A comb musculo- és fasciocutan lebenyei osztályunk ötéves anyagában ( )

A Szent István Kórház-Rendelôintézet Kun utcai Kórház Égési és Plasztikai Sebészeti Osztály közleménye

A comb musculo- és fasciocutan lebenyei osztályunk ötéves anyagában (1991–1995) DR. MÉSZÁROS GÁBOR, DR. MÉNESI LÁSZLÓ, DR. CSORBA ÉVA, DR. SZALAI ISTVÁN, DR. AWIL MATANUS Érkezett: 1996. június 26.

ÖSSZEFOGLALÁS Szerzôk az osztályukon 1991–1995. között operált 13 fascio- és musculocutan comblebenyt ismertetnek, melyekkel a glutealis-, a tuber ischii-, a trochanter-tájék és a hasfal bôr- és lágyrészhiányait pótolták. A betegek gyógyulásának megfigyelése azt mutatja, hogy ezen lebenyek alkalmazása megfelelô ápolási körülmények között (pl. fluidizációs ágy) biztonságos. A szerzôk felhívják a figyelmet arra, hogy a recidivák csökkentése érdekében az otthoni ápolási lehetôségek javítása szükséges. G. Mészáros, L. Ménesi, Éva Csorba, I. Szalai, M. Awil: Musculo- and fasciocutan flaps of the thigh in the 5 years history of our department (1991–1995) Authors present 13 fascio- and musculocutan flaps have been operated on in their department from 1991 to 1995 to replace skin and soft tissue damage in the gluteal, ischial, trochanteric and abdominal region. The great number of successful cases indicated, that this method is reliable if the appropriate nursing circumstances are present (fluidization bed), but they point out the necessity of the importance in home care, to prevent recurrences.

BEVEZETÉS A törzs alsó részén szükségessé váló bôr- és lágyrészpótlás mindig nehéz feladatot jelentett a sebészek számára – és jelent ma is. Fokozottan igaz ez azoknál a mozgáskorlátozott, para- vagy tetraplégiás betegeknél, akiknél a fekvési nyomás következtében vér- és nyirokkeringési zavar jön létre, mely a jellegzetes részeken (elsôsorban a sacrum, a tuber ischii és a trochanter-tájék) nyomási fekélyeket okoz. Conway és Griffith 1956-ban paraplégiás háborús veteránoknál végzett 1000 mûtétrôl (bôrátültetés és lokális bôrlebenyek) számoltak be, akkor elfogadhatónak minôsített eredménnyel, de maguk is jelezték a probléma megoldatlanságát (5). Az eredmények javulásához a sebészet és a technika haladására is szükség volt. A nyolcvanas évek jelentették az áttörést: a plasztikai sebészek számtalan fascio- és musculocutan lebenyt írtak le, az ápolás lehetôségeit pedig elôbb a vízágyak, majd a különbözô légágyak és fluidizációs ágyak javították nagymértékben. Osztályunkon 4 fluidizációs ágy áll rendelkezésre, továbbá a bôr-, és lágyrészpótlásban kialakult plasztikai sebészeti gyakorlat. A glutealis régió, a tuber ischii, a trochanter-tájék, a hasfal, továbbá egy alkalommal a térd defektusának fedésére combról képzett különbözô lebenyeket alkalmaztunk. A hazai szakirodalomban hasonló közleményt nem találtunk, ezért tartottuk eseteinket bemutatásra érdemesnek.

ANYAG

ÉS MÓDSZER

A bôr vérkeringési ismereteinek fejlôdése tette lehetôvé, hogy a különbözô testtájakról vett, nemcsak bôrt, hanem izmot vagy fasciát is tartalmazó lebenyek a helyreállító mûtétek 152

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2.

részévé váljanak. Jelen anyagunkban a combról képzett lebenyeket mutatjuk be, melyeket osztályunkon 1991. és 1995. között operáltunk. 10 betegnél 6 különbözô comblebenyt (3 musculocutan és 3 fasciocutan) használtunk összesen 13 esetben (1. táblázat). Lebenyeinket az alkalmazás gyakorisága és idôrendi sorrendje szerint ismertetjük.

I. táblázat Az osztályon 1991–1995. között 10 betegnél végzett 13 comblebeny eredményei. A beteg

Ala pbetegsége

Lebeny

Idõpont

Kimenetel

1. V. I. 17 év M.

Paraplegia. Decub. ischii

Biceps fem. mc. (1)

1991. I. 21.

gyógyult

2. S. A. 22 év M.


Biceps fem. mc. (2)

1991. X. 17.

gyógyult

3. Á. P. 47 év M.


Biceps fem. mc. (3)

1991. Xii. 18.

a lebeny gyógyult, a beteg elhunyt

4. K. T. 41 év F.

Hernia par. abd. rec.

Rectus fem. m. (4)

1993. I. 26.

az izom beépült, a sérv mellette újult ki

5. Sz. K. 65 év M.

M. Paget rec. pubis et ing.

Rectus fem. mc. (5)

1993. II. 2.

kis széli necrosis, fv. trpl. után gyógyult

6. M. Gy. 45 év M.

,,kattanó csípõ" mûtét utáni hegek

Rectus fem. mc. (6)d. Rectus fem. mc. (7) s.

1993. V. 27. 1993. VII. 6.

gyógyult gyógyult

7. H. D. 36 év M.

Acne conglobata glut.

glutealis comb fc. (8)

1994. VIII. 11.

gyógyult

8. P. J. 40 év M.

Sclerosis multiplex J. felsõ comb fc. (9) 1994. IX. 15. Paraplegia. Decub. troch. B. o. vastus lat. mc. (10) 1994. IX. 30. u et sacr. B. o. biceps. fem. mc. (11) 1995. II. 16.

gyógyult, a lebenyek alatti csontfolyamat tovább zajlott, hazabocsátás után decubitusai recidiváltak.

9. Sz. Sz. 24 év F.


Biceps fem. mc. (12)

1995. I. 18.

gyógyult, haza bocsátva 1 hét múlva recidiva

10. B. F. 70 év M.

Térdprotézis utáni defectus cutis reg. genu

Lateralis comb fc. (13)

1995. XI. 30.

a lebeny 1/3-a nekrotizált, fv. trpl. után gyógyult.

Biceps femoris musculocutan lebeny A leggyakrabban, 5 alkalommal használt lebenyfajta. A biceps femoris izom vérellátása szegmentális: felsô kétharmadát az arteria (a továbbiakban a.) profunda femoris ágai, alsó egyharmadát az a. poplitea látja el. A lebenyt leggyakrabban (mint minden esetünkben mi is) V-Y lebenyként alkalmazzák (11), de használható szigetlebenyként (13) vagy csak izomlebenyként (2) is. A comb hátsó felszíne bôrének kiterjedt részét metszhetjük a lebenyhez, disztálisan kezdve a preparálást, felemeljük a musculus (a továbbiakban m.) biceps femoris jelentôs részét (szükség esetén a m. semitendinosust is). Megóvandó a tuber ischiitôl kb. 10 cm-re elhelyezkedô elsô két proximális perforátor. A V formájú, bôrt és izmot tartalmazó lebenyt proximális irányban a defektusba csúsztatjuk muscularis nyélen (2. ábra) és a seb primeren zárható V-Y plasztika segítségével. Elônye a feszülésmentes sebzárás, a nagy, kb. 10X40 cm-es bôrelcsúsztatás lehetôsége, továbbá az, hogy a többi izom épsége esetén funkcionális kiesést nem okoz. Hátránya korlátozott mozgathatósága. A lebeny elsôsorban a tuber ischii fedésére alkalmas, ezenkívül a trochanter-tájék is fedhetô vele. Mind az öt esetünkben paraplégiás betegnél alkalmaztuk a lebenyt, négyszer a tuber ischii tájékára. Két esetben tökéletes gyógyulást értünk el (3. ábra), harmadik esetünkben a lebeny gyógyult, de a beteg állapota romlott, végül interkurrens betegségben elhunyt, a negyedik esetben pedig gyógyult Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2.

153

lebennyel haza bocsátott betegünk egy hét múlva visszatért a decubitus kiújulásával, a beteg újabb mûtéttôl elzárkózott. Ötödik esetünkben a trochanter-táj fedésére alkalmaztuk sikerrel a lebenyt. Mind az öt beteget fluidizációs ágyban kezeltük.

2. ábra. A biceps femoris lebenyt proximális irányba csúsztatjuk.

3. ábra. Gyógyult biceps femoris lebeny.

Rectus femoris musculocutan lebeny A m. rectus femorist izomlebenyként 1, izom-bôrlebenyként 3 esetben használtuk fel. Az izom vérellátását az a. profunda femoris proximális és disztális ága adja. A lebeny felhasználható az alhasi régió, továbbá szigetlebenyként a csípôtájék fedésére (3). Nagyméretû, akár 40X8 cm-es bôrt tartalmazhat, a fascia lata hozzávételével ez még ki is terjeszthetô. Igen jól forgatható, disztális irányból preparálandó. Felemelése során a ligamentum inguinale alatt 10 cm-el a m. vastus intermedius felszíne felôl belépô érnyélre kell tekintettel lenni. A m. vastus medialis és lateralis közelíthetô egymáshoz, az adóterület általában primeren zárható, az izom felhasználása minimális térdextenziós kiesést jelent csak. Elôször egy több alkalommal operált hasfali sérvnél alkalmaztuk, amikor tunnelen át a hasfalra áthúzott izommal pótoltuk a köldök mellett jobb oldalon hiányzó hasfali izomzatot. A sérv bal oldalon kiújult és az egy év múlva végzett újabb mûtétnél megtaláltuk a beépült, funkcionáló combizmot. A következô két esetben musculocutan szigetlebenyként alkalmaztuk a csípôtájra ugyanazon beteg jobb, majd bal oldalán (4. ábra). Korábban ún. ,,kattanó csípô” miatt történtek mûtétek, de a posztoperatív hegek letapadása, ill. a lágyrészhiány miatt a beteg panaszai csak kevéssé mérséklôdtek. A hegeket kimetszettük, a bôr hiányát szigetlebennyel fedtük (5. ábra) reakciómentes sebgyógyulás után a beteg panaszai megszûntek. Negyedik esetünkben ismételten recidiváló, suprapubicusan elhelyezkedô M. Paget miatt került sor a rectus femoris musculocutan lebeny használatára. Ebben az esetben az izom felett elhelyezkedô teljes bôrt beforgattuk a kimetszés után keletkezô nagyméretû hiányba. Kis széli bôrelhalás alakult ki, mely félvastag bôrrel fedve gyógyult. Recidivát azóta nem észleltünk. 154


4. ábra. A felemelt rectus femoris szigetlebeny.

5. ábra. A bevarrt szigetlebeny.

Glutealis fasciocutan comblebeny Ezt a lebenyt egy esetben alkalmaztuk. Betegünknél multiplex acne conglobata miatt végeztünk sorozatmûtétet, összesen négy alkalommal kimetszve a jobb oldali gluteális-táj, a hát és mindkét hónalj gennyes járatrendszerét, a keletkezô defektusokat félvastag ojtványokkal fedtük. Az utolsó kimetszésre jobb oldalon, paraanálisan került sor, az elváltozás a sacrumtól a gluteo-femoralis áthajlási redô alá terjedt. Primer zárásra nem volt lehetôség, a gluteus maximus musculocutan lebeny a néhány héttel korábbi – még nem is egészen gyógyult – transzplantáció miatt nem jött szóba, ezért a Hurwitz által leírt glutealis comblebenyt választottuk (12). A lebeny az a. glutealis inferior által ellátott fasciocutan lebeny, mely magába foglalhatja a comb hátsó felszínének jelentôs részét, akár 15X34 cm-es kiterjedésben. Jól forgatható lebeny, mely eléri a trochanter-tájat, a sacrumot és mediál felé tunnelen át az os pubist. Forgáspontja a foramen infrapiriforme felett van (6. ábra). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2.

155

Esetünkben a lebenyt feszülésmentesen beforgattuk a hiányba, az adóterületet – némi feszülés mellett – primeren zártuk (7. ábra). (Az irodalom szerint 8 cm-nél nem szélesebb lebeny helye zárható.) Reakciómentes sebgyógyulás. A lebeny kb. fél évig – az irodalom által is leírt vénás és nyirokkeringési zavarnak megfelelôen – tömött tapintatú, enyhén érzékeny volt, késôbb teljesen felpuhult.

6. ábra. A paraanalis hiányba forgatott glutealis comblebeny. (A kéz alatt jobbra a korábban félvastag bôrrel fedett glutealis terület.)

7. ábra. A bevarrt lebeny és a primeren zárt adóterület.

Felsô laterális fasciocutan comblebeny 8. betegünknél több lebenyt is használtunk. A sclerosis multiplexes, paraplégiás beteg lábszártörést szenvedett, kórházi kezelése során a sacrum és mindkét trochanter-tájon igen mély, nekrotikus felszínû, tasakosdecubitus alakult ki. Átvétele után fluidizációs ágyba helyeztük. Elsô mûtéténél elvégeztük mindkét csípôtáj necrectomiáját, a lokális és általános 156


állapot azonban csak a jobb oldali kisebb hiány azonnali megoldását tette lehetôvé. Ebben az esetben az un. felsô laterális fasciocutan comblebenyt választottuk (14), amely a comb laterális felsô harmadának bôrét magába foglaló lebeny (8. ábra) (az elôbb leírt glutealis comblebeny és a tensor fasciae latae lebeny között helyezkedik el). 12X25 cm-es szigetlebenyként alkalmazható, vérellátását az a. profunda femoris elsô perforátora biztosítja. Mivel mi 8 cmnél szélesebb lebenyt metszettünk, az adóterületet félvastag bôrrel fedtük. A lebenyt feszülésmentesen lehetett a hiányba forgatni, keringési zavar nélkül gyógyult (9. ábra).

8. ábra. A defektus és a körülmetszett felsô laterális comblebeny.

9. ábra. A bal trochanter-tájra forgatott lebeny.

Vastus lateralis musculocutan lebeny Két héttel az elsô mûtét után került sor a bal oldali csípôtáj fedésére. Az elôbb leírt lebeny itt nem volt alkalmazható, tekintettel az ellátó perforátor valószínû károsodására, ezért a vastus lateralis musculocutan lebeny mellett döntöttünk (4, 9). Az izom vérellátását nagyobbrészt az a. profunda femoris, disztális harmadában az a. superficialis femoris adja. A széles, 35X15 cm-es izmon 12X7,5 cm-es szigetlebeny metszhetô, mely igen nagy íven rotálható (10. ábra). A többi izom épsége esetén nincs funkcionális kiesés, hátránya lehet a nehéz Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2.

157

10. ábra. A felemelt vastus lateralis lebeny.

11. ábra. A bevarrt lebeny és félvastag bôr az adóterületen.

12. ábra. A lateralis irányba csúsztatott gyógyuló biceps femoris lebeny. 158


preparálás, a tartósan szükséges drenázs és a disztális harmad nekrózisa. A lebenyt feszülésmentesen bevarrtuk a hiányba, a donorterületet félvastag bôrrel fedtük (11. ábra). A lebeny keringési zavar nélkül gyógyulni látszott, de a lebeny alatti drént eltávolítani nem lehetett az egyre nagyobb mennyiségben ürülô purulens váladék miatt, végül a lebeny szélén dehiscentia alakult ki. Radiológiailag sequestereket és a combcsont-fej kezdôdô felszívódását észleltük. Újabb mûtéte során a sequestereket és a combcsont fejét részlegesen eltávolítottuk, a hiányt a már elôzôleg leírt biceps femoris V-Y musculocutan lebennyel fedtük, mely a szokásostól eltérô irányú és nagyobb méretû volt. A lebeny a jelentôs helyváltoztatást keringési zavar nélkül elviselte (12. ábra). Ezen mûtéti sorozat alatt a beteg végig fluidizációs ágyban feküdt. Haza bocsátása után a speciális ágy nélkül három nap alatt kiújult a bal oldali és a sacralis decubitus, így ismételten kezelésünk alatt állt. Laterális reverse fasciocutan comblebeny Az idôs férfibeteget bal oldali térdprotézis beültetése után a térd elülsô felszínén kialakult csaknem tenyérnyi, mély defektussal vettük át osztályunkra (13. ábra). Lebenyes fedésre volt szükség, erre a laterális fasciocutan comblebenyt választottuk (1). Vérellátását az a. profunda femoris 3. perforátora biztosítja, a lebeny szabadlebenyként is alkalmazható. Esetünkben disztálisan nyelezve használtuk a térd fedésére (14. ábra). A kezdeti jó keringés kb. egy hét után hirtelen romlott, végül a lebeny felszínének 1/3 része elhalt, de az épen maradt sebalapra félvastag bôrt ültetve gyógyulást értünk el.

13. ábra. A térd defektusa és a berajzolt lateralis reverse lebeny.

14. ábra. A disztálisan nyelezett beforgatott lebeny. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2.

159

M EGBESZÉLÉS A plasztikai sebészet alapfeladata mindig is a megfelelô bôr- és lágyrészpótlás volt a hiányos vagy károsodott részek helyreállítására. Ezen problémakör egyik legnehezebb feladata a paraplégiás betegek sacrum-, tuber ischii- és trochanter-táji decubitusainak fedése. A múlt században leírt bôrpótló eljárások (Reverdin, Thiersch, Wolfe, Krause) nem hozhattak végleges megoldást, mint ahogy az 1910-es években leírt hengerlebeny (Filatov, Gillies) sem. A sebészet fejlôdése, a bôrkeringés aprólékos vizsgálata során felismerték, hogy az izmok keringése biztosíthatja a felette elhelyezkedô bôrterület keringését, egyúttal – áthelyezése után alá is párnázván azt – megvédi a nyomás okozta károsodástól. Mathes és Nahai csoportosította az izmokat keringésük típusai szerint (15), McCraw és kollégái kísérletes, majd klinikai vizsgálatokkal igazolták az egy-egy izomhoz tartozó bôrterület keringését (16, 17). Már ezen vizsgálatok elôtt is próbálkoztak a sebészek különbözô izmok áthelyezésével (Davis, 1938. (7)). A combon valószínûleg Gelb írta le az elsô izom-lebenyt 1952-ben (10): a m. biceps femoris transzpozícióját. Orticochea 1972-es közleménye után (18) rövid idôn belül csaknem a test összes izmával kapcsolatos musculus- és musculocutan lebenyt leírták, úgyszintén nagyszámú fasciocutan lebenyt is. A combról képezhetô lebenyek végre igazi megoldást ígértek a paraplégiás betegek decubitusaira, csakúgy, mint a gluteális-, a gáttájék és az alhasi régió tumoros vagy traumás okból szükségessé váló rekonstrukcióira. A lebenyekkel foglalkozó szakkönyvek (pl. Cormack és Lamberty (6), vagy Smet (20) könyve) precíz segítséget adnak a választható eljárásokhoz. Smet könyvében 16 combról képezhetô lebenyt ír le, ezek közül osztályunkon az elmúlt öt évben hatfélét alkalmaztunk 13 esetben. Saját tapasztalataink alapján elmondhatjuk, hogy a lebenyek a preparálási szabályok betartása és a megfelelô utókezelés esetén biztonsággal alkalmazhatók, jó keringésük révén általában gyorsan gyógyulnak és megfelelô fedést jelentenek. Két esetben észleltük a lebeny részleges elhalását, két másik esetben pedig a gyógyult lebennyel hazatért betegeknél rövid idôn belôl kiújulást. Fontos hangsúlyozni, hogy a paraplégiás betegeknél a posztoperatív kezelés alapfeltételének látszik valamilyen speciális kímélô ágy használata. A szakirodalom is jelzi, hogy ezen ágyak nélkül a nyomás okozta nekrózisok ismételt kialakulásának esélye igen nagy. Relander (19) adatai szerint a decubitusok 33%-ban recidiváltak musculocutan lebeny alkalmazása után is 2–12 év alatt, Disa és munkatársai pedig (8) 60% felett észleltek kiújulást 9 hónapon belül. Ezen adatok (de saját két esetünk is) azt igazolják, hogy a probléma végleges megoldása még várat magára. Mivel a nem paraplégiás betegeknél minden esetben végleges gyógyulást sikerült elérni, ez azt mutatja, hogy a kiújulás elsôsorban a mozgáskorlátozott betegek rehabilitációs lehetôségeinek javításával elôzhetô meg. Valószínû, hogy az ápolási lehetôségek fejlesztése nemcsak a recidivákat elôzné meg, hanem már az elsô decubitus kialakulását is, így ezen súlyos betegcsoport életkörülményei lényegesen javulnának. A bemutatott lebenyes bôr- és lágyrészpótló eljárásokat feltétlenül javasoljuk a törzs alsó részének defektusai eseteiben.

I RODALOM 1. Baek Se-Min: Two new cutaneous free flaps: The medial and lateral thigh flaps. Plast. Reconstr. Surg. 1983, 71, 354–363. – 2. Baker D. C., Barton F. E. Jr., Converse J.: A combined biceps and semitendinosus muscle flap in the repair of ischial sores. Br. J. Plast. Surg. 1978, 31, 26–28. – 3. Bhagwat B. M., Pearl R. M. and Laub D. R.: Uses of the rectus femoris myocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg. 1978, 62, 698–701. – 4. Bovet J. L., Nassif T. M., Guimberteau J. C., Bandet J.: The vastus lateralis musculocutaneous flap in the repair of trochanteric pressure sores: technique and indications. Plast. Reconstr. Surg. 1982, 69, 830–834. – 5. Conway H. and Griffith B. H.: Plastic surgery for closure of decubitus ulcers in patients with paraplegia. Based on experience with 1000 cases. 160


Am. J. Surg. 1956, 91, 946–975. – 6. Cormack G. C. and Lamberty B. G. H.: The arterial anatomy of skin flaps. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1994. Second edition, 538 p. – 7. Davis J. S.: The operative treatment of scars following bedsores. Surgery, 1983, 3, 1–7. – 8. Disa J. J., Carlton J. M. and Goldberg N. H.: Efficacy of operative cure in pressure sore patients. Plast. Reconstr. Surg. 1992. 89, 272–278. – 9. Drimmer M. A. and Krasna M. J.: The vastus lateralis myocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg. 1987, 79, 560–566. – 10. Gelb J.: Plastic surgery closure of decubitus ulcers in paraplegics as result of civilian injuries. Plast. Reconstr. Surg. 1952, 9, 525–542. – 11. Hurteau J. F., Bostwick J., Nahai F., Hester R. and Jurkiewicz M. J.: V-Y advancement of harmstring musculocutaneous flaps for coverage of ischial pressure sores. Plast. Reconstr. Surg. 1981, 68, 539–542. – 12. Hurwitz D. J., Swartz W. M. and Mathes S. J.: The gluteal thigh flap: a reliable, sensate flap for the closure of buttock and perineal wounds. Plast. Reconstr. Surg. 1981, 68, 521–532. – 13. James J. H. and Moir I. H.: The biceps femoris musculocutaneous flap in the repair of pressure sores around the hip. Plast. Reconstr. Surg. 1980, 66, 736–739. – 14. Maruyama, Y., Ohnishi K. and Takeuchi S.: The lateral thigh fasciocutaneous flap in the repair of ischial and trochanteric defects. Br. J. Plast. Surg. 1984, 37, 103–107. – 15. Mathes S. J. and Nahai F.: Classification of the vascular anatomy of muscles: Experimental and clinical correlation. Plast. Reconstr. Surg. 1981, 67, 177–187. – 16. McCraw J. B. and Dibbell D. G.: Experimental definition of independent myocutaneous vascular territories. Plast. Reconstr. Surg. 1977, 60, 212–220. – 17. McCraw J. B., Dibbell D. G. and Carraway J. H.: Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories. Plast. Reconstr. Surg. 1977, 60, 341–352. – 18. Orticochea M.: The musculocutaneous flap method – an immediate and heroic substitute for the method of delay. Br. J. Plast. Surg. 1972, 25, 106–110. – 19. Relander M. and Palmer B.: Recurrence of surgically treated pressure sores. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1988, 22, 89–92. – 20. Smet H. T., Tissue transfers in reconstructive surgery. Raven Press, New York, 1989, 311 p.

Dr. Mészáros Gábor Szent István Kórház Kun utcai Kórháza Budapest Kun u. 4. 1081


161

A comb musculo- és fasciocutan lebenyei osztályunk ötéves anyagában ( )

Recommend Documents