A hasnyálmirigy-átültetés napjainkban: indikáció, mûtéti technika, szövôdmények, képalkotó vizsgálatok és eredmények

TRANSZPLANTÁCIÓ

Összefoglaló közlemény

A hasnyálmirigy-átültetés napjainkban: indikáció, mûtéti technika, szövôdmények, képalkotó vizsgálatok és eredmények Németh Andrea, Doros Attila, Hartmann Erika, Weszelits Viola, Dabasi Gabriella, Langer Róbert, Máthé Zoltán, Járay Jenô Pancreas transplantation: Indication, surgery, complications, diagnostic imaging and outcome

A diabetes mellitus krónikus micro- és macrovascularis szövôdményekkel járó betegség. Napjainkban a pancreasátültetés az egyetlen, hosszú távon inzulinmentességet biztosító terápiás eljárás, ezért a kombinált vese- és hasnyálmirigy-átültetés jelenleg az optimális gyógymód juvenilis diabetesben és veseelégtelenségben szenvedô betegek esetében. Összefoglaló közleményükben a szerzôk beszámolnak a pancreasátültetés indikációiról, fô típusairól – szimultán pancreas- és vesetranszplantáció; veseátültetést követô pancreastranszplantáció; csak hasnyálmirigy-átültetés; szigetsejt-átültetés –, valamint ezek mûtéti technikájáról. Taglalják az immunológiai, a metabolikus, a fertôzéses, a technikai és a késôi szövôdményeket, a különbözô képalkotó vizsgálómódszerek jelentôségét és az eredményeket. A szimultán vese- és pancreastranszplantáció mûtét utáni mortalitása és a szövôdmények aránya szignifikánsan magasabb, mint a csak veseátültetésben részesülôké. A radiológus szerepe, hogy a számos lehetséges szövôdményt idôben felismerve hozzájáruljon a mûtét sikeréhez.

szimultán hasnyálmirigy- és veseátültetés, szigetsejt-átültetés, 1-es típusú diabetes mellitus, sebészi technika, hólyagdrenázs, vékonybéldrenázs, szisztémás vénás drenázs, portalis drenázs, végstádiumú vesebetegség

Diabetes mellitus is often leading to chronic microvascular and macrovascular complications. At present time, wholepancreas transplantation is the only option to achieve long-term insulin independence. Therefore, simultaneous kidney-pancreas transplantation has become the preferred treatment option for selected patients with type I diabetes mellitus and renal failure. In this review authors describe the indications and main types of pancreas transplantation: simultaneous pancreaskidney transplantation, renal transplantation first then pancreas transplantation, pancreas transplantation alone, islet-cell transplantation, and deal with surgical technical aspects. The immunological, metabolic, inflammatory, technical and late complications are also datailed as well as the outcome of the operations. The importance of the various imaging techniques is emphasized. The rate of mortality and complications are significantly higher after simultaneous kidney-pancreas transplantation than those after kidney transplantation alone. The role of the radiologist is to promote a successful outcome by early detection of the complications.

simultaneous pancreas-kidney transplantation, islet-cell transplantation, type I diabetes, surgical technique, bladder drainage, enteric drainage, systemic venous drainage, portal venous drainage, end-stage renal disease

DR.

NÉMETH ANDREA (levelezô szerzô/correspondent), DR. DOROS ATTILA, DR. HARTMANN ERIKA, DR. DABASI GABRIELLA: Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Radiológiai Osztály, Budapest/Semmelweis University, Department of Transplantation and Surgery, Department of Radiology, Budapest; H-1082 Budapest, Baross u. 23–25. Email: [email protected] DR. LANGER RÓBERT, DR. MÁTHÉ ZOLTÁN, DR. JÁRAY JENÔ: Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Sebészeti Osztály, Budapest/Semmelweis University, Department of Transplantation and Surgery, Budapest

A közlemény egy része elôadásként hangzott el a Magyar Radiológus Társaság 23. kongresszusán, Sopronban.

182

Érkezett: 2007. május 9. Elfogadva: 2007. június 6.

A

WHO adatai szerint napjainkban közel 1,4 millió ember szenved juvenilis diabetesben az Egyesült Államokban és Európában. A diabeteses betegek több mint egyharmada betegsége következtében veseelégtelenné válik. Az iparilag fejlett országokban a felnôtt lakosság körében a vakság leggyakoribb oka szintén a diabetes. A micro- és macroangiopathia következtében 15-ször gyakoribb a végtag-amputáció ebben a betegcsoportban, és jelentôsen gyakoribb a coronariák megbetegedése1. A pancreasátültetés célja a szervezet felborult cukor- és szénhidrát-anyagcseréjének helyreállítása és a diabetes szövôdményeinek megelôzése, illetve stabilizálása. 1-es típusú (juvenilis) diabeteses betegekben normoglykaemia érhetô el az átültetéssel. Az elsô, 1966-os, Kelly és Lillehei2 nevéhez fûzôdô, klinikai pancreasátültetés óta igen jelentôs javulás észlelhetô a beteg- és a grafttúlélés tekintetében. Köszönhetô ez a mûtéti technika, az immunszuppresszió és a szervkonzerváló oldatok egyre korszerûbbé válásának, valamint a szigorú recipienskiválasztásnak1, 3. Az International Pancreas Transplant Registry (IPTR) 2004-es, éves beszámolója szerint 2004. december 31-ig világszerte több mint 23 000 pancreastranszplantációt végeztek, ennek nagyobb részét (80%-át) az Egyesült Államokban. Évente mintegy 1700 új átültetéssel számolhatunk4. A mûtét folyamatának, a posztoperatív anatómiának, valamint a lehetséges szövôdményeknek az ismerete nélkülözhetetlen a radiológus számára. Összefoglalónkban áttekintjük a pancreasátültetés három fô típusát, a különbözô mûtéti technikákat, az indikációs területet, a szövôdményeket, valamint a diagnosztikus és intervenciós radiológiai eljárásokat. Végül rövid áttekintést adunk saját, a budapesti Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján szerzett tapasztalatainkról.

A

TRANSZPLANTÁCIÓ TÍPUSAI ÉS AZ INDIKÁCIÓS KÖR

Szimultán pancreasés vesetranszplantáció A szimultán pancreas- és vesetranszplantáció (simultaneous pancres-kidney transplantation – SPK) az optimális választás inzulindependens diabetes mellitusban és végstádiumú vesebetegségben szen-

MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(5–6):182–194.

RÖVIDÍTÉSEK SPK: simultaneous pancreas-kidney – szimultán pancreas- és vesetranszplantáció. PAK: pancreas-after-kidney – veseátültetést követô pancreastranszplantáció. PTA: pancreas transplant alone – pancreastranszplantáció önmagában. HD: hólyagdrenázs. BD: béldrenázs. PTLD: post-transplant lymphoproliferative disease – transzplantációt követô lymphoproliferativ betegség. RI: resistive index – rezisztenciaindex.

vedô betegek esetében, egyben a pancreasátültetések leggyakoribb módja is (78% az Amerikai Egyesült Államokban, illetve 91% az azon kívüli országokban)4. SPK esetén leggyakrabban egyazon donorból származó, immunológiailag egyezô hasnyálmirigy és vese kerül átültetésre, ezáltal a vesefunkciós paraméterek változása mindkét szerv állapotáról, illetve a kilökôdésrôl tájékoztathat. Donorhiány miatt azonban elôfordul, hogy cadaverbôl származó pancreast és élô donorból származó vesét ültetnek át egy idôben5. Még ritkábban fordul elô, hogy szimultán élô donoros hasnyálmirigy- és veseátültetés történik, amelynek során a pancreas distalis része és az egyik vese kerül átültetésre. Az élô donoros transzplantáció elônye, hogy idôben ütemezhetô, a jobb immunológiai egyezés miatt kisebb mértékû immunszuppresszió szükséges, és kevesebb kilökôdési reakció várható6.

Vesetranszplantációt követô pancreasátültetés A pancreasátültetés második leggyakoribb módja (pancreas-after-kidney transplantation – PAK) (16, illetve 5%)4. Ezt olyan, inzulindependens diabetes mellitusban szenvedô recipiensek esetében végzik, akiknél korábban már veseátültetést végeztek, és akiknek stabilak a vesefunkciós paramétereik, valamint a mûtéthez megfelelô cardialis rezervvel rendelkeznek.

183

Pancreasátültetés önmagában Pancreast önmagában transzplantálni (pancreas transplant alone – PTA) a legritkább mûtéti típusok közé tartozik (7%, illetve 4%)4. Olyan, 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedô betegeknél jön szóba, akiknél beállíthatatlan a vércukorszint, és gyakran lép fel minden elôjel nélkül hypoglykaemiás kóma. Minthogy esetükben nagyobb a diabetes másodlagos szövôdményeinek kockázata, mint a mûtét és a szükséges immunszuppresszió együttes rizikója, ezért csak pancreasátültetés önmagában javasolható7. A pancreasátültetés abszolút ellenjavallata: szívelégtelenség, aktív infekció, malignus betegség a közelmúltban (öt éven belül), HIV-pozitivitás, AB0-inkompatibilitás, illetve pozitív keresztpróba.

körülbelül 3%-át kitevô Langerhans-szigeteket izolálják8. A szigetsejt-szuszpenziót egy, a vena portae-ba percutan transhepaticus úton bevezetett drénen át, helyi érzéstelenítésben, lassú infúzió formájában, folyamatos portalis nyomásmérés közben adják be9, 10. Elônye a teljes pancreasátültetéssel szemben, hogy kicsi a beavatkozás kockázata, és amennyiben veseátültetésen már átesett betegek részesülnek benne, úgy nincs szükség külön immunszuppressziós kezelésre. Sikeres beültetés 6000 IE/recipiens-ttkg (Islet equivalent/kg) fölött11, általában 10-12 000 IE/ttkg esetén várható. A szigetek májban való megtapadása és mûködése következtében a beavatkozás – ideális esetben – inzulinmentességet biztosít, illetve, ha a beültetett szigetek száma kevés, az eljárás szükség szerint ismételhetô.

Szigetsejt-átültetés A Nem a teljes pancreasparenchyma, hanem csak a Langerhans-szigetek átültetését jelenti a még kísérletes eljárásnak minôsülô szigetsejt-átültetés, amely a hagyományos inzulinterápia és a pancreasátültetés vonzó alternatívája lehet inzulindependens diabetes mellitusban. Ennek során a cadaver donorból származó pancreas egészének mintegy

1. ábra. Hólyagdrenázs-technika és szisztémás-vénás anasztomózis DG: duodenumgallér; H: hólyag

184

S Z I M U LT Á N P A N C R E A S É S V E S E Á T Ü LT E T É S M Û T É T I TECHNIKÁI

A pancreasátültetés során alapvetô jelentôségû az emésztôenzimek biztonságos elvezetése. Kétféle mûtéti megoldást alkalmaznak rutinszerûen: a hasnyálmirigyet a húgyhólyagba (hólyagdrenázs) vagy a vékonybélbe (enteralis drenázs) szájaztatják. A Nghiem és Corry nevével fémjelzett hólyagdrenázs-technika12, valamint az enteralis drenázstechnika közös jellemzôje, hogy a teljes pancreas és a pancreasfejet körülölelô, a hasnyálat befogadó „duodenumgallér” mindkét esetben együttesen kerül átültetésre. Heterotop transzplantációról van szó, vagyis a saját vesék és a hasnyálmirigy a helyükön maradnak, míg a vese a kismedence bal oldalára, a pancreas pedig jobb oldalra kerül. Mindkét esetben az éranasztomózisok az iliacalis erekkel (többnyire az arteria és vena iliaca externával) készülnek. Hólyagdrenázs esetén a pancreas duodenovesicalis, enteralis drenázs esetén pedig duodenojejunalis anasztomózissal kerül beültetésre. A vese húgyvezetékét általában a hólyaghoz csatlakoztatják. A mûtét alsó median laparotomiából, egy metszésbôl történik. Lényeges, hogy a beültetett szervek intraperitonealis helyzetûek, miközben az éranasztomózisok a retroperitoneumban vannak (1., 2. ábra). A hólyagdrenázs-technika elônyei között tartják számon:

Németh Andrea: A hasnyálmirigy-átültetés napjainkban

2. ábra. Vékonybéldrenázs-technika és szisztémásvénás anasztomózis DG: duodenumgallér; H: hólyag; J: jejunum

– a könnyebb immunológiai monitorozást, mivel a vizeletbôl pancreasenzimek mérhetôk; – a cisztoszkópos, transvesicalis pancreasbiopszia lehetôségét; – a hólyaganasztomózis biztonságos voltát. Hátránya a nagy folyadék- és bikarbonátveszteség, a gyakori urológiai szövôdmények kialakulása (visszatérô húgyúti infekciók, húgycsôstenosis), valamint elôfordul refluxpancreatitis és haematuria. Ilyen szövôdmények miatt az esetek 10–20%ában szükségszerû az enteralis drenázsra való konverzió13–15. Az enteralis drenázs elônyei: – a vékonybél a pancreasnedv számára fiziológiás környezetet biztosít, – nem jár jelentôs bikarbonátvesztéssel, – jóval kevesebb a húgyúti infekciók száma. Hátránya, hogy az anasztomózis elégtelensége esetén a kiömlô vékonybéltartalom általában a pancreas eltávolítását teszi szükségessé16. Az IPTR 2000–2004 közötti felmérése szerint a pancreasgraft egyéves túlélése tekintetében nincs lényeges különbség a hólyagdrenázs és a vékonybéldrenázs alkalmazása között: 87%, illetve 85%. Szimultán pancreas- és vesetranszplantáció esetén a sebész a kivett pancreast beültetése elôtt úgynevezett back-table munka során „beültetésre


3. ábra. Artériás interpositum: azonos donorból származó érgraft, amely összeköttetést létesít az arteria lienalis és az arteria mesenterica superior között AL: arteria lienalis; AMS: arteria mesenterica superior; AO: aorta; VCI: vena cava inferior; YG: Y-graft; VL: vena lienalis; VMS: vena mesenterica superior; VP: vena portae

kész” állapotba hozza: eltávolítja a lépet, leválasztja a peripancreaticus zsírt, (fém) varratsorral lezárja a duodenumgallér két végét, illetve elkészíti az artériás érgraftot, vagyis összeköttetést létesít a pancreast ellátó és az aortából külön eredô arteria lienalis és arteria mesenterica superior között egy közbeiktatott, Y alakú érgraft segítségével, amely ugyanazon donorból, az arteria iliaca oszlásának területérôl származik. Ez az Y-graft kerül a recipiens arteria iliacájára (3. ábra)17. Az „inzulin elvezetése” szempontjából szintén kétféle mûtéti technika ismeretes: Az úgynevezett szisztémás vénás elvezetés során az inzulinban gazdag vénás vér a vena iliaca közvetítésével a szisztémás véráramba kerül és kikerüli a májat, ami kisfokú perifériás hyperinsulinaemiához vezet1, 13. A Gaber és munkatársai által bevezetett, portalis elvezetés esetén ez elkerülhetô. Ennek során a vénás anasztomózis a recipiens vena mesenterica su-

185

esetén a fenti tényt szem elôtt tarva általában elegendô a vesébôl elvégezni14.

Metabolikus szövôdmények A metabolikus szövôdmények többsége hólyagdrenázs alkalmazása esetén lép fel: metabolikus acidosis alakul ki, amelynek oka, hogy a pancreas nagy mennyiségû bikarbonátot választ ki a vizeletbe. A pancreasnedv az urethralis mucosa irritációját okozza, amely dysuria, haematuria, fájdalom, urethrastenosis, valamint refluxpancreatitis kialakulásához vezethet14. A közvetlen posztoperatív szakban a nagy menynyiségû vizeletvesztés dehidrációhoz, ezáltal pedig a kreatininszint emelkedéséhez vezethet.

Technikai szövôdmények

4. ábra. Vékonybéldrenázs-technika és portalis anasztomózis a vena mesenterica superiorral H: hólyag

periorjára kerül, és az inzulin a portalis keringésbe jut (4. ábra)18.

SZÖVÔDMÉNYEK

Immunológiai szövôdmények Immunológiai szövôdmény a rejectio, amelynek elôfordulása lényegesen csökkenthetô korszerû immunszuppressziós terápiával. Szimultán, illetve veseátültetést követô pancreastranszplantáció esetén rejectiót jelezhet a szérumkreatinin-, illetve a szérumlipázszint fokozódása. A vércukor emelkedése a pancreasrejectiónak már késôi tünete7. A University of Minnesota adatai szerint szimultán pancreas- és vesetranszplantáción átesett betegekben mindössze 10%-ban fordul elô a pancreas egyedüli kilökôdése, 90%-ban a vese, illetve a vese és pancreas együttes kilökôdésérôl van szó. A rejectio definitív diagnózisához természetesen biopsziára van szükség, amelyet szimultán transzplantáció

186

A technikai szövôdmények közül a leggyakoribb a thrombosis, amely a mûtéti típus és technika függvényében 2,7–8,0%-ban fordul elô4. A donor arteria és vena lienalis, valamint az arteria és vena mesenterica superior vakon végzôdnek, többek között ez a tény is hajlamosít elzáródásra19, amely lehet artériás és vénás egyaránt. A vénás thrombosis a gyakoribb, amely lehet részleges (a vena lienalist vagy vena mesenterica superiort érintô), ez esetben rendkívül szegényes klinikummal jár, többnyire véletlen ultrahanglelet, vagy teljes, amelynek klinikai tünetei vannak és általában graftvesztéssel jár20. Thrombosis a korai posztoperatív szakban fordul elô leggyakrabban, emiatt a betegek alvadásgátló kezelésben részesülnek. A bélanasztomózis elégtelensége a duodenumcsonk varratainál fordulhat elô, alhasi fájdalmat, lázat, leukocytosist okozva. Ritka szövôdmény szimultán pancreas- és vesetranszplantáció-recipiensekben a beültetett vese torquatiója, amely az intraperitonealis helyzetû vese hossztengelye körüli elfordulását jelenti, és a graft vérellátásának megszûnését eredményezi. A mûtéti technikából adódóan a vese mintegy „rögzítetlenül”, az érképleteken függeszkedve lóg a kismedencébe, és az élénk vékonybél-perisztaltika következtében megfordulhat. Hasonló módon a pancreasgraft is megfordulhat, és a duodenumgallért magával húzva volvulust okozhat. Közlemény olvasható vékonybéldrenázst követô, egyszeri vagy ismétlôdô vékonybélvérzésrôl is. A


vérzés a beültetést követô három éven belül jelentkezik, helye többnyire a bélanasztomózis, kimutatása (endoszkópos, angiográfiás, CT-, illetve izotópvizsgálattal) rendkívül nehéz21.

Infekciók A pancreas- és vesetranszplantált betegek az esetükben fellelhetô számos rizikófaktornak, valamint az immunszuppressziónak köszönhetôen fokozottan fogékonyak a fertôzésekre. Felléphetnek sebgyógyulási zavarok, amelyek hátterében döntôen bakteriális fertôzések állnak. Vírusfertôzések a kezdeti komoly immunszuppresszió következtében alakulhatnak ki, különösen a cytomegalovirus-fertôzések gyakoriak. Gombafertôzés leginkább peripancreaticus abscessus és diffúz gombás peritonitis formájában jelentkezik, és mind a graft, mind a beteg túlélése szempontjából rendkívül nagy kockázatot jelent. A leggyakoribb kórokozó a Candida albicans22. Visszatérô húgyúti infekciók nagyobb számban a hólyagdrenázs-technika alkalmazása esetén észlelhetôk14, 23. A poszttranszplantációs graftpancreatitis, amelynek oka a hasnyálmirigyet a mûtét során ért mechanikai károsodás, valamint a reperfúzió20, általában enyhe oedemás pancreatitis formájában jelentkezik. Elôfordul azonban hasi tályogképzôdéssel járó forma, sôt, nekrotizáló pancreatitis is. Hasi tályog nemcsak intra-, hanem retroperitonealisan is létrejöhet, lehet peripancreaticus, de kialakulhat a pancreastól távol lévô, valamint multilocularis megjelenésû abscessus is (5. ábra), amelyeket nyitva vagy percutan drenázzsal kell kezelni. Gyakori szövôdmény a fistulaképzôdés, amely bélanasztomózis-elégtelenség vagy pancreatitis után marad vissza. Ezeket lehet mûtéttel kezelni, vagy percutan drenázst követôen el lehet zárni a sipolyjáratot fibrinnel24.

Késôi szövôdmények Késôi szövôdmény a vese artériás anasztomózisának hegesedése, amely renin által mediált hypertoniához vezet. A stenosis kimutatása Doppler-ultrahangvizsgálattal történik, bizonytalan esetben CTangiográfia végezhetô, illetve terápiás beavatkozásként percutan transluminalis angioplastica. Több közlemény foglalkozik a beültetés után a kismedencei ereken megjelenô pseudoaneurysmák-


A

5. ábra. Levegôt és folyadékot tartalmazó paracolicus tályogüreg a felszálló vastagbél mellett A: abscessus

kal, amelyek megoldása általában mûtéti25, de beszámolnak endovascularis stentbehelyezésrôl is. Az átültetés után kialakuló pseudoaneurysmák létrejöttében gombás fertôzés, pancreatitis vagy a percutan biopszia játszhat szerepet5. A poszttranszplantációs lymphoproliferativ megbetegedés (post-transplant lymphoproliferative disease – PTLD) a B-sejtek proliferációjának következménye, amely nyirokcsomókat, illetve parenchymás szerveket egyaránt érinthet; mindez szoros összefüggésben van az Epstein–Barr-vírussal. A betegség a transzplantált felnôttek 2–10%-ában fordul elô, a klinikai megjelenés a mononucleosisszerû infekciótól egész a lymphomáig terjed26. Az erôteljesen immunszupprimált pancreasrecipiensekben a poszttranszplantációs lymphoproliferativ megbetegedés az egyéb transzplantáltakhoz képest agresszívabb és rosszabb prognózisú27. Érintheti csak magát a graftot is, ebben az esetben a pancreas diffúz megnagyobbodása nem különíthetô el pusztán morfológiailag az oedemás pancreatitistôl vagy az akut rejectiótól, terápiája azonban értelemszerûen más, és az immunszuppresszió téves elmélyítése a lymphoma progresszióját okozza28. Összefoglalva: Az irodalomban rendkívül tág határok között (30–40%)14, de mindenképpen nagy arányban jelölik meg a szimultán pancreas- és

187

pancreas

6. ábra. Beültetett pancreas B-módú ultrahangképe

8. ábra. Ultrahangvizsgálat. Peripancreaticus folyadék

a

7. ábra. Ultrahangvizsgálat. A medencei nagyerek „rávezetnek” a beültetett hasnyálmirigyre b

vesetranszplantáció utáni posztoperatív szövôdmények arányát, amelyek sok esetben reoperációt29 vagy intervenciós radiológiai megoldást tesznek szükségessé.

K É PA L K O T Ó

V I Z S G Á L AT O K

A hasnyálmirigy-átültetésen átesett betegek vizsgálatában gyakorlatilag valamennyi képalkotó modalitást igénybe vesszük. A hagyományos röntgenvizsgálatnak a mellkas, has vizsgálatánál van jelentôsége, segítségével keressük az anasztomóziselégtelenség jeleit, idegen testet, illetve végzünk fisztulográfiát. A pancreas vizsgálatakor a leggyakrabban használt eljárás az ultrahangvizsgálat, amelyet már a mûtét utáni elsô nap rutinszerûen elvégzünk. Vizsgáljuk a beültetett szerv morfológiáját, helyzetét, keringését és környezetét. A korai posztoperatív szakban a még enyhén oedemás pancreas viszonylag könnyen felismerhetô a belek között, ekkor a környezô mesenteriumnál, illetve a beleknél echó-

188

9. ábra. Ultrahangvizsgálat. A nagyerek, az anasztomózisok és az intraparenchymás vascularisatio is vizsgálandó. a) Vénás spektrum a vena portaeból. b) Artériás spektrum az arteria mesenterica superiorból

szegényebb, homogén képletként ábrázolódik (6. ábra). A késôbbiekben nagy segítséget jelentenek a graft felkeresésében az érképletek, amelyek rávezetnek a pancreasra (7. ábra). Minthogy a beültetett vese és pancreas egyaránt csak az anasztomózisok által rögzített, így a pancreas farka gyakorlatilag


szabadon billenhet a tér bármely irányába. Felismerhetôk a duodenumgallért lezáró fém varratsorok, és könnyen kimutathatók a kismedencei folyadékgyülemek. Ez utóbbiak többnyire aspecifikus ultrahangleletek: a különbözô eredetû folyadékgyülemek (anasztomóziselégtelenség, ascites, peripancreaticus folyadék, colliquálódott haematoma stb.) megjelenése hasonló, közöttük differenciálni csak a klinikum alapján és laboratóriumi leletek ismeretében lehetséges (8. ábra). Minden alkalommal elvégezzük a pancreasgraft Doppler-ultrahangvizsgálatát, amelynek során az iliacalis anasztomózistól követjük az arteria és vena mesenterica superiort és lienalist distalis irányba. Áramlási görbét veszünk fel az anasztomózisok területérôl és perifériásan, valamint vizsgáljuk az intraparenchymás keringést is (9. ábra). A rezisztenciaindex mérésének jelentôsége vitatott az irodalomban, mivel a pancreasnak a vesével ellentétben nincs határozott kötôszövetes tokja, így a rezisztencia a szerv megduzzadása esetén sem változik értékelhetôen, ezért ez a módszer nem alkalmas a pancreasrejectio valószínûsítésére19. Mind rejectio, mind akut graftpancreatitis esetén a pancreas megduzzad, inhomogénné válik, környezetében kevés folyadék jelenhet meg. Pusztán a morfológia alapján a két kórkép nem különíthetô el egymástól. Pseudoaneurysma esetén a perianasztomotikus folyadékgyülemen belül turbulens artériás áramlást észlelünk, a képletbôl klasszikus „to and fro” spektrum nyerhetô19. Pancreasnecrosis esetén a pancreas állományában ultrahanggal és CT-vel egyaránt jól detektálható levegô jelenik meg (a pancreas emphysematosus transzformációja). Ultrahang- és CT-vezérelt intervenciók: A posztoperatív idôszakban valamennyi intervenció elôtt fel kell függeszteni az antikoagulációt és megfelelô alvadási paramétereket kell biztosítani. A rejectio igazolására biopsziára van szükség, amelyet csak pancreasátültetés esetén mindig, szimultán pancreas- és vesetranszplantáció, illetve veseátültetést követô hasnyálmirigy-transzplantáció esetén néha kell a pancreasból venni. A biopszia végezhetô percutan, laparoszkópos úton, hólyagdrenázs esetén cisztoszkóppal vagy nyitott mûtét során. Percutan, ultrahangvezérelt hengerbiopszia 18 G-s30, laparoszkópos hengerbiopszia 16 G-s tûvel történhet31. Ultrahangvezérlés mellett általában egy mintavétel történik, a nagyobb ereket és a Wirsung-vezetéket elkerülve, helyi érzéstelenítésben.


a

pancreas fémvarrat

b

AL AMS

10. ábra. Háromdimenziós CT-angiográfia. Jól megítélhetô a beültetett szervek helyzete, az erekhez való viszonya, láthatók az anasztomózisok, azonosíthatók a donorerek. a) Felismerhetôk a pancreasparenchyma és a duodenumgallér végeit lezáró fém varratsorok. b) Azonosíthatók az arteria mesenterica superior (AMS) és az arteria lienalis (AL)

A szúrás után tízperces kompresszióra, illetve minimum négyórás megfigyelésre van szükség30. Enyhe biopsziás szövôdmény, mint átmeneti szérumamilázszint-emelkedés, illetve hólyagdrenázs ese-

189

a

c

b

d CP

11. ábra. CT-vizsgálat. a) Mediál felé billenô, a bal csípôárokba ültetett vese; mediális oldalánál a duodenumot lezáró egyik fém varratsor látható. b) A kismedence jobb oldalán látható a kontrasztanyagot homogénen halmozó pancreasgraft feje (CP: caput pancreatis). c) A beültetett vese alsó pólusa benyomatot okoz a hólyagon. d) Körülírt, falukban halmozást mutató folyadékgyülemek (abscessusok) az uterustól ventralisan és dorsalisan

tén haematuria, az esetek 11–28%-ában fordul elô, míg súlyos, általában vérzéses komplikáció 3–8%ban31. A szövettani minta nemcsak a kilökôdésrôl, hanem a cyclosporintoxicitásról, a cytomegalovirus okozta pancreatitisrôl, illetve a poszttranszplantációs lymphoproliferativ megbetegedésrôl is tájékoztathat. Folyadékgyülemek, tályogok diagnosztikus punkciója, illetve percutan drenázsa ultrahang- és CTvezérlés mellett lehetséges. A korai, kóroki diagnózis felállítása, és a beteg célzott oki terápiája alapfeltétele a sikeres gyógyulásnak, amely mintavétel nélkül nem lehetséges.

190

A szigetsejt-beültetés a vena portae-ba, percutan transhepaticusan bevezetett drénen keresztül történik. A CT-vizsgálat felvilágosítást ad mindkét graft helyzetérôl, szerkezetérôl, pontos méretérôl és a környezethez való viszonyukról. Tájékoztat az üregrendszer tágasságáról, folyadékgyülemek, vérömlenyek helyzetérôl. A fém varratsoroknak köszönhetôen könnyedén azonosítható a duodenumgallér, és ha kontrasztanyag adásának nincs kontraindikációja, pontos információt kaphatunk a szervek kontraszthalmozásáról, illetve CT-angiográfia végezhetô. Ez utóbbi segítségével pontosan


megítélhetôk az éranasztomózisok, kimutatható szûkület, kanyargós érlefutás (10. ábra). Vénás fázisban a pancreasgraft oldalán lévô vena iliaca externa lumenében úgynevezett pseudothrombosist láthatunk, amelynek oka, hogy a beültetett pancreas tranzitideje hosszabb, mint az ellenoldalra ültetett veséé. Pseudothrombosis esetén homogén kontrasztanyag-halmozású pancreast látunk, és a néhány másodperccel késôbbi felvételeken a véna lumenében is homogén telôdés van. Késôi, üregrendszeri fázisban készített sorozat a graftvese üregrendszerérôl, illetve az elfolyásról tájékoztat (11. ábra). A multiplanáris rekonstrukciók nagy segítséget nyújtanak a sebész számára, ha például tályog (esetleg többszörös tályog) miatt reoperációra van szükség, megkönnyítik az elváltozás(ok) célzott felkeresését. A CT-vizsgálathoz minden esetben izoozmoláris kontrasztanyag választandó, elégtelen vesemûködés esetén a CT-vizsgálat után dialízist kell végezni. Kontrasztanyag-allergia a vizsgálatot meghiúsíthatja. A szimultán pancreas- és vesetranszplantációrecipienseknél az izotópvizsgálatnak elsôsorban a vesefunkció és az elfolyás megítélésében van sze-repe, hiszen a mai napig nem létezik egy szelektíven a pancreashoz kötôdô radiofarmakon. A bólusban beadott, 99mTc-vel jelölt vegyület (például a MAG-3) információt szolgáltat a graftok perfúziójáról (12. ábra), és segítséget nyújthat a rejectio bizonyításában: normális esetben a beadott farmakon az aortabifurcatio megjelenése után 2 s-mal a vesében, 4 s-mal a pancreasparenchymában ábrázolódik. Ha a szervek megjelenése késik, a pancreas 6 s-on túl ábrázolódik, úgy az a kilökôdés gyanúját támasztja alá32. Ezenkívül izotópvizsgálat segítségével könnyen és olcsón bizonyítható a vesicoductalis reflux, amely hólyagba drenált pancreas esetén fordulhat elô33, a pancreas gyulladását okozva. A DSA- (digitális szubtrakciós angiográfia) vizsgálatnak a már említett endovascularis terápia esetén van szerepe. MR-vizsgálat választandó, ha a beteg kontrasztanyag-érzékeny, ha a gázos belek nem teszik lehetôvé a pancreas ultrahangos megítélését, illetve elégtelen vesemûködés esetén. A gadolíniumtartalmú kontrasztanyagok minimálisan nephrotoxicusak. A légzés-visszatartásos, háromdimenziós, kontrasztanyagos MR-angiográfia kiválóan alkalmas a pancreas vascularis szövôdményeinek kimutatására34. Az MR-pankreatográfia


pancreas

vese

12. ábra. 99mTc-vel jelölt radiofarmakon- (MAG-3) izotópvizsgálat. Tájékoztat mindkét graft vascularisatiójáról, illetve a parenchymának az aortához viszonyított megjelenése felvilágosítást ad esetleges kilökôdésrôl

a Wirsung-vezeték anomáliáinak felderítésére alkalmas.

SAJÁT EDDIGI

GYA KO R L AT U N K É S T A PA S Z T A L A T A I N K

Magyarországon hasnyálmirigy-átültetést elsôként 1999-ben végeztek Pécsett. 2004 márciusa óta a budapesti Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján is végzünk ilyen beavatkozást, 2007 februárjáig 13 szimultán hasnyálmirigyés vesetranszplantáció történt. Valamennyi recipiens juvenilis diabetesben és végstádiumú vesebetegségben szenvedett, átlagéletkoruk 37 év (29–53 év), a férfi/nô arány közel azonos: 7/6 volt. A betegek a mûtétet megelôzôen átlagosan 30 hónapja (3–79) szorultak dialízisre, illetve 26 éve (18–38) inzulinterápiára. A donorok átlagéletkora 29 év (18–43 év) volt. Az alkalmazott mûtét során mindkét szerv ugyanazon cadaver donorból származott. A vese uretero-ureteralis anasztomózissal a kismedence bal oldalára, a pancreas pedig vékonybélanasztomózissal a jobb oldalra került. A graftok intra-, míg az éranasztomózisok retroperitonealis helyzetûek voltak (13., 14. ábra). Az immunszuppresszió négyes kombinációval

191

pancreas

13. ábra. Az intézetünkben alkalmazott mûtéti technika: a pancreas a jobb csípôárokba kerül duodenumgallérral, duodenojejunalis anasztomózissal. A vesét a bal csípôárokba helyezzük ureteroureteralis anasztomózissal. Az éranasztomózisok a medencei nagyerekkel készülnek

14. ábra. CT-vizsgálat, koronális rekonstrukció.. A kontrasztanyagot egyenletesen halmozó beültetett pancreas a kismedence jobb oldalán, a normális szerkezetû graftvese a bal oldalon látható

AO: aorta; H: húgyhólyag; J: jejunum; U: ureter; VCI: vena cava inferior

indult: ATG (antithymocyte globulin)+szirolimus+ ciklosporin+prednizolon, míg a fenntartó kezelés: szirolimus+ciklosporin+prednizolonból állt35. Sem pancreas-, sem veserejectio nem fordult elô a gyakorlatunkban. Két beteget veszítettünk el szepszis miatt a mûtét után négy, illetve nyolc hónappal. A gondozott betegek mindkét graftja mûködik, dialízisre, illetve inzulinterápiára senki sem szorul. Vérzés miatt öt, tályog miatt egy beteget kellett reoperálni, két másik betegnél percutan tályogdrenázs történt.

ÖSSZEGZÉS 1999. január és 2005. december 31. között világszerte 593 szigetsejt-átültetés történt, amelynek során egy, két vagy három donorból, átlagosan 12 846 IE/ttkg szigetsejtet kapott egy-egy recipiens. Az átültetés után egy évvel a recipiensek 51%-a volt inzulinmentes11. Az IPTR adatai szerint a beültetett teljes hasnyálmirigyek 85%-a mûködik egy éven túl szimultán

192

pancreas- és vesetranszplantáció esetén, 78%-a a vesetranszplantációt követô hasnyálmirigyátültetés, és 76%-a csak pancreasátültetés esetén. Három éven túl minden kategóriában a beültetett hasnyálmirigyek legalább 62%-a mûködik4. Inzulindependens diabeteses, veseelégtelen betegek számára a hasnyálmirigy és vese együttes átültetése hatásos gyógymódnak bizonyult, amely a recipienseknek normális, dialízis és inzulinkezelés nélküli életminôséget biztosít. Azok a betegek, akik szimultán pancreas- és vesetranszplantáción esnek át, várhatóan 15 évvel hosszabb ideig élnek, mint a várólistán (dialízisen) lévô, és tíz évvel tovább, mint a csak veseátültetésben részesült társaik36. Sikeres mûtéttel a még kezdeti stádiumban lévô szöveti elváltozások (retinopathia, neuropathia) visszafejlôdhetnek, azonban a már meglévô, elôrehaladott szöveti károsodások (ideg- és érszövôdményeket) a beültetés hatására nem képesek regerenálódi8. Diabeteses nephropathia azonban, sikeres szimultán pancreas- és vesetranszplantáció esetén, nem alakul ki a beültetett vesében7.


A gyógymód eredményességét bizonyítja, hogy átültetés után több beteg ismét dolgozni kezdett36, 37, valamint az irodalom beszámol néhány szimultán pancreas- és vesetranszplantáció utáni – az anya, a gyermek és a graft számára egyaránt kockázatos – sikeres terhességrôl is14. Mindazonáltal a szimultán pancreas- és vesetranszplantáció mûtét utáni mortalitása és a korai

technikai szövôdmények aránya is szignifikánsan magasabb, mint csak veseátültetés esetén3, 37. A hasnyálmirigy-átültetés igazi csapatmunka, amelyben a radiológus szerepe, hogy a számos lehetséges szövôdményt idôben felismerje, elvégezze a szükséges mintavételeket, illetve – amennyiben lehetséges – intervenciós radiológiai módszerekkel váltson ki mûtéti beavatkozásokat.

Irodalom 1. Drognitz O, Hopt UT. Aktueller Stand der Pankreastransplantation: Indikation, operative Technik, Immunsuppression, Komplikationen, und Ergebnisse. Zentralbl Chir 2003;128: 821-30. 2. Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK, Idezuki T, Goetz FC. Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 1967;61:827. 3. Drognitz O, Benz S, Pfeffer F, Fischer C, Makowiec F, Schareck W, et al. Long-term follow-up of 78 simultaneous pancreas-kidney transplants at a single-center institution in Europe. Transplantation 2004;78(12):1802-8. 4. International Pancreas Transplant Registry (IPTR) Annual Report 2004. 5. Fujita S, Fujikawa T, Mekeel KL, Foley DP, Kim RD, Howard RJ, et al. Successful endovascular treatment of a leaking pseudoaneurysm without graft loss after simultaneous pancreas and kidney transplantation. Transplantation 2006;82(5): 717-8. 6. Gruessner RWG, Kendall DM, Drangstveit MB, Gruessner AC, Sutherland DER. Simultaneous pancreas-kidney transplantation from live donors. Annals of Surgery 1997;226(4): 471-82. 7. David ER, Sutherland MD, Rainer WG, Gruessner MD, Angelika C, Gruessner PD. Pancreas transplantation for treatment of diabetes mellitus. World J Surg 2001;25:487-6. 8. Farkas Gy. Hasnyálmirigy-átültetés. Magyar Tudomány 2002/4. 9. Máthé Z, Langer R, Pascal B, Thierry B. A hasnyálmirigy- és szigetsejt-átültetés helyzete, új lehetôségek. Focus Medicinae 2004;6(2). 10. Bertuzzi F, Marzorati S, Secchi A. Islet cell transplantation. Curr Mol Med 2006;6:369-74. 11. Collaborative Islet Transplant Registry (CITR), Scientific Summary. 2006. 12. Nghiem DD, Corry RJ. Technique of simultaneous renal pancreatoduodenal transplantation with urinary drainage of pancreatic secretion. Am J Surg 1987;153:405. 13. Büsing M, Martin D, Schulz T, Heimes M, Klempnauer J, Kozuschek W. Pankreastransplantation in der Blasen- und


14.

15.

16.

17.

18. 19.

20.

21.

22.

23.

Darmdrainagetechnik mit systemischvenöser und ersten Erfahrungen mit der portalvenösen Ableitung. Der Chirurg 1998;69:291-7. Kahl A, Bechstein WO, Frei U. Trends and perspectives in pancreas and simultaneous pancreas and kidney transplantation. Current Opinion in Urology 2001;11(2):165-74. Van De Linde, Van DerBoog, Baranski, DeFijter, Ringers, Schaapherder. Pancreas transplantation: advantages of both enteric and bladder drainage combined in a two-step approach. Clinical Transplantation 2006;20(2):253-7. Pirsch JD, Odorico JS, D’Alessandro AM, Knechtle SJ, Becker BN, Sollinger HW. Posttransplant infection in enteric versus bladder-drained simultaneous pancreas-kidney transplant recipients. Transplantation 1998;66(12):1746-50. Michalak G, Kwiatkowski A, Bieniasz M, Meszaros J, Czerwinski J, Wszola M, et al. Infectious complications after simultaneous pancreas–kidney transplantation. Transplantation Proceedings 2005;37(8):3560-3. Larsen JL. Pancreas transplantation: indications and consequences. Endocrine Reviews 2004;25(6):919-46. Nikolaidis P, Rajesh SA, Hwang CM, McCarthy RM, Clark JH, Gruber SA, et al. Role of sonography in pancreatic transplantation. RadioGraphics 2003;23:939-49. Ciancio G, Cespedes M, Olson L, Miller J, Burke GW. Partial venous thrombosis of the pancreatic allografts after simultaneous pancreas–kidney transplantation. Clin Transplantation 2000;14:464-71. Vistoli F, Boggi U, Signori S, Del Chiaro M, Campatelli A, Costa A, et al. Intestinal bleeding following pancreas transplantation with enteric drainage. Transplantation 2004;78(2) (Suppl1):341. Benedetti E, Gruessner AC, Troppmann C, Papalois BE, Sutherland DER, Dunn DL, et al. Intra-abdominal fungal infections after pancreatic transplantation: incidence, treatment, and outcome. J Am Coll Surg 1996;183:307-16. Bloom RD, Olivares M, Rehman L, Raja RM, Yang S, Badosa F. Long-term pancreas outcome in simultaneous pancreaskidney transplantation: A comparison of enteric and bladder drainage. Transplantation 1997;64(12):1689-95.

193

24. Gage EA, Jones GE, Powelson JA, Johnson MS, Goggins WC, Fridell JA. Treatment of enterocutaneous fistula in pancreas transplant recipients using percutaneous drainage and fibrin sealant: Three case reports. Transplantation 2006;82 (9):1238-40. 25. Madan AK, Allmon JC, Harding M, Cheng SS, Slakey DP. Extrapancreatic pseudoaneurysm after pancreas transplantation. Transplantation 2001;71(12):1853-6. 26. Sidhu PS, Baxter GM. Ultrasound of abdominal transplantation. Thieme 2002. 27. Paraskevas S, Coad JE, Gruessner A, Kandaswamy R, Humar A, Sutherland DER, et al. Posttransplant lymphoproliferative disorder in pancreas transplantation: A singlecenter experience. Transplantation 2005;80(5):613-22. 28. Meador TL, Krebs TL, Cheong JJ, Daly B, Keay S, Bartlett S. Imaging features of posttransplantation lymphoproliferative disorder in pancreas transplant recipients. AJR 2000;174;121-4. 29. Jones JW, Mizrahi SS, Bentley FR. Success and complications of pancreatic transplantation at one institution. Annals of Surgery 1996;223(6):757-64. 30. Klassen D, Weir M, Cangro C, Bartlett S, Papadimitriou J, Drachenberg C. Pancreas allograft biopsy: safety of percutaneous biopsy results of a large experience. Transplantation 2002;73(4):553-5. 31. Kayler LK, Merion RM, Rudich SM, Punch JD, Magee JC,

32.

33.

34.

35.

36.

37.

Maraschio MA, et al. Evaluation of pancreatic allograft dysfunction by laparoscopic biopsy. Transplantation 2002;74 (9):1287-9. Elgazzar AH, Munda R, Fernandez-Ulloa M, Clark J, Ryan JR, Hughes JA. Scintigraphic evaluation of pancreatic transplants using technetium-99m sestamibi. The Journal of Nuclear Medicine 1995;36(5):771. Jung WK, Rosenberg RJ, Spencer RP. Bladder to pancreas reflux after kidney and pancreas transplants. Clinical Nuclear Medicine 1996;21(12):971. Hagspiel KD, Nandalur K, Pruett TL, Leung DA, Angle JF, Spinosa DJ. Evaluation of vascular complications of pancreas transplantation with high- spatial-resolution contrastenhanced MR angiography1. Radiology 2007;242(2):590-9. Langer RM. Pancreas transzplantációs protokoll (SPK). Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest, 2003. Kwiatkowski A, Michalak G, Czerwinski J, Wszola M, Nosek R, Ostrowski K. Quality of life after simultaneous pancreas–kidney transplantation. Transplantation Proceedings 2005;37(8):3558-9. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA, Leichtman A, Magee JC, Cibrik D. The impact of simultaneous pancreaskidney transplantation on long-term patient survival. Transplantation 2001;71(1):82-9.

HASI, GASTROINTESTINALIS RADIOLÓGIA – REZIDENS-TOVÁBBKÉPZÉS A Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Radiológiai Klinika továbbképzô tanfolyamot hirdet radiológus szakorvosjelöltek részére a hasi és gastroenterológiai radiológia témakörében. Idôpont: 2007. november 12–14. Helyszín: Pécsi Diagnosztikai Központ konferenciaterme, 7622 Pécs, Rét utca 2. Témák: A nyelôcsô, gyomor és bélrendszer, máj, epeutak, epehólyag, pancreas, lép és a mesenterium vizsgálómódszerei. A leggyakoribb betegségek radiológiai jelei. A leggyakoribb csecsemôkori, veleszületett gastrointestinalis kórképek. Diagnosztikus és intervenciós endoszkópia, endoszonográfia. Jelentkezési ûrlap a Magyar Radiológus Társaság honlapjáról (www.socrad.hu) tölthetô le. A kitöltött jelentkezési lapokat a klinika titkárságára kérjük visszaküldeni: Hajdúné Udvarácz Veronika, Pécsi Tudományegyetem Klinika Központ, Radiológiai Klinika; 7624 Pécs, Ifjúság útja 13. Fax: (72) 536-199.

194


A hasnyálmirigy-átültetés napjainkban: indikáció, mûtéti technika, szövôdmények, képalkotó vizsgálatok és eredmények

Recommend Documents