 5.exonban vannak, ahol a p.R229Q is, így annak szekvenálása esetén ezen mutációk igazolhatóak. Ugyanakkor a p.V290M a 7. exonban található, tehát a mutáció szűrési algoritmus alapján az általunk vizsgált két beteg (VM86 és VM163), és egy, az irodalomban talált betegnél az NPHS2 mutáció nem derült volna ki. Ezen megfigyelés elsősorban Közép- és Kelet-Európában fontos, mert ezen NPHS2 mutáció ebben a régióban gyakori, szteroid-rezisztens nephrosis szindrómában szenvedő betegek között az allélfrekvenciája 10%, (11/124) [24, 62, 65, 147, 148]. Vizsgálatunk során egy német és egy török betegnél igazolódott p.V290M mutáció, míg francia és olasz betegek között egy esetben sem. Egészséges amerikai kaukázusi populációban allélfrekvenciája csupán 1/13000, Nyugat-Európában és Észak-Afrikában nephrosis szindróma miatt gondozott betegek körében irodalmi adatok alapján nem azonosították [25, 30, 63, 155]. A jelentős földrajzi különbség hátterében haplotípusvizsgálattal igazoltuk egy alapító hatás szerepét és módosítottuk a Közép-és KeletEurópában javasolt mutáció-szűrés protokollját, mely szerint 14 éves kor után manifesztálódó szteroid-rezisztens nephrosis szindrómában nemcsak a p.R229Q polimorfizmus, hanem a p.V290M mutáció vizsgálata is javasolt. Ugyanakkor, eredményeink alapján a p.V290M mutáció nem patogén az p.R229Q-val, ezért, szemben a korábbi felfogással, a p.V290M-hordozó személyeknek nem kell attól tartaniuk, hogy beteg gyermekük születik, ha p.R229Q hordozó a párjuk. Vizsgálataink alapján a patogenitás hiánya a normális dimerizációnak és sejten belüli lokalizációnak köszönhető. Ugyanakkor a p.A284V mutáció és a p.R229Q polimorfizmus összetett heterozigóta formában a fehérje kóros dimerizációjához vezet, ami a sejten belüli miszlokalizációt okoz [151]. A homozigóta p.R229Q polimorfizmus szerepe a szteroid-rezisztens nephrosis szindróma kialakulásában ez idáig kérdéses volt. Patogén szerepe mellett szólt, hogy szteroid-rezisztens nephrosis szindrómában dúsult [25, 63, 149, 150], az érintett családok esetén szegregált a betegséggel és egyetlen homozigóta p.R229Q-t hordozó betegnél sem azonosítottak kóroki mutációt másik génben [63, 65]. Ugyanakkor a homozigóta p.R229Q hordozásának esélye egészségesekben 1:1100, ami két 68
nagyságrenddel több, mint a szteroid-rezisztens nephrosis szindróma gyakorisága az átlagpopulációban. Az általunk bemutatott család esete a homozigóta p.R229Q kóroki szerepe ellen szól, hiszen két egészséges családtag is hordozza. Először az irodalomban, igazoltuk egy homozigóta p.R229Q variánst hordozó betegben a betegségért felelős valódi mutációt egy másik génben. A talált PAX2 mutáció focalis segmentalis glomerulosclerosisban betöltött szerepe nem ismeretlen, de az irodalmi adatok alapján ritka. Százkilencven PAX2 mutációt hordozó beteg közül 33 betegnél publikáltak különböző mértékű proteinuriáról szóló adatot. Fehérjeürítésük széles határok közt mozgott a normális (három beteg) és a nephrotikus mértékű (négy beteg) között. Tizenhárom betegnél történt vesebiopszia, a szövettani vizsgálat közülük öt esetben mutatott focalis segmentalis glomerulosclerosist. A 190 PAX2 mutációt hordozó beteg közül 45 betegnél azonosítottak c.76dupG mutációt. Kilenc betegnél detektáltak proteinuriát, ez egy esetben sem volt nephroticus mértékű. Hat szövettani vizsgálat közül kettő focalis segmentalis glomerulosclerosist ábrázolt (www.lovd.nl/pax2) [156]. Mindezek alapján feltételezhető, hogy PAX2 mutációt hordozóknál a proteinuria és a glomerulosclerosis mértékét egy második variáns módosíthatja. Vizsgálataink óta kimutatták, hogy a PAX2 gén felnőttkori focalis segmentalis glomerulosclerosis 4%-áért felelős [157]. Mivel az NPHS2 homozigóta p.R229Q önmagában nem patogén, azonosítása esetén a genetikai vizsgálatot addig kell folytatni, amíg kóroki mutáció nem igazolódik a betegség hátterében. Noha felnőttkori szteroid-rezisztens nephrosis szindróma vagy nephroticus mértékű proteinuria hátterében a genetikai forma ritka, mégis negatív családi anamnézis esetén is indokolt a mutáció-szűrés ha a proteinuria már a 2. évtizedben jelentkezik vagy extrarenalis érintettséggel társul. A nephronophthisis miatt gondozott betegek közel kétharmadánál igazolódott NPHP1 mutáció, mely megfelel az irodalomból ismert legmagasabb gyakoriságnak. Az NPHP1 mutációt hordozó betegek fenotípusa három beteg kivételével megfelelt az irodalomban ismert NPHP1-asszociált fenotípusnak. Az egyik Joubert szindrómás betegnél (VM64) a nephronophthisis autizmus spektrumzavarral társult. Az autizmus spektrumzavar az egészséges populáció 1%-ában fordul elő, szociális, kommunikációs kognitív készségek minőségi fejlődési zavara jellemző. Ez idáig 600-1200 olyan gént írtak le, amit összefüggésbe hoztak autizmus spektrumzavarral [158, 159]. Az autizmus 69
spektrumzavar társulása Joubert szindrómával ismert, több AHI1, CEP290 és RPGRIP1L mutációt hordozó betegnél leírták [158]. Azonban NPHP1 homozigóta delécióhoz való társulása eddig az irodalomból csak egy betegnél volt ismert [158, 160, 161]. Ez a francia beteg NPHP1 homozigóta deléciót és NPHP6 heterozigóta frameshift mutációt hordozott. Ugyanezen mutációkat hordozó testvérénél azonban nem alakult ki autismus spektrumzavar, így az ő esetében az autizmus hátterében más gének szerepe valószínű [160]. Irodalmi adatok alapján NPHP1 mutációt hordozó betegek közel felében fordul elő enyhe retinopathia, de súlyos fokú látásromlás, vakság nem jellemző [160]. A Senior-Loken szindrómában szenvedő beteg (VM54) szemérintettsége azonban kifejezetten súlyos, 30 éves korára látását teljesen elveszítette. Ez a beteg az NPHP1 homozigóta deléció mellett az AHI1 gén p.R830W variánst hordozza, mely irodalmi adatok alapján retina degenerációra hajlamosít homozigóta NPHP1 deléció mellett [152]. Az AHI1 variáns módosító hatása szerepet játszhatott a kialakult retinopathia súlyosságában. Egy másik beteg (VM48) veseérintettségéhez siketség társul. Noha irodalmi adatokból ismert olyan NPHP1 homozigóta deléciót hordozó beteg, aki siket volt, az általunk vizsgált beteg halláskárosodása nem az NPHP1 mutáció miatt alakult ki [100]. Ugyanis a leggyakoribb autoszomális recesszív izolált halláskárosodást okozó GJB2 génben is hordoz homozigóta frameshift mutációt (c.35delG), vérrokon szülők lehetőségét felvetve. A GJB2 gén a connexin 26 nevű fehérjét kódolja, leggyakoribb mutációja a c.35delG. Európában az autoszomális recesszív izolált halláskárosodás 2863%-áért felelősek ezen gén mutációi [162]. Mindezek alapján, jóllehet két ritka betegség együttes fennállása ritka, nephronophthisishez társuló nem jellegzetes tünet esetén gondolni kell ennek lehetőségére, különösen közeli vérrokonság esetén. A magyar beteganyagban a nephronophthisisre utaló klinikai tünetek jellegzetesen nem az anaemia, a növekedésbeli elmaradás és polyuria-polydipsia együttese, hanem a polyuria-polydypsiára utaló éjszakai ivás és/vagy vizelés, a növekedésbeli elmaradás, a normotensio és a szemérintettség (ametropia, amblyopia). Az anaemia és a növekedésbeli elmaradás a krónikus veseelégtelenségre jellemző szövődmények. A CKiD (Chronic Kidney Disease in Children) vizsgálat adatai alapján a krónikus veseelégtelenség
miatt
gondozott
gyermekek
38%-ánál
illetve
a
krónikus
veseelégtelenség G4 és G5 stádiumában a betegek 72%-ánál fordul elő anaemia [163]. A KDOQI (The Kidney Disease Outcome and Quality Initiative) vizsgálata alapján 70
gyakoribb, a krónikus veseelégtelenség G4 és G5 stádiumában a betegek 93%-a vérszegény [164]. Az anaemia oka krónikus veseelégtelenségben elsősorban a csökkent erithropoietin szintézis, mely kb. 30ml/perc/1,73m2 GFR érték körül alakul ki. Emellett az anaemia oka lehet a vas, a folsav vagy a B12-vitamin hiánya. Összességében a szérum hemoglobin szint 58ml/perc/1,73m2 GFR érték alatt csökken szignifikánsan [145]. Az általunk vizsgált nephronophthisis miatt gondozott betegek közül 9 betegnél fáradékonyság, gyengeség, sápadtság miatt történt kivizsgálás igazolta az anaemiát, de ekkor már mindannyiuknál kialakult a végstádiumú veseelégtelenség. Egy beteg (VM293) a testvéreinél diagnosztizált veseelégtelenség miatt négy éves korától kezdve rendszeresen szűrővizsgálatokon vett részt. Vesefunciója ekkor normális volt, veseérintettségét az ultrahangon látott kép igazolta. Anaemiája 5,5 évesen alakult ki, ekkor már a krónikus veseelégtelenség G3b stádiumában volt. Egy másik beteg (VM231) hypertonia miatt hét éves korában a krónikus veseelégtelenség G3a stádiumában került nephrológiai gondozásba. Nála anaemia csak kilenc évesen alakult ki a veseelégtelenség G3b stádiumában (GFR 34,4ml/perc/1,73m2). A CKiD vizsgálat szerint a krónikus veseelégtelenség G4 és G5 stádiumában a betegek 72%-ában, a KDOQI vizsgálat szerint a gyermekek 93%-ában volt jellemző az anaemia, az általunk vizsgált nephronophthisis betegcsoportban a G4-5 stádiumban mindenkinél kialakult. Mindezek
alapján
azonban
az
anaemia
azért
látszik
jellegzetes
tünetnek
nephronophthisisben, mert a betegek döntő része a végstádiumú veseelégtelenség stádiumában kerül felismerésre. Eredményeink alapján az anaemia nephronophthisisben nem gyakoribb, mint az a veseelégtelenség stádiuma alapján várható. A növekedésbeli elmaradás a krónikus veseelégtelenség miatt gondozott betegek 16%ánál jellemző. Okai krónikus veseelégtelenségben a csökkent kalória-bevitel, a metabolikus acidosis, a sóvesztés, a renalis osteodystrophia, hormonális tényezők (növekedési hormon rezisztencia, csökkent inzulin-like growth factor 1 szint), az alacsony születési súly és az alkalmazott szteroid kezelés [80, 165, 166]. A CKiD vizsgálatban a krónikus veseelégtelenség G4 és G5 stádiumában a betegek 28%-ában, KDOQI vizsgálatban a betegek 47%-ában alakult ki növekedésbeli elmaradás, míg az általunk vizsgált nephronophthisis miatt gondozott betegekben 26%-ában. Így, bár a nephronophthisis miatt gondozott betegek körében gyakoribb volt, mint a más cisztás/tubulointerstitialis betegségben szenvedők között, a növekedésbeni elmaradás 71
megfelelt a krónikus veseelégtelenségben megfigyelt irodalmi gyakoriságnak, és így nem specifikus a nephronophthisisre. A monoszimptómás éjszakai bevizelés gyakori probléma, 6 éves korban még a gyermekek 10%-ánál, 10 évesen 5%-ánál fordul elő [167]. Az általunk vizsgált nephronophthisis miatt gondozott betegek 83%-ánál volt jellemző 6 éves kor után az éjszakai ivás vagy vizelés szükségessége, mely a tubuláris károsodás korai tünete. Eredményeink alapján nephronophthisis miatt gondozott betegeknél szignifikánsan kevesebb a hypertonia előfordulása a többi cisztás vesebetegséghez képest. A hypertonia
prevalenciája
irodalmi
adatok
alapján
veseelégtelenségben 54-70%, a vesefunkció romlásával
gyermekkori
krónikus
gyakorisága nő, G1
stádiumában 63%, G4 és G5 stádiumában gyakorisága már 80% [164, 168]. Az általunk vizsgált nephronophthisis miatt gondozott betegek közül csak 1/18 betegnél igazolódott hypertonia normális vesefunkció mellett, ugyanakkor G4 és G5 stádiumban sem volt minden beteg hypertoniás: 12/18 (66%). Szemüveg viselését szükségessé tevő ametropia fiatal felnőtt korig a populáció közel 20%-ában fordul elő. A szemüveg-viselés leggyakoribb oka a myopia [169]. Szem- és veseérintettség együttes előfordulása gyakori, hiszen a két szerv fejlődésében számos transzkripciós faktor (PAX2), hormonális szabályozás (renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer), molekuláris struktúrájának felépítésében számos hasonló organellum (basalis membrán, csilló- vagy csillószerű struktúra) vesz részt [76, 170]. Ugyanakkor fénytörési zavar és nephronophthisis együttes előfordulása az irodalomban nem ismert. Az általunk vizsgált nephronophthisis miatt gondozott betegek közül 13/18 betegnél észleltek szemeltérést, 9 esetben fénytörési zavar igazolódott. Kilenc beteg szemérintettsége 14 éves kora előtt kiderült, mely 5 betegnél myopia, egy betegnél amblyopia volt. Három betegnél a szemüvegviselés oka nem volt ismert. Mindezek alapján a magyar beteganyagban a nephronophthisisre leginkább jellemző tünet az éjszakai ivás vagy vizelés szükségessége, a növekedésbeli elmaradás, a normotensio és a szemérintettség. A betegek felénél a négy tünet közül legalább három megfigyelhető. A hazai beteganyagban a vizsgált gének mutációs rátája hasonló az irodalmi adatokhoz. A mutáció-szűrés algoritmusában fontos a genotípus és a fenotípus kapcsolatának és a regionálisan jelentős, alapító mutációknak az ismerete. Az exom 72
szekvenálás terjedésével egyre több variánst azonosítanak, ezek patogenitásának megítélése rendkívül fontos a diagnózis felállítása és a genetikai tanácsadás szempontjából [171]. A kialakult fenotípus változatos lehet, ezt okozhatja (1.) társuló betegség, mint a nephronophthisis és autoszomális recesszív familiáris halláscsökkenés együttes megjelenése, (2.) egy második gén módosító hatása, mint a PAX2 c.76dupG mutáció és az NPHS2 homozigóta p.R229Q polimorfizmus vagy az NPHP1 homozigóta deléció és az AHI1 p.R830W variáns esetében, (3.) a variáns hypomorph volta (p.V290M mutáció), illetve (4.) interallelikus interakció (A284V-R229Q vs. V290M-R229Q).
73
8
KÖVETKEZTETÉSEK
Az értekezés alapjául szolgáló munkám során genetikai vizsgálatot végeztünk szteroidrezisztens nephrosis szindróma és nephronophthisis miatt gondozott gyermekek körében. Eredményeink alapján az alábbi következtetéseket vontam le: 1. A magyar kohortban a gyermekkori krónikus veseelégtelenség legalább 40%áért a szteroid-rezisztens nephrosis szindróma és a nephronophthisis felelős. 2. Az NPHP1 deléciója a nephronophthisis miatt gondozott gyermekek ⅔-ában azonosítható.
Gyakorisága
alapján
a
krónikus
tubulointerstitialis
nephropathiában végzett genetikai vizsgálatoknak – az új generációs szekvenálás korszakában is – az első lépése kell legyen. 3. A hazai szteroid-rezisztens nephrosis szindróma kohortban a családok 32%-ában azonosítottunk kóroki mutációt. 4. Az NPHS2 p.V290M mutáció okozhat 3. évtizedben megjelenő nephrosis szindrómát is, ezért a korábbi mutáció szűrési algoritmusoktól eltérően Kelet-és Közép-Európában 14 éves kor után kezdődő szteroid-rezisztens nephrosis szindróma vagy nephroticus
mértékű proteinuria
esetén
az
p.R229Q
polimorfizmus mellett (5.exon) a p.V290M mutáció (7.exon) szekvenálása is indokolt. 5. Szemben a korábbi nézettel az NPHS2 [p.V290M];[p.R229Q] asszociáció nem patogén, ezért a p.V290M mutációt hordozó betegek és családtagok házastársait nem szükséges az p.R229Q polimorfizmusra szűrni. 6. Az NPHS2 gén homozigóta p.R229Q polimorfizmusa önmagában nem okoz nephrosis szindrómát. Azonosítása esetén a korábbi gyakorlattal ellentétben a kóroki mutáció kimutatása céljából további genetikai vizsgálatok szükségesek. 74
7. Az NPHP1 mutációhoz társuló tünetek jellegzetesen nem az anaemia, hanem a polyuria-polydypsiára utaló éjszakai ivás vagy vizelés szükségessége és a növekedésbeli elmaradás mellett a normotensio és a szemérintettség (ametropia, amblyopia).
75
9
ÖSSZEFOGLALÁS
Célunk
a
szteroid-rezisztens
nephrosis
szindróma
és
a
nephronophthisis
genetikájának megismerése volt. Eredményeink alapján a gyermekkori végstádiumú veseelégtelenség 40%-áért ezen két kórkép felelős. A szteroid-rezisztens nephrosis szindróma és a nephronophthisis miatt gondozott gyermekek klinikai adatait egy online regiszterbe összesítettük. A gyermekek fenotípusának ismeretében bevezettük a leggyakoribb kóroki gének (szteroid-rezisztens nephrosis szindróma esetén az NPHS1, NPHS2, WT1 és PAX2, nephronophthisis esetén az NPHP1 gén) mutáció-szűrését. A hazai beteganyagban a családok 32%-ában azonosítottunk kóroki mutációt. Kimutattuk, hogy NPHS2 mutáció okozhat 3. évtizedben megjelenő nephrosis szindrómát is, ezért módosítottuk a mutáció szűrési algoritmust, mely szerint a 14 éves kor után kezdődő szteroid-rezisztens nephrosis szindrómában szenvedő betegeknél az NPHS2 p.V290M mutáció szűrése is indokolt. Kimutattuk, hogy az p.A284V podocin domináns negatív hatást gyakorol az p.R229Q podocinra, nem engedi kijutni a sejtmembránba, ezért transz-asszociációjuk patogén. Ezzel szemben a p.V290M mutáció hasonló hatással nem bír, az p.R229Q variánssal való társulása nem patogén. A genetikai tanácsadásban ennek közvetlen jelentősége van, míg p.A284V mutációt hordozó betegek vagy családtagok hozzátartozóit érdemes, a p.V290M mutációt hordozók házastársát nem érdemes az p.R229Q polimorfizmus hordozására szűrni. Kimutattuk, hogy az NPHS2 gén homozigóta p.R229Q polimorfizmusa önmagában nem okoz nephrosis szindrómát. Azonosítása esetén a korábbi gyakorlattal ellentétben a kóroki mutáció kimutatása céljából további genetikai vizsgálatok szükségesek. Vizsgálataink alapján a PAX2 gén mutációi focalis segmentalis glomerulosclerosist okozhatnak. Genetikailag igazolt cisztás vesebetegség miatt gondozott betegek körében vizsgáltuk a nephronophthisisre jellemző klinikai tüneteket. Eredményeink alapján nephronophthisisben a polyuria és a növekedésbeli elmaradás mellett nem az anaemia, hanem a normotensio és a szemeltérés (ametropia, amblyopia) jellemző.
76
10 SUMMARY
We aimed to explore the genetics of steroid-resistant nephrotic syndrome and nephronophthisis. We found these two disorders to be responsible for end-stage renal disease in 40% of the cases. Thereafter we created an online registry for Hungarian patients with steroid-resistant nephrotic syndrome and nephronophthisis. We introduced the mutational screening of NPHS1, NPHS2, WT1 and PAX2 gen in nephrotic syndrome as well as the NPHP1 gene in nephronophthisis. Mutational rates were similar as in other cohorts in the literature. We presented a late-onset, slowly progressing nephrotic syndrome in two unrelated patients carrying the NPHS2 p.V290M mutation. We found this mutation to be a common mutation in Central and Eastern Europe due to a founder effect. We have thus adapted the mutational screening of nephrotic syndrome in Central and Eastern Europe and proposed the screening of the p.V290M mutation besides the p.R229Q polymorphism. We have shown an interallelic interaction affecting the pathogenicity of the p.R229Q polymorphism: while it is pathogenic when trans-associated to p.A284V, it is not with p.V290M. We also excluded the pathogenic role of the homozygous p.R229Q while identifying for the first time in the literature the pathogenic mutation (a de novo, truncating PAX2 mutation)
in
a
patient
with
homozygous
p.R229Q
and
focal
segmental
glomerulosclerosis. Thus, patients carrying homozygous p.R229Q should be screened for the causative mutation. However, PAX2 mutation can cause focal segmental glomerulosclerosis. Finally we characterized the clinical symptoms of nephronophthisis based on clinical data of Hungarian patients with genetically proven cystic kidney disease. We found that besides the polyuria and failure to thrive, not the generally accepted anaemia, but the normotension and ocular manifestation are the main characteristics of nephronophthisis among patients with cystic/tubulointerstitial kidney disorders.
77
11 IRODALOMJEGYZÉK 1.
Ardissino G, Dacco V, Testa S, Bonaudo R, Claris-Appiani A, Taioli E, Marra G,
Edefonti A, Sereni F. (2003) Epidemiology of chronic renal failure in children: data from the ItalKid project. Pediatrics, 111: e382-7. 2.
Harambat J, van Stralen KJ, Kim JJ, Tizard EJ. (2012) Epidemiology of chronic
kidney disease in children. Pediatr Nephrol, 27: 363-73. 3.
Groothoff JW, Gruppen MP, Offringa M, Hutten J, Lilien MR, Van De Kar NJ,
Wolff ED, Davin JC, Heymans HS. (2002) Mortality and causes of death of end-stage renal disease in children: a Dutch cohort study. Kidney Int, 61: 621-9. 4.
Inker LA, Astor BC, Fox CH, Isakova T, Lash JP, Peralta CA, Kurella Tamura M,
Feldman HI. (2014) KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD. Am J Kidney Dis, 63: 713-35. 5.
Pediatric Nephrology. Springer, 2009:
6.
Eddy AA, Symons JM. (2003) Nephrotic syndrome in childhood. Lancet, 362:
629-39. 7.
Benoit G, Machuca E, Antignac C. (2010) Hereditary nephrotic syndrome: a
systematic approach for genetic testing and a review of associated podocyte gene mutations. Pediatr Nephrol, 25: 1621-32. 8.
Tory K, Kerti A, Reusz G. (2011) Az izolált szteroid-rezisztens nephrosis
szindróma genetikája – az ezredfordulót övező két évtized eredményei Hypertonia és Nephrologia, 15: 209-13. 9.
Lipska BS, Iatropoulos P, Maranta R, Caridi G, Ozaltin F, Anarat A, Balat A,
Gellermann J, Trautmann A, Erdogan O, Saeed B, Emre S, Bogdanovic R, Azocar M, Balasz-Chmielewska I, Benetti E, Caliskan S, Mir S, Melk A, Ertan P, Baskin E, Jardim H, Davitaia T, Wasilewska A, Drozdz D, Szczepanska M, Jankauskiene A, Higuita LM, Ardissino G, Ozkaya O, Kuzma-Mroczkowska E, Soylemezoglu O, Ranchin B, Medynska A, Tkaczyk M, Peco-Antic A, Akil I, Jarmolinski T, Firszt-Adamczyk A, Dusek J, Simonetti GD, Gok F, Gheissari A, Emma F, Krmar RT, Fischbach M, Printza N, Simkova E, Mele C, Ghiggeri GM, Schaefer F. (2013) Genetic screening in adolescents with steroid-resistant nephrotic syndrome. Kidney Int, 84: 206-13. 78
10.
Hinkes BG, Mucha B, Vlangos CN, Gbadegesin R, Liu J, Hasselbacher K,
Hangan D, Ozaltin F, Zenker M, Hildebrandt F. (2007) Nephrotic syndrome in the first year of life: two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, and LAMB2). Pediatrics, 119: e907-19. 11. Kuusniemi AM, Lapatto R, Holmberg C, Karikoski R, Rapola J, Jalanko H. (2005) Kidneys with heavy proteinuria show fibrosis, inflammation, and oxidative stress, but no tubular phenotypic change. Kidney Int, 68: 121-32. 12.
Machuca E, Benoit G, Antignac C. (2009) Genetics of nephrotic syndrome:
connecting molecular genetics to podocyte physiology. Hum Mol Genet, 18: R185-94. 13.
Lovric S, Fang H, Vega-Warner V, Sadowski CE, Gee HY, Halbritter J, Ashraf S,
Saisawat P, Soliman NA, Kari JA, Otto EA, Hildebrandt F. (2014) Rapid Detection of Monogenic Causes of Childhood-Onset Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome. Clin J Am Soc Nephrol, 9: 1109-16. 14.
Kopper-Schaff, editor. Patológia. Második, javított kiadás ed. Budapest: Medicina
2006. 15.
Garin EH, Mu W, Arthur JM, Rivard CJ, Araya CE, Shimada M, Johnson RJ.
(2010) Urinary CD80 is elevated in minimal change disease but not in focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int, 78: 296-302. 16.
Clement LC, Avila-Casado C, Mace C, Soria E, Bakker WW, Kersten S, Chugh
SS.
(2011)
Podocyte-secreted
angiopoietin-like-4
mediates
proteinuria
in
glucocorticoid-sensitive nephrotic syndrome. Nat Med, 17: 117-22. 17.
Wei C, El Hindi S, Li J, Fornoni A, Goes N, Sageshima J, Maiguel D,
Karumanchi SA, Yap HK, Saleem M, Zhang Q, Nikolic B, Chaudhuri A, Daftarian P, Salido E, Torres A, Salifu M, Sarwal MM, Schaefer F, Morath C, Schwenger V, Zeier M, Gupta V, Roth D, Rastaldi MP, Burke G, Ruiz P, Reiser J. (2011) Circulating urokinase receptor as a cause of focal segmental glomerulosclerosis. Nat Med, 17: 95260. 18.
Maas RJ, Deegens JK, Wetzels JF. (2014) Permeability factors in idiopathic
nephrotic syndrome: historical perspectives and lessons for the future. Nephrol Dial Transplant, 29: 2207-16. 19.
Sadowski CE, Lovric S, Ashraf S, Pabst WL, Gee HY, Kohl S, Engelmann S,
Vega-Warner V, Fang H, Halbritter J, Somers MJ, Tan W, Shril S, Fessi I, Lifton RP, 79
Bockenhauer D, El-Desoky S, Kari JA, Zenker M, Kemper MJ, Mueller D, Fathy HM, Soliman NA, Hildebrandt F. (2015) A single-gene cause in 29.5% of cases of steroidresistant nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol, 26: 1279-89. 20.
Santin S, Bullich G, Tazon-Vega B, Garcia-Maset R, Gimenez I, Silva I, Ruiz P,
Ballarin J, Torra R, Ars E. (2011) Clinical utility of genetic testing in children and adults with steroid-resistant nephrotic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol, 6: 1139-48. 21.
Cil O, Besbas N, Duzova A, Topaloglu R, Peco-Antic A, Korkmaz E, Ozaltin F.
(2015) Genetic abnormalities and prognosis in patients with congenital and infantile nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 22.
Rood IM, Deegens JK, Wetzels JF. (2012) Genetic causes of focal segmental
glomerulosclerosis: implications for clinical practice. Nephrol Dial Transplant, 27: 88290. 23.
Pezzella M, Yeghiazaryan NS, Veggiotti P, Bettinelli A, Giudizioso G, Zara F,
Striano P, Minetti C. (2010) Galloway-Mowat syndrome: an early-onset progressive encephalopathy with intractable epilepsy associated to renal impairment. Two novel cases and review of literature. Seizure, 19: 132-5. 24.
Buscher AK, Kranz B, Buscher R, Hildebrandt F, Dworniczak B, Pennekamp P,
Kuwertz-Broking E, Wingen AM, John U, Kemper M, Monnens L, Hoyer PF, Weber S, Konrad M. (2010) Immunosuppression and renal outcome in congenital and pediatric steroid-resistant nephrotic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol, 5: 2075-84. 25.
Weber S, Gribouval O, Esquivel EL, Moriniere V, Tete MJ, Legendre C, Niaudet
P, Antignac C. (2004) NPHS2 mutation analysis shows genetic heterogeneity of steroidresistant nephrotic syndrome and low post-transplant recurrence. Kidney Int, 66: 571-9. 26.
Fogo AB. (2015) Causes and pathogenesis of focal segmental glomerulosclerosis.
Nat Rev Nephrol, 11: 76-87. 27.
Chen YM, Liapis H. (2015) Focal segmental glomerulosclerosis: molecular
genetics and targeted therapies. BMC Nephrol, 16: 101. 28.
Lifton R, Somlo S, Giebisch G, Seldin D, Pollak M. Idiopathic nephrotic
syndrome. In: Lifton R, Somlo S, Giebisch G, Seldin D, Pollak M, editors. Genetics of Kidney Diseases in press. 29.
Kestila M, Lenkkeri U, Mannikko M, Lamerdin J, McCready P, Putaala H,
Ruotsalainen V, Morita T, Nissinen M, Herva R, Kashtan CE, Peltonen L, Holmberg C, 80
Olsen A, Tryggvason K. (1998) Positionally cloned gene for a novel glomerular protein--nephrin--is mutated in congenital nephrotic syndrome. Mol Cell, 1: 575-82. 30.
Boute N, Gribouval O, Roselli S, Benessy F, Lee H, Fuchshuber A, Dahan K,
Gubler MC, Niaudet P, Antignac C. (2000) NPHS2, encoding the glomerular protein podocin, is mutated in autosomal recessive steroid-resistant nephrotic syndrome. Nat Genet, 24: 349-54. 31.
Lowik MM, Groenen PJ, Pronk I, Lilien MR, Goldschmeding R, Dijkman HB,
Levtchenko EN, Monnens LA, van den Heuvel LP. (2007) Focal segmental glomerulosclerosis in a patient homozygous for a CD2AP mutation. Kidney Int, 72: 1198-203. 32.
Sanna-Cherchi S, Burgess KE, Nees SN, Caridi G, Weng PL, Dagnino M, Bodria
M, Carrea A, Allegretta MA, Kim HR, Perry BJ, Gigante M, Clark LN, Kisselev S, Cusi D, Gesualdo L, Allegri L, Scolari F, D'Agati V, Shapiro LS, Pecoraro C, Palomero T, Ghiggeri GM, Gharavi AG. (2011) Exome sequencing identified MYO1E and NEIL1 as candidate genes for human autosomal recessive steroid-resistant nephrotic syndrome. Kidney Int, 80: 389-96. 33.
Gupta IR, Baldwin C, Auguste D, Ha KC, El Andalousi J, Fahiminiya S, Bitzan
M, Bernard C, Akbari MR, Narod SA, Rosenblatt DS, Majewski J, Takano T. (2013) ARHGDIA: a novel gene implicated in nephrotic syndrome. J Med Genet, 50: 330-8. 34.
Huynh Cong E, Bizet AA, Boyer O, Woerner S, Gribouval O, Filhol E, Arrondel
C, Thomas S, Silbermann F, Canaud G, Hachicha J, Ben Dhia N, Peraldi MN, Harzallah K, Iftene D, Daniel L, Willems M, Noel LH, Bole-Feysot C, Nitschke P, Gubler MC, Mollet G, Saunier S, Antignac C. (2014) A homozygous missense mutation in the ciliary gene TTC21B causes familial FSGS. J Am Soc Nephrol, 25: 2435-43. 35. Colin E, Huynh Cong E, Mollet G, Guichet A, Gribouval O, Arrondel C, Boyer O, Daniel L, Gubler MC, Ekinci Z, Tsimaratos M, Chabrol B, Boddaert N, Verloes A, Chevrollier A, Gueguen N, Desquiret-Dumas V, Ferre M, Procaccio V, Richard L, Funalot B, Moncla A, Bonneau D, Antignac C. (2014) Loss-of-function mutations in WDR73 are responsible for microcephaly and steroid-resistant nephrotic syndrome: Galloway-Mowat syndrome. Am J Hum Genet, 95: 637-48. 36.
Matejas V, Hinkes B, Alkandari F, Al-Gazali L, Annexstad E, Aytac MB, Barrow
M, Blahova K, Bockenhauer D, Cheong HI, Maruniak-Chudek I, Cochat P, Dotsch J, 81
Gajjar P, Hennekam RC, Janssen F, Kagan M, Kariminejad A, Kemper MJ, Koenig J, Kogan J, Kroes HY, Kuwertz-Broking E, Lewanda AF, Medeira A, Muscheites J, Niaudet P, Pierson M, Saggar A, Seaver L, Suri M, Tsygin A, Wuhl E, Zurowska A, Uebe S, Hildebrandt F, Antignac C, Zenker M. (2010) Mutations in the human laminin beta2 (LAMB2) gene and the associated phenotypic spectrum. Hum Mutat, 31: 9921002. 37.
Nicolaou N, Margadant C, Kevelam SH, Lilien MR, Oosterveld MJ, Kreft M, van
Eerde AM, Pfundt R, Terhal PA, van der Zwaag B, Nikkels PG, Sachs N, Goldschmeding R, Knoers NV, Renkema KY, Sonnenberg A. (2012) Gain of glycosylation in integrin alpha3 causes lung disease and nephrotic syndrome. J Clin Invest, 122: 4375-87. 38.
Hata D, Miyazaki M, Seto S, Kadota E, Muso E, Takasu K, Nakano A, Tamai K,
Uitto J, Nagata M, Moriyama K, Miyazaki K. (2005) Nephrotic syndrome and aberrant expression of laminin isoforms in glomerular basement membranes for an infant with Herlitz junctional epidermolysis bullosa. Pediatrics, 116: e601-7. 39.
Kambham N, Tanji N, Seigle RL, Markowitz GS, Pulkkinen L, Uitto J, D'Agati
VD. (2000) Congenital focal segmental glomerulosclerosis associated with beta4 integrin mutation and epidermolysis bullosa. Am J Kidney Dis, 36: 190-6. 40.
Karamatic Crew V, Burton N, Kagan A, Green CA, Levene C, Flinter F, Brady
RL, Daniels G, Anstee DJ. (2004) CD151, the first member of the tetraspanin (TM4) superfamily detected on erythrocytes, is essential for the correct assembly of human basement membranes in kidney and skin. Blood, 104: 2217-23. 41.
Pelletier J, Bruening W, Kashtan CE, Mauer SM, Manivel JC, Striegel JE,
Houghton DC, Junien C, Habib R, Fouser L, et al. (1991) Germline mutations in the Wilms' tumor suppressor gene are associated with abnormal urogenital development in Denys-Drash syndrome. Cell, 67: 437-47. 42.
Barbaux S, Niaudet P, Gubler MC, Grunfeld JP, Jaubert F, Kuttenn F, Fekete CN,
Souleyreau-Therville N, Thibaud E, Fellous M, McElreavey K. (1997) Donor splice-site mutations in WT1 are responsible for Frasier syndrome. Nat Genet, 17: 467-70. 43.
Mucha B, Ozaltin F, Hinkes BG, Hasselbacher K, Ruf RG, Schultheiss M,
Hangan D, Hoskins BE, Everding AS, Bogdanovic R, Seeman T, Hoppe B, Hildebrandt
82
F. (2006) Mutations in the Wilms' tumor 1 gene cause isolated steroid resistant nephrotic syndrome and occur in exons 8 and 9. Pediatr Res, 59: 325-31. 44.
Hinkes B, Wiggins RC, Gbadegesin R, Vlangos CN, Seelow D, Nurnberg G, Garg
P, Verma R, Chaib H, Hoskins BE, Ashraf S, Becker C, Hennies HC, Goyal M, Wharram BL, Schachter AD, Mudumana S, Drummond I, Kerjaschki D, Waldherr R, Dietrich A, Ozaltin F, Bakkaloglu A, Cleper R, Basel-Vanagaite L, Pohl M, Griebel M, Tsygin AN, Soylu A, Muller D, Sorli CS, Bunney TD, Katan M, Liu J, Attanasio M, O'Toole J F, Hasselbacher K, Mucha B, Otto EA, Airik R, Kispert A, Kelley GG, Smrcka AV, Gudermann T, Holzman LB, Nurnberg P, Hildebrandt F. (2006) Positional cloning uncovers mutations in PLCE1 responsible for a nephrotic syndrome variant that may be reversible. Nat Genet, 38: 1397-405. 45.
Ozaltin F, Ibsirlioglu T, Taskiran EZ, Baydar DE, Kaymaz F, Buyukcelik M,
Kilic BD, Balat A, Iatropoulos P, Asan E, Akarsu NA, Schaefer F, Yilmaz E, Bakkaloglu A. (2011) Disruption of PTPRO causes childhood-onset nephrotic syndrome. Am J Hum Genet, 89: 139-47. 46.
Ebarasi L, Ashraf S, Bierzynska A, Gee HY, McCarthy HJ, Lovric S, Sadowski
CE, Pabst W, Vega-Warner V, Fang H, Koziell A, Simpson MA, Dursun I, Serdaroglu E, Levy S, Saleem MA, Hildebrandt F, Majumdar A. (2015) Defects of CRB2 cause steroid-resistant nephrotic syndrome. Am J Hum Genet, 96: 153-61. 47.
Boerkoel CF, Takashima H, John J, Yan J, Stankiewicz P, Rosenbarker L, Andre
JL, Bogdanovic R, Burguet A, Cockfield S, Cordeiro I, Frund S, Illies F, Joseph M, Kaitila I, Lama G, Loirat C, McLeod DR, Milford DV, Petty EM, Rodrigo F, Saraiva JM, Schmidt B, Smith GC, Spranger J, Stein A, Thiele H, Tizard J, Weksberg R, Lupski JR, Stockton DW. (2002) Mutant chromatin remodeling protein SMARCAL1 causes Schimke immuno-osseous dysplasia. Nat Genet, 30: 215-20. 48.
Berkovic SF, Dibbens LM, Oshlack A, Silver JD, Katerelos M, Vears DF,
Lullmann-Rauch R, Blanz J, Zhang KW, Stankovich J, Kalnins RM, Dowling JP, Andermann E, Andermann F, Faldini E, D'Hooge R, Vadlamudi L, Macdonell RA, Hodgson BL, Bayly MA, Savige J, Mulley JC, Smyth GK, Power DA, Saftig P, Bahlo M. (2008) Array-based gene discovery with three unrelated subjects shows SCARB2/LIMP-2 deficiency causes myoclonus epilepsy and glomerulosclerosis. Am J Hum Genet, 82: 673-84. 83
49.
Quinzii C, Naini A, Salviati L, Trevisson E, Navas P, Dimauro S, Hirano M.
(2006) A mutation in para-hydroxybenzoate-polyprenyl transferase (COQ2) causes primary coenzyme Q10 deficiency. Am J Hum Genet, 78: 345-9. 50.
Lopez LC, Schuelke M, Quinzii CM, Kanki T, Rodenburg RJ, Naini A, Dimauro
S, Hirano M. (2006) Leigh syndrome with nephropathy and CoQ10 deficiency due to decaprenyl diphosphate synthase subunit 2 (PDSS2) mutations. Am J Hum Genet, 79: 1125-9. 51.
Heeringa SF, Chernin G, Chaki M, Zhou W, Sloan AJ, Ji Z, Xie LX, Salviati L,
Hurd TW, Vega-Warner V, Killen PD, Raphael Y, Ashraf S, Ovunc B, Schoeb DS, McLaughlin HM, Airik R, Vlangos CN, Gbadegesin R, Hinkes B, Saisawat P, Trevisson E, Doimo M, Casarin A, Pertegato V, Giorgi G, Prokisch H, Rotig A, Nurnberg G, Becker C, Wang S, Ozaltin F, Topaloglu R, Bakkaloglu A, Bakkaloglu SA, Muller D, Beissert A, Mir S, Berdeli A, Varpizen S, Zenker M, Matejas V, SantosOcana C, Navas P, Kusakabe T, Kispert A, Akman S, Soliman NA, Krick S, Mundel P, Reiser J, Nurnberg P, Clarke CF, Wiggins RC, Faul C, Hildebrandt F. (2011) COQ6 mutations in human patients produce nephrotic syndrome with sensorineural deafness. J Clin Invest, 121: 2013-24. 52.
Ashraf S, Gee HY, Woerner S, Xie LX, Vega-Warner V, Lovric S, Fang H, Song
X, Cattran DC, Avila-Casado C, Paterson AD, Nitschke P, Bole-Feysot C, Cochat P, Esteve-Rudd J, Haberberger B, Allen SJ, Zhou W, Airik R, Otto EA, Barua M, AlHamed MH, Kari JA, Evans J, Bierzynska A, Saleem MA, Bockenhauer D, Kleta R, El Desoky S, Hacihamdioglu DO, Gok F, Washburn J, Wiggins RC, Choi M, Lifton RP, Levy S, Han Z, Salviati L, Prokisch H, Williams DS, Pollak M, Clarke CF, Pei Y, Antignac C, Hildebrandt F. (2013) ADCK4 mutations promote steroid-resistant nephrotic syndrome through CoQ10 biosynthesis disruption. J Clin Invest, 123: 5179-89. 53.
Consortium TU. (2012) Reorganizing the protein space at the Universal Protein
Resource (UniProt). Nucleic Acids Res, 40: D71-D5. 54.
Kanda S, Harita Y, Shibagaki Y, Sekine T, Igarashi T, Inoue T, Hattori S. (2011)
Tyrosine phosphorylation-dependent activation of TRPC6 regulated by PLC-gamma1 and nephrin: effect of mutations associated with focal segmental glomerulosclerosis. Mol Biol Cell, 22: 1824-35.
84
55.
Machuca E, Benoit G, Nevo F, Tete MJ, Gribouval O, Pawtowski A, Brandstrom
P, Loirat C, Niaudet P, Gubler MC, Antignac C. (2010) Genotype-phenotype correlations in non-Finnish congenital nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol, 21: 1209-17. 56.
Schoeb DS, Chernin G, Heeringa SF, Matejas V, Held S, Vega-Warner V,
Bockenhauer D, Vlangos CN, Moorani KN, Neuhaus TJ, Kari JA, MacDonald J, Saisawat P, Ashraf S, Ovunc B, Zenker M, Hildebrandt F. (2010) Nineteen novel NPHS1 mutations in a worldwide cohort of patients with congenital nephrotic syndrome (CNS). Nephrol Dial Transplant, 25: 2970-6. 57.
Philippe A, Nevo F, Esquivel EL, Reklaityte D, Gribouval O, Tete MJ, Loirat C,
Dantal J, Fischbach M, Pouteil-Noble C, Decramer S, Hoehne M, Benzing T, Charbit M, Niaudet P, Antignac C. (2008) Nephrin mutations can cause childhood-onset steroidresistant nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol, 19: 1871-8. 58.
Santin S, Garcia-Maset R, Ruiz P, Gimenez I, Zamora I, Pena A, Madrid A,
Camacho JA, Fraga G, Sanchez-Moreno A, Cobo MA, Bernis C, Ortiz A, de Pablos AL, Pintos G, Justa ML, Hidalgo-Barquero E, Fernandez-Llama P, Ballarin J, Ars E, Torra R. (2009) Nephrin mutations cause childhood- and adult-onset focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int, 76: 1268-76. 59.
Wang SX, Ahola H, Palmen T, Solin ML, Luimula P, Holthofer H. (2001)
Recurrence of nephrotic syndrome after transplantation in CNF is due to autoantibodies to nephrin. Exp Nephrol, 9: 327-31. 60.
Bouchireb K, Boyer O, Gribouval O, Nevo F, Huynh-Cong E, Moriniere V,
Campait R, Ars E, Brackman D, Dantal J, Eckart P, Gigante M, Lipska BS, Liutkus A, Megarbane A, Mohsin N, Ozaltin F, Saleem MA, Schaefer F, Soulami K, Torra R, Garcelon N, Mollet G, Dahan K, Antignac C. (2014) NPHS2 mutations in steroidresistant nephrotic syndrome: a mutation update and the associated phenotypic spectrum. Hum Mutat, 35: 178-86. 61.
Caridi G, Bertelli R, Carrea A, Di Duca M, Catarsi P, Artero M, Carraro M,
Zennaro C, Candiano G, Musante L, Seri M, Ginevri F, Perfumo F, Ghiggeri GM. (2001) Prevalence, genetics, and clinical features of patients carrying podocin mutations in steroid-resistant nonfamilial focal segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol, 12: 2742-6. 85
62.
Hinkes B, Vlangos C, Heeringa S, Mucha B, Gbadegesin R, Liu J, Hasselbacher
K, Ozaltin F, Hildebrandt F. (2008) Specific podocin mutations correlate with age of onset in steroid-resistant nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol, 19: 365-71. 63.
Machuca E, Hummel A, Nevo F, Dantal J, Martinez F, Al-Sabban E, Baudouin V,
Abel L, Grunfeld JP, Antignac C. (2009) Clinical and epidemiological assessment of steroid-resistant nephrotic syndrome associated with the NPHS2 R229Q variant. Kidney Int, 75: 727-35. 64.
Tsukaguchi H, Sudhakar A, Le TC, Nguyen T, Yao J, Schwimmer JA, Schachter
AD, Poch E, Abreu PF, Appel GB, Pereira AB, Kalluri R, Pollak MR. (2002) NPHS2 mutations in late-onset focal segmental glomerulosclerosis: R229Q is a common disease-associated allele. J Clin Invest, 110: 1659-66. 65.
Ruf RG, Lichtenberger A, Karle SM, Haas JP, Anacleto FE, Schultheiss M,
Zalewski I, Imm A, Ruf EM, Mucha B, Bagga A, Neuhaus T, Fuchshuber A, Bakkaloglu A, Hildebrandt F. (2004) Patients with mutations in NPHS2 (podocin) do not respond to standard steroid treatment of nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol, 15: 722-32. 66.
Santin S, Bullich G, Tazon-Vega B, Garcia-Maset R, Gimenez I, Silva I, Ruiz P,
Ballarin J, Torra R, Ars E. (2011) Clinical Utility of Genetic Testing in Children and Adults with Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 67.
Scholz H, Kirschner KM. (2005) A role for the Wilms' tumor protein WT1 in
organ development. Physiology (Bethesda), 20: 54-9. 68.
Bredrup C, Matejas V, Barrow M, Blahova K, Bockenhauer D, Fowler DJ,
Gregson RM, Maruniak-Chudek I, Medeira A, Mendonca EL, Kagan M, Koenig J, Krastel H, Kroes HY, Saggar A, Sawyer T, Schittkowski M, Swietlinski J, Thompson D, VanDeVoorde RG, Wittebol-Post D, Woodruff G, Zurowska A, Hennekam RC, Zenker M, Russell-Eggitt I. (2008) Ophthalmological aspects of Pierson syndrome. Am J Ophthalmol, 146: 602-11. 69.
Dressler GR. (2011) Patterning and early cell lineage decisions in the developing
kidney: the role of Pax genes. Pediatr Nephrol, 26: 1387-94. 70.
Bower M, Salomon R, Allanson J, Antignac C, Benedicenti F, Benetti E,
Binenbaum G, Jensen UB, Cochat P, DeCramer S, Dixon J, Drouin R, Falk MJ, Feret H, Gise R, Hunter A, Johnson K, Kumar R, Lavocat MP, Martin L, Moriniere V, Mowat D, 86
Murer L, Nguyen HT, Peretz-Amit G, Pierce E, Place E, Rodig N, Salerno A, Sastry S, Sato T, Sayer JA, Schaafsma GC, Shoemaker L, Stockton DW, Tan WH, Tenconi R, Vanhille P, Vats A, Wang X, Warman B, Weleber RG, White SM, Wilson-Brackett C, Zand DJ, Eccles M, Schimmenti LA, Heidet L. (2012) Update of PAX2 mutations in renal coloboma syndrome and establishment of a locus-specific database. Hum Mutat, 33: 457-66. 71.
Bower M.A., Schimmenti LA, Eccles M.R. Renal Coloboma Syndrome.
GeneReviews™2012. 72.
Negrisolo S, Benetti E, Centi S, Della Vella M, Ghirardo G, Zanon GF, Murer L,
Artifoni L. (2011) PAX2 gene mutations in pediatric and young adult transplant recipients: kidney and urinary tract malformations without ocular anomalies. Clin Genet, 80: 581-5. 73.
Schimmenti LA. (2011) Renal coloboma syndrome. Eur J Hum Genet, 19: 1207-
12. 74.
Weber S, Moriniere V, Knuppel T, Charbit M, Dusek J, Ghiggeri GM,
Jankauskiene A, Mir S, Montini G, Peco-Antic A, Wuhl E, Zurowska AM, Mehls O, Antignac C, Schaefer F, Salomon R. (2006) Prevalence of mutations in renal developmental genes in children with renal hypodysplasia: results of the ESCAPE study. J Am Soc Nephrol, 17: 2864-70. 75.
Devriendt K, Matthijs G, Van Damme B, Van Caesbroeck D, Eccles M,
Vanrenterghem Y, Fryns JP, Leys A. (1998) Missense mutation and hexanucleotide duplication in the PAX2 gene in two unrelated families with renal-coloboma syndrome (MIM 120330). Hum Genet, 103: 149-53. 76.
Russell-Eggitt I, Bockenhauer D. (2013) The blind kidney: disorders affecting
kidneys and eyes. Pediatr Nephrol. 77.
Amiel J, Audollent S, Joly D, Dureau P, Salomon R, Tellier AL, Auge J,
Bouissou F, Antignac C, Gubler MC, Eccles MR, Munnich A, Vekemans M, Lyonnet S, Attie-Bitach T. (2000) PAX2 mutations in renal-coloboma syndrome: mutational hotspot and germline mosaicism. Eur J Hum Genet, 8: 820-6. 78.
Saunier S, Salomon R, Antignac C. (2005) Nephronophthisis. Curr Opin Genet
Dev, 15: 324-31.
87
79.
Asada N, Takase M, Nakamura J, Oguchi A, Asada M, Suzuki N, Yamamura K,
Nagoshi N, Shibata S, Rao TN, Fehling HJ, Fukatsu A, Minegishi N, Kita T, Kimura T, Okano H, Yamamoto M, Yanagita M. (2011) Dysfunction of fibroblasts of extrarenal origin underlies renal fibrosis and renal anemia in mice. J Clin Invest, 121: 3981-90. 80.
Tonshoff B, Kiepe D, Ciarmatori S. (2005) Growth hormone/insulin-like growth
factor system in children with chronic renal failure. Pediatr Nephrol, 20: 279-89. 81.
Salomon R, Saunier S, Niaudet P. (2009) Nephronophthisis. Pediatr Nephrol, 24:
2333-44. 82.
Tory K, Várkonyi I, Bernáth M, Salomon R, Saunier S, Gubler M, Antignac C,
Tulassay T, Reusz G. (2010) A nephronophthisis tünettana és genetikája. Hypertonia és Nephrologia, 14: 23-6. 83.
Wolf MT. (2015) Nephronophthisis and related syndromes. Curr Opin Pediatr, 27:
201-11. 84.
Wolf MT, Hildebrandt F. (2011) Nephronophthisis. Pediatr Nephrol, 26: 181-94.
85.
Waters AM, Beales PL. (2011) Ciliopathies: an expanding disease spectrum.
Pediatr Nephrol, 26: 1039-56. 86.
Maria BL, Hoang KB, Tusa RJ, Mancuso AA, Hamed LM, Quisling RG, Hove
MT, Fennell EB, Booth-Jones M, Ringdahl DM, Yachnis AT, Creel G, Frerking B. (1997) "Joubert syndrome" revisited: key ocular motor signs with magnetic resonance imaging correlation. J Child Neurol, 12: 423-30. 87.
Benzing T, Schermer B. (2012) Clinical spectrum and pathogenesis of
nephronophthisis. Curr Opin Nephrol Hypertens, 21: 272-8. 88.
Renkema KY, Stokman MF, Giles RH, Knoers NV. (2014) Next-generation
sequencing for research and diagnostics in kidney disease. Nat Rev Nephrol, 10: 433-44. 89. Caridi G, Dagnino M, Rossi A, Valente EM, Bertini E, Fazzi E, Emma F, Murer L, Verrina E, Ghiggeri GM. (2006) Nephronophthisis type 1 deletion syndrome with neurological symptoms: prevalence and significance of the association. Kidney Int, 70: 1342-7. 90.
Heninger E, Otto E, Imm A, Caridi G, Hildebrandt F. (2001) Improved strategy
for molecular genetic diagnostics in juvenile nephronophthisis. Am J Kidney Dis, 37: 1131-9.
88
91.
Hildebrandt F, Rensing C, Betz R, Sommer U, Birnbaum S, Imm A, Omran H,
Leipoldt M, Otto E. (2001) Establishing an algorithm for molecular genetic diagnostics in 127 families with juvenile nephronophthisis. Kidney Int, 59: 434-45. 92.
Otto EA, Helou J, Allen SJ, O'Toole JF, Wise EL, Ashraf S, Attanasio M, Zhou
W, Wolf MT, Hildebrandt F. (2008) Mutation analysis in nephronophthisis using a combined approach of homozygosity mapping, CEL I endonuclease cleavage, and direct sequencing. Hum Mutat, 29: 418-26. 93.
Bollee G, Fakhouri F, Karras A, Noel LH, Salomon R, Servais A, Lesavre P,
Moriniere V, Antignac C, Hummel A. (2006) Nephronophthisis related to homozygous NPHP1 gene deletion as a cause of chronic renal failure in adults. Nephrol Dial Transplant, 21: 2660-3. 94.
Hurd TW, Hildebrandt F. (2011) Mechanisms of nephronophthisis and related
ciliopathies. Nephron Exp Nephrol, 118: e9-14. 95.
Saunier S, Calado J, Benessy F, Silbermann F, Heilig R, Weissenbach J, Antignac
C. (2000) Characterization of the NPHP1 locus: mutational mechanism involved in deletions in familial juvenile nephronophthisis. Am J Hum Genet, 66: 778-89. 96. Otto E, Betz R, Rensing C, Schatzle S, Kuntzen T, Vetsi T, Imm A, Hildebrandt F. (2000) A deletion distinct from the classical homologous recombination of juvenile nephronophthisis type 1 (NPH1) allows exact molecular definition of deletion breakpoints. Hum Mutat, 16: 211-23. 97.
Hildebrandt F, Strahm B, Nothwang HG, Gretz N, Schnieders B, Singh-Sawhney
I, Kutt R, Vollmer M, Brandis M. (1997) Molecular genetic identification of families with juvenile nephronophthisis type 1: rate of progression to renal failure. APN Study Group. Arbeitsgemeinschaft fur Padiatrische Nephrologie. Kidney Int, 51: 261-9. 98.
Saunier S, Calado J, Heilig R, Silbermann F, Benessy F, Morin G, Konrad M,
Broyer M, Gubler MC, Weissenbach J, Antignac C. (1997) A novel gene that encodes a protein with a putative src homology 3 domain is a candidate gene for familial juvenile nephronophthisis. Hum Mol Genet, 6: 2317-23. 99.
Caridi G, Dagnino M, Trivelli A, Emma F, Perfumo F, Ghiggeri GM. (2006) Stop
codon at arginine 586 is the prevalent nephronopthisis type 1 mutation in Italy. Nephrol Dial Transplant, 21: 2301-3.
89
100. Castori M, Valente EM, Donati MA, Salvi S, Fazzi E, Procopio E, Galluccio T, Emma F, Dallapiccola B, Bertini E. (2005) NPHP1 gene deletion is a rare cause of Joubert syndrome related disorders. J Med Genet, 42: e9. 101. Betz R, Rensing C, Otto E, Mincheva A, Zehnder D, Lichter P, Hildebrandt F. (2000) Children with ocular motor apraxia type Cogan carry deletions in the gene (NPHP1) for juvenile nephronophthisis. J Pediatr, 136: 828-31. 102. Chaari I, Trabelsi M, Goucha R, Elaribi Y, Kharrat M, Guarguah T, Maazoul F, Chaabouni H, M'Rad R. (2012) Prevalence and incidence estimation of large NPHP1 homozygous deletion in Tunisian population. Pathol Biol (Paris), 60: e84-6. 103. Hildebrandt F, Zhou W. (2007) Nephronophthisis-associated ciliopathies. J Am Soc Nephrol, 18: 1855-71. 104. Brown JM, Witman GB. (2014) Cilia and Diseases. Bioscience, 64: 1126-37. 105. Hildebrandt F, Benzing T, Katsanis N. (2011) Ciliopathies. N Engl J Med, 364: 1533-43. 106. Arts HH, Knoers NV. (2013) Current insights into renal ciliopathies: what can genetics teach us? Pediatr Nephrol, 28: 863-74. 107. Otto EA, Schermer B, Obara T, O'Toole JF, Hiller KS, Mueller AM, Ruf RG, Hoefele J, Beekmann F, Landau D, Foreman JW, Goodship JA, Strachan T, Kispert A, Wolf MT, Gagnadoux MF, Nivet H, Antignac C, Walz G, Drummond IA, Benzing T, Hildebrandt F. (2003) Mutations in INVS encoding inversin cause nephronophthisis type 2, linking renal cystic disease to the function of primary cilia and left-right axis determination. Nat Genet, 34: 413-20. 108. Olbrich H, Fliegauf M, Hoefele J, Kispert A, Otto E, Volz A, Wolf MT, Sasmaz G, Trauer U, Reinhardt R, Sudbrak R, Antignac C, Gretz N, Walz G, Schermer B, Benzing T, Hildebrandt F, Omran H. (2003) Mutations in a novel gene, NPHP3, cause adolescent nephronophthisis, tapeto-retinal degeneration and hepatic fibrosis. Nat Genet, 34: 455-9. 109. Mollet G, Salomon R, Gribouval O, Silbermann F, Bacq D, Landthaler G, Milford D, Nayir A, Rizzoni G, Antignac C, Saunier S. (2002) The gene mutated in juvenile nephronophthisis type 4 encodes a novel protein that interacts with nephrocystin. Nat Genet, 32: 300-5.
90
110. Otto E, Hoefele J, Ruf R, Mueller AM, Hiller KS, Wolf MT, Schuermann MJ, Becker A, Birkenhager R, Sudbrak R, Hennies HC, Nurnberg P, Hildebrandt F. (2002) A gene mutated in nephronophthisis and retinitis pigmentosa encodes a novel protein, nephroretinin, conserved in evolution. Am J Hum Genet, 71: 1161-7. 111. Otto EA, Loeys B, Khanna H, Hellemans J, Sudbrak R, Fan S, Muerb U, O'Toole JF, Helou J, Attanasio M, Utsch B, Sayer JA, Lillo C, Jimeno D, Coucke P, De Paepe A, Reinhardt R, Klages S, Tsuda M, Kawakami I, Kusakabe T, Omran H, Imm A, Tippens M, Raymond PA, Hill J, Beales P, He S, Kispert A, Margolis B, Williams DS, Swaroop A, Hildebrandt F. (2005) Nephrocystin-5, a ciliary IQ domain protein, is mutated in Senior-Loken syndrome and interacts with RPGR and calmodulin. Nat Genet, 37: 282-8. 112. Sayer JA, Otto EA, O'Toole JF, Nurnberg G, Kennedy MA, Becker C, Hennies HC, Helou J, Attanasio M, Fausett BV, Utsch B, Khanna H, Liu Y, Drummond I, Kawakami I, Kusakabe T, Tsuda M, Ma L, Lee H, Larson RG, Allen SJ, Wilkinson CJ, Nigg EA, Shou C, Lillo C, Williams DS, Hoppe B, Kemper MJ, Neuhaus T, Parisi MA, Glass IA, Petry M, Kispert A, Gloy J, Ganner A, Walz G, Zhu X, Goldman D, Nurnberg P, Swaroop A, Leroux MR, Hildebrandt F. (2006) The centrosomal protein nephrocystin-6 is mutated in Joubert syndrome and activates transcription factor ATF4. Nat Genet, 38: 674-81. 113. Attanasio M, Uhlenhaut NH, Sousa VH, O'Toole JF, Otto E, Anlag K, Klugmann C, Treier AC, Helou J, Sayer JA, Seelow D, Nurnberg G, Becker C, Chudley AE, Nurnberg P, Hildebrandt F, Treier M. (2007) Loss of GLIS2 causes nephronophthisis in humans and mice by increased apoptosis and fibrosis. Nat Genet, 39: 1018-24. 114. Delous M, Baala L, Salomon R, Laclef C, Vierkotten J, Tory K, Golzio C, Lacoste T, Besse L, Ozilou C, Moutkine I, Hellman NE, Anselme I, Silbermann F, Vesque C, Gerhardt C, Rattenberry E, Wolf MT, Gubler MC, Martinovic J, EnchaRazavi F, Boddaert N, Gonzales M, Macher MA, Nivet H, Champion G, Bertheleme JP, Niaudet P, McDonald F, Hildebrandt F, Johnson CA, Vekemans M, Antignac C, Ruther U, Schneider-Maunoury S, Attie-Bitach T, Saunier S. (2007) The ciliary gene RPGRIP1L is mutated in cerebello-oculo-renal syndrome (Joubert syndrome type B) and Meckel syndrome. Nat Genet, 39: 875-81.
91
115. Otto EA, Trapp ML, Schultheiss UT, Helou J, Quarmby LM, Hildebrandt F. (2008) NEK8 mutations affect ciliary and centrosomal localization and may cause nephronophthisis. J Am Soc Nephrol, 19: 587-92. 116. Otto EA, Hurd TW, Airik R, Chaki M, Zhou W, Stoetzel C, Patil SB, Levy S, Ghosh AK, Murga-Zamalloa CA, van Reeuwijk J, Letteboer SJ, Sang L, Giles RH, Liu Q, Coene KL, Estrada-Cuzcano A, Collin RW, McLaughlin HM, Held S, Kasanuki JM, Ramaswami G, Conte J, Lopez I, Washburn J, Macdonald J, Hu J, Yamashita Y, Maher ER, Guay-Woodford LM, Neumann HP, Obermuller N, Koenekoop RK, Bergmann C, Bei X, Lewis RA, Katsanis N, Lopes V, Williams DS, Lyons RH, Dang CV, Brito DA, Dias MB, Zhang X, Cavalcoli JD, Nurnberg G, Nurnberg P, Pierce EA, Jackson PK, Antignac C, Saunier S, Roepman R, Dollfus H, Khanna H, Hildebrandt F. (2010) Candidate exome capture identifies mutation of SDCCAG8 as the cause of a retinalrenal ciliopathy. Nat Genet, 42: 840-50. 117. Otto EA, Tory K, Attanasio M, Zhou W, Chaki M, Paruchuri Y, Wise EL, Wolf MT, Utsch B, Becker C, Nurnberg G, Nurnberg P, Nayir A, Saunier S, Antignac C, Hildebrandt F. (2009) Hypomorphic mutations in meckelin (MKS3/TMEM67) cause nephronophthisis with liver fibrosis (NPHP11). J Med Genet, 46: 663-70. 118. Davis EE, Zhang Q, Liu Q, Diplas BH, Davey LM, Hartley J, Stoetzel C, Szymanska K, Ramaswami G, Logan CV, Muzny DM, Young AC, Wheeler DA, Cruz P, Morgan M, Lewis LR, Cherukuri P, Maskeri B, Hansen NF, Mullikin JC, Blakesley RW, Bouffard GG, Gyapay G, Rieger S, Tonshoff B, Kern I, Soliman NA, Neuhaus TJ, Swoboda KJ, Kayserili H, Gallagher TE, Lewis RA, Bergmann C, Otto EA, Saunier S, Scambler PJ, Beales PL, Gleeson JG, Maher ER, Attie-Bitach T, Dollfus H, Johnson CA, Green ED, Gibbs RA, Hildebrandt F, Pierce EA, Katsanis N. (2011) TTC21B contributes both causal and modifying alleles across the ciliopathy spectrum. Nat Genet, 43: 189-96. 119. Bredrup C, Saunier S, Oud MM, Fiskerstrand T, Hoischen A, Brackman D, Leh SM, Midtbo M, Filhol E, Bole-Feysot C, Nitschke P, Gilissen C, Haugen OH, Sanders JS, Stolte-Dijkstra I, Mans DA, Steenbergen EJ, Hamel BC, Matignon M, Pfundt R, Jeanpierre C, Boman H, Rodahl E, Veltman JA, Knappskog PM, Knoers NV, Roepman R, Arts HH. (2011) Ciliopathies with skeletal anomalies and renal insufficiency due to mutations in the IFT-A gene WDR19. Am J Hum Genet, 89: 634-43. 92
120. Chaki M, Airik R, Ghosh AK, Giles RH, Chen R, Slaats GG, Wang H, Hurd TW, Zhou W, Cluckey A, Gee HY, Ramaswami G, Hong CJ, Hamilton BA, Cervenka I, Ganji RS, Bryja V, Arts HH, van Reeuwijk J, Oud MM, Letteboer SJ, Roepman R, Husson H, Ibraghimov-Beskrovnaya O, Yasunaga T, Walz G, Eley L, Sayer JA, Schermer B, Liebau MC, Benzing T, Le Corre S, Drummond I, Janssen S, Allen SJ, Natarajan S, O'Toole JF, Attanasio M, Saunier S, Antignac C, Koenekoop RK, Ren H, Lopez I, Nayir A, Stoetzel C, Dollfus H, Massoudi R, Gleeson JG, Andreoli SP, Doherty DG, Lindstrad A, Golzio C, Katsanis N, Pape L, Abboud EB, Al-Rajhi AA, Lewis RA, Omran H, Lee EY, Wang S, Sekiguchi JM, Saunders R, Johnson CA, Garner E, Vanselow K, Andersen JS, Shlomai J, Nurnberg G, Nurnberg P, Levy S, Smogorzewska A, Otto EA, Hildebrandt F. (2012) Exome capture reveals ZNF423 and CEP164 mutations, linking renal ciliopathies to DNA damage response signaling. Cell, 150: 533-48. 121. Taskiran EZ, Korkmaz E, Gucer S, Kosukcu C, Kaymaz F, Koyunlar C, Bryda EC, Chaki M, Lu D, Vadnagara K, Candan C, Topaloglu R, Schaefer F, Attanasio M, Bergmann C, Ozaltin F. (2014) Mutations in ANKS6 cause a nephronophthisis-like phenotype with ESRD. J Am Soc Nephrol, 25: 1653-61. 122. Halbritter J, Bizet AA, Schmidts M, Porath JD, Braun DA, Gee HY, McInerneyLeo AM, Krug P, Filhol E, Davis EE, Airik R, Czarnecki PG, Lehman AM, Trnka P, Nitschke P, Bole-Feysot C, Schueler M, Knebelmann B, Burtey S, Szabo AJ, Tory K, Leo PJ, Gardiner B, McKenzie FA, Zankl A, Brown MA, Hartley JL, Maher ER, Li C, Leroux MR, Scambler PJ, Zhan SH, Jones SJ, Kayserili H, Tuysuz B, Moorani KN, Constantinescu A, Krantz ID, Kaplan BS, Shah JV, Hurd TW, Doherty D, Katsanis N, Duncan EL, Otto EA, Beales PL, Mitchison HM, Saunier S, Hildebrandt F. (2013) Defects in the IFT-B component IFT172 cause Jeune and Mainzer-Saldino syndromes in humans. Am J Hum Genet, 93: 915-25. 123. Failler M, Gee HY, Krug P, Joo K, Halbritter J, Belkacem L, Filhol E, Porath JD, Braun DA, Schueler M, Frigo A, Alibeu O, Masson C, Brochard K, Hurault de Ligny B, Novo R, Pietrement C, Kayserili H, Salomon R, Gubler MC, Otto EA, Antignac C, Kim J, Benmerah A, Hildebrandt F, Saunier S. (2014) Mutations of CEP83 cause infantile nephronophthisis and intellectual disability. Am J Hum Genet, 94: 905-14.
93
124. O'Toole JF, Liu Y, Davis EE, Westlake CJ, Attanasio M, Otto EA, Seelow D, Nurnberg G, Becker C, Nuutinen M, Karppa M, Ignatius J, Uusimaa J, Pakanen S, Jaakkola E, van den Heuvel LP, Fehrenbach H, Wiggins R, Goyal M, Zhou W, Wolf MT, Wise E, Helou J, Allen SJ, Murga-Zamalloa CA, Ashraf S, Chaki M, Heeringa S, Chernin G, Hoskins BE, Chaib H, Gleeson J, Kusakabe T, Suzuki T, Isaac RE, Quarmby LM, Tennant B, Fujioka H, Tuominen H, Hassinen I, Lohi H, van Houten JL, Rotig A, Sayer JA, Rolinski B, Freisinger P, Madhavan SM, Herzer M, Madignier F, Prokisch H, Nurnberg P, Jackson PK, Khanna H, Katsanis N, Hildebrandt F. (2010) Individuals with mutations in XPNPEP3, which encodes a mitochondrial protein, develop a nephronophthisis-like nephropathy. J Clin Invest, 120: 791-802. 125. Hurd TW, Otto EA, Mishima E, Gee HY, Inoue H, Inazu M, Yamada H, Halbritter J, Seki G, Konishi M, Zhou W, Yamane T, Murakami S, Caridi G, Ghiggeri G, Abe T, Hildebrandt F. (2013) Mutation of the Mg2+ transporter SLC41A1 results in a nephronophthisis-like phenotype. J Am Soc Nephrol, 24: 967-77. 126. Simms RJ, Eley L, Sayer JA. (2009) Nephronophthisis. Eur J Hum Genet, 17: 406-16. 127. Cornec-Le Gall E, Audrezet MP, Chen JM, Hourmant M, Morin MP, Perrichot R, Charasse C, Whebe B, Renaudineau E, Jousset P, Guillodo MP, Grall-Jezequel A, Saliou P, Ferec C, Le Meur Y. (2013) Type of PKD1 mutation influences renal outcome in ADPKD. J Am Soc Nephrol, 24: 1006-13. 128. Boyer O, Gagnadoux MF, Guest G, Biebuyck N, Charbit M, Salomon R, Niaudet P. (2007) Prognosis of autosomal dominant polycystic kidney disease diagnosed in utero or at birth. Pediatr Nephrol, 22: 380-8. 129. Perrone RD, Malek AM, Watnick T. (2015) Vascular complications in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol, 11: 589-98. 130. Ong AC, Devuyst O, Knebelmann B, Walz G. (2015) Autosomal dominant polycystic kidney disease: the changing face of clinical management. Lancet, 385: 1993-2002. 131. Bergmann C, Senderek J, Windelen E, Kupper F, Middeldorf I, Schneider F, Dornia C, Rudnik-Schoneborn S, Konrad M, Schmitt CP, Seeman T, Neuhaus TJ, Vester U, Kirfel J, Buttner R, Zerres K. (2005) Clinical consequences of PKHD1
94
mutations in 164 patients with autosomal-recessive polycystic kidney disease (ARPKD). Kidney Int, 67: 829-48. 132. Bleyer AJ, Kmoch S, Antignac C, Robins V, Kidd K, Kelsoe JR, Hladik G, Klemmer P, Knohl SJ, Scheinman SJ, Vo N, Santi A, Harris A, Canaday O, Weller N, Hulick PJ, Vogel K, Rahbari-Oskoui FF, Tuazon J, Deltas C, Somers D, Megarbane A, Kimmel PL, Sperati CJ, Orr-Urtreger A, Ben-Shachar S, Waugh DA, McGinn S, Bleyer AJ, Jr., Hodanova K, Vylet'al P, Zivna M, Hart TC, Hart PS. (2014) Variable clinical presentation of an MUC1 mutation causing medullary cystic kidney disease type 1. Clin J Am Soc Nephrol, 9: 527-35. 133. Bollee G, Dahan K, Flamant M, Moriniere V, Pawtowski A, Heidet L, Lacombe D, Devuyst O, Pirson Y, Antignac C, Knebelmann B. (2011) Phenotype and outcome in hereditary tubulointerstitial nephritis secondary to UMOD mutations. Clin J Am Soc Nephrol, 6: 2429-38. 134. Dahan K, Fuchshuber A, Adamis S, Smaers M, Kroiss S, Loute G, Cosyns JP, Hildebrandt F, Verellen-Dumoulin C, Pirson Y. (2001) Familial juvenile hyperuricemic nephropathy and autosomal dominant medullary cystic kidney disease type 2: two facets of the same disease? J Am Soc Nephrol, 12: 2348-57. 135. Eckardt KU, Alper SL, Antignac C, Bleyer AJ, Chauveau D, Dahan K, Deltas C, Hosking A, Kmoch S, Rampoldi L, Wiesener M, Wolf MT, Devuyst O. (2015) Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease: diagnosis, classification, and management-A KDIGO consensus report. Kidney Int, 88: 676-83. 136. Faguer S, Decramer S, Chassaing N, Bellanne-Chantelot C, Calvas P, Beaufils S, Bessenay L, Lengele JP, Dahan K, Ronco P, Devuyst O, Chauveau D. (2011) Diagnosis, management, and prognosis of HNF1B nephropathy in adulthood. Kidney Int, 80: 76876. 137. Heidet L, Decramer S, Pawtowski A, Moriniere V, Bandin F, Knebelmann B, Lebre AS, Faguer S, Guigonis V, Antignac C, Salomon R. (2010) Spectrum of HNF1B mutations in a large cohort of patients who harbor renal diseases. Clin J Am Soc Nephrol, 5: 1079-90. 138. Rampoldi L, Scolari F, Amoroso A, Ghiggeri G, Devuyst O. (2011) The rediscovery
of
uromodulin
(Tamm-Horsfall
protein):
nephropathy to chronic kidney disease. Kidney Int, 80: 338-47. 95
from
tubulointerstitial
139. Sanna-Cherchi S, Caridi G, Weng PL, Scolari F, Perfumo F, Gharavi AG, Ghiggeri GM. (2007) Genetic approaches to human renal agenesis/hypoplasia and dysplasia. Pediatr Nephrol, 22: 1675-84. 140. Schaeffer C, Creatore A, Rampoldi L. (2014) Protein trafficking defects in inherited kidney diseases. Nephrol Dial Transplant, 29 Suppl 4: iv33-44. 141. Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, et al. Polycystic Kidney Disease, Autosomal Dominant. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, et al., editors. GeneReviews(R). Seattle (WA): University of Washington. 142. Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, et al. Polycystic Kidney Disease, Autosomal Recessive. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, et al., editors. GeneReviews(R). Seattle (WA): University of Washington. 143. Cain JE, Di Giovanni V, Smeeton J, Rosenblum ND. (2010) Genetics of renal hypoplasia: insights into the mechanisms controlling nephron endowment. Pediatr Res, 68: 91-8. 144. (2007)
KDOQI
Clinical
Practice
Guideline
and
Clinical
Practice
Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis, 50: 471-530. 145. Fadrowski JJ, Pierce CB, Cole SR, Moxey-Mims M, Warady BA, Furth SL. (2008) Hemoglobin decline in children with chronic kidney disease: baseline results from the chronic kidney disease in children prospective cohort study. Clin J Am Soc Nephrol, 3: 457-62. 146. (2004) The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, 114: 555-76. 147. Berdeli A, Mir S, Yavascan O, Serdaroglu E, Bak M, Aksu N, Oner A, Anarat A, Donmez O, Yildiz N, Sever L, Tabel Y, Dusunsel R, Sonmez F, Cakar N. (2007) NPHS2 (podicin) mutations in Turkish children with idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol, 22: 2031-40. 148. Karle SM, Uetz B, Ronner V, Glaeser L, Hildebrandt F, Fuchshuber A. (2002) Novel mutations in NPHS2 detected in both familial and sporadic steroid-resistant nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol, 13: 388-93. 96
149. Kottgen A, Hsu CC, Coresh J, Shuldiner AR, Berthier-Schaad Y, Gambhir TR, Smith MW, Boerwinkle E, Kao WH. (2008) The association of podocin R229Q polymorphism with increased albuminuria or reduced estimated GFR in a large population-based sample of US adults. Am J Kidney Dis, 52: 868-75. 150. Reiterova J, Safrankova H, Obeidova L, Stekrova J, Maixnerova D, Merta M, Tesar V. (2012) Mutational analysis of the NPHS2 gene in Czech patients with idiopathic nephrotic syndrome. Folia Biol (Praha), 58: 64-8. 151. Tory K, Menyhard DK, Woerner S, Nevo F, Gribouval O, Kerti A, Straner P, Arrondel C, Huynh Cong E, Tulassay T, Mollet G, Perczel A, Antignac C. (2014) Mutation-dependent recessive inheritance of NPHS2-associated steroid-resistant nephrotic syndrome. Nat Genet, 46: 299-304. 152. Louie CM, Caridi G, Lopes VS, Brancati F, Kispert A, Lancaster MA, Schlossman AM, Otto EA, Leitges M, Grone HJ, Lopez I, Gudiseva HV, O'Toole JF, Vallespin E, Ayyagari R, Ayuso C, Cremers FP, den Hollander AI, Koenekoop RK, Dallapiccola B, Ghiggeri GM, Hildebrandt F, Valente EM, Williams DS, Gleeson JG. (2010) AHI1 is required for photoreceptor outer segment development and is a modifier for retinal degeneration in nephronophthisis. Nat Genet, 42: 175-80. 153. Hildebrandt F, Heeringa SF. (2009) Specific podocin mutations determine age of onset of nephrotic syndrome all the way into adult life. Kidney Int, 75: 669-71. 154. Skalova S, Podhola M, Vondrak K, Chernin G. (2010) Plasmapheresis-induced clinical improvement in a patient with steroid-resistant nephrotic syndrome due to podocin (NPHS2) gene mutation. Acta Medica (Hradec Kralove), 53: 157-9. 155. Exome Variant Server, NHLBI GO Exome Sequencing Project (ESP), Seattle, WA (URL: http://evs.gs.washington.edu/EVS/) [09,2012]. 156. Fokkema IF, Taschner PE, Schaafsma GC, Celli J, Laros JF, den Dunnen JT. (2011) LOVD v.2.0: the next generation in gene variant databases. Hum Mutat, 32: 55763. 157. Barua M, Stellacci E, Stella L, Weins A, Genovese G, Muto V, Caputo V, Toka HR, Charoonratana VT, Tartaglia M, Pollak MR. (2014) Mutations in PAX2 associate with adult-onset FSGS. J Am Soc Nephrol, 25: 1942-53. 158. Pinto D, Delaby E, Merico D, Barbosa M, Merikangas A, Klei L, Thiruvahindrapuram B, Xu X, Ziman R, Wang Z, Vorstman JA, Thompson A, Regan R, 97
Pilorge M, Pellecchia G, Pagnamenta AT, Oliveira B, Marshall CR, Magalhaes TR, Lowe JK, Howe JL, Griswold AJ, Gilbert J, Duketis E, Dombroski BA, De Jonge MV, Cuccaro M, Crawford EL, Correia CT, Conroy J, Conceicao IC, Chiocchetti AG, Casey JP, Cai G, Cabrol C, Bolshakova N, Bacchelli E, Anney R, Gallinger S, Cotterchio M, Casey G, Zwaigenbaum L, Wittemeyer K, Wing K, Wallace S, van Engeland H, Tryfon A, Thomson S, Soorya L, Roge B, Roberts W, Poustka F, Mouga S, Minshew N, McInnes LA, McGrew SG, Lord C, Leboyer M, Le Couteur AS, Kolevzon A, Jimenez Gonzalez P, Jacob S, Holt R, Guter S, Green J, Green A, Gillberg C, Fernandez BA, Duque F, Delorme R, Dawson G, Chaste P, Cafe C, Brennan S, Bourgeron T, Bolton PF, Bolte S, Bernier R, Baird G, Bailey AJ, Anagnostou E, Almeida J, Wijsman EM, Vieland VJ, Vicente AM, Schellenberg GD, Pericak-Vance M, Paterson AD, Parr JR, Oliveira G, Nurnberger JI, Monaco AP, Maestrini E, Klauck SM, Hakonarson H, Haines JL, Geschwind DH, Freitag CM, Folstein SE, Ennis S, Coon H, Battaglia A, Szatmari P, Sutcliffe JS, Hallmayer J, Gill M, Cook EH, Buxbaum JD, Devlin B, Gallagher L, Betancur C, Scherer SW. (2014) Convergence of genes and cellular pathways dysregulated in autism spectrum disorders. Am J Hum Genet, 94: 677-94. 159. De Rubeis S, Buxbaum JD. (2015) Genetics and genomics of autism spectrum disorder: embracing complexity. Hum Mol Genet, 24: R24-31. 160. Tory K, Lacoste T, Burglen L, Moriniere V, Boddaert N, Macher MA, Llanas B, Nivet H, Bensman A, Niaudet P, Antignac C, Salomon R, Saunier S. (2007) High NPHP1 and NPHP6 mutation rate in patients with Joubert syndrome and nephronophthisis: potential epistatic effect of NPHP6 and AHI1 mutations in patients with NPHP1 mutations. J Am Soc Nephrol, 18: 1566-75. 161. Betancur C. (2011) Etiological heterogeneity in autism spectrum disorders: more than 100 genetic and genomic disorders and still counting. Brain Res, 1380: 42-77. 162. Mahdieh N, Rabbani B. (2009) Statistical study of 35delG mutation of GJB2 gene: a meta-analysis of carrier frequency. Int J Audiol, 48: 363-70. 163. Furth SL, Abraham AG, Jerry-Fluker J, Schwartz GJ, Benfield M, Kaskel F, Wong C, Mak RH, Moxey-Mims M, Warady BA. (2011) Metabolic abnormalities, cardiovascular disease risk factors, and GFR decline in children with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol, 6: 2132-40.
98
164. Wong H, Mylrea K, Feber J, Drukker A, Filler G. (2006) Prevalence of complications in children with chronic kidney disease according to KDOQI. Kidney Int, 70: 585-90. 165. Greenbaum LA, Munoz A, Schneider MF, Kaskel FJ, Askenazi DJ, Jenkins R, Hotchkiss H, Moxey-Mims M, Furth SL, Warady BA. (2011) The association between abnormal birth history and growth in children with CKD. Clin J Am Soc Nephrol, 6: 1421. 166. Greenbaum LA, Warady BA, Furth SL. (2009) Current advances in chronic kidney disease in children: growth, cardiovascular, and neurocognitive risk factors. Semin Nephrol, 29: 425-34. 167. Franco I, von Gontard A, De Gennaro M. (2013) Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol, 9: 234-43. 168. Flynn JT, Mitsnefes M, Pierce C, Cole SR, Parekh RS, Furth SL, Warady BA. (2008) Blood pressure in children with chronic kidney disease: a report from the Chronic Kidney Disease in Children study. Hypertension, 52: 631-7. 169. (1996) Eye examination and vision screening in infants, children, and young adults. American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology. Pediatrics, 98: 153-7. 170. Wong CW, Wong TY, Cheng CY, Sabanayagam C. (2014) Kidney and eye diseases: common risk factors, etiological mechanisms, and pathways. Kidney Int, 85: 1290-302. 171. Bockenhauer D, Medlar AJ, Ashton E, Kleta R, Lench N. (2012) Genetic testing in renal disease. Pediatr Nephrol, 27: 873-83.
99
12 SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE Az értekezés alapjául szolgáló közlemények időrendben: Kerti A, Csohany R, Szabo A, Arkossy O, Sallay P, Moriniere V, Vega-Warner V, Nyiro G, Lakatos O, Szabo T, Lipska BS, Schaefer F, Antignac C, Reusz G, Tulassay T , Tory K (2013) NPHS2 p.V290M mutation in late-onset steroid-resistant nephrotic syndrome. PEDIATRIC NEPHROLOGY 28:(5) pp. 751-757.
Kerti A, Csohany R, Wagner L, Javorszky E, Maka E, Tory K (2013) NPHS2 homozygous p.R229Q variant: potential modifier instead of causal effect in focal segmental glomerulosclerosis. PEDIATRIC NEPHROLOGY 28:(10) pp. 2061-2064. Kerti A, Jávorszky E, Csohány R, Varga N, Szabó A, Árkossy O, Sallay P, Balogh L, Szabó T, Reusz Gy, Tulassay T, Tory K (2013) A szteroid-rezisztens nephrosis szindróma genetikai vizsgálata Magyarországon. GYERMEKGYÓGYÁSZAT 64:(1) pp. 30-34. Kerti A, Szabó T, Jávorszky E, Tory K (2013) Egy betegség, két mutáció – melyik a felelős? GYERMEKGYÓGYÁSZAT 64:(1) p. 8.
Tory K, Menyhard DK, Woerner S, Nevo F, Gribouval O, Kerti A, Straner P, Arrondel C, Cong EH, Tulassay T, Mollet G, Perczel A, Antignac C (2014) Mutation-dependent recessive inheritance of NPHS2-associated steroid-resistant nephrotic syndrome. NATURE GENETICS 46:(3) pp. 299-304. Az értekezés témájához kapcsolódó áttekintő közlemény: Tory K, Kerti A, Reusz Gy (2011) Az izolált szteroid-rezisztens nephrosis szindróma genetikája - az ezredfordulót övező két évtized eredményei. HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 15:(5) pp. 209-213.
100
Egyéb, az értekezés témájához nem kapcsolódó közlemény: Kis E, Cseprekal O, Biro E, Kelen K, Ferenczi D, Kerti A, Szabo AJ, Szabo A, Reusz GS (2009) Effects of bone and mineral metabolism on arterial elasticity in chronic renal failure. PEDIATRIC NEPHROLOGY 24:(12) pp. 2413-2420. Szappanos A, Patócs A, Gergics P, Bertalan R, Kerti A, Acs B, Feldmann K, Rácz K, Tóth M (2011) The 83,557insA variant of the gene coding 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 enzyme associates with serum osteocalcin in patients with endogenous Cushing's syndrome. JOURNAL OF STEROID BIOCHEMISTRY AND MOLECULAR BIOLOGY 123:(1-2) pp. 79-84. Dégi AA, Kerti A, Kis É, Cseprekál O, Reusz Gy (2011) Az ambuláns artériás stiffness index (AASI) vizsgálata vesetranszplantált gyermekek esetében. HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 15:(3) pp. 111-115.
Kis E, Cseprekal O, Kerti A, Salvi P, Benetos A, Tisler A, Szabo A, Tulassay T, Reusz GS (2011) Measurement of pulse wave velocity in children and young adults: a comparative study using three different devices. HYPERTENSION RESEARCH 34:(11) pp. 1197-1202.
Degi AA*, Kerti A*, Kis E, Cseprekal O, Tory K, Szabo AJ, Reusz GS (2012) Cardiovascular risk assessment in children following kidney transplantation. PEDIATRIC TRANSPLANTATION 16:(6) pp. 564-576. (*megosztott elsőszerzős közlemény) Shroff R, Dégi AA, Kerti A, Kis E, Cseprekál O, Tory K, Szabó AJ, Reusz GS (2013) Cardiovascular risk assessment in children with chronic kidney disease. PEDIATRIC NEPHROLOGY 28:(6) pp. 875-884.
Degi AA*, Kerti A*, Cseprekal O, Kis E, Sallay P, Szabo AJ, Reusz GS (2013) Ambulatory arterial stiffness index in children after kidney transplantation.
101
PEDIATRIC TRANSPLANTATION 17:(7) pp. 598-604. (*megosztott elsőszerzős közlemény)
Degi AA, Kis E, Kerti A, Cseprekal O, Szabo AJ, Reusz GS (2014) Prevalence of obesity and metabolic changes after kidney transplantation: hungarian pediatric cohort study. TRANSPLANTATION PROCEEDINGS 46:(6) pp. 2160-2163. Cseprekál O, Kis E, Dégi AA, Kerti A, Szabó AJ, Reusz GS (2014) Bone Metabolism and Arterial Stiffness After Renal Transplantation. KIDNEY AND BLOOD PRESSURE RESEARCH 39:(6) pp. 507-515.
102
13 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönetemet szeretném kifejezni témavezetőmnek, Dr.Tory Kálmánnak, akinek személye, alapossága és tudományos kíváncsisága a követendő kutatói példát jelenti számomra. Köszönöm neki, hogy kritikus észrevételeivel és lelkesítő, bátorító hozzáállásával mindig segítette és irányította munkámat. Hálával tartozom Prof. Reusz Györgynek, aki TDK-hallgatóként bevezetett a kutatás és a tudományos gondolkodás világába, és sok türelemmel egyengette az utamat doktorandusz éveim alatt is. Köszönet illeti a SE., I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika korábbi és jelenlegi igazgatóit, Prof. Tulassay Tivadart és Prof. Szabó Attilát, amiért munkámat diákkörösként és doktoranduszként lehetővé tették és támogatták. Köszönettel tartozom Dr. Jávorszky Eszternek a laboratóriumi munka elvégzésében nyújtott pótolhatatlan segítségéért, valamint TDK-hallgatóinknak Dr. Csohány Rózsának, Dr. Balogh Eszternek, Dr. Antalfi Rékának és Dr. Perczel Kristófnak kitartó lelkesedésükért és szorgalmas munkájukért. Hálás vagyok a SE-MTA Kutatólaboratórium munkatársainak, különösen Dr. Vannay Ádámnak, Bernáth Máriának, Dr. Sziksz Ernának és Dr. Balicza-Himer Leonórának, a segítő szándékért és fáradhatatlan türelemért, amellyel bevezettek a laboratóriumi munka elméleti és gyakorlati alapjaiba. Köszönöm Dr. Sallay Péternek, Dr. Kelen Katának, Dr. Máttyus Istvánnak és Dr. Balogh Lídiának, hogy az általuk gondozott betegeket bizalommal irányították munkacsoportunkhoz. Hálás vagyok doktorandusz társaimnak Dr. Dégi Arianna Amáliának, Dr. Szabó Dolóresznek, Dr. Prókai Ágnesnek és Dr. Bánki Nóra Fanninak az inspiráló beszélgetésekért és a jó hangulatért, amit a laborban teremtettek. Köszönettel tartozom Dr. Kis Évának és Dr. Cseprekál Orsolyának segítőkészségükért, az előrevivő gondolatokért és a statisztikában nyújtott segítségért. Köszönöm továbbá a laborban kutató valamennyi munkatársamnak a munkámhoz nyújtott segítséget. Végül, de nem utolsósorban köszönöm a határtalan türelmet, megértést és támogatást a családomnak és a barátaimnak. Köszönöm, hogy segítenek a nehézségekben és osztoznak velem az örömökben.
103
