A fekvőbeteg szakellátás finanszírozása a HBCs rendszer Dr. Nagy Julianna SOTE REZIDENS KÉPZÉS 2016 június
SOTE Rezidens oktatás
Témakörök A fekvőbeteg szakellátás feladatai, struktúra A finanszírozás feltételei
A finanszírozás alap módszerei az aktív és a krónikus ellátásban Teljesítmény – mérés - HBCs Finanszírozási szabályok a jelenlegi rendszerben
Az elszámolás folyamata Kapcsolat más elszámoló rendszerekkel
Szakellátási formák és kapcsolatuk Részleges kórházi ellátások
Fekvőbeteg szakellátás
Egynapos ellátás
Járóbeteg szakellátás
Sürgősségi ellátás (6-24 óra)
Aktív ellátás Kúraszerű ellátás
Nappali ellátás
Krónikus ellátás
A kórházi ellátási formák Aktív kórházi ellátás: általában rövid ápolási idejű, elsődlegesen a megbetegedés diagnosztizálására és terápiájára szolgáló ellátás, ahol biztosított a beteg számára a folyamatos orvosi felügyelet, ápolás és gondozás.
Krónikus fekvőbeteg ellátás: általában hosszú idejű ellátás, amely elsősorban a beteg rehabilitációját, azaz az életfunkciók helyreállítását, szinten tartását; vagy krónikus megbetegedés hosszantartó, folyamatos ellátást igénylő eseteinek kezelését, vagy életfunkcióiban korlátozott betegek folyamatos ápolását, gondozását biztosítja. Egynapos ellátás: 24 órán belül műtéttel, jelentős beavatkozással ellátott esetek Kúraszerű ellátás: meghatározott kezelési napokon, kúrajelleggel, fekvőbeteg háttér mellett, végzett jelentős ellátások. Nappali kórház: legalább naponta, egymást követően folyamatosan 6 órában végzett ellátás (a beteg az éjszakát nem a kórházban tölti. Sürgősségi ellátások: jelentős, súlyos akut tünetekkel rendelkező állapotok rövid időn belüli definitív ellátása (6-24 óra) Rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátás
A kórházi ellátás fogalma 1993: 12 órán túli ellátás, kivéve exit, újszülöttek 1994: 24 órán túli ellátás, kivéve exit, újszülöttek 1995: 24 órán túli ellátás, kivéve egynapos ellátás, kúraszerű ellátás, exit, újszülött 2000: 24 órán túli ellátás, kivéve egynapos ellátás, kúraszerű ellátás, sürgősségi ellátás, exit, újszülött
A kórházi ellátás kapacitásainak változása Kórházi ágyszám 1995-2014 100000 80000 60000
40000 20000 0
1995 2000 2003 2006 2007 Krónikus 16236 18594 19399 20 333 28360
2013 2014 26 897 26 579
Aktív
42 212 42 130
76367 64836 60433 60639 44933
A kórházak megoszlása nagyság szerint
Változás
Aktív
2014/ 1995' %
ágy
55,17 -34 237
Krónikus
163,70 10 343
Összesen
74,76 -23 875
Az aktív kórházi kapacitások elhelyezkedése
10 ezer lakosra jutó ágyak száma megyénként 10 ezer lakosra jutó aktívb ágyak száma országos összesen: 42,52
A kórházi ellátás havi teljesítménye 2015.03
A kórházi ellátás havi teljesítménye
10 ezer lakosra jutó teljes HBCs esetek területi megoszlása a beteg lakóhelyének irányítószáma szerint 10 ezer lakosra jutó teljes HBCs eset országos összesen: 157,86
A kórházi ellátás összetétele jelenleg FCS HBCs
HBCs Megnevezése
Finanszírozási Súlyszám eset
eFt
9540
5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével
01M 99M 05P 11M 99M 08P
015F 9430 2081 576B 959F 374A
Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA), praecerebralis érelzáródással speciális kezelés nélkül 18 év felett Sugárterápia AMI PCI-vel (egy vagy több stenttel) Veseelégtelenség 18 év felett Rosszindulatú daganat kemoterápiája "F" Csípő, femurműtétek velőűrszegezéssel
85 766 38 856 7 337 44 391 28 056 9 267
74 698 70 056 58 436 52 502 39 910 39 760
11 204 668 10 508 474 8 765 457 7 875 298 5 986 445 5 964 008
02P 14P 99M 05M
0680 671A 959I 2130
Szürkehályogműtét phakoemulsificatios módszerrel, hajlítható műlencse biztosításával Császármetszés Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I" Szívelégtelenség
50 789 28 454 10 663 29 271
37 560 34 866 34 095 29 178
5 633 973 5 229 832 5 114 222 4 376 707
05P 99M 99M 07P 14M 06P
183G 959D 959E 345D 673A 2750
Percutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezés nélkül Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D" Rosszindulatú daganat kemoterápiája "E" Cholecystectomia laparoscopica Hüvelyi szülés Vékony-, vastagbél nagyobb műtétei
4 875 24 530 21 746 18 557 37 771 7 393
25 782 25 221 25 188 24 062 22 533 22 374
3 867 334 3 783 142 3 778 194 3 609 306 3 379 924 3 356 064
99M
6 116
79 099 11 864 799
A kórházi ellátás összetétele jelenleg FCS HBCs
HBCs Megnevezése
Finanszírozási Súlyszám eset
eFt
9540
5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével
01M 99M 05P 11M 99M 08P
015F 9430 2081 576B 959F 374A
Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA), praecerebralis érelzáródással speciális kezelés nélkül 18 év felett Sugárterápia AMI PCI-vel (egy vagy több stenttel) Veseelégtelenség 18 év felett Rosszindulatú daganat kemoterápiája "F" Csípő, femurműtétek velőűrszegezéssel
85 766 38 856 7 337 44 391 28 056 9 267
74 698 70 056 58 436 52 502 39 910 39 760
11 204 668 10 508 474 8 765 457 7 875 298 5 986 445 5 964 008
02P 14P 99M 05M
0680 671A 959I 2130
Szürkehályogműtét phakoemulsificatios módszerrel, hajlítható műlencse biztosításával Császármetszés Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I" Szívelégtelenség
50 789 28 454 10 663 29 271
37 560 34 866 34 095 29 178
5 633 973 5 229 832 5 114 222 4 376 707
05P 99M 99M 07P 14M 06P
183G 959D 959E 345D 673A 2750
Percutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezés nélkül Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D" Rosszindulatú daganat kemoterápiája "E" Cholecystectomia laparoscopica Hüvelyi szülés Vékony-, vastagbél nagyobb műtétei
4 875 24 530 21 746 18 557 37 771 7 393
25 782 25 221 25 188 24 062 22 533 22 374
3 867 334 3 783 142 3 778 194 3 609 306 3 379 924 3 356 064
99M
6 116
79 099 11 864 799
A kórházi ellátás nemzetközi adatai
Amit az OECD adatok mutatnak: elkerülhető halálozás Megelőzhető Elkerülhető Kezelhető/ Felelősségre
Idő előtti Nem elkerülhető
Halálozás „Esedékes”
vonható
Elkerülhető halálozás nemek szerint OECD
A beteg biztonság és az eredményesség fejlesztése és támogatása szükséges
A kórházi igénybevétel nemzetközi összehasonlítása Daganatos betegségek
Keringési betegségek
Kiemelt súlyosságú megbetegedések kórházi ellátása Magyarország a legtöbb kiemelten vizsgált kórházi esettípus esetén az elsők között szerepel: -Súlyos megbetegedések - PCI kardiológiai megbetegedésekben - Császármetszés -Elkerülhető kórházi ellátás OECD Health at a glance 2015
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Költségvetés – gyógyító megelőző ellátások 2015 Összevont szakellátás Járóbeteg szakellátás Fekvőbeteg szakellátás - aktív fekvőbeteg szakellátás - krónikus fekvőbeteg szakellátás - bázis finanszírozású szakellátás (BVOP) - várólista csökkentés és egyéb szakmapolitikai célok fedezete Extrafinanszírozás Speciális finanszírozású szakellátás
Összes gyógyító-megelőző ellátás
Egészségügyi dolgozók béremelésének fedezete
eFt
% 123 419,10 428 835,50 359 986,30 62 849,20
13,01 45,21 37,95 6,63
1 000,00
0,11
5 000,00 500 76 069,10
0,53 0,05 8,02
948 630,60 100,00
53 486,90
5,64
A finanszírozás általános feltétele valamennyi ellátás formánál Szerződéses előfeltételek • ANTSZ működési engedély • ÁNTSZ Határozat – E.Alap által finanszírozandó kapacitásokról • Többletkapacitás befogadás miniszteri döntésen alapuló OEP közlemény szerint • EU projekt – előzetes befogadási eljárás alapján
Szerződéskötés E.Alap kezelőjével
Ellátás elvégzése – megfelelő adatszolgáltatás
• Feladat • Kapacitás • Szolgáltatás
• Kórházi adatlap • Várólista regisztráció • (EFI jelentések)
Kórház finanszírozás fő formái Input finanszírozás
Output finanszírozás
Bázis alapú
Egyszerű teljesítmény mutatók (esetszám, ápolási nap)
Eredmény – alapú finanszírozás Eset-osztályozás garanciális elemekkel
Kapacitás alapú
Eset-osztályozás minőségi indikátorokkal korrigált Ellátandó lakosság száma
Tételes
Eset-osztályozás protokoll alapú
Teljesítmény-mérésen alapuló- egyszerű teljesítmény adatok, mutatók Teljesítmény mérésen alapuló –Eset-osztályozási rendszeren alapuló
Eset-osztályozáson alapuló
Páciensregiszter – alapú integrált más ellátási szintekkel
Kórház finanszírozási elemek – működési költségekre
Teljesítmény
TVK szabályozás
Rendelkezésre állás
Kórház finanszírozási elemek a jelenlegi magyar rendszerben Krónikus ellátás
Aktív ellátás Korlátozások: -TVK- kapacitás, TEK szerint kombinált, szolgáltatásra vagy a szolgáltató egészére, ágyszám HBCs : eset – osztályozási rendszer, garanciális szabályokkal, egyes esetekben protokoll szerint
EFI: tételes
Extra finanszí -rozás
Rendelkezésre állási díj – sürgősségi egységek, traumatológia, arc és szájcsont sebészet
Ágyszám korlát
Szorzóval súlyozott napi díj
Teljesítmény-mérés: eset-osztályozási rendszerek az egészségügyi ellátásban HRGs = Health Resours Groups (Ellátási csoportok komplex erőforrás igény szerint) HBGs = Healht Benefits Groups AVGs = Ambuláns Vizit Groups APGs = Ambuláns Patient’s Groups
APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation System DBC = Holland osztályozási rendszer
Eset-osztályozási rendszerek az egészségügyi ellátásban
Klinikusi szempont
Gazdasági szempont
Az ellátás költsége, ráfordítás - és erőforrásigénye (mi a relatív költségigénye a különböző diagnosztikai és terápiás szolgáltatásoknak az egyes betegségek ellátása során)
a megbetegedés súlyossága (a megbetegedés következtében bekövetkezett funkcióveszteség relatív szintje, a betegség mortalitása) a prognózis (a javulás, a gyógyulás valószínűsége) a gyógyítás nehézségi foka (munkaigényessége, terápia és diagnosztika igényessége, a különleges betegségek kezelésének műszerigénye, komplikált eljárások szükségessége) a beavatkozás szükségessége (kell-e műtéti vagy intenzív terápiás beavatkozás)
Kórházi teljesítmények mérése
Definiálják az egészségügyi szolgáltatótól megvásárolható „terméket”, az ár, a „finanszírozás” mértékét.
Egyszerű számbavétel : eset, ápolási nap
Tételes szolgáltatás mérés szerint
Esetosztályozási rendszerekkel
Kifejezik az adott ellátási szint felelősségét (a kórház egy adott esemény komplex ellátásáért felel az ellátás teljes időtartamában)
Érvényesíthetők elszámolhatósági kritériumok (milyen indikációban, milyen szolgáltatótól „vásárolható” meg az ellátás)
A DRGs rendszer mellett szóló érvek (1984) Kivitelezhető és könnyen megvalósítható adatkezelést igényel. Valamennyi eset besorolható a rendszer segítségével. A finanszírozási összegek meghatározásánál az ápolási esetek objektívnek tekinthető jellemzőit veszi alapul. A szokatlanul súlyos vagy költséges esetek azonosíthatók és így a megfelelő módszer szerinti finanszírozásuk megoldható. Kezelhető számú finanszírozási típust (szolgáltatást) különböztet meg. A jelenlegi ismert módszerek közül a leghatékonyabb ösztönzés valósítható meg az optimális ellátás/költség viszony érdekében, miközben biztosítja, hogy a finanszírozás a teljesítményekkel arányos legyen
DRGs (Diagnosis related groups) – HBCs (Homogén betegségcsoport) családfa Az USA-ban a Yale Egyetem fejlesztette ki.
A megbízás a kórházak ellátásának minőségi szempontból történő összehasonlítására alkalmas módszer kifejlesztésére szólt.
HBCs:
A kórházi esetek olyan osztályozása, amely a kórházi ellátási eseteket szakmai szempontból és a várható erőforrásigény nagysága szerint homogén csoportokba sorolja Mit tekintünk egy szolgáltatás egységnek A kórházi esetek közötti eltérések szakmai szempontból A kórházi esetek közötti eltérés a várható költségigény szerint A kórházi esetek közötti eltérés a minőségi követelmények, kompetencia szerint
A kórházi esetek közötti különbség a várható ellátási út szerint
HBCs rendszer előnyei
Kifejezi a kórház felelősségét
Ésszerű - a felelősséggel összhangban lévő rizikó megosztás a kórház és a biztosító között
Megfelelő mértékében képes kifejezni a különbségeket a lehetséges ellátások között Hatékonyságra ösztönöz a felvétel után
Kritériumok a HBCs osztályozási rendszerrel szemben
Általános kritériumok az osztályozási rendszerrel szemben
Implementációs kritériumok
Mérési célból eredő kritériumok homogenitás
Mérési faktorokra vonatkozó kritériumok
Követelmények a HBCs osztályozási rendszerrel szemben - általános osztályozási kritériumok Megbizhatóság
ismételt alkalmazás azonos eredménnyel
Érvényesség
csak a mérési szempontból fontos jellemzőket tükrözze
Költséghatékonyság
költségigényesebb mérési eljárás legalább a mérés kimenetelének egy paraméterében hozzon előnyöket több célra is alkalmazható legyen
Rugalmasság
Követelmények a HBCs osztályozási rendszerrel szemben - követelmények a besorolási faktorokra Fejezze ki az ellátás alapvető jellegét,
Fő diagnózis, fő beavatkozásigénybevételi okok
Fejezze ki az ellátott eset súlyosságát, ha erőforrás igényt befolyásoló tényező
Társult betegségek, életkor, testsúly
Fejezze ki az ellátás teljességét
Kiirási állapot, további kezelés
Fejezzi ki az ellátás minőségét
Igazoló eljárások
Mit jelent a homogenitás
Homogenitás vizsgálat variancia analízissel I.
Feltételezés: ha a teljes sokaságot valamely jellemző alapján olyan alcsoportokra osztjuk, amely a hasonló elemeket tartalmaz, az alcsoportokra meghatározott varianciák összege kisebb, mint a teljes sokaságra meghatározott variancia.
I = i-dik csoport
J = csoport eleme Xi,j = i-dik csoport j-dik eleme
Az értékelés lényege: meg kell határozni a várható költségigény alapján az egyes előzetesen, szakmai szempontok szerint már kialakított csoportokra a variancia értékét, valamint az összes mintában szereplő kórházi esetre vonatkozó un. teljes variancia értékét.
_
A mutató értékének csökkenése kifejezi az elért homogenitás mértékét. A csoportosítás által elért variancia csökkenés mértéke kifejezi a besorolási rendszer által elért homogenitás mértékét.
X i
= i-dik csoport átlaga
_ X i
= i-dik csoport átlaga
N = elem szám
A homogén betegségcsoportok és jellemzők meghatározásának általános lépései Orvos-szakértők az előre definiált csoportokra a statisztikai adatok és a szakmai ismeretek alapján meghatározzák a csoportba tartozó betegségeket és műtéteket. A kialakított besorolási szabályok szerint a vizsgált eseteket betegség-csoportokba sorolják.
Az így kialakított csoportok homogenitását az ápolási idő alapján matematikai statisztikai módszerekkel ellenőrzik (variancia minimalizálás). Ezt követően a ráfordítás adatok és költségek alapján a megfigyelt esetekre szabályos betegszámlák készülnek. Az egyedi ellátási esetek számlái alapján az egyes homogén betegségcsoportokra kiszámítják az átlagköltségeket, egyéb jellemzőket, vizsgálják a csoportok költség, ápolási idő szerinti homogenitását. A vizsgálat alapján meghatározzák a besorolási szabályok szükséges módosítását. A módosított csoportokra ismételt vizsgálattal és számításokkal határozzák meg az új jellemzőket.
Jelenleg Az ellátások egyre növekvő részénél: a statisztikai szempontok mellett
kiemelt szempont a szakmai/finanszírozási protokoll szerinti csoportosítás
Az első időkben
A betegszámla felépítése: súlyszám képzéshez 1. Diagnosztikai és terápiás költségek összesen 2. Ápolási költségek összesen 2.1. Nővér bér + járulékai 1.1. Közvetlen gyógyszerköltség 2.2. Szakmai anyagok az ápolásban 1.2. Vér és vérkészítmények 2.3. Kis értékű tárgyi eszközök az ápolásban 1.3. Diagnosztikai és terápiás szolgáltatások 3. Egyéb osztályos költségek összesen 1.3.1. Kórszövettani vizsgálatok 3.1. Gyógyszertár 1.3.2. Röntgen, ultrahang vizsgálatok 3.2. Egyéb személyi juttatás 1.3.3. CT, MRI, PET vizsgálatok 3.3. Egyéb költségek 1.3.4. Endoscopia 4. Ápolás-gyógyítás szűkített önköltsége (1. + 2. + 3.) 1.3.5. Laboratóriumi vizsgálatok 5. Hotelszolgálati ellátás költségei összesen 1.3.6. Izotópos diagnosztika 5.1. Kisegítő személyzet 1.3.7. Műtétek 5.2. Nem orvos-szakmai anyagok 1.3.8. Anesztézia 1.3.9. Implantátumok A (Besorolási szempont) 5.3. Segédüzemi szolgáltatások 1.3.10. Implantátumok B (Egyéb műtéti anyagok)5.3.1. TMK 5.3.2. Energia, gáz, víz, fűtés, csatorna 1.3.11. Fizioterápia 5.3.3. Mosoda, varroda 1.3.12. Sugárterápia 5.3.4. Központi sterilizáló 1.3.15. Egyéb vizsgálatok 5.3.5. Betegélelmezés 1.3.17. Egyéb terápiák 5.3.6. Egyéb segédüzemi szolgáltatás 1.3.18. Szakmai anyagok, egyszer használatos 6. Gyógyítás-ellátás szűkített önköltsége (4. + 5.) eszközök 7. Központi irányítás és igazgatás költségei 1.4. Általános osztályos orvosi tevékenység 8. Gyógyítás-ellátás teljes önköltsége (6. + 7.) A súlyszám képzés alapmódszerei a ráfordítási adatok forrása szerint . Adatfelmérés – szakmai kontroll (Orvosi Szakmai Kollégium, Tanács képviselői) - Szakmai/finanszírozási protokollban meghatározottak szerint + adatfelmérés egyes költségelemekre
HBCs kiemelt besorolási szempontok Fő diagnózis
Fő beavatkozások
Társult betegségek
Igazoló eljárások
Életkor
Felvétel módja
Távozás módja Besorolási kifejezések .- Fő diagnózis - Fő diagnózis és beavatkozás együtt .- Fő diagnózis és (beavatkozás1 vagy beavatkozás2) -Fő diagnózis és Társult betegség és Beavatkozás, - Fő diagnózis és Súlyos társult betegség
Testsúly (újszülöttek)
HBCs minta lista ** Főcsoport: 05
* * * * * *
* * * * *
05P 05P 05P 05P 05P 05P 05P 05P 05P 05P 05P 05P 05P
Intézeti kompetencia listával rendelkezik
Keringésrendszeri betegségek
176A 176B 177A 177B 177C 177D 178C 1790 1800 1801 181A 181B 1820
Szívbillentyű műtétek, katéterezéssel Szívbillentyű műtétek, katéterezés nélkül Coronaria bypass, katéterezéssel Coronaria bypass, katéterezés nélkül Coronaria bypass (négy vagy több), katéterezéssel Coronaria bypass (négy vagy több), katéterezés nélkül Nagy cardiovascularis műtétek Egyéb cardiovascularis műtétek Diagnosztikus katéterezés A szív diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálata Jelentős szív-érrendszeri műtétek 2 éves kor felett Jelentős szív-érrendszeri műtétek 2 éves kor alatt Egyéb szív-érrendszeri műtétek
Alsó Felső Normatív Súlyszám határnap határnap nap 4 4 4 4 4 4 3 3 1 1 4 4 2
45 32 40 31 40 40 39 30 3 15 30 30 28
21 15 20 13 20 13 14 8 2 3 16 17 11
Rövid eset: ellátási idő kisebb, mint az alsó határnap Normál eset. ellátási idő alsó – felső határnap között Hosszú eset: ellátási idő meghaladja a felső határnapot Áthelyezett eset: más kórházba
10,40088 7,68638 10,7111 8,32445 11,4316 9,27412 3,09414 2,04564 0,94492 2,76924 8,3751 13,85401 6,17449
finanszírozási díj meghatározásának alapja
Finanszírozási díj = alapdíj * súlyszám
pl. = 150000 Ft*8,32445 =
1.248.668 Ft
A finanszírozás folyamatai informatikai háttér Az osztályozási rendszer technikai megvalósítása számítógépes háttérrel történik A besorolás alapvető inputjai: - az ellátási esetek bázis adatai - HBCs csoportok definícióit tartalmazó adatbázisok - a logikai lépéseket megvalósító algoritmusok, mint pl „végső” finanszírozási eset kiválasztása elfogadott társult betegségek meghatározása „súlyos” társult betegség kritériumának ellenőrzése besorolási ág kiválasztása: műtétes nem műtétes HBCs csoport kiválasztása
A finanszírozás folyamatai informatikai háttér
Besorolás fő lépései
Finanszírozási eset meghatározás
• Mi egy eset
HBCs meghatározás
• HBCs csoport kiválasztása
HBCs kategória meghatározás
• Rövid, normál, hosszú, áthelyezett
Finanszírozási eset besorolása HBCs csoportba
Fő osztályos ellátás kiválasztása Az osztályos esetek egyéni besorolása alapján a legmagasabb súlyszámú HBCS csoporttal rendelkező ösztályos eset
„Összevont eset” meghatározása A végső finanszírozási eset jellemzőinek meghatározás a Fő osztályos eset és a osztályos eset adatai alapján
„Összevont eset” HBCs csoportjának meghatározása
Besorolási elvek A besorolás alapvető meghatározó szempontja az ellátást indokló fődiagnózis. A besorolás során elsőként a betegség alapján meghatározható betegség főcsoport kerül meghatározásra. Meghatározott beavatkozások az ápolást indokló fődiagnózis mellett elsődleges besorolási tényezők. Elsődleges besorolási tényező lehet az a beavatkozás, amelynek költsége jelentős, elvégzésére csak kórházban, általában egy napot meghaladó folyamatos felügyelet mellett kerülhet sor. Ezen okok miatt nem lehet besorolási tényező a labor, röntgen vizsgálatok jelentős része. Az elsődleges besorolási szempontnak számító beavatkozások jelentős része műtét. Az elsődleges besorolási tényezőnek számító ápolást indokló fődiagnózis mellett a társult betegségek meghatározott köre, a beteg további sorsa, újszülött testsúlya, kora, besorolást módosító faktor. A HBCs rendszer meghatározott beavatkozásokat másodlagos besorolási tényezőként kezel. Ezek olyan beavatkozások, amelyek meghatározott ápolást indokló fő diagnózissal együtt való előfordulása egyértelműen jelzi, „igazolja” a preferálandó magas szintű ellátás elvégzését. Ezek az ellátások megkülönböztetését szolgálják.
A főrekord kiválasztása I.
A fő rekord kiválasztása II.
A besorolási rendszer áttekintő váza
Minta főcsoporton belüli besorolásra 1. vizsgálat: volt elsődleges besorolási faktornak számító műtét 2. vizsgálat: volt súlyos társult betegség 3. vizsgálat: bele tartozik az első, második, …. legmagasabb súlyszámú csoportba amennyiben igen, besorolás az adott csoportba; amennyiben nem, besorolás folytatása „igen” válaszig
HBCS definíciók - példák Műtétes HBCs
**** 06
283B Appendectomia komplikált fődiagnózissal
Nem műtétes HBCs
**** 05
2140 Mélyvénás thrombophlebitis
BETEGSÉGEK BETEGSÉGEK K3500 Heveny féregnyúlvány gyulladás, általános hashártyagyulladással K3510 Heveny féregnyúlvány gyulladás, hasüregi tályoggal ÉS BEAVATKOZÁSOK 54700 Appendectomia 54701 Appendectomia et drainage 54708 Appendectomia laparoscopica 54709 Appendectomia laparoscopica cum conversionem 54710 Oncotomia periappendicularis
I8020 Az alsó végtagok mélyvénáinak gyulladása és thrombophlebitise I8081 Vena subclavia, vena axillaris, vv. Brachiales (mélyvénás) phlebitise és thrombophlebitise I8220 A vena cava emboliája és thrombosisa I8300 Az alsó végtagok visszértágulatai fekéllyel
Minta ellátási kompetencia meghatározására 2. *01P 001B Speciális intracranialis műtétek 18 év felett, trauma miatt
0106 Főv. Önk. Szent János Kórháza, Budapest 0151 Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet, Budapest 0163 Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Budapest 0195 Állami Egészségügyi Központ, Budapest 0242 Pécsi Tudományegyetem, Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum 0401 Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, Gyula 0502 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc 0643 Szegedi Tudományegyetem Orvostudományi és Gyógyszerésztudományi Centrum 0801 Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr 0940 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum 1101 Megyei Szent Borbála Kórház, Tatabánya 1401 Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár 1801 Vas Megyei Markusovszky Kórház, Szombathely
Még néhány sajátosság a besorolásban A nagy esetszámban elfogadott betegségek kiemelésre kerültek csoport szinten • Ezért a besorolási tábla „egyenetlen”, egyes csoportok néhány mások számos BNO kódot tartalmaznak.
Szabályozott, hogy mi elfogadott, mint kórházi ellátást indokló megbetegedés • Nem minden betegség lehet fő diagnózis
Szabályozott a társult beteg minősítése • Az idők során a besorolásban betöltött szerepe csökkent • Azonos, rokon betegség nem elfogadott társult betegségként • Tünet nem lehet társult betegség
Súlyos társult betegséggel minősített csoport meghatározása A társult betegségnek* számító betegségek közül meghatározottak súlyos társult betegség minősítést kaphatnak. A súlyos társult betegségek csak meghatározott - súlyos, életveszélyes állapothoz vezető - betegségek lehetnek. Súlyos társult betegség lehet az a megbetegedés, amely 1. társult betegségnek számít az adott ellátási eset HBCs jellemzőinek tekintetében, és 2. ezen belül súlyos társult betegség minősítést kapott Társult betegség nem lehet -tünet, valamint - kórházi ellátást nem igénylő állapot, vagy . az adott betegséghez tartozó állapot
Intenzív osztályos ellátás szükséges Igazoló eljárás elvégzése meghatározott időtartamban szükséges
Speciális HBCs besorolási szabályok Kemoterápiás protokollokra alapozott besorolás
A HBCs csoportokon belül eltérő időtartammal, fázisszámmal, kezelési nappal rendelkező protokollok vannak, a csoportok szakmai szempontból nem homogének.
A normatív nap, az alsó határnap, a felső határnap dinamikusan változik, egy adott HBCs csoporton belül protokollonként eltérő. Alsó határnap: ciklus első fázisa kezelési napjainak száma
Normatív nap: ciklus összes fázisa kezelési napjainak összege Felső határnap: ciklus kezelési napok (normatív nap)+ fázisok közötti szünet+ utolsó fázistól az új ciklus indításáig tartó időszak napjainak az összege.
Kemoterápiás protokollokra alapozott besorolás
A daganatellenes ellátások HBCs csoportjait a kemoterápiás, a szimultán sugár és kemoterápiás protokollok szerint állították össze. A HBCs csoportok kizárólag költségigény szerint homogének, amelyek ugyanakkor szakmailag pontosan definiált esettípusokat tartalmaznak. A HBCs csoportok súlyszáma egy kemoterápiás protokoll egy ciklusára vonatkozik, függetlenül attól, hogy a csoportba tartozó egyes protokollok egy ciklusa mennyi kórházi ellátás során valósul meg.
A Kemoterápiás protokoll 7018* Kemoterápia, GEM+TAX protokoll szerint Protokoll időtartama Protokollok közti szünet Fázisok száma
: : :
8 [nap] 13 [nap] 2
Diagnózisok: C5000 Mellbimbó és bimbóudvar rosszindulatú daganata C5010 Az emlő központi részének rosszindulatú daganata C5020 Az emlő felső-belső negyedének rosszindulatú daganata C5030 Az emlő alsó-belső negyedének rosszindulatú daganata C5040 Az emlő felső-külső negyedének rosszindulatú daganata C5050 Az emlő alsó-külső negyedének rosszindulatú daganata C5060 Az emlő hónalji részének rosszindulatú daganata C5080 Az emlő átfedő elváltozása, rosszindulatú daganata C5090 Emlő rosszindulatú daganata, k.m.n.
Fázisok leírása: Beavatkozás kód: 70181 Fázis azonosító: 1 GEM Gemcitabine TAX Paclitaxel Beavatkozás kód: 70182 Fázis azonosító: 2 GEM
Kemoterápia, GEM+TAX protokoll szerint (01. fázis) Fázis hossza: 1 [nap] Adagolás: 1250,0 mg/m2 Adagolás: 175,0 mg/m2 Kemoterápia, GEM+TAX protokoll szerint (02. fázis) Fázis hossza: 1 [nap]
Gemcitabine
Adagolás:
Ellátási napok a ciklus kezdetétől:
1
Fázisok: GEM TAX
1 * *
Gemcitabine Paclitaxel
2
3
1250,0 4
5
mg/m2 6
7
8 2 *
Finanszírozási fő szabályok kemoterápiás protokoll alapú finanszírozás esetén Egy teljes, szabályos ciklus teljesítése után jár a HBCs szerinti súlyszám Ha egy bennfekvés során több ciklusra is sor került, a többszörös díj, arányosan kifizethető Részleges díj fizethető ki a befejezett fázisok után
A nem protokoll szerint végzett kemoterápiás kezelések után alacsony finanszírozási díj számolható el. A szakmai kontroll rendszere megmarad a drága (pl. a korábban külön-keretből finanszírozott készítmények esetén megmarad). Az ellátási kompetencia szabályozott.
Krónikus ellátás: a napi ellátás szorzói
Krónikus betegségek ellátása
Ápolás
1 15 19 20 21 17
Ápolási tevékenység Krónikus ellátás Rehabilitációs ellátás*
22
Hospice ellátás
23
Kómás és gerincvelősérült betegek korai kiemelt rehabilitációs 6,6 ellátása
24 25
Polymorbid betegek gerontopszichiátriai ellátása 1,6 Intermediaer care, intézeti és otthoni tartós gépi lélegeztetést 3,8 igénylő betegek krónikus ellátása
26
Nem rehabilitálható betegek emelt szorzójú krónikus ellátása 1,8 (nem rehabilitálható vigil kómás betegek, gerincvelő harántsérültek, tartós gépi lélegeztetettek, politraumatizáltak ellátása)
27
A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet alapján TBC-s betegek elkülönített, őrzött osztályon történő kezelése
1,6
28
Gyermekek és ifjak addiktológiai, pszichiátriai rehabilitációs ellátása Természetes gyógytényezők felhasználásával végzett krónikus ellátás Pszichiátriai rehabilitáció „C” szint*** Pszichiátriai rehabilitáció „B” szint**** Pszichiátriai rehabilitáció „A” szint*****
1,8
Rehabilitáció
Krónikus – hosszantartó ellátás napi díjas finanszírozása
29
30 31 32
Súlyos központi idegrendszeri sérültek (súlyos agysérültek, gerincvelősérültek), politraumatizáltak, égésbetegek, szeptikus sebészeti betegek rehabilitációs ellátása
1 1,2 „A” minősítésű** 1,8 „B” minősítésű** 1,4 „C” Minősítés nélküli 1,2 3,8
1,7
1,8
1,2 1,4 1,8
Szabályozási alapelemek Mi egy finanszírozási egység (egy osztályos eset, egy kórházi eset, egy időtartamon belüli összes kórházi eset) A finanszírozási egység milyen kategóriáit kell megkülönböztetni esettípus szerint (HBCs osztályozási rendszer tételei, besorolási szabályai) A díjak költségfedezeti tartalma (csak működési költségre nyújt fedezetet, amortizációra is fedezetet ad, stb.)
A díjképzés szabályozása A hibás adatszolgáltatás következményei A kórház igénybevételének szabályozása Az ellátás elfogadhatóságának feltételei A szolgáltatás korlátozásának általános feltételei A teljesítmény és a finanszírozás időbeni kapcsolatának kialakítása
A finanszírozás eset 1993: Egy kórházi eset több finanszírozási eset lehet 1995: Egy kórházi eset egy finanszírozás eset 1997: Egy kórházi eset a felső határnapon belül egy eset (garanciális szabály) 1999: Átfedés vizsgálatok kórházi ellátás és járóbeteg szakellátás között 2000: Garanciális szabályok kiterjesztése a kúraszerű ellátás eseményeire is. 2001: Egy finanszírozási eset több kórháznál végzett ellátásból is összetevődhet - csak egynapos ellátáshoz kapcsolódó esetekben
2005: Egy finanszírozási eset több kórháznál végzett esetből tevődhet össze általánosan.
A kórházi ellátás eset fogalmai és kapcsolatuk Finanszírozási eset Kórházi eset
Osztályos eset
Osztályos eset
Kórházi eset Osztályos eset
Kórházi eset azonosító: törzsszám A kapcsolódó kórházi esetek azonosításhoz az országos egyedi azonosító, a TAJ szám szükséges
A kórházi eset egy vagy több osztályos esetből áll, amely lehet aktív osztályos vagy krónikus osztályos ellátás. Egy kórházi ellátásra egy aktív finanszírozási eset számolható el, kivéve ha két aktív osztályos ellátás között több, mint 30 napos krónikus ellátás volt. Ismételten felvett, aktív ellátás eset az elszámolt HBCs felső határnapja előtt garanciális szabály alapján - néhány kivételtől eltekintve összevonódik a megelőző esettel.
A garanciális szabályok országos szinten is működnek.
Alapdíj Minden kórházra azonos Előre meghirdetett
Tartalékalap képzés (?) Évvégén felosztás maradvány felosztás (?)
Tartalék alap változásától függően új alapdíj
Alapdíj képzési szabályok Alapdíj számítás módszere
Alapdíj költségfedezeti tartalma
a. 1993: saját, havi ár
b. 1995: havi ár, intézeti szorzók, korlátokkal c. 1997: havi ár, adaptáció az egységes ár felé, havi ütemezéssel d. 1998: előre meghirdetett országos havi ár, kiegészítő un. progresszív díjazás az országos intézetek részére
Amortizáció? Még nem rész a súlyszám, alapdíj számításoknak.
a., 1993: működési költség, kivéve vér, dializálás, egyedi implantátumok, MRI, CT
b., 1994: működési költség, kivéve dializálás, egyes egyedi implantámok, MRI, CT
c., 1999: működési költség, kivéve dializálás, egyes egyedi implantátumok, MRI
A finanszírozás folyamatai hiba-ellenőrzés és javítás Folyamatba épített ellenőrzések: mező, mező kapcsolat, egy beteg összefüggő eseményei, párhuzamos ellátások szűrése
A szolgáltató saját kezdeményezésére hiba javítást, valamint hiány pótlását a teljesítés hónapját követő második hónap 5-ig tehet; hibalista alapján a tárgyhónapot követő 4. hónap 5. napjáig, illetve átfedő ellátás esetén az 5. hónap 5. napjáig.
Hibának minősül az is, ha nem történt meg a várólista regisztráció, vagy csak késve, illetve, ha az adatok hosszú ideig hibásan szerepeltek a regiszterben.
Krónikus ellátás - Aktív ellátás összekapcsolása egy kórházi ellátáson belül Aktív osztályos ellátást követően végzett „krónikus ellátás” ápolási napjai attól kezdődően számolhatók el, amikor az aktív osztályos felvételt követően legalább az adott csoport normatív napja+ 5 napnak megfelelő ellátás már megtörtént.
A fenti szabály alól kivételt képeznek a „minősített” rehabilitációs osztályra történt áthelyezés, ebben az esetben + 3 nap az elszámolhatóság kezdete.
Garanciális szabály – a befejezett ellátás ösztönzése Általános szabály: egy finanszírozási esetnek számít a határnapon belüli ismételt felvétel.
Kivételek: számos,1 év alatti gyermekek ellátása; jelentős akut esemény, mint pl. stroke, AMI, trauma, stb.)
A finanszírozás mértéke az ellátási napok alapján meghatározott kategóriákban Rövid eset
időarányos, a (teljes súlyszám/alsó határnap)* ápolási nap számítás szerint teljes súlyszám
Normál eset
Hosszú eset normál
teljes súlyszám + felső határnap feletti napok * krónikus ellátás 1,00 súlyú átlag díja * 0,75 4 * krónikus ellátás alapdíja
intenzív (lélegeztetett beteg) időarányos, kivéve műtetek
Áthelyezett (normatív idő előtt)
Áthelyezett ellátási esetek finanszírozása Csökkentett díj normatív időnél rövidebb ellátás esetén Az áthelyezett ellátási eset után - a neonatológiai intenzív centrumból (PIC) jelentett esetek, továbbá a besorolási tényezőnek minősülő beavatkozással járó ellátások (P jelű HBCs) kivételével - az intézmény nem jogosult az a teljes súlyszámra, - csak a teljes díj és a normatív ápolási idő hányadosaként meghatározott, az adott HBCs-re vonatkozó egy napra eső díj és a tényleges ellátási idő szorzatának megfelelő összegre.
Néhány speciális elszámolás A kúraszerű ellátás finanszírozási díja megegyezik a HBCs csoport finanszírozási díjával Az egynapos sebészeti ellátás díja megegyezik a többnapos ellátás díjával.
A nappali kórházi ellátás finanszírozásának értéke a teljes díj (eset vagy nap) 60 %-a. Az un. Ráépített rehabilitációs HBCs díja csak akkor számolható el, ha az ellátás ideje elérte a normatív ellátási időt. A halottak ellátása minimálisan 0.8 súlyszám, abban az esetben is, ha az ellátási cél szerinti HBCs díja nem éri el ezt a súlyszám értéket. A halottak boncolása önálló HBCs-ben kerül elszámolásra.
Teljesítmény volumen korlát (TVK) Célok
Költségvetési
korlát betartása
Felesleges kórházi teljesítmény növekmény megakadályozása – ellátás - szervezés
Ellátási prioritások alkalmazása
Teljesítményvolumen korlát típusai Súlyszám volumenkorlát
Szolgáltatás volumenkorlát
Meghatározott súlyszám összegen felül a kifizetés (finanszírozás) mértéke korlátozott az összesített teljesítményre
Meghatározott esetszámon felül a kifizetés mértéke korlátozott
A TVK-hoz a szolgáltatók havi bevételi tervet készítenek az éves TVK kereten belül
A TVK szabályok alternatívái: ellátás-szervezés ?
Degresszív TVK : meghatározott teljesítményvolumentől kezdődően csökkenő díjazás (pl. 60, 30, 10 % os kifizetés történik)
Felső-korlátos TVK rendszer: meghatározott súlyszám összegtől kezdődően nincs kifizetés
Védett TVK : meghatározott TVK csak meghatározott ellátási formákra biztosít fedezetet (mindkét alternatíva esetén alkalmazható)
TVK mentes kórházi ellátások (szülés, újszülött, AMI, stroke, stb.)
TVK mentes várólista csökkentési programok
Kapcsolat más elszámolási rendszerekkel
• Járóbeteg ellátás, egyéb ellátások • Más kórház
Átfedő/párhuzamos ellátások vizsgálata
Járóbeteg szakellátás felső határnapon belül
• Összevonás
• Dialízálás • Speciális finanszírozás • CT, MR krónikus ellátásban
Kiegészítő elszámolások
Kötelező várólista – betegfogadási lista Ebtv. alapján 2007-től Központi Várólisták - transzplantáció, Gamma kés, PET CT: OVSZ vezeti Intézeti kötelező várólisták a fekvőbeteg szakellátásban: az OEP által működtetett informatikai felületen a szolgáltatók vezetik Intézeti előjegyzési listák a várólista vezetésre kötelezett beavatkozási körben, a fekvőbeteg szakellátásban, amennyiben a beteg későbbi ellátási időpontot kér a lehetséges kiadható ellátási időponthoz képest: az OEP által működtetett informatikai felületen a szolgáltatók vezetik
Betegfogadási lista: járóbeteg szakellátó szolgáltatók vezetik saját rendszerben, havi statisztikai adatszolgáltatás az OEP részére Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Az Országos Várólista Rendszer működése A várakozási sorban tartózkodók száma, várakozási idő az ellátó intézetekben, térségenként A belépés időpontja, sorrendje, az ellátás tervezett időpontja, sorrendje A sorrendiség módosításának száma, aránya, indoka
Az ellátó rendszer leterheltsége
Egyeztetési folyamat várólista nyilvántartással: tárgyhónapot követő 20. nap vége szerinti állapot
Egyeztetésről
Várólista Nyilvántartási hibák
Egyeztetési hibák
Javított hiba
A szankcióról
Publikálási hiba: 10 mnapot meghaladó hibás közzététel : 30000 Ft Regisztrálási hiba: késői regisztráció, regisztráció hiánya: 30.000 Ft
Finanszírozási díj visszatartása: hibás adat, regisztráció hiányzik
• A hiba miatti szankcionálási díj nem kerül visszatérítésre, viszont a visszatartott finanszírozási díjat az intézet megkapja a javítást követően.
A cél az, hogy a jó adatszolgáltatás eredményeként ne legyen szankcionálás és hiteles legyen a nyilvántartás
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
A finanszírozás folyamatai Elszámolási adatok érkeztetése- Ejelentés
Hibaellenőrzés: mező, mezőkapcsolat, logikai jelentésen belül, logikai kórházon belül, logikai országos szinten, logikai ellátási formák között
Elszámolható tételek – „fésülés”
Besorolás elemi szinten
Egyeztetés Várólista nyilvántartással – visszatartás, szankció
Finanszírozás összeg – TVK figyelembevételé vel (krónikus ellátásban nincs)
Finanszírozás összege – TVK mentes rész (krónikus ellátásban nincs)
Finanszírozás összege – 100 feletti nélkül ágykihasználásra jutó összeg nélkül
Kiegészítő díjak: rendelkezésre állási díj
Egyéb elszámolási feladatok
Átutalási jegyzék összeállítása
Utalás
Elemzési feladatok
Szolgáltatói tájékoztatások
Elszámolás időtáblázata
Tárgyhónapot követő hónap 5. : tárgyhavi teljesítmények beküldési határideje
Tárgyhónapot követő hónap 27. napja: elszámolás, pénzátutalási utasítások megküldése a Kincstár részére elszámolási információk (hibajegyzékek) megküldése a szolgáltatók részére
Tárgyhónapot követő második hónap első napjai: Elszámolási összeg megérkezése a szolgáltatók számlájára a Kincstár átutalása alapján
Tárgyhónapot követő második hónap 5.: utolsó lehetőség tárgyhavi teljesítmények pótlására
Finanszírozási – elszámolási munkafolyamatok
A finanszírozási összeg meghatározása Az egyes finanszírozási esetek egyedi súlyszámának meghatározása Összesített teljesítmény súlyszámban, valamennyi az adott szolgáltató adott időszakban elvégzett/ jelentett valamennyi finanszírozási esetére. Kapacitás leterheltség vizsgálata a teljesítés hónapjaiban (az un. 100 %-os szabály) Teljesítmény szétválasztása finanszírozó szerint E.Alap által finanszírozandó súlyszám: TVK mentes, TVK alá tartozó szétválasztása Finanszírozható súlyszám összeg meghatározása Finanszírozási összeg: alapdíj * finanszírozható súlyszám
Beküldési rekordkép
Ellátási eset azonosítók
Felvételi adatok
Ellátás jellege, típusa, finanszírozási kategóriák
Betegségek ismétlődő
Beavatkozások ismétlődő
Távozási adatok
Technikai előírások: beküldési rekordtípusok
Összegzés Előnyök
Hibák, hiányosságok
Normativitás és eredményelvűség a kórházi felvételt követően A finanszírozás követi a beteget – TVK korlátok figyelembevételével Elszámolhatóság, transzparencia érvényesül
Nem volt megfelelő eszköz a felesleges kórházi ellátás megakadályozására.
Adatminőség, adatvaliditási problémák
Kórházi kontrolling, informatika fejlődött és hozzájárult a belső tartalékok mozgósításához Eredmény elv érvényesítése, protokollok betartása javult
Díjparaméter karbantartási feladatok elmaradása
Díjparaméter karbantartás megoldása Protokoll elv fejlesztése – összekapcsolás az ellátásszervezési feladatokkal TVK rendszer finomításaelkerülhető kórházi ellátások irányában Integrált elszámolási rendszerek kialakítása
Hozzáférhetőség javult. Ellátás-szervezés még nem épült ki Információ az ellátásról
Előrelépés
Összegzés: a szolgáltatók finanszírozási rendszerével szemben meghatározott követelmények teljesülése Fenntarthatóság
Költséghatékonyság
a kórházi kassza betartása külön szabályozást igényel (mint ahogy más output rendszerek esetén is, mint pl. tételes finanszírozás esetén)
technikai költséghatékonyság javul, az ellátás megfelelőségével jellemezhető hatékonysági elvárás (allokációs hatékonyság) elérését már nem lehet egyedül a HBCs rendszerrel biztosítani
Méltányossági elv nem sérül, más finanszírozási rendszerekhez képest kedvezőbb
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
