A háziorvosi szolgálatok indikátor alapú teljesítményértékelési rendszerének változásai, eredményei

DEMIN XV. 2015. május 27-29.

A háziorvosi szolgálatok indikátor alapú teljesítményértékelési rendszerének változásai, eredményei Dr. Kőrösi László (Országos Egészségbiztosítási Pénztár)  

1. Bevezetés, célok A háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálatok (továbbiakban: háziorvosi szolgálatok) által végzett minőségi és hatékony tevékenységek ösztönzése érdekében, 2009-ben országosan egységes indikátorrendszer kidolgozására került sor. A rendszer kezdeti tapasztalatainak vizsgálatára a Nemzeti Erőforrás Minisztériumában létrejött szakértői munkacsoport számos javaslatot tett az indikátorrendszer

módosítására.

Az

egyeztetések

eredményeként

az

indikátorrendszer szakmai alapjai jogszabályban kerültek rögzítésre (11/2011. (III. 30.) NEFMI rendelet), a finanszírozási kérdéseket a 43/1999.(III.3.) Korm. rendelet szabályozza. Az indikátorrendszernek kiemelt célja, hogy az ellátás minőségi színvonala emelkedjen, valamint javuljon az egészségügyi ellátás hazai és nemzetközi megítélése. Távlati cél, hogy a magyar szolgáltatók vonatkozásában minden egyes OECD egészségügyi mutató nyilvános legyen. Az indikátorrendszer tesztidőszaka 2009. májusban indult, az egyes indikátorok után járó díjazási rendszer 2010. júliustól működik „élesben”. 2. Jogszabályi háttér Az indikátorrendszer szakmai alapját a nemzeti erőforrás miniszter 11/2011. (III.

30.)

NEFMI

rendelete

a

háziorvosok

indikátor

alapú

teljesítményértékeléséről és az orvosok értékelésének egyes szabályairól adja. Tekintettel arra, hogy a háziorvosi indikátorrendszer a háziorvosi szolgálatok

1

DEMIN XV. 2015. május 27-29.

finanszírozását is befolyásolja, a finanszírozás ösztönző eltérítését jogi szinten az

egészségügyi

szolgáltatások

Egészségbiztosítási

Alapból

történő

finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet tartalmazza. A jogszabály 11. § (2) bekezdése értelmében: „(2) A háziorvosi szolgálat a díjazás ellenében köteles a jogszabályokban előírt feladatokat ellátni, így különösen a dokumentált és havonta összesített gyógyítási

munkát,

gondozási

feladatokat,

megelőzési

és

szűrési

tevékenységet. A finanszírozó a háziorvosi szolgálat típusának megfelelő gyógyító-megelőző

tevékenysége

és

adatszolgáltatása

alapján

havi

rendszerességgel értékeli az indikátorok szerinti teljesítést, és erről értesíti az adott szolgálat működtetőjét.” (Hatályos 2011. május 1-től.) Ugyanezen jogszabály 12/A. §-a értelmében: „(1)

A

háziorvosi

szolgáltató

a

háziorvos

gyógyító-megelőző

tevékenységének a 11. § (2) bekezdése szerinti értékelése alapján, abban az esetben jogosult teljesítménydíjazásra, ha a számított indikátorok közül legalább egyikében pontot ér el. (2) Az (1) bekezdés szerinti díjfizetés alapjául szolgáló pontszámot a finanszírozó havonta állapítja meg. Az egy pontra jutó díj összege a minősítő teljesítménydíjazásra elkülönített kiadási előirányzat egy havi összegének és a tárgyhónapban díjazásra jogosult háziorvosi szolgálatok országos szinten összesített pontszámának hányadosa. Az (1) bekezdés szerinti díjfizetés a 2012. áprilisi időszak értékelésétől kezdődően havi gyakorisággal történik, ide nem értve a (3) bekezdésben foglalt díjfizetést - amely a tárgyhónapot követő második hónapban kerül utalványozásra. (3) Az orvosok gyógyszerrendelésének értékelésére a teljesítménydíjazásra elkülönített havi kiadási előirányzat legfeljebb 20%-a fordítható, mely 2

DEMIN XV. 2015. május 27-29.

díjazásra negyedéves gyakorisággal kerül sor, amely a negyedév utolsó hónapját követő második hónapban kerül utalványozásra.” (Hatályos 2012. április 1-től.) A jogszabályok értelmében a háziorvosi szolgáltató abban az esetben jogosult teljesítménydíjazásra, ha a számított indikátorok közül legalább egyben pontot ér el. A pontszámot havonta határozzák meg, és a rendszerben résztvevő összes háziorvos összes pontszáma elosztásra kerül az adott havi előirányzattal. Fontos megjegyezni, hogy az értékelésben és díjazásban csak a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok vesznek részt, ezek közül is azok, amelyeknél a bejelentkezett biztosítottak száma eléri legalább a 200-at. A jelenlegi szabályozás alapján a díjazásra fordítható keret 400 millió forint havonta. Csak abban az esetben kaphat egy adott praxis egy adott indikátor esetében pontot, ha a vizsgált célcsoport az adott szolgálatban eléri a 25 bejelentkezett biztosítottat. Ez alól kivétel a Kizárólag anyatejes csecsemők indikátor, mely esetében a minimális célcsoport létszáma 15 bejelentkezett biztosított. Azon mutatók esetében, amelyek már legalább 12 hónapja változatlan formában szerepelnek az értékelési rendszerben, évente egy alkalommal célérték kerül kihirdetésre. Azoknak a mutatóknak az esetében, amelyeknél nem kerül kihirdetésre előre meghatározott célérték, havi szinten kerül megállapításra az adott indikátorban érintett praxisok legjobb eredményt elérő 25%-a, melyek díjazásban részesülnek. Az indikátorrendszer működtetéséhez szükséges adatok: ƒ a háziorvosi B300-as tételes betegforgalmi jelentésekből, ƒ a járóbeteg-szakellátás és fekvőbeteg ellátás egyes adataiból, továbbá ƒ a gyógyszeradatokból (kiváltott vények) származnak.

3

DEMIN XV. 2015. május 27-29.

3.

Indikátorok

A felnőtt és vegyes praxisok esetében 2014. májustól 16 indikátort mérünk, melyek az alábbiak. Felnőtt és vegyes praxisok 1. 2. 3. 4. 5. 6.  7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Indikátor neve

Terület

Célcsoport

Pont

Influenza elleni védőoltás 

Védőoltás

65 év feletti biztosítottak

1

B300

Mammográfia 

Szűrések

45‐65 éves nők

1

Járóbeteg adat

Magas vérnyomás betegség gondozása 1.

Gondozás

40‐54 éves biztosítottak

1

Gyógyszeradat

Magas vérnyomás betegség gondozása 2. Magas vérnyomás betegség gondozása 3.,  serum‐kreatinin  vizsg. Vérzsír vizsgálat a diabetesben és/vagy  hypertoniában szenvedők körében Ischaemiás szívbetegek gondozása

Gondozás

55‐69 éves biztosítottak

1

Gyógyszeradat

Hypertoniás betegek

1

Gyógyszeradat, Járóbeteg adat

Gondozás

Diabetes mellitusban és/vagy  hypertoniában szenvedők AMI vagy CABG vagy PTCA

Gondozás

1

Járóbeteg szakellátás

1

Fekvőbeteg, Gyógyszeradat

Diabetes gondozása 1. (HgB1Ac)

Gondozás

A10 ATC‐t kiváltók köre

1

Gyógyszeradat, Járóbeteg adat

Diabetes gondozás 2. (szemészet)

Gondozás

1

Gyógyszeradat, Járóbeteg adat

COPD‐s betegek gondozása

Gondozás

A10 ATC‐t kiváltók köre R03 ATC‐t kiváltók és a  diagnosztizáltak köre

1

Gyógyszeradat, Járóbeteg adat

Beutalási Gyakorlat

Definitív tevékenység

1

Járóbeteg adat

Antibiotikumos kezelés Gyógyszer indikátor 1. – Savtermelés  zavarával járó betegségek  gyógysz. Gyógyszer indikátor 2. – Vércukorszint‐ csökkentő gyógyszerek, kivéve insulinok

Gyógyszer‐rendelés Racionális  gyógyszerrendelés Racionális  gyógyszerrendelés

15. Gyógyszer indikátor 3. – A renin‐angiotensin  16.

Gondozás

Adatforrás

Bejelentkezett biztosítottak 18 év felett

1

Gyógyszeradat

Bejelentkezett biztosítottak

1

Gyógyszeradat

Bejelentkezett biztosítottak

1

Gyógyszeradat

rendszerre ható készítm.

Racionális  gyógyszerrendelés

Bejelentkezett biztosítottak

1

Gyógyszeradat

Gyógyszer indikátor 4. – Lipidszintet  módosító anyagok

Racionális  gyógyszerrendelés

Bejelentkezett biztosítottak

1

Gyógyszeradat

A felnőtt-vegyes szolgálatok esetében minden mutató 1 pontot ér. A vizsgált területek között vannak a védőoltás, szűrés, gondozás, definitív tevékenység, gyógyszerrendelés. Ezen belül is az indikátorok több krónikus betegség megfelelő gondozását, több terápiás terület gyógyszerfelírási gyakorlatát monitorozzák, és a szakmailag magalapozott ellátásra ösztönöznek. A házi gyermekorvosi szolgálatok esetében 8 indikátort mérünk, melyek a védőoltás, prevenciós tevékenység, szűrés, gondozás definitív tevékenység és a gyógyszerrendelés területeket érintik. A gyermek indikátorok esetében egy mutató 2 pontot ér.

4

DEMIN XV. 2015. május 27-29.

Gyermek praxisok Indikátor neve

1. Meningococcus védőoltás

Terület

Célcsoport

Pont

Adatforrás

Védőoltás

2 éves kor alatt

2

B300

3 éves kor alatt

2

Gyógyszeradat

6 hónapos kor alatt

2

Gyógyszeradat

2

B300

2

Gyógyszeradat

2

Járóbeteg adat B300/Háziorvosi‐,  házi gyermekorvosi  ügyeleti adat, SBO Gyógyszeradat

Colecalciferol készítmény  Prevenciós tevékenység adása Kizárólag anyatejes  3. táplálásban részesült  Prevenciós tevékenység csecsemők aránya 4. Szűrővizsgálatok végzése Szűrési tevékenység

2.

5.

Vaspótló kezelés

Gondozás

6.

Beutalási Gyakorlat

Definitív tevékenység

6 éves kor alatt 10‐18 éves bejelentkezett  leányok Bejelentkezett biztosítottak

7.

Ügyeleti ellátásban  részesültek

Definitív tevékenység

Bejelentkezett biztosítottak

2

8.

Antibiotikumos kezelés

Gyógyszer‐rendelés

Bejelentkezett biztosítottak

2

4.

Indikátorrendszer fejlődése

A háziorvosi indikátorrendszer mutatói a bevezetésük óta az alábbi változásokon mentek keresztül: 2012. április 1-től a házi gyermekorvosok esetében mért indikátorok közül megszűnt a Pneumococus védőoltás átoltottsági arányának mérése (közel 100%ra emelkedett), és az alábbi indikátorok kerültek bevezetésre: ƒ Colecalciferol készítmény adása ƒ Kizárólag anyatejes táplálásban részesült csecsemők aránya ƒ Szűrővizsgálatok mérése 2012. november 1-től az alábbi indikátorok esetében is célérték került kihirdetésre: ƒ Influenza elleni védőoltás (FV01); Magas vérnyomás gondozása 1. 2. 3. (FV03, FV04, FV05); Vérzsír vizsgálat elvégzése (FV06); Beutalási gyakorlat (FV10, GY06); Antibiotikumos kezelés (FV11); Vaspótló kezelés (GY05)

5

DEMIN XV. 2015. május 27-29.

Díjazás tekintetében a kezdetben havonta 100 milliós keret, 2011. áprilistól 250 millióra, 2014. januártól 400 millióra emelkedett, mely a háziorvosi kassza hozzávetőleg 4,5%-át tette ki. Bizonyos mutatók esetében egyértelműen láthatóak az indikátorrendszer ösztönző hatásai. Ezek jellemzően a felnőtt és vegyes szolgálatok esetében a laborvizsgálatokat ösztönző indikátorok, a gyermekpraxisok esetében a védőoltások és a szűrővizsgálatok területe. 5.

Finanszírozási keret

A havi 400 000 000 Ft azon területi ellátási kötelezettséggel rendelkező háziorvosi szolgálatok (2014. decemberben 6358 praxis) között kerül felosztásra, amelyek pontot értek el. Szakmai indikátorok díjazása: 320 000 000 forint KERETÖSSZEG (Ft)

320 000 000

ÖSSZPONTSZÁM (2015.márc.)

21 641,000

PONTÉRTÉK (Ft)

14 786,747

Gyógyszer indikátorok (FV12-FV15) díjazása: 80 000 000 forint KERETÖSSZEG (Ft)

80 000 000

ÖSSZPONTSZÁM (2015.márc.) 8 973,000 PONTÉRTÉK (Ft)

8 915,636

Az alábbi két táblázatban láthatók az egy praxisra jutó díjazások. Egy szolgálatra átlagosan 60-65 ezer Ft díjazás jut havonta, de előfordul olyan eset

6

DEMIN XV. 2015. május 27-29.

is,

amikor

több

mint

200 000

forintot

kap

az

adott

praxis

az

indikátorrendszerben elért eredményeiért. Az alábbi két táblázat praxistípusonként mutatja a díjazás mértékét (2014.12.): Felnőtt Praxisszám (TEK) Praxisarány % Pont-Szakmai Pont-Gyógyszer Pont-összesen Pontarány % ÖSSZDÍJ (Ft) 1 TEK-es praxisra jutó átlagos havi bevétel (Ft)

Gyermek

Vegyes

Összesen

3 361 52,86% 10 436 6 348 16 784 54,82%

1 517 23,86% 6 676 0 6 676 21,81%

1 480 23,28% 4 529 2 625 7 154 23,37%

6 358 100,00% 21 641 8 973 30 614 100,00%

210 910 949

98 716 323

90 372 722

399 999 994

62 752

65 073

61 063

 

7

62 913