A botulinum toxin kezelés helye a neurológiában
Dr. Bihari Katalin 2013. november 27. Pécs
Mi a botulizmus?
A botulizmus az anaerob, Gram pozitív, spórás Clostridium Botulinum baktérium toxinja által okozott mérgezés.
Tények és érdekességek a botulizmusról Amióta az emberiség élelmiszert raktároz, előfordul, ha nem is ismerték fel VI. Leó bizánci pápa (886-911) betiltotta a véres hurkát. Indiai sámánok állítólag anaerob körülmények között szárított véres hurka port javasoltak a maharadzsáknak ellenségeik megölésére- ráadásul több nappal később haltak meg, így a házigazda nem keveredett gyanúba.
1822-ben Justinus Kerner német tisztiorvos (és költő) írta le először a mérgezést, miután a rosszul konzervált véres hurka több ember halálát okozta. Magát a kórokozót nem tudta azonosítani, de megállapította, hogy
-A méreg rossz kolbászban keletkezik anaerob körülmények között -A motoros idegeken és a vegetatív idegrendszeren fejti ki hatását, és kis dózisban is erős és halálos lehet.
-Arra a következtetésre is jutott, hogy kis dózisban gyógyító hatású lehetne pl. vitustáncban (chorea minor)
A kórokozót 1895-ben Emile van Ermengem belga bakteriológus izolálta 3, pácolt füstölt sonka fogyasztása után meghalt zenész boncolása után a halottakban és a sonkában is.
Hogyan fertőz? Elsősorban élelmiszerekkel
Kolbászmérgezés (botulus = kolbász)
Ritkábban sebből lép a keringésbe
Vagy csecsemők (6 hetes- 6 hónapos korban) például méztől fertőződhetnek (spórák a bélrendszerben)
Tünetek • A fertőzés után órákkal-napokkal jelentkeznek • Progresszív szimmetrikus izomgyengeség, általában az agyidegeken kezdődik • Légzési nehézség (rekesz bénulás) • Szájszárazság • Ptosis, mydriasis • Székrekedés • Vizelet retenció • Hypotenzió • Csecsemőknél a székrekedés dominál
Kezelés A legsúlyosabb szövődmény a légzésbénulás- gépi lélegeztetéssel a halál a fertőzöttek több, mint 95%-ánál elkerülhető.
Botulinum toxin mint biológiai fegyver
Biológiai fegyver • A biológiai fegyver betegséget okozó mikroorganizmusokat vagy az azok által termelt toxinokat tartalmazza • Kisebb mennyiségben is elég előállítani és kibocsátani, mert az emberek egymást fertőzik • Viszonylag (pl. a nukleáris fegyverekhez képest) olcsón és könnyen előállíthatók („a szegények atombombája”)
E120-as bombácska
Egy kis hadtörténet A toxin szó az ógörög toxon (= nyíl, nyílhegy) szóból ered, utalva a fegyverek és biológiai anyagok kapcsolatára
A biológiai fegyverek használatáról jelenleg ismert legkorábbi adatunk időszámításunk előtt 1500-2000-ből ered. Hettita szövegekben leírták, hogy tularémiában szenvedőket küldtek az ellenségek földjére.
Szkíta nyilasok IE 400 körül a nyilaikat oszló hullákba vagy vérrel kevert székletbe mártották
Hannibál IE 184-ben mérges kígyókkal teli cserépedényeket dobott az ellenséges pergamoni hajókra
1346-ban a krími tatárok pestisben meghaltak holttesteit dobták katapulttal Kaffába (ma Feodosia, Ukrajna), ezzel elindítva a pestisjárványt, ami Európa lakosságának egyharmadát kiirtotta.
1763-ban angol katonák bárányhimlős betegek takaróit adták az indiánoknak
Modern idők • A második világháborúban egyik hadviselő fél sem merte bevetni az egyébként szépen felhalmozott biológiai fegyver készleteit retorziótól félve. • Ugyanakkor minden nagyhatalomnak jó kis clostridium tenyészetei voltak (egyebek mellett), ezért is tudnak egyre többen újabb botulin toxin készítményekkel megjelenni a piacon.
Botulin toxin injekció
De hogy lesz ebből gyógyszer? Néha a kényszer nagy felfedezésekhez vezet
Alan Scott
PhD munkához keresett olyan anyagot amivel a szemizmokat tartósan de reverzibilisen tudja bénítani Selyemmajmok szemizmába injektált pl. bugarotoxint, abszolút alkoholt és........ Botulin A toxint
Emberi kancsalságot 1981-ben kezelt először.
A botulin toxin hatásmechanizmusa • Gátolja az acetilkolin felszabadulását az axonterminálisokból • Blokkolja a perifériás kolinerg transzmissziót a neuromuszkuláris végkészüléken • Ennek eredményeképp dózisfüggő izomgyengeség alakul ki
A botulin toxin hatásmechanizmusa • Három lépcsőben: A: Kötődés Bot toxin
SNARE complex
B: Internalizáció Light chain Heavy chain
Acetylcholine End-plate region
Bot toxin Synaptic vesicle
Disulphide bond
C: Gátlás Acetylcholine The neurotoxin-receptor complex forms a toxincontaining vesicle inside the nerve terminal
Light chain cleaves specific SNARE proteins
SNARE complex does not form
Heavy chain Light chain Membranes do not fuse
Neurotransmitter not released SNAP-25 Syntaxin VAMP (Synaptobrevin)
A Clostridium Botulinum toxinjaimelyek használhatók terápiásan? • A termelt toxinok: A, B, C, D, E, F, G (kisebb különbségek az aminosav szekvenciában és a nem toxikus fehérjékben) •Magyarországon terápiásan alkalmazhatók:
Mellékhatások Általában enyhék és átmenetiek • Helyi izomgyengeség • Nyelészavar • Influenza-szerű tünetek
Fokális dystoniák • • • •
Blepharospasmus Meige szindróma Oromandibularis dystonia Laryngealis dystonia Nyaki dystoniák (torticollis, anterocollis, laterocollis, retrocollis) • Írásgörcs, „zenész görcs” • (Hemifacialis spasmus- csak tünetileg)
Ezekre a ráncokra jó
De nem így
Ezeket a ráncokat soha ne kezeljük!
Ha a fejünk havonta több, mint 15 napig így fáj
és ebből 8 nap migrén,
aurával, vagy anélkül
akkor jöhet a Botox
31 injekció 7 arc és nyakizomba, 155 E BOTOX®
Occipitalis (6 x 5 U)
Temporalis (8 x 5 U)
Frontalis (4 x 5 U) Procerus
(1 x 5 U) Corrugator (2
x 5 U) Cervical paraspinal group (4 x 5 U)
1. Blumenfeld A et al. Lancet 2010. In press.
Trapezius (6 x 5 U)
Hatása • Az injekció utáni 2-7 nap alatt alakul ki • Reverzibilis • Az izomgyengeség 3-4 hónap alatt megszűnik
A botulin toxin alkalmazásának klinikai indikációi • • • • • • •
Strabizmus Fokális dystoniák Spaszticitás Hyperhydrosis Ránctalanítás Simaizmok (hólyag, pylorus) Fejfájás (krónikus migrén)
• Magyarországon 1986 óta elérhető (többékevésbé) • Finanszírozás: – 1986-1992 ajándék – 1992-2007 vége: „külön keret” – 2007- kijelölt központokban emelt pontszámmal, de nem adtak hozzá TVK-t
• • • • • • • •
4 klinika OKITI Szombathely Zalaegerszeg Miskolc Győr Nyíregyháza Kecskemét 10 beteggel indultam 1986-ban, ketten még mindig járnak közülük. Volt 600-650 betegem is, de a több központnak köszönhetően jelenleg „csak” 410 beteget gondozok.
Köszönöm a figyelmet
