A Beck-féle Reménytelenség Skála pszichometriai vizsgálata

Psychiat Hung 2001, 16 (6):632-643

A Beck-féle Reménytelenség Skála pszichometriai vizsgálata Perczel Forintos Dóra 1, Sallai Judit 1 és Rózsa Sándor 2 (1) Semmelweis Egyetem, Klinikai Pszichológiai Tanszék (2) ELTE BTK Személyiséglélektan Tanszék

Összefoglalás A Reménytelenség Skála világszerte elfogadott és használt kérdıív a szuicid veszélyeztetettség felmérésére. Jelen kutatásban arra tettünk kísérletet, hogy a Beck által kidolgozott Reménytelenség Skála pszichometriai jellemzıit magyar mintán felmérjük. Vizsgálatunkban öngyilkosságot megkísérelt depressziós személyek (95 fı), depressziós (53 fı), valamint kontroll csoport (67 fı) vett részt. A reliabilitás és validitás vizsgálata alapján a Reménytelenség Skála hazai populáción is megbízható mérıeszköznek bizonyult. Faktoranalízisünk során egy faktor rajzolódott ki markánsan, eltérıen Beck három-faktoros modelljétıl. Emellett kialakítottuk a RS rövidített változatát, mely három tételbıl áll. Ez szoros korrelációt mutat az eredeti skálával, és a tételek belsı konzisztenciája is igen magas, azaz e tételek megfelelıen reprezentatívak. Kulcsszavak: reménytelenség - öngyilkossági veszélyeztetettség - Reménytelenség Skála (RS) - RS rövidített változata - pszichometriai jellemzık Summary Hopelessness Scale developed by Aaron Beck is an internationally accepted and used measure in the prediction of suicide attempts. In our study we measured the psychometric features of Hopelessness Scale in a Hungarian population; there were two clinical groups (95 suicide-depressed subjects, and 53 depressed subjects) and a controll group of 76 subjects. According to our results Hopelessness Scale is a valid and reliable measure - similar to international studies - in the Hungarian population as well. As a result of factoranalysis only one factor has been found so our study does not support the three-factor model of Beck. We developed a short version of Hopelessness Scale, wich includes three items of the original twenty. This version shows a strong correlation with the original 20-item scale and its internal consistency is also considerable. Key words: hopelessness - suicide risk - Hopelessness Scale (HS) - short version of HS - psychometric properties

Bevezetés A gyógyítás legkülönfélébb területein a korszerő segítségnyújtás ma már nem azt jelenti, hogy a kialakult zavart orvosoljuk, hanem azt, hogy preventív módon közelítünk a problémához. Ez viszont csak akkor lehetséges, ha tisztában vagyunk azzal, hogy hol, mit és hogyan akarunk megelızni. Ennek a tudásnak pedig megbízható adatokon, vizsgálatokon kell alapulnia - a bizonyítékokon alapuló orvoslás mozgalmának az erısödése ennek az igénynek a terjedését mutatja. Weismann (1) 1975-ben még ezt írta a pszichiátria kézikönyvében: "Sem a pszichológiai tesztek, sem a pszichiátriai megfigyelés nem tudja világosan elkülöníteni az érzelmileg zavart és sérült pácienst attól, akinél biztosan megvan a szuicid veszélyeztetettség (idézi Kapusi & Füredi, 1987). Valóban, az öngyilkosságról való tudásunk még ma sem teljes, de egyre szélesebb alapokon nyugszik. A kötetben található elızı elemzésbıl látható, hogy csakis a biopszicho-szociális modell keretében értelmezhetı komplex jelenségrıl van szó. Az egyes tényezık feloszthatók módosítható és nem módosítható kockázati tényezıkre: az utóbbi csoportba tartozik például a nem, az életkor, a szocioökönömikus státusz. Módosítható kockázati tényezı például a reménytelenség, a problémamegoldás színvonala, a negativisztikus gondolkodás, a depresszió: ezek egyrészt intervenciót igényelnek, másrészt felismerésük már önmagában is nagyobb esélyt teremt a prevencióra (2, 3).

A reménytelenség Az öngyilkosság etiológiájában szerepet játszó kognitív faktorok jelentıségét a klinikai kutatásokban és gyakorlatban már régen felismerték, és számos tanulmány született a kognitív tényezık mint rizikófaktorok azonosítására (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Ezek közül a legtöbb figyelmet a reménytelenség mint a szuicid magatartás egyik jelentıs rizikófaktora kapta. A reménytelenséget a jövıre vonatkozó negatív szemléletmód vagy negatív attitődök készleteként definiálhatjuk. A depresszió Beckféle kognitív elmélete szerint ez a jövıre vonatkozó negatív szemléletmód a kognitív triád része, mely a depressziós személyek gondolkodásának jellegzetességeként ragadható meg (11, 12). Mint a kötetben szereplı tanulmányban már ismertettük, számos vizsgálatban kimutatták, hogy szignifikáns kapcsolat van a reménytelenség mértéke és a szuicid magatartás között (4, 5, 13, 14). Felmérése tehát kiemelkedıen fontos feladat a mindennapi klinikai gyakorlatban, mivel a súlyos reménytelenség állapota nagymértékben gátolja a segítségkérést. A hazai klinikai pszichológiai szakirodalom elsısorban a projektív módszereket javasolja az öngyilkossági veszélyeztetettség felmérésére: Rorschach, TAT, PFT és MMPI (15). Gondos elemzéssel rengeteg információ kiolvasható belılük, azonban nem specifikusan a szuicid szándék felmérésére készültek (kivéve a Rorschach Pietrowski-féle szuicid veszélyeztettségi skálát, és nincsenek adatok arról, hogy megbízható predikciós értékük lenne. Emellett felvételük idıigényes, értékelésüket csak szakember tudja

elvégezni, éppen ezért nem alkalmasak gyors állapotfelmérésre például a háziorvosi vagy pszichiátriai gyakorlatban. A hatékony megelızés egyik fontos feltétele olyan teszt, amelyik viszonylag könnyen és gyorsan kitölthetı, rövid idı alatt kiértékelhetı és kifejezetten az öngyilkossági gondolat, szándék és veszélyeztetettség felmérésére készült. Aaron Beck e célból dolgozta ki a "Reménytelenség Skálát", mely a szakirodalomban széles körben vizsgált és elfogadott mérıeszköz. Depressziós páciensekkel folytatott kutatásai során felismerte, hogy egy személy akkor kísérel meg öngyilkosságot, amikor számára a jövı-perspektíva lezárul melynek következtében reménytelennek látja helyzetét. A reménytelenség kialakulása egyben szuicid veszélyeztetettséget is jelent, melynek korai felmérése a prevenció legelsı és igen fontos lépéseként jelölhetı meg.

A Reménytelenség Skála (RS) felépítése A skála húsz 20 állításból áll (1. táblázat), melynek mindegyikérıl a személynek el kell döntenie, hogy saját magára nézve igaznak érzi-e vagy sem. Kilenc állítás a jövıvel kapcsolatos, tizenegy pedig olyan pszichiátriai betegek megfogalmazásaiból származik, akiket több egymástól független klinikus szakember reményvesztettnek minısített. A RS értékelése megadott kóddal történik, a fordított állítások* (1-es, 5-ös, 6-os, 8-as, 13-as, 15-ös és 19-es tételek) visszafordításával. A maximálisan elérhetı pontszám 20. Enyhe reménytelenség mértékkel jellemezhetık a 0-3 pont közötti személyek. A reménytelenség normális mértékének tartományába esnek azon személyek, akiknek összpontszáma 4 és 8 közé esik. Magas reménytelenség szintet mutatnak a 9-14 közötti pontszámot elért személyek, végül pedig a 15-20 közé esı betegek a reménytelenség súlyos mértékével jellemezhetık. A nemzetközi felmérések eredményei azt mutatják, hogy a 9 feletti pontszám komoly szuicid veszélyeztetettséget jelez (6).

1. táblázat. A Reménytelenség Skála 1.* Reményekkel telve és lelkesedéssel nézek a jövô elébe. 2. Akár fel is adhatnám, mert nincs semmi, amit tehetnék azért, hogy a dolgok jobbra forduljanak. 3. Amikor a dolgok rosszul mennek, azzal vigasztalom magam, hogy ez nem tarthat így örökké. 4. Nem tudom elképzelni, milyen lenne az életem tíz év múlva. 5.* A számomra legfontosabb dolgok megvalósítására tudok elég idôt szakítani. 6.* Számítok rá, hogy a jövôben sikeres leszek azon a téren, ami a legfontosabb számomra. 7. Sötéten látom a jövômet. 8.* Nagyon szerencsés vagyok, és bízom benne, hogy nekem több jó jut osztályrészül, mint egy átlagembernek. 9. Egyszeruen nem vagyok szerencsés, és nincs okom azt hinni, hogy a jövôben az leszek. 10. Múltbeli tapasztalataim alaposan felkészítettek a jövôre.

11. Csak a kellemetlen dolgokat látom a jövôben és nem a kellemeseket. 12. Nem bízom benne, hogy elérem, amit igazán akarok. 13.* Amikor elôre tekintek a jövôbe, remélem, hogy boldogabb leszek, mint amilyen most vagyok. 14. Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom. 15.* Erôsen bízom a jövôben. 16. Sosem sikerül elérnem azt, amit akarok, ezért ôrültség bármit is akarni. 17. Több mint valószínutlen, hogy igazi elégedettséget érezzek a jövôben. 18, A jövô homályosnak és bizonytalannak tunik számomra. 19.* Több jóra, mint rosszra számíthatok a jövôben. 20. Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert valószínuleg úgysem érem el.

A kérdıívvel végzett nemzetközi vizsgálatok A kérdıív belsı konzisztenciája igen magas (Cronbach alfa=0,93). A reliabilitás-vizsgálatok szerint a skála belsı korrelációi, az egyes tételek és a teljes skála közötti korrelációk is szignifikánsak (16). A konkurrens validitás (más kérdıívek reménytelenséget, illetve pesszimizmust mérı állításaival, pl. a Beck Depresszió Skála egyes tételeivel való összevetés) igen erıs szignifikanciát jelzett. Továbbá, a konstrukciós validitás-vizsgálatok során ellenırizni lehetett a vizsgált konstrukciót, azaz a reménytelenség relevanciáját a szuicid veszélyállapotokban. E hipotézisek megerısítést nyertek, azaz (1) a depressziós betegek extrém negatív jövıképpel jellemezhetık, ami a depresszióból való felépülést követıen enyhül; (2) az öngyilkossági szándék sokkal erısebben korrelál a negatív elvárásokkal, mint magával a depresszióval; (3) egy egyszerő kártyaválogatási feladat sikeres megoldását követıen a súlyos depressziós betegek pesszimizmusa és reménytelensége csökkent; (4) egyre nehezedı feladatok megoldását követıen depressziós és nem depressziós személyek reménytelensége szignifikáns módon csökkent (16). A RS reliabilitását és validitását egy török kutatócsoport is megvizsgálta 1994-ben (17). Durak 373 - 15-65 éves - krónikus fizikai problémákkal küszködı pszichiátriai beteggel és kontroll személyekkel töltette ki a RS-t. Az eredmények szerint a RS török mintán is megbízhatónak és validnak bizonyult. Beck és munkatársai elvégezték a skála faktoranalízisét is, melynek során három faktor rajzolódott ki: 1. a jövıvel kapcsolatos érzések (affektív aspektus), melyet az 1-es, 5-ös, 6-os, 13-as, 15-ös és19-es tételek reprezentálnak; 2. a motiváció elvesztése (motivációs aspektus), melybe a 2-es, 3-as, 9-es, 11-es, 12-es, 16-os, 17-es és 20-as tételek sorolhatók; valamint; 3. a jövıvel kapcsolatos elvárások (kognitív aspektus) faktora, mely a 4-es, 7-es, 8-as, 10-es, 14-es és 18-as tételeket foglalja magába (16). A már korábban említett török kutatócsoport szintén elvégezte a RS faktoranalízisét mely három, a fentiektıl eltérı faktort eredményezett: a jövıvel kapcsolatos érzések és elvárások (Beck-féle 1-es és 3-as faktor együttesen), a motiváció elvesztése (megegyezik Beck 2-es faktorával) és végül a remény faktorát (mely nem szerepelt Beck faktorai között). Tanaka és munkacsoportja (18) szintén két faktort talált az analízis során. Más kutatók, Aish és Wasserman (19) nem találtak bizonyítékokat sem a

három-, sem a kétfaktoros elképzelés mellett. Vizsgálataik során egy faktort sikerült azonosítaniuk, hangsúlyozva, hogy a Beck-féle Reménytelenség Skála nem multifaktoriális, hanem csupán egy komponenst mér, mely jól megfogható egyetlen tétellel ("Sötéten látom a jövımet"), és valójában nincs szükség a többi tételre, mivel ez az egyetlen tétel megbízhatóan méri a reménytelenséget. A késıbbiekben ki fog derülni, hogy saját méréseink is támogatják ez utóbbi állítást. Egy másik vizsgálatban Ward és Thomas (20) a RS faktorszerkezetét vizsgálva arra a következtetésre jutottak, hogy a RS egydimenziós, leginkább a külsı kontroll jut kifejezésre benne. Emellett szoros együttjárást mutat Rotter és Levenson kérdıíveivel, a személyes tehetetlenséggel valamint a belsı kontroll hiányával. A RS validitását és faktorszerkezetét vizsgálták francia szerzık is (21). Eredményeik szerint a RS magas belsı konzisztenciával rendelkezı, megbízható, valid kérdıív, amely egyértelmően elkülönítette egymástól a depressziós és a kontroll csoportot. Egyetlen faktorból áll, amely a jövıvel kapcsolatos negatív érzéseket tartalmazza. Mások börtönben vizsgálták a reménytelenség és a szociális kívánatosság szerepét az öngyilkosság predikciójában. Ivanoff és Jang (20) egy hosszú vita végére szerettek volna pontot tenni a RS prediktív értékérıl. Még a bebörtönzöttek között is beigazolódott, hogy a szuicid veszélyeztetettség egyértelmően összefüggést mutatott a reménytelenséggel Meg kell említenünk azonban, hogy a pozitív eredményeket felmutató vizsgálatok mellett olyan kutatásokat is végeztek, melyek nem adtak egyértelmően bíztató képet a Reménytelenség Skálát illetıen. Durham általános és törvényszéki pszichiátriai betegeken, valamint egyetemi hallgatókon elvégezte a RS reliabilitás vizsgálatát és item-analízisét (23): a skála a pszichiátriai betegek esetében megbízhatóbbnak bizonyult, mint a normatív (egyetemi) mintán. Az item-analízis során pedig Durham azt találta, hogy a húsz tétel közül három nem méri olyan szorosan a reménytelenséget, mint a többi. Ezek a tételek a következık voltak: "Nem tudom elképzelni, hogy milyen lenne az életem tíz év múlva."(4. tétel), "A számomra legfontosabb dolgok megvalósítására tudok elég idıt szakítani." (5. tétel), "Amikor elıre tekintek a jövıbe, remélem, hogy boldogabb leszek, mint amilyen most vagyok."(13. tétel). A szerzı javaslata szerint további vizsgálatokat kell végezni a RS komponenseinek tisztázása végett. A RS a beszámolók szerint igen magas predikciós értékő, azaz megbízhatóan jelzi elıre az öngyilkossági veszélyt (16, 24): majdnem kétezer, különbözı pszichiátriai diagnózissal rendelkezı páciens esetében 94%-os biztonsággal jelezte elıre az öngyilkossági veszélyt. Eredményeik szerint a reménytelenség mértéke korrelál az öngyilkossági szándék és fantázia súlyosságával. Jelenlegi tudásunk szerint ez a legmegbízhatóbb, s a szakirodalomban leginkább elfogadott eszköz a szuicid veszélyállapot felmérésére (25). Beck és munkatársai 207, öngyilkossági szándék miatt kórházba került pácienset vizsgáltak. Tizennégy személy végzetes öngyilkosságot követett el, 91%-nak tíznél magasabb pontot ért el a RS-en, ahol a " befejezık" átlagértéke 13,27 pont volt a "nem-befejezık" 8,94 pontszámához képest. Nem a depresszió súlyossága, hanem a reménytelenség mértéke volt kórjelzı. A kutatók kiemelik, hogy az öngyilkossági szándék és a depresszió között kimutatható statisztikai kapcsolat csupán mőtermék, mely egy, a háttérben meghúzódó harmadik változó, a reménytelenség jelenlétébıl és hatásából fakad.

Egy prospektív vizsgálatban ugyanaz a kutatócsoport közel 2000 ambuláns beteget vizsgált, különbözı diagnózissal. A RS itt is predikciós értékőnek bizonyult. Kilencnél magasabb pontszám 17 páciens közül 16 esetben azonosította azokat a személyeket (94,2%), akik öngyilkosságot követtek el. Úgy tőnik, hogy a legalább 9-es pontszám tizenegyszer nagyobb öngyilkossági valószínőséget jelez (26). Az alábbiakban bemutatásra kerülı vizsgálat a Beck-féle Reménytelenség Skála hazai adaptálásának pszichometriai vonatkozásait foglalja össze, és ezáltal olyan mérıeszközt ismertet, mely a klinikai gyakorlatban az öngyilkosság tekintetében veszélyeztetett személyek korai szőrésére alkalmas lehet.

Módszer Személyek A vizsgálatban három csoport vett részt: 1. öngyilkosságot megkísérelt depressziós személyek (szuicid depressziós SD csoport) - 95 fı; 2. öngyilkosságot nem megkísérelt depressziós személyek (depressziós D csoport) - 53 fı; 3. kontroll K csoport - 76 fı. A csoportba kerülés kritériumai a következık voltak: 18-60 közötti életév, fı diagnózisként depresszió (személyiségzavar fennállása kizáró ok volt), melyet pszichiáter szakorvos állapított meg. A kontroll csoportot egyrészt egyetemisták, másrészt pedig felnıtt önkéntesek alkották. A mintavétel során törekedtünk arra, hogy a három csoport a nem, az életkor, a családi állapot és az iskolai végzettség tekintetében összehasonlítható legyen. Kérdıívek I. Reménytelenség Skála (RS) (16) II. Beck Depresszió Kérdıív (BDI) (12) III. Diszfunkcionális Attitőd Skála (DAS) (27) IV. Beck Szorongás Leltár (BSZL) (11) A vizsgálatban résztvevık két budapesti pszichiátriai, valamint egy sürgısségi osztály betegei voltak. Fontos szempont volt a kérdıívek - és kiemelten a Reménytelenség Skála felvételénél, hogy a szuicid krízisállapot jellemzıit mérjük fel. Ezért az öngyilkosságot megkísérlı személyekkel a kísérletet követı pár napon belül töltettük ki a kérdıíveket. A kérdıívek elemzése az SPSS 9.0 statisztikai csomag segítségével történt.

Eredmények A minta leíró jellemzıi A szuicid-depressziós csoport 80%-a, míg a depressziós és a kontroll csoport 72 és 65%-a volt nı, átlagéletkoruk 37-42 évnek adódott. A szuicid-depressziós csoport átlagéletkora 36,6 év volt (szórás: 13.3 év), a depressziós csoporté 41,2 év (szórás: 13,6 év) a kontroll csoport tagjaié pedig 31,7 év (szórás: 9,5 év). Családi állapot tekintetében a szuicid-depressziós

csoportban azonos mértékben voltak egyedülálló és házas személyek (39%, illetve 36%), a depressziós csoport túlnyomó többségében házasságban élıkbıl állt (48%). A skála leíró jellemzıi Vizsgálatunk során a szuicid-depressziós személyek RS átlaga 10,82 volt, mely erıs reménytelenség szintre utal (2. táblázat). A depressziós személyek átlagosan 10 pontot értek el, így e személyek is az erıs reménytelenség tartományába sorolhatók. A kontroll csoport tagjainál a reménytelenség mértékének átlaga 2,92-nak bizonyult, mely az enyhe reménytelenség tartományába esik. A két klinikai csoport között nem volt statisztikailag jelentıs eltérés a Reménytelenség Skála összpontszámát tekintve, míg a kontroll csoporttól szignifikáns mértékben különböztek. A három csoportnál megnéztük a RS általunk kifejlesztett rövidített változatának összpontszámait is (2. táblázat). E változat az eredeti skála húsz tételébıl hármat tartalmaz. A két klinikai minta esetében itt sem mutatkozott statisztikailag szignifikáns különbség. A kontroll csoport tagjai szignifikánsan alacsonyabb összpontszámot értek el, mint a másik két csoport.

2. táblázat. A Reménytelenség Skála és rövidített változatának összpontszáma a három csoportnál CSOPORT SzuicidDepressziós Kontroll depressziós Átlag Szórás Átlag Szórás Átlag Szórás RS ôsszpontszám 10,82 5,34 10,00 5,48 2,92 2,45 RS rôvidített válozatának ôsszpontszáma 1,57 1,25 1,39 1,19 0,09 0,33

A Reménytelenség Skála pszichometriai jellemzıi Reliabilitás A Reménytelenség Skála belsı konzisztencia elemzése során a Cronbach-alfa értéke igen magas (0,91) azaz a skálát alkotó tételek nagy megbízhatósággal ugyanazt a jelenséget mérik. Kivételt képez a 10. tétel ("Múltbeli tapasztalataim alaposan felkészítettek a jövıre"), melynek item-maradék korrelációja igen alacsony (r = 0,10). Mivel a skála többi 19 tétele szoros kapcsolatban van (3. táblázat), a fenti állítás jelenléte nem veszélyezteti a skála megbízhatóságát.

3. táblázat. A Reménytelenség Skálát alkotó tételek közötti korrelációs értékek Item-maradék korrelációk Átlag Szórás

1. HSA 2. HSB 3. HSC 4. HSD 5. HSE 6. HSF 7. HSG 8. HSH 9. HSI 10. HSJ 11. HSK 12. HSL 13. HSM 14. HSN 15. HSO 16. HSP 17. HSQ 18. HSR 19. HSS 20. HST

,66 ,61 ,44 ,47 ,46 ,72 ,75 ,45 ,55 ,10 ,70 ,63 ,28 ,69 ,62 ,53 ,46 ,62 ,59 ,70

0,48 0,26 0,25 0,63 0,37 0,32 0,36 0,67 0,40 0,39 0,38 0,43 0,28 0,35 0,43 0,22 0,43 0,54 0,43 0,30

0,50 0,44 0,43 0,48 0,48 0,47 0,48 0,47 0,49 0,49 0,49 0,50 0,45 0,48 0,50 0,42 0,50 0,50 0,50 0,46

Megnéztük, hogy az egyes csoportok mely tételeket válaszolták meg igennel a leggyakrabban. A szuicid-depressziós csoportban a negatív illetve bizonytalan jövıkép és a negatív elvárások 72%-ban domináltak (4-es, 18-as és 17-es tételek); a depressziós csoportban (hasonlóan a szuicid-depressziós csoporthoz) a bizonytalan jövıképre vonatkozó 4-es tétel-re adták a legtöbb igenlı választ (49%). Mindkét klinikai csoportnál (szuicid-depressziós és depressziós) a jövıvel kapcsolatos elvárásokat tartalmazó 12-es, 16-os és 18-as tételek több mint 60%-os gyakorisággal kaptak igen választ. A jövıvel kapcsolatos érzéseket és a jövıbeni szerencse elıvételezését tartalmazó 1-es, 15-ös és a 8-as tételek csak a kontroll csoportban kaptak nagy gyakorisággal (70-80%-os) igen választ. A jövıvel kapcsolatos pozitív attitüdöt és bizalmat kifejezı 1-es és 15-ös tételek több mint 70%-os gyakorisággal kaptak igen választ a kontroll csoportban. Azonban itt is csak a válaszadók alig több mint fele (57,9%) vélte úgy, hogy igazán szerencsés, szerencsésebb az életben, mint a többi ember. Validitás 1. Külsı validitás A vizsgálat során megnéztük a Reménytelenség Skála és a kutatásban felhasznált többi kérdıív (DAS és BDI) alskáláik közötti korrelációit. Azt találtuk, hogy a reménytelenség szignifikáns (p<0,001) kapcsolatot mutatott a BDI alskáláival valamint a diszfunkcionális attitüdökkel (4. táblázat). A legmagasabb korrelációs értékek a reménytelenség és a BDI negativizmus alskálája (r = 0,75), illetve a BDI összpontszáma (r=0,74) között mutatkoztak. A

diszfunkcionális attitődök közül a külsı kontroll-autonómia (r=0-49) alskála korrelált szignifikáns módon a RS-val. Amennyiben az egyes csoportokon belül vizsgáljuk meg a RS és a többi alskála közötti összefüggések mintázatát, más képet kapunk. A szuicid-depressziós csoport esetében (4. táblázat) a BDI összpontszáma (r=0,48, p<0,001), valamint a BDI negatív hangulat alskálája (r=0,53, p<0,001) mutat szignifikáns kapcsolatot a reménytelenséggel, azonban a diszfunkcionális attitődökkel nem. A depressziós csoport esetében (4. táblázat) a reménytelenség szintén nem mutatott szoros kapcsolatot egyetlen DAS alskálával sem, sıt ebben a csoporban megjelentek enyhe negatív korrelációk is. Azonban a RS szignifikáns kapcsolatban volt a BDI negatív hangulat (r=0,67, p<0,001) és teljesítmény alskálájával (r=0,47, p<0,001) valamint a BDI összpontszámával (r=0,63, p<0,001). A normatív mintán való vizsgálódás során azt találtuk (4. táblázat), hogy a reménytelenség statisztikailag szignifikáns negatív kapcsolatot mutatott a DAS jogos elvárások alskálájával (r=-0,32, p<0,001), ami azt jelenti, hogy minél erısebb a kontroll személyek reménytelenség mértéke, annál kevésbé várják el másoktól, hogy viszonozzák jó cselekedeteiket. Továbbá szoros pozitív kapcsolat mutatkozott a reménytelenség és a BDI mindhárom alskálája között (r=0,50, p<0,001).

4. táblázat. A Reménytelenség Skála külsô validitás mutatói csoportra lebontva, valamint összesítve (a **-al jelölt értékek 1%-os szinten szignifikánsak) Total (három SzuicidKontroll Alskálák Depressziós csoport együtt) depressziós A külsô elismerés igénye 0,118 -0,078-0,0080,360** (DAS) Szeretettség igénye (DAS) 0,167 0,176 0,014 0,343** A teljesítmény igénye 0,099 0,167 0,010 0,327** (DAS) Perfekcionizmus (DAS) 0,061 0,090 0,036 0,317** Jogos elvárások (DAS) 0,129 0,160 **-0,323**- 0,290** Omnipotencia (DAS) 0,013 -0,0420,075 0,316** Külsôkontroll-autonómia 0,211 0,075 0,084 0,493** (DAS) Negatív hangulat (BDI) **0,533** **0,677** **0,491** 0,758** Teljesítmény (BDI) **0,382** **0,470** **0,354** 0,673** Testi panaszok (BDI) 0,142 0,267 **0,375** 0,537** Beck-féle Pesszimizmus **0,899** **0,967** **0,896** 0,747** Skála BDI total **0,486** **0,637** **0,505** 0,950**

2. Konkurrens validitás

A BDI második tétele ("Nem félek különösebben a jövıtıl.", "Félek a jövıtıl.", "Úgy érzem semmit sem várhatok a jövıtıl.") a RS-hez hasonló jelenségre, a jövıre vonatkozó elvárásokra kérdez rá. A két skála korrelációja, azaz a konkurrens validitás igen magas (r=0,76). Csoportra lebontva azt találtuk, hogy mind a szuicid-depressziós (r=0,60, p<0,001), mind pedig a depressziós csoportban (r=0,68, p<0,001) figyelemreméltóan magas volt ez a korrelációs érték A kontroll csoportot vizsgálva azonban érdekes eredményt kaptunk: a RS összpontszám és a BDI 2-es tétele közötti korreláció igen alacsonynak mutatkozott (r=0,30). Utóbbi a jövıvel kapcsolatos félelmeket méri, melyek méréseink alapján a két klinikai mintánál szoros kapcsolatban vannak a jövıre vonatkozó negatív elvárásokkal és a pesszimizmussal; a kontroll csoport esetében e változók nem mutatnak szoros együttjárást, azaz a jövıvel kapcsolatos félelmek nem feltétlenül vezetnek pesszimizmushoz, illetve negatív elvárásokhoz. A kérdıív faktorszerkezete Egy mérıeszköz faktorszerkezetének vizsgálata során arra keressük a választ, hogy az adott kérdıívet alkotó tételek milyen mértékben mutatnak homogenitást. Vizsgálatunkban a Reménytelenség Skála tételein varimax forgatást végeztünk el. Ennek eredménye alapján egy faktor rajzolódott ki markánsan (5. táblázat), melyhez a következı tételek tartoznak: 2, 3, 7, 9, 11, 12, 14, 16, 17, 20. Ebbe a faktorba került tehát a skála 20 tételének fele. Az általunk azonosított elsı faktor tételei megegyeznek a Beck-féle elsı faktorának (jövıre vonatkozó érzések) tételeivel. A méréseink során kaptunk egy második faktort is (az 1-es, 4-es, 5-ös, 6os, 8-as, 15-ös, 18-as és 19-es tételek sorolhatók ide), melyek leginkább a Beck-féle második faktornak (motiváció elvesztése) feleltethetık meg, azonban e faktor magyarázott variancia értékének (8%) tekintetbe vételekor elmondhatjuk, hogy az ide tartozó tételek nem mérnek nagymértékben mást, mint az elsı faktor tételei. Faktoranalízisünk alapján csupán két tétel marad, a 13-as és a 10-es, melyek a kapott két faktor egyikébe sem sorolhatók. E két tétel közül az egyik (10-es tétel: "Múltbeli tapasztalataim alaposan felkészítettek a jövıre.") az item-analízis során nem mutatott szoros kapcsolatot a skála többi tételével (r=0,10). Az eredmény ismeretében elmondhatjuk, hogy e tétel kihagyható a skálából, mivel úgy tőnik, nem tartozik szorosan a reménytelenség jelenségéhez. A 13-as tétel ("Amikor elıre tekintek a jövıbe, remélem, hogy boldogabb leszek, mint amilyen most vagyok.") item-maradék korrelációja szintén alacsony (r=0,28), melybıl arra következtethetünk, hogy e tétel is kockázat nélkül kihagyható a skálából. A fentiek alapján kirajzolódik, hogy méréseink nem támogatják Beck harmadik faktorának (jövıre vonatkozó elvárások) meglétét. Két tétel (a 13-as és a 10-es) marad a harmadik faktorban, melyek úgy tőnik, nem mutatnak figyelemreméltó kapcsolatot a reménytelenség konstruktumával, és nem is hozhatók szoros összefüggésbe Beck harmadik faktorával.

5. táblázat. A három faktort ellenôrzô faktoranalízis eredménye 1 1. "Reményekkel telve és lelkesedéssel nézek a jôvô elébe." "Akár fel is adhatnám, mert nincs semmi, amit tehetnék azért, hogy a 2. 0,662 dolgok jobbra forduljanak." "Amikor a dolgok rosszul mennek, azzal vigasztalom magam, hogy ez 0,410 3. nem tarthat így ôrôkké."

2 3 0,722

0,370

4. "Nem tudom elképzelni, milyen lenne az életem tíz év múlva." .351 " A számomra legfontosabb dolgok megvalósítására tudok elég idôt 5. szakítani." "Számítok rá, hogy a jôvôben sikeres leszek azon a téren, ami a 6. legfontosabb számomra." 7. "Sôtéten látom a jôvômet." "Nagyon szerencsés vagyok, és bízom benne, hogy nekem tôbb jó jut 8. osztályrészül, mint egy átlagembernek." "Egyszeruen nem vagyok szerencsés, és nincs okom azt hinni, hogy a 9. jôvôben az leszek." 10. "Múltbeli tapasztalataim alaposan felkészítettek a jôvôre." "Csak a kellemetlen dolgokat látom a jôvôben és nem a 11. kellemeseket." 12. "Nem bízom benne, hogy elérem, amit igazán akarok." 13. "Amikor elôre tekintek a jôvôbe, remélem, hogy boldogabb leszek, 14. "Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom." 15. "Erôsen bízom a jôvôben." "Sosem sikerül elérnem azt, amit akarok, ezért ôrültség bármit is 16. akarni." "Tôbb mint valószínutlen, hogy igazi elégedettséget érezzek a 17. jôvôben." 18. "A jôvô homályosnak és bizonytalannak tunik számomra." 19. "Tôbb jóra, mint rosszra számíthatok a jôvôben." "Fôlôsleges igazán tôrni magam valamiért, amit akarok, mert 20. valószínuleg úgysem érem el." Magyarázott variancia (%):

0,517 0,516 0,464 0,573 0,590 0,545 0,705 0,662 0,637 0,665 0,401 0,681 0,318 0,742 0,772 0,657 0,384 0,716 0,481 0,343

0,355

0,363 0,680 0,384 0,552 0,772 39,9% 8,0% 6,6%

Mindezeket összevetve a bevezetıben bemutatott nemzetközi pszichometriai vizsgálatokkal, elmondható, hogy saját méréseink eredményei nem támogatják a Beck-kutatócsoport három (affektív, motivációs, kognitív) faktoros modelljét. Számos vizsgálatban (18, 21) is - amint már a bevezetıben említettük - két faktor látszik kirajzolódni. Aish és Wasserman vizsgálatai (19) pedig az egyfaktoros modellt javasolják. Négy tételt jelölnek meg, melyeket a reménytelenség jelenségének megragadására és mérésére a legalkalmasabbnak vélnek. E tételek a következık: 6-os tétel ("Számítok rá, hogy a jövıben sikeres leszek azon a téren, ami a legfontosabb számomra"), 7-es tétel ("Sötéten látom a jövımet"), 15-ös tétel ("Erısen bízom a jövıben") és a 14-es tétel ("Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom"). Aish és Wasserman azt is felvetik, hogy tulajdonképpen egyetlen tétel elegendı a reménytelenség mérésére, mégpedig a 7-es tétel ("Sötéten látom a jövımet"). Szerintük ez a mondat kiválóan összegzi a jelenség minden fontos aspektusát: a fenyegetıen bizonytalan jövı percepcióját és a kilátástalanságot. Ezen állítást saját méréseink is alátámasztják, hiszen vizsgálatunkban az item-analízis során ez a tétel mutatta a legnagyobb item-maradék korrelációt (r=0,75), tehát a legszorosabb kapcsolatot a reménytelenséggel.

A RS rövidített változata Mind a külföldi tapasztalatokat (18, 19, 21), mind saját eredményeinket elemezve úgy tőnik, hogy a húsz közül három tétel (7-es tétel: "Sötéten látom a jövımet", 14-es tétel: "Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom" és 20-as tétel: "Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert valószínőleg úgysem érem el") megfelelıen reprezentálja a skálát, s ezáltal a reménytelenség mérésének valid eszköze lehet. Ily módon kialakítható a RS rövidített változata, amely magas együttjárást mutat az eredeti skálával (r=0,88), és a tételek belsı konzisztenciája is igen magas (Crombach alfa: r=0,80). Ennek jelentıségét szükségtelen hangsúlyoznunk: mind a kutatásban, mind klinikai alkalmazásra igen alkalmas.

Összefoglalás Aaron Beck és a kognitív viselkedésterápiás kutatások ráirányították a figyelmet a depresszió, illetve a szuicid veszélyállapot során kialakuló pesszimizmusra, a jövıvel kapcsolatos negatív beállítódásra. Kiderült, hogy a jövıkép és a célok elvesztése, illetve a reménytelenség kulcsfontosságú szerepet játszanak az öngyilkossági krízisállapotban, és ennek felismerése óriási jelentıséggel bír a prevenció szempontjából. Aaron Beck ezért dolgozta ki a Reménytelenség Skálát, amelyet jelenlegi tudásunk szerint a leginkább elfogadott predikciós szőrıeszköznek tekintenek. Depressziós és szkizofrén betegeket összehasonlítva kiderült, hogy az öngyilkossági veszélyeztetettséget nem a depresszió, hanem a reménytelenség súlyossága jelezte elıre igazán (4, 5, 6, 14). Tekintettel a hazai szomorú statisztikákra ezen a téren, vizsgálatunk célja a Reménytelenség Skála itthoni alkalmazása volt. Lefordítottuk, majd két ízben is oda-vissza fordíttattuk a kérdıívet hazánkban élı angol anyanyelvő, magyarul jól beszélı személyekkel. A RS-t 148 tagú klinikai populációval (depressziós és szuicid depressziós) és 76 kontroll személlyel töltötték ki. A pszichometriai elemzés során kapott eredmények alapján elmondhatjuk, hogy a RS hasonlóan a nemzetközi kutatások eredményeihez - megbízható és valid mérıeszköznek bizonyult magyar populáción is. A skála erıs belsı konzisztenciával rendelkezik, azaz a tételek nagy megbízhatósággal egyaránt a reménytelenséget mérik. A konkurrens validitás vizsgálatakor a RS összpontszáma a szuicid-depressziós és depressziós csoportnál egyformán szoros kapcsolatot (r=0,60 és r=0,68) mutatott a BDI 2-es tételével, amely a jövıvel kapcsolatos félelmekre, elvárásokra kérdez rá. A kontroll csoportnál ez a kapcsolat nem volt erıs (r=0,30). A faktoranalízis során egy affektív faktor különült el markánsan. A tételelemzés során kapott adataink leginkább a reménytelenség egyfaktoros strukturájára vonatkozó elképzeléseket támogatják. Végül kialakítottuk a RS három állításból álló rövidített változatát.

Köszönetnyilvánítás

Hálával tartozunk mindenekelıtt pácienseknek, akiknek közremőködése nélkül ez a vizsgálat nem jöhetett volna létre. Hasonlóképpen köszönjük dr. Csiszér Nóra, dr. Rihmer Zoltán és dr. Lehóczky Pál fıorvosok, valamint Szamosi Gábor klinikai szakpszichológus segítségét. S végül nagyrabecsülésünket szeretnénk kifejezni azoknak, akik a skála visszafordításában önzetlenül segítségünkre voltak: Forintos György, Iain Giles és Jonathan Sunley. Végül szeretnénk köszönetünket kifejezni az Andorka Rudolf Társadalomtudományi Társaságnak a támogatásért. IRODALOM 1. WEISMAN A.D. Thanatology. In: Freedman A, Kaplan H, Sadock B. (eds) Comprehensive Textbook of Psychiatry II. Williams and Wilkins, Baltimore, 1975. 2. BUDA B. Az öngyilkosság pszichiátriai vonatkozásai. In: Buda B. (szerk) Az öngyilkosság. Animula, Budapest, 1997. 3. TRINGER L. A pszichiátria tankönyve., Semmelweis Kiadó, Budapest, 2000. 4. MINKOFF K, BERGMAN E, BECK AT, BECK R. Hopelessness, depression and attempted suicide. Am J Psychiat 1973; 130(4):455-459. 5. WETZEL RD, MARGULIES T, DAVIS R, KARAM E. Hopelessness, depression and suicide intent. J Clin Psychiat 1980; 41(5):159-160. 6. BECK AT, STEER RA, BECK JS, NEWMAN CF. Hopelessness, depression, suicidal ideation and clinical diagnosis of depression. Suicide & Life-Threatening Behavior 1993; 23(2):139-145. 7. KOVÁCS M, BECK AT, WISSMAN A. Hopelessness: an indicator of suicidal risk. Suicide 1975; 5(2):98103. 8. HEWITT PL, FLETT GL, WEBER C. Dimensions of perfectionism and suicide ideation. Cogn Ther Res 1994; 18(5):439-460. 9. WILLIAMS JM, BROADBENT K. Autobiographical memory in suicide attempters. J Abnorm Psychol 1986; 95(2):144-149. 10. SALKOVSKIS PM, ATHA C, STORER D. Cognitive-behavioral problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide. Br J Psychiat 1990; 157: 871-876. 11. BECK AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. International University Press, New York, 1996. 12. BECK AT, RUSH J, SHAW B, EMERY G. Cognitive Therapy of Depression. The Guilford Press, New York, 1979. 13. ZONDA T. A depresszív zavarok epidemiológiai vizsgálatának problémái. Psychiatria Hungarica 1998; 6:717-726. 14. NEKADA-TREPKA CJ, BISHOP S, BLACKBUR IM. Hopelessness and depression. Br J Clin Psychol 1983; 22(Ptl):49-60. 15. BUDA B, FÜREDI J. (szerk) Az öngyilkosság a szociálpszichiátria szempontjából. Magyar Pszichiátriai Társaság, Budapest, 1986.

16. BECK AT, WEISSMAN A, LESTER D, TREXLER L. The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale. J Consult Clin Psychol 1974; 42: 861-865. 17. DURAK A. Validity and reliability of the Beck Hopelessness Scale. Teurk Psikoloji Dergisi 1994, 9(31):111. 18. TANAKA E, SAKAMOTO S, ONO Y, FUJIHARA S, KITAMURA T. Hopelessness in a community population: factorial structure and psychological correlates. J Soc Psychol 1998; 138:581-590. 19. AISH AM, WASSERMAN D. Does Beck's Hopelessness Scale really measure several components? Psychol Med 2001; .31(2):367-372. 20. WARD LC, THOMAS L. Interrelationships of locus of control content dimensions and hopelessness. J Clin Psychol 1985; 41(4). 21. BOUVARD M, CHARLES S, GUERIN J, AIMARD G. Study of the Hopelessness Scale: validation and factorial analysis, Encephale 1992; 18(3): 237-240. 22. IVANOFF A, JANG S. The role of hopelessness and suicidal desirability in predicting suicidal behaviour: a study of prison inmates. J Consult Clin Psychol 1991; 59(3):349-399. 23. DURHAM TW. Norms, reliability and item analysis of the Hopelessness Scale in general psychiatric, forensic psychiatric and college populations. J Clin Psychol 1982; 38(3):597-600. 24. ALLOY LB, ABRAMSON LY, WHITEHOUSE WG, HOGAN ME, TASHMAN NA, STEINBERG DL, ROSE DT, DONOVAN P. Depresiodenic cognitive styles: predictive validity, information processing and personality characteristics and developmental origins. Behav Res Ther 1999; 37(6):503-531. 25. SIDLEY GL, CALAM R, WELLS A, WHITAKER K. The prediction of parasuicide repetition in a high risk group. Br J Clin Psychol 1999; 38:375-386. 26. BECK AT, WEISHAAR M. Suicide risk assessment and risk prediction. Crisis 1991; 11(2):22-30. 27. BURNS D. Feeling Good. Bantam Books, New York, 1980.

Perczel Forintos Dóra 1021 Budapest, Hővösvölgyi út 116. [email protected]