A Brit Reumatológiai Társaság által publikált guideline a polymyalgia rheumatica (PMR) kezelésére és diagnózisára
A PMR a leggyakoribb időskori gyulladásos reumatológiai betegség és egyike a hosszú-távú szteroid kezelés legfőbb indikációjának. A diagnózisnak számos nehézsége van, a klinikailag heterogén megjelenésnek, terápiás válasznak, betegséglefolyásnak köszönhetően. Ennek a guideline-nak a célja biztonságos és specifikus diagnosztikai útmutatást adni a PMR diagnózisához, a betegségaktivitás monitorozásához, a komplikációk és relapsus kezeléséhez. Guideline (1) Az első ajánlás egy biztonságos és lépcsőzetes diagnosztikai procedúrát ajánl a PMR diagnózisához (Az ajánlás erőssége C) A PMR diagnózisát célszerű a beválasztási és kizárási kritériumokkal kezdeni, majd folytatni a standard dózisú szteroidra adott válasz felmérésével [1]. Az atípusos klinikai tünetek illetve a szteroidra adott válasz alternatív diagnózist kell felvessen és a beteget reumatológus szakorvoshoz kell küldeni. Ellentétben az óriássejtes arteritisszel, PMR esetén a szteroid bevezetése nem kell sürgősséggel történjen, halasztható a teljes kivizsgálás komplettálásáig. Amennyiben óriássejtes arteritis felmerül, nagy dózisú kortikoszteroid adása szükséges. (I.) Beválasztási kritériumok: - >50 feletti kor, - >2 hete fennálló panaszok - szimmetrikus váll- illetve medenceövi fájdalom - >45 min reggeli ízületi merevség - akut fázis reakció A PMR diagnózisa abban az esetben is kimondható, ha a gyulladásos paraméterek normálisak, viszont a klinikai kép és a szteroidra adott válasz klasszikus. Ezeket a betegeket reumatológus szakorvoshoz kell küldeni. DELINES (II.) Kizárási kritériumok: - aktív infekció - aktív tumor - aktív GCA (óriássejtes arteritis) (lásd iii) A következők szintén csökkentik a PMR valószínűségét és szintén kizárandók: - egyéb gyulladásos reumatológiai betegségek - gyógyszer indukálta myalgia - krónikus fájdalom szindrómák
- endokrin betegségek - neurológiai eltérések, pl. Parkinson kór (III.) A beteget GCA irányában kell vizsgálni, ebben az esetben sürgősséggel nagy dózisú szteroid indítása ajánlott - hirtelen kezdetű temporalis fejfájás és nyomásérzékenység - látászavar, diplopia - állkapocs és nyelv claudicatio - a. temporalis csökkent pulzációja - agyideg bénulás - végtag klaudikáció vagy nagyér érintettségre utaló eltérés (IV.) Rögzíteni kell a beteg kezdeti standard dózisú napi 15 mg prednizolonra adott válaszkészségét [1, 2]. Több mint 70%-os javulás a betegségaktivitást illetően kortikoszteroid bevezetését követően, a gyulladásos laborparaméterek 4 héten belüli normalizálódásával jó válaszkészséget jelez. Amennyiben ez a javulás nem következik be alternatív diagnózis megfontolása szükséges. (V.) A PMR diagnózisa folyamatosan megerősítendő a további utánkövetések során elkerülni a téves diagnózist [2]. (2) A második ajánlás során a beteg dokumentációban minimálisan rögzítendő adatokhoz nyújtanak ajánlást, mely a diagnózis alapját képezi • Beválasztási és kizárási kritériumok • A szteroid terápia bevezetése előtt szükséges laborvizsgálatok • • • • • • • • • • •
vérkép We/plazma viszkozitás és/vagy CRP Urea és elektrolitok májenzim csontmarkerek fehérje elektrophoresis (vizelet Bence Jones fehérje) sTSH CK RF (ANA és anti-CCP megfontolandó) urinanalysis mellkasrtg
2.rész A Brit Reumatológiai Társaság által összeállított következő ajánlásaiban útmutatást kapunk a polymyalgia rheumatica személyre szabott terápiájára vonatkozóan, illetve arra, hogy hogyan előzzük meg a szteroid indukálta osteoporosist, komplikációkat, illetve milyen körülmények között szükséges az alapellátásban gondozott beteget reumatológus szakorvoshoz küldeni. (3) A következő ajánlás szerint szakorvoshoz irányítandó minél hamarabb a beteg a következők esetén (C). Atípusos tünetek amelyek növelik a valószínűségét annak, hogy nem PMR a diagnózis: - <60 év alatti kezdet - krónikus kezdet (>2 hónapja) - vállízületi érintettség hiánya - gyulladásos merevség hiánya - szisztémás tünetek, fogyás, éjszakai fájdalom, neurológiai tünetek - egyéb reumatológiai betegségre vonatkozó tünetek - normális vagy extrém magas gyulladásos paraméterek Terápiás dilemmák: - inkomplett, nem tartós válasz, vagy non-response kortikoszteroidokra - nem lehet a kortikoszteroid adagját csökkenteni - amennyiben a kortikoszteroid terápia kontraindikált - prolongált kortikoszteroid terápia szükségessége (>2 év) Azok a betegek, melyek esetében a klinikai kép típusos és komplett tartós remissziót mutatnak és mellékhatások nem jelentkeznek gondozhatók a primer betegellátásban. (4) A következő ajánlás az alacsony dózisú szteroid adásának elkezdése fokozatosan csökkentett adagban (B). Amennyiben GCA nem igazolható a szteroid terápia elkezdése nem sürgős a klinikai vizsgálatok komplettálása előtt. A javasolt séma: - napi 15 mg prednisolone 3 hétig - 12.5 mg 3 hétig - majd 10 mg 4–6 hétig - majd 1 mg-mal való csökkentés minden 4–8 hétben vagy váltott dózisban való adagolás (pl. 10/7.5mg váltva) Habár nincs értelmű evidencia az ideális szteroid dózisra nézve mely az összes beteg esetében megfelelő. Ezért a terápiában a megközelítés célja a flexibilisebb és individuális terápia tekintettel arra, hogy a betegséglefolyás is heterogén. Egyes közlemények szerint a fokozatosabb szteroid leépítés hatékonyabb lehet.
Dózismódosítás válhat szükségessé a betegség súlyosságától függően, komorbiditás, mellékhatások függvényében. Im. depo-medrol adása elég lehet enyhébb esetekben és csökkentheti a szteroid okozta komplikációk rizikóját. A kezdeti adag 120 mg 3–4 hetente, 20 mg-mal csökkentve 2–3 havonta. Általában 1–2 éves kezelés szükséges. Amennyiben 2 év után is szükséges kezelés felhívja a figyelmet esetleges alternatív diagnózis irányában és a beteget szakorvoshoz kell küldeni. (5) Osteoporosis okozta komplikációk megelőzésére a szteroid terápia elkezdésekor ajánlott (A). Törés szempontjából magas rizikójú betegek ≥65 év felett vagy megelőző törés - biszfoszfonát, calcium és vitamin D szupplementációval - DEXA nem kötelező Rizikófaktorral nem rendelkezők - Ca, D-vitamin a kortikoszteroid terápia elkezdésekor - DEXA ajánlott - antireszorptív gyógyszer, amennyiben a T-score -1.5 alatt van Nagy dózisú steroid terápiában részesülők - Bisphosphonate, calcium D-vitamin 3.rész A következő ajánlásokban a guideline a PMR differenciál diagnózisát, terápiára való reagálást, monitorozást, relapsus kezelését illetően nyújt útmutatást. Mindenképpen figyelembe kell vennünk, hogy izolált laboratóriumi eltérések típusos klinikai tünetek nélkül nem indokolják az immunszuppresszív terápia bevezetését. (6) A következő ajánlás a differenciál diagnózishoz nyújt segítséget. Panasz Gyulladásos RIM, ízületi duzzanat
Tünetek lokalizációja
Klinikum
Diagnózis
>50 év feletti kor, Szimmetrikus váll-, medenceövi fájdalom
PMR
Domináló perifériás izűleti panaszok
RA, egyéb gyulladásos ízületi betegség
Perifériás kéz-, láboedema
RS3PE szindró;ma
SLE, vasculitis, Szisztémás egyéb kötőszöveti autoantitestek jelenléte betegség
Proximális izomfájdalom vagy merevség
Infekt/Neoplasia/Neuroendokrin tünetcsoportok
Izomgyengeség, CK emelkedés
Inflammatórikus myopathia
Artikuláris
Váll, acromioclavicularis, Osteoarthrosis, C-gerinc, csípőízületi szeptikus arthritis érintettség
Periartikuláris
PHS-re jellemző tünetek, Adhezív capsulitis, UH eltérés rotátorköpeny lézió
Nem artikuláris
We, CRP, releváns anamnesztikus adat, urina vizsgálat
Szepsis, urininfectio
Microscopos haematuria, láz, szívzörej
Szepsis, bakteriális endocarditis
Súlyvesztés, paraneoplaziára utaló tünetek
Tumor, myeloma multiplex
Tender pontok nyomásérzékenysége
Fibromyalgia, krónikus fájdalom szindrómák, depresszió
sTSH, PTH, D-vitamin kóros szintje
Endokrinológiai eltérés, metabolikus csontbetegség
Fokozatos kezdet, Neurológiai tünetek
Parkinson kór
(7) Ebben az ajánlásban a betegek monitorozására vonatkozóan kapunk útmutatást a terápiára való reagálást és betegségaktivitást illetően (B). Követés javasolt: 0, 1–3, 6 hét múlva, 3., 6., 9., 12. hónapban az első évben a kezdeti terápiára való reagálás megítélésére [1]. Minden vizitnél dokumentálni kell: proximális izomfájdalom, fáradtság, reggeli izületi merevség, illetve a GCA (óriássejtes arteritis) tüneteit, fejfájás, állkapocs claudicatio, nagyér érintettség, szteroid okozta mellékhatások, atípusos tünetek, melyek egyéb diagnózisokat sugallnak. Laboratóriumi vizsgálatok: -vérkép, We/CRP, urea, elektrolitok, szerum glucose A terápia időtartama: - 1–3 év, egyes esetekben rövidebb. A terápiás megközelítésben mindenképp flexibilitás ajánlott, mivel a PMR igen heterogén betegség. A szteroid terápiát abban az esetben lehet
abbahagyni, ha a beteg tünetmentes, - Izolált We, CRP emelkedés nem indikációja a folyamatos szteroid terápiának, - figyelembe kell venni az egyéb perzisztáló fájdalmat okozó degeneratív mozgásszervi eltéréseket. (8) Ez az ajánlás arra vonatkozik, mit kell tennünk relapszus esetén. Relapszust abban az esetben definiálunk, ha a PMR tünetei visszatérnek vagy GCA tünetei jelentkeznek, de ez nem jelent megmagyarázhatatlan We vagy CRP emelkedést [2]. A relapszus terápiája: - GCA klinikai tünetei: GCA-nak megfelelő terápia javasolt (per os 40–60 mg prednisolon naponta), - PMR tünetei: prednisolon dózis emelése, - i.m. methylprednisolone (depomedrol) szintén alkalmazható, - további relapszusok: DMARD terápia bevezetése megfontolandó 2 relapszus után. Referenciák 1. Hutchings A, Hollywood J, Lamping D et al.: Clinical outcomes, quality of life, and diagnostic uncertainty int he first year in polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum, 2007; 57:803-809. 2. M. Kremers, R. MS, Crowson CS et al.: Relapse in a population based cohort of patients with PMR. J Rheumatol, 2005; 32:65-73. - Dr. Váncsa Andrea -
