A belégzett levegő alacsony O2 koncentrációja

A hypoxia okai 1. A belégzett levegő alacsony O2 tartalma 2. Alveolaris hypoventilatio 3. Diffusiós zavr 4. Ventilatio/perfusiós aránytalanság Pulmonalis shunt (Q*s / Q*T)

A belégzett levegő alacsony O2 koncentrációja Norm. FiO2 0.21 (≈20%)

Elégtelen < 0.21(< ≈20%)

Csökkent O2 trtalom: „ Magaslati, zárt tér „ Lélegeztetéskor: „ „ „

O2 ellátási zavar O2-csatlakozási zavar A modern respirátotokban risztási funkció van

Alveolaris hypoventilatio (VA) „ „

Norm.: 4.2 L/min. Alveolaris hypoventilatio ( global LE) „

Vérgáz analízis

PaO2 < 70 Hgmm, „ SaO2 < 90 % „ PaCO2 > 45 Hgmm „ magasabb PACO2 ⇒magasabb PaCO2 „ pH < 7.4 „

Az alveolaris hypoventilatio okai „

Centralis „ „ „

„

Neuromuscularis (peripherias) ok „ „ „

„

Cerebralis (agytörzs) Narcoticumok Szedativumok Myasthenia gravis Guillain-Barré syndroma Izomrelaxáns

Kombinált: perioperativ szak

Diffusios zavar „

„

„ • •

Partialis (I-es típusú) LE „ PaO2 < 70 Hgmm „ PaCO2 ≤ 40 Hgmm Okok: „ Csökkent alveolaris funkcionális kapacitás „ Az alveolaris membrán megvastagodása A hypoxemiát a tüdőkeringés fokozódása súlyosbítja (pl. sepsisben). A funkcionális alveolo-kapilláris felszín csökken A trasnpulmonalis gáztraszport zavara „ Cyanosis: a hypoxia jele, ha a redukált Hgb > 50 g/ L „ A súlyosan anaemiás beteg nem lesz cyanoticus!

Ventilatio/perfusiós elégtelenség „ „

Norm.: V*/Q* : 0.8 Jó ventilatio / csökkent perfúzió „

„

Pulmonalis embolia

Jó perfúzió /csökkent ventilatio „ „ „ „

atelectasia pneumonia tüdőoedema Féloldali intubáció!

Pulmonalis shunt (Q*s / Q*T) A keringő perctérfogat azon aránya, amely anélkül halad át a tüdőkapiilárisokon, hogy alveolusokkal érintkezne.

„

3-8 % 5-20 % 20-30 %

„

> 30 %

„ „

„

Normalis Általában tolerálható Életveszélyes lehet, ha a cardialis állapot súlyos Életveszélyes, súlyos hypoxia

Pulmonalis shunt esetén PaO2 oxigén adására nem javul.

Az oxigenizáció klinikai diagnózisa „

Hypoxemia: „ „ „ „

„

SaO2= arteriás oxigén telítettség PaO2= az artériás vér O2 parciális nyomása PaO2/FiO2=oxigenizációs arány (A-a)DO2=alveolo-arteriás oxygén különbség

Hypoxia: „ „

Lactát A különböző szervek hypoxiás működészavarai

Az oxigenizáció monitorozása vérgázanalízissel „ „ „ „ „

SaO2 PaO2 PaO2/FiO2 (oxigenizációs index) (A-a)DO2 ( alveolo-arteriás oxigén külöbség) pH

Oxigenizáció „ „

A sejt oxigenizációját a cardiopulmonalis rendszer biztosítja Figyelembe kell venni: „ „

Pulmonális komponens Cardiális komponens

A PaO2 felnőttekben „ „ „ „ „ „

Fogalom Hyperoxaemia Normoxaemia Enyhe hypoxaemia Kp.súlyos hypoxemia Súlyos hypoxaemia

PaO2 Hgmm > 100 80-100 60-79 45-59 < 45

Hyperoxaemia PaO2 > 100 Hgmm „

Mellékhatások „ Functionalis: „ Acut hypoventilatio „ Absorptiós atelectasia „ Retrolentalis fibroplasia „ Cytotoxicus: „ Toxicus, részben redukált metabolikus végtermékek „ Kóros biokémiai reakciók

Enyhe hypoxaemia: PaO2 60-80 Hgmm • •

Általában jól tolerálható, a szöveti hypoxia ritka PaO2 60 Hgmm-nél a SaO2 90 % fölött marad.

Kp. súlyos hypoxaemia: PaO2 45--80 Hgmm •

A SaO2 gyorsabban csökken, mint a PaO2

•

A CO növekedése szükséges a megfelelő oxigén transzporthoz

•

Szívbetegekben ez a kompenzációs lehetőség hiányzik

•

A klinikai hypoxia manifesztációja a cardiovascularis funkció függvénye

A SaO2 és PaO2 identikus értékei SaO2 % „ „ „ „ „ „ „ „ „

100 95 90 80 75 70 60 50 30

PaO2 Hgmm

90-100 70 60 50 40 35 30 27 30

Súlyos hypoxaemia: PaO2 < 45 mmHg •

A normális oxigenizációt megfelelő cardiovascularis működés esetén sem lehet fenntartani

•

Manifeszt hypoxia alakul ki.

•

Azonnali kezelés szükséges

A FiO2 -PaO2 közötti összefüggés Normálisan aPaO2 5 x nagyobb, mint a FiO2 „ „ „ „

FiO2 = 0.21 → PaO2 ≅ 100 Hgmm FiO2 = 0.40 → PaO2 ≅ 200 Hgmm FiO2 = 0.70 → PaO2 ≅ 350 Hgmm FiO2 = 1.0 → PaO2 ≅ 500 Hgmm

A pulmonalis diszfunkció mérésének lehetőségei • • • •

FiO2 = 0.21 A FiO2- PaO2 (oxigenizációs arány) az alveolokapilláris gázcserét jellemzi Abban az esetben is mutatja a tüdő diszfunkciót, ha a PaO2 normális PaO2 normális vagy emelkedett is lehet, ha a beteg oxigént kap (pedig tüdőbetegsége van) „ Például: „

„ „

PaO2 = 80 Hgmm

FiO2 0.21: normoxemia FiO2 0.8: pulmonalis diszfunkció

PaO2 / FiO2 Oxygenizációs arány • • •

A pulmonalis gázcsere leírására Normális: kb. 5 (100/20 = 5) Minél alacsonyabb, • Annál súlyosabb a tüdőkárosodás • Annál magasabb a pulmonalis shunt aránya

Az oxigenizációs arány súlyossági kategóriái „ „ „

Normális Enyhe pulmonalis diszfunkció Súlyos pulmonalis diszfunkció (pl.. ARDS)

4.0-5.0 2.0-3.9 < 2.0

Élettani shunt Élettani shunt (Q*sp/Q*T) : a vénás vér azon %-os aránya, amely úgy hagyja el a tüdőt, hogy nem oxigenizálódik (Q*T = teljes perctérfogat) „ Részei: „

„

Abszolút (2-3 %): „ Anatomiai shunt (1-2 %) és „ Valódi kapilláris (1 %) Relativ shunt: olyan alveolo-capillaris egységek, ahol perfusio > ventilatio

Alveolo-arteriás oxigén különbség P(A-a) DO2 ■ ■ ■ ■

Az alveolo-arteriás oxigéntranszport leírására szolgáló számérték. Normáisan: kb. 10 Hgmm Az életkorral nő (60 éves kor fölött kb. 2035 Hgmm) Emelkedett: • •

Fokozott fiziológiás shunt Alveolo-capillaris gázcsere zavara

A hypoxaemia klinikai tünetei „ „ „ „ „ „ „ „ „ „

Koordinálatlan mozgások Tudatzavar Agitáció Tachycardia Enyhe hypertensio Peripheriás vasoconstrictio Cyanosis ( Red. Hgb > 50g/L) Bradycardia* Bradyarrhythmia* Hypotensio* *Súlyos hypoxaemia

A hypoxaemia kezelése „ „ „ „

Oxigénkezelés Testhelyzet Gépi lélegeztetés PEEP

A gépi lélegeztetés indikációi ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

A hypoxaemia helreállítása Az acut respiratiós acidosis kezelése A respirációs distressz csökkentése Az atelectasia megelőzése vagy megszűntetése A légzőizom-fáradás megszúntetése (izommunka átvállalása) Szedáció-relaxáció lehetővé tétele A szisztémás vagy myocardiális oxigén felhasználás csökkentése Intracranialis nyomás csökkentése Mellkasfal stabilizálása

A gépi lélegeztetés fő kategorizálása „

„

„

A beteg légzési kezdeményezése szerint „ Nincs: kontrollált „ Támogatást igényel, de van spontán: asszisztált „ Bizonytalan, vagy változó: assziszt-kontroll Invazivitás szerint „ Invazív „ Non-invazív Az alkalmazott nyomás szerint „ Pozitiv „ Negativ (vastüdő)

A légúti és az intrathoracalis nyomás a belégzés alatt spontán és gépi lélegeztetés során Spontán

Gépi

+

0

-

A lélegeztetés alapfogalmai „ „ „ „

A belégzés kezdete: „triggering” A befúvás módja belégzés során: áramlás (flow)/volumen vagy nyomás A belégzés vége (engedélyezni a passzív kilégzést): „cycling” Kilégzési nyomásszint tartása

A lélegeztetés komponensei egy ciklusban Áramlás

Idő Triggering Belégzés Cycling Kilégzés

Mikor induljon a belégzés: időtrigger Áramlás

Idő

Ttot

Mikor induljon a belégzés: páciens trigger Paw

Nyomástrigger (az általunk megszabott negativ légúti nyomás elérésekor) time Áramlás

Áramlástrigger (az általunk megszabott áramlás elérésekor)

time

Belégzés Flow

Volume breath:

ideal

Pressure

Pressure breath:

Pressure ideal

Flow

Miért jobb a nyomásvezérlés (mint a volumen)? P

P

P

P

1l Nyomás

1l

Volumen

Mikor érjen véget a befúvás (kezdődjön a kilégzés)? =Cycling „

Volumen (áramlás x Ti)

„

Nyomás

„

Idő (Ti)

„

Áramlás (ETS)....... „

(ETS=exspiratory trigger sensitivity)

Cycling ETS-sel Áramlás

Idő

Kilégzési nyomás tartása

Paw PEEP

Idő

Áramlásminták

CMV =Controlled mechanical ventilation „ „

Nincs beteg trigger (= spontán légzés nincs) Kontrollált: „ „

„ „

A belégzés ideje A belégzés módja

A kilégzés passzív ACV: kombinált mód, tartalmazza a CMV-t is, de ha beteg trigger van, akkor asszisztál

CMV • A gép vagy a beteg triggereli a befúvásokat. • A befúvás áramlás-kontrollált • Idő „cycling” (az általunk megszabott időintervallumban leállítja a befúvást). Beálltható: Tidal volume, légzésszám és az I:E arány, valamint a FiO2, PEEP/CPAP, áramlásminta, és a szünet.

CMV Áramlás

Nyomás Volumen

CMV Vt Alveolaris ventilatio f Alveolaris ventilatio, Gas trapping I:E Gázmegoszlás, Gas trapping PEEP FRC, PaO2, Cardiac output Pause Gázmegoszlás Áramlásminta zöld: egyenes arányú hatás vörös: fordított arányú hatás

CMV Inaktiv betegek lélegeztetésének megkezdésére ideális, a percventilláció garantált. Spontán légző betegben kényelmetlen, mert saját légzés esetén csak a beállított légzésszám fölött triggerel befúvást→ barotrauma veszélye. Aktiv betegekben a beállítás bonyolult.

PCV

Assist-control lélegeztetési mód „

Kombinált : Előre beállított TV-t kap a beteg, ha van spontánja (assisted) „ De: Ha egy bizonyos ideig nincs spontán, akkor áttér egy „backup” frekvenciájú kontrollált módra Az asszisztált módhoz trigger szükséges (ennek a szenzitivitását is be kell állítsuk Lehetséges triggerek: „

„ „

„ „ „

idő nyomás áramlás

Volumen garantált nyomáskorlátozott ACV Nyomáskorlát

Volumen garancia

ACV

Asszisztált mód „ „ „

Csak betegtriggerre indul Kilégzésre is triggerrel vált (cycling) (leggyakrabban idő) Nyomástámogatással kiegészíthető

Intermittent mandatory ventilation (IMV)= Intermittáló kötelező légvételek „

Kötelező befúvások előre beállított időintervallumokban

„

Spontán légzés is megengedett, e célból a gép tartalmaz egy tartályt, ahonnan a spontán légvétel történik.

„

Hátránya: nincs szinkron a beteg saját maga kezdeményezett légzése és a gép által leadott légzések között (túlfeszülés veszély)

IMV gép által leadott és spontán légzés

SIMV= synchronized intermittent mandatory ventilation „ „ „

Kötelező percvolumen egyenletes részletekbe elosztva A gép befúvásai szinkronizálva vannak a beteg spontán légzésével. A gépi befúvások között a beteg egy tartályból légzik

SIMV

SIMV

SPONT Egyszerű spontán mód = Pressure Support Ventilation (PSV) = Continuous Spontaneous Ventilation = Assisted Spontaneous Breathing (ASB).

SPONT • A beteg kezdeményezése triggerel (áramlás vagy nyomás) • A gáz bejuttatása nyomáskontrollált • A légzőkörben létrejövő nyomáscsökkenés dinmikusan kompenzálható (ATC=automatic tube compensation)

• Áramlástrigger a kikapcsolási trigger (ETS) Állítható: a nyomástámogatás mértéke, CPAP, FiO2, áramlás/nyomás trigger, Pressure Ramp and kilégzési trigger szenzitivitás.

SPONT Áramlás

Nyomás Volumen

SPONT

Pinsp: Vt, f , WOB CPAP/PEEP:FRC, PaO2, Cardiac output Trigger sens: WOB Pramp: WOB, szinkronizáció a beteggel ETS: szinkronizáció a beteggel zöld: egyenes arányú hatás piros: fordított arányú hatás

SPONT A legkényelmesebb mód, a beteg által legjobban tolerálható, támogatja a spontán légzési kezdeményezést, javítja a gázcserét (V/Q matching).

Légzésbénult, relaxált betegben nem működik. A percventilláció nem garantált! Pinsp –t nagy körültekintéssel kell beállítani (a klinikumban bonyolult).

PSV

CPAP

BIPAP (bi-level)

BIPAP (Bi-level, Duo-PAP) „ „ „

„

Előnyök A nyomás két CPAP szint között változik A spontán légzés mindkét szinten megengedett PS-sel kombinálható

„ „ „ „ „

Hátrányok A percvolumen bizonytalan Monitorozása bonyolult Vt –t kell mérni A nyomások nem stabilak

Legfontosabb beállítandó paraméterek egy respirátoron „ „ „ „ „ „

TV Légzésszám Szenzitivitás FiO2 PEEP Belégzési áramlás

TV „ „

Acut tüdőkárosodás nélkül a célérték: 10 ml/kg ARDS: alacsonyabb TV esetén a kimenetel jobb „ „

„

Ok: a nagy tüdővolumen károsodást okoz „ „ „

„

nő a pulmonalis microvascularis permeabilitas pulmonalis oedema tüdőruptura

Mi az idealis platónyomás (ahol nincs túlfeszülés)? „ „

„

6 ml/kg 12 ml/kg

35 vízcm ehhez 5 ml/kg-os TV kell

Permisszív hypercapnia: az alacsony TV csökkenti a ventilatiot és emeli a PaCO2-t

Légzésszám „ „ „

ACV esetén: 4/perc (csak backupnak kell) SIMV: kezdetben 10/perc, ha szükséges, emelhető PSV: nem kell légzésszámot állítani

Szenzitivitás „

Célja: a beteg által generált negativ nyomás, vagy az áramlás megnyit egy készenléti szelepet, amely a gázáramlást biztosítja.

„

Általában negativ nyomást állítanak be: 1- és -3 vízcm közötti érték (de van áramlástrigger is)

„

A szenzitivitást a készenléti szelep tulajdonságához kell beállítani (ha a szenzitivitás túl alacsony → túl gyakran triggerel lélegeztetést (auto-cycling) → respirációs alkalosis veszélye

FiO2 „ „ „ „

A magas FiO2 potenciálisan toxikus Határérték: 0,6 Cél: a legalacsonyabb, még megfelelő oxigenizációt biztosító FiO2 De mi a megfelelő? „ „

60 Hgmm O2 90% fölötti O2 szaturáció

PEEP „

Egészségesekben: a kilégzési végi intrathoracalis nyomás közel egyenlő az atmoszférás nyomással, az intrapleuralis nyomás kissé negativ (ez tartja a kilégzés végén a levegőmennyiséget a tüdőben= FRC)

„

FRC= egy tartály, amiből a szervezet a kilégzés alatt is megfelelő CO2-t és O2-t tud tartani

„

Lélegeztetést igénylő betegekben: FRC általában csökken

„

„

csökkent surfactant termelődés

„

alveolaris instabilitás (kollabált alveolusok)

„

Ilyen állapotokban a cél az átlagos légúti nyomás emelése

Az átlagos légúti nyomás emelésére szolgál a PEEP.

PEEP

Auto-PEEP

A PEEP hatása

Alveolar recruitment