INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA
Klinikai tanulmány
A ductus choledochus nagyméretû köveinek eltávolítása mechanikus lithotripsiával Orosz Péter, Nagy György, Sümegi János, Juhász László
CÉLKITÛZÉS – Munkánkban a mechanikus lithotripsia sikerességét esetlegesen befolyásoló tényezôket vizsgáltuk: a nemi és életkori adatokat, a kövek nagyságát és számát, periampullaris diverticulum és icterus jelenlétét vagy hiányát. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – 1981 és 2000 között 7998 endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiát, 2430 endoszkópos sphincterotomiát végeztünk, és 1205, ductus choledochusban elhelyezkedô követ távolítottunk el. A Dormia-kosaras vagy ballonos kôeltávolítás sikertelensége miatt 159 esetben (39 férfi, átlagéletkor 70,5 év; 120 nô, átlagéletkor 67,7 év) mechanikus lithotripsiát kíséreltünk meg. Egy köve volt 65 betegnek, 31-nek kettô, 63-nak pedig három vagy több köve volt. Nyolcvan beteg kövének átmérôje meghaladta a 20 mm-t. Periampullaris diverticulumot találtunk 23 betegnél, 98-nak obstrukciós icterusa volt. A mechanikus lithotripsiát Olympus BML 2Q és 4Q litotriptorokkal végeztük. Az elsô beavatkozás sikertelensége esetén újra próbálkoztunk vagy a Wilson–Cook-féle extraendoszkópos litotriptort használtuk. A célkitûzésben feltüntetett tényezôk adatait egyváltozós analízis, χ2-teszt és Fischer-féle egzakt teszt segítségével elemeztük. A p<0,05 értéket tekintettük statisztikailag szignifikánsnak. EREDMÉNYEK – Százharminc beteg ductus choledochusát sikerült kômentessé tennünk (81,8%). Szövôdményként 16 cholangitis alakult ki. Nyolc esetben pancreatitis lépett fel, ezek közül hét konzervatív kezelésre gyógyult, egy betegnél mûtétre volt szükség. Az egyváltozós analízis szerint a kôméret az egyetlen prediktor (p<0,05), a többi vizsgált paraméter nem befolyásolta a beavatkozás kimenetelét. KÖVETKEZTETÉS – A mechanikus lithotripsia hasznos módszer a nagyméretû choledochuskövek kezelésére, sikerességi aránya magas, szövôdményrátája elfogadható. A vizsgált tényezôk közül a kôméret az eljárás sikerességének egyetlen elôrejelzô tényezôje.
nagyméretû epeúti kövek, mechanikus lithotripsia
The role of the mechanical lithotripsy for the treatment of ”difficult” common bile duct stones INTRODUCTION – Present work aimed to identify some predictors of success or failure (gender, age, number and size of stones, presence of periampullary diverticula and jaundice) in mechanical lithotripsy. PATIENTS AND METHODS – 7998 endoscopic retrograde cholangio-pancreatographies, 2430 endoscopic sphincterotomies and 1205 bile duct stone extractions were performed between 1981 and 2000 years. In 159 patients – because of failure of standard techniques – mechanical lithotripsy was attempted for crushing of large bile duct stones. There were 39 men (mean age 70.5 years) and 120 women (mean age 67.7 years). 65 patients had single stone, 31 had 2 stones and 63 had multiple stones. 80 patients had larger stones than 20 mm in diameter. 23 patients had periampullary diverticula and 98 were jaundiced. Mechanical lithotripsy was accomplished with Olympus BML 2Q and BML 4Q intraendoscopic systems. When the first attempt failed, repeated treatment was performed or a Wilson–Cook extraendoscopic system was used. Data of predictors were processed using univariate analysis, Chi-square test and Fischer’s exact test. P<0.05 was regarded as statistically significant. RESULTS – Clearance of common bile duct was obtained in 130 patients (81.8%). Procedure related cholangitis occured in 16 patients. 8 pancreatitis developed, 7 of them subsided with conservative therapy, 1 of them required surgical treatment. On univariate analysis, the stone size was the only variable to differentiate the success from failure of procedure (p<0.05). Other variables had not any role in determining the outcome. CONCLUSION – Mechanical lithotripsy is a useful method with a high success rate and with an acceptable complication rate for treatment of ”difficult” bile duct stones. Stone size is the single outcome predictor.
”difficult” common bile duct stones, mechanical lithotripsy
DR.
OROSZ PÉTER (levelezô szerzô/correspondent), DR. NAGY GYÖRGY, DR. SÜMEGI JÁNOS, DR. JUHÁSZ LÁSZLÓ: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, II. Belgyógyászati Osztály/Borsod-Abaúj-Zemplén County Hospital and University Educational Hospital, 2nd Department of Internal Medicine; H-3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 72–76.
74
Érkezett: 2003. február 20. Elfogadva: 2003. április 10.
z endoszkópos sphincterotomia (EST) megnyitotta a lehetôséget a ductus choledochus köveinek endoszkópos eltávolítására1, 2. Dormia-kosárral és ballonkatéterrel a kövek mintegy 90%-a húzható ki az epevezetékbôl3, körülbelül 10%-ban azonban túl nagy méretûek vagy szûkület felett helyezkednek el. Ezekben az esetekben kiegészítô eljárásokat alkalmaznak a ductus choledochus kômentesítésére. A legrégebbi módszer a mechanikus lithotripsia, ezzel 4–8%-kal emelhetô a beavatkozás sikeressége4, de nem oldja meg teljesen a nagy kövek eltávolításának problémáját. Tanulmányunkban a mechanikus lithotripsia eredményességét értékeljük, és megvizsgáljuk, hogy mely faktorok befolyásolják sikerességét vagy sikertelenségét.
A
BETEGEK
ÉS
MÓDSZEREK
1981 és 2000 között 7998 endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiát (ERCP), 2430 EST-t végeztünk, és 1205 alkalommal távolítottunk el a ductus choledochusból köveket. Mechanikus lithotripsiát kíséreltünk meg Dormia-kosárral vagy ballonkatéterrel 159 betegnél, el nem távolítható kövek miatt. Közülük 120 beteg nô (átlagéletkor 67,7 év), 39 férfi (átlagéletkor 70,5 év) volt. Egy choledochuskövet találtunk 65 beteg esetében, 31 betegnél két követ, 63 betegnél három vagy több követ észleltünk. A legnagyobb kôátmérô 79 betegnél 20 mm vagy az alatti volt, 80 betegnél 21–35 mm átmérôjû köveket találtunk. Periampullaris diverticulumot 23 betegnél észleltünk. A choledochuskövek 98 esetben obstrukciós icterust okoztak; a szérum átlagos összbilirubinszintje 78,8 µmol/l, a direkt bilirubiné 56,6 µmol/l, a szérum alkalikusfoszfatáz-aktivitása 512 U/l volt. Az esetek túlnyomó többségében az Olympus BML 2Q és BML 4Q típusú, a duodenoszkóp munkacsatornáján bevezethetô mechanikus litotriptorait használtuk (1–3. ábra). Tizenöt követ a Wilson–Cook-féle extraendoszkóp, Soehendra típusú litotriptorával zúztunk össze (4., 5. ábra). Kerestük, hogy mely tényezôk befolyásolják a mechanikus lithotripsia kimenetelét a következôk közül: életkor, nem, a kövek száma, a kövek mérete, periampullaris diverticulum jelenléte vagy hiánya és obstrukciós icterus. A rendelkezésre álló adatokat a Data analysis for clinical medicine program5 segítségével elemeztük: egyváltozós analízist,
MAGYAR RADIOLÓGIA 2003;77(2):74–78.
χ2-tesztet és Fischer-féle egzakt tesztet használtunk. A p<0,05 értéket fogadtuk el, mint statisztikailag szignifikáns eredményt.
EREDMÉNYEK Sikerült kômentessé tennünk 130 beteg ductus choledochusát (81,8%). Ezt egy alkalommal végzett mechanikus lithotripsiával értük el 112 esetben, 16 betegnél két beavatkozásra, két betegnél három beavatkozásra került sor. A mechanikus lithotripsia 29 esetben sikertelen volt. A sikeresen összezúzott kövek átlagos átmérôje 20,3 mm, a sikertelen próbálkozásoknál a kövek átlagos átmérôje 27,6 mm volt. A sikertelen esetekben két alkalommal lokális kôoldást, 11 esetben extracorporalis lökéshullám-kezelést (ESWL) alkalmaztunk, a többi beteg mûtétre került. Szövôdményként 16 akut cholangitis (10%) és nyolc akut pancreatitis (5%) lépett fel. A cholangitiseket szisztémás és nasobiliaris drénen át adott lokális antibiotikum és lavage segítségével eredményesen kezeltük, a betegek gyógyultak, mûtétre nem volt szükség. A nyolc akut pancreatitis közül három súlyos volt, kettô konzervatív kezelésre gyógyult, egy beteg azonban necroticus folyamat kialakulása miatt sebészi kezelésre szorult. Öt enyhe pancreatitis néhány napon belül könnyen rendezôdött. Vérzés, perforáció nem jelentkezett, a beavatkozással összefüggô halálozás nem volt. A feltételezett befolyásoló tényezôk statisztikai elemzésének eredményeit az 1. táblázatban tüntettük fel. Az egyváltozós analízis szerint a vizsgált adatok közül egyedül a kôméret befolyásolta a mechanikus lithotripsia sikerességét, a szignifikanciaszint p<0,05. Az életkor, a nem, a kövek száma, periampullaris diverticulum jelenléte és az obstrukciós icterus nem befolyásolta az eredményeket.
MEGBESZÉLÉS A standard endoszkópos módszerekkel, Dormiakosárral vagy ballonkatéterrel el nem távolítható, nagyméretû ductus choledochus kövek összezúzásának leggyakrabban alkalmazott módja a mechanikus lithotripsia. Az eljárást Demling és munkatársai végezték elôször6. Azóta a tartozékgyártók több litotriptortípust fejlesztettek ki. Az intraendoszkópos eszközök a duodenoszkóp munkacsatornáján vezethetôk be, ezek terjedtek el leginkább, mi is
75
1. ábra. Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia. Nagyméretû kô a ductus choledochusban
2. ábra. A ductus choledochus kô az intraendoszkópos mechanikus litotriptor kosarában
3. ábra. Kôzúzás intraendoszkópos mechanikus litotriptorral. A kosár megkisebbedett
többnyire ilyen kôtörôkkel dolgoztunk. Alkalmazásuk nem túl bonyolult, bár merev fémhüvelyük miatt néha nehéz bejutni a ductus choledochusba. Az extraendoszkópos litotriptorokat akkor használtuk, ha a Dormia-kosárral megragadott kô túl nagynak bizonyult, nem fért ki a sphincterotomiás nyíláson, és ráadásul „beragadt” a kosárba, nem sikerült kirázni belôle. Ilyenkor a kosár fogóját levágva eltávolítottuk az endoszkópot és a bennmaradt kosár szárát mint vezetôt felhasználva juttattuk a Soehendra litotriptort a choledochuskôhöz és végeztük el a litotripsiát. Hasonlóan jártunk el, ha az intraendoszkópos litotriptor gyengének bizonyult, nem zúzta össze a befogott követ, vagy nyelében a tekerôszerkezet megroppant. A mechanikus lithotripsia eredményességét a közleményekben 80–94% közé teszik7–9. Anyagunkban 81,8%-ban sikerült a betegek ductus choledochusát kômentessé tenni. Az esetek többségében (112 beteg, 86%) egy ülésben eltávolíthatók voltak a kôdarabok, 18 betegnél (14%) azonban ismételt kôtörésekre volt szükség. A betegek jól tûrték a beavatkozásokat, az egyes procedúrák között 2–4 nap szünetet tartottunk. Ilyenkor nasobili-
76
Orosz Péter: Epeúti mechanikus lithotripsia
4. ábra. Nagyméretû ductus choledochus kô Dormiakosárba fogva. A duodenoszkópot a kosárról lehúztuk
5. ábra. Kôzúzás extraendoszkópos mechanikus litotriptorral
aris drén visszahagyásával biztosítottuk az epeelvezetést, ez egyben a cholangitis megelôzésére is szolgált. A mechanikus lithotripsia minden endoszkópos laboratóriumban elvégezhetô, ahol ERCP, EST, Dormia-kosaras kôeltávolítás történik, a felszerelés csak viszonylagosan drága. A beavatkozás azonban nem mindig sikeres, 18,2%-ban nem tudtuk a köveket összeroppantani. Más módszereket is kidolgoztak a ductus choledochus köveinek eltávolítására. A lokális kôoldó kezelés viszonylag sok szövôdménnyel jár, mindössze két alkalommal végeztük, mivel a metil-tercier-butil-éter duodenumfekélyeket okozott. A kôzúzás többi módszere nagyságrendekkel nagyobb beruházást igényel, mint a mechanikus lithotripsia. Az extracorporalis lökéshullám-kezelés az epehólyagkövek kezelésére nem vált be, de epeúti kövek – fôleg endoszkóposan nem eltávolítható kövek – zúzására az irodalomban továbbra is ajánlják10, 11. Tapasztalataink szerint csak nasobiliaris katéteren át adott kontrasztanyag segítségével, röntgencélzással érdemes végezni12. Az ERCP során alkalmazható intraductalis elektrohidraulikus13 vagy léze-
res14–16 lithotripsia a mûszerek rendkívül magas ára miatt Magyarországon még nem elérhetô. A mechanikus lithotripsia biztonságos, szövôdményrátája elfogadható. A cholangitisek elsôsorban epepasszázszavarral kapcsolatosak és jól kezelhetôk voltak. Az öt enyhe pancreatitis is könnyen gyógyult. Komoly szövôdményt a három súlyos pancreatitis (1,9%) jelentett, egy esetben necroticus folyamat miatt mûtétre volt szükség. A beavatkozással összefüggô mortalitás nem volt.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2003;77(2):74–78.
1. táblázat. A mechanikus lithotripsia kimenetelének statisztikai összefüggése a vizsgált tényezôkkel. Szignifikanciaszint: p<0,05 P-érték A mechanikus lithotripsia – sikeressége-sikertelensége – – – – –
életkor nem kövek száma kôméret periampullaris diverticulum icterus
0,307 1,556 0,277 0,046 0,900 0,367
77
A vizsgált tényezôk közül a statisztikai analízis szerint csak a kôméret befolyásolta a mechanikus lithotripsia kimenetelét. Az idôs életkor, a nem, a periampullaris diverticulum, az obstrukciós icterus nem csökkenti a kôzúzás esélyeit, de még több kô esetén sem kell lemondanunk a beavatkozásról. A tanulmány retrospektív, így több tényezôt nem tudtunk értékelni. Hátrányos faktor lehet például a kövek keménysége. A kôösszetétel rutinszerû vizsgálata azonban nem elterjedt, ezt prospektív tanulmányban lehetne felmérni. A kérdés azért is nyitott, mert a haemolysis okozta kemény, fekete pigmentkövek általában kicsik, ezért nem igényelnek kôzúzást. A nagyméretû, primer, infekciós és gyulladásos eredetû ductus choledochus kövek viszont puhák, könnyen fragmentálódnak17. A szekunder,
reziduális koleszterinkövek gyakran meszesednek, keménységük változó. Cipoletta és munkatársai4 a kô keménységének nem tulajdonítanak szerepet, véleményük szerint a befogott követ össze lehet zúzni. Összefoglalva: A mechanikus lithotripsia hasznos és elérhetô eljárás a ductus choledochus nagyméretû köveinek kezelésére, szövôdményrátája elfogadható. Az általunk vizsgált tényezôk közül egyedül a kôméret befolyásolta a beavatkozás sikerességét. Köszönetnyilvánítás Ezúton mondunk köszönetet a vizsgálatoknál és terápiás beavatkozásoknál közremûködô radiológus kollégáink szíves segítségéért.
Irodalom 1. Classen M, Demling L. Endoskopische sphinkterotomie der papilla Vateri und steinextraktion aus ductus choledochus. Dtsch Med Wsch 1974;99:496-7. 2. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Nakajima M. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974;20:148-51. 3. Haber GB, Repici A. Biliary tract stone disease: transpapillary endoscopic management. In: Tytgat GNJ, Classen M, Waye JD, Nakazawa S (editors). Practice of therapeutic endoscopy. Second edition. London: WB Saunders; 2000. p. 147-63. 4. Cipoletta L, Costamagna G, Bianco MA, Rotondaro G, Piscopo R, Mutignani M, et al. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. Br J Surg 1997;84:1407-9. 5. Chalmers TC (editor). Data analysis for clinical medicine. International University Press; 1988. 6. Demling L, Seuberth K, Riemann JF. A mechanical lithotripter. Endoscopy 1982;14:100-101. 7. Chung SC, Leung JF, Leong HT. Mechanical lithotripsy of large common bile duct stones using a basket. Br J Surg 1991;78:1448-50. 8. Shaw MJ, Mackie RD, Moore JP. Results of a multicenter trial using a mechanical lithotriptor for the treatment of large common bile duct stones. Am J Gastroenterol 1993;88:730-3. 9. Sorbi D, Van Os E, Aberger FJ. Clinical application of a new disposable lithotriptor: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1999;49:210-3.
78
10. White DM, Correa RJ, Gibbons RP. Extracorporeal shockwave lithotripsy for bile duct calculi. Am J Surg 1998;175: 10-3. 11. Sackmann M, Holl J, Sauter GH. Extracorporeal shock-wave lithotripsy for clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction. Gastrointest Endosc 2001;53:27-32. 12. Orosz P, Juhász L. Az extracorporalis lökéshullám kezelés szerepe nagyméretû choledochus kövek eltávolításában. Orvosi Hetilap 1994;135:1791-3. 13. Nelles SE, Haber GB, Kim YI. Peroral endoscopic fragmentation of bile duct stones with electrohydraulic lithotripsy (EHL). Gastrointest Endosc 1998;A124. 14. Hochberger J, Bayer J, May A. Laser lithotripsy of difficult bile duct stones: results in 60 patients using a rhodamin-6G dye laser with optical stone tissue detection. Gut 1998;43:823-9. 15. Neuhaus H, Zillinger C, Born P. Randomized study of intracorporeal laser lithotripsy versus extracorporeal shock-wave lithotripsy for bile duct stones. Gastrointest Endosc 1998;47:327-34. 16. Weickert U, Muhlen E, Jannsen J. The holmium-YAG laser: a suitable instrument for stone fragmentation in choledocholithiasis. The assessment of the results of its use under babyscopic control. Dtsch Med Wochenschr 1999;194: 514-8. 17. Orosz P, Nagy Gy, Sümegi J, Juhász L. Recidív epeúti kövesség endoszkópos biliaris sphincterotomia után. Magyar Belorvosi Archívum. In press.
Orosz Péter: Epeúti mechanikus lithotripsia
