」 I Perak Tlmur No 426 SURABAYA Te1 1031‐ 3282339,3?85929,3285346 Fax 031:3298114
Webste:―
kope‖ ndo3 co id
PERSYARATAN KRED:T MITRA KARYA ANGGOTA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Surat Permohonan Kredit Mitra Karya Anggota rangkap 2 (asli + copy) Fotokopi KTP rangkap 3 (tiga) Surat Pernyataan dari Pemohon Kredit rangkap 2 (asli bermaterei + copy) Surat Pernyataan Kesanggupan Bendaharawan Untuk Memotong penghasilan Surat Persetujuan Pimpinan Slip Gaji terakhir Fotocopy rekening tabungan Mengisi formulir Surat Permohonan Asuransi Jiwa (khusus pinjaman diatas juta rupiah)
1OO
Besaran pinjaman yang dapat disetujui didasarkan kemampuan angsuran masing-masing anggota perbulan dan ketentuan batasan minimum penghasilan yang dibawa pulang (THP) pada masing-masing unit / perusahaan.
10.
Biaya yang dikenakan sekali pada saat penarikan
:
o Biaya administrasi sebesar 0.5% dariiumlah pinjaman. o Biaya asuransi sesuai tabel terlampir Surabaya,
Pengurus Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll Ketua
I
FARUQ H:DAYAT
TABEL ANGSURAN PIN」 AMAN DANA MITRA Juml.h Ar0.u..n Jumlah Plnjaman
1'3hun
2了 3hun
3 Tahun
Flat
973%
962%
975%
,
10000,000
911,122
49€ 626
2
15000`000
1371633
3
20000.000
1.628.844
25000000
2,286.055
1
5
30.000.m0
6 7
S Tahun
6 Tahun
7T● hun
O Tahun
994%
1015%
10ア 0%
10.04%
11.17%
359,021
291 ,“
251222
7a5.243
533531
406716
376,333
993 657
718,041
2287
502444
.212 071
097552
“
727359
628065
2,7a3,266
1.490.485
1077062
0ア 3431
753,666
35000.000
3,200,111
1.738,900
1,256,572
1,019,m3
8'9,277
46000000
4.t 14,899
2,235 728
1615593
1.310.1.17
1,130,500
400001X10
3,657,66E
1 9o7314
1,436.083
1.164.575
10X889
0
500∞ 000
1,372110
2.1A1,112
1,795,103
1455719
1.256,1t t
10
55000000
502932'
2732557
1,g7/r,614
1∞ 129,
1.331.lU
60000000
5486532
2 980,971
2,134,121
1 746862
1507333
65000000
5943743
3229386
2,333 631
1 092434
1.632,9a4
70`000.000
6400954
3,a71,199
25,3145
2.038.06
1,758,555
75000000
6858165
3,f26,211
2692655
2133578
1,88,t.166
30000000
f ,315 376
3,974,628
2,472,165
2,329,150
2,@9,7f 1
,6
85 000,000
7772537
1.223 412
3051676
2,1f 1,122
2.135338
17
80,000,000
0229798
4,4f1,44)o
3,231,1E6
2,6202,4
2.260,999
95,000.000
8,687 009
47,9,871
3,,{10,696
2,765,865
2,388,6r0
19
100000000
9,111,220
4963285
3590207
2,911,a37
2,512,221
2280771
2.r01,78a
'|,sl2,321
20
126000000
11430276
6,210 356
,1,487.758
3639297
3,140.277
2.350974
2.627.230
2,465402
150000000
13,716,331
7
,152 427
5,385,310
1,357,r56
3760,002
3,421,100
0.152.070
2,050402
176000000
16,002,386
8.694.1S8
6,282.862
5,095,015
,{,396 387
3,S91,363
3,676,122
3451.502
200000000
r8,288,111
9036570
7180413
6822375
5,024,,t43
45015"
4203668
3,944,843
24
250 CO0 000
2286055イ
12,120 t12
8,975,516
7,278,593
0230553
5,701,948
5254450
4.930,304
25
300000000
27.132,61
11,90a,854
10,770,620
8,73.3r2
7,536,66a
6,842,3:17
0305.351
5,0,6.“4
20
350.000,000
32-0o1-772
17,388,997
12565723
10 19o o31
8702776
7,*2,721
7.358243
6903.121
400.000,000
36,576,082
19,873,139
14360326
11,645,7a9
10048886
s,123,116
8.107,135
7380.280
450000000
41.r48.992
22,357 282
16,155.930
13,r01.468
'11.304,996
10261500
9,458,027
3876.446
500.000,000
45,721,102
21.411,121
17,951,033
14,557,187
12561,107
11403,896
10.500.019
0361607
12,1'ol‐
2414 Pem‖
5 075 Pemll
1 500 pem`1
0'￨I Peml: 11711輌
"o
So● ra
14
20
PREul^SuFLANSI
11
c0r!q.!. r l ! a t
Lr., {ll{ ..r.) H...rt n bnu. ,lnl.o.n .us rt r a..r. t 14 fLl r.t l b..da.,tm r.hun plnjrm.n .ou..b,.
.an!.n drirn.l cnl.0&
100
Jst
4
T.hun
D!.e. .l.liir tt.a X lu.ur Dnor .xnr.l d.'t!.n t bung. .Ll(ln l, * {unur t.nor dl dl .lr. l T.h!.
il
1,71● fl― i,
itral
)
rng.@Fr. dhoro.eL. lrnc|ung p.d. ...l,.ncrl6n lbt -rh.t-io! a BldLD.l l.rLopn lLr. 'r,ul
Surabaya, ... .......,........... Pengurus Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll Surabaya
FARUQ H DAYAT
IMRON SOロ ハЭNO “
KOP[RAtt PECAW‖
PI PELABUHAN NDONESは ‖ ￨
SURABAYA
SU RAT PERSETU」
∪
AN PIMPINAN
o.Ai!golr
1.
llamaPenoho11
?.
TNmraiilgllahir
3. lo
1(IP
I
Aiitlllo.Rekeiiig
i.
ila$ l(erji
l.
hbrlan
?.
Unill(.rjal0iriti
L
AlalnilRllllliillllp.lHP
9.
PorlghrsihrBor!iilBrlti
10. Si!rP!ighlsilrnlBrl.i
1!.
PinjrnrIyrllgdinillh
1I
Unlukl(eterl!ri
13. Crn
Dhngsurssbanyak:
Pongsmbrlhn
(
lkaliangrurandipotongdarigalitiap.liapbulan.
ilerFlujui An.llaragerxeurngan tengdahui Asm. Perbqndahrnan Bendehalallai
ilenyetuiui
t!nagarAsIen. Prrsonrlia
Suribeyt, P€nohon
IIOTA PERSETulUAN I Ala3 pengatuar rr€dil uang telsebul. lsluiu diberikan pinjanan
I
Re.
.
)
…
…
(
teb€3ar
TANDA PENERIMAAN PIN」 AMAN Trhi dil!rinr
pirj.m
dr.i (0PERASI PtGAYIAI
PT. PELABIJNAII lliD0liESlA
lll
Suniryr,
llliyllrjri Slkeliri! I
Calilir
: ')
llirap diisi
il0igNlliu l*arrggr Koplr3i
drilai i!rul.eiak (d k0lit)
0ip!r
ksa
flrllrqlr Sinpii Pinliir
PNn
llislnlPrrcrini
Kepada,
Surabaya, .............
Ylh. Pengurus Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll di-
SURABAYA
Perihal : Permohonan Kredit Mitra Karva Anggota Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
Alamat NIPP
Jabatan lnstansi ( Unit Kerja)
Dengan ini mangajukan permohonan kredit di Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll Surabaya,
Uangtunaisejumlah
Terbilang Jangka waktu
: : :
............................ ............................ ................... Tahun ( ..............."....' Bulan )
Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan
l.
Fotokopi
:
KTP
(...) (...)
Kredit 3. Surat Persetujuan Pimpinan 4. Surat Keterangan Penghasilan / Slip Gaii 5. Surat Permohonan Asuransi Jiwa 6. Foto copy Rekening Tabungan 2. SuIat Pernyataan dari Pemohon
Demikian permohonan
(...) (...) ( ...)
(...)
ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Menyetuiui, Sekretaris I
Hormat kami,
{tMRON SOEWONO)
(........................................ )
SURAT
PE
Sayayang beiandalangandiba\ ah ini
RN YAT4 AN DAN KUASA
:
NIPP Uni{ Kerj a
ヽlENYA′ IAKAN
L
unlul dipotong gaji dan atau penghasilan lai0nya yang merrjadi hak saya antara Iain berupa lulrjargrn, bonus, ben€lit, u{ng penghargaao I'urtra Bakti, DPLK dan atau petrghrsilan laintrye ).ang diporcloh untuk disetorkan te rekening giro a.n. Koperasi Pegawai PT. Pelabuhan Indonesia lI1, Surabaya scbagai pembayaran lewajiban krcdil saya di PT.Bank.......
l.
Benedia untuk dipotong hak - hak saya sebagai pegawai PT. Pelabuhan Indonesia lll, Sumbsya dan atau anak pcrusahaannya yang akm diterima dari perusahaan untuk dibayarkan terlebih dahulu Sebesar kewaiiban yang belum terselcsaikan kepada PT. Bank ........................... ,'\,anpreslasi dan atau pemulusan hobungan kerja dan atau Pcnsiun dini dan alau sebib apabila terjadi
Bersedia
lainnya.
l.
Bah*a h&sil pcnrinjanran Lrcdil tersebut akan saya pergunakan untuk keperluan melakukan pelunasan pinjantan pada
:
/ lve$€treng kcpada Bendahamwan Gaji Perusahaan unluk melatukan pclunasan pinjaman tcrsebut (konrpensasi) dengan cam pemoton8 dari jumlah kredit yang saya ledma. dan Saya rncmberikan kuas.
4.
Bahwa dalam nrelakukan pcnlbayamn angsuran hutang polok berikut bunga dan denda runggalian atas kredil yaDg saya lerirrra lersebut. s:rya menlbcrikan kuasa / wcwenang kepada Bendaharawan caji Perusahaan untuk nrcfirotong gaji dan atau pr.nghasilan lairrrrya yang diporcloh untuk disetorka]r le RekeningGin, a.n, Koppeg PT- Pelabuhan lndonesia Il I, Surabaya-
5.
Mengembalikan uang sisa dari pinjaman yang belurn lunas apabila dipindah tugaskan / dimutasi keunii lain Surabaya atau membcrikan kuasa pcnrotongan gaji kepada bendahamwan gaji ditempat tugasbaru.
sebcsar...
6.
Bahwa saya meh k ukan pirja[lan tclah sepengcralrJan dan seijirr istri/ suarnisaya.
7.
Bahwa saya Dcnrbuat pernyctaan ini dengan seb€nar tekanan / paksaa n dari pihak ntarapun.
.............(Rp..-....-. ....-......................)
-
benamya, dalam kondisi sehat dan tanpa
Denikianlah Surat l)ernyataan ini saya buat dengan sobcnar - benamya dan tidak dapat dibatalkan tanpa pelsetu.iuan dari Kopemsi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll dan PT. Bank tennasuk tidak akan berakhir olch sebab sebagairnana yang dimaksud dalan pasal I8l3 KUHP Pedata. Sena unrut, dipergun.rkan sebagamaina nrestinya.
Surabaya. ............... YaDg menyalakan,
Mcngctahui dall MeDyetujui,
Materai Rp.6000.lslri / Suami Pemohon. * apabila ada nrohon diisi, kalo tidak ada nrohon dicorel.
Bendaharawan Caji
PERJANJIAN KREDIT No
′SP′ PK′ KR‖ l′
′20
Perjanjian Kredit ini dibuat dan ditanda tangani pada hari ini ..............-Tanggal ...-.... Bulan ................ Tahun bertempat di kantor Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll, Surabaya, Jln. Perak Timur 426, Surabaya, kami yang bertanda tangan dibawah tni:
--------
1. lilRON
SOEIIYONO , Sekretaris I Pengurus, Berlindak untuk dan alas nama KopeEsi PegawEi Pelabuhao lndone3is lll berkedudukan di jalan Perak Timur 426 Surabaya, Berdasarkan Anggaran Dasar Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia ll tanggal 12 April 1978 sebagaimana lelah mengalami perubahan terakhir sesuai aktra Notaris Hendrita Mra Yona, S.H. Nomor 02 tanggal 15-092009, yang lelah mendapalkan peng€sahan dari Menteri Negara Urusan Koperasi, usaha kecil dan Menengah Republik Norno. :
35/PAOXV|.37./2009 tanggal 15 Oktober2009 dan berdasarkan Surat Keterangan Pemerintah Kola Surabaya Dinas Koperasi dan Sektor lnformal, Nomor: 518/1593/436.6.16/20'16 tanggal 26 april 2016 seda untuk perbuatian hukum initelah mendapatkan persetujuan Pengurus dan pengawas Koperasi sebagaimana lertuang dalam Berita Acara Rapat Pengurus dan Pengawas Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesia l Nomor : 17IKEPRAT-2015/KPlll/lv-20'!6 tangga 6April 2016, dengan demikian berhak dan sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Koperasi, yang selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2 Sdn7Sdn TetanOga
bertempat tinggal di … …… ヽbrga … , Kelurahan ∼
…………
… ¨¨
Rukun
…………… …… … ……
…… … Rukun
…Ⅲ Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor .............-..-....--.--..-.......... datam hal ini berlindak selaku anggota Koperasi Pegawai Pelabuhan lndonesaa lll, dengan demikian berhak dan sah bedindak untuk dan atias nama diri sendiri,
yang
PlHAK KEDUA
selanjutnya dsebul
PIHAK PERTAIIIA dan PIHAK KEDUA secara bersama€ama selanjutnya disebut para pihak
Dengan ini PaIa Pihak menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut:
1.
Bahwa, PIHAK PERTATTA dengan PT. Bank ... ....................................... tetah mengadakan kerjasama dalam rangka pembe.ian kredit kepada debilur perorangan yang menjadi anggota PIHAK PERTAMA
Bahwa, PARA PIHAK sepakat seluruh dokumen / berkas pinjaman sebesar Rp........................................ .................................. ................. rupiah) dengan jasa / bunga kredit sebesar........... % Flat+lxed per lahun yang telah dibuat dan dilanda tangani oleh PIHAK KEOUA menjadi satu kesatuan dan (
bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini
.
-----------
-
Bahwa, PIHAK PERTAMA telah menyetujui permohonan fasilitas kredit yang djajukan oleh pIHAK KEDUA dan PIHAK KEOUA dengan initelah menyetujui seluruh syarat dan ketentuan sebagaimana terinci dalam Perlanlian ini_______― ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Berkenaan,dengan keterangan-kelerangan seperti tersebut diatas para pihak masing-masing bertindak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut dialas, telah salingsetuju dan sepakat untuk membualdan melaksanakan Perjanjian (Untukselanjutnya disebut "Perjanlian Kredif') dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikul:
PASALl LIMIT, JASA/BUNGA DAN TUJUAN PENGGUNAAN KREOIT
Berdasarkan syarat dan kelentuan PIHAKPERTAMA, PIHAKPERTAMA setuju untuk memberikan pinjaman kepada PDIAK KEDUA, yang akan digunakan untuk kebutuhan PIHAK KEDUA d'engan jumlah Ielap y;nd lidak ........-...-....-................ rupiah) dengan jasa/bunga kredit sebesar......
% Flat-Fixed pertahun,
PASAL 2 」ANGKA
1.
WAKTU,ANCSuRAN DAN PEMBAYARAN KRED,T
PIHAK KEDUA dengan ini berjanji dan mengikaikan diri unluk membayar kembati pokok pinjaman beserta ( ........ ) tahun sejak ditandalanganinya pdrjanjian Kredit
bunga yang diterimanya dalam jangkawaktu.... inl_
2.
PIHAX NEDUA wajib membayar angsuran pokok dan bunga setiap bulannya kepada PIHAKPERTAMA . ........ ..... rupiah) dengan rincian sebagaimana tabel angsuran terlampir yang rnerupakan bagian tidak terpisahkan dariperjanjian ini.
-----------------
Halamm l da■ 2
3
Pltl,AK KEDUA wajib membayar angsuran perbulannya dengan menyetor/mentransler/memindahbukukan ke Rekening Kopeg Pelindo lll No. 0042293032 di Bank Negara lndonesia Cabang Surabaya Tanjung Perak setiap bulannya sampai dengan kredit lunas.PASAL 3
KOMPENSASI PINJAMAN Untuk Pinjaman Kredit Dana Mitra dengan jangka waktu 2 (dua) sampai dengan 5 (lima) tahun, dapat melakukan kompensasi pinjaman kredit apabila masa angsuran lelah dibayar melebihi 1 (satu) tahun.
1
PASAL 4
PELUNASAN PINJAUAN
1.
Apabila PIHAK KEDUA melunasi pinjaman kredit sebelum jangka waklu piniaman berakhir, maka akan
2.
Seda PIHAK KEDIJA akan dikenakan pinalli sebesar 2 % (dua persen) dari saldo pokok pinjaman yang telah dikonversi sesuai dengan ayat 1 (satu) pasalinidan ditambah I (satu) kaliangsuran bunga berjalan.-------
dipergunakan konversi berdasarkan suku bunga elektif sebesar ........ % dalam Menghitung saldo pokok pinjaman.
PASAL 5
DENOA Apabila PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya dengan lidak alau terlambat membaya'jumlah yang wajib dibayar oleh PIHAK KEoUA berdasarkan Perianjian Kredit ini, yang cukup diblklikan dengan lewatnya wahu, maka atas jumlah yang tidak atau terlambat dibayar te6ebul, PIHAK KEDUA dikenakan denda sebesar 2 % (dua pe6en) pertahun di atas suku bunga. PASAL 6
ASURANSI PIHAK KEOUA wajib menutup asuransijiwa melalui perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh Koperasi Pegawai PT. Pelabuhan lndonesia lll Surabaya hingga senilai kredil dan jangka waktu sesuaijangka waktu kredit, dan dengan bankeis clause kepada PT. Bank .... PASAL 7
PERJANJIAN DAN PERSELISIHAN
Peianjian ini tunduk pada dan ditafsirkan sesuai dengan Hukum Negara Republik lndonesia. Apabila limbul masalah selama berlakunya Perjanjian Kredit ini akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. Dan apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan mulakat maka kedua belah pihak sepakal unluk memilih tempat kedudukan hukum yang umum dan tetap dikantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Surabaya
---------
PASAL 8
PENUTUP Hal-halyang belurn daatur dalam Perjanjian ini alau sesuatu perubahan yang dipandang perlu dan disetujui oleh kedua belah pihak, akan diatur lebih lanjut secara musyawarah unluk mufakat berdasarkan kesepakatan ----Dengan ditandatanganinya Perjanjian ini, maka Para Pahak menyatakan telah membaca, mengerti, memahamidan menyepakati isi dari Perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA Kopelasi Pegawai Pelabuhan lndonesia lll.
PIHAK KEDUA
lmrcn Soewono
SEkreEnETHalaman 2 dari 2
SURAT PERNYATAAN&KUASA Saya yang bcrandatangan dibawah hi:
Nama ヽ PP 「 Unit KeJa
MENYATAKAN
r.
,. 3.
4.
5'
Bc.sedia untuk dipotong gaji dan alau penghasitan rarnnya yang mcnjadi hak saya antara lain berupa tunjanqln, bolus: benefil, uang penghargaan puma Bakri, OpLK Oan atau pengtasitan lainnyi yd! pT. pelabuhin tiaonesla Itt, dipcroleh unruk diserorkan ke rekening giroa.h Koperasi pega\ Sirn'td pegawai pr. "i perabuhan pembayaian pembi.yaan s.bagai kewaj iban Koperdsi Indonesis Ir yani dibukati
ilJ;ili
;i;;d;"I+"k;;i
$il
p"s.;;r
pi
p;6;; ;;";"l;'ili]'f;f;fiHt^H
Perusahaannya yang akan diterima dari p€rusahaan unluk dibayarkan terlebih
;il;;;i;;i;; ;fi;r" i;;; ;d dini dan atau scbab lainnya.
daiulu kepa;h
ft
Benk
;ilil; ;;il;G;ilb*s; G:"m,j,"fi:m d";
Bshwa pembiayaan Nlurabahalt,ljaratu,Kreditr) terset\ul_ akan sa!a pergunakan uhtuk keperluan
Bah\ra dalam melakukan p€mbayaran angsuran hutang pokok berikul denda tunggaka, alas pembiayaan ysng saya terima tersebul, saya memberikan kuasa ,, wew.nang kepada BendahGwan Gaji_penrsaiaan untuk mlmotong gaji dan penghasilan lainnya yang dipcroleh untuk disetorkan ke Rekenin!a.n Koperui Pcgawai PT. Pelabuhan I ndonesia I I I. Mcndahuluka. pembayamn kewaj iban / hulaDg saya kepada Koperasi pega\r?i pr- pelabuhan Indoiesia III dlripada kc*ajibah / hutanS saya kepada Kredirur rainnya (apabila ad;) dengan seketika dan sckaligus mcnFansfer hasil dana b€rupa pemotonBan ga.ii dan pendapaLan lain guna pembaya.an angsuran dan/aiau
6.
pclur,san kewaj iban saya ke rekeningyngdirunjuk oreh Bank apabira Koperdsi dinilai ingk-arrikuidasi. Mengembalikan uang sisa dari pembiayaan yang.betum tunas apabita saya tidak beferja lagi di pT Pelabuhan lndonesia III arau Anak perusahaannya karena pensiun, mengunourkan ahi rHk @inutusaa Hubrhgan Kerja), meninggal dunia atau sebab lain acngan menggunakan dana yang berasal dari AstekTunjangan Hari Tua, gaji terakhir, peengonalau Iompensasi tainn a.
7. Bahwa saya ntenerima p€mbiayaan ................ (Rp. 8. 9.
MurabahaMjarah/Kreditr)
ini
sebesar
........) telah sep€ngetahuan dan seijin islri/suamisaya,berdasarsuratpersetujuanNo.........1anggal................../turutmenaaditanganisumtinil1 Bahu'a saya membuar p€m\ alaan ini dengan sebenar-bcnarnya, dalam kondisi sehat dan ianpa tetanan I
paksaan dad pihak manapun. Su-ar Pemyalaan & Kuas, ini tidak dapat saya cabul sccam sepihak lanpa sep€ngetahuan dan persetujuan dari Kopensi Pega$ai petabuhan tndonesia l, lermasuk tidak akan beraklir oleh sebab sibagairiana dimaksud dalanr pasal I8 | 3 Kiiab UndanS Undan8Hukum perdata.
Damilian Sulat_Pemyataan & Kuasa ini saya buat dnegan sebeoar-benamya dan tidak dapal dibatalkan tanpa persdujuan
dad PT. Bank
...................
...... serta untuk dipergunakan sebagaimana
mestinys. Surabaya,.......................
Yang Mcwatakan,
MenSetahui
dan Menyctujui
国 PemOhOn
Istri/suamiPemohon
Bcndahara■ an Cail
SURAT KUASA (wAKALAH) Sesunguhnya berunlunglah orang-oratg yang beriman ..., dan orang4rung yang mcmeliharu amanar-amanal (yang dipikulnya) dan janjinya . . . (QS. Al Mu'minun : I dan 8)
'
Yaog bcrtanda tangan dibawal ini IMRON SOEWONO Kop€rasi Pegawai P€labuhan lndonesia lll Sekretaris I Jalan Perak Timur 426 Surabaya
Nama
lrEtansiiP6rusahaan PangksUJabahn Alanat Perusghaan
Atas nama EANK dengan ini memberi kuasa kepada l
Nena Nomd KTP Alamal
Untk
b€dransaksi
......,
...........................,........kebutuhan anggob kop€rasl).
D€mikiar Surat Kuasa ini dibuat d€ngan sebenarnya untuk dapat digunakan sobagaimana
m6tnya
Surabaya, .,.,,.,.....,.,....,.,.,....
Pembe Kuasa,
( rMRoN SOEWONO)
Sckrctaris
I
Penerima Kuasa,
AんヽD PE卜 IBIAYAAN MLRABAIm NOMORI AkadPmЫ aym
Mun― (Ak■d)● 』 pada hari BUμNIッ NFSIT鯛 ttnC鰍 i謄
・
II
l dlい
ni
lm躍 躙
u
:撫 b血“
ギ
Nma
Almal No KTP
3織
滞
ぶ
鵬
dmaksu bu● ,1口 α
:‖
路
4 KOP拙
鵡 ユ
￨:鷺
:血
鰤 型 露機 “ むnett Can
:…
pdm鵬 .k8よ 飢 ●■ mlmmい
m… .u nua“ adm m● uran 面 g、 ASABAH
ざ
k…
NASABAII yln3 m,"agni
КOPERAS:螢 …
ym3 d len● ●a…
mp―
剛
Ⅲ 薦 …
kpada KOPERASl‐ ―
…
￨-40Ⅲ
は …
…
bln6_ぃ
■● 面 Ⅲ
Ⅲ
l… J品
中 。叫
…
…
5i
"面
…
'“
‐ ● amu yttg 舗 洲 周Lmu18khm…型コ 問 酬よ V・
l
lb■
‖ 窯熙鷲欝 難難輔饒鷲冨騨 驚1鄭電
i肇 . Pelabub■
udubn dI Su¨ σaヒ 口 indonesia lil(PerSerOl be“ 嗣 詢 獅 hal枷 呻 鰤 hi: “ 刺 嘔 3●S― KOPEC , 障 bp脚 mり“ほme m∞ ng dan“ レⅢu"`mf tmIIsfer』 dm mapa・ nhm Nぶ 疑 BAIl y8n8“ "m Dm枷 eh NASABAH C¨ ●I Symah Suは 料Ⅲ 3mt 0■ 61tor keは PI PELABUHAN INI10NESIA ll:den3田 no回 Or… Ⅲ ……… … ……‐di 3ank
C淵出丸肥腺獅1:ぶ [篤It踊踏溢電器 鋼
諾
蒻
慨認壼 般蹴淑麟 上 運:棚鋼釧:脚 腑 圏 辮 薔t搬慨:朧 鵬 蹴議 盤 II憎 ‖ 胤脚 臨 1躍 柵器器棚 鑑吼 謁
8螂 9
M
躍 『
メ期
than口 加
ぃ
a"maぃ o曰 aks3¨ k"“ 叫
:L↑
よ “
ntun tt A国
血
Ⅲh3k
mu■
E口 」 untuk tteblbい dunⅢ
鰤
hn
…
胤 鴨蹴 留論I鑑蹴鯉棚轟組:素器 刹酬鰤藉 認瓢瀧習駕i識 :概 潔器出認謝 露」
:朧 朧 蜆 驚麟 鍮 輻 朧
Dmik● n Aknd hi dibut● Swabaya."da hari dan lan38ai seb33ai ttt pa 膵 口 PIhak
NASABAH
KOPERASI
lRON SOEl1 0NO) `:■
')COCty“g Jdak peJu
Sで い t,● L
l
mim聰
(
猾
I
P■
ASuRANS10WA SlNAR‐ MSlG UN「 uSAllA SYARAH I M● ●99a Doa&y, J● b,b107m J“ ott 9 サ
ヽ Vis,●
Telp `E● :(021)6257803(Hun崎 )Cuaorer seⅣ l":(021)2651831X (Huntoo) Fex ,(021,6257770 Lay3● ●I TelepOn BobB,pul● :0300,401217
oml11 ,m● ∝branch@unamaSmぃ ぃle∞ o
■
'一
﹂ 一 ︲ ︲
SURAT PERM:NTAAN ASURANSl」 lWA PEMB:AYAAN SYARIAH No″ C DCIF
I DATA PESERTA N● ″
L●
r―“ロ
ngbp
____111 t・
・
ー
llmn
: □ PII●
2
￨● ntl K●
3
Tmp3ngi tah“
:
4
Boku l● nltts
:
I
□詢 籠
"回
□ KTP
Bh
iT
t
rhn
TITT-T
腱自 日 n ■ “ Es-
:
| ffi'drc
□ P88pOrmNA
No Bu綺 ldentb3'
― ` Suamツ
sm
器
￨一
O Wぃ
N●
7
2● ―
3
P-5
0
却●,nよ
′
′ _
′
′
′
′
K● do T● lpon
:i
9‐
: R●
l
rlo.qrlCarns, $buiro
OSD fl Si
B
No.
D ltrnyB
14 Sumけ
m出
□ G匈
)
:
an― ―
日 H“ 1● 38ha
wattn
:
ub R,∞
0omほ h Pemoiavaan
(3,Rp“ Ю J山
」u鑢
16 Slmhd P..SiE rbn
: G.ji - H&ilL)rha -H.dllnEt.i : W.n*n - L.lnnF
て一
Telpc n
inve3bЫ
□ ,R, 1∞ 」u色 ‐RP Olp Ju a コ ,R● 3∞ 」●L‐ R● 躙 Jub
■愴
E,Rp∞ J山 _Rp l∞
703ndena
t
E H8ヨ
ロ ロ nny●
コ ,Rp lo」
K● ●P● 3
1
Dan3 P● mbd
15 Peo9h3● hn POr Teho● コ くR● 100u鮨
Telpon 哺
: (
Dl D3
OSrrU
К kdo Pos
/●
Handpho.6
13測 amat EImal
snP
コ
,0“
Pos
□
M枷 鰤
□
KPR
□
KPM
Tahun dm__ B・ T● tap′ FI`t
・ ・
_Ю ″U
EI KTA
5.
Y.nC
b.dak mi6dma M.nl.l A.uEnsi a) P6mbon P.dbiiyaan
出 ng
0)Ym9 CIIn Ⅲok ______― ――――
7.
ADc6h Ar{a sudah nE Dunyar .rru *dang maupun dr petuehen AruEnsi !a n ?
'Ijd6k a
Ya.
.E E6juk4 r.u psn
h nBnlElok n Polis Asu6ru,
―
-
Ji6 / l(dLk&.,
“
Hubungd
d!.!rn
Psi.
K@hatan b.ik di PT
:
As@, Jra
SI@l1@ MSIG
J6lask6n: Naha P.tu3.haan 」ool,Asoransl
l
Uao9 Po4a● 99ungon
l
Tarl Prem(sbnda`′ Enr8 P`。 m′ Dttk′ OItuttb)Ab“ ●■ya
a B‐ Bi
&
b3dBn____
nnloiBad.n
b Ap.kah b66lbadantud.b6tubahdalam 12 bul6nl.€khn? JkaYA", arED. ko Fnurun.n/ k.h.ll6L Ap.k
SPU′
h
Ard. s.d.ng d.l.m k.adaan *hal
%m“ y●●●Sy― h′ 0,′ mi3′ , 2′
.● 2
? Jik6 'T IOAX',
l.bskan ―
!
j.l.skn pb・ b P・ ・
□ Y3
刊よ ￨□
￨
!l1 0ATA КESEHATAN{LAN」 UTAII)
O Apem AMas● d切
甜
u"面
J ka 'YA", j6la skan :
($d.
“
d Tumr/ b.n]ol..l/ kankd/ kisa €. TBC/ E6ma/
,.
oarEolan D€mapg$n sakl k!^hqr' h6paliris
lampllka n lorokopi Hasil
P€
moi k$a
n
V ・ bam′ 鵠 '(
椒
肥 譜 ツ
剛
9 Kend10 man s h GIⅢ al
i Cacat
P3ngewa“ o巌 巌
ho¨ ngan
１
srbk.
υ gattpuan′ 9ele a,α
１ に
ny6n dad. D T.kanEn d66h tnggr . c.
p● ● y`k
００ ０
I r !
a J.nlln!r'
mm● ntlぬ u Pmah Jberlm● υＱ Ｏ
︶ ＯＯ
dO●￨● n_70o‐ o atlo● ●●― p●
JAWABAN
PanFkn ganqsGn lah, $but kan
)
N6m6 Ponyakit
4o饂 搬揚
口Ы Opsげ pemelkman bboraⅢ um′ Ю nttm′ EKα T囀 0副 電譜ツ 辟霊冊‖F辮 器 略器喘11貯 b編撤IⅧ:濡贈 ′ Oa● n訳 oma“ meno■ ma attn tral“ 『見 詰敵電 11lM用 ,田舗nem iW'′ redeJ′ b面 o日 Ⅲ′ "ngф "ぃ p°
J′
n引
J XII,コ
Wab3■
43a糖 o4b ed88卜 YAldaskan(“ ■8 18mp“ anた lok“ HaSl Pomo● 短
an)
ド日
P.m .i.! p.ngo56i.. .p. '& &p.. d.n di@B dihtuk n Ala$n d'lakukan perenksan atau p.ngobarln leEebul
6棚 臨
::よ :￨'認
織
8『
躊 u呵
"。 よ需
帥
"… … …
1摺: penyakllanun。
湘 冒 Umtt keha耐
Ч 記R期 柵 邸
b
"峰
“-3"m嗣
口m聞 嘲罰u階 冊 離 辮 ￢ヽ コ よ 晟 “
mmssu Keham lan anar k€
a■
Aer.h a.da pemh mng.hfr' op66si €@/ keguguEd aboci / t 6rldoruti6'v ganlquan ai.u D6nyak[ stonamilan alaumo]€hidan Jrk 1A', jobskar
c
akak adklyang ttmh m“
まЮka lekanan d3,31 1ng● TBQ kendng mo前 誅penyakl ⅢⅢJ hepall
hamian di luar kanduns.d nsrd.il. kolaiEn parrd6r€/ gangglan alau kelanan alal Bprduk i l.hnya ?
mnstrusi/
L
Ap.kahanda p6mah mrrkuk.n Pap
sm..r/ usc
kandunqan / mamograi ?
BraYAj6r.sk
n
:V PERNVATAAN OAN PERSETUJuAN (1) MambtrPT&RB]m dtr FlutoryF lF *, ok ltF. (3) (.) (5) G) (7)
e .e,ang.r F4 Sryr b€.raa blrlEll s.f iUFr ddn n Ftrrui b f @r&n €blz@ryd* ya4 $ l(P.!d25lFuHD)dPrA!ul!.,Jhash6fu!MslcUElU*hlSri n'nul.'b.i.r-pd.bngslyangd pT h. Sy.rh uiruk lHri teEn.ri mq.ii k.l.h'bn s4a (c.lon P.sna,F stu) d, oorb' numah sal r xin r M.mb. Fdiuan k€pd. u[hLf,u*hFILfup.npJt,lgg M.rytu dqu 6 |dtu (tr-!in.ht'bn) bod. Dfu. Ru (,.. idolle bb,'s ld@ !ffin tb yrrrtstueFry s:r. rc# ffi)D t 6.r-, rdb p..'d,r.,, prtlgunos .'lMF 36d ssyr run 99r tu. uiiur
[email protected] El:d r@n PI AffiJms.1.l11BMs.Ghuds@h M.tr-de F.eiD i.r.n p..rnh,t r,'l &BEE 'dorllB udr i..rtrr! 06,.1 8h..0 dn s.F ead). |.. dr.tur-, d.r.fr hd btn p.r k tddr,.|,e de r.n€i.n s4 drdBde lraFrun da trUytu!' unbr !d d.r.m t4€l(,.j n*o eu esr Fdp
[email protected]*E (b .!n) &n sr4 d'do4' (b6rD d6nb.a @ Ibda &@i 'u Fnh.yE lodi[d 'r.G (pln'o df P'no.r&ud llc.EleFis n-trbr'i,MEeh.8l'bd{8 6htuEbe.Ilvro,.4bl@m rrxqu re $ad.h br uilh 0[6 r.d.h p,le.lokan o,m r'h'. yitu imb'ibn be k Dd P E& s.6si wrdr P5E P6& u d ffisd. D.B red srB iue (ujEM-) brdr r4 diMn,4ietn mb!.n mbd.n l.r k r.d. P.ngd, P.ngd' }:ns e''y' 5J d d.t-..n rrne Eqtur d.-r.n tudh dd,6wtu d d,6 mturn dm rd6 roM isEB lPd rr .11ffff{10 n0^rd Fned&n rqEhi.., Fne d'Mn.4.e.n l.r Freder Fnl ffi4'y' tr
d hwer kan
Ps$tu bl8
dlFd*.i
oQ bi (ni&r, snba wa{ Pa tuM odrol*n mnlet yrE r.r.h dbb*an
ruP.
.
[email protected] ,.tr@ k !.d. F,.* Fio mio5b,i m6b.h auu ,n.l yrto b.d.r e&, d.ru5 k!tu d.n kdd.r pad. koftk asu, (Pd'') ' cMtl'..yJrddo5drr.wttPnP..& dP.n€.n'..rJ'(EEI.h.m'.116,Fnhd.l.,'pd!d.l$F.,Jd.yaEdiFd.lsrl oo) od5 u brdhyr $dc uffi,'r rob FE Pdl,z'o ftb d P-& 5oM trsd.qib sdrrr u* nr', l,se r.od. lF!..F.efl's,!.6Ui'd..lll.k.od.pdrffi*er'.fi.llbr,Ub!.,:,,'ol.bhb-,d,p.d.b'oo,-o*ednqra,wlbPeP..& (i 1) odm hr hitd D.fsa unddelno. h*. pf,'oe tu n: .r.,' phtu d!s b.d,r ord], &n Fl{,nb.r6 dn 0,,I r.r.& w:kr PD P6d. d's6h d.n sudus !tulD 9.d.l.hucfuH!b,l' (12) H.r,t'.ll.lMy. y$t b.lum ditr, pnr linMi p.miiIm *n inidb.0.k ! untuk d .6p*.n p.n!.!Enny. p.d. r.i.r'l!n rr.u sy.d4r{d Por's sua' d.n!e prrnsip sFi.h rr.n (i!) Mhrt&be-nuF .kfibnlc.y.4.r.n$F#hELrtuhytemn4b,lmnM& h'r n.i.g-. slF %rahari brm .r.u4d s.r b.dt nd.i!ht@ lUuh!sy.'i.hidaka*anmny.tju'p.nutup:ip.fuiqgung.iini Calo● Peserta
L
SPAU′
ilama Jah3, T.nd. T..q.n dan Sl6mp.l P●
ぃ0● 、 “`o
Sy,イ
ah′ 01′ 20,3′ 2 2′
● ●12
Nam. J6ras d.n
Tanda Tansan
