A gyermekb rgyógyászat gyakori kérdései Dr. Szalai Zsuzsanna Zsófia med.habil. Heim Pál Gyermekkórház rgyógyászati osztály
Budapest
Összefoglalás A b rbetegségek kezelése gyermekkorban különleges feladatot jelent. Az egyes b rbetegségek megjelenése, lokalizációja, prognózisa, terápiája különbözik a feln ttekét l. Sokat árthatunk jó szándékú, ám nem megfelel kezeléssel, ezért ismerni kell a pontos diagnózist és az ennek megfelel terápiát. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Atopiás dermatitis Gyakori infekciók Pigment rendellenességek rtumorok Értumorok Nyirokrendszer betegségei Hólyagos betegségek Genodermatózisok Allergiás betegségek Vérzéssel járó betegségek Haj – köröm rendellenességek Psoriasis Acne Genitaliák eltérései Anyagcsere betegségek Artefact dermatitis
A b r szerkezete és barrier funkciója • mechanikai • kémiai • UV sugárzás • mikroorganizmusok • küls savköpeny •küls lipidréteg • h reguláció • immunológiai funkció Barrier funkció csökkenése: 1., ENDOGÉN: genetikai hajlam 2., EXOGÉN: detergensek gyakori használata, száraz leveg
Perkután abszorpció A hatás szempontjából fontos: • •
A percután abszorpció A b rön keresztüli kiválasztódás A stratum corneum barrier, és reservoárként is m ködik:
•
• • • •
A penetrációt befolyásolják az intercelluláris lipidek a b r hidráltsági foka a b r betegségei az epidermis vastagsága a b r mikrocirkulációja , h mérséklete
A hámhiányos és nedvedz felületekre ecsetel ket, illetve folyékony alkotórészeket tartalmazó ken csöket alkalmazunk.
Farmakokinetika Nagy felületr l nagymérték a felszívódás az aktív anyagok a véráramba jutnak, szisztémás mellékhatások alakulhatnak ki. A b rfelszín 1,5 - 2,0 m2 Gyermekeken a testsúly / testfelszín arány nagyobb. A csecsem , kisgyermek b rér l az ecsetel k, ken csök nagymértékben szívódnak fel, akár mérgezési tüneteket is okozhatnak. A hajlati, vagy a hámfosztott területr l még fokozottabb a felszívódás, különleges terület a pelenkás táj, amely occlusív jellege miatt különös figyelmet érdemel.
Fürdetés Az infekciók és egyéb gyulladással járó kórképek miatt a b rbeteg csecsem fürdetése különösen fontos. A napi tisztító fürdés nem maradhat el, annak ellenére, hogy a hosszan tartó forró vízben tartózkodás még egészséges b csecsem számára sem ajánlatos, el nyösebb a zuhanyozás. Télen, a szaruréteg merevebb, szárazabb, ilyenkor fontos a b r hidratáló kezelése. A serdül kori izzadás, fokozódó faggyúmirigy aktivitás miatt gyakoribb zuhanyozás javasolható. •Napi rendszerességgel, nem forró vizes zuhanyozás, száraz b csecsem nél heti 2x olajos fürd max. 10 percig! •A megfelel tisztálkodás hiánya provokálhatja a rezidens flóra egyensúlyát!
A b r hidratálása • a b r lipid-barrierjét visszaállító externák
1. ATOPIÁS DERMATITIS • •
Bázis kezelés a sérült b rbarrier funkció helyreállítása és emolliens kezelés Tisztítás és fürdetés
•
Megel
•
Ruházat és textilek
• •
Diétás intervenció Topikális és antiinflammatórikus terápia
• •
Anti-pruritikus terápia Antimicrobiális terápia
•
Photo- terápia
• • • • • •
Szisztémás immunszuppresszív kezelés Biológiai szerek Allergén-specifikus immunterápia (ASIT) Pszichoszomatikus tanácsadás Edukációs intervenciók atopiás ekzemában Complementer és alternatív medicina atopiás ekzemában
stratégiák
2.INFEKCIÓK Staphylococcus, streptococcus okozta b rfert zések •Staphylogen Lyell szindróma •Atopiás dermatitisben Staphylococcus colonizáció Infekció/ kolonizációs ráta:
SÉRÜLT B R BARRIER
s. AUREUS KOLONIZÁCIÓ „SEB” TERMELÉS A .S. Aureus hatása az ekcémára; a circulus viciosus kezdete
74-100% •Impetigo Felületes, nagyon fert betegség, amelyet staphylococcusok és/vagy streptococcusok okoznak. Bármely testrészen el fordulhat. Kezdetben vörös folt, majd hólyag alakul ki, mely megnyílik, jellegzetes mézsárga pörk képz dik, a folyamat gyorsan terjed. Központi gyógyulást, széli terjedést látunk.
EKCÉMÁS LÉZIÓK
GYULLADÁSOS MEDIÁTOROK
2.INFEKCIÓK Staphylococcus, streptococcus okozta b rfert zések Gyakori : A hajas fejb rön, a végtagokon, illetve bármely sz rrel fedett területen jelenhet meg a folliculitis. Mélyebb, fájdalmas gyulladás a furunkulus, amely minden sz rös területen el fordulhat. A központi pustula gennyes csappá alakul, mely kezdetben kemény, majd néhány nap alatt felpuhul, beolvad, b séges genny távozásával kiürül. Diagnózis: Vörös udvarral körülvett gennyhólyag középpontjában sz rszál látható. Differenciáldiagnózis: tinea barbae, keratosis pilaris, hidradenitis suppurativa. Kezelés: Súlyos esetben párakötés, antibiotikum, esetleg incízió, drainage.
2.INFEKCIÓK Gombák okozta b rfert zések Gyakori : Definíció: Tinea corporis esetében éles határú, szélén vesicula koszorúval övezett, hámló, er sen viszket területek alakulnak ki. A tinea manus a kézujjak, a tinea pedis pedig a lábujjakat, talpat érinti. Diagnózis: Általában serdül kön gyakori, meleg, nedves környezet el segíti a kialakulását. Az izzadás, a nem megfelel en szell ruházat tovább rontja a folyamatot. Tinea pedis esetében a lábujjközökben hámlás, berepedés, apró hólyagok jelentkeznek. Differenciáldiagnózis: Candidiasis, intertrigo, erythrasma, psoriasis, seborrhoeás dermatitis. Kezelés:Antimycotikus externák. A gombaellenes kezelésen kívül a megel zés is fontos: a lábizzadás mérséklése, jól szell lábbelik viselése.
2.INFEKCIÓK VÍRUSOK okozta b rfert zések Gyakori : Molluscum contagiosum L: 2-7 hét Definíció: A kisdedkor betegsége, a Pox vírusok közé tartozó DNS vírus által a b rön 1-5mm átmér gyöngyházfény , köldökszer behúzódást tartalmazó tömött papulák. Diagnózis: 1-3mm átmér
papula, közepén t szúrás-szer behúzódás kásás massza bennék Differenciáldiagnózis: verruca plana, folliculitis, morsus insecti.
Kezelés: Az egyes jelenségeket éles kanállal kell lekaparni, vagy t vel megnyitni, nagyszámú jelenség esetén el zetes EMLA ken ccsel történ érzéstelenítés szükséges.
2.INFEKCIÓK VÍRUSOK okozta b rfert zések Gyakori infekciók: Humán Papilloma vírus - condyloma Definíció: HPV vírus okozta fert zés, amely a végbélnyílás, illetve a gáttáj, valamint a nemi szervek területén kölesnyi, vagy nagyobb, kocsányos növedékek alakulnak ki. Diagnózis: Kocsányos, laposan szétterül , karfiolszer növedék . A kórokozó vírus az anya, a gondozó, vagy a gyermek saját kezér l kerül az anogenitalis tájra, vagy az anya condylomája fert z a fürd víz közvetítésével. A szexuális átvitel lehet sége is felmerül (szexuális inzultus). Differenciáldiagnózis: Condyloma latum (nedvedz , lapos, kocsányos, a syphilis szerológia pozitív) Kezelés: ecsetelés, érzéstelenít alkalmazása után éles kanállal történ eltávolítás.
2.INFEKCIÓK ATKÁK okozta b rfert zések Scabies Gyakori infekciók: Kórokozó: Sarcoptes scabiei var. Hominis (Acarus siro var. hominis) 0,1-0,4 mm átmér 30 napos életciklus járat a stratum corneumban pete lárva nimfa ére atka 2-3 pete/nap táplálék: az epidermis intercellularis folyadéka
2.INFEKCIÓK KULLANCS okozta b rfert zések Erythema chronicum migrans A spirocheta Borrelia fert zés okozta Lyme kór els fázisában jelentkezik A legels tünet a csípés körül megjelen , legalább 5 cm-esre megnöv , többnyire ovális alakú b rpír. L: 1 nap - 3 hó Többnyire alig viszket, nem fájdalmas. A folt legalább egy hétig, néha azonban egy évig is látható. El bb-utóbb elmúlik magától is. A folt megsz nése nem okvetlenül jelenti a kórokozó pusztulását.
Lymphocytoma cutis A cutan pseudolymhomák leggyakoribb formája a Borrelia burgdorferi által kiváltott benignus cutan lymphoid hyperplasia, régebbi nevén Borrelia lymphocytoma, a Lyme borreliosis legritkább cutan manifesztációja. Általában fiatal feln tteken, gyerekeken, típusos esetben a fülön, 1-5 cm átmér , livid, fájdalmatlan nodusként jelentkezik, mely meglelel ideig alkalmazott antibiotikus terápia hatására regrediál.
Acrodermatitia chronica atrophicans A Lyme kór harmadik fázisában jelentkezik feln ttkorban
3.PIGMENT RENDELLENESSÉGEK „Café au lait macula” CALM Neurofibromatosis Sclerosis tuberosa Hypomelanosis ITO Cowden kór (multiplex hamartoma szindróma) Gy kromoszóma szindróma LEOPARD szindróma Lentiginosis Juvenilis xanthogranulomatosis Turner, Noonan szindróma Anhydrotikus ectodermális dysplasia Gastrocutan szindróma Bannayan-Zonana szindróma köt szövetes dysplasiás szindróma •Ataxia teleangiectasia Bloom szindróma Russel Silver szindróma Mc Cune-Albright-szindróma Westerhof szindróma Watson szindróma (cardiovasculáris anomáliák) Fanconi anaemia
4.B RTUMOROK GYERMEKKORBAN KLINIKAI DIAGNÓZIS /
HISZTOLÓGIA
Eltávolítandó? Jóindulatú
igen
nem
Rosszindulatú
igen
nem
spontán regresszió optimális ideje/ progresszió várható ideje
az összes gyermekkorban felismert b rtumornak csak 1-2%-a válik malignussá
4.B RTUMOROK GYERMEKKORBAN védelmi mechanizmusok: UV-indukált / nem UV indukált
Onkogének • •
pro-onkogének: a sejtnövekedést irányítják mutáció során válnak onkogénekké, ekkor a tumorsejtek növekedését irányítják
– – – –
a pro-onkogének mutációja általában szerzett a mutáció a sejtnövekedést befolyásolja a tumor képz déshez mindkét onkogén mutációja szükséges celluláris szinten „domináns”
4.B RTUMOROK GYERMEKKORBAN • •
Tumor szuppresszor gének (TSG)
a sejtnövekedést és az apoptosist kontrollálják, befolyásolják a tumor képz dést mutáció: tumor keletkezéséhez vezet – a TSG mindkét alléljének mutációja szükséges ahhoz, hogy a sejtnövekedést megváltoztassa és a tumor növekedés beinduljon – a TSG sejtszinten „recesszív” – a mutáció a TSG esetében általában szerzett – a két mutáció kialakulásának esélye a TSG esetében az életkorral, illetve környezeti hatásokra n
4.B RTUMOROK GYERMEKKORBAN • a sejtosztódáskor a DNS duplikációs hibákat a DNS repair gének javítják ki • a javító funkció kiesése, kontrollálatlan sejtnövekedéshez, tumor képz déshez vezet
DNS repair gének
– DNSrg mutáció : –öröklött az egyik szül l, –szerzett az élet során, vagy környezeti faktorokra • mindkét allél mutációja szükséges a tumor képz déshez • a „mismatch-repair” gén mutációk recesszívnek tekinthet k sejtszinten.
4.B RTUMOROK GYERMEKKORBAN Congenitalis Melanocytás Naevus CMN • • •
Nagy / óriás (>20 cm) Közepes Kicsi (<1.5 cm)
Vourc’h- Jourdain JAAD 2012
A naevusok els sorban kozmetikai hibát jelentenek ebben az életkorban
CMN kezelés /melanoma el fordulás Óriás CMN: 2% MM
Watt AJ et al. Risk of melanoma arising in large congenital melanocytic nevi: a systematic review Plast Reconstr Surg. 2004;113:1968-74
2578 /52 melanoma
A sebészi eltávolítás NEM csökkenti a melanoma rizikóját!
4.B RTUMOROK GYERMEKKORBAN Neurocután melanosis (NCM) a posterior lokalizációjú óriás CMN multiplex satellita nevusok (>20) feln ttkori CMN: >40cm Shah K.Semin Cutan Med Surg 2010;
NCM esetén nagyobb az esély a CNS melanoma kialakulása szempontjából
4.B RTUMOROK GYERMEKKORBAN MELANOMA PREVALENCIA
/ CMN • 20 év alatt • pubertásig
1-4% 0.3-0.4%
óriás CMN
5-10%
(ref. 2%-20%)
Kis-és közepes
• •
CMN <1%
Schmid-Wendtner JAAD 2002; Jen. Clinics in Dermatology 2009;
Vourc’h- Jourdain JAAD 2012 Nov
a metasztázis képzés gyermekkorban gyakoribb a stádiumok túlélési esélyét figyelembe véve gyermekkorban jobbak az eredmények
Annals of Surgical Oncology New England Journal of Medicine
5.ÉRTUMOROK GYERMEKKORBAN PROPRANOLOL II-es csoportú nonszelektív béta-adrenerg receptor blokkoló N-alkil-oxi-propanol-amin lánc
negatív inotrop hatás a szív vezetési sebessége perctérfogat RENIN szekréció RR
A vasodilatatio gátlása tartós vasoconstrictio
elhalványodás
VEGF és FGF szintézist gátló hatása
méretbeli csökkenés
Pediatric Dermatology Vol. 26 No. 5 610–614, 2009
5.ÉRTUMOROK GYERMEKKORBAN
RICH
Rapidly Involuting Congenital Hemangioma
Klasszikus ICH
Infantilis Kapilláris Hemangioma
NICH
Non Involuting Congenital Hemangioma
LM vascularis tumorok secunder neoangiogenesis
AVM
Hemangiomák
KTS
patologiás angiogenezis perzisztáló embrionális erek
PWS
PHACE
Vascularis malformációk
6.NYIROKRENDSZER BETEGSÉGEI GYERMEKKORBAN
•
A teljes vérvolumen 75%-a cirkulál a vénás és nyirokrendszerben : plazma, proteinek, hosszú láncú zsírsavak, elhalt sejtek, baktériumok
7.HÓLYAGOS BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN szisztémás-, vagy genetikai eredet hólyagos betegségek például: Incontinentia pigmenti Epidermolysis bullosa Mastocytosis Lineáris IgA dermatosis Égés
8.GENODERMATOSISOK Ichthyosis • az ichthyosis vulgaris AD örökl dés
• gyermekkorban jelentkezik, • a leggyakoribb forma (95%) • a megváltozott profilaggrin expresszió desquamációt okoz • atopiával gyakran szöv dik •a filaggrin fontos szerepet játszik a b r barrier funkciójában •a profilaggrin gén (FLG)„Loss-of-function” mutációja a populáció 10%-ában kimutatható
8.GENODERMATOSISOK Ichthyosis congenita
Collodium baby:
A Harlequin Ichthyosis súlyos, gyakran fatális recesszív congenitalis ichthyosis forma Hyperkeratotikus páncélszer bevonat, melyet mély fissurák szabdalnak fel Ectropium Eclabium Ellapult fülek, orr Haj, köröm nincs Korlátozott ízületi mozgás
9.ALLERGIÁS BETEGSÉGEK Urticaria
Spontán urticaria
Acut urticaria < 6 hét Chronicus urticaria >6 hét
Fizikai urticaria
Hideg urticaria Kés i nyomási urticaria Meleg urticaria Napfény- urticaria Urticaria factitia /Dermographiás urticaria/ Vibraciós urticaria
Egyéb urticaria
Aquagen urticaria Cholinerg urticaria Kontakt urticaria Testmozgás okozta urticaria
9.ALLERGIÁS BETEGSÉGEK Urticaria anaphylaxia erythema, urticaria, angiooedema
gyógyszer okozta reakciók
TEN - Stevens- Johnson szindróma
10.VÉRZÉSSEL JÁRÓ BETEGSÉGEK Az els sérülés
circumcízió, vakcináció, köldökcsonk
Infiltrációk, melyek haemorrhagiás betegséget utánoznak: lymphoma, congenitális leukémia adiponecrosis subcutanea, szülési trauma acut haemorrhagiás oedema pyoderma gangrenosum mongol folt infekciók okozta thrombopeniás és nem thrombopeniás purpurák
11.HAJ / KÖRÖM BETEGSÉGEK Például: Alopecia areata •
Szervspecifikus T-limfociták által mediált autoimmun folyamat, mely a haj folliculusok ellen irányul
•
El fordulás: n /férfi: 1/1 1,7 % a lehet sége, hogy az élet folyamán el forduljon 34-50% egy éven belül gyógyul, 15-25% alopecia totalis/universalissá alakul
12.PSORIASIS Megjenési formái különböznek a feln ttkoritól: Intertriginózus, psoriatikus pelenkadermatitis, hajlatban, köldökben nem látható a típusos hámlás • • • •
Plakkos Guttált Pustulosus Erythrodermiás
12.PSORIASIS •
korai: 16 év (leány), 22 év (ffi) kés i : 60 év (n ), 57 év (ffi)
•
A gyermekkori psoriasis megjelenésének átlagos ideje: 8-11 év (pozitív családi anamnézis)
•
(USA): 35% 20 év el tt, 8% gyermekkorban, 2% csecsem korban 13 év alatt : guttált vagy generalizált pustularis psoriasis, súlyosabb mint a pubertáskori
•
13.ACNE androgén hormonhatás + genetikai hajlamosság
fokozott faggyútermelés, magasabb szabadzsírsav-tartalom localis irritáció, fokozott kemotaxis
COMEDO
follicularis hyperkeratosis gyulladás folliculus elzáródása mikroorganizmusok elszaporodása acnés NODUS, CYSTA képz dés
acnés PAPULA PUSTULA
pyogén superinfectio HEGEK, KELOID
13.ACNE acne excoriée vagy acne mechanica
Autoagresszív kórformák egyre gyakoribbak
acne fulminans
Kezeletlen állapotok!
SAPHO syndroma
Felismerés hiánya!
acne neonatorum, infantum
Téves diagnózisok
acne inversa
Nehezen kezelhet állapotok
Egyéb acneformák acne contacta seu venenata szteroid acne androgén acne acne aestivalis (Mallorca acne)
Nagyon ritka Csontvel transzplantált, immunszupprimált betegek Diagnosztika szükséges! Gondolni kell rá, anamnézis!
14.GENITALIS ULCUSOK
--- A genitalis ulcusok esetében pubertáskorban az STD okozta kórképeket is ! számításba kell venni: pl. Herpes genitalis Ulcus vulvae acutum Syphilis,
15.ANYAGCSERE BETEGSÉGEK Acrodermatitis enteropathica a deficiencia megjelenésével, az immunrendszer átprogramozódik, a stress axis ---- glukokortikoidok produkciója pre-B és -T sejtek aktivációja---lymphopoiesis csökkenése, thymus atrophia az infekciók megnövekedett száma: módosult sejtes és antitest mediálta immunválasz korreláció a másodlagos fert zésekkel és a diarrhoeával Az immun integritás szorosan összefügg a cink státusszal A prekurzor T és B sejtek vesztése a csontvel ben
Örökl
:
8q24.3; SLC39A4; hZIP4 gén
AR a csecsem kor betegsége, a mutáció a cink malabszorpciójához vezet
Klasszifikáció
Szerzett:
iatrogén acrodermatitis teljes parenteralis táplálás (koraszülöttek), megnövekedett cink szükséglet (növekedési hormon terápia)
másodlagos BEVITELI DEFICIENCIÁK:
cink deficiencia az anyatej csökkent kiválasztása következtében magas kalcium és phytat tartalmú diéta következtében megnövekedett szükséglet, akceleráltan növeked gyermek
ABSORPCIÓS abnormalitások: EXCESSIVE ZINC vesztés:
cystikus fibrosis, intesztinális malabszorpciós szindrómák vizelettel vérrel (heamolysis, IDDM, sarlósejtes anaemia), extenzív égés
cink deficienciától független METABOLIKUS betegségek : ARCODERMATITIS ACIDEMICA:
methylmalonsavuria, propionacidaemia, súlyos hypoalbuminaemia, biotinresponsive multiplex carboxilase deficiencia, ornitin transcarbamilase defektus, eucin; isoleucin hiány (jávorfaszirup betegség)
15.ANYAGCSERE BETEGSÉGEK
– A cink szint változhat a szérum albumin szinttel, korral, – diurnális és postprandiális variációk lehetségesek (cink abszorpciós teszt radioizotóp Zn65,69 használatával)(zebra haj)
– A plazma cink szint fluktuál a betegség lefolyása során – szérum alkalikus foszfatáz aktivitás
( alacsony, illetve csökken a betegség lefolyása során)
– Az anyatej cink szintjének mérése – Szérum vas, réz szint mérése a cink terápia során – Az alacsony szérum cink szint alátámasztja, de önmagában nem elegend a diagnózishoz
16.ARTEFACT DERMATITIS
véletlen… önkez / idegen kez …
szándékos önkez / idegen kez bántalmazott gyermek
ÖSSZEFOGLALÁS
A gyermekkori b rbetegségek el fordulása, lefolyása, kezelése különbözik a feln ttkori formáktól. A különböz infekciók (bakteriális vírusos, gombás betegségek) lezajlása, a krónikus gyulladással járó kórképek kórjóslata különbözik, a kezelés beállítása gyermekb rgyógyász szakértemét igényli.
RAS
MÁJUS 9-10
gátlás
mTOR útvonal
