7-.142 ( 2000) l l dziorvos Tbvalthkcp zt-t.\zcn rfu 5. -1.1 A 1996-2000l-ltc Pronrcnadt
N6g1ogyaszat
A h aziorvosok6s a hormonpotlds PetrocziIsfv6ndr., Bagd|ny Sdndordr., PetrocziIswdn oh. Csepcli WeissManfred Korhaz, Szuleszetiis Nogtogtaszati Osztaly, Budapest hato el ettartamnem drte el ezt az el etkort,tehdtcsakkeveseket 6rintett (1. dbra). A m e n o p a u s ae g y m i n d e n n 6 t 6 r i n t 6 e n d o k r i n b e t e g s e g . L e g i s m e r t e b b k o v e t k e z m 6 n y ea c s o n t r i t k u l i s a z o n b a n n e m m i n d e n n 6 n e l l 6 p f e l , e m i a t t s o k a n n e m v e s z i ke l i g komolyan. Mi ndk6t petefi szek mti ti ti el tdvol i ti i sa,i l l . a ser diildkor ban nem megfelelden megindulo petefeszekmrikddes6letkortol fiiggetlentil ugyanigy hat es szint6n kezeldstigenyel. A hormonp6tl6s soran, mint neve is mutatja, a n6k szervezetdbSl a petef6szek mfikodds megszf ndse utdn hi|nyzo A hdziorvosok6s a hormonp6tlds nemi hormonokat p6tol j uk. A hormonp6tl dsc6lja nem a A hormonpotlo kezeles- 6s a folyamatosgondozds- csa- fogamzokdpess6ghelyredllit6sa,hanem a nemi hormonokpatmunka. Ebben nagyon fontos szerepevan a hdziorvos- nak a szervezet eglsz€t €rint5 hati{sdt akarja tovdbbra is nak, k6t okb6l is. Legtobbszorndla jelentkezik veltozatos biztositani. panaszaivala beteg, s neki juthat esz6be,hory a panaszok Az ivari,rett korban ugyanis keves figyelmet szenteltiink e mogdtt a csokkent, vagy megszfintpetefeszekmfkodes 6ll. hormonok -mellekes" hat6sainak.A szaporoddstszolg6,lo Ha gondol erre a lehet6s€gre,6s ezz.elfoglalkoz6 szakem- nemi hormonok tudniillik a fdszerepiikOnkfvril messzemeberhez iri{nyitja a beteget, akkor a korai oki kezelessel nden ,,belesz6lnak" a csontok kalcium kdtdkepess6g€nek megel6zhet6k a kdsdbbi elvdltozdsok,ill. a jelent6s gy6gy- alakuliis:iba (2. dbra), a lipid anyagcser6be,a cukor h6ztart6sba 6s sok minden mdsba. Igy 6rthet6, hogy a valtoz6skoszer k6lts6g. A hiiziorvosnakkulcsszerepevan a kezeleseldtti €s alatti r6t nem csak a rdncok megielenesejelzi, hanem pdr 6wel ellen6rz6s sordn is. A vizsg6latileletekkel ugvanis a pilci- k6s6bb az addi g egeszs6gesn6k betegesked nikezdenek, ens felkeresi csalddorvosdt,aki azeredmenyeketertekeli, a oszteopor6zis,hipertonia, cukorbetegs€g,6relmeszesedds, beteget megvizsg6ljais elt6r6s esetdn r6szletesbelgyogyd- szivinfarktus, fziileti panaszok, tor6sek. memoria 6s idegszat i v elem eny t ad . Mi n d e z a z € rt fo n to s , mert a kezel es rendszeri zavarok miatt orvosi vdr6szobdksrirri vend6geiv6 leggyakoribb kon t ra i n d i kiicioi be lgy6gyS'szatibetegs6gek. vilnak. A felsorolt problemdk fdleg az osztradiolhi6nyiival magyarizhatok (a sdrgatesthormonj6val kevesbehatdsos). Ttil ezen,a beteget5 ismeri legjobban,legregebben. A hawanas6vekben nyugaton a felismeresttert kovette:elkezdtdk a hi6nyzo tiiszdhormont p6tolni az akkor rendelA menopausa oka, a kezelis kialakuldsa A menopaus aok a , h o g y a z o tv e n e d i k 6 l e te v k ori i l el 6bb k e z d s r eS l l o s z i n t e t i k u sk e s z f t m e n y e k k e lf,6 l e e a s t i l b e n a n ov ulS c iosc ik lus o k fo rd u l n a ke l 5 , m a j d a p e te sej tkeszl et szS.rmazfkokkal.Az eredm€ny ijesztd lett, a triszShormon , e e v e k m r i l v ak o z e l e l fogy ds aut 6n t elj e s e nm e g s z ri n i ka m e n s tru d ci oes a n6i h i : { n yt t i n e t e i v a l o b a n m e g s z f i n t e k d h o rm onok t er m ele s e A . k i fe j e z e s 1 t 8 2 1 -b e na l k o tti i k.de ez harmi ncszorosl i randtt az ebben az €l etkorban am r jgv is a h o r m o n h i S n y o sd l l a p o tc s a k a s z d z a d f o r d u l toi t a j e l en t e m e l k e d e t te m l d r a k k o c k 6 z a t . o rvos i pr obl€m : it ,m e rt a z t me g e l < j z d ean s z rj l e t eskorvdr2. abra: A coniltnyaktor[s g,akoisagdnak ntegos:kisucletkor (Gallaper is Nordin. 1957) szeint szazezrelt;kl>en l. abra A szuletiskor varltuto dtloqos e[ettartantes e tnenopausahanroltott evck s-dtntt 80 rrri k 90 l'cir l'iuk Szend kiemeli a haziomosok szerepit a hormonpotl6 kezelds sordn. Az iisztrogen hi6ny a ndk egdszszerrezetethdtranyosan befolydsolja, rontja az iktmindsdget 6s szimos az iiregeddshez. vezetdfolyamalot indlt el. A kiizkmerT menoparcalis elvdkortsok mellett fogl^alkozik az idegrendszeri, a uexualis, a leptint befolydsol6, a szemdszeti,a colorectdlis, a bdrg6gtdszati, tovdbbdhomociszteinautoimmun, migren- es aszlma-ellenes, szint normalizalo iiszlrog6n hatasokkal is. Vdgiil riividen 4rinti a kezelisi lehetdsdgeket.
80 7() 6()
5 a
-r0
-,
'l()
1J
l0 Itl l()
70
R 6j otMe e i n dult a k ut at dsa k d ta rc fi s i gme g s z u n tc td s i re . k6szfta szintetikus r6szint novekedds akockazat ;i:h;t ir hat 6 , m6 s re s z ta g e s z ta g e no p p o zi ci 6 ;A;;["o v as ar a k iegy ens uly oz a tl a ntti s z 6 h o rm o n b e v i te l h i b6j anelliif i, ho6ryaz endometrium meg sokkal erzemeg, ?-lni"rvrurili m€g i;"i.;bb erre a kezeldsihibSra, a mehtestrak kockiizat ndtt' ) meiedekebben, negyszitzszorosra Sujnos az emlitett kiegyensflyozatlan tiisz6hormon szint ralteftO hatdsa gy6gylzeresliezelds nilkiil is erv€nybstil. Kozismert, hogy b6r a petef€,szekosztrogen termel6se me g szf inik ,az andr og d n s z i n te z i sc s a k m i n te g y 4 \vo-kal cs6fken, 6s ez a melldkveseadrendlisandrog€ntermel6s6vel androg6n tulsulyt okozhat. A zsirszovetaromat6z enzimje az androgdnekbdl osztront szintetiz6l itgy, hogy az androg6nek ,',{' gfrfjdt benzolgyrinive alakltia. Az osztron toufbbalakul biologiailagioval hat6konyabbosztradio116.Ez cs6kkenti a hormon deficitet, de a kiegyenstilyozatlan osztrog6n hat6s veszdlyeslehet az endometriumra, il letdleg az emlS zsirszdveteben k€,p25dd 6sztrog6nekne k szereprik lehet az eml6karcin6ma kialakuldsdban. Sike ni It a szervezetben t{rszdhormonk6nt szereplS 6sztradiolt gy6gyszerformdjriban el56ll(tani, 6s ez az id6kdzben kido lgozo t t ko mb in 6lt kezel€.sis6m 6val dsszekowe m i n imdlisia cs6kkentettea vesz6lyt.A szintetikusosztradiolj6val kev6sbdrikkelt6 hatasf, mint a stilbdnek, fgy m6helt6volit6s utdn gesztagdnndlktl, 6nmag6ban is adhato- (Az emlSrik kockizata minim6lis.) A mi szerencsdnkre,nilunk csak G7 €v ota kaphat6k ezek a k6szitm6nyek, fgy elmondhatjuk, hozzink rogt6n a mai vil6gszinvonal gyrirfizdft be, 6s m6sok kdrdn tanulhattunk, a kezdeti balsikereket elkerulhett[k-
l. tdblazat:A hormonp6tl6 kezelis hatasai (.karcin6ma kockazat emelkedik- viszont a kezelis alatt ielentkezdtumorok is kliniknilag iobb indulatuak) szovettonilag
Az 6sztrog6nhi6ny tfinetei, a honnonp6tl6s haf6sai (1. tdblazat)
Sz6nh idrd t anyagcsere ha tds A glflk6z tolerancia csokken osztrogdn hi6nyos 6llapotban.
IQdvez6 hatdsok
Kedvetdtlen hatdsokt
hat6s I eml S hatds I csontanya.gcsere (fogazatrais) I endometri umhat 6's hat:is kardiovaszkuldris I I v6rzsirokraryakorott hat6s sz6nhidrdtanyagcserehat6s I idegrendszerihatds I szerudlisdletre gyakorolt hat6s hat6s(l epti nek) I l i posztati kus I szem6szetihat6s I colorect6lishat6s I bdrgy6gyirszatihat5s I autoimmun k6rkdPek I migrdn elleneshatiis I asztmaelleneshati{s I homocisztein6mi6tbefoly6sol6 hat6s
A kedvezdtlen hatdsokat a rendkivdl alapos kivizsgdl6ssal 6s a beteg kOriiltekint6 gondozdsaval,ellen6rzdsdveltudjuk elfogadhat6 kockizatrivd csokkenteniA szdmoskedvez6hatds is segit a dontdsben-l*e nehdny-
r
Vins irolqa gtal
Idegrendszei hatds A nemi hormonoknak az idegrendszer mrik6d6sdregyakorolt hatdsdtbizonyitja, hogy a szorongdsoszavarok (pl. fo-szor ryako bi :ik, piinikbetegs6,e ) elSfordul6sa n6kb en 2-3 ribb, mint a f€rfiakban.Eletiik sor6n a ndk mintegy 20Vo-a szenvedval ami l yen szorong6soszavarban, ds l e galdbb Csontanyagcserelntas A csontszovetilettani anyagcser6j€benkozponti szerepet L}Vo-adepresszioban.Joggal felt€telezhetS,hogy a zavato l te n ek be az os z t r og d n e k a, me l y e k g :i to l j d ka c s o nt re- rok glakoribb el6fordul6s6€rta k€t nem eltd16hormon6lis dll- kornyezetea felelSs.Az endokrin tdnyezdkszerepereutalszorpciot6s fokozzdka csontk€pzest.Kolcsonhatdsban e s b e fo l y d sol j i k nak a ci kl us kozbenj el entkez6, i l l . a terhess6g,szopt at ds p a ra th o rm o n n a l 6s a a Dv it am innal nak alatt megfigyelhetdkozismert hangulati viltozdsok is. az interleukin rendszert. fel l epd enyhdbbdepresszi ota ho r m onOsztro g€nhat ds€r v dn y e s rial fo g a k o n d s a s z 6 j n y d l kahdr- A menopausdban is megsztinteti.Ennek oka, hogy bar az to n k re me netel ea kezelis onmagdban fo g a k t zte o p o ro z i s ryd n i s.A m anif es zos ve l j d r eqv t it t .A hor mo n p o tl a ss e g fta fo g a z a tm e g d rzesi - agyegdszeosztrog€ncdl szerv,de ez a hormon krj l o nosena b e n . H o r m o n h i a n v o 6s l l a p o t b a nc s o k k e na s z a j n y i l k a h i r - h a n g u l a t o 6t s e m o c i o k a ts z a b d l y z oa g y i s t r u k t I r d k r a ( h y t y a s e j t j e i n c ki r i s i i n d e x e ,m e g v i l t o z i ka n y i l < j s . s z c t € t e l epotal amus,amygdal a,stb.) fej t ki erds hati st a sze r ot onin termel i s fokozi si i val . i s s y a k o r i b h r lak z r i l l k a p o c s - f z i i l cptai n a s z o ki s ( l - 3 ) . A z o s z t r o q e n e k n ej ek l e n t d ss z e r e p t i kv a n a z A l z h e i m e r n z. o s z t r o g e n e kv a z o d i l a t i t o rh a t f s f k o r m e g e l 6 z e s e b cA Kanl i ovas:k ttItii s I rutas A h o r m c l n p r i t l rki c z c l c se g y c r t e l m r j e nj t i t i k o n y h : r t i i s uar ak. hi i nvukbanj el cntdsencsokkenaz agyierek ds a koszo- r i r e r c ke l u . s z t i k u s s l i gMi ti .o k a r d i : i l i si n f a r k t u su t a n o t s z o r . cntlp:ru s z i v - ir r c n d s z - c r rccs. i ) k k e n tl zi i n f u r k t u sr i z i k t l t M si l 'r:rn;t l' cr'[ i: r k c v :I tlt z-o n ossz i ntrc c m c Ik c d i k l r h i p cr tti ni l r g v l k r a b b a nf o r d u le 1 6A l z h e i m e r - k o ra, m e l y n e ki l e t k o r r a l gti rbej ea ki t nem k(i zott mcglcpt i hac l t j [ o r c l u l r i s :crs. c r r r c l k c d i kl d i e s z t o l c sv c r n y t l n r : iiss . A z vri l tozogyakori sri gi l t u tr i r t i .lcOmbnyl rktori s el ol i l rdul :i s i gt lr t r 6stl n I a ttl ssl i gtl nt t t i i s z t r o g c r r c k . l t i t c k r l r t lvtllttnt t t ; . tl kt z d r f : r l r . rl.t r t l i r l x t d : i n s vc l ' c l s z i t l . rtl qcrrc k f< l l yi sol j i k az trgyincu rot rl tt t sz- tit rA z tj szr bc N O s z i t l t t ' L t : t . l r z v t r r t . l ' t t k o z z : i kl:)rr o s z t i t c i k l i r r t:isuk t kct. Ovl rri cktti rni a u t;.i ncl sztrtrgittI :tclv;cnlcl tc r rcndszcre bltlulrist. l r h i p p t l c l l n t p t t s b lttl T t ) b l l s z r l rI e l v c t c l t c ' k : tl l t t r t t t t l t t J l t i l l l li is: r t . i : : i r lill t r t l t t t t r t ) - k c di k : r k o li t l c r . tt n t t t s z t n i t trcc k s z i r t t j c k t i z p t l n ( o k l t r l v i a r n c l v r c g i o b l r r ) . p l r i r h i p p r l c l r r n p l i I i . s i l l . c : i c s a c r n c l k c t l c ' s c t . c r t r b t i l i r r sl r c t c r l s c i t c kg y : r k o r i s : i r t : i t t : t k nm . e l l c l tl z c r r r l f t c h l ' t l l t : i kl r z t . r \ z o s z t r ; t t l i o tl r t l : 1 sk: rc r t s d g t c i c r t tl rt l t t ; i s s : vt l; t t t i g c n l c l c n t t i s e .k\ l z h c i r u c r - k t i r b : rE is cz:il. t z .; r l v : t r l : t :li: r k t t t t ' t r k t : t l. c l t r ' : i l t t l z : i s t l kt l : s z c g v r j t Jsec k c i r t l; t I t o r r n o nc s t i kk c r t il : r z r r n t v l o i dl c r l k t i d l i s (l t z; t g v l ; l t n i;rl:rktrl:is:it. t : r li . sk r i s l c l t c tri' : r q ; ' r t t e { ; r k : t r l : i l y t l zkzt:irr;.rk t ' 1k 1 I r ' ( ) ul lr o c t tItr r r il ; i sc \ d t t l c t l v c k: z : it t t : tt l ct l t r ' : Iit t l z t k I l.\
fu g g6sv an az alac s o n yo s z tro g d ns z i n t c s a s k i z o fl rcOs.sze e 1 6 f o r d u l d skao z o t t . A n d k n i l u g y a n i s4 5 g y alcoribb nia eue s"ftour tin halm oz ot t a nfo rd u l e l 5 e z a b e tc g s e gA. ski e l m e l e t c "S z s r i n ta n 6 k e t a p u b e r t i l s z o f r € n i a, , o s z t r o 9 6 n k o r t o l a m e n o p a u s d i ga m a g a so s z t r a d i o ls z i n t m e g v e d ai bete g se g tS l,de ez ut anem e l k e d i k a ri z i k o . E,z ta z z a lmagyntirrik, hogy az osztrogenekmoduldljdk az agyiDt r!t,s e z k l i n i k a i l ag e g y n e u ro l e pti I epto ro k e r z ek eny s eg€ e kum-sze rf ihat 6s banny ilv d n u lm e g . A c i k l u s b a nm e n s trudlo ndkon is rendszerinta ciklus vegenszokott a skizofreni6s aku t to r t dnesf ell6pni,t e h 6 t a mi k o r a z o s z tro g fns z i nt a ( 5) . t ega l a cso ny abb
t i i p f: i l k o z a sA . z e l h f z o t t a k b aan l e p t i n r e c c p t o zr a v a r av a l o szi nfsfthct6. A vi l tozokorbangyakoriel hfz:i staz osztr ogen l cpti nreceptorragyakorolt hati s6nak ki csesem agyar6zhat ja (7-8).
Szemiszetihatis j{r A menopauzaa konnytermel i sj el entds csokkenes€v el idegennd szemszarazsagrol, a legtobb vdltoz6s kor6ban A test-€rzesr5l,esetlegldt6sroml6srolpanaszkodik.Ezen panaszokj el entdsen ronthatj 6k az el etmi ndsi get es problem d t j e l e n t e n e k a k o n t a k t l e n c s evt i s e l d k r € s z € r e -A s i c c a szi ndr6magyakori sdgaa ndknel j el entdsnovekeddstm ut at a menopausdban,mert a konnymirigyek mrik6desehezelengedhetetl ena hormon6l i ssti mul 6ci o. hatas gtakorolt Urogenitalis tilnetek a szexudlb iletre ciklus sor6nszemnyomdsingadozdseszlelA menstrudcios hiivelyszirazsag, atrofi6ja a hrigyutak €s A nlmi szervek col pi t is, lubrikdcio csokkenes,vizel6sid iszfunkciosj elens6- hetd. 50 €v al atti 6l etkorban ndkn€l ri tki i bb a nyi l t zugu gtaucoma- de ez 50 ev felett eltfinik. A menopaus5banalgek, u re th r it is ,dy s par eun i ak d p d b e nj e l e n tk e z i k lalmazott hormonpotliisszignifikdnsancsokkenti az intrae g e s z s d ges Valo szi n ria m ens t r uf c io s c i k l u s k i ma ra d 6 s a legocul dri s nyom5st. E j el ensdgekoka az osztradi ol a NO vezet csokkendshez, libid6 nem automatikusan n5kn6l al6bb is eleinte. Mdsodlagosanpersze a kialakul6 osztro- szintet6zaktivit6s6'tfokozo hat6sa,mert a csarnokzug elvegen hidny fent emlftett, egyre sfilyosabb tiinetei a nemi zet6 rendszere 6s a cilidris izom a NO szintdzisenekegyik fontos helye. A v|ltoz6korban megnovekszik a lencsehoszervekenbefoly6soljake panaszkialakul6s6tmdly kialakul6sdnakgyakoris6ga.A horrnonp6tl6s hat6si{a n d ro g en a fu n k c i o n d l i s e l S td rb e k er t ilt U t 6b b i 6 vek ben hi:inyban szenvedd ndkndl a hagyom6nyoshormonp6tl6s ra egyesesetekben a lencsehomillyfeltisztulSrsdt6szlelt6k. kiegeszit6setesztoszteronnal.N6kben a sz6rum tesztoszte- Az orthoptikai stdtuszvitltozitsa a menopaus6bana fuziosz6mol nak be, amel y a horm on a sz€l essdg cs6kkendsdrdl egytizede ron koncentr6cioja 25-100 ng/ml, k6riilbeliil javuldst jelent6s mutat (9-13)szubsztituci6 hat6sdra androgenAz (250-1200 ng/ml). drt€knek mdrt ferfiakban hi6ny szindrdm6ban ez az 6rt6k 10 ng/ml alatt van. A tesztoszteront a petefdszkek6s a mell6kves€k termelik, Colorectdlb hatds es a szint€n e szervek6ltal termelt m6sik androg6n, az and- A hormonpotlo keszitmdnyekettart6san haszniilo ndk k6r€ben cs6kken a colorectillis karcinom6k el6fordul6sa. 10 roszte n d i on is t es z t os z t e ro n n da l a k u l h a t a p e ri fd ri 6 n .A tesztoszteron szint azLH csfrcskoriili id6^bena legmaga- 6vesszedis ut6n kozel a felere csokken a riziko, de m6r egy dv utdn is van vdltozSs(14-16). sabb. A hormonpotl6s megszrinteti az anorectelis diszfunkciot, a term66s Fontos ktildnbseg van a sebdszetimenopausa javitja ut6n a szdklet- 6s flatustart6st,ami a szoci6lis beilleszkemenopausa termeszetes A kozott. szetesmenopausa legal6bbis eleinte, nem csokkendr6maian a tesztoszteron destsegi ti (17). szint. Az ovariekt6mia utdn androg€n termel€sfik nagy 16sz€t elveszt6 n6knel sokkal nagyobb a sze.rualit6sragyako- Bdrgt6gtdszati hatas Menopaus6banjelentdsencsokken a b6r rugalmass6ga,a rolt negativhatds,mint a termdszetesmenopausdndlvfz es kol l agdn tartal ma csokken, atrofi as j el ensegek bdr koncentracioja, az SHBG novekszik alatt hormonp6tl6s A 6s a z SH B G nagy obbaf fi n i td s tm u ta t a z o s z tro g d n e khez, €szl el hetdk.A z osztrogdnhi 6nyaaz androgenekhat6sf nak m i n t a t e s z t o s z t e r o n h o zE. m i a t t a l a c s o n ya s z a b a dt e s z - eldt€rbe kenileset okozhatja,seborrhoea,androgen alopeci a, hi rsuti smusal akul hatki . H ormonpotl i ssal ezek a val' t oszte ro ns z int je. tozasokmegel 6zhetdk,i l l . l el assi thatok( l 8-19). azokndl elsdsorban hatdsdra kedvezd ;A.zandrog€n kezeles a n 6 k n e l l e h e t s z 6 m i t a n i ,a k i k n e l k i t o l d a l i o v a r i e k t o m i a gek j avulasa t ortd n t,va gyak ik nel a s z € ru mte s z to s z te ro sn z i n ta k ri ti kus A utoi ttttrtun betegse kel l A autoi mmunbetegsegekgeneti kaiokok miat t szi sztdmi i s €r t e k a l i e s ik . A t es z t osz te ropno tl i s n J l a z o n b a nm e g f o k e n r f o r d u l n a ke l 5 . A h o r m o n s t a t u sv a l t o z d s a v d r s z i n t e t ' n o k n e l a z t a a b l a k o t " , r a l i l n i a m e g f e l e l S, , t e r i p i S s . s z i s z t e m i sl u p u s e r y ame l y e l e g ahhoz , hogy a k e d v e z ds z c ru i i l i si s e g y e bh ati - b e f o l v 5 s o l j a b e t e g e kd l l a p o t d t A s o k j c l c n t k e z z e n e kd, e n e a l a k u l l o nk i m e l l c k h a t J s k e n t t h e m u t r l s u s( S L E ) t e r h e s s t i g - m e g s ztai iksfe s s z t i l e su t a n ( = h i r r el e r r t t s z t r o g d n s z i n t - z u h a n ei sy)u k r a nf e l l i i n g o l ,e n viriliziicio. n e k m c q f c l c l S e n: t h o r m o n p t i t l ok e z c l d se q v t i r t c l m u e nj o l d t e m e g o l d r i s s z ; . i m o s h e l y r e i i l l i t i s i r : r A z a n d r o g c ns z i n t t r h c u n r a t o i da r t h r i t i s n d l zik. K:rnudirba€ n s a z U S A - b a n t i l t r bl r t r r n r o n p o t tkoi s z f t - t c k o n vh ; . r t : i s r[--rl .a s o r r laoh e l y z e a r n i ' n v t i . r r t u l m aizl y e n k o m p o n c n s t a. z E e y es u l t K r r l i l y s i g - i s .A h r i r t t i ' r b cvr i: r l o s z i n f l eag n e m i h o r m o r t o ka T : h e l p e r2 t l r t i s ai l l . A z cvlrktlrolh b i r n i m p l l t n t a t u m o ht a s z n l i l n a kl t. s z o m s z c c l tAr su . s z t r i i b : i n s e 1 t c k r cc.s f g v : rc i t o k i nr e n d s z e r r g l t lk c z c l e sj o t e h t l r m t l r t p t i t c l m o n t l t l t t k e z i k a k t i v c l r k t " r t i l v r l o s z i n I l c g z . s c l c t . f c l s z i v t i t l o l i r pcdig u lras b6rer€n 2()-]l). c l t J h b - u t < t bnb: i l u n ki s h o z z a l ' t r h c t r i cl kc s z n e ke z c kr t k e - k o n r 'l t : t t : i s l:rt z u r r t t i i t n m u lnr c t c g s c i u c k (r e s z . tf r n c n v c k ( ( ) ) . l c l c n l c g ; r L i v i . t l t : t t . t : tl t t t l t z .c s ; .kt a n d r o ! l c n k ( - ) l llt) o t l Cl l S t . I t1t t t t : l t t t i k t t . sl t u t t i . s . . \ l c l t t i r r t , l r . , z s f r l t t l r r n ( ) n t "l t z s i r s z t t r c t \ c l t l c t t e r r r r c l i k . e l v l i l r r s z t ; i s : i n l r ki n S c r c l r z . s i r s z l r vl et s c j t c k / s r l { : t r t : l l n l l i t t : t k; t r r r i v c k c t l c s c . V c r k ( ) l t C c t l t r : i c i t i j l r c ' l k c z r - i st t t : i t t t t t c t l n r i r \ t ; t r t
,l I i,qrt;t t - r' I | <'t t t'.t I t u t i.s z \ t t t et l s t t t t : i c i t l s e r k l t t \ ( ) s / l r ( ) g c l l c r s P t ' t ) q c s l l eI t ) l l - s z i r r t i n l:ttlozlis:ti rnigt'ctrcsrrlllttt'ttlt provok:illt:rt n:rk kt. tttctl()PilU: l t l r l r n : r t ' t t l t : r n ' t o kr r t k t r l r l r k . i l l . r t t c q s z t l t t t t c k . I l : r l r k c s t - l b l l c r r r l i t er r r l t j c i k l t r s z . l r v l r r o kl c l l i p t e k t ) r t : t r l ( ) s : t l l : t r l ( ) l tk t l m t t i -
r r ; i l r k , - ' : ' z i t r u L ' n v vt ; i l t r s z t t r r l k .( 1 ' ; s l l ; 1 l v : lr/ - c \ c t l c t c s . i t l t l r c ' : c - r t 1 \ /: i t t t t t . c s t i k k c r t ( i : t n c t t l ' ( ) l ) c I t i t l \ ' . . z l l l l l L ' t : t l t r ' 1 l o - r t : r , z . c s l )t .t t : r r ': r t l l c t t ( ) l l : l u \ . lr t c : i l l t : r c l t i t t r t t c ! s z : r l l ; r t l i t l t l r l ; t r k :r \ L'r'-;rt:g t l r . r l . r r t t u \\ ' c t l l t ' t t t t t c rt ;l i l i t r t ' s z c l r c r t I. l . r l : i s : r t : :t t l ' r l r : t t t t , t r :; t t l l r c l r . r t t r r t k r ' I; r n u , t l L ' r r l r i l1 l . l 1
I l.)
2. ftbldzat: Kvizsgdkis a MenopausaAmbulancidn a kezelis megkezdiseelott I
I a I I I I
anamntzisa szokasoskird€seken tfl endokrin betegseg e k , f e t m e n d ke m l 6 - i s m e h t e s t r i k j ai s * m e n o p a u s a [e ra6iu k it olt ds e ndg6gldszati vizsgdlat(belsd vizsgdlat,citologia, kolposzk6pia,emlSvizsgdlat) (endometrium color Dopplerhuvelyiultrahangvizsgdlat ultrahangvastagsdgm€r6s,adnexumok) laboratilriumi vizsgdlatok(k6miai, esetleg hormondlis vizsg6latok) csalirlo m osi konzil iu m denzitometria mammogrdfia
Aszlma-elleneshatds Az asztmagyakori a fejlett orszdgokban,is a betegek hdromnegyedend. A panaszoka haviv€rzeselStt kozvetlentil sulyosbodhatnak,majd ezut6n enyhulnek. Mindez felveti az osztrogdnek befolyds6t (24). Az egyenletesosztrog6nszint biztositdsaj6tdkony hatdsri. H o moc iszteini mia cso kke n ti se A homociszteinaz egyik esszencidlisaminosavnak,a metioninnak az anyagcserekozti term€ke. P6ld6ul akkor keletkezih amikor a metionin egy metilcsoportot ad le ery ciszteint eredm6nyez6reakci6ban. Menopausdbandltal6ban emelkedik a homociszteinszint. Avizsg6latok ryakran mutatnak ki emelkedett homocisztein szintet sroke, carotis stenosis,miokardidlis infarktus, melyv€ndstrombozis esetdn. Ha a homociszteinszint pdldriul 5 pmol/l-rel emelkedik, az 807o-kalndveli a koszorti6r betegsdgekrizik6j6t. Eddig B-vitaminok addsdvalkezelt€k a betegeket,ujabban kiderilt, hogy a hormonpotl6s hat6sosancsOkkentia homocisztein szintet, ez is hozaj aru I a kard iovaszkul6ris rizik6 fentebb emlftett csdkkentdsehez(25).
3. tdbldzat: Laboratdiumi vizsgdlatokmenopaustiban Hgb, htk, fus,vcrcukor, ALAI ASAf, gamma Ci-ll Scbi, IID L-kol esztcri n,se. t r iglicer id K N , se.ossz-kol cszteri n, I prol akti n, FS H , LH , osztradi ol ,progeszteron,TSH, Tr , TN,PTH kreati ni n,se. foszfor,se . kalcium , al kal i kusfoszfat:az,se. I 24 orasvizeletbdl kalcium, vizelet foszfor,vizelet kreatinin, kalcium/kreatininh6nyados,TRPTo speci6lisbiok6miai markereinek mof a csontanyagcsere nitorizalitsa (lehetds6g szerint ) I
t6nnek. A betegek panaszaitoninterjri m6dszerrel,k€rd5fw el deri tj i i k fel , sok ol yan panaszt i s eszukbejut t at va, amire addig nem is gondoltak. (Ez a kerd6fv k6s,5bbis segit, a kezeleseredminyess€genekdrtekel6sdben.)Ezutdn hiivelyi ultrahang vizsgdlat tortdnik, a petefdszekrlk kizSrdsira 6s a m6h ny6lkahi{rtya reakciSkepessdgdnekmegdllapit6sdra. A kivizsg6l6sa labor vizsgdlatokkal folytat6dik, kiil6nb6z6 v6r- 6s vizelet vizsgdlatokat vdgeznek (3. tdbldzat). Ezek eredmdnydvela beteg hdziorvosdt keresi fel, belgy6gydszati szakvdlemdnyt6s az esetleg rijonnan felmerult elviiltozdsok kezelds€tk6rve. Ezzel pdrhuzamosancsontdenzitometriatort€nik, az oszteopor6zis felderitds6re 6s mammogrdfids szrirdsaz emlSr6k kizilras6ra. A kivizsgril6seredmdny€t vdgr.rlc6lszerri, ha nSgyogydsz foglalja 6ssze,figyelembe veszi az abszolut 6s relativ kontraindikdci6kat (4. tdblizat), majd felirja 6s elmagyarA-'a a sziiks6gesryogyszereket- K6s5'bbiekben a gondoz6st a helyi lehetdsdgektdlfriggden a csalSdorvosfolytathatja. A fentebb leirt rdszleteskivizsgr{ldst6venk€nt meg kell ismdtelni.
I{ezelisi lehet6sigek ( 5. tdbldza t ) A sziljon 6t adhat6 kdszftm6nyekethdrom iddszak szerint osztottuk fel: Kezel6s 1. az elsd iddszak alatt a mensesm6g t0bb6-kev6sberendszeres,3-4 napig, v?gy tovdbb tart; A kczelis elkezddsinekiddpontja 2. a mdsodi k i d6szakbana v6rz6sekmdr nagyon r ovidek. L e g g yak r abbanaz al d b b i n d g y e s e tb e nk e z d i i n k h ormontobbszorki maradnak,s a beteq az el sd i d6szakgyogvpotlilst: szereinelbetartando .gy hetesgyogyszerszunetetnehe1 . 4 0 e v esk or f elet t a z e l s d p a n a s z o k(p e l d d u lc i k l uszavazen birja, panaszaivisszatdrnek' r o k ) m e g j e l e n i s e k o r ,h a a z o k m o g o t t h o r m o n h i d n y 3. a harmi Oi k i OOszakban mdr egydl tal dnni ncsme nses. a kezel6st6llavulis v:irhato; sejthetd,kovetkezeskepen A z S tmenetfol yamatos,a kordn kezel esbevett be t eg vegie 2 . a m ens t r udc iot elje se l m a ra d d s a k o r: m e g y m i n d a h d r o m s z a k a s z o ns, m i n d i g v d l t o z t a t n ik e l l a 3 . p e t e f e s z k e ek l t i v o l f t i s a u t d n 6 - 8 h e t t e l( o s z t i l v u n k o n gy5gysze r rendel esen, az aktudIi s i l l apotnakmegf elel5en. l tott bc- Gy6gyszertval asztaniaz adott beteg rdszl etesana m ndziscmi ndenm ih es / v a g yp e te fe s z e ke l td v o l i ti s s amd te geta nt ii hor m on h i l i n ytu n e te i rd le s a k c z c l e s il ehetti - nek es vi zsgal atil el etei neki smeretdbenl ehet,aki t l t oviibttd tr rtkl t zl i - b i a k b a ng o n d o z n ik c l l . A k e z e l e sm i n d i g . . t e s t r es z a b o t t " se gek r dlf elv ilago s ftu n kn.y o m ta to tta n v a g ()t r o j e l e n t em s elle): k e l l , h o g y l e g y e n .K u l o n o s e n6 0 i v f e l e t t l c g y u n kn a q y o n . { . s r i l y o sp e t c i c i s z e rkn f i k o d d s iz a v a r ( k o r : r i p e t c [ c ' s z c k e l i g t e l e n s e gc)s c t i n 4 0 i v e s k o r r t l a t ti s .h r r: t h c t c qr rc i k J. tdbld:at:A ltttnrtottpdtlusallenjavullutni Iusrenrlezesttil c lzrirktlzik. Aiur--sgri/
.lbszolfit
I l i s r r r c r c t l c nc r c d e t t i v i r z i s f cnrltinik E cndonrctritrnt-nik E sflvos rrxij- vagl'vcscbctctscig E i ; r k l i v t r r l n r l ' r o c r r r b t i l i : ibs c t c g s c l
Rclativ
ll gyririytrI t c nt ltjnik f l p r l r l i r i n - ; r r r y : r r g c sr cc / . l l v : n ' t t i ! e t t d t l n t c l r i t l s i si ' s r n l , r t n ] l tl t l c r r s ( k t i ro : r n ; r i l r r n k c i t i k
porok vi zl agyi toadal €kak6nt haszn;l l tpi rofoszfdtaz 6sc, amcl ynck P -O-Pkotesebcnaz oxi gi n atomot szi nre cser ilkapt ak. ti k, i s i gy .gy nagyon hasznosvegyri l etcsoportot esjol koE z a mol ckul aerdsen g6tol j a az oszteokl asztokat, az am i' ti a kal ci um-f< rszfdt kri sti l yokat. A l eghatekonyabb nocsoportot is tartalmaz6 viltozat, amelyet Fosamaxn6ven Magyarorszfgon is szeleskorben hasznalnak. A j o l i s m e r t k a l c i u m a d d s m e l l et t a k a l c i t o n i nk 6 s z f t m i nyek, tovabbS'a D-vitamin jon meg szoba.A szelektfvosztrog€n receptor moduliitor (SERM) csoportbasorolt raloxifen a k6zel jovdben kertil forgalomba. Utobbi vegytiletcsoport fejlesztesdnekvegc|lja az emlS- es endometrium hat6s n€lkuli (ez€rt szelektiv), de egyebkentcjsztrogdnhatdsu anyagokkifejleszt6se.A raloxifennelegyenl6recsaka csontritkuldsprofilaxisa, ill. kezel6selehetseges.
5. tabtazat: A kezelts stratigiaja I f
A b e t c g e l f o g a d h o r m o n t ( a z c i s s z e st i j n e t k e z e l h e t 6 ) : H RT + szukseg szerint nam-homtondlis kezelis A b e t e g n e m f o g a d e l h o r m o n t ( c s a k a c s o n t r i t k u l d sp r o filaxisa, ill. kezelese lehetseges): nem-hormonalb kezelds
Hormondlis kezel4s( H Ri.)
Ta b l e tta
Tapasz,96l
l. idoszak
2. iddszak
Q c lo- M eno re tte Div ina Klimonorm Clim en
Tiisequens D i v i tre n
Estracomb Estraderm, Dermestril.Systen, Estramon Divigel
3. idoszak -Kliogest/ Pausogest Livial Estrafem Pre mari n, P re m e l l a
Megbesz6l6s hogy a Osszefoglalvaaz elmondottakat, megJ,llapfthatjuk, egy hormonrisdgot, de if az orok is nem ha hormonpotlds, hi6nyos 6llapot megszuntet6sdvela magaskorban is megl6vd j6 dletmin6sdget adja a ndknek.
Estragest, Estraderm, Divigel, Dermestril, Systen, Estramon
Irodalom: 1. Volpe A., Lucenti V, ForaboscoA. is mtsai.: Oral discomfon and hormone replacement therapy in the Maturitas 13, I'5, 1990-- 2- GrodsteinE, postmenopause. Vagifem, Ortho-Gynest D, Ovestin Helyi kezel6s Colditz G. A., Stampfer M. J.: Post-menopausal hormone use and tooth loss:a prospective study. J. Am- Dent. Assoc. 127 N em -horm oruilis kezelds (3), 370-7, 1996.- 3. Le Resche L., Sounden K-, Von-Korff R. is mtsai.: Use of exogenous hormones and rbk of tem' M. Tridin Calcium kalcium/fluorid poromandibular disorder poin Pain 69 (l-2), 153-60, 1997.Vitamin D, D-vitamin a. Gulyds P, Sebestyin Zs., Bires L- is mts.:Hormonp6tlds is CalsYnar Miacalcic Calco calcitonin Mog. N6orv. Lapja 62, 185-190, 1999.- 5. zstranyagcsere. genistein daidzein Melbrosin fito6sztrog6n Petr6czi 1., Bagddny 5., Bdn J. 6s mtsa.: A hormonpotli kezeFosamax biszfoszfondt lds hatdsa betegeinkpszichds panaszaira. Mog. N6orv- Lapja raloxifen SERM 61, II5-120, 1998. - 6. Petr6czi 1., Bagddny 5., Cseh I. is mtsa.: A hormonp6tlds hatdsa a szexudlispanaszokra-A foW, ovatosak. Hormonk6szitmenyt a hormonhidny srilyossdgd- gamzdstol a vdltozds kordig 2, 13-/,9, 1999. 7. TaylorR. in to regional body relation in A.: Plasma leptin Goulding fat kfvdve a beteg nak megfelelSenv6lasztunk, figyelembe v d n s6 g 6 tis . Cs ak os z t r o g d n tta rta l ma z ok e s z i tm d n y ekndl older New Zealand women. Aust. N-2. J. Med. 28 (3), 316' (Estra d er m ,Der m es t r i l , Sy s te n ,D i v i g e l , P re m a ri n ,Estra- 21, 1998. 8. Shimizu H., Shimomura Y., NakattishiY is mtsai.: Estrogen increases in vivo leptin production in rats a fe m), a m enny ibena bet e g n e ln e m td rte n t m d h e l td v o l i ti s, and human subjects. l. Endocinol. 154 (2). 285-92,1997. iheltdvolitdson k e z e l e s tg e s t a g e n n ekl i k e l l e g d s z i t e n iM a t e s e t tb e t e g e k n e k m , i v e l n em k e l l a v 6 r z e s r et e k i n t e t t e l 9- SzamosiA., EcsedS'M., Petr6czi I- is mtsa.: Hormonpotlo lenni, gyakorlatilagbdrmelyik gyoglszeradhato.A szisztd- kezelis a menopauza id1szakdban jelentke:o szemiszetipa' m a s ke z el6s tnagy onjol e g i s z fti kk i a h e l y i l e ga l k a l m azha- naszokra? (Abs. p. 8I) MMT III. Kong. Balatonfured, 1999. - 10. Metka M., EnzelsbergerH., Knogler B. eisnttsai..Augen' to h o rmon t ar t alm f i ht iv e l y k u p o k k. re me k . Kj mu ta tot t os z t eopor 6 z i se s e t€ na h o rm o n p o tl d sct d lszerfi bescltwerdenals klimakterisches Symptont. Geburtslt. u. - a d e n z it ds t olds a bet e g d l e tk c tr:i tofu l g g o e n- n e m hor- Frauenhei l k.51. 143-145. 1991.- l l . S nri tl tW . l vl i tchellP. n r o n i l i s k e z e l e s s ei ls k i e g c s z f t c n iA. k e z e l e s lte h e t o l c g llhng l. J.: Cendet oestrogen,honnotrc replacententattd agth o s s z a nf o l y t a t n ik e l l . A k e z e l c st o r t t o sr d s z ea m i n d c n n a - relateclntaculor degetteration:rcsultsfrom the Blue lvlottntains Eya Studv.Aust. N-2. J. Ophtltaltnol.25 (nppl. I). l3-5. tttre n di s. po s g yo g y t or naes a m e g fe l c l tj c no s s z e :i l l i to d . j ki nt 1997. - 12. Cumntirtg R. G., Mitcltell P: Honttortareplact'Uj to re k v 6sa m inim dli s h o rrn o na d :rga l k rl ma z d s af< l uf i a t a l a b b a k n dill,l . t o b b e v e sk e z c l c ;ust d n .a k a r c i n o m ar i - tn(tIl tltcrapv,reprodttctivcfactors, attd cdtoract. Tltc Blue bre- h4ourtrtti nsE yc S tutl v.A nt. J. E pi denti ol . l -15 (-i ), 242'9, zi k6 csd k k ent es 6r e. Ug y a n c rres z o l e i l fi to -o s z tro q e nek v r l r r i s :ar k e z e l i s b e E n r t a s t ' 1997.- 13, SatorM. O., Akramiutt J.. Jouru E. A. is tnt.rut.: . z e k v a g yc r t l s i t i ka z o s z t r o g d h prcssttt'c irt u duttt'otrlo pttliL'ttt tttt' v i t E Vn r a g u ki s g y e n g eo s z - t r r l g c ' n k .vi ri st tc l k c d r r e kN. l i l r r n k I T c d r r c t i o t t o l ' i n t r a o c t t l a r l t o t n ' t o r t c t l r : t g o i t r { r c J t l a t ' c n trrtt tltcruln'. illuttttitas l9 ( I ). 9.r; r a g c n i s t c i n ; r zo s z t r i k M e l b r o s i nk : r p l i i r ( tA i . d l i d z c i ne s szti :rtru l bgy cngc os z tr og cni hl t:i s tk rt c 1tt5a k tfv n tctl tb oli tjl i , - t . / 9 9 , S - 1 1 . C n l l c E . E . M c t u l u h i l l l l 1 , . T l t t r t t t l l J , ; s ) lse t - i z s i t rti t - t t t t . s t t i . .E . s t n t e c t r R c p l u t ' u r t t ' r t t 7 ' l r c r u t 1 nu' t t d l l i r k o J ' l t t t u l ( t , r r n t c l v c k r dr lz t i l l i t j ; i k , l t o r i vr r l t : r l l(rr r I t : . i n vk( e rcrttl ctl ' ogy : r s z t ok lr nlc t g v ti d rk:rz0 .Z l c o P < l rtrs i s cttis l;.1tl l c- I o t t C t t t t t ' t ' r i r t t t P n t - s ' p a t ' t i v t ( - r t l t o r t t t l l \ t . t t t n u t ( ) l ) ( t t t . \ ( t l l l , t ' n ( ) p : r u sni rr ; . i ks i l v c t k c z n t c r r ri tvtei l . \ : r t v i s : r r k c l c t - i i z s i :tttle' t , t ( n . J . N t t t l . ( ' n n t ' c r l t t . t t i t t r t r , , \ 7( 7 ) , i / 7 - j - ' - ' . 1 q 9 5 . - l i . J , t ' p c k k i l z i s n t c r t c n k c v e s p l r r t : l \ t t o k t l z t i n t c n o p : l t l s : r 1 : i r t ; r
ke zclr'sc lclrclsLrq('\
[ ) ' l r t t t t : t , l J , ; . t ' t t t l . t ' t l (] ). t t t l t ' t , t , l , ( t (t ' / ) / / r ' r ' rl .t , , t t t t t , t t t ' t ( ' l , l t( 't (
,-\ lrt..'l(t\llt)ll:iltlktlltk ;l lll(l\( )-
\ -l
I
- 21. Hall G. M., Daniels M., Huskisson E- C. is mtsai.:A randomised controlled trial of the efect of honnone replacement rherapy on diseaseactivity in postmenopausal rheuma' toid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 53 (2), I I2-6, 1994. - 22. Wilder R. L.: Hormones, pregnancy,and autoimmune diseuses.Ann. N. Y Acad. Sci.840, 45-50, ;,998-- 23- FettesI.: Migraine in the menopause. Neurolog 53 (4), 529-533, 1998.- 24. Skobeloff E. M., Spivey W H., Silverman R- es mtsai.: The effect of the menstrual cycle on asthma presentarions in the emergency department. Arch. Intern- Med- i,56 (16), 1837-40,1996. - 25. Van Baal W M-, Smolden R- G., Van der Mooren M. J. is msai.: Hormone replacement therapy and plasma homocysteine levels. Obstet. Gynec- 94 (4), 485-91,1999.
ment therapy and the rbk ol colorectal concer. Br J. Concer 73 (11), I43l'5, 1996-- 17. Donnelly V, O'Connell P R', O'Herlihy C.: The influence of oestrogen rep[acemenlon faecal incontinencein postmenopausal women. Br J. Obstet. Gynaecol.104 (3),31/,-5, 1997.- 18.Dunn L' B', Damesyn Iti., Moorc A. A. is mtsai.: Does estrogenprevent skin aging? Resultsfrom the FirctNational Health and Nutrition fuamination Su*q (NHANES I). Arch. Dennatol- 133(3), 33942, 1997. - 19. Pierard C. 8., Letawe C., Dowlati A. is mtsai.:Effect of hormone replacement therapyfor menopause on the mechanical propenies of skin- l. Am. Geiatr Soc43 (6), 662-5, 1995.- 20. Buyon J. P: Hormbne replacement therapy in postmenopausal teomen with systemic lupus eryrhematosw. J. Am. Med. WomensAssoc. 53 (l), I3'7, 1998.
"@.1)*
tabletta 50 mg 20x,50x 1A)mg 20x,50x
K* megtakarftodiuretikum
.^691r' rAY
. aldoszteronantagonista . el6nyos K*-veszt6diuretikus kezel6skieg6szit6s6re . nem okoz hiperurik6mi6t,hiperglik6mi6t
l v _
l a l r -
^flv lv- -/
-/
-
'/
ratiopharm
Furon
furosemid tabletta40 mg 20x,50x inj. 20 mg 5x,50x C s u c s h a t d s rdi i ur e t i k u m koncentratuminfuziohoz 250 mg 5x
*,l*,?fi:i.';;J
hypertonia, kardi6lis,renalis,hepatogr5nod6ma kezek5s6re
r a t i o ph a r m Uta:6 Oruosok2000-2001 S z a k m e i t a n u l m i n y u t a k - k o l t s dg k d n t e l s z i m o l h a t r 5 k ut:.rk.sielis. ud0lisck is szakmaiprogrammal. Hizion'osok figyclm€bc- szilvcszteri Gyogyszcrgyirtok,forgalmaz6krdszcrcajinljuk - szponzoriljdkorvospannercikutrzjsil I Vu ro.ro,k. kdruta k rep[i I5ve l : IC\IRO, PIRAMISOK - 5 nap, f€lp. SRI U,NKA - l0 nap, filpanziti KENYA - l5 nap. szafarival MEXIKO - ktinrt. iidtllcs Ac:rpttlcob;.trr R0lr1,r IIUEK: LONDON t73.t)00 Fr KINA, PEKING - 9 nap.filpanziti . d r i l c ' s s cI 1 ' l l A l F - Ol . D - l - J a n p k o k u NIAIiOKK
Erkluziv iidulcsek: IZRAEL - 8 nap Eilat. felpanzio DOIIIINII(A - l0 nap. all inclus. SEYCHELLE - f€lpanziov:rl TENERIFE - 8 nlp aprrtntrn TUNEZIA - 8 rtap all inclusivc M A L D r y - 1 2 r r a p .f i l p a n z . i t i N{ADEIRA - 8 nap. fc'lp:rrrziti DUBAI - tl nap. fclp;rnzio
1 9 5 . 9 0 0F t 2 7 9 . 9 0 0F t 4 1 5 . 0 d )F t 1 2 4 . 9 0 0F t l 2 S . ( X ) (F) t . 1 7 9 . 9 0 0F t 1 6 19 ( U F t 2 7 5 . ( X )F 0t
c t. l- 1 . I l 2 - 1I l u d r p e . s tX, I I . N a g y e n _ v u
NIA'f l: - N{t:rrrriki - l\1 - lirurs T c l c f o n / f ; r x : 1 ) 6| - 2 l - l J l { - 1 1
I'l - nrlr i l: mulctotrni(rDntulavntl.
\{_
r
r -
h rr
Ft 125.00() 135.000Ft -199.900Fr Ft 424.9(X) Ft l6-5.000 Fr 2(;().()00 l24.9tX)Ft 2 6 ( ) . 9 ( XF)t
