MUNKABALESETEK ÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSEK 4.2
A gerincoszlop foglalkozási eredetű megbetegedéseinek (differenciál) diagnosztikai és munkajogi kérdései Tárgyszavak: gerincoszlop; foglalkozási betegség; gerincterhelés; porckorong-megbetegedés; balesetbiztosítás; epidemiológia.
A foglalkozási betegségek német hivatalos listáján (Berufskrankheitenliste, BK-Liste) 1993 óta három, a gerinc porckorongjaival összefüggő megbetegedés szerepel, ezek közül – a 2108. és – a 2110. számú a gerinc ágyéki, – a 2109. számú a nyaki szakaszát érinti. Az a tény, hogy gerincterhelés nélkül nincs munkahelyi tevékenység, kétségeket támasztott a foglalkozási betegségekre vonatkozó rendeletekkel kapcsolatban. A szakemberek jelentős részének álláspontja szerint ugyanis ezek a gerincbántalmak kiváltó okát (etiológiáját) tekintve, alig különböztethetők meg az öregedési folyamatokkal előidézett elváltozásoktól. Ezért a fenti három foglalkozási betegségnek a hivatalos listára való felvétele után egy szűk évtizeddel indokolt a csatlakozó közlemények, megfigyelések számbavétele, ismertetése és kritikai elemzése – a biomechanika, – az epidemiológia, – az expozíció, legfőképpen pedig – a klinikum és a szakvélemények oldaláról. A foglalkozási betegségek német hivatalos listájának 2108. sz. megbetegedése Az ágyéki gerinc porckorongeredetű, nehéz terhek sok éves emelésével vagy hordásával, vagy szélsőséges törzstartásban több éven át végzett tevékenységgel előidézett megbetegedései, amely körülmények az érintettet a tevékenység abbahagyására kényszerítették, s amelyek a betegséget kiváltották, ill. annak súlyosbodását, vagy kiújulását okozták.
2108 sz. BK – biomechanika A gerincoszlop szerkezeti elemeinek mechanikai terhelhetőségét – az életkor, – a nem, – a mozgásgyakorlottság és – a csontanyagcsere befolyásolja. Gerincpreparátumokon végzett vizsgálatok szerint a sérüléseket okozó kompresszió az életkorral rohamosan csökken, amiből biomechanikailag megalapozott ajánlásokat lehet levezetni a terhek kézi mozgatásakor az ágyéki gerincszakaszra nehezedő, kortól és nemtől függő, maximálisan megengedett nyomóerőre (1. táblázat). 1. táblázat Az ágyéki gerinc nagy súlyok emelése általi kompressziós terhelhetősége (a biomechanikai alapú „dortmundi irányértékek”), kN Életkor, év 20 30 40 50 ≥60
Nők 4,4 3,8 3,2 2,5 1,8
Férfiak 6,0 5,0 4,1 3,2 2,3
Laboratóriumi vizsgálatokban a porckorongok anyaga jobban ellenáll a tengely irányú összenyomásnak, mint a csigolyáké. Kísérletileg azonban előidézhető a porckorong deformálódása (sérv, süllyedés), vagy törése az annulus fibrosus („rostos gyűrű”) túlfelszítéses terhelés utáni egyszeri axiális kompressziójával. A szükséges átlagos erő – kidudorodáshoz (sérvhez, protrusio) 5,2 kN, – süllyedéshez (prolapsus) 5,6 kN, – töréshez 5,3 kN volt, de egy-egy eset 2,8 kN hatására is bekövetkezett. Az előre, oldalra hajlító és elfordító előterhelés különösen igénybe veszi a porckorongokat, ami biomechanikai értelmezést ad az akár egyszeri, hajlott és elfordított felsőtesttel való emelés javasolt kerülésének. A mechanikai tűréshatár egyszeri túllépése mellett kisebb ismétlődő terhelések is okozhatják a csigolyák és a porckorongok károsodását. Ilyen eredetű „fáradási töréseket” és merevségcsökkenést is megfigyeltek eredetileg hibátlan gerincszakaszon. A teher alatti tartós kényszertesthelyzet maradandó deformálódást és a porckorongban mikrotöréseket válthat ki. A hajlott tartás következtében (elsődlegesen reverzibilisen) meghosszabbodhatnak azok a kötőstruktúrák, amelyek befolyásolják a passzív tartószerkezet mechanikai tulajdonságait. A gerincoszlop terhelését általában a tengelyirányú kompressziós erők nagyságával jellemzik. (Nyíróerőt ritkán adnak meg, bár az olykor jelentős
mértéket (>1 kN) ölthet.) A kompressziós erőt biomechanikai modellszámítással határozzák meg. Az emberi test háromdimenziós modelljei részben beállíthatók a vizsgált személy antropometriájára. Egy-egy foglalkozásra jellemző emelések folyamatai mozgáselemző rendszerek útján laboratóriumban pontosan mérhetők három dimenzióban és bevonhatók a modellszámításba. Az ágyéki szakasz porckorongjaira ható, számított kompressziós erők nagyságrendje az egyes szerzőknél jól egyezik. A terhek gyors emelésekor fellépő dinamikus hatások 20–30%-kal fokozzák az ágyéki gerinc terhelését a statikus terheléshez képest, a has belsejében kialakuló „ellennyomás” csekély tehermentesítést jelent. A különféle foglalkozások (kőműves, ács, ápolónő) emelő mozdulatainak biomechanikai elemzéséből a csigolyák szilárdsági határát megközelítő erőkre (4–10 kN) lehet következtetni. A maximális kompressziós erő fontos tényezője, a teher súlya mellett, annak távolsága a gerinctől. Terjedelmes darabok, pl. a csak a térd előtt emelhető rudak, vagy csak adott távolságban, pl. a betegágynál való emelés esetében már kisebb súlyok is nagy kompressziós erőt kelthetnek, s ha ehhez hozzájárul még a gyorsaság dinamikája is, akkor a lumboszakrális tájon (a derék/ágyék átmenetben) ez az erő 10 kg alatti súlynál is meghaladhatja a 6 kN-t. 2108 sz. BK – epidemiológia Az elmúlt években számos tanulmány jelent meg a gerincoszlop betegségeinek epidemilógiájáról, diagnosztikájáról és terápiájáról, de kevés foglalkozik közülük a porckorong-szindróma gyakoriságával a különböző foglalkozásokban. Kellő alapossággal – de ott is inkább ágyéki gerincbántalmakat számba véve – csak a beteg- és öregápolók csoportjait vizsgálták, miközben elhanyagoltak számos olyan foglalkozást – takarítónők, szemétszállítók, raktári munkások, egyes szakorvosok, pl. urológusok, nőgyógyászok, amelyek gyakorlatában sokat kell emelni vagy kedvezőtlen testtartásban dolgozni. Napvilágot láttak még szállító-, építő-, erdő- és mezőgazdasági munkások, továbbá bányászok körében végzett, a munkával összefüggő gerincbántalmakra, és sérülésekre, degeneratív és LWS-panaszokra („alsó hátfájdalmakra”) kiterjedő, többé-kevésbé részletes tanulmányok. Az itt közölt áttekintés azonban csak azokat értékeli, amelyek eleget tesznek bizonyos epidemiológiai alapkövetelményeknek, tehát kimaradnak belőle – a kor és nem szerinti összehasonlítható kontrollcsoport nélküli, valamint – a vizsgált csoport életkor és nemek szerinti szerkezetének megadása nélkül közölt felmérések, mivel a felhasználható mutatók erősen nemés korfüggők. Mindezek mellett nem hanyagolható el az a tény, hogy az ágyéki gerincbetegségek és panaszok esetében nem létezik „nem exponált” vizsgálati
alany, ez pedig azt jelenti, hogy a megterhelés alatt álló személyek relatív kockázatának becsült értéke szükségszerűen kisebb a valóságosnál. A feldolgozott 42 felmérés összevont tanulságai szerint a kevesebb terhelésnek kitett lakossági csoportokhoz képest az ágyék- és csípőtáji fájdalmak (lumbalgia, lumboischialgia) kockázata: – sokkal nagyobb a jellemzően emeléssel járó vagy kényszertartású munkát végzők körében, – a bányászok közt, – ápolószakmákban és kevésbé kifejezetten az erdő- és mezőgazdaságban, – valamint a szállítómunkásoknál. Némileg veszélyeztetett csoportot képeznek még – az építőipari és – a fémipari dolgozók is. Az egyelőre feldolgozatlan ágazatokban (pl. takarítás, hulladékkezelés) gyakran adathiány miatt utasítja el a szakvélemény a panaszok elismerését foglalkozási eredetűként, holott ezekben a gerinc terhelései hasonlók a felsorolt foglalkozásokéihoz. Az LWS-panaszok tekintetében a felderítetlen munkakörök közé tartozik a gépjárművezetőké is. 2108 sz. BK – expozíció Egy tünetcsoport elismerése a német listán szereplő 2108. sz. foglalkozási betegségként a szövetségi kormány hivatalos álláspontja szerint feltételezi – éveken át nehéz terhek emelését, hordását vagy – a törzs erős hajlításával végzett munkát. Az indokolás jellemző foglalkozásként felsorolja – a szállító- és – építőmunkásokat, – a vasbetonlakatosokat, – az ápolókat és – azokat a föld alatt dolgozókat, akik az emberi testmagasságnál alacsonyabb helyen végzik munkájukat. Tájékoztat továbbá a „nehéz teher” kor és nem szerinti határértékeiről (2. táblázat). Ezek az orvosi vizsgálat alkalmával csak a testhez szorított cipelésre érvényesek, ha a testtől eltartva kell őket felemelni és vinni, akkor kisebb súly jelent ugyanakkora kockázatot. A 18–39 éves férfiak által emelt kritikus súly az L5/S1 porckorongra legalább 3400 N (3,4 kN) erővel hat. Az USA munkavédelmi hatóságának (NIOSH) állásfoglalása szerint ez gerincbántalmak kifejlődésének fokozott veszélyével jár. (L Æ lumbális= ágyéki: lumbus = ágyék, S Æ sacralis deréktáji,
sacrum = keresztcsont, „szent csont”, a szám az adott gerincszakasz – L, S… - csigolyáját jelöli.) 2. táblázat Éveken át emelt és hordozott súlyok Németországban hivatalosan elfogadott kritikus értékei porckorongbántalmak kiváltása szempontjából Életkor 15–17 18–39 ≥40
Súly, kg nők
férfiak
10 15 10
15 25 20
A terhelési előzmény ugyancsak hivatalos minimuma 10 év, amelyet az expozíció ideje szerint is megkülönböztetett epidemiológiai vizsgálati eredményekből vezettek le. A megbetegedés foglakozási eredetének szintén egyik elismerési feltétele bizonyos rendszeresség, vagyis 10 év alatt a nehéz súlyok emelése és hordása – évente legalább 110 műszakban – egy műszakon belül pedig az idő legalább 12%-ában, vagy 40 emelőművelet formájában (a Szövetségi Munkaügyi Minisztérium rendelkezései, 1992.) Mai szemlélettel, a 2108. sz. BK szellemében veszélyeztető tevékenység indokolásaként nem tartható fenn 20 kg súly emelése műszakonként 40-szer, amit egy 1985. évi tanulmány állapított meg hajlott törzzsel dolgozó betonépítő munkásoknál. Ez esetben a legnagyobb porckorong-terhelés a testtartásból ered. Az elmúlt néhány évben több munkacsoport próbálta megbecsülni a nagy súlyok emelése vagy a szélsőséges testtartásban végzett munka okozta gerincterhelés „dózisát” olyan lineáris modellek segítségével, amelyek leképezték – az emelt súlyt, – a testtartást, – az emelések számát műszakonként, – a hajlott törzzsel végzett munka műszakonkénti időtartamát és – az évi expozíciós időt. Az eredmények túlságosan szórtak ahhoz, hogy a foglalkozási betegség besorolási kritériumaként lehetett volna őket használni. 1999-ben egy szakszervezeti műszaki felügyelőkből és foglalkozásegészségügyi kutatókból álló csoport kezdeményezte a 2108. sz. BK minimális elismerési feltételeinek meghatározását, mégpedig három, több epidemiológiai vizsgálatban különösen veszélyeztetettnek bizonyult foglalkozási csoportot – kikötői rakodómunkásokat,
– betonépítőket és – ápolószemélyzetet alapul véve. A kumulált erőhatást olyan modellből becsülték, amely – a fenti tényezők mellett – az L5/S1 köztes korongra ható nyomóerő négyzetét tartalmazza. A számított értékek a pozitív munkatechnikai megítéléshez: – nőknél 17 . 106, – férfiaknál 25 · 106 Nh (Newtonóra). Ezt az ún. mainzi–dortmundi dózismodellt jelenleg csaknem minden szakszervezet ajánlja általános használatra. 2108 sz. BK – klinikum és szakvélemény A porckorongsérülésen alapuló megbetegedések diagnózisát – anamnézis (előzményekről, az előéletről szóló beszámoló), – klinikai, – radiológiai és – klinikai vizsgálati eredmények alapján állítják fel. A BK-lista 2108-2110. sz. betegségeihez csatolt hivatalos kormányzati állásfoglalás a porckorong betegségei közé sorolja – a porckorong degenerálódását (diszkózis) (discus = lemez, porclemez, ill. korong), – a mozgó rész instabilitását, – a csigolya-zárólemez degeneratív elváltozásait (oszteochondrózis), – a csontkinövéseket a csigolyák elülső és oldalperemlécein (spondilózis), – a kis csigolyaizületek degeneratív elváltozásait (spondilartrózis), az ezeket kísérő panaszokkal és funkciózavarokkal együtt. Ezen jogilag kötelező meghatározás szerint a képalkotó eljárással kimutatott porckorongelőreesés, oszteochondrózis, spondilózis és spondilartrózis egymagában nem elég a porckorongalapú megbetegedés diagnózisához. A hátpanaszok osztályozására javasolták azok időbeli fellépését és a fájdalom jellemzését, mint kritériumot (3. táblázat). A klinikai gyakorlat a – lumbalgiára (nem állandó fájdalom, neurológiai kiesési jelenségek nélkül) (4. táblázat) és – lumboischialgiára (rendszeresen kisugárzó fájdalom, neurológiai kiesés) való felosztást alkalmazza. A lumboischialgia egy sajátos formája a Kauda-szindróma, amelyre érzékelési zavarok („lovaglónadrág-érzéketlenség”) mellett a hólyag és a vastagbél működési problémái és potenciazavarok is felléphetnek. A lumboischialgia kórtanilag és anatómiailag leggyakrabban a porckorongsérvhez vagy előreeséshez kapcsolható. Okozhatja a gerinccsatorna
oszteokondrózis, szpondilózis, szpondilartrózis miatti csontos beszűkülése is. A Kauda-szindróma az L3/L4-magasságban bekövetkezett előreeséshez köthető. A gerincidegek mozgási és érzékelési funkciózavaraiból már klinikai vizsgálat alkalmával lehet az ágyéki gerinc érintett szakaszára következtetni (5. táblázat). 3. táblázat Hátpanaszok osztályozása időbeli fellépésük alapján (1966) A hátfájás besorolása
Időtartama
Akut Szubakut Krónikus
0–3 hónap, hirtelen fellépés 0–3 hónap, lassú kialakulás több, mint 3 hónap
4. táblázat Hátpanaszok tüneti osztályozása (1966) Osztályok
Klinikai tünetek
Egyszerűsítő felosztás
1. Insufficientia dorsi
fáradtság, ismételt vagy erős mozdulattal kiváltott fájdalom az ágyéktájon
lumbalgia
2. Lumbago dorsi
olykor a farizomba sugárzó ágyéktáji fájdalmak, amelyeket az akut szakaszban felerősít a mozgás
3. Sciatica
egy vagy mindkét combba sugárzó fájdalom, (lumbo) ischialgia jellemzők a mozgásra erősödő fájdalmak, továbbá érzéketlenség, rendellenes érzékelés és részleges bénulás az alsó végtagokon („isiász”, faridegzsába)
4. Rhizopathia
Az „isiász” sajátos formája, a kisugárzó fájdalmak a gerinc bizonyos szakaszához rendelhetők
5. Lumbago sciatica
A lumbago és a sciatica együttes tünetei
5. táblázat A leggyakrabban érintett gerincidegekkel összefüggő kiesések Szakasz Érzékelési zavar
Mozgászavar
Gyengült reflex
L4
a comb elülső külső, a lábszár belső oldala
musculus quadrizeps femoris
térdkalács
L5
a comb külső oldala, lábfejtető, hüvelykujj
musculus extensor hallucis longus
nincs
S1
a comb hátsó oldala, a lábfej külső rész, a 3–4. lábujj
musculus triceps surae musculus glutaeus medialis
achilleszín
A német hivatalos lista 2108. sz. foglalkozási betegségre vonatkozó döntéséhez elengedhetetlen az ágyéki gerinc két különböző síkban készült röntgenfelvétele. A mellkasi gerincszakasz radiológiailag kimutatott rezgéshibáiból, töréseiből és bizonyos elváltozásaiból az ágyéki gerinc tetemes többletterhelése származhat. A sérült porckorong alakváltozásaira azonban hagyományos röntgenfelvételeken csak szekunder elváltozásokból – spondilózis, oszteokondrózis, magasságcsökkenés – lehet következtetni. A porckorong szövetét ugyanis ezeken a felvételeken rendszerint nem lehet megkülönböztetni az izom- és kötőszövettől. Gerincvelőgyök-fájdalom és gerinccsatorna-szűkület gyanúja esetén CTés lehetőleg MR-felvételt (komputertomográfia, mágneses rezonancián alapuló tomográfia) kell készíteni az érintett területről. Az utóbbi előnye a CT-hez képest a nagyobb érzékenység és a sugárterhelés elmaradása. A gerincbántalmak foglalkozási betegségként való elismerésének legnagyobb problémája az a közismert tény, hogy az életkorral, foglalkozástól függetlenül, minden ember gerincén szaporodnak, ill. erősödnek a radiológiailag kimutatható elváltozások. Epidemiológiai felmérések tanulsága szerint a porckorong-megbetegedések foglalkozási eredetére utal – az L5/S1 vagy az L4/L5 szakasz monoszegmentális, – mindkét alsó szakasz biszegmentális érintettsége, valamint – többszegmentális elváltozások, kiemelten az alsó ágyéki gerincéi az utóbbi szakasz teljes kimaradása a 2108 sz. BK ellen szól. Szakvéleményezés Bármely foglalkozási betegségként való elismeréshez – három teljes értékű bizonyíték és – két valószínű bizonyíték szükséges. Teljes értékűen (minden józan kétség kizárásával) bizonyítani kell, hogy – a beteg egy törvényes balesetbiztosítási intézménynél biztosított vállalatnál dolgozott, – expozíciója lényegesen nagyobb volt, mint az átlag lakosoké, – a kérdéses kórkép diagnózisa kétségtelen. Az összefüggést – az ártalmas hatás és a biztosított tevékenység között (a felelősséget megalapozó kauzalitás), valamint – az ártalmas hatás és a kórkép között (a felelősséget kitöltő kauzalitás) elég egyszerű valószínűséggel alátámasztani, vagyis többnek kell az összefüggések mellett, mint ellenük szólnia. Mindkét kauzalitási kritérium eseti vizsgálatot igényel, a terhelésnek kitett foglalkozási csoporthoz való tartozás önmagában nem elég az elismertetéshez.
Mint a teljes foglalkozási betegségjogban, itt is érvényes a „jogilag lényegi ok” elve, amely szerint a foglalkozási terhelés nem szükségszerűen az adott betegség egyetlen oka. Jogilag lényegi okról akkor lehet beszélni, ha az expozíció elegendő volt a porckorong-megbetegedés valószínűségének számottevő, azaz legalább kétszeres növeléséhez. A szakvélemény megfogalmazójának kötelessége tisztázni, hogy az érintett személy már nem végzi a gerincét megterhelő munkát, ami – más esetekben, pl. bőrbetegségben szenvedőknél is – feltétele a foglalkozási eredet elismerésének. Ez olyan porckorong-elváltozásra visszavezethető kórképeknél merülhet fel, amelyek krónikus vagy visszaeső panaszokat vagy működési zavarokat váltanak ki. Az elismeréshez továbbá a panaszoknak egybe kell vágniuk az anamnézissel, valamint a klinikai és a radiológiai vizsgálati eredményekkel, sőt még a tünetek és a terhelés időbeli alakulása között is meg kell lennie a logikai kapcsolatnak: az expozíciót a kóros jelenségek fellépésének vagy félreismerhetetlen romlásának kell követnie. A mozgásszervek formai vagy működési rendellenességei kedveznek az egy vagy több szegmensben bekövetkező porckorong-degenerálódásnak az ún. prediszkotikus deformitásoknak, ilyenek a gerincoszlop alsó szakaszán: – spondilolízis, – kóros lordózis (befelé görbülés), – Scheuermann-kór, – lábhosszkülönbség, – amputálás a felső combból, – aszimmetriás átmeneti csigolya, – hiperszegmentált ágyéki gerinc, – hibásan gyógyult csigolyatörés és -gyulladás. Az orvosszakértői véleményben részletezni kell prediszkotikus deformitások jelenlétét és súlyosságát. Ez utóbbi olyan fokot is elérhet, amely jogilag a diagnosztizált porckorongeredetű betegség egyedüli okának tekinthető, így a foglalkozási hatásokat tekintetbe sem kell venni. Az értékelést megnehezíti, hogy az epidemiológiai vizsgálatokban kevés utalás található a prediszkotikus deformitások és a porckorongeredetű megbetegedések kialakulása közötti összefüggésekre. A foglalkozási betegségek német hivatalos listájának 2109 sz. megbetegedése A fenti sorszám a nyaki gerincszakasznak azon, porckorong-sérülésből eredő betegségeit jelöli, amelyeket éveken át vállon hordott nehéz tárgyak okoztak és a beteget tevékenységének abbahagyására kényszerítették, s amely igénybevétel a tüneteket kiváltotta vagy fokozta, ill. kiújította.
2109 sz. BK – biomechanika A nyaki gerincszakasz mozgásai közül – az oldalhajlításban és a nyújtásban az occiput- és az atlas-csigolyák közötti CO/C1, – az elfordulásban az atlas- és az axis közötti C1/C2 izület vesz részt. (C Æ cervicalis, cervix: nyak). Ezeknek az izületeknek a kinetikáját (mozgásuk lefolyásának törvényeit) az érintkező izületi formák (diartrotikus izületek), a mozgásmintákat a porckorongok határozzák meg. A nyak hajlása és forgása mindig kapcsolt, és egyénileg különböző mozgássor. A nyaki gerincoszlop szilárdsági vizsgálatai alkalmával a legtöbb sérülés a porckorongon mutatkozott. Hajlítás és összenyomás kombinálásakor törések és szakadások léptek fel a gerinc alaphelyzetétől függő helyeken és mértékben. A csigolyák törőszilárdsága tengelyirányú kompresszió alatt 1,3–3,6 kN. Ilyenkor a terhelés 88%-át a porckorong veszi fel, a teljes eloszlást nagymértékben befolyásolja a nyaki gerinc helyzete az erőközlés alkalmával. A porckorongra gyakorolt nyomás pedig a nyakizomzat fejlettségétől és a szomszédos szakaszok mozgékonyságától függ. Modellszámítások alapján meghajláskor a kifejtett izomerő, valamint a CO/C1 és a C1/C2 izületek reakcióerői növekszenek, nyújtáskor minimálisak. A nyak tengelyforgása 35 fokig alig kíván izomerőt, a forgásszög növekedésével azonban az izületi reakcióerőkkel együtt gyorsan nő. A porckorong-degenerálódás kezdetén az érintett szegmens mozgékonyabbá válik, de ez a mozgás rendellenes, instabilitást, s ezáltal sérülékenységet okoz. Mindez a tarkóba, a vállba és a karba sugárzó fájdalmat olykor szemkáprázást, szédülést, émelygést vált ki. A későbbi fázisban az ideggyökök ingerlése is bekövetkezik, főként a csigolyaperemek kiemelkedése miatt, a porckorong pedig degenerálódása következtében veszít magasságából. Az általa eredetileg elfoglalt tér összeesését a csigolyaizületek kinövései megakadályozzák, amitől a gerinc elgörbül. A csigolyaarthrózis sokkal gyakoribb oka az ideggyökök összenyomódásának mint az egyszerű porckorongelőreesés. Gondos klinikai vizsgálattal kimutatható, hogy olykor nemcsak az ideggyökök, hanem a gerincvelő hosszú pályái is sérülnek. Oldalirányú képződmények a csigolyaizületeken összenyomhatják a gerinci ütőeret is, aminek következménye az arteria-vertebralis-szindroma, szédüléssel, látászavarokkal, szem mögötti fájdalmakkal. A cervikális porckorong-degenerálódás legtöbbször a nyaki gerinc középső részén jelenik meg, amely ezáltal S-alakban meggörbül, a fölötte levő szakasz pedig, mintegy kiegyenlítésképpen megnyúlik és sérülékennyé válik. 2109 sz. BK – epidemiológia Egy nagy létszámú felmérésben, amely
emelések száma naponta
– 657 erős gerincterheléssel járó munkát végző személyből (kikötői vágóhídi és öntödei munkások) és – egy 466 fős terhelés nélküli kontrollcsoportból állt, a röntgenfelvételeken a munkások körében szignifikánsan gyakoribbnak találták az oszteochondrózisra és spondilózisra utaló elváltozásokat (49,1%, szemben 40,0%-kal). Az előrehaladott stádiumok gyakorisága 18,9, ill. 14,6%os volt. Több kutató kimutatta a nyaki gerincszakasz degeneratív elváltozásának a lakossági átlagot meghaladó előfordulását föld alatt dolgozó szénbányászoknál. Egy tanulmány összefüggést ismertet 11 kg-nál nehezebb, vállon hordott darabok súlya és nyaki porckorong-előreesési (discusprolapsus) kockázata között (1. ábra).
0
1 1,6 (95%, 0,4-6,1)
<5
2,7 (95%, 0,8-9,2)
5–25
4,9 (95%, 0,5-47,6)
>25 0
1
2
3
4
5
6
relatív kockázat
1. ábra 11,3 kg-nál nagyobb súlyok emelésével kiváltott porckorongsérv relatív kockázata 2109 sz. BK – expozíció Egy tünetcsoport elismerése a német hivatalos lista 2109. sz. foglalkozási betegségeként feltételezi nehéz teher vállon vagy fej fölötti hordását éveken át, a munkavégzés jellemző példájaként a vágóhídi munkásokat említve. Hasonlóan tartóizomzatuk teljes megfeszítésével dolgoznak azok, akik különböző ágazatokban rendszeresen cipelnek zsákokat. A hivatalos jellemzésben pontosan meg nem nevezett „nehéz súly” mindkét munkaterületen közismerten legalább 50 kg. A foglalkozási betegség orvosi indokolása is annyit ad meg, hozzátéve a minimálisan 10 éves expozíciót, (de kivételesen kritériumként megengedve ennél rövidebb időt is, ha az rendkívül intenzív). A nevezett súlyt nyaki gerincszakasz-bántalom foglalkozási eredetének elfogadásához évente legalább 110 műszakban kell hordozni (de az időtartam és a zsákhordások száma nincs megadva.
2109 sz. BK – klinikum és szakvélemény A foglalkozási terhelés okozta degeneratív porckorong-elváltozások által kiváltott panaszok: – a gerincoszlop nyaki szakaszának fájdalmas mozgáskorlátozottsága, – a felső végtagokba sugárzó fájdalom, – ismétlődő szédülés, – krónikus vagy ismétlődő fejfájás, – rendellenes érzékelés a felső végtagokban (paraesthesiák), amelyeket klinikai kritériumok alapján a gerinc megfelelő ízesüléséhez lehet rendelni (6. táblázat). 6. táblázat A nyaki gerincszakasz megbetegedéseinek idegrendszeri tünetei Porckorong
Érzékelési kiesések
Mozgáskiesések
Reflex
C4/C5
váll, felsőkar
deltoideus („deltaizom”)
bicepsz-ín
C5/C6
hüvelyk- és mutatóujj
biceps brachioradialis (kar-orsócsonti izom)
bicepsz-ín, orsócsont
C6/C7
mutató- és középsőujj, részben gyűrűsujj
hüvelyk-triceps, pronátor teres
kar-tricepsz
C7/Th1
kisujj, részben gyűrűsujj
kisujjizom, kisujjhajlítás
kar-tricepsz
C = cervicalis, cervix = nyaki, nyak Th = thoracalis, thorax = mellkasi, mellkas
A nyaki gerincszakasz megbetegedéseihez kapcsolódó differenciáldiagnosztikai meggondolásoknak nem szabad figyelmen kívül hagyniuk a nyakat, mint a közvetítés szervét, amelyben funkcionális különbségével együtt anatómiai egységet alkotnak a támasztó- és mozgató, a légző- és az emésztőrendszer, belső elválasztású mirigyek a gerincvelő, perifériás idegek, agyidegek, valamint a keringés. A foglalkozási betegségek német hivatalos listájának 2110 sz. megbetegedése A gerinc ágyéki szakaszának porckorongeredetű, éveken át tartó az egész ülő helyzetű testre nagyrészt függőlegesen ható rezgés okozta megbetegedése, amely miatt az érintett tevékenységének abbahagyására kényszerült, s amely igénybevétel betegségének kialakulását, ill. rosszabbodását vagy kiújulását idézte elő.
2110 sz. BK – biomechanika Leüléskor a medence hátrabillenése miatt a fiziológiás ágyéki lordózis kifózisba (hátrahajlásból előrehajlásba) megy át, hacsak az ülés kialakítása („ágyéktámasz”) nem gondoskodik a visszahajlításról. Az ágyék kifózisa túlterheli a porckorongok hasi oldalát, s ha tartósan fennáll, csökken a tartásuk és előreesésre hajlamossá válnak. Ülő helyzetben rezgés hatására sokszorosára nő a porckorongokon belüli nyomás. Kísérletileg kimutatták, hogy a gerinc rezgéseire különösen a 3 és 5 Hz közöttiekre az egész törzs rezonál, miközben egyes szegmensek egymáshoz képest vízszintesen eltolódnak és elfordulnak. Más módszerekkel – filmtechnika, röntgenkinematográfia, gyorsulásmérés a bőrön – is bebizonyosodott a számos járműben uralkodó alacsony rezgéstartomány biomechanikai veszélyessége. A rezgés következményei – ficam, – húzódás, – csigolyák relatív elmozdulása. A rezonancia mint az anyagok nagy műszaki igénybevétele a biológiai szövetekre is érvényes, és hatásukra reflektórikusan fokozódik az izmok feszülése is. Másfelől elektromiográfiás vizsgálattal kimutatták, hogy a hátizmok rezgéses terhelésre késlekedve reagálnak, vagyis nem jön létre kellő védekező- és elhárítómechanizmus, sőt a megfeszülő izmok növelhetik a porckorongra ható nyomást. A biomechanikai hatások nem lineáris fokozódását tapasztalták lökésszerű rezgésektől. Ilyenkor a porckorongban keltett kompressziós erők – emberi gerincpreparátumokon végzett kísérletek tanulsága szerint – a csigolyafedőlemezeken mikrorepedezéseket és a porckorongok rostos gyűrűjén berepedéseket idéznek elő. 2110 sz. BK – epidemiológia A mechanikai rezgéseknek az emberi szervezetre gyakorolt hatását először még az 1930-as években a repülési orvostan keretében vizsgálták. Ezt 1950-től kezdve a gerinc biomechanikai viselkedésének és károsodási lehetőségeinek tanulmányozása követte, először csak kísérleti személyeken, rezgésszimulátorban, majd párhuzamosan epidemiológiai szintre kiterjesztve. A kb. 1960 óta közzétett mintegy 70 epidemiológiai tanulmány különféle járművek és önjáró gépek – erdő- és mezőgazdasági szállítók és vontatók, földmunkagépek, bányászati rakodók, daruk, villástargoncák – vezetőivel, továbbá hajók, repülőgépek és helikopterek legénységével foglalkozik. Bár egy részük szintén az epidemiológiai felmérések ismert hibáiban szenved – nincs kontrollcsoport, a panaszok regisztrálása és a radiológia mellől hiányoznak az átfogó klinikai vizsgálati eredmények – kétségtelenül le lehet vonni belőlük azt a következtetést, hogy a rezgéses terhelés intenzitásával és időtartamával nő az ágyéki gerinc kóros tüneteinek gyakorisága. Az is bizonyos, hogy több éves ex
pozíció a gerinc degeneratív elváltozásainak kockázatával jár. Általános érvényű mennyiségi dózis/hatás-összefüggést azonban még nem sikerült levezetni. A legújabbak közül említést érdemel egy 17 értékelhető felmérés eredményeit összesítő, 1999. évi közlemény, amely a különféle rezgésterhelésekre egységes minősítésű rendszert határoz meg. Eszerint a különböző ágazatokban és munkaterületeken dolgozó, tartósan rezgést elszenvedő csoportban a kontrollcsoporthoz képest megnövekedett relatív kockázatot jellemző közös faktor – isiászos fájdalomra 2,3, – keresztcsont-fájdalomra 2,0, – porckorong-kitüremkedésre 1,5. 2110 sz. BK – expozíció A 2110 sz. foglalkozási betegség hivatalos jellemzése szerint a rezgés általi potenciális veszélyeztetés a gerincoszlopra függőleges (z) irányú hatásként érvényesül, mégpedig ülő helyzetben, mert ilyenkor a lökések közvetlenül tevődnek át a gerincre. Az egészségkárosítás veszélye – a rezgés intenzitásától (becsült erősségétől, azaz amplitúdójától, KZeq) és – az expozíció napi időtartamától (Te) függ. Ezen adatokból a rezgéses expozíció „napi dózisa”: KZ r = KZ eq
Te . 8h
A nemzetközi és a német szabvány (ISO 2631, VDI 2057) alapján a veszélyeztetési határ tájékoztató értéke: KZr = 16,2, lökésszerű rezgéssel és kedvezőtlen testtartással súlyosbítva: KZr = 12,5 A foglalkozási betegségként való elismertetési eljáráshoz rezgésterhelési elemzésre van szükség, amelyet rendszerint a balesetbiztosító műszaki felügyelő szolgálata végez el. A vizsgálati eredménynek az orvosi szakvélemény elkészítéséhez rendelkezésre kell állnia. Új munkahelyi mérésekre azonban ritkán van szükség, mivel a reprezentatív rezgési mutatók lehívhatók a Szakszervezeti Munkabiztonsági Intézet rezgési adatbankjából. Az egyes járműcsoportok KZeq-adatainak nagy szórását (2. ábra) a konstrukciók, valamint a használati körülmények (útviszonyok, sebesség) különbsége okozzák. Az említett speciális járművekkel és munkagépekkel ellentétben a taxik, autóbuszok, rezgéscsillapítással ellátott ülésű teherautók nem okoznak vezetőjüknek rezgésterhelést.
kerekes rakodó
földgyalu lánctalpas földgyalu markoló
önjáró munkagépek
úthenger villástargonca, szállítótargonca vontató
billenős teherautó teherautó
rugózott közúti járművek
autóbusz személyautó
helikopter
légi- és sínhez kötött járművek
vasút híddaru 0
10
20
30
40
50
a rezgés ereje, KZeq
2. ábra Az egész testre függőleges irányban ható rezgéses terhelés Az ágyéki gerinc porckoronghoz kötődő megbetegedései mint „kopásos betegségek” legalább tíz éves igénybevételt feltételeznek, a „napi dózisból” tehát nem lehet következtetni a rezgési ártalom foglalkozási eredetére. Ezért az elismerési eljárásokhoz összegzik a fenti irányértékeket meghaladó KZr értékeket: n
D V = ∑ ⋅ K r ,i ⋅ di i=1
2
Az egyenletben Dv – a kumulált rezgéses terhelés di – az expozíció napjainak száma A tájékoztató jellegű DVRI = 580 · 103 (dimenziótlan) irányérték, amelyet 1982. évi nagy létszámú felmérésből kiindulva számítottak ki, a 2110 sz. foglalkozási betegség orvosi kísérőszövegében is szerepel, és már számos, a munkatechnikai megítélést szolgáló szakvélemény megalkotásánál bevált. 2110 sz. BK – klinikum és szakvélemény A 2110. sz. foglalkozás betegség diagnózisát szintén – az előzmények, valamint – a klinikai és – a radiológiai vizsgálati eredmények alapján kell felállítani. A panaszok időbeli alakulásának itt is követnie kell a terheléses expozíciókat a szabadidő alatti tevékenységek terhelő tényezőit pedig ki kell szűrni. A 2108 sz. BK-hoz hasonló módon a rezgéses kórkép sem tér el a gerinc életkorral járó degeneratív elváltozásaitól. A foglalkozási eredet elismerésének mérlegeléséhez az ágyéki gerinc egy, két vagy több szegmensre kiterjedő elváltozásait kell figyelembe venni. A degenerálódások gyakorisága a gerincen fentről lefelé haladva nő. A porckorongok és a csigolyafedők szövetének viszszafordíthatatlan sérülései kidudorodást (protrusio, „sérv”) és előreesést (prolapsus) okoznak. A rezgés okozta lumbalgiás és lumboischialgiás tünetek megegyeznek a 2108 sz. BK-ra jellemzőkkel. A radiológiai tünetek nem specifikusak, oszteochondrózis, spondilózis és spondilartrózis formájában, valamint a porckorongok elkeskenyedéseiként lépnek fel, nem lehet őket megkülönböztetni az öregedés degeneratív elváltozásaitól. A 2108 sz. foglalkozási betegség kapcsán említett prediszkotikus deformitások okozta károsodásokat el kell határolni azoktól, amelyek a munka általi terhelés nyomán keletkeztek. Az elismerésnek ezúttal is elengedhetetetlen feltétele a veszélyeztető tevékenység abbahagyása (mindegy, hogy erre valóban a gerincbántalom miatt vagy más okból kerül-e sor, a döntő az, hogy orvosi tanácsra történjék.) (Dr. Boros Tiborné) Hofmann, F.; Bolm-Audorff, U. stb.: Berufsbedingte wirbelsäulenerkrankungen – Biomechanik, Epidemiologie, Exposition, Klinik und Begutachtung. = Zentralblatt für Arbeitsmedizin Arbeitsschutz und Ergonomie, 52. k. 3. sz. 2002. p. 78–103. Kivimäki, M.; Vahtera, J. stb.: Organisational downsizing and musculoskeletal problems in employees: a prospective study. = Occupational and Environmental Medicine, 58. k. 12. sz. 2001. p. 811–817.
