A hypermetropiás refraktív kezelések eredményei különböző típusú excimer lézerekkel

SZEMÉSZET

144. évfolyam (2007) 29

Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájának (igazgató: Dr. Németh János) közleménye

A hypermetropiás refraktív kezelések eredményei különböző típusú excimer lézerekkel NAGY ZOLTÁN ZSOLT, FILKORN TAMÁS, SZIGETI ANDRÁS, TAKÁCS ÁGNES, NÉMETH JÁNOS Célkitűzés: A három különböző excimer lézerkészülékkel operált hypermetropiás kezelések eredményeinek értékelése. Betegek és módszerek: A tanulmányba 600 hypermetropiás, illetve hypermetrop asztigmiás szemet vontunk be. A követési idő 12 hónap. Kezelési csoportok: 300 PRK-val és a Meditec MEL 60 pásztázó típusú excimer lézerkészülék (9,0×1,0 mm-es lézersugár, fémből készült kezelőmaszk és szívógyűrű); 150 szem esetében a beavatkozás a Meditec MEL 70 repülőpont-technikás lézerkészülékkel történt (1,8 mm-es lézersugár-átmérő; 38 Hz). Az utolsó kezelési csoportban az a 150 szem szerepel, amelyeknél a beavatkozás a Meditec MEL 80 repülőpont-technikás excimer lézerkészülékkel történt (0,7 mm-es sugárátmérő; 250 Hz frekvencia). A kezelt szemeket a preoperatív dioptriaérték alapján +3,0 D alatti és +3,0 D feletti csoportokra osztottuk a különböző készüléktípusok szerint. Eredmények: A +3,0 D alatti kezelési csoportokban a PRK-műtét során a MEL 60, a MEL 70 és a MEL 80 excimer lézerkészülékkel elért eredmények hasonlóak. +3,0 D felett azonban a MEL 60-as csoportban regressziót, a legjobb korrigált látóélesség csökkenését észlelték a vizsgálók. A hatásosság, a jósolhatóság és a biztonság jóval magasabb értéket mutatott a MEL 70-nel és a MEL 80-as készülékkel kezelt szemek esetében. A MEL 80-nal kezelt 50 év feletti életkorú páciensek körében a közeli látóélesség értéke jobb volt, mint a MEL 60-as, illetve MEL 70-es hasonló életkorú betegcsoportokban. Következtetés: A hypermetropiás refraktív sebészeti kezelések esetében a +3,0 D feletti törőerőhiba kapcsán a repülőpont-technika statisztikailag szignifikánsan jobb eredményeket mutatott, mint a pásztázó technikával működő lézerkészülék. A kis sugárátmérőjű, magas frekvenciával működő repülőpont-technika kiemelkedő közeli látóélességet eredményezett összehasonlítva a korábbi generációs excimer lézerkészülékekkel. Kulcsszavak: hypermetropia, hypermetropiás asztigmia, pásztázó lézersugár, repülőpont-technika, kis sugárátmérőjű, magas frekvenciával működő repülőpont-technika Outcome of hyperopic refractive treatment with different types of excimer lasers Purpose: To assess the results of hyperopic refractive treatment with 3 different types of excimer lasers. Methods: 600 eyes with hyperopia/hyperopic astigmatism were included. A follow-up of at least 12 months was available. Treatment groups: 300 eyes were treated with PRK with the Meditec MEL 60 scanning type excimer laser (a 9.0×1.0 mm scanning beam with a metal treatment mask and a suction ring); 150 eyes with the Meditec MEL 70 flying-spot excimer laser (1.8 mm beam diameter, 38 Hz); and 150 eyes with the Zeiss Meditec MEL 80 flyingspot laser(0.7 mm beam diameter, 250 Hz). The treated eyes were divided into 2 groups: those with a preoperative refractive error of less than +3.0 D and those with one of more than +3.0 D. Results: The results for the eyes with a preoperative refractive error of below +3.0 D were similar in the MEL 60, MEL 70 and MEL 80 groups treated with PRK. Above +3.0 D, however, there was regression, with a loss of best spectacle-corrected visual acuity in the MEL 60 group. The efficacy, predictability and safety were much better for a refractive error above +3.0 D in the MEL 70 group. Among the MEL 80-treated eyes, patients above 50 years of age had a better near visual acuity than those in the MEL 60 or MEL 70 groups. Conclusion: In hyperopic eyes with a preoperative refractive error above +3.0 D, the flying-spot technology gave significantly better results as compared with the scanning-beam delivery technology. The small-beam, high-speed technology resulted in even better near uncorrected visual acuity than with the previous generation of flying-spot excimer laser. Key words: hypermetropia, hyperopic astigmatism, scanning laser beam, flying-spot technology, small-beam, highspeed flying-spot technology

Köztudomású, hogy a hypermetropiás szemek refraktív sebészeti kezelése nehéz, ma talán a refraktív sebészet egyik legnagyobb kihívása. A posztoperatív eredmények gyengébbek a myopiás szemekkel összehasonlítva, különösen igaz ez a megállapítás a magasabb dioptriájú tartományban. A világNAGY ZOLTÁN ZSOLT: A

szerte megjelenő közlemények eltérő eredményekről számolnak be a hatékony kezelési tartományt illetően. Egyesek közel +10,0 D-ig jó eredményekről számolnak be,5,6 ezzel szemben mások lényegesen alacsonyabbnak találják a hypermetropiás kezelések felső dioptriahatárát.2,3,7,9,11,13,15,22,23,24

HYPERMETROPIÁS REFRAKTÍV KEZELÉSEK EREDMÉNYEI KÜLÖNBÖZŐ TÍPUSÚ EXCIMER LÉZEREKKEL

SZEMÉSZET

30 A jelen közleményben a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján alkalmazott lézercsalád három különböző generációjával (Meditec MEL 60, 70, ill. 80) végzett PRKműtétetek eredményeit hasonlítottuk össze, arra keresvén választ, hogy a technikai fejlődés ténylegesen mérhető-e a posztoperatív eredmények javulásában. Az értékelhetőség és az összehasonlíthatóság kedvéért a preoperatív fénytörési hiba alapján két különböző betegcsoportot állítottunk fel a különböző generációs excimer lézerkészülékek vonatkozásában, azaz egy alacsonyabb és egy magas dioptriájú csoportot alkottunk. Ennek oka az volt, hogy az eredmények már korábban is a +3,0 D feletti fénytörési hibával kezelt szemek között mutatták a legnagyobb szórást. Másrészt ezáltal az is megállapítható volt, hogy a különböző lézerekkel történő kezelés esetleges befolyásoló hatása mennyiben függ a preoperatív fénytörési hiba súlyosságától. Betegek és módszerek Betegcsoportok A vizsgálat során 600 hypermetropiás vagy hypermetrop asztigmiás szem excimer lézeres kezelésének adatait értékeltük. Ezen kezelések 3 eltérő típusú excimer lézerkészülékkel és 4 különböző sebészi technika alkalmazásával történtek. Az azonos sebészi technikával (PRK), de eltérő excimer lézerekkel kezelt betegek hat különböző csoportra osztottuk, egyrészt a lézer típusa, másrészt a preoperatív refrakciós hiba alapján (1. táblázat). A MEL60/A Csoportba az Aesculap Meditec MEL 60 scanning lézerrel kezelt, +0,75 D és +3,0 D közötti betegek (n=185, a MEL60/B csoportba az azonos lézerrel kezelt, de +3,5 D vagy efölötti (max. +7,0 D) refrakciós hibával rendelkező betegek (n=125) kerültek. A MEL70/A csoportba az Aesculap Meditec MEL 70 G-scan flying spot lézerrel kezelt, +0,75 D és +3,0 D közötti betegek (n=95), a MEL70/B csoportba szintén a MEL 70-es lézerrel kezelt, de +3,5 D vagy efölötti (max. +6,5 D) törési hibával rendelkező betegek (n=55) kerültek. A MEL80/A csoportba a Zeiss-Meditec MEL 80 flying spot lézerrel kezelt, +0,75 D és +3,0 D közötti betegek (n=95), és végül a MEL80/B csoportba az azonos lézerrel kezelt, de +3,5 D vagy efeletti refrakciós hibával rendelkező betegek (n=55) kerültek.

1. táblázat. A betegcsoportok besorolása, főbb jellemzői Csoportok

Excimer lézer Preoperatív Sebészi típusa refrakció technika típusa

(n)

+0,75 D Fotorefraktív Aesculap keratectomia n=185 Meditec MEL – +3,0 D MEL 60/B +3,5 D felett (PRK) n=125 60 MEL 60/A

+0,75 D Fotorefraktív Aesculap keratectomia Meditec MEL – +3,0 D MEL 70/B +3,5 D felett (PRK) 70

MEL 70/A

n=95 n=55

Preoperatív és posztoperatív vizsgálatok A kezelés eredményessége szempontjából az alapos preoperatív kivizsgálás és a posztoperatív utánkövetés alapvető fontosságú. Magát a lézerkezelést ugyan számítógép által vezérelt lézersugár végzi, de a dioptriaérték betáplálása, az indikációk vagy éppen kontraindikációk felállítása, a beteg követése, az egyénre szabott kezelési protokoll megállapítása az orvos feladata. Emellett az említett vizsgálatok egyben szűrővizsgálatként is funkcionálnak. A tanulmány során alkalmazott, a diagnosztikus protokollnak megfelelő vizsgálatok főbb lépései a következők voltak: • Anamnézis felvétele. • A korrigálatlan legjobb látóélesség (UCVA, UnCorrected Visual Acuity) meghatározása Kettesy-féle decimális vízustábla segítségével 5 m távolságból történt. • A közeli legjobb korrigálatlan látóélesség meghatározása Csapodyféle táblák (I–XIII beosztás) alapján történt 30 cm távolságból. A legjobb eredményt a Csapody-I, a legrosszabbat a Csapody-XIII jelentette. • A legjobb korrigált távoli látóélesség (BSCVA, Best Spectacle-Corrected Visual Acuity) meghatározása, ami próbakeret és szemüvegszekrényből származó próbakorrekció segítségével történt pupillatágítás nélkül és pupillatágításban és cycloplegiában a latens hypermetropia mértékének megállapítása céljából. Amennyiben a páciens életkora 40 év közelében volt és +1,5 D-t meghaladta a latens hypermetropiája, úgy a kezelést elhalasztottuk és a beteget fél év múlva kontrollvizsgálatra visszarendeltük. • A legjobb közeli korrigált látóélesség meghatározása a már említett módon, Csapody-táblák használatával történt. • Az elülső szegment vizsgálata réslámpával (Haag-Streit, Svájc): a kötőhártya, szaruhártya, elülső csarnok, írisz, pupillareakciók, szemlencse állapotát a páciens törzslapján rögzítettük. • A cornealis törőerőprofil jellemzésére topográfot (Tomey Technology) használtunk. • A cornea vastagságának meghatározása Humphrey Model 855 típusú ultrahangos pachyméterrel (Humphrey, San Leandro, CA) történt. A magas dioptriájú kezelések kontraindikációt jelentettek a kezelés elvégzése szempontjából, amennyiben a centrális szaruhártya-vastagság 450 ±m-nél vékonyabb volt. • A szemnyomásmérés Goldmann-féle applanációs tonometriával történt. • A szemfenékvizsgálatot pupillatágításban és cycloplegiában végeztük. Minden betegnél elengedhetetlen a részletes, gondos felvilágosítás, valamint beleegyező nyilatkozat aláíratása. A kontaktlencsét viselő betegeknek a preoperatív vizsgálatok előtt három héttel a lencse viselését javasoltuk felfüggeszteni. A műtétet követő első ellenőrzésre másnap került sor. Ekkor a kezelt szemet réslámpával megvizsgáltuk, valamint meghatároztuk a korrigálatlan látóélességet (UCVA). Ezután a posztoperatív ötödik napon, majd 1, 3, 6 és 12 hónap elteltével végeztünk ellenőrző vizsgálatokat. Az egy hónapos vizsgálat során a korrigálatlan és a legjobb korrigált látóélesség meghatározásán, valamint a réslámpás vizsgálaton kívül az intraocularis nyomást és a szaruhártya új vastagságát is rögzítettük, valamint topográfiás vizsgálat is történt. Minden réslámpás vizsgálat során szükséges a subepithelialis homály (haze) mértékének meghatározása a Hanna szerinti skála12 alapján.

Sebészi technika MEL 80/A

+0,75 D Fotorefraktív keratectomia Zeiss-Meditec – +3,0 D MEL 80/B +3,5 D felett (PRK) MEL 80

n=95 n=55

A fotorefraktív beavatkozások előtt a betegek helyi érzéstelenítő szemcseppet kaptak (Oxibuprocain, 0,4%). Minden egyes beavatkozás előtt a

NAGY ZOLTÁN ZSOLT

144. évfolyam (2007) lézerkészülék energiaszintjét és teljesítményét kalibráltuk a gyártó által kibocsátott tesztpapír és teszt menürendszer segítségével. A szempillák izolálását követően a szemrést szemhéjterpesztővel feltártuk. A PRK-kezelések során ezt követte az epithelium eltávolítását ún. hokikés (Grieshaber, Schaffhausen, Svájc) segítségével végeztük. A MEL 60 típusú lézer alkalmazása esetén szükség volt az optikai centrum kijelölésére, majd ezt követően a speciális hypermetropiás kezelési maszk illesztésére. Ezzel szemben a másik két típus esetén a páciens maga fixálta a lézerkészülék koaxiális fényét, majd ezt követte az „eye tracker” (szemkövető rendszer) aktiválása. A MEL 70-es készülék egy 13,0 mm átmérőjű, a szem felszínére helyezett fémgyűrű kontrasztja alapján követte a szem mozgásait, ezzel szemben a MEL 80-as készülék szemkövető rendszere magát a pupillát követte egy infravörös kamera segítségével. A MEL 60 scanning lézer 9×1 mm-es lézernyalábbal pásztázta végig a kezelendő felületet, a MEL 70 és 80 flying spot lézerek viszont mindössze egy 1,8 mm, illetve egy 0,7 mm átmérőjű kör alakú lézersugarat alkalmaznak, mely randomszerű mozgást végez, természetesen végig a számítógép kontrollja alatt. A MEL 60 készülék 250 mJ/cm 2 energiasűrűséggel és 20 Hz-es ismétlési frekvenciával működik, a MEL 70-nél ezek az adatok 200 mJ/cm 2 és 38 Hz, a MEL 80-nál pedig 250 mJ/cm 2 és 250 Hz. A kezelési felület mindhárom esetben egy 6,0 mm átmérőjű terápiás zónából és egy 9,0 mm-es tranzicionális zónából állt.

31 meg is szűntek. A szaruhártya hámosodása általában a negyedik napon vált teljessé (reepitelizáció), ezzel párhuzamosan javult a korrigálatlan látóélesség. Hypermetropiás szemek esetén először a közeli vízus javulásáról számoltak be a páciensek, majd 7–10 nappal később a távoli látóélesség elérte a korábbi legjobb korrigált vízus értékét. A követési idő alatt cornealis infekciót, steril infiltrációt vagy recidiváló eróziót egy betegnél sem tapasztaltunk. A refrakció változása A refrakció változása egyrészt a kezelés eredményességének megítélhetősége, másrészt a betegek elégedettsége szempontjából fontos. A 2. táblázat a preoperatív átlagos refrakciót, illetve annak változását szemlélteti 12 hónappal a műtétet követően az egyes csoportokban. Az alacsony preoperatív dioptriával rendelkező csoportok összehasonlításánál jól látszik, hogy a műtét előtti refrakció közel azonos volt mindhárom lézertípus esetén. A kezelést követően viszont a MEL 60 lézerrel kezelt betegek átlagos refrakciója szignifikánsan elmaradt a másik két típussal szemben, ahol az eredmények között gyakorlatilag nem volt eltérés. A refrakció stabilitása

Posztoperatív kezelési protokoll A műtét után a betegek lokális antibiotikum (tobramycin 0,3%) terápiában részesültek 5 napon keresztül, majd folyamatosan csökkenő adagban kortikoszteroid gyulladásgátló szemcseppet (fluorometholon 0,1% és/vagy prednizolon acetát 0,5%) használtak 3–5 hónapon keresztül. A választott szemcsepp típusa, adagolási módja és használati ideje a szaruhártya sebgyógyulási folyamataitól és a regressziótól függött.

Az eredmények értékelése A kezelés biztonságosságának megítélése a legjobb korrigált látásélesség csökkenése, az esetleges cornealis homály, az intraocularis nyomásváltozás, a fényérzékenység, káprázási panaszok és az éjszakai vezetési panaszok alapján történt. A hatékonyságra a legjobb korrigálatlan látóélesség, a prediktabilitás (±1,0 D-ás posztoperatív fénytörési tartományba való kerülés százalékos aránya), valamint a posztoperatív refrakció pontossága és stabilitása alapján lehet következtetni. A követési idő minden szem esetén minimum egy év volt, a végső eredmények kiértékelése és összehasonlítása a beavatkozás után 12 hónappal történt.

Eredmények A három különböző típusú lézer eredményeinek értékelésénél először az alacsony, +0,75 D és +3,0 D közötti preoperatív refrakciós hibájú csoportokat (MEL 60/A, MEL 70/A, MEL 80/A csoportok), utána pedig a +3,5 D feletti preoperatív refrakciós hibával rendelkező csoportokat (MEL 60/B, MEL 70/B, MEL 80/B csoportok) hasonlítjuk össze. Sebészi tapasztalat A PRK-t követően néhány órával a betegek többsége fájdalomról, idegentest-érzésről és könnyezésről panaszkodott. Ezek a szubjektív tünetek folyamatosan csökkentek az elkövetkezendő napokon, és általában 4 napon belül teljesen A

A posztoperatív refrakció szempontjából nem volt szignifikáns különbség az egyes lézertípusok között. A refrakció általában a posztoperatív harmadik és hatodik hónap között vált stabillá. Az alacsonyabb dioptriaértékű csoportban a stabilitás már valamivel hamarabb következett be, a nagyobb korrekciót igénylő hypermetropiás szemekkel összehasonlítva. A legjobb korrigált látóélesség (BSCVA) eléréséhez szükséges korrekció a műtét utáni első hónapban volt a legalacsonyabb, ezután csekély regresszió volt tapasztalható minden páciensnél. A regresszió mindegyik lézer esetén a magasabb dioptriatartományban volt nagyobb. A posztoperatív refrakció megoszlása Az alacsony dioptriájú csoportokban nem volt jelentős eltérés, míg +3,5 D felett már szignifikánsak a különbségek az egyes lézertípusok között. A MEL 60 lézer esetén a betegek alig több mint 22%-a került a legkedvezőbb ±0,5 D-ás tartományba, ugyanakkor ez a szám 48% a MEL 70 típus esetén, míg a legmodernebb, MEL 80 lézer esetén 73%. 2. táblázat. A refrakció és a nyers vízus változása 12 hónappal a műtét után Preoperatív Preop. Posztoperatív átl. refrakció átl. nyers átl. refrakció Posztoperatív (D) nyers vízus vízus (D) Csoportok MEL MEL MEL MEL MEL MEL

60/A +2,8±0,8 0,32±0,14 60/B +5,8±0,6 0,12±0,08 70/A +2,9±0,2 0,34±0,20 70/B +5,6±0,8 0,14±0,12 80/A +2,88±0,4 0,30±0,12 80/B +5,4±0,82 0,14±0,08

+0,95±0,20 +2,12±0,60 +0,24±0,08 +0,66±0,20 +0,16±0,04 +0,48±0,02

HYPERMETROPIÁS REFRAKTÍV KEZELÉSEK EREDMÉNYEI KÜLÖNBÖZŐ TÍPUSÚ EXCIMER LÉZEREKKEL

0,62±0,22 0,24 0,14 0,74±0,26 0,92±0,04 0,72±0,21

SZEMÉSZET

32 Ezzel párhuzamosan elmondható, hogy a MEL 80 lézerrel kezelt páciensek mindegyike ±2,0 D-án belülre került, míg a MEL 60 típus esetén a betegek mintegy egynegyede került e tartományon kívülre, sőt több mint 5%-uk posztoperatív refrakciós hibája a +3,0 D-át is meghaladta. Prediktabilitás A prediktabilitás (jósolhatóság) igen fontos az egyes fotorefraktív beavatkozások jellemzése szempontjából. Ez mutatja meg, hogy a tervezett és a műtét után megvalósult refrakció milyen összefüggésben van egymással, vagyis hogy a betegek hány százaléka kerül ±1,0 D-án belülre a műtétet követően (3. táblázat). A 12. posztoperatív követési hónap értékeiből itt is kitűnik, hogy a +0,5 D és +3,0 D közötti betegcsoportokban nem figyelhető meg jelentős különbség a három lézerkészülék között, +3,5 D felett az eltérések viszont szignifikánsak (47%, 72%, ill. 91%). Korrigálatlan látásélesség (UCVA) A posztoperatív korrigálatlan látóélesség jól jellemzi a kezelések hatékonyságát. Bár az újabb generációjú lézerekkel jobbak az eredmények, ezek az eltérések minimálisak és nem szignifikánsak. Legalább 0,5-es látóélességet lehetett elérni a betegek több mint 88%-ában a MEL 60 lézer esetén, a másik két típusnál pedig több mint 96%-ban. Teljes (1,0-es) vízust minden lézernél a betegek legalább háromnegyedében lehetett tapasztalni, sőt a MEL 80 esetén tíz páciensből kilenc (88,2%) tudta végigolvasni a Kettesy-féle vízustáblát. A posztoperatív 12. hónap eredményei alapján a magasabb korrekciót igénylő csoportokban nagyobbak voltak a különbségek. A MEL 60 típussal kezelt páciensek eredményei messze elmaradnak a MEL 70 és MEL 80 lézerhez képest. Az utóbbi két lézernél nem figyelhető meg jelentős eltérés. Legalább 0,5-es vízust a MEL 60 esetén a betegek kevesebb mint felénél (47,5%) sikerült elérni. A másik két esetben ez 85,7 és 88,2% volt. 1,0-es látásélességet a MEL 60 típusnál a páciensek mintegy egyharmadánál (34,2%) lehetett mérni, míg a másik két lézer esetén közel kétszer ennyinél (62% és 69,4%) (2. és 4. táblázat).

Legjobb korrigált látóélesség (BSCVA) változása A BSCVA változása a műtétek biztonságossága szempontjából döntő jelentőségű, hiszen alapvető cél, hogy a kezelés hatására a páciensek vízusa semmiképpen ne romoljon. Ennek megítéléséhez össze kell hasonlítani a pre- és posztoperatív legjobb korrigált látóélességet. A Kettesy-féle táblán elolvasott sorok száma alapján határozható meg, hogy a korrekció után a betegek vízusa hány tizeddel nőtt vagy csökkent. Klinikailag relevánsnak számít amennyiben legalább 2 tizedet, azaz kettő sort nyer, vagy veszít a páciens a korábbi műtét előtti látóélességéhez képest. A műtét után 1 évvel végzett vizsgálatok eredményei alapján az alacsony preoperatív fénytörési hibával rendelkező csoportokban 2 vagy több sor vesztése körülbelül azonos mértékben (2%, 1,5%, 3%) fordult elő a három lézertípus esetén, azaz az eredmények statisztikailag nem különböznek szignifikánsan. A táblán legalább kettő sorral többet a MEL 60 és MEL 70 típus esetén a betegek 3–3%-a tudott elolvasni. A MEL 80 lézerrel kezelt betegeknél ennek a duplája (6%). A magasabb dioptriaértékű preoperatív fénytörési hibával rendelkező csoportokban már nagyobb különbségek figyelhetők meg. A MEL 60 lézerrel kezelt szemek 19%-ában kettő, 12%-ukban pedig 3 sorral romlott a BSCVA. Vagyis a kezelést követően több mint egyötödüknek szignifikáns mértékben csökkent a korrigált látásélessége. (A táblázatból látható, hogy mindössze a betegek harmadának stagnált a vízusa, a többieké mind csökkent.) A MEL 70 és MEL 80 esetén biztatóbbak voltak az eredmények, itt mindössze a páciensek 5,5%, ill. 6%-a tudott két sorral kevesebbet olvasni a műtétet követően. A BSCVA (2 szám vagy e feletti BSCVA-javulás) javulását csak a MEL 70 lézer esetében lehetett tapasztalni 2%ban. (Ennél a típusnál összesen a betegek 7,5%-a, a MEL 80-nál pedig 14% tudott több sort elolvasni a táblán, mint a műtét előtt) (5. táblázat). Intraocularis nyomás A fotorefraktív kezelések után a betegek bizonyos hányadában kórosan megemelkedik a szemnyomás, ez tulajdonképpen a posztoperatív időszak alatt adagolt szteroid szemcseppek által kiváltott szekunder reakció („szteroidresponderek”). Kialakulásában szerepe van az alkalmazott szteroid fajtájának, dózisának, valamint feltételezhetően egyes glükokortikoid-receptor génvariánsok (N363S poli-

3. táblázat. Prediktabilitás a kezelési csoportokban 12 hónappal a műtétet követően Csoportok MEL MEL MEL MEL MEL MEL

60/A 60/B 70/A 70/B 80/A 80/B

Betegek aránya ±1,0 D-án belül 84% 47% 94% 72% 97% 91%

4. táblázat Az UCVA posztoperatív megoszlása Csoportok 1,0

0,8

0,7

0,5

MEL MEL MEL MEL MEL MEL

79,4% 41,0% 82,0% 70,0% 86,4% 72,4%

84,0% 43,0% 89,0% 73,0% 92,0% 76,2%

88,4% 98% 100% 100% 47,5% 64% 88% 100% 96,8% 100% 100% 100% 85,7% 90% 100% 100% 96,4% 100% 100% 100% 88,2% 100% 100% 100%

60/A 60/B 70/A 70/B 80/A 80/B

75,7% 34,2% 78,0% 62,0% 88,2% 69,4%

0,4

0,3

0,2

NAGY ZOLTÁN ZSOLT

144. évfolyam (2007) morfizmus) hordozása is hajlamosító tényező lehet. Ez utóbbit jelenleg is vizsgálják. Esetünkben sem a lézer típusa, sem az alkalmazott sebészi technika fajtája nem mutatott összefüggést a nyomásemelkedéssel. Egyedül az említésre méltó, hogy fluorometolon használat esetén lényegesen ritkábban volt tapasztalható a szemnyomás emelkedése (kb. 7%) a prednizolon acetát használatához képest (kb. 43%). A legtöbb esetben ez az emelkedés nem haladta meg a 28 Hgmm-t, és a szteroid elhagyása után egy hónappal a nyomás normalizálódott. Jelentős emelkedés esetén a betegek szemnyomáscsökkentő szemcseppet (0,5% timolol maleát, és/vagy dorzolamiddal kombinálva) kaptak. Subepithelialis homály A kialakuló subepithelialis lokalizációjú homályok a posztoperatív 1–3 hónap között mutatták klinikailag és szubjektíve is a legsúlyosabb tüneteket. A hypermetropiás szemek kezelését követően a posztoperatív homályok eltérnek a myopiás kezelést követő homályoktól. Utóbbi esetben a kezelés átmérőjében egyenletes korong alakú, míg vizsgálatunk során gyűrű alakú (6 mm-es átmérő, 1,5–2,0 mm-es vastagság) homályok fordultak elő. A három alkalmazott lézer típusa nem befolyásolta a kialakult homály mértékét és előfordulási gyakoriságát. A fotoabláció mélységével viszont összefüggést észleltünk, azaz a magasabb korrekciót igénylő szemek esetén a homály gyakrabban jelentkezett (körülbelül a kezelt szemek egynegyedében) és általában regresszióval is együtt járt. Egyéb szubjektív panaszok A refraktív sebészeti beavatkozások a szem mezopikus funkcióját (szürkületi vagy sötétségben észlelt látásélesség) valamelyest ronthatják. Ennek oka, hogy a kezelési átmérő nem érinti a cornea teljes átmérőjét, ezért mezopikus körülmények között, illetve sötétben – kitágult pupilla esetén – a betegek egy része gyakran számol be káprázási panaszokról. Ezek leggyakrabban az éjszakai vezetés esetén okozhatnak gondot. A páciensek többségénél ezek a panaszok az idő múlásával csökkennek, valamint hozzászoknak ehhez az új minőségű látáshoz. Vizsgálatunkban a PRK-val kezelt betegek esetén az alkalmazott lézer típusa itt sem mutatott összefüggést a káprázási tünetekkel. Pusztán a magasabb dioptriájú tartományban volt megfigyelhető ezek gyakoribb előfordulása. Megbeszélés Vizsgálatunkban arra kerestük a választ, hogy hypermetropiás szemek esetén vajon hozott-e javulást az eredményekben a lézerek egyre újabb generációinak megjelenése. Az eredmények összehasonlításának, valamint a kezelhetőség felső dioptriahatárainak meghatározása érdekében összehasonlítottuk az alacsony és a magas preoperatív refrakciós hibájú csoportokat. A hypermetropiás szemek PRK-kezelésének kedvező tapasztalatairól Dausch számolt be először 1993-ban.14 Későbbiekben azonban kiderült, hogy a kezdeti optimizmust A

33 nem igazolták a hosszú távú eredmények, a pásztázó módszer esetén +3,5 D képezte a kezelés felső határát, efelett regresszióval a legjobb korrigált látóélesség csökkenésével kellett számolni.5 1998 óta egy merőben új lézersugár-adagolási technika áll rendelkezésünkre, az ún. repülőpont-technika,14 amelylyel a kezdetek óta úgy tapasztaltuk, hogy a hypermetropiás kezelések pontosabbá és tartósabbá váltak, a kezelhetőség határa megnövekedett. Az ismertetett eredményekből látható, hogy a flying spot technikával operált csoport eredményei minden összehasonlításban jobbak, mint a scanning csoport eredményei. A különbség elsősorban a +3,5 D feletti csoportok között szembetűnő. +3,5 D-ig a scanning technika eredményei elfogadhatók, efelett a dioptriaérték felett azonban nagy aranyú regresszióval, a legjobb korrigált látóélesség csökkenésével, a páciensek jelentős részét érintő káprázási panaszokkal kell számolni.10,18,21 Ezek a panaszok jóval ritkábbak és a refrakciós eredmények jóval tartósabbak a flying spot (MEL 70/B és MEL 80/B) kezelési csoportban.18,20 Ennek oka a lézersugár-adagolási technológia különbözőségében keresendő. Mivel nincs kezelési maszk, mint a MEL 60-as készülék esetén, ezért a fémből készült forgó maszk nem képez mikrométeres nagyságrendű lépcsőket a szaruhártya felszínén, vagyis egyenletes szaruhártyafelszín kialakítását teszi lehetővé a módszer. Saját tapasztalataink szerint a korrigálatlan látóélesség javulása myopiában rövidebb időt vesz igénybe, mint hypermetropiában. Myopiás PRK-kezelések után a korrigálatlan látóélesség már néhány nappal a kezelés után eléri maximális értékét, ezzel szemben hypermetropiában ez a folyamat több hetet is igénybe vehet.18,21 Ez a tény a repülőpont-technika esetében sem különbözik a megfigyeltektől, tehát valószínűleg nem a sugáradagolás módja, hanem a refraktív kezelés cornealis geometriája szabja meg a távoli látóélesség javulásának ütemét (paracentrális fotoabláció szemben a myopiában alkalmazott centrális, harmonikus fotoablációval), illetve a könnyfilmréteg egyenletessé válásának ideje. A repülőpont-technika előnyei elsősorban a magasabb dioptriaértékű hypermetropiás PRK-kezelések során kamatoztathatók. Egy korábbi vizsgálatunk során kiderült, hogy a pásztázó technikával végzett alacsony dioptriaértékű myopiás és hypermetropiás kezeléseket összehasonlítva a jósolhatóság myopia kapcsán 98%-os, hypermetropia esetében 86%-os volt.21 A repülőpont-technika esetén a jósolhatóság alacsony dioptriaértéknél 94%-os (MEL 70/A), illetve 97%-os (MEL 5. táblázat. A BSCVA változása (vízustáblán elolvasott sorok száma alapján) Csoportok MEL MEL MEL MEL MEL MEL

60/A 60/B 70/A 70/B 80/A 80/B

–3

–2

–1

– 2,0% 15% 12% 19,0% 32% – 1,5% 3% – 5,5% 7% – 3,0% 5% – 6,0% 7%

HYPERMETROPIÁS REFRAKTÍV KEZELÉSEK EREDMÉNYEI KÜLÖNBÖZŐ TÍPUSÚ EXCIMER LÉZEREKKEL

0

+1

+2

+3

70,0% 10,0% 2% 1% 37,0% – – – 85,5% 7,0% 3% – 80,0% 5,5% 2% – 86,0% – 6% – 73,0% 14,0% – –

34 80/A) volt, magas dioptriaértéknél 47%-os (MEL 60/B), 72%-os (MEL 70/B), illetve 91%-os (MEL 80/A) volt. A pásztázó technika eredményei mindkét kezelési alcsoportban gyengébben voltak a repülőpont-technika jósolhatósági értékeinél. A legjobb korrigált látóélesség csökkenésének valószínűsége a MEL 60/B csoportban volt a legnagyobb. A kezelt szemek 31%-a veszített legalább 2 számot, ezzel szemben a MEL 70/B csoportban csak 5,5%, míg a MEL 80/B csoportban 6%. Két vagy több számmal történő javulás a MEL 60/B és a MEL 80/B csoportban nem fordult elő, a MEL 70/B csoportban 5,5%-ban. Vagyis a biztonságosság vonatkozásában a repülőpont-technika lényeges javulást eredményezett, bár a legjobb korrigált vízus javulása továbbra sem remélhető a módszertől. A MEL 60-as csoportban az említetteken kívül a legfontosabb szövődmény, a centrális kör alakú, kiemelkedő szaruhártyahomály (central bump-like opacity) kialakulása, amelyről egy korábbi közleményben már beszámoltunk,19 sajnos az elváltozás terápiarezisztens – azaz hámabrasio, illetve a terápiás célú, excimer lézeres ablációval nem tüntethető el – és ronthatja a legjobb korrigált látóélesség értékét, illetve a látás minőségét. Valószínű oka az optikai centrum túl erősen történő bejelölése. Ezt a körülbelül 1,5 mm átmérőjű területet a fémmaszk miatt a PRK-kezelés érintetlenül hagyja. A cornea kiszáradása és a mechanikus optikai tengely bejelölése következtében a cornea centrumában a Bowman-réteg necrosisa, későbbiekben hegesedése alakulhat ki, amely a látás minőségét és a legjobb korrigált vízus értékét is rontja, valamint a magasabb rendű aberrációk értékének jelentős emelkedését okozza. Mivel a MEL 70-es módszer maszkot nem alkalmaz, és a cornea centrumát is kezeli néhány mikrométer erejéig, ezért ez a centrális helyzetű cornealis szövődmény nem fordult elő beteganyagunkban. Az intraocularis nyomás emelkedésének előfordulási gyakorisága közel azonos volt a kezelési alcsoportok között, annak értéke nem függött a sugáradagolás módjától. Adatainkat nehéz összehasonlítani az irodalomban közölt eredményekkel, mivel viszonylag kevés közlemény jelenik meg a hypermetropia refraktív sebészeti kezelésével kapcsolatosan. A korábban tapasztalt magas fokú regresszió és a myopiás eredményeknél a rosszabb jósolhatóság miatt a refraktív sebészek többsége magas hypermetropiás dioptriaérték esetén korábban egyáltalán nem, az utóbbi időben a PRK helyett inkább LASIK-ot (Laser in situ Keratomileusis) javasolt és végzett. Jackson 88%-os jósolhatóságról számolt be (±1,0 Dán belüli posztoperatív fénytörési tartomány), azonban a preoperatív refrakció +1,0 D sph és +4,0 D sph tartomány között változott, a követési idő 6 hónap volt.14 Saját beteganyagunkban a hasonló dioptriaértékű alcsoportokban a jósolhatóság a pásztázó technika esetében valamivel alulmaradt, míg a flying spot technika alkalmazásakor felülmúlta Jackson eredményeit. Dausch a magasabb dioptriatartományokban nagyobb prediktabilitásról és jobb stabilitásról számolt be 1993-ban, mint azt mi tapasztaltuk a pásztázó sugártechnikával végzett kezelések során.5 Akkori PRKeredményei szerint akár +9,0 D kezelését is elvégezhetőnek tartotta Dausch (aphakiás szemek PRK-kezelési lehetősége), azonban a később észlelt magas fokú regresszió és

SZEMÉSZET egyéb szövődmények miatt az ilyen nagy dioptriaértékek PRK-kezelését elvetették. Ditzen a LASIK-kezelések magas fokú biztonságáról, jósolhatóságáról és stabilitásáról számolt be, különösen a +3,0 D feletti preopeatív fénytörési hibák kezelése esetén.7 A repülőpont-technika hypermetropiával kapcsolatos eredményeivel foglalkozik Alessio közleménye, aki kiemelkedő eredményekről számolt be topográfiával összekötött, alacsony dioptriaértékű hypermetropiás asztigmia PRK-kezelése kapcsán.1 Arbalaez szintén kedvező eredményekről számolt be alacsony dioptriaértékű szferikus hypermetropia (+3,0 D-ig) és torikus hypermetropia (+1,0 D cyl-től +3,0 D cyl-ig) LASIK-technikával történő kezelését követően.2 Knorz egy korábbi vizsgálat során a hypermetropiás LASIK-módszert biztonságosnak és hatásosnak találta +5,0 D szferikus és +5,0 D hypermetropiás asztigmatizmus kezelésében.16 A PRK vonatkozásában nem találtunk nagy esetszámmal rendelkező hosszú távú követést +3,5 D feletti preoperatív fénytörési hiba kapcsán. Külön megjegyezzük, hogy saját eredményeink a PRK-val pontosabbnak és tartósabbnak bizonyultak, mint Arbalaez eredményei LASIK-kal. A megfigyelés a hypermetropiás kezelések nagyobb átmérőjével van kapcsolatban (9,0 mm), amely elérheti a LASIKlebeny szélét, sőt túl is érhet azon, rontva ezzel a kezelés pontosságát. Mivel a nagyfokban hypermeteropiás szemek mérete – beleértve a szaruhártya átmérőjét is – általában kisebb a myopiás szemek méreténél, a LASIK-lebeny átmérője nem növelhető tovább. Vizsgálataink eredménye szerint az eredményesség nem függött a sebészi technikától. Az irodalmi adatok áttekintése után egy tény bizton megállapítható: a hypermetropiás PRK-kezelések bármely típusának eredményei jobbak a biztonságosság, jósolhatóság és stabilitás vonatkozásában összehasonlítva az egyéb rendelkezésre álló hypermetropiás refraktív sebészeti eljárásokkal, úgy mint az intrastromalis thermokeratoplastica vagy a konduktív thermokeratoplastica.4,8,25 Eredményeinket összefoglalva megállapítható, hogy a MEL 60 lézer alkalmazása +3,0 D alatt hatásos. +3,0 D felett a flying spot technológiával szignifikánsan jobbak az eredmények, mint a scanning típusú lézerekkel. A MEL 70 lézerrel bíztatóak az effektivitásra, biztonságosságra, és jósolhatóságra vonatkozó adatok +5,5 D-ig. A MEL 80 típussal hasonlóak az eredmények. A különbség mindössze annyi, hogy ez utóbbi lézer esetén – magasabb frekvencia, kisebb sugárátmérő – a közeli korrigálatlan látóélesség tekintetében a betegek – különösen 50 éves kor felett – jobb eredményekről számoltak be, mint az előző generációnál. Ennek oka az, hogy a MEL 80-as készülék esetén a szaruhártya szferikus aberrációja jobban növekszik, ami jobb közeli látóélességet tesz lehetővé. Másik különbség, hogy a frekvencia növekedése révén a kezelési idő lényegesen lerövidült, ami magas dioptriájú kezelések esetén szintén lényeges szempont lehet a szaruhártya felszíni kiszáradásának ideje szempontjából. A refraktív sebészet az elmúlt években látványos fejlődésen ment keresztül. Az újabb generációjú lézerek megjelenése, a sebészi technikák kifinomulása, illetve a diagnosztikus eszközök fejlődése mind-mind hozzájárult ahhoz, hogy a kezelések eredményesebbek, biztonságosabbak legyenek. A hypermetropiás szemek kezelése továbbra is a refraktív NAGY ZOLTÁN ZSOLT

144. évfolyam (2007)

35

sebészet legnehezebb feladatai közé tartozik, ahol a kezelés felső határa továbbra is csak +5,5 D körül található. Irodalom 1. Alessio G., Boscia F., La Tegola M.G., Sborgia C.: Topographydriven photorefractive keratectomy: results of corneal interactive programmed topographic ablation software. Ophthalmology 2000; 107: 1578-1587. 2. Arbelaez M.C., Knorz M.C.: Laser in situ keratomileusis for hyperopia and hyperopic astigmatism. J Refract Surg 1999; 15: 406-414. 3. Autrata R., Rehurek J.: Laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy for the correction of hyperopia. Results of a 2-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2105-2114. 4. Charpentier D.Y., Nguyen-Khoa J.L., Duplessix M., Colin J., Denis P.: Intrastromal thermokeratoplasty for correction of spherical hyperopia: a 1-year prospective study. J Fr Ophthalmol 1995; 18: 200-206. 5. Dausch D., Klein R., Schröder E.: Excimer Laser Photorefractive Keratectomy for Hyperopia. Refract Corneal Surg 1993; 9(1): 20-28. 6. Dausch D., Landesz M.: Laser Correction of Hyperopia-AesculapMeditec Results from Germany. In: Salz J.J. (ed): Corneal Laser Surgery. Philadelphia, Mosby, 1995; 237-247. 7. Ditzen K., Huschka H., Pieger S.: Laser in situ keratomileusis for hyperopia. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 42-7. 8. Durrie D.S., Schumer D.J., Caranaugh T.B.: Holmium-YAG laser thermokeratoplasty for hyperopia. J Refract Corneal Surg 1994; 10(2 Suppl): S277-280. 9. Esquenazi S.: Five-year follow-up of laser in situ keratomileusis for hyperopia using the Technolas Keracor 117C excimer laser. J Refract Surg 2004; 20: 356-363. 10. Füst Á., Süveges I., Németh J., Nagy Z.Zs., Bereczky Á.: Excimer laser treatment of hyperopia. Acta Ophthalmol Scand 1998; 76: 686-691. 11. Goker S., Er H., Kahvecioglu C.: Laser in situ keratomileusis to correct hyperopia from +4.25 to +8.00 diopters. J Refract Surg 1998; 14: 26-30. 12. Hanna K.D., Pouliquen Y.M., Waring G.O. 3rd., Savoldelli M., Fantes F., Thompson K.P.: Corneal wound healing in monkeys after repeated excimer laser photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol 1992; 110: 1286-1291.

13. Jackson W.B., Casson E., Hodge W.G., Mintsioulis G., Agapitos P.J.: Laser vision correction for low hyperopia. An 18-month assessment of safety and efficacy. Ophthalmology 1998; 105: 1727-1738. 14. Jackson W.B., Mintsioulis G., Agapitos P.J., Casson E.J.: Excimer laser photorefractive keratectomy for low hyperopia: safety and efficacy. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 480-487. 15. Juhas T., Kozak I., Augustinsky B.: Comparison of hyperopic photorefractive keratectomy and LASIK in correction of hypermetropia with excimer laser. Cesk Slov Oftalmol 1999; 55: 14-20. 16. Knorz MC., Liermann A., Jendritza B., Hugger P.: LASIK for hyperopia and hyperopic astigmatism – results of a pilot study. Sem Ophthalmol 1998; 13: 83-87. 17. Koch D.D., Kohnen T., McDonell P.J., Menefee R.F., Berry M.J.: Hyperopia correction by noncontact holmium: YAG laser thermal keratoplasty. United States phase II. clinical study with a 1-year follow-up. Ophthalmology 1996; 103: 1526-1536. 18. Nagy Z.Zs., Füst Á., Németh J., Szabó A., Süveges I.: Az excimer lézeres fotorefraktív keratectomia tapasztalatai 2053 szem kapcsán. Orv Hetil 1999; 140: 747-754. 19. Nagy Z.Zs., Krueger R.R., Süveges I.: Central bump-like opacity as a complication of high hyperopic photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol 1999; 128: 636-638. 20. Nagy Z.Zs., Krueger R.R., Süveges I.: Photorefractive keratectomy with the MEL 70 G-Scan flying spot laser. J Refract Surg 2001; 17: 319-326. 21. Nagy Z.Zs., Süveges I., Németh J., Füst Á.: Refractive results after photorefractive excimer laser treatment in mild myopic and mild hyperopic eyes. Acta Chirurg Hung 1996; 35: 315-324. 22. Nagy Z.Zs., Krueger R.R., Hamberg-Nyström H., Füst Á., Kovács A., Kelemen E., Süveges I.: Photorefractive keratectomy for hyperopia in 800 eyes with the Meditec MEL 60 laser. J Refract Surg 2001; 17: 525-533. 23. Nagy Z.Zs., Munkácsy Gy., Popper M.: Photorefracive keratectomy using Meditec MEL 70 G-Scan laser for hyperopia and hyperopic astigmatism. J Refract Surg 2002; 18: 542-550. 24. Nagy Z.Zs., Palágyi-Deák G., Kovács A., Kelemen E.: First results with wavefront-guided photorefractive keratectomy for hyperopia. J Refract Surg 2002; 18: S620-623. 25. Yanoff M.: Holmium YAG laser thermokeratoplasty update. Eur J Implant Refract Surg 1995; 7: 89-91.

Levelezési cím: Dr. Nagy Zoltán Zsolt Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikája 1085 Budapest, Mária u. 39. E-mail: [email protected]

A

HYPERMETROPIÁS REFRAKTÍV KEZELÉSEK EREDMÉNYEI KÜLÖNBÖZŐ TÍPUSÚ EXCIMER LÉZEREKKEL