Prov
Kab/Kota
LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT
A. DATA DASAR 1.
Nama sekolah
:
2.
Jenis satuan pendidikan
:
3.
Alamat sekolah
:
4.
Status sekolah
:
5.
Nama Puskesmas pembina
:
6.
Nama daerah
:
7.
Status daerah
:
8.
Nama Provinsi
:
1.
Negeri
2.
Swasta
1.
Kabupaten
2.
Kota
B. PRASARANA No 1
Item Yang Dinilai
Indikator
Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah a.
Keberadaan 1. Ada 2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja kepala sekolah/madrasah tidak dilanjutkan)
b.
Ukuran ruangan: ............ m X …………m
c.
Kondisi:
d.
e.
1. Baik Sekali
2. Baik
3. Sedang
4. kurang
Kebersihan: 1. Sangat bersih
2. Cukup bersih
3. Kurang bersih
4. Tidak bersih
Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya Standar ukuran ruang Kepsek TK: 3x4 m2 (12 m2) (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013) Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi yang ada: Baik Sekali : 1. Dinding (tidak lembab) 2. Atap (kuat, tidak bocor) 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin) 4. Penataan (ruang gerak leluasa) 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai minimal 3m) Baik : Jika memenuhi empat kriteria Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang: Jika memenuhi dua kriteria Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi yang ada: Sangat Bersih: 1. tidak ada debu,tidak ada coretan 2. tidak ada sarang laba-laba 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
Ventilasi: 1. Baik 2. Cukup baik 3. Tidak baik
Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau pakai AC dan berfungsi Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10% dari luas lantai Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi
1
Prov
Kab/Kota
No
Item Yang Dinilai f.
Pencahayaan:
Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
1. Terang 2. Kurang terang g.
h.
i
Indikator
Kerapihan: 1. Sangat Rapih
2. Cukup rapih
3. Kurang Rapih
4. Tidak Rapih
Tempat sampah: 1. Baik sekali
2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
Jentik Nyamuk 1. Tidak Ada 2. Ada
Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi yang ada: Sangat rapih: 1. Mebel ditata denga baik 2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya 3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya 4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada tempatnya Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi semua kriteria sama sekali. Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka Sedang: ada, kondisi tidak baik Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada tempat sampah Catatan : periksa vas bunga, dispenser, belakang kulkas, tempat cuci tangan, dll yang menjadi tempat penampungan air. Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat yang diperiksa Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang diperiksa
2
Ruang Kerja Guru a.
b.
c.
d.
Keberadaan
Catatan:
1.
Ada
2.
Tidak ada (observasi tentang ruang kerja guru tidak dilanjutkan)
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya
Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari satu ruang maka disebutkan ukuran masing-masing ruang) Ruang pertama
............ m X …………m
Ruang kedua
............ m X …………m
Ruang ketiga
............ m X …………m
Kondisi: 1. Baik Sekali
2. Baik
3. Sedang
4. kurang
Kebersihan: 1. Sangat bersi
2. Cukup bersih
3. Kurang bersih
4. Tidak bersih
Standar ukuran ruang Guru TK: 4x4 m2 (16 m2) (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013) Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi yang ada: Baik Sekali : 1. Dinding (tidak lembab) 2. Atap (kuat, tidak bocor) 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin) 4. Penataan (ruang gerak leluasa) 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai minimal 3m) Baik : Jika memenuhi empat kriteria Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang: Jika memenuhi dua kriteria Sangat Bersih: 1. tidak ada debu,tidak ada coretan 2. tidak ada sarang laba-laba 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
2
Prov
Kab/Kota
e.
Ventilasi: 1. Baik 2. Cukup baik 3. Tidak baik
f.
Pencahayaan: 1. Terang 2. Kurang terang
g.
h.
i.
Kerapihan: 1. Sangat Rapih
2. Cukup rapih
3. Kurang Rapih
4. Tidak Rapih
Tempat sampah: 1. Baik sekali
2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
Kamar mandi/WC: 1. Sangat bersih 2. Cukup bersih 3. Kurang bersih 4. Tidak bersih
i
Jentik Nyamuk 1. Tidak Ada 2. Ada
Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau pakai AC dan berfungsi Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10% dari luas lantai Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, dengan cahaya alami atau bantuan lampu KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi yang ada: Sangat rapih: 1. Mebel ditata denga baik 2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya 3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya 4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada tempatnya Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi semua kriteria sama sekali. Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka Sedang: ada, kondisi tidak baik Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada tempat sampah Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi yang ada: Sangat bersih: 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba 2. tidak ada jentik 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. Tersedia alat pembersih (sikat WC, sikat lantai, desinfektan) Cukup bersih: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang bersih: Jika memenuhi dua kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi satu kriteria Catatan : periksa vas bunga, dispenser, belakang kulkas, tempat cuci tangan, dll yang menjadi tempat penampuangan air. Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat yang diperiksa Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang diperiksa
3
Prov
3
Kab/Kota
Ruang Kelas (yang dinilai adalah kondisi rata-rata ruang kelas) a.
b.
c.
d.
e.
(Catatan: jumlah ruang kelas pada pertanyaan butir b, harus sama dengan jumlah pertanyaan pada butir a)
Jumlah ruang : …………………… Ruang Kondisi (Perhatian: jumlah ruang kelas pada pertanyaan nutir b, harus sama dengan jumlah pertanyaan pada butir a) 1. Baik Sekali …………………… ruang 2. Baik
…………………… ruang
3. Sedang
…………………… ruang
4. Kurang
…………………… ruang
Ukuran Ruang Kelas (belum sepakat) (catatan: jawaban c.1 tentang ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi ukuran rata-rata maka untuk c.2, 3 dan 4 tidak perlu diisi). Perhatian: jumlah ruang kelas pada pertanyaan butir c harus sama dengan jumlah ruang kelas pada pertanyaan butir b dan a. 1. Ukuran rata-rata ….. m X ….. m 2. Ukuran besar
….. m X ….. m ……….ruang
3. Ukuran besar
….. m X ….. m ……….ruang
4. Ukuran kecil
….. m X ….. m ……….ruang
Jumlah siswa per kelas (catatan: jawaban c.1 tentang ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi ukuran rata-rata maka untuk c.2, 3 dan 4 tidak perlu diisi). 1) Jumlah rata-rata ………… Siswa per kelas 2) Jumlah kelas besar
………… Siswa per kelas
3) Jumlah kelas sedang
………… Siswa per kelas
4) Jumlah kelas kecil
………… Siswa per kelas
Jarak bangku tempat duduk siswa dengan papan tulis. (Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas mempu-nyai jarak relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata jarak maka untuk lajur menanyakan jarak terjauh dan terdepan tidak perlu diisi. Untuk jarak diisi dengan perkiraan yang sesungguhnya, misalnya 1,60 m). 1) Jarak rata-rata dari bangku paling depan 1) Jarak rata-rata dari bangku paling belakang 2) Jarak terjauh dari bangku paling depan 3) Jarak terjauh dari bangku paling belakang 4) Jarak terdekat dari bangku paling depan 5) Jarak terdepat dari bangku paling belakang
……………. m ……………. m
Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi yang ada: Baik Sekali : 1. Dinding (tidak lembab) 2. Atap (kuat, tidak bocor) 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin) 4. Penataan (ruang gerak leluasa) 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai minimal 3m) Baik : Jika memenuhi empat kriteria Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang: Jika memenuhi dua kriteria Keterangan: 2
2
Standar ukuran ruang kelas TK: 8x8 m (64 m ) Kepadatan ruang kelas (luas per anak) minimal 3 m2 (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)
Per kelas TK maksimal 20 siswa (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)
Keterangan: Persyaratan kesehatan (kepmenkes Nomor 1429 Tahun 2006): 1. Jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal 2,3 m 2. Jarak papan tulis dengan meja siswa paling belakang maksimal 9 m Catatan : -
Jika model pembelajaran berkelompok, persyaratan diatas tetap berlaku
……………. m ……………. m ……………. m ……………. m
4
Prov
Kab/Kota f.
g.
h.
Kondisi: 1. Baik Sekali
2. Baik
3. Sedang
4. kurang
Kebersihan: 1. Sangat bersi
2. Cukup bersih
3. Kurang bersih
4. Tidak bersih
Baik: Jika luas ventilasi > 20 % dari luas lantai atau pakai AC dan berfungsi Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi
2. Cukup baik 3. Tidak baik
Pencahayaan:
Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
1. Terang 2. Kurang terang j.
k.
l.
Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi yang ada: Sangat Bersih: 1. tidak ada debu,tidak ada coretan 2. tidak ada sarang laba-laba 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
Ventilasi: 1. Baik
i.
Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi yang ada: Baik Sekali : 1. Dinding (tidak lembab) 2. Atap (kuat, tidak bocor) 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin) 4. Penataan (ruang gerak leluasa) 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai minimal 3m) Baik : Jika memenuhi empat kriteria Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
Kerapihan: 1. Sangat Rapih
2. Cukup rapih
3. Kurang Rapih
4. Tidak Rapih
Tempat sampah: 1. Baik sekali
2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1. Baik Sekali 3. Sedang 2. Baik 4. Kurang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai kondisi yang ada: Sangat rapih: 1. Mebel ditata denga baik 2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya 3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya 4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada tempatnya Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi semua kriteria sama sekali. Baik sekali: tertutup disetiap kelas Baik: jika lebih banyak yang tertutup Sedang: jika lebih banyak yang terbuka Kurang: seluruhnya terbuka Baik Sekali: jika rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1:1 Baik: jika rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1:2 Sedang: jika rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1:3 Kurang: jika rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1: ≥4
5
Prov
Kab/Kota Jentik Nyamuk
Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci tangan, dll.
1.
Tidak Ada
2.
Ada
Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat yang diperiksa Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang diperiksa
4.
Ruang UKS a.
Keberadaan 1. Ada 2. Tidak ada (observasi tentang ruang ruang UKS tidak dilanjutkan)
b.
Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya
Posisi 1. Satu tempat tersendiri 2. Jadi satu dengan ruang lain
c.
Ukuran ruangan:
d.
Kebersihan:
............ m X …………m
1. Sangat bersih 3. Kurang bersih
2. Cukup bersih 4. Tidak bersih
e.
Ventilasi: 1. Baik 2. Cukup baik 3. Tidak baik
f.
Pencahayaan:
Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
1. Terang 2. Kurang terang g.
h.
i
j
Kerapihan: 1. Sangat Rapih
2. Cukup rapih
3. Kurang Rapih
4. Tidak Rapih
Tempat sampah: 1. Baik sekali
2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
Jentik Nyamuk 1. Tidak Ada 2. Ada Sarana UKS a. Kelengkapan 1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap 3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap
Sangat Bersih: 1. tidak ada debu,tidak ada coretan 2. tidak ada sarang laba-laba 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau pakai AC dan berfungsi Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10% dari luas lantai Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi
Sangat rapih: 1. Mebel ditata denga baik 2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya 3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya 4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada tempatnya Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi semua kriteria sama sekali. Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka Sedang: ada, kondisi tidak baik Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada tempat sampah Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci tangan, dispenser, belakang kulkas, dll yg dapat menampung air Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai kondisi yang ada: Sangat lengkap: 1. Struktur organisasi UKS 2. Tempat tidur 3. Alat ukur berat badan 4. Alat ukur tinggi badan 5. Termometer 6. Model rahang dan sikat gigi
6
Prov
Kab/Kota 7. kartu E 8. Lemari 9. Senter 10. Air minum, gelas, dan sendok Cukup lengkap: Jika memenuhi delapan kriteria Kurang lengkap: Jika memenuhi enam kriteria Tidak lengkap: Jika memenuhi empat kriteria atau kurang Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai kondisi yang ada: Sangat lengkap: 1. Obat luka 2. Oralit 3. Obat gosok 4. Kain kasa steril 5. Kapas 6. Alcohol 7. Plester kecil untuk luka 8. Plester 9. Verban 10. Gunting 11. Obat penghilang rasa sakit (penurun panas) Cukup lengkap: Jika memenuhi sembilan kriteria Kurang lengkap: Jika memenuhi tujuh kriteria
b. Ketersediaan obat 1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap 3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap
Tidak lengkap: Jika memenuhi lima kriteria atau kurang 5.
Kamar mandi/WC a. Keberadaan 1. Ada
……………. Ruang WC
2. Tidak ada (observasi tentang ruang WC tidak dilanjutkan) b.
c.
Ukuran (catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata ukuran maka untuk lajur menanyakan ukuran besar, sedang dan kecil tidak perlu diisi). 1. Ukuran rata-rata
….. m X ….. m
2. Ukuran besar
….. m X ….. m ……….ruang
3. Ukuran besar
….. m X ….. m ……….ruang
4. Ukuran kecil
….. m X ….. m ……….ruang
Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa laki-laki 1. Sangat baik
2. Baik
3. Cukup baik
4. Tidak baik
Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya Rasio WC terhadap jumlah siswa adalah jumlah WC berbanding dengan jumlah siswa pada jam belajar saat itu. (sekolah yang mempunyai 2 shift waktu belajar) Standar ukuran kmr mandi/WC TK: 2x2 m2 (4 m2) (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)
Sangat baik: 1:40 Baik: 1:50 Cukup baik: 1:60 Tidak Baik: 1: ≥70 Ket. Jika tidak dipisah, gunakan proporsi wc/jamban terhadap peserta didik perempuan. Misal: jumlah siswa laki-laki 100, siswa perempuan 200, WC 10, maka perbandingan WC dengan peserta didik adalah 10:300 = 1:30
d.
Proporsi jumlah WC termasuk WC guru
terhadap
siswa
perempuan
1. Sangat baik
2. Baik
3. Cukup baik
4. Tidak baik
Sangat baik: 1:25 Baik: 1:30 Cukup baik: 1:40 Tidak Baik: 1: ≥50
7
Prov
Kab/Kota e.
Saluran/tempat penampungan tinja 1. Baik 2. Tidak baik
f.
Kondisi: 1. Baik sekali (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 2. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 3. Sedang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 4. kurang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
g.
Kebersihan Kamar mandi/WC : 1. Sangat bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 2. Cukup bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 3. Kurang bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 4. Tidak bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
h.
Ventilasi: 1. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 2. Cukup baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 3. Tidak baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
i.
Pencahayaan: 1. Terang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 2. Kurang terang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
j.
Kerapihan: 1. Sangat Rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 2. Cukup rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 3. Kurang Rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 4. Tidak Rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
k
Baik: bila semua saluran WC yang ada dialirkan ke septik tank Tidak baik: bila sebagian saluran WC yang ada tidak dialirkan ke septik tank Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai kondisi yang ada: Baik Sekali : 1. Dinding (tidak lembab) 2. Atap (kuat, tidak bocor) 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin) 4. Penataan (ruang gerak leluasa) 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai minimal 3m) Baik : Jika memenuhi empat kriteria Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria Kurang: Jika memenuhi dua kriteria Sangat Bersih: 1. tidak ada debu,tidak ada coretan 2. tidak ada sarang laba-laba 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah) Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria Baik: Jika luas ventilasi > 30% dari luas lantai atau pakai AC dan berfungsi Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 30% dari luas lantai Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm Sangat rapih: 1. kloset bersih dan terawat 2. westafel bersih dan terawatt 3. keran air berfungsi 4. alat pembersih tersusun rapih 5. saluran air kotor tertutup 6. tempat wudhu dipisah Cukup rapih: jika memenuhi 5 kriteria Kurang rapih: jika memenuhi 4 kriteria Tidak rapih: jika memenuhi 3 kriteria atau tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
Tempat sampah: 1.
Baik sekali (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
2. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC) 3. Kurang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka Kurang: ada, kondisi tidak baik, rusak Tidak ada: Tidak ada tempat sampah
4. Tidak ada (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
8
Prov
Kab/Kota
l
Jentik Nyamuk
Catatan : periksa bak mandi, ember, air WC, dll yang menjadi tempat penampungan/tertampungnya air.
1. Tidak Ada 2. Ada
6
Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat yang diperiksa Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang diperiksa
Tempat penampungan sampah sementara a.
b.
c.
d.
e
Keberadaan 1.
Ada ……………. Tempat Penampungan Sementara/TPS
2.
Tidak ada (observasi tentang tempat sampah tidak dilanjutkan)
Kondisi: 1. Baik Sekali
2. Baik
3. Rusak
4. Rusak Berat
Kebersihan: …………….. TPS
2. Bersih
…………….. TPS
3. Kotor
…………….. TPS
4. Kotor Sekali
…………….. TPS
Kerapihan: 1. Sangat rapih
…………….. TPS
2. Cukup Rapi
…………….. TPS
3. Kurang Rapi
…………….. TPS
4. Tidak Rapii
…………….. TPS
Jentik Nyamuk Tidak Ada
2.
Ada
Baik sekali: 1. Dibuat dari batu bata/drum 2. Tertutup Baik: dibuat dari batu bat/drum tetapi terbuka Rusak: dibuat dari batu bata/drum dan rusak atau seadanya Rusak berat: rusak berat dan tidak berfungsi Besih sekali: diangkat langsung setiap hari
1. Bersih sekali
1.
Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya
Bersih: diangkat ketempat pembuangan sampah akhir di luar sekolah/madrasah setiap 2 hari Kotor: diangkat ketempat pembuangan sampah akhir di luar sekolah/madrasah setiap 3 hari Kotor sekali: diangkat ke tempat pembuangan sampah akhir di luar sekolah/madrasah >3 hari atau tidak teratur Sangat rapih: 1. Sampah organik dan non organik dipisah dan dibuat label 2. Sampah dipisah dan dibawa ke tempat pembuatan kompos Cukup rapih: Sampah organik dan non organik dipisah dan tidak ada label Kurang rapih: Sampah organik dan non organik tidak dipisah Tidak rapih: Sampah organik dan non organik tidak dipisah dan berantakan Catatan : periksa kaleng/botol/gelas/plastic bekas, ban, dll yang dapat menjadi tempat tertampungnya air hujan. Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat yang diperiksa Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang diperiksa
7
Tempat Cuci Tangan a.
Jumlah 1.
Ada
……………. unit
2.
Tidak ada (observasi tentang tempat cuci tangan tidak dilanjutkan)
Catatan: Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor selanjutnya
9
Prov
Kab/Kota
b.
c.
d
e.
f.
g.
Posisi 1.
Terkumpul di satu tempat
……….... tempat
2.
Tersebar di beberapa
…………. tempat
Rasio tempat cuci tangan 1. Baik Sekali
2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
Penggunaan air pada tempat cuci tangan 1. Baik sekali
2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
Sabun (tidak harus sabun cair) pada tempat cuci tangan 1. Baik sekali
2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
Ketersediaan Air 1. Sangat memadai
2. Cukup memadai
3. Kurang memadai
4. Tidak memadai
Kebersihantempat
cuci tangan
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih 3. Tidak bersih
h.
i.
Saluran pembungan air limbah 1. Baik sekali
2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
Baik sekali: ada sabun di semua tempat cuci tangan Baik: ada sabun ≥50% dari jumlah tempat cuci tangan Sedang: ada sabun < 50% dari tempat cuci tangan Kurang: tidak ada sabun di semua tempat cuci tangan Sangat memadai: mencukupi seluruh keperluan sekolah/madrasah Cukup memadai: hanya mencukupi sebagian besar keperluan sekolah/madrasah Kurang memadai: hanya mencukupi sebagian kecil keperluan sekolah/madrasah Tidak memadai: sering tidak ada air, digilir/pompa rusak atau menggunakan air hujan. Sangat bersih: Tempat selalu dibersihkan setiap hari tidak ada lumut/kotoran, air tdk menggenang di wastafel, saluran air tidak bocor, lantai tidak becek Cukup bersih: Memenuhi tidak ada lumut/kotoran, air tdk menggenang di wastafel, lantai tidak becek Tidak bersih: Tempat dibersihkan lebih dari tiga kali seminggu ada lumut/kotoran, air menggenang di wastafel, saluran air bocor, lantai becek Baik sekali: bila dialirkan ke sumur resapan yang tertutup Baik: dialirkan ke saluran parit umum Sedang: dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau di luar lingkungan sekolah Kurang: dialirkan dengan saluran air ke sungai/badan air
Jarak penampungan air limbah dengan sumber air bersih Baik: bila ≥ 10 m/pam Tidak baik: <10 m
1. Baik 2. Tidak baik j.
Baik Sekali: Jika rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:1 Baik: Jika rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:2 Sedang: Jka rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:3 Kurang: Jika rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:4 Baik Sekali: dengan air mengalir (menggunakan gayung atau kran) Baik: bervariasi, denga air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak menggunakan air mengalir) Sedang: bervariasi, denga air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak mengalir) Kurang: tidak dengan air mengalir (tidak ada gayung, menggunakan satu wadah untuk bersama)
Kualitas Air Secara Fisik 1. Baik 3. Tidak Baik
:
Baik: 1. air tidak berwarna 2. air tidak berbau 3. air tidak berasa Tidak baik: bila salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi
10
Prov
Kab/Kota
C. SARANA No 1.
Item Yang Dinilai
Indikator
Buku teks pengayaan tentang kesehatan a.
Ketersediaan Sebutkan ………………………. Eksemplar
b.
Kerapihan penempatan 1. Sangat rapih
2. Cukup rapih
3. Kurang rapih
4. Tidak rapih
Sangat rapih: 1. Buku tersusun dengan rapi di rak 2. Buku dibuat kode dan label 3. Buku disusun perjenis dan kelompok’ 4. Ada register buku Cukup rapih:Jika memenuhi tiga kriteria Kurang rapih: Jika memenuhi dua kriteria Tidak rapih: jika memenuhi satu kriteria
Alat permainan : Ketersediaan alat permainan : 1. Tidak ada 2. Ada di kelas saja atau diluar kelas saja 3. Ada di kelas dan di luar kelas Jenis Alat Permainan Edukatif (APE) di dalam kelas : 1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap 3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap
Keamanan alat permainan didalam kelas : 1. Aman 2. Tidak aman
Luas lahan TK 1. memenuhi syarat 2. tidak memenuhi syarat
APE: untuk menstimulasi kemampuan motorik halus, motorik kasar, bicara/bahasa, sosialisasi/kemandirian Sangat lengkap: Jika terdapat lebih dari 5 jenis permainan edukatif Cukup lengkap: Jika terdapat 4 jenis permainan edukatif Kurang lengkap: Jika terdapat 4 jenis permainan edukatif Tidak lengkap: Jika terdapat kurang dari 4 jenis permainan edukatif Aman: semua kriteria dibawah ini terpenuhi Tidak tajam tidak runcing, tidak mudah patah tidak mudah pecah tidak berkarat tidak terbuat dari bahan yg berbahaya Tidak aman: Jika salah satu syarat atau lebih, tidak dipenuhi Luas lahan TK minimal 300 m2 (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013) Memenuhi syarat : Apabila luas lahan ≥300 m2 Tidak memenuhi syarat : Apabila luas lahan < 300 m2
11
Prov
Kab/Kota
No
Item Yang Dinilai
Indikator Luas halaman bermain: Sangat luas : Jika lebih dari 40% luas lahan sekolah Cukup luas : Jika 30- 40% luas lahan sekolah Kurang luas : Jika 20-29% luas lahan sekolah Tidak luas : Jika kurang dari 20% luas lahan sekolah
Luas halaman bermain diluar kelas (berolahraga/upacara): 1. Sangat luas 2. Cukup luas 3. Kurang luas 4. Tidak luas Ketersediaan sarana bermain diluar kelas:
Sangat lengkap: Jika terdapat sarana untuk: 1. lari 2. Lompat 3. Berayun 4. Memanjat 5. Meniti 6. lempar/tolak Cukup lengkap: Jika terdapat 5 sarana Kurang lengkap: Jika terdapat 4 sarana Tidak lengkap: Jika terdapat 3 sarana
1. Sangat lengkap 2. Cukup lengkap 3. Kurang lengkap 4. Tidak lengkap
Keamanan halaman bermain diluar kelas : 1. Aman 2. Tidak aman Penerapan kawasan tanpa asap rokok
Aman: Tanah ditanami rumput dilapisi bahan yang lunak Tidak aman: Jika salah satu syarat atau lebih tidak dipenuhi Baik :
1. Baik
Ada SK Himbauan
2. Tidak baik
Ada Papan tulisan kawasaan tanpa rokok
Tidak ditemui puntung rokok
Tidak baik : Jika salah satu syarat atau lebih tidak dipenuhi
Untuk SD, SMP dan SMA juga
Terima Kasih
12
