A dohányzásról leszokás támogatásának alapjai és módszerei Urbán Róbert PhD ELTE Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszék
A dohányosok aránya hazánkban és az USÁban a XXI. században A dohányosok arány a felnıtt népességben (%)
45 40
40.7 %40.5 %41 %
35 30 25
27.9 % 26.3 % 26 % 24.1 %
20
19.2 %
15
OLEF 2000 OLEF 2003 ODE 2006 USA 2003
10 5 0 Férfiak
Nık Források: OLEF 2000 és 2003 kutatási jelentések, www.oek.hu; http://www.cdc.gov/tobacco/research_data/adults_prev/prevali.htm; http://www.ode.hu/ode/pdf/ODE%20dohanyzasmonitor%202006.pdf
A dohányzók arányának változása a férfiak és a nık között az USÁ-ban 1955-2004 között Férfiak
Nık
60 50 40 30 20 10 0 1955
2004 Forrás: http://www.cdc.gov/tobacco/research_data/adults_prev/prevali.htm
A dohányosok átlagosan 10 évvel fiatalabban halnak meg Angliai dohányos férfi orvosokon végzett felmérés eredményei Nem dohányos orvosok
túlélık aránya 35 éves kortól
% 100
97
81
94
80
Dohányos orvosok
91 81 59
59
60
10 év
40
24
20
26 2
4
0 40
50
60
70 Életkor (évek)
Doll R, és mtsai. BMJ. 2004;328:1519–1527.
80
90
100
A DOHÁNYZÁSSAL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ HALÁLOKOK I. (SHOPLAND ÉS BURNS (1993) NYOMÁN) A dohányzás szerepe A dohányzás bizonyítottan fı oki tényezıként játszik szerepet
A halálokok • • • • • •
Tüdırák Krónikus tüdıelzáródási betegség Perifériás vaszkuláris betegség Gégerák Szájüregi daganatok (garat) Nyelıcsı daganat
A dohányzás szerepe
A halálokok
A dohányzás bizonyított oki szerepe mellett más tényezık is közrejátszanak
•Agyvérzés (sztrók) •Kardiovaszkuláris megbetegedések •Húgyhólyagrák •Vesedaganat •Hasnyálmirigydaganat •Aortai aneurizma (értágulat) •Perinatális mortalitás
A DOHÁNYZÁSSAL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ HALÁLOKOK II. (SHOPLAND ÉS BURNS (1993) NYOMÁN) A dohányzás szerepe A dohányzás és a nagyobb rizikó közötti kapcsolatot epidemiológiai vizsgálatok kimutatják, de az összefüggés természete nem tisztázott
A halálokok •Méhnyakrák •Gyomorrák •Gyomorfekély •Tüdıgyulladás •Májrák •Hirtelen bölcsıhalál szindróma
•Alkoholizmus A dohányzók közötti magasabb mortalitás igazolt, de a kapcsolat más •Májcirrózis •Mérgezés tényezıvel is magyarázható •Öngyilkosság
A dohányzók esetében alacsonyabb mortalitást tapasztalható a nemdohányzókhoz képest
•Endometriális daganat •Parkinson kór •Colitis ulcerosa
A dohányzásról leszokás hatása a mortalitásra férfiaknál A halálozási arány a nemdohányzókhoz viszonyítva
napi 1-20 szál cigaretta
napi 20 szál-nál több cigaretta
3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Jelenleg dohányzik
<1 éve
1-2 éve
3-5 éve
6-10 éve
Az absztinencia idıtartama
11-15 éve
több mint 15 éve
Miért érdemes leszokni? A dohányzás abbahagyását követı idıszak egészségi elınyei A szív- és érrendszeri betegségek kockázata hasonló azokéhoz, akik sohasem dohányoztak A tüdırák kockázata 30-50%-a a továbbra is dohányzókénak 5-15 évvel az utolsó cigaretta után a stroke kockázata a sohasem dohányzott emberek szintjére csökken vissza Cardiovascularis betegségek többlet kockázata 50%-kal csökken a leszokást követıen A tüdıfunkció javulni kezd: csökken a köhögés, a szinuszok vérbısége, a fáradtság és a légszomj
15 év
10 év
5 év
1 év
6 hónap
3 hónap
2 hét
leszokás
Kozmetikai elınyök
Egyéb potenciális elınyök: COPD: a tüdıfunkció romlásának az üteme csökken a leszokás után. (a sohasem dohányzottakéra) Csökken a gyomor- és nyombélfekély kialakulásának a kockázata. A dohányzásról való leszokás közismerten csökkenti a gége-, a szájüregi, a nyelıcsı-, a hasnyálmirigy- és a hólyagrák kockázatát. 1. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html . American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. elérhetı: http://www.cancer.org. letöltés 2006. június 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. elérhetı: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 3.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. elérhetı: http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/. letöltés 2006. július
A dohányzás kardiovaszkuláris hatása
A dohányzás impotenciát okozhat
A cigaretta nemcsak rákot okoz!
A nikotin szőkíti az ereket, éppen ezért a cigaretta megkétszerezi annak esélyét hogy a férfiaknak elıbb-utóbb merevedési problémái legyenek.
A dohányzás bio-pszichoszociális meghatározói • A nikotin pszichofarmakológiája • A nikotinbevitel módja és gyakorisága nagyon megnöveli a nikotin addikciós potenciálját. • A dohányzás genetikai háttere • A érzékenység a nikotin hatására
Miért dohányoznak az emberek?
A dopaminrendszer elhelyezkedése az agyban
A A nikotin nikotin megerősítő megerősítő hatásának hatásának élettani élettani helyszíne helyszíne
A nikotin krónikus hatása az agyban A dohányzás hatására megnı a nikotinos acetlikolin receptorok száma az agy prefrontális részében High
Low
Nem dohányzó
Dohányzó
Image courtesy of George Washington University / Dr. David C. Perry Perry et al. J Pharmacol Exp Ther 1999;289:1545–1552.
A dohányzás bio-pszichoszociális meghatározói • A tanulási folyamatok szerepe: – Pozitív megerısítés – Negatív megerısítés • Öngyógyítási hipotézis
– Klasszikus kondicionálás
• A kognitív változók szerepe: – Elvárások: „Ha … akkor …” – Énhatékonyság – Megküzdés (coping)
• A nikotin hatása a kognitív folyamatokra • A dohányzás és a személyiség
A dohányzás bio-pszichoszociális meghatározói • Az alacsonyabb szocio-ökonómiai státuszú társadalmi csoportok nagyobb mértékben dohányoznak. • A magasabb szocio-ökonómiai státuszú csoportokban nagyobb mértékő a dohányzás prevalenciájának csökkenése, valamint a dohányzásról való leszokás, mint az alacsonyabb státuszú csoportokban. • Megfigyelhetı az, hogy a dohányzással kapcsolatban tovább nı a különbség a szocioökonómiai státusz, különösen az iskolai végzettség mentén
A dohányzás és a mentális zavarok • • • • •
Depresszió Öngyilkosság Szorongásos zavarok Szkizofrénia Figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (ADHD)
A dohányosok kezelésének elvei • (1) A dohányosok nem mutatnak jól megfigyelhetı pszichoszociális károsodást szemben más szerhasználókkal. • (2) Jóval kisebb mértékben van jelen a háttérben pszichiátriai és pszichopatológiai probléma, mint más szerhasználóknál. • (4) A dohányosok pszichopatológiai problémái, általános pszichológiai és mindennapi problémái kevesebb hangsúlyt kapnak a ezekben a programokban. • (5) A dohányzásról való leszokás támogatásában éppen ezért speciális módszerek használatosak, és nincs szükség az általános pszichoterápiás módszerek alkalmazására. • (6) Az intervenció során nem cél a személyiség általános megváltoztatása, a cél ennél sokkal konkrétabb a dohányzás abbahagyása. Éppen ezért sokkal inkább tanácsadásról beszélhetünk, mintsem terápiáról.
A dohányzás és a nikotinaddikció mérése • Önbeszámolós módszerekkel: – Fagerstrom Nikotinfüggés Kérdıív – A dohányzás súlyossága index – Kawakami Dohányzásfüggés Szőrıkérdıív (DSM-IV)
• Biokémiai módszerekkel: – A kilégzett CO mérése (a biofeedback lehetısége!) – Kotinin szint mérése a vizeletben, vérben vagy nyálban – Tiocianát mérése (viszonylag ritka)
A nikotinfüggés motivációs összetevıi (Piper és mtsai., 2004) • Automatizmus
• A kognitív mőködés javulása
• Sóvárgás
• Társas és helyzeti ösztönzık
• Kontrollvesztés
• Testsúlykontroll
• Tolerancia
• Érzelmi kötıdés a cigarettához
• Negatív megerısítés
• Viselkedéses választás
• Pozitív megerısítés
• Dohányzásra felszólító /emlékeztetı kulcsingerek • Az íz és a szenzoros élmények
A nikotin megvonási tünetei a DSM IV alapján • • • • • • • •
Diszfória vagy depresszió Inszomnia Irritabilitás, frusztráció vagy düh Szorongás Koncentrációs zavar Nyugtalanság Csökkent szívfrekvencia Étvágyfokozódás vagy testsúly növekedés
A dohányzásról való leszokás támogatásának módszerei
Töprengés elıtt elıkészület
töprengés
visszaesés
cselekvés
fenntartás
Befejezés
A VISELKEDÉS-VÁLTOZÁS SZAKASZAINAK AZONOSÍTÁSA Egyszerő döntési algoritmus a szakasz azonosításához 1. TÖPRENGÉS ELİTT:
A személy nem gondolja komolyan azt, hogy az elkövetkezı 6 hónapban leszokik a cigarettáról?
2. TÖPRENGÉS:
(1) A személy komolyan gondolja azt, hogy az elkövetkezı 6 hónapban leszokik a cigarettáról. (2) Még nem kötelezıdött el amellett, hogy az elkövetkezı 30 napban leszokik a cigarettáról. (3) Korábban még nem hagyta abba a dohányzást legalább 24 órás idıszakra.
3. ELKÉSZÜLET:
(1) A személy komolyan elkötelezıdött amellett, hogy az elkövetkezı 30 napban leszokik a dohányzásról. (2) Már volt legalább egy olyan alkalom, hogy 24 órára letette a cigarettát.
4. CSELEKVÉS:
A dohányzás abbahagyásának elsı 6 hónapos idıszaka.
5. FENNTARTÁS:
A dohányzás abbahagyása, absztinencia hat hónap után is.
Farmakoterápiás lehetıségek • Nikotinpótlás: – – – – –
Tapasz Rágó Szopogató tabletta (Inhaláló) (Orrspray)
• Más gyógyszerek: – Bupropion [Zyban vagy Wellbutrin] – Vareniklin [Champix] – (Nortriptyline) – (Clonidine)
• Fejlesztés alatt – Nikotin vakcina (NicVax) – Más nem nikotintartalmú gyógyszerek
Compliance: nikotintapasz
Egészen pontosan mióta használja a nikotintapaszt?
Amikor feltesz egy új tapaszt, vegye le a régit!
Köszönöm. Nikotintapaszt használok.
Vareniklin: Erısen szelektív részleges α4β β2 agonista Nikotin
Vareniklin
Binding of nicotine at the α4β2 nicotinic receptor in the Ventral Tegmental Area (VTA) is believed to cause large amounts of dopamine to be released at the Nucleus Accumbens (nAcc)
A nikotin a ventralis tegmentalis areában (VTA) lévı α4β2 nikotinerg receptorokhoz kapcsolódva, a feltételezések szerint a nucleus accumbensben (nAcc) nagy mennyiségő dopamin felszabadulásához vezet.
A vareniklin az α4β2 nikotinerg receptorok parciális agonistája, a vegyület kettıs, agonista és antagonista aktivitással rendelkezik. Ennek eredményeként a VTA-ból kevesebb dopamint szabadít fel a nAcc-ben, és meggátolja a nikotin kötıdését az α4β2 receptorokhoz.
1. Coe JW és mtsai. Bemutatva: 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Prague, Czech Republic. 2. Picciotto MR és mtsai. Nicotine Tob Res. 1999;1(Suppl 2):S121-S125.
Esélyhányados (OR) és 95 % CI
A farmakoterápiák hatása a metaelemzések tükrében 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
3.22
2.07
2.06
1.61 1
Placebo
Nikotinos rágó (1)
Nikotintapasz Bupropion (2) (3)
Farmakoterápiás intervenciók (1) (1) és és (2): (2): Silagy, Silagy, Mant, Mant, Fowler, Fowler, Lodge Lodge (1994) (1994) Lancet, Lancet, 343(8890), 343(8890), 139–142. 139–142. (3): (3): Hughes, Hughes, Stead, Stead, Lancester Lancester (2006) (2006) Cochran Cochran Database Database of of Systematic Systematic Reviews Reviews (4): (4): Cahill, Cahill, Stead, Stead, Lancaster Lancaster (2007) (2007) Cochran Cochran Database Database of of Systematic Systematic Reviews Reviews
Varenicline (4)
A tanácsadás növeli a farmakoterápia eredményességét 1.8 1.6
35 Abstinencia arány %
Esélyhányados
1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2
30 25 20 15 10 5 0
0 Farmakoterápia
Farmakoterápia és tanácsadás
OR=1,4 [1.2-1,6]
Farmakoterápia
21.7 %
Farmakoterápia és tanácsadás
27,6 % [25,0-30,3]
USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service
2.5
30
2
25
Abstinencia arány %
Esélyhányados
A farmakoterápia növeli a tanácsadás eredményességét
1.5 1 0.5 0
20 15 10 5 0
Tanácsadás
Tanácsadás + farmakoterápia
Tanácsadás
Tanácsadás + farmakoterápia
1,7 [1.3-2,1] 22,1 % [18,1-26,8] 14,6 % USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service
Absztinencia arányszám %
A tanácsadás alkalmainak száma növeli az eredményességet 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-1 alkalom + gyógyszer
2-3 alkalom + gyógyszer
4-8 alkalom + gyógyszer
Több mint 8 alkalom + gyógyszer
USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service
A kezelések formáinak kombinációja növeli a leszokás esélyét 3.5
Kezelési formák: proaktív telefonos tanácsadás, csoportos ill. egyéni tanácsadás
3
Esélyhányados
2.5 2 1.5 1 0.5 0 Nincs formális kezelés
Egy kezelési mód
Két kezelési mód
Három vagy négy kezelési mód
USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service
A dohányzásról való leszokás támogatásának kognitív-viselkedés alapelvei
1 éves absztinencia (ITT) a kezelési típusok szerint Kezelési megközelítés
Leszokottak %
Önmagukban leszokók
4-5
Önmagukban leszokók + NRT
5-8
Rövid tanácsadás
12-15
Telefonos tanácsadás
8-25
Intenzív tanácsadás erre specializált szolgáltatóktól
20-35
Ingerek
A viselkedéses láncolat
Gondolatok/ érzelmek
Viselkedés
Következmények
Ingerek
A dohányzás viselkedéses láncolata Késztetés/ vágy
Dohányzás
Következmények
Alapvetı célok • 1. Azonosítsuk a személyes kulcsingereket. • 2. Ismerjük meg a magas rizikójú helyzeteket, és készüljünk fel rájuk. • 3. Kezeljük a kulcsingereket és a dohányzásra való késztetést hatékony megküzdési stratégiákkal.
Kulcsingerek vagy triggerek (kiváltó tényezık)
Melyek a DOHÁNYZÁST kiváltó tényezık? Kioldógomb, ravasz, kiváltó tényezı
Soroljanak fel annyit, amennyit csak tudnak!
A dohányzást kiváltó ingerek Fiziológiai ingerek • Megvonási tünetek • Az utolsó cigaretta óta eltelt idı Helyzeti ingerek • • • • • • • •
TV Kávé Alkohol Telefon Munka pl. számítógép mellett Étkezés Vezetés Más dohányosok
• • • • • • •
Érzelmi ingerek Stressz Düh, frusztráció Unalom Idegesség Szomorúság Ünneplés Ellazulás
Ingerek
Elkerülés ilépés k , s é l ü k Mene
Késztetés/ vágy
Viselkedéses stratégiák a lánc megszakítására
tés í s e ett y l e és s H z é lég tet l y l e é sl m é , K ció á lax e R
Dohányzás
Következmények
Kognitív stratégiák
Ingerek erelés t l e m e l e Figy
t ed zs m en
Dohányzás
Re la ps zu
s
m en
Késztetés/ i ogn K vágy
lás á r u ukt r t s t t ív á
Következmények
Akaraterı vagy megküzdési készségek • Gyakran halljuk „Csak akarni kell” • Az akaraterı nem keverendı össze a motivációval – Példák: A magas fal átugrása, vagy autóvezetés
A leszokás támogatásának fázisai • Felkészülés a cigaretta letételére • A Függetlenség napja • A Függetlenség napja utáni új idıszak
Felkészülés • Önmonitorozás – minél egyszerőbb • Ingerkontroll a környezeti kiváltó ingerek kezelése • Az elérhetı támaszok feltárása és mobilizálása • A magas rizikójú helyzetek anticipációja és az ezekkel kapcsolatos tervezés • A dohányzás csökkenése • A farmakoterápia megfontolása
Társas támasz • Nyújtson közvetlen támogatást! – Jelezni kell, hogy hisz abban, hogy a kliens le tud szokni. – Fontos megbeszélni a kliens érzéseit és aggodalmait a leszokással kapcsolatban. – Normalizálni kell a tapasztalatokat (különösen a vélt kudarcokat)
• Segítsen abban, hogy a kliens aktiválja a támogató hálóját! – Kik segítik/segíthetik? – Szokjon le a családtagjával/barátjával!
• Segítsen felkészülni a kihívásokra! – A kihívást jelentı környezeti ingerek eltávolítása – A magas rizikójú helyzetek kerülése
János kitalált egy módszert, hogy segíthet neked abban, hogy ne gondolj mindig a dohányzásra.
Na egyezzünk meg! Te leszoksz a cigirıl és én elkezdek beszélni.
Felkészülés • Felkészülés a sóvárgásra és a megvonási tünetekre. • A megküzdés fejlesztése • A magas rizikójú helyzetekkel kapcsolatos tudatosság • Felkészülés a meredek helyzetek és a megbotlások megbeszélésére • A kezelési tervek megváltoztatására és módosítására való nyitottság.
Mi a baj? A fagyi segít megfeledkezni a cigirıl.
A Függetlenség Napja • • • • • • •
Folyamatos ingerkontroll Az összes dohánytermék eltávolítása, kidobása A támogató háló aktiválása A leszokás személyes okainak áttekintése Az elkötelezettség újra megerısítése Elfoglalt napok tervezése Helyettesítı viselkedések és elkerülı stratégiák használata
A dolgozók itt bizonyára komolyan veszik a nemdohányzás szabályait. Ugye jól gondolom.
A Függetlenség napja után • Relapszus prevenció – A relapszus – FOLYAMAT és nem esemény – A leszokás folyamatának természetes eleme
• Számos biopszichoszociális meghatározója van.
A felesége itt hagyott néhány emlékeztetıt azért, hogy ne dohányozzon.
A leggyakoribb magas rizikójú helyzetek • • • • • • •
Negatív érzelmi állapotok Pozitív érzelmi állapotok Társas nyomás Személyközi konfliktusok Dohányosokkal körülvéve Alkohol Nagy mértékő változások az egyén életében
A visszaesés folyamata Rizikós helyzetek Nincs megküzdési válasz
Megküzdés
Az önbizalom erısödik
Csökken a visszaesés esélye
Csökken az önbizalom
Pozitív elvárások a Rágyújtás Az dohány(Megabsztinenci zással botlás) a kapcsolatmegsértésé ban nek hatása Marlatt & Gordon (1985) nyomán
Nagyobb az esély a visszaesésre
Relapszus krízis megbeszélés, hogy a jövıben elkerülhesse a hasonló problémákat • • • •
„Hogy történt a megbotlás/megcsúszás?” „Hogyan jutott a cigarettához?” „Mennyit szívott?” „Ha ugyanilyen helyzetbe kerülne ismét, akkor mit csinálna másképpen?” • Hatékonyabb stratégia kidolgozása • Új Függetlenség napjának kijelölése • A leszokás személyes okainak újbóli áttekintése
A csoportmunka jellemzıi
A változást elısegítı hatékony tanulási környezet Bevonás
Bizalom
Elkötelezettség/ változás/elégedettség
•az érdeklıdés kiváltása, •bevonás az aktivitásokba, •kooperáció a csoporton •belül, •kölcsönös támogatás
•biztonság érzet •nyitottság •ötletek, tanácsok, megerısítések nyújtása egymásnak
•A bevonás és a bizalom valamint a résztvevık „befektetéseik” révén elkötelezıdnek a változás mellet.
Tapasztalati tanulás felnıtteknél Valóságos Aktív
Részvételt hangsúlyozó
Valóságos • A résztvevık saját, valós tapasztalatainak, élményeinek, példáinak felhasználása. • Praktikus. • Ésszerő, világos elvárások és célok fogalmazódnak meg. • A napi rend eléggé rugalmas ahhoz, hogy illeszkedjen a csoport szükségleteihez, viszont eléggé strukturált ahhoz, hogy elérje a program céljait („a szándékolt rugalmasság”). • Bemutatja a megtanultak valós életben való alkalmazásának lehetıségeit. • Megengedi, tolerálja az egyéni különbségeket a tanulási stílusban és a személyiségben – a tanulási folyamat önirányított.
Aktív (active) • Bevonódást elısegítı. • Izgalmas és kihívást is tartalmazó – akár némi feszültséget is fenntartó a csoport aktivitása érdekében. • Az ötletek és a tapasztalatok megosztására való felhívás az elejétıl fogva. • Számos saját, kézbe kiadott gyakorlat, amelynek révén a résztvevıknek lehetıségük van dolgozni ezek tartalmával. (Szemben az egyszerő információnyújtással.) • A résztvevık fejlıdésének folyamatos követése. • Nem csendes szoba, hanem folyamatos duruzsolás (aktív munka) van jelen.
Részvételt hangsúlyozó • A résztvevık egymástól tanulnak. Lehetıség van arra, hogy egymással kapcsolatba lépjenek, és egymást kölcsönösen támogassák: „Nem én vagyok az egyetlen, aki így érez.” • Kollaboratív tanulási folyamat. A vezetı/facilitátor partnerként (nem szakértıként!) mőködik közre a tanulási folyamatban. • A ritmus lehetıvé teszi az egyéni megfigyeléseket, a csoportmegbeszélést, az anyagok személyes alkalmazását. • Az információk cirkuláris áramlása figyelhetı meg a résztvevık és a vezetı/facilitátor között.
A tapasztalati tanulási ciklus Kognitív ismeretek átadása és /vagy facilitált gyakorlat
A tanultak alkalmazása a saját helyzetre
Mit jelent Önnek ez az új Információ?
Reakciók, ötletek, megfigyelések közös feldolgozása
