Szakcikk
A HBCS-n alapuló kórházfinanszírozás áttekintése és az innovációk beépülésének lehetősége Publikációm témáját az egészségügyi közgazdaságtan területéről választottam. Az egészségügy finanszírozása, finanszírozhatósága napjaink egyik legaktuálisabb kérdése. A finanszírozónak meg kell küzdenie a technológia rohamos fejlődésével, az öregedő társadalom kihívásaival, a betegek növekvő elvárásaival. Az egészségügyi kiadások növekedési üteme magasabb az országok GDP-jének növekedési üteménél. Az egészségügyre fordítható források azonban nem emelkednek ilyen mértékben, ezért fontos, hogy a rendelkezésre álló forrásokat minél hatékonyabban és eredményesebben használják fel. A teljesítményen alapuló finanszírozás megteremtése minden ország számára a lehető legsürgetőbb feladat lehet. Tölgyesi Andrea
„A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.” (A Magyar Köztársaság Alkotmánya 70/D. § (1))
Az
egészségügynek napjainkban egyre nagyobb kihívásoknak kell megfelelnie, melyek folyamatosan növelik az egészségügyi kiadásokat. A fejlett országok hazai össztermékük hozzávetőlegesen 10%-át fordítják az egészségügy finanszírozására, ezzel az egészségügyi rendszer a szolgáltatási szektor legnagyobb ágazata, mindemellett legnagyobb foglalkoztatója is. Az egészségnek kiemelt értéke van a társadalomban, ez az, ami felértékeli az egészségügyi ellátást és az egészségbiztosítást. Az egészség megőrzését a közvélemény-kutatásokban rendszeresen az egyik legnagyobb személyes prioritásként nevezik meg. Az európai egészségügy alapvetően kórházközpontú. Az egészségügyi kiadások legnagyobb részét a kórházak finanszírozására fordítják. A homogén betegségcsoportokon (HBCS) keresztül történő finanszírozás – mely egy esetátalány-finanszírozási technika – a felhasználható forrásokat teljesítményük alapján osztja szét a kórházak között. Ezáltal piaci viselkedésre, racionális költséggazdálkodásra kényszeríti őket. Az Amerikai Egyesült Államokból kiinduló rendszer hatékonyságát az európai országok is felismerték, ezért sorra vezetik be egészségügyi finanszírozási rendszerükben, jelenleg a kórház-finanszírozásban. Szinte minden európai országra
34 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
jellemző, hogy már vagy bevezette, vagy bevezetése folyamatban van. Magyarország 1993-ban az elsők között kezdte el alkalmazni az aktív fekvőbeteg-szakellátás finanszírozására. Dolgozatomban első részében áttekintem a HBCS-elvű finanszírozási rendszer magyarországi működését, hogy választ kapjak arra, miben is rejlik a rendszer hatékonysága. Megvizsgálom bevezetésének céljait, alkalmazásának előnyeit és hátrányait, valamint az aktív fekvőbeteg-ellátásban tapasztalható hatásait, következményeit. Dolgozatom második részében annak vizsgálatával foglalkozom, hogy az egészségügyben megjelenő innovációk hogyan épül(het)nek be a HBCS-alapú finanszírozási rendszerbe. Bemutatom, hogy Magyarországon egy új technológiának milyen utat kell bejárnia ahhoz, hogy a finanszírozó által elismert és a szolgáltatók által alkalmazott eljárássá váljon. 1. Az egészségügyi költségrobbanás okai Az egészségügy finanszírozóinak szembe kell néznie egy nemzetközileg érvényesülő tendenciával, az egészségügyi költségrobbanással, mely egyre nagyobb mértékben növeli kiadásaikat, szükségessé téve számukra a források minél hatékonyabb elosztását. Az egészségügyi ellátás igénybevételére a növekedés jellemző. Az öregedő társadalmak nagyobb kihívásokat állítanak az egészségügy elé. Az egészségügyi kiadások növekedési
Szakcikk üteme rendre magasabb az országok GDP-jének növekedési üteménél. Ennek főbb okai a következők: – Technikai fejlődés: A technika fejlődése a gazdaság minden ágazatára jellemző, ez alól nem lehet kivétel az egészségügy sem. A technikai fejlődés következtében a gyógyítás és megelőzés sokkal modernebb és hatékonyabb eljárásai kerülnek alkalmazásra, ami természetesen a költségek emelkedését is maga után vonja. – Volumennövekedés: Az orvoshoz fordulás gyakorisága évek óta jelentősen növekszik. Az emberek gyakrabban fordulnak orvoshoz megelőzés, tanácsadás és szűrővizsgálat céljából. – Fogyasztói igények emelkedése: A globalizálódó világban a fogyasztók igényei a gazdasági növekedésnek és társadalmi változásoknak köszönhetően fokozatosan nőnek, mindez jellemző az egészségügy fogyasztóira is. A betegek egyre magasabb színvonalú ellátást várnak el a szolgáltatóktól. – Inflatorikus hatás: Az inflációból fakadó költségemelkedés. – Demográfiai változások: A fejlettebb országokra jellemző az elöregedő népesség, amelynek oka a gyermekvállalási hajlandóság csökkenése és a várható élettartam növekedése. – Piaci szemlélet térhódítása: A piaci versenyben való helytálláshoz szükség van a folyamatos minőségfejlesztésre, technológiai korszerűsítő beruházásokra, amelyek egyértelműen a költségek megnövekedésével járnak. 2. A magyar egészségügyi rendszer bemutatása Dolgozatom témájának tárgyalásához feltétlenül szükségesnek tartom magának a magyar egészségügyi rendszernek a bemutatását. Értelmezéséhez szükséges az egészségügy szerkezetének, a különböző ellátási formák finanszírozási mechanizmusának ismerete. A finanszírozás módja a lakosság egészségi állapotára is hatással van, ugyanis a finanszírozás teszi elérhetővé a betegek számára a szolgáltatásokat. A szolgáltatások elérhetősége pedig befolyásolja a lakosság egészségi állapotát. A magyar egészségügy társadalombiztosítási rendszeren alapul, amely kötelező, azaz minden munkáltató és munkavállaló számára járulékbefizetést ír elő. A források legnagyobb része ebből származik, ezen kívül kiegészíti ezt a központi költségvetés, a helyi önkormányzatok, valamint kisebb részben a magánfinanszírozás is hozzájárul a forrásképzéshez. A lakosság ezáltal biztosítottá válik, az egészségügyi szolgáltatások igénybevételéért a biztosító – az Országos Egészségbiztosítási Pénztár – fizet a szolgáltatónak. Tehát a beteg igénybe veszi a szolgáltató ellátásait, de „nem érzékeli saját bőrén” annak költségeit, mivel a biztosító fizet az ellátásáért. A biztosítói finanszírozás beteg általi igénybevételének nincsen semmilyen költségkorlátja, ezért elmondható, hogy ez az egészségügyi szolgáltatások túlzott igénybevételét indukálja. Ezt hívják az „erkölcsi kockázatnak” az egészségügyi közgazdaságtanban. 2.1. Egészségügyi kiadások Az Egészségbiztosítási Alap kiadásainak alakulását a 1. táblázat mutatja, mely szerint az elmúlt 16 évben nominál értékben jelentősen nőttek a kiadások, de 1993. évet bázisul választva,
reálértékben, összességében nem volt számottevő a növekedés, sőt a 90-es évek közepén, valamint 2007-től jelentős csökkenés figyelhető meg. Ez amiatt probléma, hogy míg reálértékben nem igazán nő (sőt az utóbbi években jelentősen csökken) az egészségügyre fordított pénz, addig az egészségügyben jelentős mértékű technológiai fejlődés és költségrobbanás figyelhető meg. A reál értelemben az addig is csak lassan növekvő egészségügyi kiadások trendjét teljes egészében megfordította a Konvergencia Program, melynek hatására nem a kiadások növekedése lassult le, hanem jelentősen csökkenés következett be. Ez egész Európában azért egyedülálló, mert a kormányok általában a kiadások növekedési ütemét próbálják megfékezni több-kevesebb sikerrel, de ez nem azt jelenti, hogy nominálisan csökkentik az egészségügyi kiadásokat. Az egészségügyi szektor „visszafogása” jelentős mértékben kihat a foglalkoztatásra is, ezáltal befolyásolja a munkaerőpiacot és a társadalom más területeit is. A Konvergencia Program értelmében a kormány célja az volt, hogy az E. Alap kiadásai 2006 és 2009 között a GDP arányában 0,9 százalékponttal csökkenjenek. „Magyarország azon nagyon kevés OECD- és EU-tagállam közé tartozik, ahol az egészségügyi közkiadások GDP-hez viszonyított aránya alacsonyabb, mint az 1990-es évek elején volt. (...) Magyarország és az alacsonyabb fejlettségű EU-országok közötti különbség lényegesen növekedett, (...) még a kevésbé fejlett országok utolérése is az egészségügy forrásainak jelentős növelését igényelné.” (1) A finanszírozás területén végbemenő reálérték-csökkenés ellenére az egészségügyi ellátórendszernek alkalmazkodnia kellene a piacgazdasági viszonyokhoz úgy, hogy mindmáig nem teremtődtek meg azok a jogi és gazdasági feltételek, amelyek ezt lehetővé tennék (1. táblázat). Az egészségügyi kiadások GDP-ből való részesedése a különböző számítások szerint eltérő lehet, Magyarországon kb. 7-8% (2), de elérheti akár a 9-10%-ot is, ha a paraszolvenciát is beleszámítjuk az egészségügyi kiadásokba, bár ezekről csak becsléseink lehetnek. Nemzetközi viszonylatban, az egészségügyi kiadások a GDPszázalékában mérve, hazánkban alacsonyabbak, mint az OECDátlag. A hasonló adottságú kelet-közép-európai országokkal összevetve ez az arány átlagosnak, sőt inkább magasnak mondható. Néhány nyugat- és észak-európai állam (pl. Nagy-Britannia, Ausztria, Finnország) a GDP-arányos egészségügyi kiadásai alacsonyabbak, de mindez relatív, mivel nem mindegy, hogy mekkora nominálértékű GDP-nek költjük el adott százalékát. 2.2. A magyar egészségügyi rendszer szerkezete A rendszerváltás előtt az egészségügy centralizált volt. Alapelvként, a törvény szerint garantált volt a teljes körű, ingyenes és magas színvonalú ellátás, mely állampolgári jogon mindenkit egyaránt megilletett. A gyakorlatban azonban hatékonyság, célszerűség, gazdaságosság kritériumai nem valósultak meg. Ebből a helyzetből csak az egészségügyi ellátórendszer teljes átszervezése jelenthetett kiutat. A tervezett átszervezés alapelemei – melyek egymástól elválaszthatatlanok – a következők voltak: – az egészségügyi ellátás biztosítási alapokra helyezése, – új egészségügyi struktúra kialakítása, – új, teljesítményelvű finanszírozási rendszer bevezetése. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
| 35
Szakcikk 1. táblázat. Egészségbiztosítási Alap, ezen belül a természetbeni gyógyító-megelőző ellátások kiadásai (1993–2009) Év
E. Alap kiadásainak nominál értéke (mFt)
E. Alap kiadásainak reálértéke 1993-hoz viszonyítva (%)
1993 300 820,0 1994 383 684,0 1995 428 789,0 1996 490 433,0 1997 566 933,0 1998 633 151,3 1999 704 364,4 2000 797 922,7 2001 915 234,4 2002 1 111 481,1 2003 1 335 395,8 2004 1 443 792,5 2005 1 579 869,8 2006 1 678 658,1 2007 1 648 616,7 Előzetes 2008 1 445 157,8 Előirányzat 2009 1 417 566,1 Forrás: ESKI – Táblázatok a magyar egészségügy alapvető adatairól
100 107,4 93,6 86,6 84,6 82,7 83,6 86,3 90,6 104,5 119,9 121,4 128,2 131,1 119,3 98,5 94,3
Természetbeni gyógyító-megelőző ellátások nominál értéken (mFt) 131 571,0 169 426,0 190 683,0 224 462,0 267 808,0 298 869,7 338 683,4 375 868,9 410 036,2 502 621,5 622 766,0 654 621,8 694 452,1 713 953,5 718 716,6 757 214,3 727 582,6
Természetbeni gyógyító-megelőző ellátások reálértéke 1993-hoz viszonyítva (%) 100 108,4 95,2 90,6 91,4 89,2 91,9 92,9 92,8 108,1 127,9 125,9 128,9 127,5 118,9 118,0 110,7
2. táblázat. A járóbeteg-ellátás főbb számai 1994 és 2007 között Év
Megjelenési Beavatkozások száma esetszám (ezer eset) (ezer beavatkozás) 2007 56 395 282 972 2006 68 139 328 221 2005 69 876 343 672 2004 67 588 317 527 2003 64 868 314 588 2002 64 166 378 858 2001 61 469 332 248 2000 58 775 323 133 1999 56 598 329 618 1998 60 161 317 129 1997 75 683 298 845 1996 66 765 260 039 1995 59 673 216 676 1994 55 286 180 515 Forrás: OEP Statisztikai évkönyv 2007., OEP, 2008
Pontszám (millió pont) 82 982 96 360 103 492 91 669 85 650 77 214 69 030 62 537 57 673 53 242 49 421 33 411 27 251 22 511
Az átszervezésnél rendkívül fontos volt, hogy „a pénz kövesse a beteget”, tehát az ellátásban részt vevők az alapvető feladata, a betegellátásban való közreműködés arányában jussanak erőforrásokhoz. 1990-től a WHO ajánlására a magyar egészségügyet kétpólusú ellátásra szervezték át. Ez a két pólus az alapellátás és a szakellátás. Az alapellátás célja a megelőzésre és definitív ellátásra való ösztönzés. Az egészségügyi reform kezdeteitől szakmai célként meghirdetették az alapellátás erősítését, ami azt célozta, hogy a lehető legalacsonyabb szinten történjen meg a definitív ellátás, így a rendszer – Magyarországra tipikusan jellemző – kórházcentrikus jellege gyengüljön. Az alapellátás – melyet általában a háziorvosi ellátással szoktak azonosítani – valójában 8 alapterületet foglal ma-
36 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
Egy esetre jutó beavatkozások száma 5.02 4.82 4.92 4.70 4.85 5.90 5.41 5.50 5.82 5.27 3.95 3.89 3.63 3.27
Egy esetre jutó pontszám 1 471 1 414 1 481 1 356 1 320 1 203 1 123 1 064 1 019 885 653 500 457 407
Egy beavatkozásra jutó pontszám 293 294 301 289 272 204 208 194 175 168 165 128 126 125
gában. Ezek a következők: 1. felnőtt-háziorvosi szolgálat; 2. gyermek-háziorvosi szolgálat; 3. foglalkozás-egészségügyi szolgálat alapellátó tevékenysége; 4. fogászat alapellátó tevékenység (csak a fogászati alapellátás, a szakellátás nem); 5. iskolaorvosi tevékenység; 6. anya-, gyermek- és csecsemővédelem; 7. védőnői szolgálat; 8. ügyeleti ellátás. A továbbiakban csak a háziorvosi ellátással fogok foglalkozni. A szakellátás magasabb szakmai igényességű szolgáltatások nyújtását jelenti. A szakellátás is újabb két nagy csoportra osztható, a járóbeteg-szakellátásra és a fekvőbeteg-szakellátásra. 2.2.1. Háziorvosi ellátás A magyar egészségügyi finanszírozási rendszer átalakításának folyamata 1992-ben, a háziorvosi finanszírozási rendszer megváltoztatásával kezdődött el. Azóta a háziorvosi ellátást majd-
Szakcikk nem teljes egészében, magántulajdonú szolgáltatók végzik. Az egészségügy igénybevételi mutatói közül a háziorvos– beteg-találkozás a háziorvosi rendelőben, valamint a beutalások száma járóbeteg-szakellátásra jelentősen felülmúlja az átlagos nyugat-európai mutatókat. A háziorvosok finanszírozásának alapja az 1992-ben bevezetett korcsoportos fejkvóta. Ez azt jelenti, hogy a biztosító aszerint fizet, hogy hányan jelentik be magukat az orvoshoz, függetlenül attól, hogy ténylegesen igénybe veszik-e a szolgáltatást. Tehát a szolgáltató az elvégzett munkától függetlenül kapja a térítést. Ezt a fejkvóta szerinti finanszírozást korrigálják a betegek korával, mivel bizonyos életkorokban (pl. csecsemőkorban) sokkal több figyelmet és ráfordítást igényelnek. Legutóbb 163,6 Ft/pont (3) volt az alapdíj, ezt súlyozzák korcsoportok szerint. A fejkvóta alapú finanszírozás nagy előnye a szabad orvosválasztás, a viszonylag alacsony adminisztrációs költség, valamint az, hogy a finanszírozó előre tud kalkulálni a költségekkel. Hátránya, hogy nem ösztönöz tényleges tevékenységre, lehetőséget teremt arra, hogy az orvos a beteget továbbküldje a rendszer más területére (járóbeteg-szakellátás, fekvőbetegszakellátás). Továbbá a rendszer negatívuma, hogy az orvosok megpróbálhatják a fiatalabb és egészségesebb korosztályt „lefölözni”, mivel az számukra kevesebb költséggel jár. Emiatt vezették be a háziorvosi ellátásban a jövedelmi plafont, mely azt jelenti, hogy ha egy orvos eléri a hatóságilag megszabott maximális betegszámot, akkor csak külön engedéllyel vállalhat több beteget. 2.2.2. A járóbeteg-szakellátás A járóbeteg-szakellátás finanszírozására – teljes mértékben – 1998-ban vezették be a német pontrendszert, amelynél a beavatkozás a teljesítmény alapja. A járóbeteg-szakellátás a ténylegesen elvégzett beavatkozások, vizsgálatok után kapja a finanszírozást. Minden egyes beavatkozásnak van egy pontszáma, amely az ellátás költségigényétől, időigényétől és nehézségétől függ. Ez alapján az intézmények az összes elvégzett beavatkozás pontszámát összegzik, majd az így kapott összeget megszorozzák az éppen aktuális pontértékkel, így megkapják a finanszírozási összeget. A járóbeteg-finanszírozási rendszer e típusánál a szolgáltatók érdekeltek lehetnek az elvégzett vizsgálatok és eljárások számának maximalizálásában, a beteg túlkezelésében, vagyis érdekükben állhat minél több beavatkozást elvégezni, illetve azok a beavatkozások kerülhetnek előtérbe, amelyeknek számukra kedvezőbb a finanszírozása. Ez lehet az oka annak, hogy az egy esetre jutó átlagos pontszám folyamatosan növekszik. Ezt két tényező eredményezi, egyrészt növekszik az egy beavatkozásra jutó pontszám, illetve növekszik az egy esetre jutó beavatkozások száma (beavatkozások száma/megjelenési esetszám) is. Ezt a növekedést a 2. táblázat szemlélteti. 2.2.3. A fekvőbeteg-szakellátás Fekvőbeteg-szakellátásnak minősül klinikán, kórházban, szanatóriumban, szakápolási intézményben, valamint fekvőbeteg-ellátást nyújtó országos intézetben végzett minden ellátási esemény, amelynek során a biztosítottat az intézménybe felvették, és ott legalább 24 órán keresztül – nappali kórházi ellátás esetén legalább 6 órán keresztül – tartózkodik. (4) A finanszírozás szempontjából fekvőbeteg-ellátási esetnek minősül a fentieken kívül még:
– a sürgősségi betegellátásra vonatkozó szabályok szerint nyújtott, 6–24 órás ellátás, – a 24 órán belül más intézetbe áthelyezett újszülöttek, továbbá – az osztályra történő felvételt követően 24 belül meghalt személyek részére nyújtott ellátás is. (5) A fekvőbeteg-szakellátási intézet aktív és krónikus ellátást nyújthat. Ennek megfelelően a fekvőbeteg-szakellátásban kétfajta finanszírozási technika van jelen: az aktív fekvőbetegszakellátásban homogén betegségcsoportok alapján történik a finanszírozás, míg a krónikus fekvőbeteg-szakellátás során napidíjat fizetnek. Mindkét szakellátás finanszírozása előre meghatározott országos díj alapján történik. 2.2.3.1. Aktív fekvőbeteg-szakellátás A finanszírozás módja szerint aktív ellátásnak minősül az az ellátás, amelynek célja az egészségi állapot mielőbbi helyreállítása és annak elősegítése, hogy a beteg minél rövidebb időn belül újra egészségesen távozhasson az intézményből. Az aktív ellátás időtartama, illetve befejezése többnyire tervezhető, és az esetek többségében rövid időtartamú. Az aktív fekvőbeteg-ellátásban 1993 óta HBCS-k alapján finanszíroznak, melynél a teljesítmény alapja az eset (maga a betegség), nem pedig a beavatkozás. A későbbiekben részletesen tárgyalom e finanszírozási rendszert. 2.2.3.2. Krónikus fekvőbeteg-szakellátás A finanszírozás módja szerint krónikus ellátásnak minősül az az ellátás, melynek célja az egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve – amennyiben lehetséges (pl. rehabilitáció) – helyreállítása. Az ellátás időtartama, illetve befejezése általában nem tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú. A krónikus fekvőbeteg-szakellátást napidíj alapján finanszírozzák, amelynek a jelenlegi értéke 5600 Ft/ápolási nap. (6) Ez a napidíj az egy súlyszámú ápolási napra vonatkozik. Az alapdíj a bázisidőszaki teljesítmények és a súlyszámösszegek szerint kerül meghatározásra. Ezen finanszírozási forma előnye, hogy viszonylag kis adminisztrációs költséggel jár, és nem ösztönöz a beteg túlkezelésére. Hátránya az, hogy általában az első bent töltött napok költsége magasabb, mint a napidíj, míg a későbbi bent töltött napok költsége már alacsonyabb, mint a napidíj, ezért esetleg tovább tartják bent a beteget a szükségesnél, hogy a kezdeti magasabb költségek megtérüljenek. 3. A homogén betegségcsoportokon alapuló finanszírozási rendszer magyarországi alkalmazása Az egészségügyi közgazdaságtan annak vizsgálatával foglalkozik, hogyan kell elosztani a szűkös erőforrásokat a betegségek kezelése, illetve az egészség fejlesztése, fenntartása és javítása szempontjából létező alternatív felhasználási lehetőségek között. A hangsúly a szűkös erőforrásokon van, melyet a finanszírozónak a lehető leghatékonyabban kell elosztania az egészségügy szolgáltatói között. Ezért is jelentős, hogy milyen finanszírozási módszer szerint teszi ezt. Fontos, hogy teljesítmény alapon történjen az elosztás, különben a szolgáltatók nem lesznek tevékenységre ösztönözve. Input finanszírozás esetén nincs akkora ösztönzés a hatékony működésre, és mivel a rendszer a ráfordításra, EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
| 37
Szakcikk és nem az eredményre koncentrál, a minőségellenőrzéssel egyáltalán nem is foglalkozik. A HBCS egy output finanszírozási rendszer, az outputot, azaz a kibocsátást méri, mivel ez alapján történik a finanszírozás. A magyar kórházakban azonban még nem mérik az outcome-ot, azaz az eredményt, a kimenetet, ami már egy minőségi kategória. Hazánkban 1993. július 1-jétől a kórházak finanszírozási rendszerében, az aktív fekvőbeteg-szakellátásban bevezetésre került a homogén betegségcsoportokon alapuló teljesítményelvű elszámolási rendszer. De a HBCS-elvű rendszert nemcsak a kórházi esetek osztályozására vezették be, hanem olyanokra is, amelyek korábban kórházi ellátást igénylő esetek voltak, de az orvostudomány és a technika fejlődésével ma már rövidebb időtartamban, a beteg egész napos benntartózkodása nélkül is elláthatóak (egynapos sebészet, nappali ellátás, kúraszerű kezelések). A HBCS elvű finanszírozás a kórházak finanszírozására vonatkozik, a belső finanszírozási rendszer kialakításáról már maguk a kórházak döntenek. Ahhoz, hogy e finanszírozási forma hatékonyságnövelő jellemzői megjelenjenek, fontos, hogy a kórházon belül is teljesítményelven történjen a források szétosztása, különben az egyes osztályok nem válnak érdeleltté a teljesítményeik javításában. 3.1. A DRGs-rendszer bölcsője, az Amerikai Egyesült Államok A DRGs (diagnosis related groups)-rendszert eredetileg nem finanszírozásra fejlesztették ki, hanem mintegy statisztikai rendszerként, a kórházakban zajló folyamatok mérésére, összehasonlítására, elemzésére használták a 60-as években, melyet a Yale Egyetem közreműködésével fejlesztettek ki. A rendszer lényege az, hogy az egyes kórházi eseteket különböző kategóriákba sorolják részben az orvosok által felállított diagnózis, részben pedig a költségigény alapján. Majd ráeszméltek, hogy ez a módszer lehetne a finanszírozás alapja is, ezért a 70-es években elkezdték ebben az irányban fejleszteni. A DRGs-rendszert, mint finanszírozási rendszert, első alkalommal az Egyesült Államokban, New Jersey államban alkalmazták. Ezt követően 1983-ban fogadta el az amerikai törvényhozás (Kongresszus) a DRGs-rendszert, mint általános, minden Medicare-ellátásra kiterjedő, a kórházak előre definiált szolgáltatások és díjak alapján működő finanszírozási rendszerét. 1987-től New York államban az összes kórházi ellátásra ezt alkalmazzák. A 90-es években a DRGs finanszírozási technikát bevezették a legtöbb amerikai államban Az eltelt időszakban számtalan módosítás történt az alap osztályozási rendszeren. Gyakorlatilag minden évben új verzió kerül kiadásra. (7) Az Egyesült Államokban a döntés meghozatalakor a DRGsrendszer finanszírozási alkalmazása mellett szóló, az azóta is sokat idézett fő érvek a következők voltak: A. Kivitelezhető és könnyen megvalósítható adatkezelést igényel. B. Valamennyi eset besorolható a rendszer segítségével. C. A finanszírozási összegek meghatározásánál az ápolási esetek objektívnek tekinthető jellemzőit veszi alapul. D. A szokatlanul súlyos vagy költséges esetek azonosíthatók, és így a megfelelő módszer szerinti finanszírozásuk megoldható.
38 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
E. Kezelhető számú finanszírozási típust (szolgáltatást) különböztet meg. F. A jelenlegi ismert módszerek közül a leghatékonyabb ösztönzés valósítható meg az optimális ellátás/költség viszony érdekében, miközben biztosítja, hogy a finanszírozás a teljesítményekkel arányos legyen. Azóta a rendszert az állami egészségügyi programok mellett más biztosítások területén is bevezették, számos országban elkezdték az alkalmazását. (8) 3.2. A DRGs-rendszer hazai adaptációja, a HBCS megjelenése a finanszírozásban Magyarországon a 80-as évek közepén jelent meg a gondolat, hogy a DRGs-rendszer hatékony finanszírozási technikát jelenthet az aktív fekvőbeteg-ellátásban, így a rendszer adaptációjának előkészítése 1986-ban megkezdődött. Kísérlet kezdődött a rendszer alkalmazására, melynek célja az volt, hogy az amerikai finanszírozási tapasztalatokat figyelembe véve, kialakítson egy, a magyar viszonyoknak megfelelő osztályozási rendszert, alkalmazási algoritmust, valamint az ehhez szükséges lokális és központi információs rendszert. Ennek során 1986-ban a módszertan kipróbálását követően, 1987től több éven keresztül 28 kórház részvételével folytak a kísérletek. A munkába 1989-ben az orvostudományi egyetemek nagy része is bekapcsolódott. Az osztályozás, a paraméterek kialakításához végzett adatgyűjtések egyúttal alapot adtak az elszámolási rendszer működését megalapozó információs rendszerek fejlesztéséhez is. A betegségcsoportokat először egy orvosokból álló testület alakította ki, akik szakmai szempontok alapján, diagnózis szerint osztották be a megbetegedéseket a csoportokba. Majd ezután gazdasági szakemberek alakították ki a végleges betegségcsoportokat, a költségtényezőket is figyelembe véve, melyet hosszas költségfelmérés előzött meg. Az így kialakított csoportok homogenitását a költségek alapján matematikaistatisztikai módszerekkel ellenőrizték. 1992-ben a Népjóléti Minisztérium támogatásával minden szolgáltató a forgalma nagyságától függő mértékben térítésmentesen számítógépet és programot kapott. Így 1992. január 1-jétől minden magyar kórházban bevezették az MBDS (kórházi bázis adatok) nyilvántartására alkalmas központi kórházi betegadminisztrációs rendszer. A havi adatközlési rendszer ettől kezdődően működött. Másfél éves gyakorlatot követően került sor a tényleges teljesítményelszámolási rendszer beindítására. (9) Hosszas előkészületek után, 1993. július 1-jétől kezdte meg a működését a HBCS 1.0 verziója. Ekkor már gyakorlatilag minden kórház képes volt a rendszer alkalmazására, az adatok szolgáltatására. Bár az adatszolgáltatás minőségében még folyamatosan előfordultak problémák. 3.3. A homogén betegségcsoportok szakmai és finanszírozási jellemzői Homogén betegségcsoportnak az azonos teljesítményértékű kórházi esetek csoportját nevezzük. A HBCS-t szakmai és gazdasági szempontból is homogénnek tekinthetjük. A szakmai homogenitás azt jelenti, hogy orvosi szempontból minden csoport pontosan meghatározható, összetartozó eseteket jelent. A csoportba sorolás egyértelmű algoritmus szerint történik a kórházi ápolás bázisadatai (diagnózisok, műtétek, a beteg életkora) alapján. A gazdasági homogenitás pedig azt
Szakcikk jelenti, hogy az egyes csoportokhoz tartozó eseteknél a teljesítmény (szakmai igényesség, költség) nem túl nagy szórással azonos értékű. (10) A nagy gyakoriságú eseteknél a szakmai és gazdasági homogenitás egyaránt érvényesül, míg a ritkán előforduló esettípusoknál inkább a szakmai homogenitás dominál. A HBCS-k alapján történő finanszírozást az állam a hatékonyság növelése érdekében vezette be. A szakemberek az aktív kórházi ellátások finanszírozásának problémáira olyan megoldást kerestek, amely a piac szabályozó szerepét, a gazdasági szempontból hatékony, racionális állami beavatkozást, valamint a társadalmi szolidaritás szempontjait is képes volt egyetlen modellben egyesíteni, és ezt találták a legmegfelelőbbnek. (11) Miként már korábban említettem, a HBCS-nél a kórházi eset alapján történik a finanszírozás, mely térítés – országos átlagköltség alapján – még a szolgáltatás elvégzése előtt megállapításra kerül. Mivel egy HBCS-n belül a teljesítményérték azonosnak tekinthető, ezért a csoporton belüli átlagos teljesítményértékhez (HBCS súlyszámhoz) egységes térítési díj rendelhető. A kórházaknak tehát ebből, az országos átlag alapján számított összegből kell kigazdálkodniuk az esetet. Amennyiben az adott HBCS-t kisebb költséggel tudják előállítani, akkor a kórház nyereségre tesz szert, míg amennyiben csak nagyobb költséggel képesek előállítani, akkor veszteséget könyvelhetnek el. Ez a fajta finanszírozás rendkívül hatékony szabályozóeszköz a biztosítók kezében a költségrobbanás hatásaitól szenvedő egészségügyi piacon, mivel hatékony versenyre kényszeríti a szolgáltatókat a költségek lefaragásában. Az adott esetre járó finanszírozási díj közvetlenül a HBCS súlyszám alapján kerül kiszámításra, az aktuális HBCS forintérték és az adott eset HBCS súlyszámának szorzataként adódik. Egy HBCS forintértéke a tervezett aktív fekvőbeteg-kassza és az éves aktív fekvőbeteg-esetszámnak a hányadosa. Miként a 3. táblázat mutatja, 2009 áprilisáig ez az érték 146 000 Ft/súlyszám volt. A nem teljes értékű (szakmai szempontból elfogadhatatlan időtartamig tartó) ellátási eseteket csoportonként meghatározott határnapok (alsó és felső határnap) választják el a szakmailag teljes értékűnek ítélhető esetektől. „A rövid ellátási (az alsó határnap letelte előtt befejezett) eset után az intézmény 3. táblázat. A HBCS forintértékének alakulása 2000 és 2009 között Teljesítés ideje 2000. január–2000. augusztus 2000. szeptember 2000. október–2001. március 2001. április–2001. június 2001. július–2001. október 2001. november–2003. október 2003. november–2004. január 2004. február–2004. június 2004. július–2004. október 2004. november–2005. június 2005. július–2006. január 2006. február–2007. március 2007. április–2009. március 2009. április–
Fekvőbeteg-ellátás országos aktív alapdíja (Ft) 75 500 73 677 81 000 90 000 95 000 100 000 101 000 126 000 127 000 132 000 134 000 136 000 146 000 „lebegő díjtételes finanszírozás”
nem jogosult a teljes HBCS-díjra. Az alsó határnap alatti egy napra eső díj a teljes HBCS-díjnak az alsó határnap számával elosztott hányadosa. /…/ A határnapon belüli ismételt felvétel – bizonyos meghatározott esetek kivételével – az előző ellátással összevonva egy ellátási esetnek számít.” (12) Tehát az ellátó intézménynek nem érdeke, hogy a beteget idő előtt hazaküldje, mivel ha az alsó határnap letelte előtt elbocsátja, akkor csak egy napra eső díjat kap. Amennyiben pedig az alsó határnap letelte után, de „betegen” küldi haza, és a beteg a határnapon belül visszatér, akkor az ellátó köteles „garanciálisan” meggyógyítani, amiért újabb díjat nem kap. A felső határnapon túl sem érdemes a beteget az aktív ellátásban tartani, de erről a későbbiekben kívánok szót ejteni. 3.4. A HBCS elvű finanszírozás jogszabályi háttere A HBCS elvű finanszírozási rendszer alkalmazását jogszabályok írják elő. Az egyes jogszabályok különböző szinteken írják le a finanszírozás szabályait. A HBCS-t érintő egyik fontos jogszabály a 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet, az egészségügyi szolgáltatások Egészségügyi Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól. A jogszabály tartalmazza a finanszírozás részletes szabályait, a hibás, hiányos adatszolgáltatás következményeit, az ellátás és elszámolás elfogadhatóságának általános kritériumait, az elszámolás menetét, a határidőket, valamint az ambuláns és fekvőbeteg-adatlapokat és a krónikus fekvőbeteg-ellátás szorzóit. A másik, igen jelentős, HBCS-t szabályozó jogszabály a 9/1993. (IV. 2.) NM-rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről. A jogszabály tartalmazza a finanszírozás szakmai paramétereit, szabályait, a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódjait (OENO-kódok), a HBCS-listát, az egyes HBCS-khez rendelt ápolási időket (alsó- és felső határnap, normatív nap) és súlyszámokat, a *HBCS-k (13) végzésére jogosult intézmények listáját, a nagy értékű, még nem elterjedt műtéti eljárások, beavatkozások listáját, az egynapos ellátásban végezhető beavatkozások listáját, és az ehhez hozzárendelt HBCS-csoportokat. Továbbá a HBCS-ket szabályozza az Egészségügyi Minisztérium és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által kiadott HBCS Besorolási Kézikönyv (jelenleg 5.0-s verziója), amelyben megtalálhatóak a finanszírozási egységek részletes definíciói, a kódolási és besorolási szabályok, a HBCS 5.0 listája, az aktív fekvőbeteg-ellátás és kúraszerű ellátás folyamatábrái, a besorolási táblázatok (betegségek és beavatkozások). 3.5. A HBCS bevezetésének céljai és azok megvalósulásai A Magyarországon működő HBCS-elvű rendszer minél alaposabb megismeréséhez fontosnak tartom az utóbbi években megjelent publikációk áttekintését, melyek igen részletesen tárgyalják a HBCS alkalmazásának előnyeit és hátrányait. A rendszer már működése óta folyamatos elemzés és vita tárgya, de a szerzők rendre megegyeznek abban, hogy a HBCS a lehető leghatékonyabb, ma létező finanszírozási forma, csak megvalósításának hibáit, lehetőségeit látják különbözően. 3.5.1. Pozitív hatások A HBCS elvű finanszírozás bevezetésének az alábbi céljai voltak (14): – teljesítményigényesebb esetösszetétel, – csökkenő ágyszám, EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
| 39
Szakcikk 4. táblázat. A fekvőbeteg-ellátás kapacitásai, teljesítményei és pénzügyi feltételei (1993–1998) 1993 1994 1996 1998 1998/1994 A kórházi ágyak száma 100 438 98 453 93 024 83 770 85 Ápolási napok száma (millió) 26,7 26,4 25,5 24 91 Egy ágyra jutó esetek száma 22,7 23,6 26,5 30,2 128 Átlagos ápolási idő (napok száma) 11,7 11,3 10,3 9,5 84 Ágykihasználtság (%) 73,9 74,2 76,5 79 107 Egy ágyra jutó nominál bevétel (E Ft) 730,3 982,9 1436,4 2197,6 224 Egy ágyra jutó bevétel reálértéken* (1994=100) 88,8 100 95,2 109,1 109 * a GDP-deflátor alapján számítva • Forrás: Orosz É.: Félúton vagy tévúton? – Egészségünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái; Egészséges Magyarországért Egyesület, Budapest, 2001.
5. táblázat. Az aktív fekvőbeteg-ellátás kapacitásai, teljesítményei és pénzügyi feltételei (1994–1998) 1994 1996 1998 1998/1994 Átlagos finanszírozási esetek száma (ezer) 2024 2216 2165 107 CMI (Case Mix Index) 1,027 1,101 1,153 112 Egy súlyszámra jutó OEP-kifizetés reálértéke* (Súlyszám/Ft reálértéke, 1994=100) 100 77 79 79 * a GDP-deflátor alapján számítva • Forrás: Orosz É.: Félúton vagy tévúton? – Egészségünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái; Egészséges Magyarországért Egyesület, Budapest, 2001.
6. táblázat. Aktív finanszírozási eset (2000–2008) (Értékek: ezerben kifejezve) 2000 2248,6 Forrás: OEP-FIFO
2001 2334,5
2002 2419,2
2003 2484,0
2004 2512,2
2005 2556,3
2006 2543,1
2007 2204,9
2008 2168,8
7. táblázat. A fekvőbeteg-ellátás százalékos aránya az egészségbiztosítás természetbeni ellátásokra fordított kiadásaihoz képest (1993–2009) 1993 1994 38,2% 40,2% Forrás: OEP-FIFO
1995 40,9%
1996 41,0%
1997 40,3%
1998 40,3%
1999 42,0%
2000 40,1%
2001 40,1%
– definitív ellátás, – a szolgáltatások számának csökkenése, – olcsóbb szolgáltatások preferálása. Elmondható, hogy a reform hatására az elvárások túlnyomó része teljesült, a kórházak hatékonyságának javulása figyelhető meg. A teljesítmények mérhetővé váltak. Miként a 4. táblázat is mutatja, csökkent a kórházi ágyak és ápolási napok száma, jelentősen lerövidült az átlagos ápolási idő, javult az ágykihasználtság és nőtt az egy ágyra jutó bevétel, nemcsak nominál, hanem reál értelemben is. A teljesítményelvű finanszírozás bevezetésének hatására fejlődtek a kórházi információs rendszerek, megjelent az egészségügyben a kontrolling. Ezáltal a menedzsment pontosabb és naprakészebb információhoz juthat döntéseinek meghozatalához, stratégiájának kialakításához. A díjak egységesítése megtörtént, a finanszírozó előre megállapított átlagköltségen finanszírozza a szolgáltatókat. Tehát minden egyes szolgáltató ugyanazt a térítést kapja ugyanazon eset ellátásáért, szemben a globális költségvetéssel történő finanszírozással, amikor nagyságrendi eltérések lehettek egy-egy eset térítési díjai között. A korábban már említett költségrobbanás megfékezésében jó partner lehet a HBCS-elvű finanszírozás, mivel a rendszer maga költséghatékonyságra ösztönöz, vagyis hatékony versenyre kényszeríti a szolgáltatókat a költségek lefaragásában. A költségek lefaragásának köszönhetően valamelyest javultak a kórházi ellátáshoz való egyenlő hozzáférés, az ún. equity esélyei. Az addig meglehetősen eltérő költségszinten működő kórházakban az átlag felé tolta el a költségeket, mivel minden kórház ugyanazt a térítést kapta az ellátott esetekért. Ez
40 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
2002 39,3%
2003 40,6%
2004 38,5%
2005 37,4%
2006 36,0%
2007 36,9%
2008 38,3%
2009* 37,0%
pedig nyilvánvalóan az egyenlőbb hozzáférés, a méltányosság irányába hat. A HBCS-elv – melyet lehet szeretni és nem szeretni – egy finanszírozási technika, a finanszírozó dönti el, hogy mely költségelemek milyen értéken kerüljenek be, vagy egyáltalán bekerüljenek-e a rendszerbe. Ezért nem a finanszírozási elvnek róható fel az a hiányosság, hogy alul- vagy felülfinanszíroz bizonyos eseteket. A HBCS-elvben alkalmas érdekeltséget teremteni az igényesebb szakmai munka végzésére, de ahhoz a valós költségekhez a mainál jobban igazodó, az amortizációt is tartalmazó súlyszámértékek kellenek. 3.5.2. Negatív hatások A statisztikák szerint a kórházi ellátás hatékonysága növekedett ugyan, ezt azonban az esetszám és az esetekhez tartozó súlyszámok átlagának, az esetösszetétel indexnek (CMI) a növekedése kísérte. Ezt a növekedést az 5. táblázat mutatja. Ez a jelenség, amit a szakirodalom „HBCS-kúszás”-nak nevez, a HBCS-rendszer bevezetése után minden országban megfigyelhető, így nálunk is. Mivel az OEP nem lépheti túl az előre meghatározott aktív fekvőbeteg-kassza kereteit, az országos szinten egyre növekvő összteljesítmény a kódkarbantartókat a HBCS-súlyszámok időszakos csökkentésére kényszeríti. A teljesítményelvű finanszírozás bevezetésével megteremtődött a betegforgalom növelésének állandó kényszere. Az átlagos finanszírozási esetszám egészen a 2007. áprilisi strukturális átalakításig fokozatosan nőtt (6. táblázat). A növekvő esetszám oka lehet a kórházi ellátáshoz való korlátlan hozzáférés, a HBCS ugyanis nem tudja korlátozni a betegfelvételt, csak a felvételt követően képes a hatékonyság javítására. Ezért gyakran úgy ítélték meg, hogy az ambulán-
Szakcikk san is elvégezhető nagyobb vizsgálatot, beavatkozást a magasabb elérhető bevétel miatt célszerűbb kórházi ellátásban, teljes kórházi díjért elvégezni. Ezenkívül a magyar egészségügy egyik fő jellemzője, hogy a kórházak nemcsak egészségügyi, hanem szociális szerepet is betöltenek, amelynek a finanszírozása nincs megkülönböztetve. Sok olyan idős beteget ápolnak a kórházakban az egészségügyi kassza terhére, akiket otthon is el lehetne látni, és inkább szociális, mint egészségügyi okokból tartózkodnak az intézményben. A reform azt is célként tűzte ki, hogy lehetőleg csökkenjen a kórházi ellátások száma a járóbeteg-ellátási formák javára, ezáltal csökkenjen a fekvőbeteg-ellátásra fordított kiadások aránya az egészségügyi kiadásokon belül. Tehát feleslegesen ne kezeljék kórházban a beteget, ha a járóbeteg-szakellátásban is el tudják látni. Ahogy azt a 7. táblázat is mutatja, kezdetben nem igazolódtak be a csökkenéssel kapcsolatos várakozások, sőt a kórházi ellátás aránya a betegellátás finanszírozásában 1999-ig inkább lassan növekedett, majd csak 2005-től csökkent az 1993-as szint alá. Tehát a teljesítményelvű finanszírozás bevezetésével együtt megjelent egyik fő cél, nevezetesen hogy a fekvőbeteg-ellátás keretében nyújtott szolgáltatások dominanciáját fokozatosan a járóbeteg-szakellátás túlsúlya váltsa fel (különös tekintettel a szemészet, a fül-orr-gégészet, a gyermekgyógyászat, a reumatológia és a bőrgyógyászat szakterületeken), nem valósulhatott meg. Annak ellenére, hogy az egészségpolitikusok szinte valamennyien egyetértettek abban, hogy csökkenjen a kórházi fekvőbeteg-ellátások száma a járóbeteg-ellátási formák javára, a 2004. januártól bevezetett TVK a járóbeteg-ellátásra is vonatkozik. Ez véleményem szerint jelentős szakmai tévedés volt, mivel ez a döntés pont a célokkal ellentétes reakciókat váltott ki. A költségek csökkentésének egyik lehetséges módja, hogy a szolgáltató az egyes HBCS-ken belül a könnyebb, jobban fizető eseteket fölözi le. A bonyolultabb, nagyobb közvetlen költségű eseteket pedig továbbirányítja a magasabb szintű intézmények, egyetemek és országos intézetek felé. A 8. táblázat mutatja, hogy ezek az intézmények látják el a súlyosabb, költségigényesebb eseteket. Ezen kívül az egyetemek és országos intézetek másik súlyos veszteségforrását az egyedi finanszírozást igénylő esetek jelentik. 3.6. A degresszió, a teljesítményvolumen-korlát és a lebegő díjtételes kifizetés hazai alkalmazása Az E. Alap természetbeni gyógyító-megelőző ellátásainak kiadásai 2002 és 2003 között rendkívül nagy mértéken növe8. táblázat. Az aktív fekvőbeteg-ellátás case-mix-indexének alakulása intézmény csoportonként (2009. február) Intézet típusa 2Országos intézetek Egyetemek Gyermekkórházak Megyei intézetek Fővárosi intézetek Városi intézetek MÁV, HM, BM, egyéb int. Szakkórházak Országos összesen Forrás: OEP-FIFO
Case-mix-index 2,05396 1,57409 1,03628 1,16395 1,10379 0,91561 1,18750 1,14664 1,17868
kedtek. Míg 2002-ben 502,6 milliárd Ft körül mozogtak ezen kiadások, addig 2003-ban meghaladták a 622,8 milliárd Ft-ot. Ezen belül, a járóbeteg-szakellátás kiadásai 72,9 milliárd Ft-ról 96,5 milliárd Ft-ra, a fekvőbeteg-szakellátás kiadásai pedig 294,6 milliárd Ft-ról 373,8 milliárd Ft-ra nőttek. (15) A finanszírozó céljaival ellentétes a kiadások ilyen nagymértékű növekedése, ezért 2003 júliusában az OEP és az ESZCSM olyan intézkedési csomagot állított össze, melytől a kiadások csökkenését várta. A degresszív sávok szerinti finanszírozás alkalmazása mellett döntöttek, mely nemzetközileg igen elterjedt módszer a megnövekedett kiadások megfékezésére. A 102/2003. (VII. 17.) Kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségügyi Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet módosításáról kimondta, hogy a járóbeteg-szakellátás esetében az előző év azonos időszakához viszonyítva az egészségügyi szolgáltató teljesítménynövekedése nem haladhatja meg a 10%-ot, fekvőbeteg-ellátásnál az 5%-ot, kivéve, ha teljesítménynövekedés „objektív okok alapján /…/ igazolható”. A 2003. december 24-én megjelent, 264/2003. (XII. 24.) Kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségügyi Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet módosításáról, 2004. január 1-től teljesen új helyzetet teremtett a kórházak számára. A teljesítményarányos finanszírozás bevezetése (1993) óta a kórházak egyik célja az volt, hogy teljesítményüket növeljék. A finanszírozó által bevezetett teljesítményvolumen-korlát (TVK), azonban alapvetően megváltoztatta ezen céljukat. A rendelet a kórházak 2003. évi teljesítményének 98%-ában állapította meg azt a bázist, amelynek eléréséig 100%-on finanszírozta az általuk ellátott eseteket. A bázis maximum 5%-os átlépéséig, 60%-on finanszírozott, 5–10%-os átlépéséig 30%-on, míg 10% feletti volumennövekedés felett már csak 10%-on. Majd 2006 júliusától a bázisérték 95%-ra változott, továbbá a finanszírozó a degressziós sávot eltörölte és csak ezt a bázis értéket finanszírozta. A – sokat bírált – TVK-ra és degressziós sávra azért volt szükség, mert az OEP és a GYÓGYINFOK elemzései szerint az esetek 15–20%-ában kimutatható, hogy a beteg kórházi ellátása elkerülhető lett volna megfelelő járóbeteg-szakellátással, otthoni szakápolással, egynapos beavatkozás nyújtásával, vagy 24 órán belüli sürgősségi esetként való ellátással. (16) A cél tehát az volt, hogy csak „indokolt” esetben vegyék fel a beteget a fekvőbeteg-ellátásba, amennyiben lehetséges, más formában lássák el. Ezért nem volt célszerű a járóbetegellátásban bevezetni a volumenkorlátot, hiszen ha az aktív fekvőbeteg-szakellátásban szeretnének megtakarítani, akkor a járóbeteg-ellátás irányába kell terelni a betegeket, melyre szintén vonatkozik a teljesítménynövekedés korlátozása. Ráadásul a TVK ily módon való bevezetése több évre bebetonozta a 2003-as állapotokat, ezáltal megakadályozta, hogy a szolgáltatók a kereslethez alkalmazkodjanak. A 2009. áprilistól (58/2009. Kormányrendelet alapján) bevezetett lebegő díjtételes finanszírozás – nevezetesen az, hogy az EMAFT-ot, azaz az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítményt (az előző évi bázisteljesítmény 70%-át) 100%-os díjjal (fekvő: 150 000 Ft/súlyszám, járó: 1,6 Ft/pont), míg a további teljesítményt havonta megállapított lebegő súlyszám-, illetve pont-forintértékkel finanszírozzák –, további forráskivonást jelent. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
| 41
Szakcikk A 2009. áprilisi, OEP által közzétett adatok szerint a lebegő súlyszámértéke 71 111 Ft, a lebegő pont értéke pedig 0,79 Ft. Ez a korábbi teljesítményeket feltételezve, 70–30%-os aránynyal számolva a fekvőbeteg-ellátás esetében 126 333 Ft/súlyszám, a járóbeteg-ellátás esetében pedig 1,36 Ft/pont értéket jelent. Ezáltal egy-egy beavatkozás vagy eset finanszírozási értéke csökken, vagyis a szolgáltatók ugyanazért az ellátásért kevesebb térítést kapnak. Miként a 2009. áprilisi teljesítményadatokból is jól látszik, a szolgáltatók OEP-bevételük növelésének egyik lehetőségét a teljesítményük növelésében látják. De mivel hosszú távon valószínűleg minden intézmény így gondolkodik, ez valójában nem hozhat jelentős bevételnövekedést, egyrészt a lebegő súlyszám-, pont-forintérték csökkenése, elértéktelenedése, másrészt a finanszírozó beavatkozása miatt. 4. Az innovációk beépülésének vizsgálata
4.1. Az innováció fogalma Először is fel kell tennünk azt a kérdést, hogy mit is értünk innováción? Az innováció egy kreatív ötletből születő folyamatot jelöl, amely a későbbiekben megvalósítja az ötletet. Az innováció minőségi váltást, változást, minőségileg új megoldást jelent. Olyan fejlesztő tevékenység, amely a technológia, a termék, a szolgáltatás megújulását eredményezi. Először 1910-ben a német Schumpeter használta az innováció kifejezést egyik cikkében a gazdasági fejlődéssel összefüggésben. Később átkerült más tudományterületekre is, ma már széles körben használatos kifejezés a szakmai fejlesztés megjelölésére. A XXI. században a kutatás-fejlesztés, az innováció a gazdaságfejlődés egyik fő motorja. A fejlett országok ezért is fordítanak jelentős összegeket ezen területre. Az Európai Unió is felismerte, ahhoz, hogy más nagyhatalmakkal versenyképes legyen, modern és hatékony gazdaságra van szüksége. Az Európa Tanács 2000 márciusában, a lisszaboni csúcstalálkozón egy tízéves stratégiáról döntött, melynek célkitűzése, hogy az „Európai Unió 2010-ig a világ legdinamikusabb és legversenyképesebb tudásalapú gazdaságává váljon, egy olyan gazdasággá, mely több és jobb munkahely teremtésével és nagyobb szociális kohézióval képessé válik a növekedés fenntartására”. A Lisszaboni Stratégia az Európai Unió majdnem valamennyi gazdasági, szociális és környezettel kapcsolatos tevékenységét érinti, tehát az egészségügyet is, mely egy kiemelten fontos szektor. Ennek keretében egyre több pénzt fordítanak kutatás-fejlesztésre – beleértve az egészségügyi technológiák fejlesztését –, melynek hatására felgyorsult az innovációk megjelenése. 4.2. Innovációk az egészségügyben Az egészségügy technológiai innovációit inkább jellemzi az iteratív megoldáskeresés – egy adott probléma már ismert kezelésének lépésről lépésre való fejlesztése, tökéletesítése –, mint a drámaian új technológiai áttörések keresése. Emellett számos esetben találhatunk példát az utóbbi típusú innovációra is, mint például a gyógyszerkibocsátó stentek és beültethető szívdefibrillátor kifejlesztése. Az innováció típusát a kutatási cél alapvetően meghatározza, a továbbiakban azonban nem kívánok különbséget tenni közöttük. Az egészségügy technológiai innovációinak az átlagosnál rövidebb az életciklusa, gyakran csak hónapokban mérhe-
42 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
1. ábra. Az innováció életciklusgörbéje (Forrás: Funding & Reimbursement for Medical Devices, 28-29. November 2005, Brussels)
Telítettség
Felfutás Az innováció felmerülése
tő. A finanszírozási rendszerek viszont csak hosszas késéssel – minimum 2 év – ismerik el ezeket az új technológiákat és terápiákat. A kihívás mind a szolgáltatók, mind a finanszírozók szempontjából adott: megtalálni, mik azok az új technológiák, melyekből profitálhatnak a betegek és az egészségügyi ellátórendszer struktúrájába is beilleszthetőek. A finanszírozónak vitathatatlanul nagy szerepe van egyegy új technológia elterjedésében, amit támogat, csak az lesz minden beteg számára elérhető. A felelőssége miatt jól meg kell választania, hogy mely technológiákat, termékeket tartja támogatásra érdemesnek. A finanszírozó számára is véges a kassza, ezért rengeteg szempontot kell figyelembe vennie. Meg kell vizsgálnia, hogy egyáltalán új-e a technológia, vagy csak újként akarják feltüntetni. Vizsgálnia kell, hogy az új technológia hatásosabb-e, és ha igen, akkor mennyivel. Ez alapvetően nehéz feladat, mert a hatásosság nem egy kézzel fogható, mérhető fogalom. Az angol nyelvű szakirodalom különbséget tesz a hatásosság (efficacy) és az eredményesség (effectiveness) között. Az efficacy kifejezés azt jelenti, hogy egy eljárás ideális, klinikailag ellenőrzött körülmények között milyen hatást képes kifejteni, tehát az ideális körülmények között elérhető egészségnyereséget fejezi ki. Míg az effectiveness szó az eljárás gyakorlatban történő alkalmazása során elért hatását írja le, azaz a mindennapos gyakorlatban elért egészségnyereséget. A finanszírozónak a második fogalom a fontos, mivel számára nem az a kérdés, hogy az eljárás ideális körülmények között milyen hatást képes kifejteni, hanem az, hogy a gyakorlatban milyen hatást fejt ki. A továbbiakban az utóbbi fogalmat fogom hatásosságként említeni. Belép egy harmadik fogalom is, a hatékonyság (efficiency), mely nem csak orvosi szempontok alapján vizsgálja az eljárásokat. Az efficiency már közgazdasági kifejezés, a ráfordítás és az eredmény (kibocsátás) viszonyát írja le, mivel a ráfordítás az, ami a finanszírozói oldalon kulcsszerepet tölt be. (17) Az új technológia megítélésének szempontjából fontos az is, hogy mely betegség kezeléséhez, gyógyításához kapcsolódik. Egészen más megítélés alá esik egy eljárás, ha életévet lehet nyerni vele, mintha például a köhögés tüneteinek enyhítésére szolgál. A finanszírozónak meg kell vizsgálnia, hogy a kívánt hatást milyen költségek mellett éri el, összehasonlítva más alternatívák költségeivel és hatásosságával. Lehet, hogy az új technológiával ugyanaz a hatás érhető el, de jóval olcsóbban vagy kevesebb mellékhatással, esetleg „betegbarátabb” módon, azaz kíméletesebben lehet vele kezelni a beteget.
Szakcikk A finanszírozónak ilyenkor azt is számba kell vennie, hogy mely eddigi eljárásokat, eszközöket, gyógyszereket helyettesítheti az újjal. Az 1. ábrán az innováció életciklusgörbéje látható, mely megmutatja, hogyan válik egy innováció a finanszírozó által elfogadott és a szolgáltatók által alkalmazott technológiává. 4.3. Az innovációk beépülésének lehetőségei Akár évekbe is telhet mire egy innovatív technológia a DRGs elvű finanszírozási rendszer általánosan alkalmazott részévé válik. A megjelenéstől hosszú idő telik el a finanszírozási döntésig, majd a kód besorolásig. Majd ez követi a ráfordítási adatgyűjtés, amely szintén évekig eltarthat. Az Amerikai Egyesült Államokban és a nyugat-európai országokban egyaránt felismerték, hogy az innovációk beépülését különböző „kiegészítő” finanszírozási megoldásokkal kell segíteniük, ahhoz, hogy egyáltalán elterjedhessen, majd beépülhessen a rendszerbe. Magyarországra is jellemző, hogy a finanszírozó csak megkésve tudja követni az innovációk rendkívül gyors léptékét. Akár évekbe is telhet, mire egy-egy új technológia bekerül a HBCS-rendszerbe. Az új technológiákra először jellemző a tételes finanszírozás, amely azt jelenti, hogy előre meghatározott mennyiségben téríti a finanszírozó. De hogy mely esetekben kerül alkalmazásra, abban döntési kompetenciája nincs, az előre kiszabott mennyiség felett a szolgáltatók, azon belül az orvosok szabadon rendelkeznek. A rendszerben nincs kidolgozott protokoll, hogy mely esetekben kik kapják, ezért felhasználásának hatékonyságáról nincsenek pontos adatok. A tételes finanszírozásra példaként szolgálhatnak a gyógyszerkibocsátó stentek (DES). A gyógyszerkibocsátó stentek ára 4-szer, 5-ször magasabb, mint más, nem gyógyszerkibocsátó stenteké, ezért a döntéshozók mindenütt a világon összevetik a gyógyszerkibocsátó stentek többletköltségeit az általuk elérhető többlethaszonnal. A DES alkalmazásával jelentős számú nemkívánatos esemény kerülhető el, amelynek eredményeképpen költségmegtakarítás következik be. A konkrét költség és költséghatékonysági adatok országonként eltérnek. (18) Magyarországon a felmerülő esetek 8–10 százalékában (az évi 10 ezer esetből kb. 1200 esetben) használnak gyógyszerkibocsátó stentet, míg Nyugat-Európa országaiban már a felmerülő esetek 60–70 százalékában ezt használják. Az OEP ezeket tételesen téríti a szolgáltatóknak az előre meghatározott mennyiségben, tehát nem a HBCS keretein belül kerülnek finanszírozásra. A 2. ábra mutatja az új eljárások eszközei finanszírozásának kiterjesztését. E szerint az új technológiáknak az ábrán látható utat kell majd végigjárnia. Az ábrán látható, hogy a befogadás 2. ábra. Az új eljárások eszközei finanszírozásának kiterjesztése (Forrás: Dózsa Csaba, EüM, 2006) BEFOGADÁS
IDEIGLENES
TÉTELES ELSZÁMOLÁS
KITERJESZTETT BEÉPÍTÉS HBCS-BE Általában először *HBCs
HTA Monitor
Szempontok
után az új eszköz tételes elszámolás alapján lesz finanszírozva, de csak az előre meghatározott mennyiségben. A későbbiekben általában először *HBCS-ként finanszírozzák. A *HBCS-k a meghatározott intézeti körben végezhető homogén betegségcsoportokat jelentik. Az új *HBCS szerinti tevékenységet csak külön jogszabály szerinti pályázat útján és eljárási rendben befogadott szolgáltatók végezhetik, és az OEP-pel kötött volumenszerződésben meghatározottak szerint számolhatják el. (19) Az új eljárás általában csak mindezek után kerülhet besorolásra a HBCS-be, onnantól kezdve már mindenki számára egységesen elérhetővé válik. Mindezzel párhuzamosan elvégzendő feladat a technológia elemzése (HTA), a technológia hatékonyságának vizsgálata és költségviszonyainak folyamatos mérése. Magyarország számára is fontos, hogy az innovációkat minél hamarabb beépítse finanszírozási rendszerébe, hogy minél szélesebb kör számára elérhetőek legyenek. Ezért lényeges, hogy kezdetként, a nyugat-európaihoz hasonló módszerekkel segítse azok beépülését. Az innovációk beépülésében a Kódkarbantartó Bizottságnak is rendkívül nagy szerepe van. Munkájuk hatékony végzéséhez szükségük van jó minőségű, naprakész adatokra. Egyegy új technológiáról tudniuk kellene, hogy alkalmazása hány embert érinthet, hogy hatásos-e, hogy költséghatékony-e. Ennek vizsgálatában segíti munkájukat az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet – Technológia-értékelő Irodája és az OEP Finanszírozási Informatikai Főosztálya. A folyamatos kódkarbantartáson túl – melynek előfeltétele a folyamatos adatgyűjtés a költségekről –, elengedhetetlen a megfelelő szakmai és finanszírozási protokollok kialakítása. Az innovációk alkalmazásának ellenében hat a teljesítményvolumen-korlát (vagy 2009 áprilisától az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítmény), amit a finanszírozó annak érdekében állított fel, hogy megakadályozza a fekvőbeteg-ellátás finanszírozási igényének irracionális növekedését. Ezáltal vállalta, hogy az akkori (2003-as és 2008-as) struktúrát rögzíti, annak érdekében, hogy visszafogja a kiadásokat. A TVK és a „lebegő díjtételes finanszírozás” arra ösztönzi a kórházakat, hogy a pozitív fedezetet biztosító eseteket lássa el. Ezáltal a kórház a nagyobb közvetlen költségű eseteket kevésbé preferálja. Ide tartoznak az innovatív technológiai megoldásokkal ellátott esetek is. Ezért a finanszírozási rendszert rugalmasabbá kellene tenni, hogy több, gyorsan elérhető forrást biztosítson az innovatív eljárásokra. 5. Következtetések Az egészségügy finanszírozásának kérdése napjaink egyik legtöbbet tárgyalt témája. Az egészségügyi reformok minden országban napirenden vannak, de az országok egészségügyi ellátórendszerének eltérő a társadalmi, történelmi beágyazottsága, ezért a mai napig nem született, nem születhetett ún. „best practice” megoldás. Az egészségügy jövőbeli történetét a jelen döntéshozói írják, ezáltal felelősségük hatalmas. Nem szabad azonban elfelejtenünk, hogy lehetőségeik korlátozottak, hiszen a jelen állapota a múlt által determinált. Két út közül választhatnak: az egyik a reaktív alkalmazkodóképesség tökéletesítése, ami azt jelenti, hogy megtartva a jelenlegi kereteket, a felmerülő problémákra próbálnak meg minél gyorsabb, pontosabb, hatékonyabb, igazságosabb megoldásokat találni. Ennek feltétele a rendszer rugalmasságának fejlesztése. A másik út a EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
| 43
Szakcikk proaktív alkalmazkodás megteremtése, melyhez szükséges az egészségügyi rendszer teljesen új kontextusba helyezése, egészen az alapoktól való megreformálása. A jelenlegi reformokra az első típus jellemző, általában csak bizonyos részterületekre koncentrálnak, csak azokat változtatják meg. Tipikus példa erre Magyarország esete, a finanszírozási rendszert megreformálták, de az intézményrendszer – minden hathatós próbálkozás ellenére – mondhatni nagyrészt érintetlen maradt. A rendszer hatékony működésének feltétele a HBCS súlyszámok folyamatos korrigálása a költségek időbeli alakulása alapján, a mostani eseti, valós költségeket nem feltétlenül vizsgáló beavatkozások helyett. Magyarországon 1999 és 2008 között nem volt átfogó ráfordítási adatgyűjtés a kórházakban. Ennek vetett véget – többszöri halasztás után – 2008. november hónapban, 27 intézmény részvételével megtartott – sokak által vitatott – költségfelmérés, mely adatainak feldolgozása jelenleg is folyamatban van. Eredményeinek finanszírozásban való megjelenése legkorábban 2010-ben várható. Következtetésként elmondható, hogy a jövőben feltétlenül szükséges lenne a ráfordítások folyamatos mérésére, ahhoz, hogy a súlyszámok az aktuális költségviszonyokat tükrözzék. Ha egy technológia újonnan kerül alkalmazásra, szükséges lenne használatának költségeit folyamatosan mérni, mivel elterjedése, mindennapossá válása után más költségviszonyok mellett alkalmazható. Ahhoz, hogy a ráfordítások mérése folyamatos legyen, a szabályozó hatóságnak nemcsak lefektetnie kellene jogszabályban e kötelezettséget, hanem e célra a fekvőbeteg-kasszából célszerű lenne minden évben forrást is elkülöníteni. A 2008. novemberi adatgyűjtés tapasztalatait felhasználva most lenne itt az ideje a folyamatos költségfigyelés beindításának, mert elindult egy kedvező folyamat, a 10 évvel ezelőtti adatokat, módszertant „leporoltuk”, kár lenne ezt a tudást most újra „berozsdásodni” hagyni. Hivatkozások 1. Orosz É.; HVG. 2006. 09. 09. 2. A legutolsó elérhetô OECD Health Data adat alapján: 8,26%. 3. OEP. 2009. 04. hó 4. 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségügyi Alapból történô finanszírozásának részletes szabályairól.
44 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
5. 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségügyi Alapból történô finanszírozásának részletes szabályairól. 6. OEP. 2009. 04. hó 7. HBCS Besorolási Kézikönyv 5.0 8. Nagy J.: Az egészségügyi szakellátás finanszírozása. 1999 9. Nagy J.: Az egészségügyi szakellátás finanszírozása. 1999 10. Bodor et. al.: Az egészségügyi intézmények kontrollingjának alapjai. Budapest, 2002 11. Bordás I.: Finanszírozási reform a magyar egészségügyben kórházfinanszírozás. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 1998;3:225–239. 12. 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségügyi Alapból történô finanszírozásának részletes szabályairól. 13. A HBCS szerinti tevékenységet csak a külön jogszabály szerinti pályázat útján és eljárási rendben befogadott szolgáltatók végezhetik, és az OEP-pel kötött volumenszerzôdésben meghatározottak szerint számolhatják el. 14. Bordás I.: Finanszírozási reform a magyar egészségügyben kórház-finanszírozás. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 1998;3:225–239. 15. ESKI. Táblázatok a magyar egészségügy alapvetô adatairól. 16. Dózsa Cs.: „Agresszív” HBCS-politika Magyarországon: kérdések és válaszok a HBCSrendszer mûködésével és jövôjével kapcsolatban. IME. 2004;4:14–20. 17. Gulácsi L. (szerk.: Egészség-gazdaságtan; Medicina Könyvkiadó. Budapest, 2005 18. Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Munkacsoport HunHTA 19. 9/1993. (IV. 2.) NM-rendelet
A szerző közgazdász-üzemgazdász, Törökbálinti Tüdőgyógyintézet.
