A belga gyógyszerellátás

Szakcikk

A belga gyógyszerellátás Belgium az Európai Unió alapító tagja, fővárosa egyben az EU, valamint a NATO központja is. Korai polgárosodásának eredményeként történelme során a liberális nézetek előtérbe kerültek, és mára a többi Benelux miniállamokkal egyetemben a liberalizmus egyik központjának tekinthető. Talán nem meglepő ezek után, hogy gyógyszer-kiskereskedelme a merkantil, azaz a piaci modellre épül. Gyógyszerellátási rendszerének áttekintésével nyomon tudjuk követni, hogy milyen színvonalon és milyen áron tudták megszervezni állampolgárai számára a szükséges gyógyszerekhez való hozzájutást. Ahhoz azonban, hogy rátérjünk a konkrét gyógyszerügyi szabályok bemutatására, célszerű áttekinteni az ország és egészségügyi ellátórendszerének rövid történetét. Dr. Kóczián Kristóf PhD

É

vszázados viharok és harcok után a Belgiumi Királyság csak 1830-ban alakult meg. Az alig több mint 30 ezer km2 területű országon 10,3 millió ember él, ami 338 fő/km2 népsűrűséget jelent. Az ország három tartományból áll, a holland ajkú Flandriából, a francia Vallóniából és a kétnyelvű Brüsszelből. Emellett a vallon részen jól elkülönült közösséget alkot a 70 000 fős német kisebbség. A történelem folyamán a flamand–vallon rivalizálás váltakozó eredményeket hozott, míg az utóbbi évtizedekben a flamandok (58%-a a lakosságnak) gazdasági előretörése volt megfigyelhető a szolgáltatói szektor gyors növekedésének eredményeként, míg a nehézipar általános hanyatlásával a vallonok lemaradtak a versenyben. A rivalizálás eredménye a rendkívül bürokratikus államapparátus kiépülése, így ha egy euróval többet kap országos szinten az egyik fél, a másik rögtön tiltakozik. Gyakran még nemzetközi szinten is külön tárgyal a két fél kormányzata, így Magyarországgal is külön jöttek létre flamand–magyar és vallon–magyar együttműködések. Sokan úgy tartják a helyiek közül, hogyha nem lenne Brüsszel, akkor rég elszakadt volna a két országrész. A világháborúk utáni gazdasági fellendülésben Belgium a nyugat-európai országok liberális társadalom modelljeként szolgált. A növekvő szociális kiadások miatt azonban Belgium Olaszországgal együtt az EU legjobban eladósodott országává vált, bár az utóbbi évtizedben megindult reformok segítségével, melyek főleg a takarékos költségvetési tervezetek következetes betartására irányultak, az adósságállományból sikeresen lefaragtak. Mivel kis területen, eltérő kulturális beállítottsággal sok ember él, ezért a liberális titulus elnyerése ellenére – vagy éppen miatta – nagyfokú szabályozottság és erős rendszeretet tapasztalható. A liberális nézeteket úgy interpretálják, hogy lehetőséget teremtsenek a társadalomnak a szabad élethez, tehát az egyén ne gördítsen akadályokat mások boldogulása elé.

A belga egészségügyi rendszer A belga egészségügyi rendszer a szinte az egész lakosságnak fedezetet nyújtó kötelező egészségbiztosítás és a független

40 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/4.

orvosi gyakorlat együttesén alapul. Az ország egészségügyi ellátását meghatározó alapelv, hogy a beteg szabadon választhasson az egymástól függetlenül működő szolgáltatók széles köréből. Az egészségügyi ellátás zömében magántulajdonú (főként nonprofit formában működő) intézményekben, ellátóknál zajlik, míg finanszírozása és felügyelete állami feladat. A belga egészségügyi ellátási rendszer nem tekinthető egységesnek, melynek oka kialakulásában rejlik: egymástól független rendszerek jöttek létre és éltek túl a már meglévő szociális, politikai és gazdasági különbségekhez idomulva. A legfontosabb egészségbiztosítói rendszerek az alkalmazottak, a kereskedők és a közalkalmazottak biztosítói rendszere. Emellett kisebb, specializáltabb társadalmi rétegeknek szóló rendszerek is megtalálhatók, melynek tagjai gyakran korlátozottabb biztosítási formát kapnak. Így létezik a tengerészek, a bányászok, a bevándorlók biztosítási rendszere. Mindazonáltal a mai napig vannak olyanok, akik kívül rekedtek a biztosítói rendszereken. Hogy az állam a keresettel nem rendelkező emberek számára is biztosítsa az alapvető egészségügyi szolgáltatásokat, létrehoztak egy kiegészítő biztosítót, amely támogatja a mozgáskorlátozottak, munkanélküliek, gyerekek és nyugdíjasok ellátását. Belgiumnak nincs országos egészségügyi terve, így az egészségpolitika kialakításában hosszú távú, átfogó stratégia helyett sokszor ad hoc intézkedések érvényesülnek. Ennek fő oka az egészségügyi rendszer megosztottsága: a tárcát egészségügyi és szociális vonalon két miniszter felügyeli, az egészségügyi ellátás nem egyetlen főhatóság irányítása alatt áll, az intézkedések – szövetségi és tartományi – szinten születnek, az egészségügy helyi gyakorlatában pedig számos szervezet is részt vesz. Az egészségügy szövetségi szintű hatóságainak hatáskörét az egészségügyi miniszter, a szociális ügyek minisztere, valamint a társadalombiztosítást és az egészségügyet szövetségi szinten átfogó adminisztratív egység (FPS) – a Szövetségi Társadalombiztosítási Szolgálat és a Szövetségi Egészségügyi, Élelmiszerbiztonsági és Környezetvédelmi Szolgálat együttese – gyakorolja. A szövetségi hatóságok felelősek az egészségügyi

Szakcikk létesítményekben nyújtott szolgáltatások elvi irányításáért, illetve ezen túlmenően az ellátás alapvető szabályozásáért és a minőségi mércék kialakításáért. Az Egészségügyi Minisztérium állapítja meg a kórházak költségvetését az ott folyó tevékenységek szerint. Azonban olyan területek, mint az otthoni ellátás, az üzemegészségügy, az iskola-egészségügy vagy a betegségmegelőzés a tartományok, illetve a helyhatóságok irányítása alatt állnak. A beteg- és rokkantbiztosításra elkülönített pénzalapokat az Országos Beteg- és Rokkantbiztosító Intézet (INAMI/RIZIV) tartja ellenőrzése alatt. Az országos intézet 1963-ban alakult, majd 2002-től hivatalosan is a társadalombiztosítás legfőbb, országos szerve lett Belgiumban. Az Egészségügyi Minisztériummal történő egyeztetés után hoz költségmegszorító intézkedéseket, és ily módon határozza meg a térítések mértékét is. A biztosítóknak befizetett összegeket a nemzeti társadalombiztosítási rendszerben összegyűjtik és szétosztják a következő célokra: – Egészségügyi biztosítás és pénz visszatérítés az INAMI/ RIZIV-en keresztül. A rendszer segítségével járulnak hozzá az orvosi ellátás költségeihez, folyósítják a táppénzeket és felülvizsgálják azok jogosságát, és kifizetik az anyasági segélyeket. Ahhoz, hogy ezekre a jogokra valaki igényt tarthasson, tagja kell hogy legyen valamelyik egészségbiztosítónak. – Nyugdíjasok támogatása. – Gyermekek támogatása. – Munkahelyi balesetek károsultjainak támogatása. – Balesetet szenvedtek támogatása. – Munkanélküliek támogatása. Emellett az INAMI/RIZIV hatósági kontrollfeladatokat is ellát, így megállapítja a kötelező egészségügyi járulékok mértékét, időről időre ellenőrzi az egészségügyi szakszemélyzet szakmai munkáját, harmonizálja a különféle egészségügyi alrendszerek munkáját. Minden állampolgárnak kötelező választani egy biztosítótársaságot annak érdekében, hogy a társadalombiztosítási ellátásokra és juttatásokra igényt tarthasson. A biztosítók ezután, az INAMI/RIZIV felügyelete alatt, tagjaiknak szükség esetén térítik a beteg ellátásának költségeit, kifizetik a munkaképtelenek járandóságait, támogatják szülés után az anyákat. Számos betegbiztosító található az egészségügyi piacon, közülük a legismertebbek a következők: – Landsbond der Christelijke Mutualiteiten (LCM); – Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten (NVSM); – Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen (LNZ); – Landsbond van Liberale Mutualiteiten (LLM); – Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (LOZ). Emellett más rendszerek is léteznek, így egy külön rendszer áll rendelkezésre a munkaképtelenként regisztráltak, vagy éppen a Belga Vasúttársaság dolgozói részére. A belga GDP közel triplája a magyarénak, amelyből ráadásul az egészségügy százalékos részesedése is magasabb. Még vásárlóerő paritáson számolva is kétszer annyi jut egészségügyre Belgiumban, mint hazánkban. A gyógyszerárak vonatkozásában azonban csak dupla abszolút árak vannak, amely különbség vásárlóerő paritáson számolva már lényegében eltűnik. Tehát az, hogy ugyanannyit költenek gyógyszerre dupla egészségügyi kiadások mellett egyben azt is jelenti, hogy az egészségügy gyógyszerre fordított kiadása százalékokban csak kb. fele a magyarénak.

A belga járóbeteg-ellátás Belgiumban az egészségügyi ellátást többnyire a független orvosi gyakorlaton alapuló privát ellátás képezi. Az önálló praxist folytató orvosok szolgáltatásonkénti díjazásban részesülnek, és a betegek szabadon választhatják meg kezelőorvosukat. Minthogy nem érvényesül a háziorvosok kapuőri szerepe, a betegek panasz esetén sokszor a szakorvossal találkoznak először. A páciensek a szakorvosokat vagy a háziorvosokat (GP) rendelőjükben kereshetik fel, de szakorvosuk szolgáltatásait a kórházban vagy a rendelőintézetben is igényelhetik. A háziorvosok viszonylag sokszor végzik vizitjüket a betegek otthonában. A legtöbb orvos önállóan, legfeljebb egy adminisztratív segítséggel dolgozik, bár egyre nagyobb számban működnek az országban olyan központok – integrált orvosi praxisok – is, melyek munkatársai több orvosi szakterületet is átfognak. A gyógyszertárak és a fogorvosi rendelők a privát szektorhoz tartoznak, viszont a családvédő központok tevékenysége állami támogatásban részesül, a gyógyszerforgalmazáshoz szükséges engedélyezés pedig rendkívül szigorúan ellenőrzött állami feladat. Az egészségügyi dolgozók többségének szerepköre nem teljesen tisztázott. A háziorvosok és a szakorvosok feladatai nem különülnek el élesen. A betegek szabadon választhatnak orvost, bármikor változtathatnak, illetve több orvost is felkereshetnek egy időben. Ez is magyarázatul szolgál arra, hogy Belgiumban az egy főre jutó orvosi vizitek száma viszonylag magas. Ennek elkerülése érdekében anyagi ösztönzőkkel is támogatják a betegek egészségügyi adataira vonatkozó számítógépes nyilvántartás széles körben való elterjedését. 2002 májusától azoknak a betegeknek, akik hozzájárulnak adataik összegzett kezeléséhez, 30%-os költségcsökkentés jár a háziorvoshoz forduláskor felmerülő költségek rájuk háruló részéből. A járóbeteg-ellátás keretei között a szolgáltatás szerinti díjtételek elve érvényesül. A betegek számára az orvosi ellátásukért közvetlenül lerótt összeget – mintegy háromnegyed részben – a biztosító a továbbiakban szintén közvetlenül téríti. Az egészségügyi kiadások biztosítók általi térítésének mértéke ettől eltérő is lehet, figyelembe véve a szolgáltatás típusát, illetve a biztosított szociális helyzetét. A legújabb intézkedések szerint a rászorultság alapján juttatott nagyobb mérvű térítést egy átfogó támogatási rendszer váltja fel, mely maximált keretösszeget (maximum billing) állapít meg a háztartások éves egészségügyi kiadásaira a családok jövedelemviszonyainak függvényében. A fekvőbeteg-ellátás Belgiumban A kórházi ágyak kb. kétharmadát egyházak, illetve nem profitorientált segélyszervezetek által működtetett, félig privát létesítmények tartják fenn. Léteznek ugyan nyereségorientált magánkórházak is az országban, számuk azonban csekély. Az intézményeknek meg kell felelniük bizonyos szervezeti és strukturális kívánalmaknak, és tevékenységüknek szervesen kell illeszkednie a fekvőbeteg-ellátó létesítményekre vonatkozó, általános érvényű irányelvekhez. A betegek teljesen szabadon választhatnak kórházat és orvost, így ellátásukra nem kell különösebben várakozniuk, nem jellemzőek a várólisták. Az ellátás mindenki számára való hozzáférhetőségének biztosítására a háztartások egészségügyi kiadásait maximálták, EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/4.

| 41

Szakcikk illetve a rászorulók számára fokozottan kedvező térítési rendszereket vezettek be. A belga kórházak szakmailag két kategóriára oszlanak, pszichiátriai és általános kórházakra. Néhány általános kórház is rendelkezik pszichiátriai osztállyal, de ezek csak rövid távon látnak el betegeket. Az általános kórházak továbbtagolódnak akut ellátást nyújtó, geriátriai és szakkórházakra. Az országnak nyolc egyetemi klinikája van, ezek speciális helyzetet élveznek oktatóés kutatótevékenységük révén. Belgiumban nincs kialakult beutalási rendszer a különböző szintű ellátást nyújtó kórházak között. Az egészségügyi létesítményekre vonatkozó előírások és a finanszírozási mechanizmusok megegyeznek az állami és a magánszektor vonatkozásában egyaránt. A gyakorlati megvalósításban jelentkező árnyalatnyi eltérés csupán annyi, hogy a közkórházak belső irányítása konkrétabban körvonalazott szabályok szerint történik, és az itt esetlegesen kialakuló deficitet a helyi hatóságok, szervezetek automatikusan fedezik. A betegek sürgősségi ellátását a mentőszolgálat koordinálja. Az FPS irányítása alatt álló szolgálat sürgősségi egészségügyi terv alapján lép fel a kritikus egészségügyi helyzetekben, és egyaránt eljár az egyének és a közösség érdekében, megfelelő támogatást biztosítva mindenki számára baleset, hirtelen rosszullét vagy egy betegség komplikációi esetén. Jelenleg regisztrációs rendszer kiépítése van folyamatban a sürgősségi betegellátás és a mentőszolgálat kapcsolatrendszerének zökkenőmentessé tételéhez. Az utóbbi évtizedekben jelentős mértékű csökkentést hajtottak végre a kórházlétesítmények és a kórházi ágyak számában egyaránt. Míg 1990-ben 373 kórházat regisztráltak Belgiumban, addig 2001-ben a statisztikák 224 kórházat jeleztek. Az ágyak 1000 lakosra jutó száma az 1990-es 8,08-os értékről 2001-re 6,99-ra esett vissza. A fekvőbeteg-ellátásban ezzel párhuzamosan az idősek otthonai és a gondozóotthonok nagyobb szerepet kaptak. Az extra elvárások (különszoba, mentővel való szállítás stb.) teljesítésének fedezésére kiegészítő magánbiztosítás köthető. A kiegészítő biztosítások a költségek viszonylag kis hányadára vállalnak térítést, azonban számuk egyre inkább növekvőben van a biztosítási rendszeren belül. A Szövetségi Egészségügyi Szolgálat egységesen határozza meg a kórházak költségvetését, lényegi fedezetet nyújtva a beruházások, a hotelszolgálat és a betegápolás költségeinek egy részére. Ennek anyagi hátterét 75%-ban a kötelező egészségbiztosítás, 25%-ban pedig a szövetségi kormány támogatása képezi. A kórházi ellátásnál a konkrét szolgáltatásokat veszik figyelembe. Mindazonáltal a fekvőbeteg-ellátásban részesülő beteg orvosának nem fizet közvetlenül honoráriumot. Az utóbbi időben a kórházi napokon alapuló térítési rendszerről áttértek a teljesítményt figyelembe vevő finanszírozásra, és lépéseket tettek arra, hogy a költségeket az országosan megadott keretek között tartsák oly módon, hogy a kórházaknak juttatott anyagi erőforrások maximálisan igazodjanak az adott létesítmény struktúrájához, szolgáltatásaihoz és tevékenységéhez. Egy modern belga klinika első ránézésre magyar szemmel

kintetben különbözött egy átlagos magyar egészségügyi intézménytől: – Elhelyezkedés, megközelíthetőség: két autópálya kereszteződésében, a városon kívül, mégis néhány száz méter távolságban a városhatártól. Az épülettömbök körül hatalmas parkolóházak, sürgős esetben gépkocsival két méterre lehet megállni a bejárattól. Tömegközlekedéssel kitűnően megközelíthető, az akadálymentes megállók kb. 50 méterre találhatók a bejárattól, ami mintegy 5-6 helyiés távolsági buszjáratnak a végállomása. A pályaudvar– városközpont–klinika útvonalon csúcsidőben 2-3 percenként buszjárat közlekedik. A betegek és a 8000 dolgozó zöme egyetlen bejáraton keresztül érkezik meg a központi elosztóhelyiségbe, míg a mentők külön bejáraton keresztül viszik az ambulancia épülete alá a betegeket. A kiszolgáló infrastruktúrát külön kiépítették, így föld alatti folyósokon megközelíthető akár teherautókkal is a konyha, a mosoda… – Egyértelműség: minden járóbeteg a központi fogadóhelyiségbe érkezik, ahol az információs pult munkatársai állnak segítségére. A felvételt követően színes nyilak és térképek segítségével közelíthető meg az adott osztály. Minden épületszárny belső folyósokkal van összeköttetésben, az emeletek között hatalmas liftek állnak rendelkezésre. – Intimitás: a kiszolgáló dolgozók és a felvett betegek mozgatása már rejtett folyósokon történik, biztosítva ezzel a szeparált teret adott esetben például a látogatók és a temetkezési vállalat dolgozói között. – Tisztaság: nemcsak a folyósok, mosdók higiéniája értendő ez alatt, hanem például nem találhatók sorsjegyárusok a bejáratnál, egymásra ragasztott hirdetések a falakon, ottfelejtett régi bútordarabok a folyósok szélein… – Egyszerűség, takarékosság: kis belső holtterek, átlagos minőségi megoldások mindenhol, praktikus burkolófelületek, ügyelve a tartósságra a design és a luxus mellőzésével. Mindent úgy képeztek ki, hogy a lehető legkevesebb emberi munkával lehessen rendben tartani. Gyakoriak a vakolás nélküli külső-belső falak, az ipari padlóburkolatok, a műanyag nyílászárók. Télen a klinikai helyiségeket 20 fok fölé nem fűtik, nyáron indokolatlan helyeken (igazgatói irodák…) nincs légkondicionálás. – Kihaltság-érzet: 1-2 portás teljesít szolgálatot az egész óriás klinika területén, alig látni takarítókat, titkárnőket, nem beszélve liftkezelőkről vagy fűtőkről. Gyakorlatilag fel-alá sétálhat bárki anélkül, hogy a közös folyósokon kóválygó dolgozókba botlana. Akik szolgálatot teljesítenek, azok zömében önállóan, gyorsan dolgoznak, természetesen magas fizetésekért cserébe. Például az éjszaka kellős közepén is hívható telefonon karbantartó, bár napközben sem lehet a számuk néhánynál több. Természetesen az itt felsoroltak csak külsőségek, a szakmai munka megítélésére személyes tapasztalatok hiányában nem tudok vállalkozni. Mégis hasonlítható egy jó beosztású lakáshoz a kinti klinika, ahol mindenhez könnyű a hozzáférés, így jobban koncentrálhat mindenki saját munkáját szakmailag magasabb szinten ellátni. Gyógyszerügy Belgiumban

Tíz hónap erejéig a Leuveni Katolikus Egyetem klinikájának kutatás-fejlesztés épületében dolgoztam, így naponta szemlélhettem a klinika életet, mely első ránézésre is számos te-

42 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/4.

A belga gyógyszerügy az általános törvényalkotásnak megfelelően rendkívül szabályozott, bürokratikus rendszert alkot,

Szakcikk azonban liberális motívumokkal éppúgy átitatott, mely összességében arra hivatott, hogy a betegek, az állam és gyógyszerpiac szereplői között a harmonikus összhangot megteremtse. A gyógyszer-törzskönyvezés teljesen az egységes EU-irányelvek szerint történik. Az Egészségügyi Minisztérium engedi piacra (gyógyszertárakba vagy orvosi minta formájában) a humán vagy állati célra alkalmazott gyógyszereket a minőség, a biztonság és a hatásosság bizonyítását követően. Az európai szintű törzskönyvezés természetesen az EMEA-n keresztül fut, míg a nemzeti eljárás a nemzeti törzskönyvezési hatóságnál történik. Ha a minőség, a biztonságosság és a hatásosság tudományos alapon bizonyítást nyert, a miniszter a gyógyszertanáccsal egyeztetve hozza meg végleges döntését. Bizonyos esetekben (pl.: vakcinák, szérumok) a Legfelső Egészségügyi Tanács beleegyezése is szükséges. A gyógyszerek maximális árát a Gazdasági Minisztérium állapítja meg a következő módon: – A tb-támogatott gyógyszerek esetén az új gyógyszer árának megállapítása, illetve a már korábban bevezetett gyógyszer árának változtatása ügyében az érintett miniszter dönt a Gyógyászati Készítmények Árának Tanácsával (Prijzencommissie voor de Farmaceutische specialiteiten) való egyeztetést követően. – A tb által nem támogatott, de legalább egy kiszerelése receptköteles gyógyszerek esetén, valamint a tb által nem támogatott, nem receptköteles gyógyszerek esetén az új gyógyszer árának megállapítása, illetve a már korábban bevezetett gyógyszer árának változtatása ügyében az érintett miniszter dönt az Árszabályozó Bizottság Állandó Tanácsával (Bestendig Comité van de Commissie tot Regeling der Prijzen) való egyeztetést követően. A Népjóléti Miniszter javaslatára 2001-ben létrehozták törvényi szinten a Gyógyszer Ártámogatási Tanácsot (Commissie Tegemoetkomig Geneesmiddelen), melyet három fő munkakörrel ruháztak fel: – Javaslatokat tegyen a támogatott készítmények listájára. – Tanácsot adjon a támogatandó gyógyszerekre vonatkozóan, ha a miniszter ezt átruházza rá. – Javaslatokat tegyen a biztosítótársaságok felé a szabályok értelmezésére vonatkozólag. A Tanács javaslatára a miniszter hozza meg a döntést, hogy felkerüljön-e egy gyógyszer a támogatott készítmények listájára. A javaslatok megfogalmazásánál és a döntések meghozatalánál a gyógyszer-gazdaságossági szempontok érvényesülnek. Csak a hivatalosan bejegyzett indikációkra jár ártámogatás.

Egy gyógyszer indikációira vonatkozólag az Egészségügyi Minisztérium illetékes szerve dönt. Ezután a kérelmező gyógyszercég a Gyógyszer Ártámogatási Tanácshoz fordul készítménye ártámogatása ügyében, melynek javaslatát figyelembe véve a végső döntést 180 napon belül a Népjóléti Miniszter hozza meg. A gyógyszereket ártámogatási szempontból a következőképpen osztályozhatjuk: – I. osztály: korlátozás nélkül ártámogatásra jogosultak. A tudományos dokumentációban megjelölt bármely indikációra támogatás fizethető. Pl.: Zocor (szimvasztatin). – II. osztály: minden olyan indikációra támogatás számolható el, melyre a Gyógyszer Ártámogatási Tanács javaslatot tett. Pl.: sztatinok többsége, proton pumpa gátlók, fibrátok. – IV. osztály: orvosi és gazdasági megfontolások alapján támogatott gyógyszerek. A támogatáshoz egyéni kérelmet kell csatolni. Ha az orvos egy olyan indikációra írja fel a gyógyszert, melyre nem jár támogatás, azt a recepten egyértelműen fel kell tüntetnie. Speciális osztályok: – III. osztály: perfúziós oldatok. – IV. osztály: importált gyógyszerek is ebbe a csoportba tartoznak. – V. osztály: emberi vérkészítmények. – VI. osztály: radioizotópok. Az előbbi csoportosításon túl a gyógyszerekhez egy mások kódot is rendelnek az ártámogatásuktól függően. Az A, B, Cs és Cx kategóriákba való besorolást a Népjóléti Minisztérium dönti el a Gyógyszer Ártámogatási Tanács véleménye alapján. Az A, B és C csoportokba tartozó szereket a terápia szempontjából „elengedhetetlenek” tekintik. Azt, hogy pontosan melyik kategóriába tartoznak, a szükségesség elve alapján döntik el. Az „A” csoportba életmentő gyógyszereket sorolnak, mint például a vércukor és a rák elleni gyógyszerek. A „B” csoportba tartoznak az antibiotikumok. A „C”-be főként a tüneti szerek tartoznak, mint például a krónikus bronchitisben alkalmazott nyákoldók. Az egyik előbbi csoportba sem tartozó szerek kerülnek a „D” csoportba, amelyekre nem jár támogatás, pl.: altatószerek. Ami a receptfelírás szabályit illeti, egy 1994-es királyi rendelet alapján a következő érvényesek: – Egy receptre csak egyféle gyógyszert írhat fel az orvos. – Több receptet is kaphat a beteg, de a lejárati időt minden esetben ki kell töltenie az orvosnak. – A receptet a felírást követően 3 hónapon belül lehet a gyógyszertárban kiváltani úgy, hogy arra a támogatás elszámolható legyen.

1. számú táblázat. A gyógyszer ártámogatási rendszer Belgiumban 2006. 01. 01. után Támogatási Kedvezményesen biztosított egyén Átlagos biztosítással rendelkező egyén csoport A 100% támogatás. 100% támogatás. B 85% támogatás, 15% önrész, 75% támogatás, 25% önrész, ami maximum 7,0 € vagy 10,4 € többhavi adag esetén. ami maximum 10,4 € vagy 15,7 € többhavi adag esetén. B* 85% támogatás, 15% önrész, 75% támogatás, 25% önrész, ami maximum 10,4 € vagy 15,7 € többhavi adag esetén. ami maximum 15,7 € vagy 23,5 € többhavi adag esetén. C 50% támogatás, 50% önrész, ami maximum 10,4 €. 50% támogatás, 50% önrész, ami maximum 17,4 €. C* 50% támogatás, 50% önrész, ami maximum 15,7 €. 50% támogatás, 50% önrész, ami maximum 26,1 €. Cs 40 % támogatás, 60 % önrész, maximum nélkül. 40% támogatás, 60% önrész, maximum nélkül. Cx 20% támogatás, 80% önrész, maximum nélkül. 20% támogatás, 80% önrész, maximum nélkül. A *-gal jelölt kategóriák a 2005. 11. 01-jétől életbe lépett generikus program eredménye, amely szerint magasabb limitek vonatkoznak azon originális gyógyszerek támogatására, melynek léteznek generikus helyettesítői is. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/4.

| 43

Szakcikk – Bizonyos készítmények támogatásához a biztosító társaság főorvosának engedélyére van szükség. Emellett gyógyszert csak szabványosított vényre lehet felírni, amin fel kell minden esetben tüntetni a doktor és a páciens teljes nevét, el kell látni az orvos aláírásával és a felírás dátumával. Csak az INAMI/RIZIV-nél regisztrált orvosok írhatnak fel gyógyszereket. 2006. október 1-jétől a legújabb változás, hogy csak a hatóanyagot kell feltüntetni a recepten, a kezelési idő napokban vagy hetekben kifejezett időtartamával együtt. Azonos hatóanyagú gyógyszerek esetén a belga tb csak a legolcsóbb gyógyszerhez tartozó támogatást fizeti meg a többi gyógyszernél is. A belgiumi gyógyszeripar és kereskedelem A belga gazdaság egyik húzóága a gyógyszeripar, a GDP éves növekedésénél gyorsabban nőtt a szektor az elmúlt években; a beruházások összértéke és a kutatás-fejlesztésre fordított összegek pedig kétszámjegyű növekedést mutattak. A foglalkoztatottak száma is növekvő számot mutat a gyógyszeriparban. Azonban a munkaerő-növekedés gyárak közti megoszlása korántsem egységes; csak azok a gyárak mutattak szignifikáns növekedést, amelyek kutató-fejlesztő részleggel rendelkeztek és jelentős külkereskedelmi tevékenységet folytattak, tehát zömében a tőkeerős, multinacionális vállalatok további előretörése volt tapasztalható a szektor egyéb szereplőinek stagnálása mellett. A belga nemzeti gyógyszergyárak piacvesztésének eredményeként (Janssen, Pharmacia) Belgiumban is jellemző a gyógyszergyárak multinacionális vállalatokba való beolvadása. A nagykereskedők tekintetében Belgiumban 3 domináns és 4 kisebb található, melyek kb. 5%-os árkedvezményt nyújtanak a patikák felé, amit azonban a betegek felé továbbadnak egy összegben a következő év elején, ha a beteg összegyűjti az adott év blokkjait. Az import-export geográfiai útjai különbözőek. Míg 2002-ben az import 87%-a európai uniós országból érkezett, addig az export célállomások már diverzebbnek bizonyultak: 58% EU, 25% Észak-Amerika, 7% más európai országok, 10% a világ többi országai. 2000-ben egy érdekes számolást végeztetett el a belga társadalombiztosítás. Általános közvélemény volt, hogy a gyógyszerek támogatása sokba kerül a társadalomnak. Arra voltak kíváncsiak, hogy a gyógyszergyáraknak a gyógyszerár-támogatás keretében kifizetett összege hogyan viszonyul a gyógyszergyárak által a különféle adók és járulékok formájában az államnak befizetett pénzösszeghez. A számok azt bizonyították, hogy az adott évben a gyógyszeripari szektor egésze nettó befizető volt: 1769 millió euró ártámogatás mellett 1784 millió euró összeget fizettek be az államkasszába. A belga gyógyszer-kiskereskedelem A gyógyszer útja a gyártóktól a betegekig a klasszikus értékesítési csatornán keresztül történik, melynek során az átlagos nagykereskedelmi árrés 8, a kiskereskedelmi árrés 27%-nak adódik, amik az Európai Uniós átlaghoz közeli értékek. A gyógyszerforgalom 75,5%-a közforgalmú gyógyszertárakon, míg 24,5%-a intézeti gyógyszertárakon keresztül valósul meg. Belgiumban magas (1,12 fő/1000 lakos) a gyógyszerészek száma, ami a sűrű gyógyszertár hálózat munkaerő szükségletét

44 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/4.

ki tudja elégíteni. Az egy patikára jutó lakosok számában ugyanis ezüstérmes helyet foglal el az Európai Unióban az 1922-es értékkel, hiszen csak Görögországban alacsonyabb ennél ez a mutató 1450-es értékkel. Új gyógyszertárat csak annak a gyógyszerésznek a vezetésével lehet alapítani, aki több mint 6 hónapos gyógyszertári gyakorlattal rendelkezik, tagja a kamarának, és az adott településen található állandó lakcíme. A gyógyszertár nyitásához vagy áthelyezéséhez engedélyezési eljárás szükséges, mely során a kérelmet a Gyógyszerészeti Főfelügyelőséghez és azon keresztül az Egészségügyi Minisztériumhoz kell benyújtani. Előnyt jelent az elbírálásnál, ha az áthelyezés réven javul a gyógyszertárak területi eloszlása. Az engedély birtokában két éven belül kell az új gyógyszertárat megnyitni. A Belga Gyógyszerész Kamarából való kizárás az üzemeltetési jog elvesztésével jár. Részletes demográfiai és földrajzi szabályrendszert dolgoztak ki a meglévő gyógyszertárak védelme érdekében. 30 ezer főnél népesebb településen 3000 lakosonként, 7500 és 30 ezer közöttiekben 2500 lakosonként, 7500-nál kisebb településeken 2000 lakosonként engedélyezett új gyógyszertár nyitása. Abban az esetben, ha az adott településen nagyobb, több gyógyszerészt foglalkoztató gyógyszertár működik, akkor 5000 főben állapították meg a minimális lakosságszámot. További speciális esetek is elképzelhetők: így ha a legközelebbi működő gyógyszertár 1 km-nél távolabb fekszik, és legalább 2500 lakos van az adott körzetben, 3 km-nél távolabb van 2000 lakossal vagy 5 km-nél távolabb található, és legalább 1500 lakos igényét elégíti ki. További szabályozás, hogy egy gyógyszerész nem üzemeltethet egyszerre egynél több gyógyszertárat, viszont gyógyszertárat társaságok is üzemeltethetnek. A jogszabályok lehetőséget nyújtanak ugyanazon a településen lévő gyógyszertárak egyesítésére, amennyiben az egyesítés által a gyógyszerészek száma nem csökken, vagy minimum megegyezik az egyesített gyógyszertárak számával. Az egyesítéssel gazdaságilag erősebb társaságok jöhetnek létre. Végezetül a gyógyszertáröröklés, haszonbérbe adás vagy adás-vétel útján kerülhet más tulajdonába. Belgiumban napjainkban 5269 gyógyszertár található, melyek a fent felsorolt szigorú állami szabályozásnak megfelelő felületi lefedettséget mutatnak. Mégis 1994-ben királyi rendeletet adtak ki a gyógyszertárak számának további növekedésének megállítására, aminek betartására 1999-ig haladékot adtak, majd végül még tovább tolták ki a határidőt. Hatására azonban befektetők számos új gyógyszertárat alapítottak a törvény nyújtotta területi és lakossági korlátok figyelembevételével, mely gyógyszertárak nagy részét a gyógyszertárstop implementálása után magas profittal továbbadtak. A felvásárlók nem meglepő módon nem a fiatal pályakezdő gyógyszerészek, hanem a tőkeerős multinacionális gyógyszertárláncok lettek, így az utóbbiak mára a piac kb. feléből részesülnek. Ha netalántán szülői támogatással (ami abszolút nem jellemző a liberális beállítású társadalmakra), banki hitelekkel és több évtizednyi félretett pénz összesítésével egy gyógyszerész fel tud mutatni 500–800 ezer eurónyi tőkét egy gyógyszertár megvásárlásához, a legtöbb esetben jön a 10–20%-kal magasabb vételi árajánlat a multinacionális láncoktól. A gyógyszertárak magas száma miatt a jövedelmezőséget alacsonynak gondolhatnánk, de az egy főre jutó belga gyógyszerfogyasztás pénzben kifejezett abszolút értéke több mint háromszorosa a magyarországinak, és a 27%-os kiskereskedelmi árrés is a nyereségességet segíti elő. Emellett személyes tapasztalatom, hogy egy belga gyógyszertár bér- és rezsiköltsége sem

Szakcikk lehet sokkal magasabb, mint egy magyarországi gyógyszertárnak. A bérek igaz, hogy 2-3-szorosai a hazaiaknak, de az átlagos gyakorlatnak megfelelően alacsony munkaerő-állomány mellett a gyógyszerészek elvégzik a nem gyógyszerészi feladatköröket is. Emellett kevesebb munkaerőt követel, hogy alacsony a magisztrális készítmények aránya, nem végeznek gyógyszerbevizsgálást a gyógyszerészek stb. A patikák mérete – igazodva a belga szokásokhoz – kicsi, így bérleti díjuk, fenntartásuk sem szignifikánsan magasabb a hazainál. Azonban plusz terhet jelent számukra a több-biztosítós rendszer miatti halmozott adminisztráció, valamint a biztosítók késlekedő elszámolása: a támogatott gyógyszerek esetén akár több hónapnyi tőkelekötést is igényel. Figyelembe véve a 3,5-szeres népsűrűséget és a 2,5-szeres patikaszámot a patikák sűrűsége majdnem 10-szerese a magyarországihoz képest, ezért például teljesen általános dolog egy egyszemélyes gyógyszertár bezárása szabadság miatt. A nyitva tartás egy átlagos patikában a belga boltok nyitva tartásához igazodva hétköznap reggel 9-től este 6-ig tart, szombaton 9-től 2-ig. Nagyobb városokban vannak este 8-ig nyitva tartó gyógyszertárak is, illetve forgó rendszerben este 10-ig mindig nyitva áll néhány patika. Természetesen ügyeletes patika is mindig található, de a számuk csak 1 a nagyobb városokban. Érdekes és tanulságos a liberális kereskedelem más szektoraira is néhány szó erejéig kitérni. Szinte ismeretlen fogalom a nonstop bolt, este 6-kor vagy legkésőbb 8-kor az összes bolt bezár. Van egy érdekes boltfajta éjszakai bolt megnevezéssel, ami viszont este 6-tól éjjel 2-ig tart nyitva. Éjszaka csak kenyeret (kenyérautomata a pékségek előtt) és benzint (bankkártyás benzinautomata) lehet a legtöbb helyen beszerezni. Gyógyszert venni pedig csak az ügyeletes gyógyszertárban lehet, ugyanis nem található gyógyszer gyógyszertáron kívül. Sőt általános szokás, hogy a betegeknek a rendőrőrsre kell betelefonálniuk, hogy tájékozódhassanak az aktuálisan ügyeletet ellátó gyógyszertár kilétéről! Meglepő módon vasárnaponként is hasonló helyzettel találkozhatunk, csak elvétve lehet nyitva tartó boltot fellelni, legyen az bevásárlóközpontban, plázában vagy éppen a város szívében. A gyógyszerhez jutás tekintetében az esélyegyenlőséget a gyógyszertárak viszonylagos homogén területi lefedettsége mellett a gyógyszerek azonos ára jelenti, még az OTC-gyógysze-

rekre esetében is (etikus vonás). Internetes gyógyszerrendelés nem létezik hivatalosan Belgiumban, csak a szokásos, sok esetben bizonytalan származású termékek internetes forgalmazásával találkozhatunk (Viagra, Xanax…). A házhoz szállítás csak egyes speciális esetei valósultak meg: általában otthonok lakói meghatalmaznak valakit, hogy elvigye a recepteket a gyógyszertárba, majd a gyógyszerész személyesen, saját költségén viszi házhoz a gyógyszert. A magyar kiskereskedelemben dolgozó gyógyszerészek szakmai felkészültsége magasabb, a képzés során több órában, kisebb csoportokban, magasabb oktatói létszám mellett szerzik meg diplomájukat, valamint gyakoribb szintentartó képzésekben is részesülnek. Nyelvtudás és számítógépes ismeretek tekintetében azonban a magyar kollégák jelentős hátrányban vannak. Belgiumban nehezebb külföldi állampolgárnak munkát kapni gyógyszertárban, ugyanis nemcsak a diploma egyenértékűség és a nyelvtudás a követelmény, hanem a gyógyszertárnak hosszas adminisztrációs procedúrában be kell bizonyítania, hogy nem talált a meghirdetett állására belga állampolgárságú munkaerőt. Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy Belgiumban a gyógyszerellátás területén a piaci modell valósult meg. Ennek ellenére Belgiumban gyógyszer csak gyógyszertárból gyógyszerésztől, de legalább személyes felügyelete mellett szerezhető be (etikus vonás). Emellett törvényi korlátozások sora található meg a patikaalapítás tekintetében, bár a tulajdonlás teljesen szabad mind a cégforma mind a tulajdonosi összetétel tekintetében. Felhasznált irodalom 1. http://hu.wikipedia.org 2. Health Care Stucture in Belgium – updated version dd. 1 March 2004 of the brochure published on the occasion of the Belgian presidency of the European Union. 3. Gezondheidszorg in België, Federal Ministry of Social Affairs, Public Health and the Environment, 2001;1–57. 4. www.pharma.be 5. R.v.St. nr. 54481, 13 juli 1995, T.B.P. 1996, 121; R.v.St. nr. 30580, 7 juli 1988, Arr. R.v.St. 1988, 14. 6. www.euro.who.int

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/4.

| 45